Nutrición en Cirugía de Aparato Digestivo - sancyd.essancyd.es/backoffice_web/archivos/congresos/m.jose.martinez... · Regulación de la respuesta hormonal y metabólica al estrés

Mª J. Martínez-Ramírez

NutriciNutricióón en Cirugn en Cirugíía de a de Aparato DigestivoAparato Digestivo

06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez

Recuerdo Recuerdo anatomofisiolanatomofisiolóógicogicoEl aparato digestivo es el encargado del El aparato digestivo es el encargado del

transporte de los alimentos ingeridos desde uno transporte de los alimentos ingeridos desde uno

de sus extremos hasta el otro, en sentido distal, de sus extremos hasta el otro, en sentido distal,

facilitando su fraccionamiento y mezcla con los facilitando su fraccionamiento y mezcla con los

enzimas digestivos para permitir la absorcienzimas digestivos para permitir la absorcióón n

de los distintos nutrientesde los distintos nutrientes..


EstEstáá formado por:formado por:

BocaBocaFaringeFaringeEsEsóófago: fago:

FunciFuncióón motoran motoraEstEstóómago: mago:

FunciFuncióón digestivan digestivaCLHCLHPepsinaPepsinaFactor intrFactor intríínseconseco

Intestino delgadoIntestino delgado:: formado a su vez formado a su vez porpor

DuodenoDuodeno: funci: funcióón digestivan digestivaYeyunoYeyuno: funci: funcióón fundamentalmente motora y n fundamentalmente motora y absortivaabsortivaÍÍleoleo: se completa la absorci: se completa la absorcióón (vitamina B12 n (vitamina B12 y agua).y agua).

Intestino gruesoIntestino grueso::ColonColon: ascendente, transverso y descendente: : ascendente, transverso y descendente: RectoRecto: :

HHíígado, vesgado, vesíícula biliar y vcula biliar y víías biliaresas biliares::formaciformacióón y secrecin y secrecióón de la bilis y los n de la bilis y los áácidos cidos biliares.biliares.

PPááncreas: funcincreas: funcióón exocrina:n exocrina:SecreciSecrecióón de amilasa, lipasa, tripsina y n de amilasa, lipasa, tripsina y quimiotripsinaquimiotripsina



Aparato Digestivo:Aparato Digestivo: FuncionesFunciones

DigestiDigestióón de los alimentos n de los alimentos

AbsorciAbsorcióón de nutrientesn de nutrientes

RegulaciRegulacióón de la respuesta hormonal y n de la respuesta hormonal y metabmetabóólica al estrlica al estrééss

FunciFuncióón inmunoln inmunolóógicagica

FunciFuncióón de barreran de barrera


RegulaciRegulacióón de la respuesta hormonal y n de la respuesta hormonal y metabmetabóólica al estrlica al estrééss

La situaciLa situacióón de estrn de estréés metabs metabóólico se caracteriza por:lico se caracteriza por:HipermetabolismoHipermetabolismoAcelerada utilizaciAcelerada utilizacióón de sustratos metabn de sustratos metabóólicoslicos

En la regulaciEn la regulacióón metabn metabóólica al estrlica al estréés intervienen:s intervienen:MMúúsculo esquelsculo esquelééticoticoHHíígado e Intestinogado e Intestino: Unidad anat: Unidad anatóómica, funcional y metabmica, funcional y metabóólicalica

Sustratos metabSustratos metabóólicos intestinales:licos intestinales:GlutaminaGlutamina: :

AminoAminoáácido cido glucoformadorglucoformadorÁÁcidos Grasos de cadena cortacidos Grasos de cadena cortaCuerpos Cuerpos cetcetóónicosnicos::

AcetoacetatoAcetoacetatoBetahidroxibutiratoBetahidroxibutirato


FunciFuncióón inmunoln inmunolóógicagica

Factores mecFactores mecáánicos:nicos:DisposiciDisposicióón en n en ““empalizadaempalizada”” de las cde las céélulas de la lulas de la mucosa intestinalmucosa intestinalSecreciSecrecióón de n de mucinamucina. .

