BAB IPENDAHULUANAtrial flutter merupakan salah satu jenis
aritmia yang paling sering terjadi dan menduduki urutan kedua
dibandingkan aritmia lainnya. Keempat bilik jantung seharusnya
berdenyut secara teratur mengikuti suatu pola yang ritmik. Namun,
pada atrial flutter, atrium berdenyut terlalu cepat melebihi
kecepatan denyut ventrikel di bawahnya. Atrial flutter terjadi
ketika arus listrik jantung tidak melalui jalur yang seharusnya.
Pada atrial flutter, arus listrik tersebut terus menjalar secara
melingkar di dalam atrium kanan dan tidak diteruskan menuju ke
nodus AV yang akhirnya menyebabkan atrium berdenyut lebih cepat
dari ventrikel. Hal dapat terjadi akibat perlukaan jantung yang
biasanya disebabkan oleh penyakit jantung atau operasi jantung dan
dapat terjadi tanpa penyebab yang jelas. Atrial flutter ditandai
dengan denyut atrial rata-rata 250 hingga 350 kali per
menit2,4.Insidensi atrial flutter mencapai 0.09%, dimana sebanyak
58% diantaranya juga pernah memiliki riwayat atrial fibrilasi
sebelumnya. Atrial flutter muncul sebanyak 0.1% kasus di rumah
sakit di Amerika Serikat dengan usia rata-rata 67 tahun dan
laki-laki lebih sering mengalami kejadian ini dari pada wanita
dengan rasio 2:1. Sumber lainnya menyebutkan bahwa angka kejadian
atrial flutter sekitar 2-5 kali lebih tinggi pada pria dibandingkan
wanita dan meningkat secara dramatis bila dikaitkan dengan usia.
Angka kejadian atrial flutter pada mereka yang berusia kurang dari
50 tahun adalah sekitar 5/100.000 dan mengalami peningkatan yang
signifikan hingga mencapai 587/100.000 pada mereka yang berusia
lebih dari 80 tahun. Di Amerika Serikat, 70.000 orang mengalami
kondisi ini, sehingga angka prevalensinya diperkirakan mencapai
0,15 juta pada tahun 2050. Diperkirakan juga 7,56 milyar orang
mengalami atrial fibrilasi sebagai efek dari atrial flutter setiap
tahunnya. 4,5.Atrial flutter lebih sering terjadi pada individu
yang memiliki penyakit jantung seperti gagal jantung kongestif,
penyakit jantung rematik, gangguan katup jantung dan penyakit
jantung bawaan atau penyakit paru seperti emfisema atau hipertensi.
Atrial flutter juga dapat terjadi pada individu yang sama sekali
tidak memiliki masalah jantung. Sebagai tambahan, operasi atau
tindakan invasif pada jantung merupakan penyebab meningkatnya
risiko kejadian atrial flutter karena perlukaan jantung dapat
menjadi efek dari tindakan invasif tersebut. Kejadian atrial
flutter juga meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan terjadi
2-5 lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita. Saat atrial
flutter terjadi pada individu yang sehat, keadaan ini disebut
dengan lone atrial flutter2.Pada dasarnya, atrial flutter bukan
merupakan keadaan yang mengancam nyawa. Tetapi jika tidak
ditangani, efek samping atrial flutter dapat mengancam nyawa.
Individu dengan atrial fluter memiliki resiko mengalami stroke.
Perlambatan aliran darah yang terjadi di atrium akan mengakibatkan
proses pembekuan yang dapat mengakibatkan terjadinya stroke. Faktor
resiko stroke pada pasien atrial fluter yakni riwayat stroke
sebelumnya, gagal jantung, penyakit katup jantung rematik,
hipertensi, penyakit jantung koroner dan lanjut usia5. BAB
IITINJAUAN PUSTAKA1. DefinisiAtrial flutter adalah bentuk
takiaritmia berupa denyut atrium yang meningkat dan teratur, akibat
aktivitas aktivitas listrik atrium yang berlebihan ditandai dengan
denyut atrial rata-rata 250 hingga 350 kali per menit4.2.
