OBAT-OBAT SISTEM KARDIOVASKULER

Ns.SUPADI,M.Kep.,Sp.MBPOLTEKKES SEMARANG

PENDAHULUAN• Pembicaraan obat-obat sistem kardiovaskuler dapat

dimulai dari jenis penyakit jantungnya, dan obat-obatnya misalnya obat-obat angina pectoris, obatnya apa saja, obat-obat untuk gagal jantung seperti captopril, diuretika dll. Namun juga yang kedua bisa dibahas mulai dari golongan obatnya misalnya golongan beta blocker (atenolol), dan pemakaiannya untuk kondisi sakit jantung apa saja misalnya untuk infark akut, calcium antagonist untuk kondisi sakit jantung apa saja.

• Perlu juga diingat, satu macam obat bisa dipakai untuk berbagai macam sakit jantung misalnya Beta Blocker bisa sebagai anti angina, anti hipertensi, anti aritmia, dan sebagai obat gagal jantung kronis, sedangkan obat untuk gagal jantung bisa kombinasi dengan beberapa macam obat mulai dari diuretika, nitrat, ACE Inhibitor, dll.

• Pada kesempatan ini akan dibahas terutama kemungkinan yang kedua tadi, dari golongan obat-obatnya dan penggunaannya untuk sakit jantung apa saja.

I. Beta Blocker (BB)Pada dasarnya jantung sangat erat

hubungannya dengan susunan saraf otonom. Susunan saraf otonom terbagi dua yaitu :•sistem simfatis (adrenergic system), dan •sistem parasimfatis (vagal system)

Dalam hidup sehari-hari terdapat keseimbangan dari sistem simfatis dan para simfatis. Sistem simfatis bersifat memacu pada sistem kardiovaskuler dan mengakibatkan :•daya kontraksi jantung akan meningkat•tekanan darah akan meningkat •frekuensi detak jantung akan meningkat, kerja jantung akan meningkat, namun jantung “jadi irritable” kebutuhan O2 oleh miokard akan meningkat.

• Mekanisme ini pada tahap awal masih merupakan mekanisme adaptive, namun bila berlangsung lama akan bersifat mal-adaptive, akan mempercepat kematian sel miosit (apoptosis) akibat kelelahan miokard yang berkepanjangan.

• Pada sistem kardiovaskuler terdapat reseptor Beta (diparu reseptor alpha) yang merupakan pintu masuk dari rangsangan simfatis/ adrenergik, sebelum menstimulasi ke dalam jaringan miokard. Sedangkan mediatornya adalah adrenalin, nor epinephrine catecholamine, yang disebut juga sebagai mediator neurohumoral.

• Dalam keadaan tertentu, yang pada awalnya ada keseimbangan antara saraf simfatis dan parasimfatis, terjadi ketidakseimbangan antara tonus simfatis jadi lebih hiperaktive, maka timbulah keadaan yang disebut simfatis hipertoni, dengan berbagai macam manifestasi klinisnya seperti berdebar, tekanan darah jadi tinggi, nyeri dada, dll.

• Dalam keadaan seperti ini diperlukan obat-obat yang dapat menekan sistem simfatis, dan karena kerjanya menghambat atau memblok sistem simfatis atau sistem adrenergik, dan tempatnya memblokade pada reseptor Beta maka golongan obat ini disebut:

• Beta Adrenergic Receptor Blockers yang pada umumnya disingkat dengan beta blocker saja (BB) atau penyekat beta.

I.a. Efek Kardiovaskuler dari Beta Blockers

• Mempunyai efek pada sistem konduksi jantung pada tingkat Sino Atrial (SA) node dapat memperlambat laju SA node, disebut juga efek chronotropic negative. Pada tingkat Atrio Ventrikuler (AV) node, juga dapat memperlambat laju hantaran AV node, disebut efek dromotropic negative.