Favorecida por:Favorecida por:EstimulaciEstimulacióón n colincolinéérgicargicaSecretinaSecretinaColecistokininaColecistokininaPPééptido intestinal ptido intestinal vasoactivovasoactivo (VIP)(VIP)HistaminaHistaminaProstaglandinasProstaglandinas

Disminuida:Disminuida:DisminuciDisminucióón del flujo sangun del flujo sanguííneo mesentneo mesentééricoricoHipoxiaHipoxia


FunciFuncióón inmunoln inmunolóógica (2)gica (2)

Sistema GALT:Sistema GALT:Placas de Placas de PeyerPeyer

Se activan los linfocitosSe activan los linfocitosLinfocitos T:Linfocitos T:

LLáámina propiamina propiaEpitelioEpitelio

Linfocitos B:Linfocitos B:MucosaMucosaSegregan Segregan InmunoglobuliaInmunoglobulia A secretoraA secretora

DisfunciónTraslocación

Bacteriana


TraslocaciTraslocacióónn bacterianabacteriana

Proceso por el cual las bacterias Proceso por el cual las bacterias colcolóónicasnicas emigran a emigran a travtravéés de la mucosa intestinal, invadiendo:s de la mucosa intestinal, invadiendo:

HHíígado, bazo, ngado, bazo, nóódulos linfoides mesentdulos linfoides mesentééricosricos

Causas:Causas:SobrecrecimientoSobrecrecimiento bacterianobacteriano::

ColonizaciColonizacióón del tracto respiratorio y gastrointestinal por flora n del tracto respiratorio y gastrointestinal por flora hospitalariahospitalariaUso antagonistas H2 y bomba de protonesUso antagonistas H2 y bomba de protonesÍÍleo intestinal (leo intestinal (opiaceosopiaceos, otras drogas, otras drogas……))

Uso de antibiUso de antibióóticos de amplio espectroticos de amplio espectro

AlteraciAlteracióón del sistema inmunen del sistema inmune

Atrofia de la mucosa intestinalAtrofia de la mucosa intestinal


Cirugía Aparato Digestivo

Agresión

Ingreso de nutrientesDefensas

inmunológicas

Respuesta metabólica

Soporte nutricional


NutriciNutricióón en Cirugn en Cirugíía de AD a de AD PremisasPremisas

SituaciSituacióón de n de hipercatabolismohipercatabolismoPropia enfermedadPropia enfermedadCirugCirugííaa

PPéérdida excesiva de:rdida excesiva de:NutrientesNutrientesFluidosFluidosElectrolitosElectrolitos

Enfermedad de base y la cirugEnfermedad de base y la cirugíía:a:Impiden la administraciImpiden la administracióón de nutrientesn de nutrientes

Riesgo de malnutrición


DesnutriciDesnutricióón y Cirugn y Cirugíía: Consecuenciasa: Consecuencias

Aumenta el nAumenta el núúmero de mero de complicacionescomplicaciones

Aumento estancia mediaAumento estancia media

Aumento de la mortalidadAumento de la mortalidad

Aumento de los costes econAumento de los costes econóómicosmicos


DesnutriciDesnutricióón y Cirugn y Cirugíía: complicacionesa: complicaciones

Infecciosas:Infecciosas:RespiratoriasRespiratoriasUrinariasUrinariasHerida quirHerida quirúúrgicargica

AlteraciAlteracióón en la regeneracin en la regeneracióón de tejidos:n de tejidos:Dehiscencia de suturas:Dehiscencia de suturas:

PielPielAnastomosisAnastomosis

Alteraciones de la cicatrizaciAlteraciones de la cicatrizacióónnÚÚlceras de declceras de decúúbitobito

DisminuciDisminucióón fuerza muscularn fuerza muscular

Aumento de la morbilidad en generalAumento de la morbilidad en general


Cirugía Aparato Digestivo

Valoración Nutricional

Desnutrición

Urgente Programada

N. PreoperatoriaN. Postoperatoria precoz


Soporte nutricional en CirugSoporte nutricional en Cirugíía de ADa de AD

NutriciNutricióón n PerioperatoriaPerioperatoria::NutriciNutricióón n PreoperatoriaPreoperatoria::

IndicacionesIndicacionesTiposTipos

PostoperatoriaPostoperatoriaMomento de inicioMomento de inicioTiposTiposPautas de transiciPautas de transicióónn


NutriciNutricióón n perioperatoriaperioperatoria. Aspectos clave. Aspectos clave

Evitar largos perEvitar largos perííodos de ayuno preoperatorioodos de ayuno preoperatorio

