NYERI SENTRAL PASCA STROKE

Oleh :

Ida Ayu Sri Wijayanti

Anak Agung Indah Suadnyani

Yulia Aventa Anugerahani

BAGIAN/SMF NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

2016

1

BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri merupakan keluhan yang cukup sering membawa pasien datang ke

pusat kesehatan. Nyeri kronis juga menjadi sebuah tantangan dimana ini

meningkatkan hambatan fisik,emosi dan juga beban finansial yang besar. Nyeri

juga merupakan salah satu keluahan utama dan salah satu faktor yang

mempengaruhi kualitas kehidupan para penderita stroke. Nyeri seringkali

dikeluhakan pada pasien stroke, tercatat dalam kurun 2 tahun pasca stoke rasa nyeri

dapat timbul 15-49% . Nyeri pasca stroke dapat timbul di otot, persendian, organ

dalam, ataupun dari sistem saraf pusat maupun perifer. Tipe nyeri pasca stroke yang

paling sering yaitu nyeri bahu hemiplegi, nyeri akibat spasme atau spastisitas, sakit

kepala pasca stroke, dan nyeri sentral pasca stroke. Pasien mungkin dapat memiliki

beberapa tipe nyeri pasca stroke secara bersamaan 1.

Faktor risiko dari nyeri pasca stroke antara lain usia muda, jenis kelamin

perempuan, tingkat keparahan stroke, diabetes melitus, gangguan sensoris, depresi,

dan riwayat nyeri sebelum onset stroke. Sekitar 40% dari pasien dengan stroke yang

menderita nyeri pasca stroke telah memiliki riwayat nyeri sebelumnya. Nyeri pasca

stroke dapat menurunkan kualitas hidup, mencetuskan kelelahan, mempersulit

rehabilitasi, menyebabkan gangguan tidur, mempengaruhi mood dan fungsi sosial,

meningkatkan kemungkinan kematian 1.

Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Hansen 2012, insiden nyeri bahu

yaitu 7,3% sebelum stroke dan 22,9% dalam 3 bulan dan 26,9% dalam 6 bulan

pasca stroke. Nyeri bahu sering ditemui pada pasien post stoke dengan hemiparesis.

Pada pasien, nyeri bahu berhubungan dengan posisi kurang baik dari anggota gerak

atas, tendon atau masalah otot. Spasitas terjadi ketika terdapat kerusakan pada

bagian otak yang mengontrol otot-otot, dan spasitas meningkatkan tonus otot.

Spasitas akan menekan otot-otot dan bergerak abnormal, akibat spasme akan

meneyebabkan nyeri. Nyeri kepala pasca stoke dapat disebabkan oleh beberapa

faktor seperti efek obat, edema otak, jumalah dari cairan serebrospinal (CSF).

2

Namun dari beberapa nyeri pasca strok yang ditemukan, nyeri sentral pasca stroke

adalah nyeri yang cukup banyak ditemui dibandingkan nyeri pasca stroke lainnya.

Nyeri sentral pasca stroke merupakan suatu kondisi nyeri neuropatik

sentral yang timbul akibat lesi langsung terhadap serebrovaskular pada sistem saraf

somatosensorik sentral. Penyebab lain yang dapat menyebabkan nyeri neuropatik

sentral antara lain sklerosis multipel, spinal cord injury, syringomyelia,

syringobulbia, tumor, abses di sistem saraf pusat, dan penyakit inflamasi lain pada

SSP (contoh : mielitis). Sama seperti nyeri pasca stroke yang lain, nyeri sentral

pasca stroke menyebabkan penurunan kualitas hidup dari pasien. Nyeri sentral

pasca stroke pertama kali dijelaskan ahli saraf Dejerine Perancis dan Swiss tahun

1906 dalam papernya Le syndrome thalamique dan dijelaskan pada awalnya gejala

neurologis dan nyeri berat yang timbul diakibatkan oleh lesi vaskular di talamus.

Oleh karena itu sindrom ini disebut Sindrom Dejerine Roussy atau Thalamic Pain

Syndrom. Para ahli selanjutnya mendemostrasikan selanjutnya lesi vaskular

ekstratalamik juga dapat mencetuskan nyeri dan istilah nyeri sentral pasca stroke

lebih diterima 1.

Saat ini masih belum terdapat kriteria diagnosis yang terstandar, definisi

pasti, tes diagnosis sederhana yang dapat membantu untuk secara akurat dalam

membedakan tipe nyeri. Diagnosis nyeri sentral pasca stroke didasarkan atas

riwayat kesehatan dan riwayat nyeri, pemeriksaan fisik, pemeriksaan sensoris dan

pemeriksaan radiologis dari lesi (dengan Computed Tomography Scan ataupun

Magnetic Resonance Imaging). Dalam penatalaksaannya masih mengalami

kesulitan karena keterbatasan dari efikasi obat-obat yang tersedia dan efek samping

terkait dosis dari obat-obat yang tersedia. Ini menyebabkan penatalaksanaan dalam

kasus nyeri sentral pasca stroke masih belum memuaskan. Sehingga diharapkan

kedepannya untuk terdapatnya kriteria diagnosis pasti dan regimen obat yang lebih