• Pada tingkat myocard, dapat mengurangi daya kontraksi jantung disebut dengan inotropic negative. Efek chronotropic negative dan dromotropic negative akan menyebabkan bradikardia. Adanya bradikardia dan daya kontraksi yang kurang akan mengakibatkan kebutuhan O2 akan berkurang, seterusnya keluhan angina akan berkurang atau bahkan hilang.

• Efek inhibisi pada AV node dipakai untuk mengatasi supraventrikular tachicardia (SVT) atau dapat mengontrol ventricular respons pada atrial fibrilasi.

I.b. Penggunaan BB

• Sebagai anti angina seperti disebutkan diatas. Ada beberapa BB yang tersedia di Indonesia

Nama generik Nama dagangPropanolol 10 + 40mg InderalBisoprolol 2,5 + 5 mg Concor,Maintate, Hapsen,Atenolol 50 + 100mg TenormineMetoprolol 50 + 100mg Lopressor,SelokenCarvedilol 6.25 + 25 mg Dilbloc, Vi Bloc

( tabel 1-1)

• Hampir semua mempunyai sifat anti angina, sedangkan Carvedilol, metoprolol digunakan juga untuk gagal jantung kronis.

• Sindroma Koroner Akut (SKA) BB merupakan obat 4 serangkai untuk SKA, disamping aspirin, statin dan ACE Inhibitor yang dapat menekan mortalitas kardiovaskuler pada SKA sebanyak 90% dibandingkan dengan tidak diberikan satupun obat dari keempatnya. Pada SKA BB harus diberikan secepatnya.

• BB untuk anti aritmia paling luas dipakai adalah Propranolol

• BB untuk gagal jantung kronis terutama carvedilol, metoprolol

• Propranolol merupakan generasi pertama dari BB. Generasi kedua adalah atenolol, metoprolol, acebutolol dan bisoprolol. Generasi ketiga, yang juga mempunyai efek vacodilator langsung adalah Nebivolol dan Carvedilol. Dan yang mempunyai efek keduanya adalah Labetolol juga Carvedilol.

Ringkasan :

1. BB sangat luas pemakaiannya dalam bidang kardiovaskuler termasuk untuk angina, hipertensi, infark akut, post infark, aritmia dan yang terbaru untuk gagal jantung kronik.

2. Untuk gagal jantung baru 3 macam yang sudah diuji luas pemakaiannya yaitu Carvedilol, metoprolol dan bisoprolol, namun di USA hanya carvedilol dan metoprolol yang diterima untuk terapi CHF.

3. BB sangat efektive mengatasi angina, sebagai obat tunggal atau pun sebagai kombinasi. Pada SKA merupakan obat empat serangkai, yaitu dengan aspirin, statin, ACE Inhibitor.

4. Untuk hipertensi BB dapat mengatasi hipertensi untuk sekitar 50-70%. untuk pertama kali BB dikenal sebagai obat anti hipertensi.

Kontra indikasi / perhatian

• Asma bronchiale• PPOK, penyakit parenchima paru yang berat• Setiap penderita yang akan diberikan BB harus

ditanyakan, apakah ada asma atau pernah menderita asma

• Efek samping adalah bradikardia berat dan heart block

• Tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba.

II. NITRATNitrat merupakan vasodilator koroner langsung mulai dari a.koroner besar sampai arteriole untuk :

• Mendistribusikan darah dari epikard dan collateral sampai ke endokard

• Membuka a.koroner yang mengalami spasme dan pembuluh darah yang mengalami stenosis koroner (aterosklerosis), juga membuka pembuluh darah yang mengalami konstriksi pada saat exercise.

• Secara umum nitrat merupakan venodilator, namun pada dosis tinggi dapat bersifat vasodilator arterial.

• Dengan sifat-sifat ini maka nitrat bersifat anti angina juga, namun cara kerjanya beda dengan beta blocker.

• Nitrat bersifat venodilator, terjadi penumpukan (pooling) darah di perifer, akibatnya venous return akan kurang, beban preload jantung berkurang, beban kerja jantung berkurang cardiac demand jadi berkurang/ kebutuhan O2 akan menurun, bersifat anti angina juga.