Reestablecimiento de la alimentaciReestablecimiento de la alimentacióón oral lo mn oral lo máás s precozmenteprecozmente

IntegraciIntegracióón del soporte nutricional en el tratamiento n del soporte nutricional en el tratamiento rutinario del paciente quirrutinario del paciente quirúúrgicorgico

DisminuciDisminucióón de :n de :

HipercatabolismoHipercatabolismo secundario al estrsecundario al estrééss

Deterioro funciDeterioro funcióón intestinaln intestinal

MovilizaciMovilizacióón precozn precoz

(ESPEN (ESPEN GuidelinesGuidelines, , WeimannWeimann

et al, 2006)et al, 2006)


Nutrición Preoperatoria


Cirugía Mayor de Aparato Digestivo

Nutrición Preoperatoria

Desnutrición previa

Siempre que sea posible


Preoperatorio

Desnutrición Normonutrición

Soporte nutricional

Tubo Digestivo

Funcionante

Oral N. Enteral

Cirugía

No funcionante

NP


NutriciNutricióón n preoperatoriapreoperatoriaJustificaciJustificacióón:n:

DisminuciDisminucióón de la n de la morbimortalidadmorbimortalidad asociadaasociadaDisminuciDisminucióón de las complicaciones:n de las complicaciones:

InfecciInfeccióónnDehiscencia de suturaDehiscencia de sutura

DisminuciDisminucióón estancia median estancia media

Objetivo:Objetivo:Conseguir un buen estado nutricional previo a la Conseguir un buen estado nutricional previo a la cirugcirugííaa


NutriciNutricióón n preoperatoriapreoperatoria: Indicaciones: IndicacionesPacientes con elevado riesgo nutricional:Pacientes con elevado riesgo nutricional:

10 10 –– 14 d14 díías antes (si la cirugas antes (si la cirugíía puede ser retrasada)a puede ser retrasada)

Se considera elevado riesgo nutricional si existe al Se considera elevado riesgo nutricional si existe al menos uno de los siguientes criterios:menos uno de los siguientes criterios:

PPéérdida de peso > 10rdida de peso > 10--15% en seis meses15% en seis mesesIMC < 18,5 IMC < 18,5 kgkg/m/m22

ValoraciValoracióón Global Subjetiva: Grado Cn Global Subjetiva: Grado CAlbAlbúúmina smina séérica < 30 g/l (sin evidencia de alteracirica < 30 g/l (sin evidencia de alteracióón renal o n renal o hephepáática)tica)

Grado de recomendación A

ESPEN Guidelines, Weimann

et al, 2006


NutriciNutricióón n preoperatoriapreoperatoria

¿¿ QuQuéé tipo de soporte nutricional elegir?tipo de soporte nutricional elegir?Depende de:Depende de:

Enfermedad de baseEnfermedad de baseFuncionalidad del tubo digestivoFuncionalidad del tubo digestivoContraindicaciContraindicacióón para utilizar la vn para utilizar la víía digestivaa digestiva

Tubo digestivo Tubo digestivo funcionantefuncionante::NutriciNutricióón oral con o sin suplementosn oral con o sin suplementosNutriciNutricióón n EnteralEnteral::

Tubo digestivo no Tubo digestivo no funcionantefuncionante::NutriciNutricióón n ParenteralParenteral


ALGORITMO DE SOPORTE NUTRICIONALALGORITMO DE SOPORTE NUTRICIONAL ((AdapAdap.Grupo de trabajo SENPE 2004).Grupo de trabajo SENPE 2004)

VALORACION NUTRICIONAL

VIA ORAL POSIBLE

VIA ORALIMPOSIBLE

OPTIMIZAR DIETAORAL

CONSEJO DIETETICO ABA

F. DIGESTIVA

N. ENTERAL

N. P.SUPLEMENTOS

NoSí


NutriciNutricióón oraln oralOptimizaciOptimizacióón de la dieta oral:n de la dieta oral:

Adaptada a la enfermedad de baseAdaptada a la enfermedad de base

DistribuciDistribucióón de n de macronutrientesmacronutrientes

DigestibilidadDigestibilidad

Aporte energAporte energííaa::Media de 35 Media de 35 KcalKcal//kgkg/d/dííaa

Si existe desnutriciSi existe desnutricióón grave: iniciar 25 n grave: iniciar 25 kcalkcal//kgkg/d/dííaa