baik terhadap nyeri sentral pasca stroke ini sehingga penatalaksanaannya dapat

lebih maksimal 1.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Nyeri sentral pasca stroke (NSPS), juga dikenal sebagai nyeri talamik dan

sindrom Déjerine-Roussy, merupakan nyeri neuropatik sentral yang terjadi pada

pasien yang terkena stroke. Ini adalah salah satu manifestasi dari nyeri sentral, yang

secara luas didefinisikan sebagai nyeri neuropatik sentral yang disebabkan oleh lesi

atau disfungsi dalam sistem saraf pusat. Nyeri sentral pasca stroke ditandai dengan

adanya rasa nyeri yang konstan atau intermiten. Hal ini berkaitan dengan adanya

kelainan sensorik, terutama sensasi termal, pada bagian tubuh yang sakit. Rasa sakit

tersebut dapat digambarkan seperti rasa terbakar, panas atau terasa membeku,

gejala lain biasanya lemah tubuh yang sulit untuk dijelaskan, sehingga sangat sulit

untuk membuat diagnosis. Pasien juga mengalami disestesia spontan dan gangguan

sensorik bangkitan stimulus dari disestesia, alodinia dan hiperalgesia2.

Nyeri sentral pasca stroke dapat muncul segera setelah stroke tetapi

biasanya tidak muncul sampai beberapa minggu, bulan atau bahkan bertahun-tahun

kemudian. Menurut sebuah studi, sekitar dua pertiga dari pasien yang mengalami

nyeri sentral pasca stroke pertama kali mengalami rasa sakit dalam waktu satu

bulan, sementara sisanya mengatakan mereka tidak mengalami rasa sakit hingga

enam bulan sampai satu tahun setelah mereka terkena stroke. Dalam beberapa

kasus, gejala nyeri sentral pasca stroke baru muncul hingga 18 bulan3.

2.2 Epidemiologi

Prevalensi nyeri sentral pasca stroke dilaporkan bervariasi antara 1%

hingga 12%. Pada sebuah penelitian population based dari Denmark, berdasarkan

kuesioner dari 608 pasien stroke dan pemeriksaan klinis dari 51 pasien dengan

kemungkinan nyeri sentral pasca stroke, minimum prevalensi yang pasti atau

kemungkinan menderita nyeri sentral pasca stroke adalah 7,3% (N = 35) dan 8,6%

(N = 41) jika nyeri sentral pasca stroke seperti dysesthesia termasuk didalamnya,

dengan waktu follow up rata-rata 4,4 tahun1.

4

Dalam studi prospektif di Aarhus University Hospital, Denmark

menemukan dalam pengamatan 6 bulan, sebanyak 45,8% pasien mengalami

serangan nyeri baru. Dimana 13% diantaranya adalah nyeri kepala, 16,4% nyeri

bahu, 11,7% nyeri sendi lainya dan 20% tergolong dalam nyeri lainya serta terdapat

8% nyeri yang distimulasi suhu dan sentuhan. Dan 10,5% pasien digolongkan

dalam possible nyeri sentral pasca stroke.

Sebuah studi Finlandia menyatakan, nyeri sentral pasca stroke pada pasien

muda dengan stroke iskemik,dalam waktu pengamatan rata-rata 8,5 tahun, 49 dari

824 (5,9 %) pasien memiliki nyeri sentral pasca stroke. Sedangkan sisa 775 pasien,

246 memiliki kelainan sensorik dan 529 tidak memiliki abnormalities sensorik atau

nyeri sentral pasca stroke. Para peneliti menemukan bahwa pasien dengan nyeri

sentral pasca stroke memiliki kualitas hidup yang rendah dibandingkan dengan

pasien tanpa nyeri sentral pasca stroke, baik dengan dan tanpa kelainan sensorik.

Sedangkan dari 40 pasien dengan nyeri sentral pasca stroke (82%) memiliki

keluhan nyeri lainnya. Nyeri sentral pasca stroke sering dikaitkan dengan keparahan

stroke, tapi tidak dengan usia saat onset stroke, seks, atau subtipe stroke

berdasarkan etiologi stroke1.

Dalam sebuah studi berbasis populasi dari Rimini, Italia, diterbitkan pada

2013, nyeri sentral pasca stroke didiagnosis pada 66 dari 601 pasien atau sekitar

11%. Nyeri sentral pasca stroke memiliki angka kejadian yang sama pada pria dan

wanita. Pada sebagian besar pasien, nyeri segera muncul pada 58% pasien atau

dalam bulan pertama setelah stroke sebesar 20% 1.

Dalam studi Anderson et al juga menyebutkan tidak ada perbedaan

signifikan dalam hal usia, jenis kelamin, riwayat stroke atau hasil pemeriksaan fisik

antara 16 pasien nyeri sentral pasca stroke dan 71 pasien dengan defisit

somatosensori tapi tanpa rasa sakit. Anderson et al tidak menemukan perbedaan

dalam usia antara pasien yang berkembang menjadi nyeri sentral pasca stroke (n =

87) dibandingkan dengan mereka yang tidak (n = 120). Selanjutnya, di antara

subyek dengan defisit somatosensori, tidak ada perbedaan usia antara 16 pasien

yang berkembang menjadi nyeri dan sisanya yang tidak2.