• Nitrat terbagi dua : Short acting Long acting

• Short acting :Nitroglycerine (Nitrobat) pemberian suplingual untuk mengatasi angina saat exercise ( 0.3 – 0.6 mg) suplingual setiap 5 menit sampai angina hilang, maksimal 4 - 5 tablet. Ada juga bentuk Nitroglycerine spray.

• ISDN : Isosorbidedinitrat (5mg &10mg) (Cedocard, isordil, vascardin, isoket, dll), boleh juga diberikan sublingual, lama kerja ± 1 jam. Efek anti anginal ± 3-4 menit, lebih lambat dari nitroglycerine ± 1,9 menit. Sesudah pemberian oral, anti anginal bertahan beberapa jam.

• ISDN peroral lama kerja ± 3-5 jam. Bentuk Nitrat yang yang lain adalah bentuk Mononitrat

(isosorbide mononitrat), antara lain: Ismo 20, yang dapat diberikan 2 kali sehari dengan jarak minum berbeda/ tidak sama. Umumnya dosis kedua hari itu diberikan 7 jam sesudah pemberian pertama, untuk mencegah toleransi, karena ada periode kosong di dalam darah. Ada juga bentuk slow release (Imdur) pemakaian cukup sekali sehari dengan dosis antara 30 - 240 mg.Ada juga bentuk Transdermal Nitroglycerine, ditempel di dada.

Perhatian :• Nitroglycerine harus disimpan di botol yang warna gelap.• Nitroglycerine spray bersifat gampang meledak (bisa TNT)• Efek samping sakit kepala ± 10% dari pemakai nitrat.• Sering timbul toleransi, yang dapat diatasi dengan pemberian

obat dengan jarak waktu yang beda.

Penggunaan : Pada semua AP (stabil atau tak stabil)• Pemberian IV Nitrat sangat efektif untuk mengatasi

nyeri pada AP tak stabil• Pada Infark akut pemberian nitrat sangat selektif.• Pada gagal jantung dengan causa CAD atau PJK

disertai keluhan angina.• Pada edema paru akut. Pemberian IV, sangat cepat

menurunkan pulmonary circulatory wedge presure, keluhan sesak cepat hilang.

III. Calcium Channel Blockers (CCBs) Calcium AntagonistMerupakan vasodilator dan penurun tahanan vaskuler perifer (peripheral vasculer resistance). Oleh sebab itu pemakaiannya terutama pada hipertensi dan angina pestoris.

Ada dua golongan CCBs, yaitu :• Golongan Dihydropyridines (DHPs), dan• Golongan Non Dihydropyridines (Non DHPs)DHPs lebih selektif terhadap vaskuler vasodilatasi.

Sedangkan non DHPs lebih cenderung meng-inhibisi SA node dan AV node, jadi terutama untuk terapi supraventrikuler tachicardia (SVT) dan cenderung memperlambat heart rate.

• DHPs antara lain adalah Nifedipine (Adalat, Cordalat, Farmalat).• Sedang Non DHPs, adalah Diltiazem ( Herbesser Farmabes) dan

Verapamil (Isoptin). Kedua obat ini penggunaannya hampir sama dengan Beta Blockers sebagai anti angina. Nifedipine, Diltiazem dan verapamil merupakan generasi pertama dari Calcium Antagonist.

• Juga didapatkan dalam bentuk Long acting / slow release seperti Herbesser CD, Isoptin SR dan Adalat Oros, yang berfungsi lebih cenderung sebagai anti hipertensi.

Generasi kedua dari Calcium Antagonis adalah Amlodipine (Norvask, Tensivask, Amdixal) merupakan generasi kedua dari DHPs Nifedipine. Generasi kedua ini memiliki sifat slower onset of action namun masa aktif yang lebih lama, lebih banyak dipakai pada hipertensi. Bentuk lain dari long acting DHPs adalah Felodipine (Plendil, Farmadil) juga dipakai pada penderita hipertensi

Perlu Diperhatikan bahwa:• Semua calcium antagonist bersifat inotropik negatif, jadi

merupakan kontra indikasi pada gagal jantung.• Nifedipine merupakan vasodilator kuat, sering

mengkibatkan efek samping berupa sakit kepala (sekitar 5 % dari pemakai Nifedipine), juga dipakai sebagai anti hipertensi.