EtiologiAtrial flutter merupakan suatu bentuk aritmia
supraventrikular yang dapat dicetuskan oleh satu atau lebih faktor
presipitasi seperti asupan kafein yang berlebihan, konsumsi alkohol
(konsumsi yang berlebihan atau konsumsi rutin), nikotin,
obat-obatan, hipertiroidisme, stress, menstruasi, gangguan
elektrolit, hipovolemik, demam, infeksi atau kurang tidur5.Umumnya,
atrial fluter disebabkan oleh mekanisme reentri pada sebuah area
anatomi yang berada didekat annulus katup trikuspid, depolarisasi
berulang akan meningkatkan impuls di septum interatrial kemudian
melewati atap dan dasar dinding atrium kanan dan akhirnya melewati
pintu atrium kanan diantara annulus katup trikuspid dan vena kava
inferior. Akibat terdapat sebuah area besar mengalami depolarisasi
diluar fisiologis, gelombang P akan tampak sebagai sinusoid atau
gambar gigi gergaji5.Sebuah kejadian pertama flutter atrium adalah
60% dari kasus yang terkait dengan peristiwa pencetus akut tertentu
(operasi besar, pneumonia, infark miokard). Pada 38% kasus, flutter
atrium dikaitkan dengan penyakit kronis (gagal jantung, penyakit
paru-paru, hipertensi). "Lone" atrial flutter (tanpa penyakit yang
mendasari dikenali) jarang - hanya 2% dari pasien atrial
flutter7.Beberapa kondisi medis tertentu meningkatkan risiko
terjadinya atrial flutter, di antaranya: Gagal jantung kongestif
Penyakit jantung koroner Penyakit jantung structural Hipertensi
Tindakan invasif (operasi) pada jantung Disfungsi tiroid Penyakit
paru kronik Diabetes alkoholisme Penyakit akut serius lainnya3.
Patogenesis
Sistem elektrik jantung merupakan sumber utama untuk membuat
jantung berdenyut. Impuls listrik berjalan atau menjalar di jantung
sesuai jalurnya sehingga menciptakan denyutan yang beraturan pada
atrium dan ventrikel sehingga secara bersama-sama mampu memompa
darah5.Denyut jantung normal berasal dari impuls elektrik tunggal
yang dihasilkan oleh SA node (sinoatrial node) yakni sebuah berkas
jaringan berukuran kecil yang berada di atrium kanan. Impuls
listrik yang dihasilkan oleh SA node menyebabkan atrium
berkontraksi sehingga darah yang berada di atrium kanan dipompakan
keluar menuju ventrikel kanan. Impuls listrik yang berawal dari SA
node kemudian menjalar memenuhi seluruh atrium dan bergerak menuju
ventrikel melalui AV node (atrioventrikular node). AV node
merupakan jembatan listrik yang menghubungkan impuls listrik antara
atrium dan ventrikel. Setelah seluruh atrium mendapatkan impuls
listrik, impuls kemudian menjalar ke seluruh ventrikel sehingga
keadaan ini menciptakan suatu ritmik jantung yang teratur5.
Gambar 1. Sistem konduksi jantungPada atrial flutter, sinyal
listrik seperti terperangkap di atrium kanan sehingga menyebabkan
impuls atau denyutan yang berulang-ulang di atrium sehingga denyut
atrium akan lebih banyak dibandingkan denyut ventrikel5.