5

Dalam sebuah studi berikutnya, Bowsher menemukan perbedaan yang

signifikan pada usia awitan stroke antara 130 pasien nyeri sentral pasca stroke (usia

rata-rata 57 tahun) dan populasi seluruh stroke (median usia 75 tahun). Metode

perekrutan untuk studi ini mungkin telah dikenakan bias seleksi, karena subyek

yang digunakan pada studi ini merupakan pasien rujukan sehingga mereka mungkin

tidak mewakili populasi nyeri sentral pasca stroke 2.

2.3 Etiologi

Penyumbatan atau penghambatan satu atau lebih arteriol ini dapat

menyebabkan beberapa hal, menyebabkan terjadinya stroke. Stroke sering

mengenai talamus dan menyebabkan sindroma nyeri yang khas. Tidak semua stroke

melibatkan talamus yang menyebabkan sindroma ini, dimana gejalanya timbul

seminggu atau berbulan-bulan setelah stroke terjadi. Penyebab yang pasti mengapa

stroke talamus menyebabkan nyeri ini masih belum begitu diketahui 4.

Beberapa hal yang dapat menyebabkan nyeri pasca stoke;

a. Stroke (yang melibatkan talamus)

b. Sklerosis multiple

c. Karsinoma (ketika merusak serabut sensorik pada SSP atau talamus)

d. Cedera tulang belakang

e. Trauma fisik (seperti pembedahan, tembakan senjata, jatuh, kecelakaan

lalu lintas, dll)

2.4 Patofisiologi

Mekanisme yang mendasari nyeri pada kejadian stroke, cedera otak

traumatis dan multipel sklerosis tidak terlalu berbeda, namun patofisiologi yang

mendasarinya berbeda. Karakteristik klinis nyeri sentral pasca stroke mirip dengan

nyeri neuropatik sentral dan nyeri neuropatik perifer. Meskipun lesi terletak sama

di otak, mekanisme patofisiologis dapat berbeda tergantung pada lokasi lesi di

SSP5.

Saat ini, ada beberapa penelitian yang menghubungkan antara mekanisme

dari nyeri, lokasi dan patologi lesi, manifestasi klinis, dan respon terhadap

6

pengobatan. Konsekuensinya, setiap penjelasan terhadap mekanisme yang

diusulkan harus didasarkan pada karakterisitik klinis penyakitnya, seperti

kehilangan sensori, hipersensitivitas (sensitisasi dan inhibisi), penurunan atau

peningkatan sensasi suhu dan nyeri. Proses hantaran sensorik suhu dan rasa tertusuk

terjadi melewati talamus melalui jaras spinotalamikus dan jaras

spinotrigeminotalamikus yang memproyeksikannya ke thalamus6. Adapun

beberapa teori yang menunjukkan terjadinya nyeri sentral pasca stroke:

a. Sensitisasi Sentral

Adanya lesi pada sistem saraf pusat yang menghasilkan baik perubahan

anatomi, neurokimia, eksitotoksik, dan inflamasi, dapat memicu

peningkatan rangsangan saraf. Dikombinasikan dengan hilangnya inhibisi

dan meningkatnya fasilitasi, peningkatan rangsangan ini dapat

mempengaruhi sensitisasi sentral (central sensitization), yang dapat

menyebabkan nyeri kronis 6.

Mekanisme ini didukung oleh fakta bahwa banyak dari obat farmakologi

yang tersedia untuk pengobatan nyeri sentral bertindak sebagian dengan

mengurangi hipereksitabilitas neuronal. Nyeri spontan pada nyeri sentral

pasca stroke mungkin terkait dengan hipereksitabilitas atau spontaneous

discharge dari neuron di talamus atau korteks 6.

b. Perubahan dalam Fungsi Traktus Spinotalamikus

Gangguan nyeri dan sensasi suhu merupakan keluhan yang terjadi secara

umum pada pasien dengan nyeri sentral pasca stroke, dan lesi pada traktus

spinotalamikus mungkin penyebab dari munculnya sindrom ini. Defisit

dalam fungsi jaras spinotalamikus dapat ditunjukkan dengan pemeriksaan

laser-evoked potential (LEP). Namun biasanya gangguan tersebut juga

terjadi pada lesi sistem saraf pusat tanpa keluhan nyeri. Adanya

hipersensitivitas dengan rangsang nyeri dan rangsangan termal (dingin)

lebih umum terjadi pada pasien stroke dengan nyeri sentral dibandingkan

dengan yang tanpa nyeri sentral. Hal menunjukkan bahwa hipereksitabilitasi

7

dan aktivitas yang sedang berlangsung di traktus spinotalamikus mungkin

merupakan mekanisme yang mendasari pada kejadian ini7.

c. Teori Disinhibisi

Input ke sistem saraf pusat terus dikontrol dengan keseimbangan

antara sistem fasilitasi dan inhibisi, termasuk interaksi antara nukleus

batang otak (medula ventromedial rostral & periaqueductal gricea),

sumsum tulang belakang dan sirkuit talamokortikal supraspinal.

