Volumen 3. broj 1. mart 2009

Časopis Srpskog udruženja

za lečenje rana

ISSN 1452-9149

Sadržaj  —  Rane  3

Sadržaj

Volumen 3. broj 1. mart 2009

RaneIzdavačSrpsko udruženje za lečenje ranaInstitut za kardiovaskularne bolesti Dedinje,Heroja Milana Tepića 1, Beograd011/ 3601 610, zkanjuh@lecenjerana.com

Glavni urednikŽeljko Kanjuh

Dizajn, prelom i štampaDinaKneza od Semberije 5a, BeogradIzlazi tri puta godišnje

Časopis Srpskog udruženja

za lečenje rana

CIP - Katalogizacija u publikacijiNarodna biblioteka Srbije, Beograd

61

RANE: časopis Srpskog udruženja za lečenje rana / glavni urednik Željko Kanjuh. – Vol. 3, br. 1 (mart 2009) – Beograd (Heroja Milana Tepića 1) : Srpsko udruženje za lečenje rana, 2009 – (Beograd : Dina dizajn). – 28 cm

Tri puta godišnjeISSN 1452-9149 = Rane (Beograd)COBISS.SR-ID 140735244

1  Makedonsko udruženje za lečenje ranaPrim. dr Kiro Georgievski

2  Simpozij o dekubitusuPrim. mr. sc. Dubravko Huljev

3  Mogućnosti  primjene  elektromagnetskih  valova u liječenju dekubitalnih ulkusaDr M. Koršić

4  Metabolički sindrom - faktor  rizika za ulcus cruris venosum?Prim. Dr Javorka Delić

5  Studijski boravak – značaj kontinuirane medicinske edukacijeMS Mirjana Nešović, VMS Slavica Milutinović

6  Lečenje bolesnika sa celulitisom na mestu uzimanja venskog grafta – prikaz slučajaMS Biljana Polić, MS Mirjana Nešović

4  Rane

Poštovane koleginice i kolege,

Časopis  „Rane“  je  stručnog  karaktera  i  name-njen svim zdravstvenim radnicima koji se bave bo-lesnikom  sa hroničnom  ranom.  Namera  je da ova publikacija podstakne multidisciplinarnost i sarad-nju i pokaže najnovija saznanja i lična iskustva u le-čenju bolesnika sa hroničnom ranom. 

Poznato je da direktni i indirektni troškovi leče-nja  hroničnih  rana  u  svetskim  razmerama  dostižu enormne  iznose.  Rezultati  lečenja  hroničnih  rana su značajno poboljšani od kada su kliničari shvatili značaj multidisciplinarnog rada i dostizanja visokog nivoa stručnosti i nege.

Svi autori sa svojim prilozima, autorskim članci-ma, prikazom slučajeva i saopštenjima su dobro doš-li. Otvoreni smo za saradnju i razmenu iskustava. 

Časopis izlazi tri puta godišnje i za sve članove Udruženja je besplatan. 

Svi rukopisi se dostavljaju uredništvu na e-mail: zkanjuh@lecenjerana.com ili na adresu: 

Jadranka Vlahović (za časopis)Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinjeh.Milana Tepića 111000 Beograd, Srbija

Rukopise treba pisati u skladu sa opštim pravili-ma pisanja stručnog i naučno-istraživačkog rada. 

Rukopise možete dostavljati u elektronskoj for-mi,  pripremljene  u  MSWord  programu  (*.doc  for-mat)  na  stranici  standardne  veličine  (A4),  slova Arial, 12 pt, sve margine 2,5 cm, dvostruki prored. Grafikone  i  tabele  sa pripadajućim legendama tre-ba priložiti na kraju dokumenta iza Literature, sva-ku na posebnoj stranici. Slike ili fotografije priložiti kao poseban dokumenat u jednom od formata *jpg, *bmp ili *tiff. 

Ukoliko se rukopis šalje poštom, potrebno je po-slati štampani primerak i disketu ili CD.

Vremenom, nadam se, časopis će se osavreme-niti, kvalitetom priloga, dizajnom i štampom steći nov i svakako bolji sadržaj i  izgled, da stekne elek-tronski oblik, stekne veliki broj čitalaca i osvoji nove prostore. 

         

S poštovanjem,                          Dr Željko Kanjuh

Makedonsko udruženje za lečenje rana  —  Rane  5

Život  je  veoma  nepredvidljiv,  on  nam  donosi puno  lepih  i  prijatnih  momenata  ali  nažalost, 

ponekad i bolne i neprijatne trenutke. U njih svaka-ko možemo da uvrstimo i različite vrste rana, sa ko-jima se svi mi, neizbežno srećemo barem nekoliko puta u životu. Bilo da je to zbog nesrećnih slučajeva i povreda, bilo da je zbog raznih obolenja i operativ-nih zahvata.