Si gran catabolismo: 45 Si gran catabolismo: 45 KcalKcal//kgkg/d/dííaa

Aporte de proteAporte de proteíínasnas::1,2 1,2 –– 1,5 g /1,5 g /kgkg/d/dííaa


NutriciNutricióón oral. Suplementos oralesn oral. Suplementos orales

Dietas completas Dietas completas saborizadassaborizadasNormo o Normo o hiperproteicoshiperproteicosNormo o Normo o hipercalhipercalóóricosricosHipercalHipercalóóricosricos / / hiperproteicoshiperproteicosFFóórmulas especrmulas especííficas:ficas:

InmunomoduladorasInmunomoduladoras

MMóódulos:dulos:ProteinasProteinasArgininaArgininaGlutaminaGlutamina


NutriciNutricióón Artificialn Artificial

EnteralEnteral Parenteral


Nutrición Enteral

: Vía de elecciónExcepto en casos:

Obstrucción intestinal o íleo

Shock grave

Isquemia mesentéricaGrado de recomendación C (ESPEN Guidelines, Weimann

et al, 2006)

Nutrición Enteral


NutriciNutricióón Artificial n Artificial PreoperatoriaPreoperatoria

Ventajas de la Ventajas de la EnteralEnteral frente a la frente a la ParenteralParenteral::

Aumenta el Aumenta el trofismotrofismo sobre las csobre las céélulas intestinaleslulas intestinales

Favorece la respuesta metabFavorece la respuesta metabóólica al estrlica al estrééss

Mejora la inmunidad: Mejora la inmunidad:

↓↓ TraslocaciTraslocacióónn bacterianabacteriana

Menor coste econMenor coste econóómicomico


¿ Durante cuanto tiempo?

Hasta que se normalice el estado nutricionalHasta que se normalice el estado nutricional

Mientras que la demora quirMientras que la demora quirúúrgica no represente un rgica no represente un riesgo mayorriesgo mayor

7 7 --10 d10 dííasas

Aunque no se normalicen todos los parAunque no se normalicen todos los paráámetrosmetros::Se ha demostrado un beneficio precozmente en:Se ha demostrado un beneficio precozmente en:

CicatrizaciCicatrizacióónn

Estado mentalEstado mental

Fuerza muscularFuerza muscular


NutriciNutricióón Artificial n Artificial PreoperatoriaPreoperatoria

Aporte calAporte calóórico:rico:

Evaluado mediante la fEvaluado mediante la fóórmula de rmula de HarrisHarris--BenedictBenedictPaciente sin complicaciones: Paciente sin complicaciones:

30 30 kcalkcal//kgkg de peso/dde peso/dííaa

ProporciProporcióón de n de macronutrientesmacronutrientes::Aporte equilibrado de glucosa (3-4 g/kg/día) y lípidos (1,5-2 g/kg/día):

Favorece la retención nitrogenada

Exceso de calorías, glucosa y agua: efectos contrarios

Inmunonutrición:ArgininaNucleótidosÁcidos Grasos omega-3


¿Y, la inmunonutrición?

Fórmulas especiales enriquecidas:

Nucleótidos

Ácidos grasos omega-3

Arginina

Helminen

et al, 2007.

Ensayo controlado y aleatorizado:

: No concluyente

Zheng

et al 2007

Metaanálisis

:

-↓

infección postoperatoria

- ↓

estancia hospitalaria

- Mejora la inmunidad

Waitzberg

2006

Metaanálisis:

-↓

de las complicaciones infecciosas 39-61%

- ↓

estancia media


InmunonutrientesInmunonutrientes

NuclNucléóéótidostidos::Forman parte de los Forman parte de los áácidos nucleicoscidos nucleicosNecesarios para mantener una funciNecesarios para mantener una funcióón inmunoln inmunolóógica gica normal:normal:

Inmunidad de tipo celularInmunidad de tipo celularProducciProduccióón de n de InterleukinaInterleukina 22

MMáás importante: s importante: uracilouracilo


InmunonutrientesInmunonutrientes

ArgininaArginina::AminoAminoáácido cido semiesencialsemiesencial, y esencial en las fases de , y esencial en las fases de crecimientocrecimientoPuede convertirse en esencial en situaciones Puede convertirse en esencial en situaciones hipermetabhipermetabóólicaslicas y sy séépticaspticasInterviene en la sInterviene en la sííntesis del colntesis del coláágenogenoMejora la funciMejora la funcióón inmunoln inmunolóógicagica