Ketidakseimbangan mekanisme diatas diduga menjadi mekanisme yang

mendasari nyeri sentral, termasuk yang menunjukkan bahwa nyeri sentral

adalah hasil dari lesi dari sistem lateral, menyebabkan disinhibisi dari sistem

medial 6.

Head dan Holmes pada tahun 1911 menyarankan bahwa nyeri sentral

disebabkan oleh lesi di talamus lateralis yang mengganggu jalur inhibisi,

menyebabkan disinhibisi dari talamus medial. Sebuah modifikasi dari

hipotesis ini diusulkan dalam teori disinhibisi thermosensory, yang

menyatakan bahwa nyeri sentral pasca stroke adalah hasi dari hilangnya

inhibisi normal nyeri dari dingin akibat adanya lesi. Ini menghasilkan

ketidakseimbangan antara traktus spinotalamikus lateralis yang

menghasilkan sensasi dingin dan traktus spinotalamikus medial yang

menghasilkan sensasi nyeri. Lesi dari lateral traktus spinotalamikus, juga

telah diduga menyebabkan disinhibisi dari Spinoretikulotalamikus yang

terletak di medial atau jalur paleospinotalamic 8.

Perubahan dalam aliran darah otak regional yang dapat

divisualisasikan dengan menggunakan MRI fungsional, PET (Positron

Emmision Tomography), atau SPECT (Single Photon Emission Computed

Tomography). Perubahan tersebut telah ditunjukkan selama nyeri timbul

pada pasien dengan infark medulla lateralis dan nyeri sentral pasca stroke.

Peningkatan aliran darah otak regional di talamus, area somatosensori,

parietal inferior, insula anterior, dan medialkorteks prefrontal yang

ditemukan selama stimulasi daerah alodinia. Pada individu sehat, ada

peningkatan aktivitas dalam korteks cingulate anterior yang dihubungkan

8

dengan rangsangan bahaya, tetapi respon ini tidak terlihat selama alodinia.

Studi ini menunjukkan bahwa perubahan dari jalur somatosensori dan nyeri

terjadi setelah stroke mungkin terjadi pada sistem diskriminatif nyeri

lateral7,8,9.

d. Perubahan Talamus

Talamus diduga memainkan peranan penting dalam mekanisme yang

mendasari nyeri sentral, dimana nyeri sentral pasca stroke umum terjadi

setelah adanya lesi pada talamus. Dalam satu studi, sebanyak 9 dari 11

pasien dengan lesi talamus dan murni stroke sensorik memiliki infark kecil

di talamus, yang semua terbatas pada inti posterolateral. 6 dari pasien ini

tidak memiliki gangguan sensorik, dan 3 pasien mengeluhkan disaestesia.

Dalam serangkaian pasien dengan infark talamus, hanya lesi terletak di

bagian ventral posterior talamus yang menyebabkan terjadinya nyeri sentral

pasca stroke7,9.

Talamus juga diduga terlibat dalam nyeri sentral di pasien yang

lesinya tidak langsung melibatkan talamus. Data dari studi PET

menunjukkan penurunan aliran darah otak regional di talamus pada pasien

dengan nyeri sentral pasca stroke yang memiliki rasa sakit spontan pada saat

istirahat8,9.

Hipoaktivitas ini hanya mungkin menunjukan adanya kehilangan

sensori, tapi mungkin juga terkait dengan patofisiologi nyeri neuropatik.

Hiperaktif talamus telah ditemukan selama alodinia dengan menggunakan

SPECT dan PET. Peningkatan aktifitas ini telah ditemukan nukleus

ventralis di kaudal talamus pada pasien dengan nyeri sentral yang dilihat

oleh penggunaan mikroelektrode selama operasi otak. Studi nyeri sentral

terbaru pada hewan dalam primata dan hewan pengerat menunjukkan bahwa

peningkatan rangsangan nukleus adalah hasil plastisitas homeostatik

maladaptif karena hilangnya input ascending yang normal melalui saluran

spinotalamikus. Meskipun pola kerusakan yang terjadi tidak spesifik untuk

pasien dengan nyeri kronis, aktivitas yang terjadi pada pasien dengan nyeri

sentral tampaknya berbeda dalam lokasi dan karakteristik dibandingkan

9

dengan pasien yang bebas rasa sakit dengan kehilangan sensoris yang

serupa. Stimulasi listrik oleh microelectrodes pada daerah-daerah tertentu

di kedua lateral dan talamus medial dapat menimbulkan rasa sakit. Adanya

peningkatan kejadiann stimulus nyeri di daerah ventro-kaudal dan

posteroinferior talamus, dan mikrostimulasi lebih cenderung menyebabkan

sensasi terbakar pada pasien dengan nyeri sentral pasca stroke dibandingkan

dengan pasien dengan nyeri kronis lainnya. Oleh karena itu, talamus

mungkin memiliki peran substansial dalam beberapa pasien dengan nyeri

sentral, baik sebagai generator nyeri atau dengan pengolahan abnormal

input ascending. Deafferentation, hilangnya penghambatan neuron yang

mengandung GABA di talamus, dan aktivasi mikroglial juga telah diduga

mendasari perubahan talamus7,8,9.

e. Perubahan Lain

Teori reverberation dinamis menunjukkan bahwa nyeri sentral

timbul sebagai akibat dari kekacauan dari pola osilasi di dalam

corticothalamocortical sensorik reverberatory loop yang berjalan antara

talamus dan korteks. Melzack mengusulkan jaringan saraf, atau

neuromatriks, yang mengatur sensasi pada tubuh dan memiliki substrat

ditentukan secara genetik yang dimodifikasi oleh pengalaman sensorik. Dia

menyarankan bahwa jaringan ini menghasilkan sensasi menyakitkan

abnormal, seperti sensasi nyeri phantom, ketika kekurangan input sensorik.