Hronična rana je pojava koja zbog starenja op-šte  populacije  i  produžavanja  čovekovog  životnog doba, sve češće ugrožava savremenog čoveka i  pret-stavlja  zdravstveno  –  socijalni  problem  pojedinaca kao i celog društva. Lečenje ovih rana zahteva veliko stručno znanje, iskustvo i timski rad koji je usmeren ka pravovremenoj i tačnoj dijagnostici, poznavanju fiziologije i patofiziologije faza zarastanje rane, kao i  iznalaženju  savremene  doktrine,  odnosno  proto-kola lečenja.

Ovo su bili glavni razlozi da se grupa entuzija-sta  (posle brojnih megjusobnih razgovora)  sastane 24.04.2008 godine i donese odluku o potrebi osni-vanja društva za lečenje rana. Sa ovog sastanka po-slato je i pismo EWMA–i u kojem je obaveštavamo o  našim  namerama.  Zahvaljujući  dr  Saši  Borovi-ću,  isto  je  bilo  pročitano  na  godišnjoj  konferencii                   EWMA-e u Lisabonu maja ove godine i bilo je pre-dato predsedniku g-dinu Marku Ramaneliju. Veoma brzo nakon toga dobili smo odgovor sa ponudjenom pomoći i pozivom za kooperativno članstvo.

Inicijativni odbor se je ponovo sastao 15.09.2008 godine, izabrao sva tela udruženja i doneo je statut, plan  i program rada. Makedonsko društvo za  leče-nje rana  je upisano u sudskom registru Makedoni-je  02.10.2008  godine  kao  udruženje  gradjana  koje je nepartijska, nevladina i pre svega neprofitabilna organizacija. 

Osnovni cilj naseg udruženja je edukacija član-stva  kao  i  zdrastvenih  radnika  koji  se  bave  ili  će se  ubuduće  baviti  lečenjem  hroničnih  rana.  To  će 

mo  ostvarivati  preko  planiranih  sastanaka,  semi-nara i škola u našoj i u organizacii ostalih društava u  regionu  i  Evropi.  Prvi  takav  sastanak  je  zakazan 05.12.2008 godine na kome će  predsednik udruže-nja  Prim.  Dr  Kiro  Georgievski  govoriti  o  savreme-nom pristupu za tretman hroničnih rana i prikaza-ti deo svog dosadašnjeg rada sa pacientima, a g-ca Mateja Dermota iz Slovenije predstaviće savremene obloge - dresinge firme “COVIDIEN”. 

Tokom ove godine, odkad smo formirani, uspo-stavili  smo  konatkte  sa  regionalnim  udruženjima, pre  svega  sa  Srpskim  udruzenjem  za  lečenje  rana, gde je deo našeg članstva išao na konsultacije, edu-kaciju a i aktivno učestvovao u radu njihove Škole lečenja hroničnih rana. 

Za  iduću  godinu  planirali  smo  organizaciju prve škole za lecenju rana sa domaćim i inostranim predavačima kao i učesce na godišnjoj konferenci-ji EWMA na kojoj očekujemo da budemo primljeni kao punopravni članovi ove asocijacije.

 Što se tiče saradnje sa prizvođačima i zastupni-cima pomagala za lečenje rana planiramo brojne sa-stanke sa kojih očkujemo finansijsku potporu za rad našeg udruženja. 

U  toku  smo  izrade  priručika  za  lečnje  rana  za svakodnevnu primenu zdravstvenih radnika koji se time bave, kao i prevođenja brojnih dokumenata i uputstva rada EWMA-e.

Cilj nam je da što već broj zdravstvenih radnika budu  osposobljeni  za  rad  sa  pacijentima  sa  hroni-čim ranama da ujedno savetujemo pacijente i njiho-ve porodice kako treba da se odnose prema proble-mima koji su vezani sa njihovim oboljenjem.    

МАКЕДОНСКО ЗДРУЖЕНИЕ ЗАЛЕКУВАЊЕ РАНИ (MACEDONIAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION)

Prim. dr Kiro GeorgievskiPredsednik Makedonskog udruženja za lečenje rana

ул. ”Франклин Рузвелт” 42-2/9, 1000 Македонија, тел.: +389 70 361050, e-mail: kige3330@yahoo.com st. ”Franklin Ruzvelt” 42-2/9, 1000 Skopje, Macedonia, tel: +389 70 361050, e-mail: kige3330@yahoo.com

6  Rane  —  Simpozij o dekubitusu 

U organizaciji Hrvatske udruge za rane( HUR) odr-žan je od 13. do 15. studenog 2008. u Stubičkim 

Toplicama Simpozij o dekubitusu s međunarodnim sudjelovanjem. Simpoziju je prisustvovalo oko 250 sudionika, liječnika, medicinskih sestara, tehničara i patronažnih sestara, iz Hrvatske, Slovenije, Bosne i Hercegovine i Srbije. Skupu je također prisustvovalo oko 50-tak gostiju  iz  zemlje  i  inozemstva,  te pred-stavnici 20 proizvođača. 