InmunonutrientesInmunonutrientesOmegaOmega--6 6

ÁÁcido cido linoleicolinoleico (18:2 n(18:2 n--6): 6): Aceites de semilla, frutos secosAceites de semilla, frutos secosPrecursor del Precursor del áácido cido araquidaraquidóóniconico

Omega Omega --33ÁÁcido cido linollinolééniconico (18:3 n(18:3 n--3): Alfa3): Alfa--linollinolééniconico (ALA)(ALA)

Aceite de soja, borraja, colza, nueces, grasa de pescadoAceite de soja, borraja, colza, nueces, grasa de pescadoPrecursor del Precursor del áácido cido eicosapentaenoicoeicosapentaenoico (EPA) y (EPA) y docosahexaenoicodocosahexaenoico (DHE)(DHE)

Precursores de Precursores de eicosanoideseicosanoides: : TromboxanosTromboxanosLeucotrienosLeucotrienosProstaglandinasProstaglandinas

Efecto opuesto


LINOLEICO (LA)

(18:2 n-6)

ARAQUIDÓNICO (AA)

(20:4 n-6)

Endoperóxidos cíclicos Hidroperoxiácidos

Tromboxano A2 Prostaglandina E2

Leucotrienos:

• LTB4

•LTC4

•LTD4

COX LOX


LINOLÉNICO (LNA)

(18:3 n-3)

EICOSAPENTAENOICO (EPA)

(20:5 n-3)

Endoperóxidos cíclicos Hidroperoxiácidos

Tromboxano A3 Prostaglandina E3

Leucotrienos:

• LTB5

•LTC5

•LTD5

COXLOX


AG omegaAG omega--66Precursor de Precursor de áácido cido araquidaraquidóóniconico y PGEy PGE--2:2:

InmunosupresorInmunosupresorAntiinflamatoriaAntiinflamatoria

AG omegaAG omega--3:3:Precursor de Precursor de leucotrienosleucotrienos::

Activadores de los leucocitosActivadores de los leucocitosContrarrestan la acciContrarrestan la accióón n inmunosupresorainmunosupresora del del áácido cido araquidaraquidóóniconico


Nutrición Postoperatoria


Aspectos principalesAspectos principales¿¿ A quA quéé pacientes? pacientes?

IndicacionesIndicacionesContraindicacionesContraindicaciones

¿¿CuCuáándo?ndo?PrecozPrecoz

Dentro de las primeras 36 horasDentro de las primeras 36 horasIntermediaIntermedia

Entre las 36 y 72 horasEntre las 36 y 72 horasTardTardííaa

Posterior al tercer dPosterior al tercer dííaaTipo de soporteTipo de soporte

EnteralEnteralParenteralParenteral

Tipo de FTipo de FóórmularmulaPautas de transiciPautas de transicióón a la nutricin a la nutricióón oraln oral


IndicacionesIndicaciones

Debe indicarse soporte nutricional en Debe indicarse soporte nutricional en aquellos pacientes que no puedan cubrir sus aquellos pacientes que no puedan cubrir sus requerimientos energrequerimientos energééticos en 7ticos en 7--10 d10 díías as (ASPEN).(ASPEN).


Tipo de soporte nutricionalTipo de soporte nutricionalEs recomendable el uso de NutriciEs recomendable el uso de Nutricióón n EnteralEnteralPrecoz (suplementos orales o nutriciPrecoz (suplementos orales o nutricióón por sonda n por sonda nasoenteralnasoenteral) frente a la Nutrici) frente a la Nutricióón n parenteralparenteral(ESPEN (ESPEN GuidelinesGuidelines 2006):2006):

Disminución de infecciones postoperatorias en enfermos de cáncer gastrointestinal desnutridos, pero no en los normonutridos (Ib)

Dos metaanálisis:

Disminución tasa de infecciones (Ia)

Acortamiento estancia media (Ia)

Menor coste


NutriciNutricióón n EnteralEnteral Precoz: IndicacionesPrecoz: Indicaciones

En aquellos pacientes que no pueden iniciar En aquellos pacientes que no pueden iniciar nutricinutricióón oral precozn oral precoz