Reorganisasi struktural talamus (inti ventro-caudal) dan korteks

somatosensori telah ditunjukkan dalam nyeri sentral dan dalam studi pada

hewan dengan menggunakan pencitraan fungsional dan tes neurofisiologis.

Reorganisasi struktural belum diperiksa dalam nyeri sentral pasca stroke,

dan apakah reorganisasi di daerah nyeri sentral lainnya memiliki hubungan

kausal langsung dengan nyerinya atau sekunder untuk perubahan yang

terjadi pada tingkat lain dari SSP masih belum jelas7,9.

10

2.5 Gejala Klinis

Keluhan nyeri pada pasien pasca stroke dapat terjadi dalam 1 bulan pasca

stroke atau pada sebagian orang memerlukan waktu 6 bulan sampai gejala

berkembang. Nyeri akan terus berkembang seseuai kerusakan sensoris. Nyeri ini

pada 8% kasus dapat berkualitas menengah, higga 5% kasus dapat berupa nyeri

berat bai yang bersifat superfisial maupun dalam9,10. Gejala central post stroke pain

dapat berupa rasa terbakar, seperti mememegang es, diperas, tertusuk, sensasi

dikoyak. Nyeri ini dapat timbul sendiri ataupun dapat diprovokasi oleh rangsang

sensoris. Alodinia, disaestesia dan hiperalgesia umumnya berkaitan dengan

sebagian besar pasien nyeri sentral pasca stroke dan merupakan bagian penting dari

sindrom nyeri sentral pasca stroke. Nyeri ini dapat memberat apabila ada factor

emosional, diurnal, pergerakan maupun stimulasi elektrik. Nyeri ini biasanya

terjadi unilateral namun dapat pula terdistribusi tidak biasa seperti pada seperempat

bagian tubuh, sekitar wajah maupun sekitar tangan 9,10.

Tanda kardinal dari nyeri sentral pasca strok ini ialah gangguan

melokalisasi stimulus dan disosiasi antara jalur termal dan pinprick sensation serta

peningkatan batas ambang pada persepsi raba dan diskriminasi dua titik. Dimana

pada pasien akan ditemukan peningkatan ambang deteksi hangat dan dingin dan

sedikit peningkatan dari rasa nyeri 9,10. Hal ini dikarenakan disfungsi dari traktus

spinothalamikus dibandingkan kerusakan pada kolumna posterior.

Pasien dengan nyeri sentral pasca stroke juga serng mengalami gangguan

autonomic pada area yang nyeri. Dimana pada area tersebut dapat dirasakan dingin

dan gangguan berkeringat1.

2.6 Diagnosis

Pada tahun 2009 International Asosiation for Study of Pain telah

dikeluarkan proposal diagnosis untuk nyeri sentral pasca stroke berdasarkan sistem

grading, termasuk kriteria wajib dan kriteria suportif. Hal ini ditujukan untuk

membedakan nyeri nosiseptif dengan nyeri neuropati, dimana berbeda dalam

pilihan terapi. Dalam Sistem Grading pada Central Post Stroke Pain International

11

Asosiation for Study of Pain terdapat keriteria wajib dan suportif. Kriteria wajib

dalam diagnosis nyeri sentral pasca stroke antara lain nyeri pada area tubuh yang

berhubungan dengan lesi CNS, riwayat stroke, onset nyeri yaitu pada saat stroke

atau setelah stroke, telah dipastikan terdapat lesi CNS oleh imaging dan atau tanda

sensori negatif atau positif terbatas pada area tubuh yang berhubungan dengan lesi

CNS, dan eksklusi dari penyebab lain nyeri seperti nyeri nosiseptif dan nyeri

neuropati perifer. Kriteria suportif antara lain tidak berhubungan dengan gerakan,

inflamasi, atau kerusakan jaringan lokal lainnya, deskripsi nyeri seperti terbakar,

nyeri beku, tersengat listrik, tertekan, tersengat, dan tertusuk jarum, serta alodinia

atau dysesthesia terhadap sentuhan. Dari kriteria diagnostik ini kemudian dibagi

menjadi possible, probable, dan definite5.