Cilj  Simpozija  bio  je  objediniti  sve  relevantne čimbenike  bitne  u  skrbi  i  liječenju  dekubitusa,  od prevencije, njege bolesnika i okolne kože, suvreme-nih postupaka liječenja do prehrane i rehabilitacije, te formirati smjernice za skrb o bolesniku s dekubi-tusom primjerene našem okruženju i našim moguć-nostima. U tu svrhu održana su ciljana predavanja s pozvanim eminentnim stručnjacima iz Hrvatske, Slovenije, Italije, Irske i SAD-a. Od predavača treba spomenuti  prof.dr.  Marco  Romanelli  –  predsjed-nik  European  Wound  Management  Association (EWMA),  gđa  Zenna  Moore  dopredsjednica  EW-MA-a, prim.dr. Ciril Triller – dopredsjednik Društva za  opskrbu  ran  Slovenije  (DORS),  te  gđa.  Suzzane Leaphart iz Bostona, SAD s izuzetno interesantnim predavanjem o psihološkom pristupu bolesnicima s dekubitusom. 

Simpozij je započeo svečanim otvaranjem u če-tvrtak navečer s uvodnom riječi predsjednice HUR-a Prim.dr.sc. Nastje Kučišec-Tepeš, te riječima dobro-došlice gđe. Sonje Borovšak – županice Krapinsko-Zagorske županije  i predstavnika Ministarstva zna-

nosti doc.dr.sc Dragana Schwarca. Tom je prilikom predstavljena  i  knjiga  Prof.dr.sc.  Janka  Hančevića „Prevencija  razvoja dekubitusa“. Otvaranje  je zavr-šilo koktelom i zakuskom koju su priredili učenici Srednje ugostiteljske škole iz Zaboka, te prigodnim programom operne pjevačice gđe. Lee Bulić.

Petak je bio rezerviran za cjelodnevna predava-nja  i  raspravu, a u subotu ujutro  je održan okrugli stol sa sudionicima i predavačima gdje su se iznosili problemi,  postavljala  pitanja  o  pojedinim  bolesni-cima  i  raspravljalo  o  mogućnostima  primjene  su-vremenih pristupa liječenja u okviru naših moguć-nosti. Okruglom stolu prisustvovao je i predstavnik Hrvatske  udruge  za  paraplegičare  i  tetraplegičare (HUPT), udruge s kojom naša udruga usko surađuje, te ukratko iznio probleme s kojima se susreću osobe s posebnim potrebama.

Tijekom održavanja Simpozija održan  je  i  služ-beni sastanak predstavnika HUR-a s predstavnicima EWMA-e  u  kojem  su  definirani  zajednički  ciljevi  i daljnje aktivnosti. Također  je održan  i  službeni  sa-stanak predstavnika HUR-a s predstavnicima udruga iz Slovenije  i Srbije na kojem je dogovorena zajed-nička suradnja i zajednički projekti. Tom je prilikom formirano koordinaciono tijelo (dr. Saša Borović – Srpsko udruženje za lečenje rana, Prim.dr. Ciril Tri-ller – Društvo za opskrbo ran Slovenije i Prim.mr.sc. Dubravko  Huljev  –  Hrvatska  udruga  za  rane)  koje će iznijeti mogućnosti suradnje, te iste prezentirati Skupštinama društava u cilju potpisivanja dogovora o zajedničkoj suradnji.

SIMPOZIJ O DEKUBITUSU 

Prim. mr. sc. Dubravko HuljevPotpredsjednik Hrvatske udruge za rane

Osnovana Hrvatska udruga za rane Hrvatska udruga za rane osnovana je 15.1.2007, a u Registar Udruga Republike Hrvatske upisana je 25.4.2007. U Evropsku udrugu za rane (EWMA) primljena je kao redovan lan 27.4.2007. Javno predstavljanje Hrvatske udruge za rane (HUR) bilo je na sve anom skupu 20.6.2007. u hotelu International u Zagrebu u nazo nosti više od 150 sudionika. Skupu su aktivno prisustvovali i predstavnici Evropske udruge za rane, i to predsjednik Udruge Prof.dr.sc. Marco Romanelli, te izvršni direktor udruge gsp. Henrik Nielsen. O razlozima osnivanje udruge govorila je njezina predsjednica Prim.dr.sc. Nastja Ku išec Tepeš, predstojnica Zavoda za klini ku mikrobiologiju i hospitalne infekcije OB Sveti Duh u Zagrebu, a potpredsjednik društva Prim.mr.sc. Dubravko Huljev govorio o potrebi multidisciplinarnog pristupa lije enju rana, budu i da u vrijeme kada se lije enje rana ve istražuje na molekularnoj razini, prestaje vrijeme pojedinaca i dolazi vrijeme multidisciplinarnog pristupa u prevenciji i lije enju.

