Nya perorala antikoagulantia- Nu händer det baghaei_2.pdf · Antidot? Eerenberg ES et al, Circulation,2011 50 IU/kg . Nya perorala antikoagulantia – Nu händer det ! ... •Viktigt

Nya perorala antikoagulantia-

Nu händer det !

Fariba Baghaei

Överläkare

Koagulationscentrum

Sektionen för hematologi och koagulation

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Göteborg

Equalis användarmöte koagulation 2012-01-27 Koagulationscentrum SU/S

Nya perorala antikoagulantia – Nu händer det !

Önskelista för antikoagulantia

• God separation mellan effekt och blödningar

• dos-respons, brett terapeutiskt intervall

• Få andra biverkningar

• compliance utomordentligt viktigt

• Enkel dosering (oral, helst en gång om dagen)

• Få interaktioner

• Kontroll av effekt vid behov

• men inget krav på monitorering

• Antidot

• Billigt

Koagulationscentrum SU/S


Var står vi idag ?

Godkända indikationer just nu:

• Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos

patienter som genomgått elektiv total

protesoperation i höft- eller knäled.

»Dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban

(Xarelto) och nyligen även apixaban

(Eliquis)

• Prevention av stroke/TIA och perifer arteriell emboli

vid förmaksflimmer

»Dabigatran (Pradaxa) TLV-beslut om

förmån 1 dec 2011- full subvention



Perorala antikoagulantia, gamla och nya

Factor Xa

inhibitors:

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban



Förmaksflimmer

• Den vanligaste hjärtrytmrubbningen

• Ökar risken för att det bildas blodproppar som via blodbanan förs runt i kroppen- kan bland annat leda till stroke

• Ca 100,000 personer i Sverige

• Vanligare i högre åldrar ( 8-10% av alla 80 åringar)

• Årlig risk för stroke på 3-5%

• Mer än 4 miljarder kronor i kostnader för det svenska samhället under 2010



Studier – strokeprofylax vid förmaksflimmer

14,264 18,201



Nya perorala antikoagulantia

Garcia et al. Blood 2010; 115:15-20



RE-LY

The Randomized Evaluation of

Long-Term Anticoagulant Therapy



RE-LY RESULTAT

Primärt effektmått:

stroke & systemisk embolism

• non-inferiority för dabigatran 110mg x 2 vs warfarin

• superiority för 150 mg x 2 vs warfarin

Primärt säkerhetsmått:

allvarlig blödning

• non-inferiority för dabigatran 150mg x 2 vs warfarin

• superiority för 110 mg x 2 vs warfarin

Färre hjärnblödningar

med dabigatran

Fler GI-blödningar med

dabigatran 150 mg



TILLÄMPBARHET I SVERIGE?



Time in Therapeutic Range

(TTR) 64%


cTTR : Resultat för fjärde kvartilen

visade ingen skillnad i primärt

effektmått mellan grupperna. Risken för

Intrakraniell blödning var högre för warfarin

Nya perorala antikoagulantia – Nu händer det ! Koagulationscentrum SU/S


-

Men…ökad bekvämlighet!



Läkemedelsverket våren 2011

• Produktmonografi Pradaxa 150 mg

• viktigt tillskott

• alternativ när AVK-behandling inte fungerar tillfredställande

• individuell bedömning

• önskvärt att

• patienter följs upp inom ramen för AVK-mottagningarnas verksamhet

• effekt och säkerhetsutfall registreras i befintliga uppföljningsregister

Vad säger andra myndigheter?



Vad säger andra myndigheter?

Socialstyrelsen Komplettering av Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008

och strokesjukvård 2009 (2011-12-21)

• …även fortsättningsvis bör erbjuda warfarin till patienter med FF och

annan riskfaktor…

• … kan även behandla med dabigatran

• dabigatran ges hög till medelhög prioritet men genomgående lägre prioritet än warfarin

» högre direkta läkemedelskostnader

» osäkerhet kring långtidseffekter

• bedömer att dabigatran kommer ersätta warfarin i begränsad utsträckning



Ordnat införande av nya perorala antikoagulantia

- vad gäller saken?

ett läkemedel & en indikation!

dabigatran (Pradaxa)

• som alternativ till warfarin

strokeprofylax vid förmaksflimmer

• med vissa begränsningar



www.ssth.se



Blödningsrisk och blödningshantering

• Tänk antikoagulantia!