Modalitas lain yang dapat digunakan dalam mendeteksi nyeri pusat pasca

stroke diantaranya kuisioner nyeri, termasuk skala nyeri neuropati seperti DN4

(Douleur Neurophatique en 4 Quentions) dan The Leeds Assessment of Neurophatic

Symptoms and Signs (LANSS) Scale. Kadang penting untuk melakukan

pemeriksaan lebih lanjut seperti Quantitative Sensory Test (QST), imaging

tambahan, ataupun pemeriksaan neurofisiologi untuk menyingkirkan penyebab lain

nyeri1.

Tabel 1. Sistem Grading pada Central Post Stroke Pain 1

No Kriteria yang harus

dievaluasi

Keadaan

1 Eksklusi penyebab nyeri

lainnya

Tidak ada kecurigaan penyebab lain.

Tidak berhubungan dengan

pergerakan, inflamasi, atau atau

kerusakan jaringan local lainnya.

Gambaran nyeri seperti terbakar,

nyeri beku, sengatan listrik.

2 Nyeri dengan distribusi

sesuai dengan

neuroanatomi

Nyeri terlokalisir unilateral atau

menyilang pada area tubuh yang

berhubungan dengan lesi

cerebrovascular.

12

3 Terdapat riwayat stroke Onset gelaja neurologis mendadak

dengan nyeri dimualai saat atau

setelah onset stroke.

4 Terdapat distribusi sesuai

neuroanatomi pada

pemeriksaan klinis

Temuan tanda sensori positif dan

atau negatif pada distribusi sesuai

anatomi dan nyeri terlokalisir pada

area sensori yang abnormal.

5 Terdapat lesi vaskular yang

relevan berdasarkan

imaging

Visualisasi dari lesi yang dapat

menjelaskan distribusi dari temuan

sensori, baik dengan CT Scan

maupun MRI.

Possible nyeri sentral pasca stroke: Kriteria 1, 2, dan 3 terpenuhi.

Probable nyeri sentral pasca stroke: Kriteria 1 ,2, 3, dan 4 atau 5.

Definite nyeri sentral pasca stroke: Kriteria 1-5 terpenuhi.

2.7 Tatalaksana

Tatalaksana dari nyeri sentral pasca stroke masih mengalami kesulitan

karena keterbatasan efikasi obat-obat yang tersedia dan efek samping terkait dosis

dari obat tersebut. Masih sangat sedikit penelitian-penelitian yang dipublikasikan

untuk penanganan nyeri post stroke sentral ini. Multidisciplinary Panel on

Neuropathic Pain mengeluarkan sebuah algoritma yang membantu memilih drug

of choice pada nyeri sentral pasca stroke.

Gambar 1. Algoritma rekomendasi terapi Multidisciplinary Panel on Neuropathic

Pain9.

Lini Pertama

•A2D ligand

•TCA

Lini kedua

•Antikonvulsan lain

•Opioid

Lini ketiga

•Adjuvant ansestesi lokal

Rujuk ke pusat penanganan

nyeri

•Pertimbangkan intratekal baclofen atau simulasi korteks motorik

13

a. Trisiklik antidepresan

Golongan Trisiklik antidepresan (TCA) yaitu amitriptilin dan

nortriptilin lebih efektif dalam kontrol nyeri pada nyeri sentral pasca stroke

jika dibandingakan Carbamazepin. Sehingga TCA digunakan obat lini

pertama dalam tatalaksana nyeri sentral pasca stroke. Dalam upaya

meminimalisir efek samping pasien disarankan mengkonsumsi mulai dari

dosis rendah ditirasi hingga dosis maintenen. Amitriptilin dapat dimulai

dari dosis 25mg perhari dititrasi hingga 75mg perhari. Pada kelompok usia

tua, akan memunculkan efek samping berupa sedasi sehingga disarankan

memulai dosis amitriptilin dari 10mg per hari9,11.

b. Alpha-2-Delta Ligand

Alpha-2-Delta Ligand (A2D ligand) yaitu Gabapentin dan Pregabalin

mendemonstrasikan efikasi yang berbeda dalam jenis-jenis nyeri neuropati

perifer. Pregabalin dapat digunakan sebagai mengurang nyeri dan juga

meningkatkan ststus kesehatan pasien dengan nyeri sentral pasca stroke

Gabapentin yang juga A2D ligand, sebagai terapai dari nyeri neuropati,

namun juga efektif dalam menterapi nyeri sentral pasca stroke Pregabalin

diberikan dengan dosis 125-600 mg perhari sedangkan Gabapentin dapat

diberikan 300mg sebelum tidur dan dapat ditambah 300mg setiap tiga hari

untuk mencapai dosis 1800mg per hari dalam 1 minggu. Dengan dosis

maksimum 3600mg. Pada kelompok usia lanjut disarankan peningkatan

300mg dilakukan dalam waktu 1 minggu9,11 .

c. Antikonvulsan

Antikonvulsan lebih sering diberikan dalam tatalaksana pasien dengan

nyeri neuropati dimana antridepresan cendrung inefektif dalam

penanganan nyeri jenis ini. Carbamazepine dan phenytoin kurang efektif

namun sedikit bukti menyatakan manfaatnya dalam tatalaksana NPPS9,11.