Neuspješno lije enje kroni nih rana vrlo je skupo zbog popratnog izostanka s posla i posljedi nog invaliditeta te predstavlja velik zdravstveno-socijalni problem pojedinca i društva. Sve aktivnosti koje su usmjerene pravovremenoj dijagnostici, razumijevanju fiziologije, patofiziologije i postupaka u lije enju kako akutnih, a posebice kroni nih rana, trebaju biti postulati suvremene medicine i zdravstva. Glavni razlozi osnivanja udruge su problemi bolesnika s kroni nim ranama te izobrazba, prevencija i formiranje smjernica kako u prevenciji, tako i u lije enju bolesnika, uz promicanje suvremenih spoznaja o skrbi i lije enju rana. Tako er je i cilj posti i multidisciplinarni pristup problemu kroni nih rana kroz medicinske, psihološke i socijalne aspekte, standardizacija postupaka i metoda, epidemiološko pra enje, usavršavanje programa trajne edukacije, organizacija specijalisti kih timova kao i povezivanje s ostalim udrugama u

Mogućnosti primjene elektromagnetskih valova u liječenju dekubitalnih ulkusa  —  Rane  7

Uvod 

Neosporno je vidljivo da elektromagnetski valo-vi određenih valnih dužina i frekvencija imaju vid-ljivo djelovanje na žive organizme (Rtg, UV zrake, in-fracrveni  valovi,  mikrovalovi  itd.).  Djelovanje  istih u vidljivom spektru je dokazano mjerenjem brojnih parametara  koji  su  odgovorni  kod  cijeljenja  rane. Koncentracija  zraka vidljivog  svijetla  i  infracrvenih zraka pokazuje  još bolji  efekt pa  se  isti primjenjuje u terapiji. Progresijom djelovanja čimbenika koji su uzrokovali nastanak  trofičke  lezije kože   bolesnika, produženi lokalni pritisak, infekcija uz slom mikro-cirkulacije, vodi daljnjem pogoršanju nalaza te šire-nja upalnog procesa u dubinu. Postupno su upalom zahvaćene sve tkivne strukture, tetive, zglobne kap-sule, hrskavice, ligamenti i kosti. Dolazi i do pogor-šanja općeg stanja bolesnika koje završava sepsom pa i fatalnim ishodom.

Cilj ispitivanja

 Liječenje dekubitalnih ulkusa je vrlo dugotrajan proces  koji  zahtijeva  perfektnu  regulaciju  osnovne bolesti,  primjenu  suvremene  i  skupe  antibiotske terapije,  optimalno  moguću  korekciju  općeg  stanja kao i gotovo svakodnevnu kiruršku terapiju. Rezul-tati  ne  ohrabruju.  Potrebne  su  česte  nekrektomije, incizije  i sekvestrektomije pa i radikalnije operacije kao što su amputacije prstiju, tarzusa ili ekstremiteta. Cilj komplementarne terapije infracrvenim pulsira-jućim laserom, vidljivim inkoherentnim polarizira-nim svjetlom i ultrazvukom bio  je skratiti    trajanje davanja  antibiotika,  ekstenzivnost  potrebnih  kirur-ških zahvata te što ranija mobilizacija bolesnika.

Bolesnici 

Većina  bolesnika  dolazi  prvi  puta  na  pregled  s već  prisutnim  dubokim  inficiranim  lezijama  tkiva, koje prema različitim klasifikacijama odgovaraju od I do VI stupnja lezije.

Slika 1Dekubitalni ulkusi u svim stadijima svog nastanka i dubina kod iste bolesnice

Slika 2Dekubitalni ulkus na peti sa čistim dnom i sviježim granulacijama uz rubove pokrivene hipertrofičnim rožnatim masama

MOGUĆNOSTI PRIMJENE ELEKTROMAGNETSKIH VALOVA U LIJEČENJU DEKUBITALNIH ULKUSA

Dr M. KoršićKlinika za kirurgiju Kliničke bolnice Merkur, Zagreb

10  Rane  —  Mogućnosti primjene elektromagnetskih valova u liječenju dekubitalnih ulkusa

UTJECAJ  POLARIZIRANOG SVJETLA IZLJEČENJE U ODNOSU NA INFEKCIJU

Ulkus ( dekubitus )Trajanje ulkusa prije primjene 

Bioptrona (tjedni *)Vrijeme izlječenja primjenom 

Bioptrona (tjedni *)

