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OCCLUSION INTESTINALE ninie/fichiers/occlusion.pdf · PDF file V/ Diagnostic différentiel affections médicales à formes pseudo­ occlusives ou pseudo­ abdominales : – colique

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  • OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

    I/ Introduction Occlusion intestinale aiguë  = arrêt brusque et complet du transit

    intestinal normal  (transit intestinal normal = péristaltisme et lumière intestinale libre).

    gravité variable (dépend du site de l'obstacle, de la cause). Arrêt du péristaltisme = occlusion fonctionnelle (5 à 10%). Obstruction de la lumière intestinale = occlusion mécanique (90 à 95%).

    II/ Physiopathologie Mécanismes de l'arrêt du transit :

    obstacle mécanique – dans la lumière : iléus biliaire, bezoard, parasites, fécalome – dans   la   paroi   intestinale  :   cancer,   sténose   (Crohn,  sigmoïdite,

    endométriose, ...), hématome pariétal ,invagination intestinale – extra­ intestinal : brides ou adhérences péritonéales, hernie, ...

    Le volvulus = torsion d'une anse sur son pédicule ; ischémie surajoutée

    paralysies du péristaltisme – par réflexe (péritonite aiguë, fracture du rachis, ...) – par ischémie artérielle ou veineuse

    par   cause   métabolique   (hypokaliémie,   acidose),   médicamenteuse, maladie générale, ...

    forme   à   part  =   la   pseudo­   obstruction   colique   idiopathique   (ou syndrome d'Ogilvie)

    III/ Conséquences ~ obstruction simple : au début lutte puis distension (type occlusion

    sur bride)

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  • ~ dans  la  strangulation  (occlusion à  anse  fermée)   :  à   l'obstruction s'ajoute   l'ischémie,   la   prolifération   bactérienne   avec   endotoxémie, translocation bactérienne, choc septique et risque de rupture. 

    ~ dans la paralysie : les signes au début correspondent à l'étiologie

    IV/ Diagnostic positif ~ ... il est habituellement facile, devant 1 triade fonctionnelle :

    douleur = aiguë ou sourde / continue ou paroxystique et angoissante (par à coup) / rapidement diffuse vomissements  =   alimentaires   puis   bileux  puis  fécaloïdes  ;   parfois tardifs ou absents arrêt des matières et des gaz = valeur surtout de l'arrêt des gaz

    ~ ... grâce à 1enquête clinique :   interrogatoire  (horaire,  antécédents  médico­   chirurgicaux,   crises analogues)

      examen abdominal  (aspect  du ventre,   cicatrices,  orifices  herniaires, ondes péristaltiques, palpation, auscultation, toucher rectal)

     examen général  : apprécie le retentissement (température normale ou inférieure à 38°C, pas de signe de choc au début, déshydratation extra­ cellulaire précoce = soif, oligurie, ...)

    ~ ... grâce à l'examen radiologique : – ASP ; lavement opaque – TDM (de plus en plus utilisé) 

    ~ ... bilan biologique sanguin 

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    Résistance élastique,  souvent clapotage ; parfois  tumeur

    Bruits exagérés  de lutte au début  (obstruction)

     Rectum vide

    Niveaux liquides, indication de niveau de l'obstacle en ASP et orientation  sur l'intestin en cause

  • V/ Diagnostic différentiel affections   médicales   à   formes   pseudo­   occlusives   ou   pseudo­

    abdominales : – colique néphrétique (exam des urines et écho) – colique vésiculaire (écho) – infarctus du myocarde (ECG) – pathologie pleuro­ pulmonaire – tabes et saturnisme dans un contexte évocateur

    VI/ Diagnostic de nature et du siège de l'occlusion cherchant le siège et le mécanisme, on oppose en principe :

    ~ l'obstruction avec sa douleur intense et ses ondes péristaltiques et ~  la  strangulation  avec  son  météorisme  localisé,   son  immobilité   et   ses signes de souffrance

    Diagnostic étiologique :

    Un volvulus au niveau du grêle est évoqué si on retrouve

    1 balafré  de l'abdomen, 1 douleur brutale péri­ ombilicale   intense,   la   précocité   des vomissements   et   des   signes   généraux,   le météorisme   immobile   /   défense   localisée   et matité   des   flancs,   l'anse   distendue   avc   ses   2 niveaux à l'ASP et 1 épanchement en écho

    l'occlusion du grêle par obstruction, en revanche

      par   tumeur   ou  rétrécissement,  progressive, parfois incomplète

    Les volvulus du colon Le volvulus du colon pelvien est le + fréquent1, le volvulus du caecum 2

    Les cancers du colon, surtt le colon gauche Tumeur perçue parfois au TR, rarement palpable sauf tumeur colon droit

    1 Avc : météorisme immobile tympanique, arrêt en bec d'oiseau 2 Météorisme oblique

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    L'argument de fréquence des étiologies sera souvent le guide

  • Iléus biliaire Femme âgée, parfois lithiasique connue, occlus° par à coups ; ASP : calcul centro­ abdominal et aérobilie3

    Pseudo­ obstruction du côlon chez la P.A alité et/ou sous neuroleptiques

    Fécalomes, syndrome d'Ogilvie

    l'occlusion fébrile fait rechercher La   péritonite   localisée   avc  avt  tt  l'abcès appendiculaire,   la   sigmoïdite  diverticulaire, l'iléite segmentaire de Crohn

    Les occlus° post­ opératoires précoces Diagnostic et ttt difficiles

    Les occlus° symptômes réalisant des syndromes occlusifs paralytiques, évoquent

    Ts  les processus infectieux intrapéritonéaux ; la pancréatite aiguë

    VII/ Traitement 1. Occlusion mécanique du grêle

    en urgence si strangulation ; occlusions mécaniques simples du grêle : ttt chirurgical   précédé   d'une   aspiration   gastrique,   la  laparotomie  médiane permet de rechercher l'obstacle, de le réséquer si nécessaire

    URGENCE si fièvre, défense, souffrance digestive au TDM.

    2. Volvulus du sigmoïde vu précocement tentative  de  détorsion  par   sonde  rectale  sous endoscopie  si  absence  de souffrance  digestive  au   TDM.   Si   échec   ou   récidive   =   intervention chirurgicale (sigmoïdectomie).

    3. Volvulus du caecum hémicolectomie droite

    4. Occlusion basse du côlon par cancer En  absence   de   signe   de   gravité,   la   surveillance   est   possible.  Elle   peut permettre la rétrocession et la chirurgie ultérieure à froid.

    Sinon  :   soit  colostomie  élective   d'amont   et   résection   secondaire,   soit colectomie et intervention de Hartmann, soit enfin colectomie totale ou sub­ totale avec rétablissement de continuité  iléo­colique (en cas de  colectasie pré­perforative). 

    3 Présence d'air dans la voie biliaire

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  • La mise en place radiologique d’une prothèse expansive provisoire permet la levée de l’obstacle, la préparation intestinale et la chirurgie en un temps (procédé en évaluation).

    5. Occlusion compliquée d'abcès ou de péritonite Le ttt de l'infection est primordial et une anastomose digestive d'emblée est dangereuse (les stomies transitoires sont préférées).

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