Gambar 2. Aliran konduksi jantung pada atrial flutterAtrial
flutter adalah gangguan pada denyut jantung yang mirip dengan
atrial fibrilasi. Pada atrial fibrilasi, denyut jantung terjadi
sangat cepat dan bersifat ireguler atau denyut yang tidak
beraturan. Sedangkan pada atrial flutter, denyut jantung terjadi
sangat cepat tetapi memiliki irama yang teratur. Pada gambaran
elektrokardiografi, dijumpai gambaran sawtooth atau gigi
gergaji5.4. Klasifikasi
Klasifikasi Atrial Flutter terbagi atas 2 yaitu6:
1. Typical Atrial Flutter atau Type 1 Atrial Flutter
90 % kasus merupakan Atrial Flutter dengan anticlockwise reentry
(berlawanan arah jarum jam / Typical Flutter), dimana gelombang
Flutter negatif pada lead inferior ( II,III,aVF ) dan positif pada
lead V1 10% adalah Atrial Flutter dengan clockwise reentry (searah
jarum jam / Reverse Typical Flutter), dimana gelombang Flutter
positif pada lead inferior ( II,III,aVF ) dan negatif pada lead
V1
2. Atypical Atrial Fluter atau Type 2 Atrial Flutter
Terjadi dari atrium kanan diakibatkan oleh luka pembedahan
(Incisional atrial re-entry) Terjadi dari atrium kiri diakibatkan
oleh atrial ablasi yang tidak sempurna (focal re-entry)3.
Manifestasi Klinis
Sinyal atau impuls listrik yang timbul pada atrial flutter
memiliki keteraturan dan dapat diprediksi. Hal ini berarti pada
individu dengan atrial flutter, denyutan muncul secara teratur
meskipun dalam jumlah denyutan yang lebih dari nilai normal.
Individu dengan atrial flutter bisa saja tidak mengalami keluhan,
meskipun kebanyakan mengalami keluhan sebagai berikut: Palpitasi
(dirasakan sebagai rasa berdebar-debar) Denyut jantung terasa cepat
namun teratur Nafas pendek Adanya keterbatasan aktifitas harian
Nyeri, tertekan, kelehahan atau rasa tidak nyaman pada dada Pusing
bahkan dapat pingsanAtrial flutter biasanya terjadi secara
paroksismal, berakhir dalam beberapa detik hingga beberapa jam,
jarang terjadi sebagai bentuk yang stabil atau persisten. Atrial
flutter sering berhubungan dengan atrial fibrilasi. Gambaran klinis
yang paling sering terjadi pada atrial flutter adalah palpitasi dan
atau rasa tidak enak di dada. Gambaran klinis yang lebih berat
dapat dijumpai dalam bentuk dispnea, pre-sinkop dan lemah. Pasien
yang mengalami baik atrial flutter maupun atrial fibrilasi lebih
simtomatik dibandingkan mereka yang hanya mengalami atrial
fibrilasi karena jantung berdenyut lebih cepat pada atrial flutter,
dimana atrial fibrilasi biasanya berhubungan dengan peningkatan
penetrasi nodus AV dan respon ventricular yang lambat3.4.
DiagnosisPemeriksaan elektrokardiografi dengan menggunakan 12
sadapan dapat bermanfaat dalam menegakkan diagnosis atrial flutter.
Meskipun demikian, terkadang pemeriksaan elektrokardiografi tidak
dapat membedakan atrial flutter dengan jenis atrial takikardi
lainnya atau takikardi supraventrikular yang memiliki patogenesis
dan tatalaksana yang berbeda5.Atrial flutter biasanya atrium
berkontraksi sebanyak 300 kali per menit sedangkan ventrikel
berkontraksi sebanyak 150 kali per menit. Stimulasi vagal,
adenosine atau beta bloker dapat meningkatkan derajat A-V blok dan
gelombang flutter klasikakan tampak pada elektrokardiografi sebagai
gelombang atrial yang positif di V1 dan gelombang negatif yang
mirip seperti gigi gergaji di lead III dan aVF5.
Gambar 3. Gambaran elektrokardiografi atrial
flutterElektrokardiografi transesofageal dapat digunakan untuk
merekam aktifitas atrium dan membedakannya dari aritmia lainnya.
Pemeriksaan elektrofisiologikal invasif (intracardiac ECG) biasanya
dapat dilakukan jika sedang dalam pengobatan5.5.