Infekcija(n=19)

71.05(8.0 - 156.0)

7.45(2.0 – 24.0)

Bez infekcije(n=2)

10.0(8.0 - 12.0)

5.0(2.0 – 8.0)

* Srednja vrijednost, raspon

U  liječenih  bolesnika    već  nakon  tjedan  dana bilo je vidljivo poboljšanje koje se je manifestiralo: 

Prestanakom sekrecije rane•Sterilni nalaz antibiograma•Uznapredovala granulacija i epitelizacija lezije•Rtg nalaz koji ukazuje na znakove sanacije •osteomijelitisa

Mikrobiološki  status  kontrolirali  smo  kvalita-tivno  I  kvantitativno.  Nalaz  od  manje  od  100.000 bakterija po gramu tkiva pokazao se je kao znatno poboljšanje lokalnog infekta

RASPRAVA I ZAKLJUČAK

Pri pravilnoj primjeni infracrvenog lasera, pola-riziranog svjetla i ultrazvuka, respektirajući kontra-indikacije  (maligne  bolesti,  rani  graviditet,  masto-patije, tromboflebitis i bolovi nepoznate etiologije) ne  može  doći  do  pogoršanja  bolesti.  Kao  dodatnu mjeru opreza opisivanu koplementarnu terapiju ni-smo primjenjivali u bolesnika s izraženom ishemi-jom ekstremiteta.

 Premda  se  rezultati  liječenja aplikacijom  infra-

crvenog lasera kao i polariziranog svjetla mogu tu-mačiti  jedino u sklopu ukupno provedene  terapije te smatram indiciranim  je nastaviti s započetim ra-dom. Neosporna je korist i liječenje hiperbaričnom komorom  te  primjena  vakuum  terapije.  Sadašnja opažanja govore da navedena  terapija ima koristan popratni učinak na poticanje početka reparatornih procesa oštećenih tkivnih struktura.(6,7)Navedeno liječenje  treba  shvatiti  isključivo  kao  komplemen-tarnu terapiju od koristi u provođenju ostale.

Literatura

1)   Schindl A, Schindl M, Schon H at al.Low intensity laser irra-diation improves skin circulation in patients with diabetic microangiopathy. Diabetes Care 1998;21(4):580-584.

2)   Schaffer M, Bonel H, Sroka R at al. Effect of 780 nm diode laser  irradiation  on  blood  microcirculation.J  Pgotochem Photobiol B 2000;54(1):55-60.

3)   Dortbudak O, Haas R, Mallath-Pokorny G. Biostimulation of bone marow cells with a diode soft laser. Clin Oral Implants Res 2000;11(6):540-5.

4)   Coce F, Koršić M, Martinac M. Primjena bioptron svjetlosne terapije u liječenju ulkusa dijabetičkog stopala. U: Knjiga sa-žetaka 1. Simpozija o primjeni VIP vidljivog, inkoherentnog, polariziranog svjetla u medicini s međunarodnim sudjelo-vanjem, Zagreb 8. svibnja 2004., str. 8. 

5)  Yamada K. Biological effect of low power lasser irradiation on clonal osteoblastic cellsa (MC3T3-E1). Nippon Seikeiga-ka Gakkai Zasshi 1991;65(9):787-99.

6)   Schindl A, Schindl M, Pernerstofer-Schon H at al. Diabetic neuropathic foot ulcer:succesful treatment by law intensity laser therapy. Dermatology l999;198(3):314-6.

7)   Landau  Z.  Topical  hyperbaric  oxygen  and  low  energy  la-ser  of  the  treatment  of  diabetic  foot  ulcers.  Archives  of Orthopedic§Trauma Surgery l998;117(3):156-8.

                                         

Metabolički sindrom - faktor  rizika za ulcus cruris venosum ?  —  Rane  11

Ulcus  cruris  venosum  (UCV)  je  najčešća  ul-ceracija vaskularnog porekla  i kasna posledica 

hronične  venske  insuficijencije  (HVI).  Ima  hroni-čan tok, sa čestim recidivima. 

Karakteriše je multifaktorijalnost, sa lokalnim i opštim nutritivnim i imunološkim disbalansom. U aktuelnoj HVI klasifikaciji, CEAP ( Porter 1995) na-lazi se na C5 (aktuelna ulceracija) i C6 (ožiljak) što označava  terminalnu  fazu  tkivne  dekompenzacije uzrokovane hroničnom venskom stazom.

Metabolički sindrom je kompleks više parame-tara  poremećaja  metabolizma  i  smatra  se  značaj-nim faktorom rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti.