14

d. Opioid dan lokal anestesi

Opioid oral Levorphanol didapatkan memberi manfaat sedkit dari

nyeri sentral pasca stroke. Pemberian intravena morfin dapat

diertimbangkan. Pemberian anestesi lokal Lignocain (5 mg/kg IV)

memberikan manfaat pereda nyeri. Mexiletin (10 mg/kg/day) merupakan

golongan anastesi lokal oral yaitu sebagai penghambat celah sodium yang

mirip dengan lignocain. Mexiletin dinilai memiliki peran sebagai terapi

tambahan (add-on) dalam tatalaksana pasien NPSP dangan terapi TCA9,11.

e. Baclofen Intratekal

Baclofen intratekal telah dilaporkan mampu mengurangi nyeri dan

allodinia pada pasien nyeri sentral pasca stroke terutama pada pasien

dengan lesi otak maupun medula spinalis. Namun terapi ini baru dapat

dipertimbangkan apabila pasien dengan nyeri sentral pasca stroke gagal

berespon dari terapi farmakologi lainnya9,11.

Selain pendekatan dengan terapi farmakologi, terdapat beberapa terapi

non-farmakologi yang juga dikembangkan dalam tatalaksana pasien dengan nyeri

sentral pasca stroke. Terapi non farmakologi ini dapat berupa pembedahan maupun

pendekatan psikoterapi.

a. Pembedahan

Traktotomi stereotaktik mesensepalik telah banyak digunakan dalam

penanganan nyeri sentral pasca stroke. Terapi ini dinilai mampu menjamin

pembebasan nyeri dalam jangka panjang. Namun disisi lain mortalitas

dalam modalitas ini adalah sekitar 7.4%9.

Stimulasi kortek mototik (SKM) merupaan salah satu prosedur baru

yang dikembangkan dalam penatalaksanaan pasien dengan nyeri neuropati

sentral. Dalam follow up 1 tahun didapatkan 60% pasien berespon baik

dengan 25% pasien tidak merasakan manfaatnya. Dalam 159 kasus nyeri

sental akibat stroke iskemik dan perdarahan, 52% kasus menunjukan

15

kesuksesan SKM dengan risiko komplikasi yang kecil. Sehingga SKM

dianggap bermanfaat bagi pasien dengan NPSP refrakter9,11,12.

Stimulasi medula spinalis (SMS) merupakan teknik neurostimulasi

yang paling luas digukankan dalam penanganaan nyeri kronik. Hal ini

didasari oleh pertimbangan bahwa teknik SMS ini minimal invasif dengan

angka kejadian komplikasinya rendah. Mekanisme efek bebas nyeri dari

SMS ini belum sepenuhna dimengerti namun dinilai ada efek inhibisi

segmen spinal dan mekanisme aktivasi supraspinal9,11,12.

b. Psikoterapi

Terapi kognitif prilaku (Cognitive Behavioural Therapy/CBT) juga

menjadi salah satu modalitas terapi multidisplin dalam tatalaksana nyeri

sentral pasca stroke. Modalitas terapi ini sudah sering dikerjakan dalam

penanganan nyeri kronis. CBT mampu menolong pasien memodifikasi

pikiran negative terkait nyeri dan mengajarkan strategi mengatasi nyeri

sisa. Dari terapi ini diharapkan fungsi dan aktivitas pasien dapat membaik,

meningkatkan suasana hati, meningkatkan kualitas tidur dengan tujuan

akhir berupa kualitas hidup yang meningkat9.

2.8 Prognosis

Di Eropa insiden stroke pada tahun 2000 sekitar 1,1 juta pertahun dan

diperkirakan akan menjadi 1,5 juta pada 2025 seiring dengan peningkatan proporsi

dari lansia. Meningkatnya angka kejadian stroke diikuti oleh peningkatan angka

kejadian nyeri pasca stroke termasuk nyeri sentral pasca stroke. Prognosis dari nyeri

sentral pasca stroke dipengaruhi oleh tipe nyeri yang dialami dan penatalaksanaan

yang dilakukan. Selain mengalami nyeri sentral pasca stroke, nyeri pasca stroke lain

dapat juga terjadi secara bersamaan seperti nyeri bahu hemiplegi, nyeri akibat

spasme atau spastisitas, sakit kepala pasca stroke. Dengan demikian nyeri yang

terjadi bersama akan semakin menyulitkan penanganan dan menyebabkan

prognosis yang lebih buruk. semakin cepat pengobatan yang dilakukan semakin

baik prognosis pasien. Namun kriteria pasti untuk diagnosis nyeri sentral pasca

stroke masih belum ada sehingga akan sulit dalam memulai terapi. Ditambah lagi

16

saat ini regimen pengobatan untuk nyeri sentral pasca stroke juga masih mengalami

kesulitan akibat dari keterbatasan efikasi obat-obat yang tersedia dan efek samping

terkait dosis dari obat-obat tersebut sehingga penatalaksanaan akan semakin sulit

dilakukan. 1,5,6

17

BAB III

RINGKASAN

Nyeri sentral pasca stroke (Nyeri Sentral Pasca Stroke), juga dikenal

sebagai nyeri talamik dan sindrom Déjerine-Roussy, merupakan nyeri neuropatik

sentral yang terjadi pada pasien yang terkena stroke. Nyeri sentral pasca stroke

ditandai dengan adanya rasa nyeri yang konstan atau intermiten. Hal ini berkaitan

dengan adanya kelainan sensorik, terutama sensasi termal, pada bagian tubuh yang

sakit.