CirugCirugíía de ca de cááncer gastrointestinal (A)ncer gastrointestinal (A)

Evidente desnutriciEvidente desnutricióón en el momento de la n en el momento de la cirugcirugííaa

En aquellos que no se podrEn aquellos que no se podráán alimentar n alimentar adecuadamente (< 60%) en 10 dadecuadamente (< 60%) en 10 dííasas


NutriciNutricióón n EnteralEnteral. Recomendaciones. RecomendacionesSe debe iniciar de forma precoz (< 24 horas) despuSe debe iniciar de forma precoz (< 24 horas) despuéés de la s de la cirugcirugíía gastrointestinal (A):a gastrointestinal (A):

Ingesta normal de alimentos Ingesta normal de alimentos

NutriciNutricióón n enteralenteral

La ingesta oral, incluyendo los lLa ingesta oral, incluyendo los lííquidos claros, puede ser iniciada en horas quidos claros, puede ser iniciada en horas despudespuéés de la cirugs de la cirugíía en la mayora en la mayoríía de los pacientes con ciruga de los pacientes con cirugíía de colon (A)a de colon (A)

La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al tipo de cirugtipo de cirugíía realizada (C)a realizada (C)

Cuando existen anastomosis en la parte proximal del tubo Cuando existen anastomosis en la parte proximal del tubo digestivo:digestivo:

La NE puede ser administrada a travLa NE puede ser administrada a travéés de sondas situadas s de sondas situadas distalmentedistalmente a la a la anastomosis (B)anastomosis (B)


¿¿QuQuéé tipo de ftipo de fóórmula usar?rmula usar?En la mayorEn la mayoríía: dieta a: dieta estandarestandar

FFóórmulas rmulas inmunomoduladorasinmunomoduladoras (A):(A):DisminuciDisminucióón del nn del nºº de complicaciones (de complicaciones (IaIa))DisminuciDisminucióón de la estancia hospitalaria (n de la estancia hospitalaria (IaIa))

FFóórmulas enriquecidas con simbirmulas enriquecidas con simbióóticos (fibra) ticos (fibra) y y lactobaciluslactobacilus::

Menor incidencia de infecciones en cirugMenor incidencia de infecciones en cirugíía mayor a mayor de aparato digestivo (resecciones que afectan a de aparato digestivo (resecciones que afectan a estestóómago y pmago y pááncreas) (ncreas) (IbIb))


FFóórmulas rmulas inmunomoduladorasinmunomoduladoras

Indicaciones (Indicaciones (ConsensusConsensus US, 2001) (US, 2001) (IIbIIb):):Pacientes con desnutriciPacientes con desnutricióón moderada o grave (albn moderada o grave (albúúmina mina sséérica < 35 g/l), sometidos a cirugrica < 35 g/l), sometidos a cirugíía electiva del tracto a electiva del tracto digestivo superiordigestivo superiorPacientes con desnutriciPacientes con desnutricióón grave (albn grave (albúúmina smina séérica < 28 rica < 28 g/l) sometidos a cirugg/l) sometidos a cirugíía del tracto digestivo inferiora del tracto digestivo inferiorEsofaguectomEsofaguectomííaa, , PancreatoduodenectomPancreatoduodenectomííaa, , GastrectomGastrectomííaaSiempre que sea posible este tipo de soporte nutricional Siempre que sea posible este tipo de soporte nutricional debe iniciarse 5debe iniciarse 5--7 d7 díías antes de la cirugas antes de la cirugííaa


NutriciNutricióón n EnteralEnteral: V: Víía y ta y téécnicas de cnicas de administraciadministracióónn

Se recomienda en todos los casos de cirugSe recomienda en todos los casos de cirugíía mayor a mayor de aparato digestivo (A):de aparato digestivo (A):

CatCatééter de ter de yeyunostomyeyunostomííaaSonda Sonda nasoyeyunalnasoyeyunal

Debe ser de inicio precoz : 24 h de la cirugDebe ser de inicio precoz : 24 h de la cirugíía (A)a (A)

Ritmo de administraciRitmo de administracióón (C):n (C):Inicial: 10Inicial: 10--20 ml/h20 ml/hEl objetivo de ingesta total debe alcanzarse en 5El objetivo de ingesta total debe alcanzarse en 5--7 d7 dííasas


NutriciNutricióón n ParenteralParenteral (NP)(NP)

Se debe utilizar cuando no sea posible utilizar Se debe utilizar cuando no sea posible utilizar el tubo digestivo.el tubo digestivo.