Cilj ispitivanja je da se utvrdi  zastupljenost ele-menata ili celine metaboličkog sindroma kod paci-jenata sa UCV, kao mogućeg etiopatogenetskog fak-tora rizika.

Metod rada

U grupi od 34 ispitanika, 24 žene, prosečne sta-rosti 56, i 12 muškaraca, prosečne starosti 52 godi-ne,  sa  kliničkom  i  ehosonografskom  dijagnozom UCV,    analizirani  su  sledeći    parametri  metabolič-kog  sindroma:  arterijska    hipertenzija,    gojaznost (BMI,  obim  struka),  dislipidemija  (  trigliceridi, HDL-holseterol), glikemija,  rezistencija na insulun, mikroalbuminurija.

Rezultati

Arterijska hipertenzija: vrednosti >160/90 mmHg  »(7  ispitanika),  >  140/85  mmHg  (13  ispitanika), što je 60% od ukupnog broja.Dijastolni pritisak, > 85 mm Hg , 30 ispitanika. »Gojaznost: BMI> 40 kg/m2, generalizovani tip (2  »ispitanika),  BMI>30kg/m2  abdominalni  tip  (28 

ispitanika),  ukupno  30  što  je  88%  od  ukupnog broja.Obim  struka  >88cm(ž),  >90  cm  (m),  26  što  je  »70% ispitanika.Vrednosti triglicerida: > 1,7 mmol/l, 20 ispitanik  »(60%)Vrednosti  HDL-holesterola:  <0,9  mmol/l  (m),  »<1,0 mmol/l (ž), 15 ispitanika ( 45%).Glikemija > 6,1 mmol/l, 3 ispitanika (8,5%). »Mikroalbuminurija:  >  20ng/ml,  6(17%)  »ispitanika. Insulinska  rezistencija  postoji  kod  8  (24%)  »ispitanika

Zaključak

Za dijagnozu metaboličkog sindroma po defini-ciji  Svetske zdravstvene organizacije potrebna  su 2 ili tri parametra.

Ispitani pacijenti  imaju 3-7 parametara, od ko-jih petoro imaju svih 7. To ukazuje da je metabolički sindrom  prisutan kao kompleksan faktor rizika kod  pacijenata  sa  UCV.  Pored  arterijske  hipertenzije, druga vaskularna oboljenja u ovoj grupi ispitanika su  koronarna  bolest  (4)  i  okluzivna  bolest  perifer-nih arterija (2).

Gojaznost , dislipidemije i drugi navedeni para-metri,  imaju nepovoljan uticaj  na fibrinolitičku ak-tivnost i reološka svojstva krvi, mikro i makrohemo-dinamiku. Stimulišu ćelijsku  inflamaciju,  što utiče na povećanje venskog zastoja, smanjuje reparatornu sposobnost i produžava vreme zarastanja ulceracija.

Deo  protokola  lečenja  UCV  podrazumeva  ispi-tivanje laboratorijskih i kliničkih elemenata  meta-boličkog sindroma  i adekvatan terapijski i dijetetski  tretman. 

Ključne reči: ulceracija venske etiologije,metabolički sindrom

METABOLIČKI SINDROM - FAKTOR  RIZIKA ZA ULCUS CRURIS VENOSUM ?

Prim. Dr Javorka DelićAngiolog – dermatolog

Gradski zavod za dermatologiju, Beograd

12  Rane  —  METABOLIČKI SINDROM - FAKTOR  RIZIKA ZA ULCUS CRURIS VENOSUM ?

Studijski boravak – značaj kontinuirane medicinske edukacije  —  Rane  13

U poslednjih  nekoliko  godina  u  Srbiji  se  sve  in-tenzivnije radi na edukaciji medicinskog kadra, 

kako onog sa visokom tako i onih sa višom i sred-njom  stručnom  spremom.  Saradnja  medicinskih ustanova  u  Srbiji  i  razmena  iskustava  iz  različitih oblasti  u  procesu  stručne  medicinske  pomoći  i  le-čenja postala je uobičajena praksa, a u zadnje vreme razmena iskustava i stručna edukacija proširila se i na ostale zemlje u Regionu.

Na osnovu dogovora Slovenačkog udruženja za lečenje rana i Srpskog udruženja za lečenje rana sre-dinom novembra  je organizovan studijski boravak iz oblasti lečenja hroničnih rana. 

Stručno usavršavanje je održano na Univerzitet-skom  Kliničkom  centru  Ljubljana  u  ambulanti  hi-rurške Klinike. Čitav proces edukacije nadziran je od strane mentora Prim. Dr. Med. Cirila Trillera.