• Sedangkan Diltiazem dan Verapamil lebih bersifat anti angina dan penurun laju denyut jantung.

• Diltiazem ada yang dalam sediaan parenteral, dipakai untuk penurun tekanan darah yang cepat. Juga ada bentuk sediaan baru berupa Nicardipine parenteral yang dipakai untuk krisis hipertensi.

IV. ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYM INHIBITOR (ACE-I)

• Di dalam sirkulasi ataupun dalam jaringan ada satu sistem di dalam tubuh yang mengatur tonus pembuluh darah dan sistem kardiovaskuler lainnya, dan juga mengatur reabsorbsi air dan garam oleh ginjal. Disebut dengan Renin Angiotensin Aldosteron System yang disingkat RAAS.

• Renin diproduksi oleh juxtaglomerulus ginjal, yang berfungsi untuk mengaktifkan Angiotensinogen menjadi angiotensin I. Kemudian Angiotensin I diubah menjadi Angiotensin II oleh enzim yang disebut Angiotensin Converting Enzym (ACE). Angiotensin II ini merupakan pressor agent yang poten atau vasokonstriktor yang kuat yang bekerja langsung pada otot polos arteriol. Angitensin II juga menstimulasi produksi Aldosteron oleh Cortex anak ginjal (adrenal), yang bersifat anti diuretik, yang mengakibatkan retensi air dan garam.

• Sedangkan renin sendiri, produksinya sendiri dipengaruhi oleh aktivasi sistem simfatis.

• Dalam keadaan klinis tertentu misalnya gagal jantung kronis atau hipertensi terjadi peningkatan aktivitas dari RAAS ini, dengan akibatnya terjadi peningkatan Angiotensin II oleh Angiotensin Converting Enzym.

• Maka disinilah diperlukan obat yang menghambat (inhibisi enzim ini, yang disebut dengan Angiotensin Converting Enzym Inhibitor, yang disingkat dengan ACE-I. Generasi pertama dari ACE-I ini adalah Captopril (Capoten) yang diproduksi oleh Squibb pada tahun 1977 yang lalu.

• Penggunaan obat ini dalam bidang kardiovaskuler sangat luas dan terbukti manfaatnya dari hasil clinical trial. (evidence base medicine). Meliputi penderita dengan infark akut, atau post infark. Gagal jantung mulai dari akut sampai kronis, karena dapat mencegah perburukan dari daya pompa jantung (remodeling). Pada penderita dengan risiko koroner tinggi (HOPE Study) seperti Diabetes mellitus. Pada gagal jantung yang asimptomatik (disfungsi ventrikel kiri)dapat mencegahnya supaya tidak timbul gagal jantung yang simptomatik. Sayangnya ACE-I ini ada efek samping yang mengganggu yaitu timbul batuk-batuk, yang hanya bisa diatasi dengan penghentian ACE-I ini. Batuk pada pemberian ACE-I adalah akibat adanya pembentukan Bradykinin yang sebenarnya bermanfaat karena bersifat vasodilator. Untuk ini ada obat yang cara kerjanya hampir sama dengan ACE-I, yang hanya menghibisi Angiotensin II tanpa mempengaruhi pembentukan Bradykinin, yang disebut Angiotensin Receptor Blockers (ARBs) karena bekerja pada reseptor Angiotensin II, dengan demikian efek samping sangat kurang.

ACE-I yang beredar di Indonesia cukup banyak. Generasi pertama : Captopril (nama generik) dengan nama dagang Capoten, Farmoten, Acepress, Captensin, Tensicap, dll. Pemakaiannya 2-3 kali perhari, menyebabkan kepatuhan minum obat jadi kurang. Generasi kedua Enalapril (Meipril) dengan pemakaian dua kali sehari, tidak banyak dipakai. Generasi ketiga, merupakan ACE-I yang paling luas dipakai dan banyak jenisnya.