Karakteristik gejala nyeri sentral pasca stroke yaitu berupa nyeri yang

digambarkan seperti rasa terbakar, ditembak, terusuk, sensasi dikoyak, sensasi

diperas, sensasi dingin membeku, sensasi terpotong atau berdenyut dan dapat

diperburuk oleh rangsangan seperti sentuhan (misalnya kain yang menyentuh kulit),

gerakan, perubahan suhu atau stres. Dengan ditemukan tanda kardinal nyeri sentral

pasca stroke ini ialah gangguan melokalisasi stimulus dan disosiasi antara jalur

termal dan pinprick sensation serta peningkatan batas ambang pada persepsi raba

dan diskriminasi dua titik.

Diagnosis nyeri sentral pasca stroke dapat menggunakan Sistem Grading

pada Central Post Stroke Pain International Asosiation for Study of Pain. Meliputi

kriteria wajib dan suportif yang diantaranya riwayat stroke dan nyeri, serta

pemeriksaan klinis dengan fokus pada temuan sensorik. Sebaiknya lesi vaskular

juga dapat tervisualisasi dengan imaging baik dengan Computed Tomography (CT)

Scan ataupun Magnetic Resonance Imaging (MRI).

Penatalaksanaan nyeri sentral pasca stroke dapat berupa farmakologi dan

nonfarmakologi. Penatalaksanaan farmakologi dengan Trisiklik antidepresan

(TCA), A2D Ligand pregabalin, dan gabapentin di anjurkan sebagai obat lini

pertama, sedangkan opioid sebagai lini kedua dan lini ketiga berupa anestesi lokal

hingga intratekal. Secara nonfarmakologi dapat dilakukan seperti traktotomi

stereotaktik mesensepalik, motor cortex stimulation (MCS), spinal cord stimulation

(SCS) dan juga pendekatan psikoterapi.

18

Prognosis dari nyeri sentral pasca stroke dipengaruhi oleh tipe nyeri yang

dialami dan penatalaksanaan yang dilakukan. Selain mengalami nyeri post stroke

sentral, nyeri post stroke lain dapat juga terjadi secara bersamaan seperti nyeri bahu

hemiplegi, nyeri akibat spasme atau spastisitas, sakit kepala post-stroke. Dengan

demikian nyeri yang terjadi bersama akan semakin menyulitkan penanganan dan

menyebabkan prognosis yang lebih buruk. Semakin cepat pengobatan yang

dilakukan semakin baik prognosis pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kilt, HM, Finnerup, NB, Jensen, TS. Diagnosis, Prevalence,

Characteristic and Treatment of Central Poststroke Pain. International

Association for the Study of Pain 2015; 23. Hal 1-7

2. Hansen A.P, N.S. Marcussen, H. Klit, G. Andersen, N.B. Finnerup, T.S.

Jensen. Pain following stroke: A prospective study. Eur J Pain 16 (2012)

1128–1136.2012

3. Leigh R. Central Poststroke Pain Syndrome. The Johns Hopkins Medical

Letter: Health After 2013; 50

4. Boivie J, Jensen TS. Central post-stroke pain. In: Cervero Handbook of

Clinical Neurology, 2006; 81 (3rd series). Elsevier; p. 715–30

5. Kilt, HM, Finnerup, NB, Jensen, TS. Central Poststroke Pain: Clinical

Characteristic, Pathophysiology, and Management. Lancet Neurology.

2009; 8. Hal 857-868

6. Kumar B, Kalita J, Misra UK. Central Poststroke Pain: A Review of

Pathophysiology and Treatment. Department of Neurology Sanjay Gandhi

PGIMS, Lucknow, India. 2009; 108. Hal 1645-1655

7. Jong SK. Post-stroke Pain: Expert Reviews. Department of Neurology,

University of Ulsan. Expert Rev. Neurother. 2009; 9(5). Hal 711-721

8. Sprenger T, Seifert CL, Valet M, Andreou AP, Foerschler A, Zimmer C,

CollinsDL, Goadsby PJ, Tolle TR, Chakravarty MM. Assessing the risk of

central post-stroke pain of thalamic origin by lesion mapping. Brain

2012;135:2536–45.

9. Ping CP, Josephine WY. Joseph MK Lam. Vincent Mok. Tsoi TH, Wong

CP. Wong HSS. Recommendations for the management of central post-

stroke pain. Medical Progress January 2009. Hal 5-9

10. SCHOTT G D. From thalamic syndrome to central poststroke pain.

Journalof Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1995;61:560-564

11. Mulla SM, Li Wang, Rabia K, Zain I, Arnav A. Management of central

poststroke pain systematic review of randomized controlled trials.Stroke.

2015;46:2853-2860.Hal 2853-60

12. Aly, MM, Youichi S. Koichi H. Satoru O. Haruhiko K. Toshiki Y. Spinal

cord stimulation for central poststroke pain. Neurosurgery 67[Suppl

1]:206-212, 2010.