Polaznice studijskog boravka bile su Slavica Mi-lutinović, viša medicinska sestra Kliničko-bolničkog centra  Zvezdara  koja  radi  na  Odeljenju  gerontolo-gije  i  Nešović  Mirjana,  medicinska  sestra  Instituta za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“ koja  radi na Odeljenju  intenzivne nege  i  lečenja  inficiranih hi-rurških rana. 

Četvorodnevna  edukacija  započela  je  u  Ambu-lanti za lečenje hroničnih i hirurških rana gde nas je tokom prvog dana primarijus Triller upoznao sa etiologijom  rana  koje  se  leče  u  ovoj  ambulanti.  U Kliničkom  centru  Ljubljana  imale  smo  priliku  da vidimo dijabetične, venske, arterijske i dekubitalne ulceracije, zatim infekcije hirurških incizionih rana kao i obavljanje manjih hirurških intervencija koje se sprovode u dnevnoj hirurškoj operacionoj sali. 

Proces zbrinjavanja i lečenja pacijenata se ne ra-zlikuje puno od onog koji se primenjuje u Institutu za kardiovaskularne bolesti  „Dedinje“, na kome  ja radim. Medjutim, novina sa kojom sam se susrela je princip u lečenju i zbrinjavanju hroničnih rana koji se  obavlja  nekorišćenjem  agresivnih  antiseptičnih sredstava  i  izbacivanjem  gaze  iz  upotrebe.  Umesto gaze se koriste prirodni, netkani materijali koji ne-maju adhezivno dejstvo na  ranu kojoj  je potrebna adekvatna mikro-klima. Od antiseptika, uglavnom se koristi hidrogen (kada je rana bakterijski optere-ćena sa teško pristupnim džepovima) posle čega se rana  ispira  fiziološkim rastvorom a kao pokrovi se upotrebljavaju, u zavisnosti od tipa rane, Ca algina-ti, alginati sa srebrom, hidro-gelovi, hidro-koloidi i pokrovi sa jodom. 

Imajući  u  vidu  da  u  Srbiji  ne  postoje  specijali-zovane  ambulante  u  kojima  se  tretiraju  hronične rane  različitih  etiologija,  bilo  je  zanimljivo  videti kako neke od razvijenijih zemalja (pogotovo Slove-nija  koja  ima  razvijenu  medicinsku  praksu)  uvode nove pristupe u tretmanu pacijenata sa problemom hroničnih rana. Svaki pacijent iz Slovenije koji ima ovakav  problem  upućuje  se  u  ambulantu  hirurške klinike u Ljubljani radi tretmana rane gde u okviru ove  usluge  dobijaju  iscrpne  informacije  i  upute  o daljem lečenju. Što bi značilo da pacijenti osim uka-zivanja pomoći za konkretan problem (ranu) bivaju podučeni kako da sami previjaju i tretiraju ranu do sledeće kontrole. 

U  ambulanti,  osim  primarijusa  Cirila  Trillera koji  je vodja  tima,  rade  i dva hirurga  i  sedam me-dicinskih sestara koje su prošle obaveznu obuku za lečenje ovakvih vrsta rana. 

Zanimljivo  je  pomenuti  da  ovi  pioniri  u  ovoj oblasti  veoma  intenzivno  razmenjuju  iskustva  sa 

Studijski boravak – značaj kontinuirane medicinske edukacije

MS Mirjana NešovićInstitut za kardio-vaskularne bolesti „Dedinje“

VMS Slavica MilutinovićKliničko-bolnički centar Zvezdara

14  Rane  —  Studijski boravak – značaj kontinuirane medicinske edukacije

kolegama iz svih zdravstvenih ustanova u Sloveniji i najmanje nekoliko puta godišnje organizuju struč-nu edukaciju. 

Tokom dugogodišnjeg rada na Institutu za kar-diovaskularne  bolesti  „Dedinje“  susrećem  se  često sa  hroničnim  i  hirurškim  ranama,  bilo  da    su  pa-cijenti primeljeni na lečenje u Institut sa ranom ili su je dobili tokom boravka u bolnici, čiji je proces izlečenja  trajao duže nego što  je  to sada potrebno. Zahvaljujući  doktoru  Saši  Boroviću  i  glavnoj  sestri Biljani Polić ovom problemu se pristupilo ozbiljni-je  i strudioznije  i uveden je novi pristup u lečenju ovakvih rana. Na početku smo interno razmenjivali iskustva i slučajeve koje smo sretali u praksi da bi tek od prošle godine ova tema dobila značajniji prostor i započete su zvanične edukacije iz ove oblasti. 