Misalnya:Lisinopril (Zestril, Noperten, Interpril, dll)Perindopril (Prexum)Quinapril (Accupril)Trandopril (Gopten)Ramipril (Triatecm dan Hyperil)

Sedangkan golongan ARBLosartan (Acetensa, Angioten, Insaar, Cozaar)Ibesartan (Aprovel, Isetensa)Cardesartan (Blopress)Valsartan (Diovan)Telmisartan (Micardis)Olmesartan (Olmetec)

• Ada yang bentuk kombinasi dengan HCT (Hydrochlorotyazid). Sedangkan Aldosteron antagonis dikenal dengan Spironolactone (Aldacton, dll).

• Aldacton disamping mempunyai efek diuretik (ringan) juga mempunyai efek menahan kalium dan ternyata dapat juga mencegah fibrosis pada sistem kardiovaskuler atau dapat mencegah remodelling dari miokard.

V. Obat – Obat Anti Aritmia

• Aritmia, adalah gangguan irama jantung dan yang terbanyak adalah atrial fibrilasi (AF). AF mengakibatkan risiko tinggi kemungkinan komplikasi trombo emboli. Obat yang sering digunakan adalah Amiodarone (Cordarone), yang bermanfaat untuk mengontrol Heart Rate dan juga dapat mengkonversi AF jadi irama sinus. Obat lain untuk AF adalah Digoxin yang belakangan ini jarang dipakai karena dosis terapeutik dan dosis toksis sangat dekat. Ventrikular rate bisa juga dikontrol dengan BB.

VI. DIURETIKA• Adalah obat yang mengubah fisiologi ginjal, dimana

diharapkan timbul pengeluaran urine yang berlebih, terutama pengeluaran Natrium (kadang disebut Natriuresis). Diuretika diberikan kepada penderita dengan adanya retensi air yang ditandai antara lain adanya edema. Diuretika merupakan obat pilihan awal untuk mengobati gagal jantung kongestif, dimana dengan bertambahnya pengeluaran urine akan diikuti dengan perbaikan klinis, sesak berkurang, dll. Diuretika pada gagal jantung sering dikombinasi dengan ACE-I, sedangkan diuretika merupakan terapi awal pada penderita dengan hipertensi, yang bisa dikombinasi dengan BB

Diuretik terdiri dari beberapa golongan antara lain:Loop diureticBekerja pada bagian ascending dari Loop HenleFurosemide adalah golongan loop diuretika klasik yang lazim dipakai.Furosamide merupakan terapi standard/ awal pada gagal jantung kongestif berat. Merupakan terapi initial pada edema paru akut/ kongestif paru akut, gagal jantung kiri akut karena infark akut. Furosamide dengan cepat dapat mengurangi/ menghilangkan sesak nafas, bahkan walau belum terlihat diurese yang banyak.

• Efek sampng adalah pengeluaran Natrium dan Kalium yang berlebih. Oleh sebab itu setiap pemberian Furosamide harus disertai dengan pemberian Kalium.

• Furosamide yang tersedia di Indonesia antara lain Lasix, dalam bentuk tablet dan injeksi, uresix, farsix, dll

THIAZIDE DiureticsDirekomendasikan untuk terapi awal dari hipertensi, dan berfungsiuntuk mencegah reabsorpsi Na+ dan K+ dibagian distal nepron.Efek diuretika kurang, namun lebih bersifat efek anti hipertensi.Indikasi : terapi awal pada hipertensi, terutama pada usia lanjut.Thiazide diuretika lain :MetolazoneMykroxIndapamide (Natrilix)Potassium Sparing AgentAmiloride dan TriamtereneBersifat menahan K+ dan Mg+Efek diuretika yang lemahKadang dikombinasi dengan ThiazideKerjanya beda dengan Aldosteron antagonisSpironolactone dan EplerenomMerupakan aldosteron antagonis sekaligus pottasium spares.