En ocasiones se debe utilizar la NP En ocasiones se debe utilizar la NP combinada con NE cuando esta combinada con NE cuando esta úúltima no es ltima no es capaz de suministrar el 60% de las calorcapaz de suministrar el 60% de las caloríías as necesarias:necesarias:

Ejemplo: FEjemplo: Fíístulas stulas enterocutaneasenterocutaneas


AlimentaciAlimentacióón oraln oralObjetivos:Objetivos:

Adaptar el funcionamiento del aparato digestivo:Adaptar el funcionamiento del aparato digestivo:Nueva situaciNueva situacióón anatn anatóómicamica

AlteraciAlteracióón fisiologn fisiologíía normala normal

RecuperaciRecuperacióón de la funcin de la funcióón intestinal lo antes posiblen intestinal lo antes posible

La ingesta oral, incluyendo los lLa ingesta oral, incluyendo los lííquidos claros, puede ser iniciada en quidos claros, puede ser iniciada en horas despuhoras despuéés de la cirugs de la cirugíía en la mayora en la mayoríía de los pacientes con ciruga de los pacientes con cirugíía de a de colon (A)colon (A)

La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al tipo de tipo de cirugcirugíía realizada (C)a realizada (C)

ESPEN ESPEN GuidelinesGuidelines, , WeinmannWeinmann

et al 2006et al 2006


AlimentaciAlimentacióón oraln oralMomento de inicioMomento de inicioLocalizaciLocalizacióón de cirugn de cirugííaa

PorciPorcióón alta del aparato digestivo:n alta del aparato digestivo:EsEsóófago fago EstEstóómagomagoDuodenoDuodenoYeyunoYeyunoHHíígado y vgado y víías biliaresas biliaresPancreasPancreas

PorciPorcióón baja del aparato digestivo:n baja del aparato digestivo:ÍÍleoleoColonColonRectoRecto

Tipo de cirugTipo de cirugííaa


AlimentaciAlimentacióón oral: Momento de inicion oral: Momento de inicio

Precoz:Precoz:Lo antes posibleLo antes posibleCuando el tipo de cirugCuando el tipo de cirugíía y el estado del paciente asa y el estado del paciente asíí lo aconseje.lo aconseje.Puede ir combinada con:Puede ir combinada con:

NutriciNutricióón n EnteralEnteralNutriciNutricióón n ParenteralParenteral

TardTardíía:a:Dieta de inicio tras soporte nutricional artificial: Tolerancia Dieta de inicio tras soporte nutricional artificial: Tolerancia oraloralDietas de continuaciDietas de continuacióón o progresivasn o progresivas


CirugCirugíía Aparato Digestivo altoa Aparato Digestivo alto

Ejemplos de intervenciEjemplos de intervencióón:n:EsofaguectomEsofaguectomííaaGastrectomGastrectomíía total o parcial: suele ir acompaa total o parcial: suele ir acompaññada de:ada de:

DuodenostomDuodenostomííaaYeyunostomYeyunostomííaa

ColecistectomColecistectomííaaPancreatostomPancreatostomííaa--PancreatectomPancreatectomííaa


CirugCirugíía Aparato Digestivo altoa Aparato Digestivo alto

Objetivos dietObjetivos dietééticosticosNutrir adecuadamente: proporcionar energNutrir adecuadamente: proporcionar energíía y nutrientes para a y nutrientes para evitar la desnutricievitar la desnutricióón o paliarlan o paliarlaPrevenir la apariciPrevenir la aparicióón de sn de sííndrome de ndrome de DumpingDumping::

““Cuadro caracterizado por la apariciCuadro caracterizado por la aparicióón de mareo, sudoracin de mareo, sudoracióón intensa n intensa y malestar general ocasionada tras la ingesta de alimentosy malestar general ocasionada tras la ingesta de alimentos””

Minimizar la distensiMinimizar la distensióón abdominal y dolor n abdominal y dolor postingestapostingestaPrevenir o tratar la Prevenir o tratar la malabsorcimalabsorcióónn: :