Iskustvo i znanje koje smo imali priliku da do-bijemo na studijskom boravku u Ljubljani veoma je značajno iz dva razloga, zbog ličnog usavršavanja i podizanja nivoa znanja i, možda još važnije, preno-šenja  naučenog  i  vidjenog  na  kolege  iz  Srbije  koji se susreću sa ovom problematikom. Takodje, neop-hodno je pomenuti da je ovakav vid razmene isku-stava, bilo između kolega iz različitih zdravstvenih centara ili kolega iz istog radnog okruženja, veoma značajan jer se time uspostavlja mnogo bolja i kvali-tetnija međukolegijalna saradnja.

Lečenje bolesnika sa celulitisom na mestu uzimanja venskog grafta – prikaz slučaja   —  Rane  15

Bolesnici koji su podvrgnuti hirurškoj revaskula-rizaciji  miokarda  često  imaju  brojne  udružene 

bolesti (dijabetes, perifernu vaskularnu bolest, mor-bidnu gojaznost).  Infekcija hirurškog mesta nakon kardiohirurških  operacija  je  male  učestalosti,  ali zbog opterećenja komorbiditetima ovih bolesnika, može biti izuzetno teška za lečenje.

Prikaz bolesnika

Prikazan  je  bolesnik  starosne  dobi  60  godina, kome je uradjen trostruki aortokoronarni bypass. Sa desne potkolenice uzeta je velika vena safena (VSM) za venske gratove. 7 dana nakon operacije postavlje-na je dijagnoza celulitisa na mestu uzimanja VSM, bolesnik je hospitalizovan i započeto je lečenje (Sli-

ka 1). Bolesnik ima dijabetes tip 2, hroničnu bubrež-nu  slabost  i  perifernu  vaskularnu  bolest  sa  dopler indeksima na desnoj nozi – atp 0, adp 1. Iz rane je 

brisom  izolovan  enterokok  i  koagulaza  negativan staph. aur. 

Lokalni i sistemski tretman

Lokalni  tretman  se  sastojao  iz  ponavljanog  oš-trog debridmana nekrotičnog i devitalizovanog tki-va i mehaničkog debridmana vlažnom do suve gaze tokom  prve  nedelje  lečenja.  U  periodu  intenzivne upale koristili smo obloge od hladnog Octenisept-a 

(ohlađen u frižideru) i elevaciju noge bolesnika. Na-kon prestanka upalne faze i sa početkom granulaci-one faze, za previjanje rane smo koristili hidrokolo-idne obloge uz enzimski debridman (Fibrolan). 

Sistemski  tretman  je  podrazumevao  davanje antibiotika  prema  antibiogramu  (Vankogal  20 dana, potom Ciprocinal  još 20 dana), vitamin C – 1g dnevno, peroralno, striktna kontrola dijabetesa, 

LEČENJE BOLESNIKA SA CELULITISOM NA MESTU UZIMANJA VENSKOG GRAFTA – PRIKAZ SLUČAJA

MS Biljana Polić,MS Mirjana Nešović

Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje, BeogradOdeljenje za lečenje rana

Slika 1

Slika 2

16  Rane  —  Lečenje bolesnika sa celulitisom na mestu uzimanja venskog grafta – prikaz slučaja

adekvatan dnevni unos tečnosti i hrane i potrebna kardiološka terapija.

Cilj  lokalnog  tretmana  je  krevet  rane  sa  80  do 100%  prisutva  granulacionog  tkiva,  bez  nekrotič-nog  tkiva,  bez  znakova  inflamacije  okolne  kože  i minimalni do umereni serozni eksudat (Slika 2).

Nakon 2 meseca  lokalnog  i  sistemskog tretma-na učinjeno je zatvaranje rane slobodnim  kožnim transplantatom sec. Thiersch  (Slika3). Naknadnim prećenjem bolesnika nije primećen recidiv rane.

Zaključak:

Lečenje komplikovanih akutnih rana (nakon hi-rurških  intervencija)  zahteva primenu  savremenih 

obloga za koje se pogrešno smatra da imaju mesto jedino u lečenju hroničnih rana. Konzervativni tre-tman  koji  je  predhodio  rekonstruktivnoj  hirurgiji, stvorio  je  „dobru“  ranu  sa  većim  izgledima  za  us-pešno hirurško lečenje. Lečenje infekcije hirurškog mesta zahteva holistički pristup bolesniku (lokalni i sitsemski tretman) i multidisciplinarni angažman (hirurg,  internista,  mikrobiolog,  medicinska  se-stra).  Sestre  koje  leče  bolesnike  sa  ranama  moraju imati  adekvatnu,  savremenu  teorijsku  i  praktičnu edukaciju.

Slika 3

3M™ Tegaderm™ Family

Protecting skin. Healing wounds

18  Rane  —  LEČENJE BOLESNIKA SA CELULITISOM NA MESTU UZIMANJA VENSKOG GRAFTA – PRIKAZ SLUČAJA