• Ökad blödningsrisk ihop med trombocythämmare och

COX-hämmare (glöm inte SSRI)

• Ingen antidot

» Volym, protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex,

Confidex), NovoSeven



Patientfall

Man 65 år

Nyligen höftopererad – Pradaxa 220 mg x 1

Inkommer akut med hematemes motsv. ½ liter blod

Akuta provresultat / preoperativa prover

Hb 95 / 150 g/L

Kreatinin 89/79 µmo/L

APTT 35/34 s

PK(INR) 1.2 / 1.0

Fibrinogen 3.7 / ? g/L

Optimering av koagulationen med tanke på Pradaxa ?



Patientfall

Man 65 år

Koagulationsjour :

APTT lika högt som preoperativt- ingen hög Pradaxakonc.

INTE indikation för faktorkoncentrat om inte livshotande blödning!

Sätt ut Pradaxa – ge ortopedprofylaxdos LMH när blödningen är

under kontroll.

Pradaxa innehåller vinsyra---- bidrag till magsår?

Facit : Ulcus i bulbus duodeni. Endoskopisk koagulation med ”heater

probe” + adrenalin lokalt.

Erytrocytkoncentrat + plasma.

Hem med Fragmin 5000 E x 1

24% av allvarliga

biverkningar Australien sista

2 åren är GI-blödningar



Patientfall

Man 69 år Förmaksflimmer, hypertoni

Pradaxa 150 mg x 2 och β-blockerare

Inkommer akut med hjärtinfarkt och går till PCI med stent

Önskas råd inför ingreppet….planen är integrilin,

clopidogrel 600 mg, ASA 300 mg i laddningsdoser följt

av sedvanliga underhållsdoser

Akuta prover: Hb 147 g/L PTK 270 x 109/L

Kreatinin 98 APTT 40 (< 42s) PK(INR) 1.0



Patientfall

Man 69 år Koagulationsjour

APTT är inte förlängt – talar emot hög Pradaxa konc.

ASA och Klopidogrel i vanliga laddningsdoser

(Minska Dabigatrandos till 110 mg x 2 ? )

Eller byt till Waran eftersom trippelterapi med Pradaxa inte

är extensivt studerat



Event rate (%/år)

RE-LY

dabigatran

110 mg x 2

dabigatran

150 mg x 2

warfarin

Stroke/SE non-inferioriy achieved

1.53 1.11 1.69

Ischemic stroke 1.34 0.92 1.11

Haemorrhagic stroke 0.12 0.10 0.38

Major bleeding 2.71 3.11 3.36

Hjärtinfarkt 0.72 0.74 0.53

Död 3.75 3.64 4.13

Dyspepsi (AE) 11.8 11.3 5.8



Antidot?

Eerenberg ES et al, Circulation,2011

50 IU/kg


CONCLUSION: Prothrombin complex concentrate immediately and

completely reverses

the anticoagulant effect of rivaroxaban in healthy subjects but has no

influence

on the anticoagulant action of dabigatran at the PCC dose used in this

study.


Sammanfattning

• Tre nya perorala antikoagulantia är godkända för profylax av venös

tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total

protesoperation i höft- eller knäled.

• Dabigatran godkänd för prevention av stroke/TIA och perifer

arteriell emboli vid förmaksflimmer

• Värdefullt tillskott… mer lättstyrt… inget behov av täta kontakter

med sjukvården för uppföljning av behandlingen.

• Studier pågår för fler preparat och fler indikationer

• Långtidsdata beträffande effekt och säkerhetsprofil behövs

• Viktigt att introducera, implementera och följa en ny potent terapi på

ett kontrollerat sätt med regionala riktlinjer, riktade

utbildningsinsatser och uppföljningsprogram



TACK !

Documents

Nya perorala antikoagulantia- Nu händer det baghaei_2.pdf · Antidot? Eerenberg ES et al, Circulation,2011 50 IU/kg . Nya perorala antikoagulantia – Nu händer det ! ... •Viktigt