EstetorreaEstetorrea

Prevenir y tratar los Prevenir y tratar los ddééficitsficits absortivosabsortivos de de micronutrientesmicronutrientes: : vitamina B12, vitamina B12, áácido fcido fóólico, hierro y calciolico, hierro y calcio


CirugCirugíía Aparato Digestivo altoa Aparato Digestivo altoDieta de inicio de tolerancia:Dieta de inicio de tolerancia:

Dieta lDieta lííquida clara:quida clara:LLííquidos ligeramente azucarados: quidos ligeramente azucarados:

InfusiInfusióón, zumosn, zumos

Caldos sin grasaCaldos sin grasa

Dieta lDieta lííquida ampliada:quida ampliada:Leche sin lactosa, yogurtLeche sin lactosa, yogurt

Muy hipocalórica y pobre en todos los nutrientesNo debe durar más de 24 -48 horas

Debe combinarse con nutrición artificial


CirugCirugíía Aparato Digestivo altoa Aparato Digestivo altoDieta de continuaciDieta de continuacióón progresiva:n progresiva:

Dieta Dieta semiblandasemiblanda o blanda de asimilacio blanda de asimilacióón:n:10 10 –– 12 d12 díías as postintervencipostintervencióónn

Dieta de fDieta de fáácil digestibilidad:cil digestibilidad:Pobre en grasaPobre en grasaBaja en carbohidratos simplesBaja en carbohidratos simplesRica en carbohidratos complejos y proteRica en carbohidratos complejos y proteíínasnas

DeberDeberáá ser suplementada en vitamina B12, D, Hierro y Calcioser suplementada en vitamina B12, D, Hierro y CalcioSuplementos oralesSuplementos oralesOtros suplementos:Otros suplementos:

Fibra solubleFibra solubleTriglicTriglicééridos de cadena mediaridos de cadena media


Aparato Digestivo bajoAparato Digestivo bajo

Ejemplos de intervenciones:Ejemplos de intervenciones:IleostomIleostomííaaColectomColectomííaa-- ColostomColostomííaa


Aparato Digestivo bajoAparato Digestivo bajo

Objetivos dietObjetivos dietééticos:ticos:Disminuir las pDisminuir las péérdidas de agua y electrolitos: rdidas de agua y electrolitos:

Prevenir la deshidrataciPrevenir la deshidratacióónn

Reducir el volumen total de heces y aumentar su Reducir el volumen total de heces y aumentar su consistenciaconsistenciaDisminuir la frecuencia de emisiDisminuir la frecuencia de emisióónn


CirugCirugíía Aparato Digestivo bajoa Aparato Digestivo bajo

Modificaciones dietModificaciones dietééticasticasSuprimir la fibra alimenticia insolubleSuprimir la fibra alimenticia insolubleDisminuir el aporte de grasas, principalmente las que estimulan Disminuir el aporte de grasas, principalmente las que estimulan la la secrecisecrecióón biliarn biliarInicialmente: sin lactosa para ir introduciInicialmente: sin lactosa para ir introduciééndola progresivamente segndola progresivamente segúún n toleranciatoleranciaRestricciRestriccióón de estimulantes del peristaltismo intestinal:n de estimulantes del peristaltismo intestinal:

EstimulantesEstimulantesCondimentosCondimentos

Suprimir los alimentos muy flatulentosSuprimir los alimentos muy flatulentosSuplementos de fibra solubleSuplementos de fibra solubleEquilibrar el balance Equilibrar el balance hidrohidro--salinosalino


ConclusionesConclusiones

La cirugLa cirugíía de aparato digestivo supone una a de aparato digestivo supone una situacisituacióón de riego nutricionaln de riego nutricional

Constituye una indicaciConstituye una indicacióón mayor de soporte n mayor de soporte nutricionalnutricional

La valoraciLa valoracióón y el tratamiento nutricional deben n y el tratamiento nutricional deben estar incluidos en la rutina de los protocolosestar incluidos en la rutina de los protocolos

Tratamiento de elecciTratamiento de eleccióón: nutricin: nutricióón oral y n oral y enteralenteralprecoz siempre que no existan contraindicacionesprecoz siempre que no existan contraindicaciones

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Nutrición en Cirugía de Aparato Digestivo - sancyd.essancyd.es/backoffice_web/archivos/congresos/m.jose.martinez... · Regulación de la respuesta hormonal y metabólica al estrés