TatalaksanaBerdasarkan keadaan klinisnya, ada empat pilihan terapi
yang dapat dilakukan pada kasus atrial flutter, yaitu 1).
Electrical cardioversion dengan DC shocks, 2). Chemical
cardioversion dengan obat anti aritmia, 3). ) rapid atrial pacing
for overdrive termination, 4). Pemakaian obat yang bekerja
memperlambat conduksi nodus AV dan respon ventrikel3.
Gambar 4. Manajemen atrial flutter berdasarkan keadaan
hemodinamikPada keadaan hemodinamik tidak stabil atau terdapat
gejala yang signifikan (misalnya nyeri dada, congestive heart
failure), DC cardioversion diindikasikan. Electrical cardioversion
terbukti aman dan mempunyai tingkat keberhasilan lebih dari 90%.
Pengembalian irama jantung kembali menjadi sinus ritem dapat
dilakukan menggunakan DC shocks dengan level energi yang rendah,
biasanya kurang dari 50 Joules menggunakan monophasic shocks.
Tindakan kardioversi yang tidak berhasil biasanya berhubungan
dengan takikardi yang telah berlangsung dalam waktu lama (prolonged
perod tachycardia) dan akibat penggunaan energi yang terlalu
tinggi, penurunan fungsi ventrikel kiri yang signifikan ataupun
karena peningkatan ukuran atrium kiri. Salah satu tindakan yang
dapat dilakukan apabila kardioversi pertama gagal adalah menurunkan
tingkat kebutuhan energi dengan cara pemakaian agen antiaritmia
sebelum tindakan kardioversi, dimana ibutilide adalah agen yang
paling efektif. Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah
menggunakan morfologi gelombang shock yang berbeda. Beberapa
penelitian membuktikan bahwa kardioversi dengan bifasik shock
mempunyai tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan
monofasik shock. Pada umumnya electrical cardioversion membutuhkan
anastesi, yang mungkin bukan pilihan yang sesuai pada pasien-pasien
dengan status respiratori yang buruk. Pada keadaan seperti ini,
pengembalian secara cepat ke irama sinus dapat dicapai dengan
menggunakan atrial overdrive pacing dengan elektroda atrial maupun
esophagus. Metode jenis ini mempunyai tingkat keberhasilan mencapai
80%. Premedikasi menggunakan agen antiaritmia (misalnya ibutilide,
procainamide, profpafenone) pada tindakan atrial pacing terbukti
meningkatkan tingkat kebehasilan3. Chemical cardioversion adalah
cara lain yang dapat digunakan untuk mengakhiri atrial flutter
tanpa menggunakan anastesi. Metode ini menggunakan agen
antiaritmia, dan tidak seperti kardioversi elektrik, efek dari
terapi jenis ini tidak terjadi secara instan melainkan tercapai
dalam waktu satu jam setelah obat dimasukkan. Obat-obat yang umum
digunakan pada kardioversi farmakologi dijabarkan pada table di
bawah ini3.Tabel 2. Terapi Farmakologi Atrial Flutter
Pada beberapa pasien dengan atrial flutter, terapi awal yang
dapat dilakukan mencakup penggunaan agen yang dapat menghambat
nodus AV (AV nodal blocking agents). Agen-agen tersebut mencakup
beta blockers, calcium channel blockers, digoksin dan amiodaron3.6.
Komplikasi
Atrial flutter pada dasarnya bukanlah keadaan yang mengancam
nyawa (not-life threatening). Namun jika tidak ditangani, efek
samping atrial flutter dapat mengancam nyawa. Atrial flutter
mengakibatkan ketidakfektifan jantung memompa darah. Hal ini
mengakibatkan darah dipompa secara lemah sehingga mengalir lambat
didalam pembuluh darah dan memicu terjadinya pembekuan. Bekuan
darah ini dapat berjalan di pembuluh darah di berbagai organ dan
dapat menyebabkan penyumbatan. Sumbatan pada pembuluh darah otak
dapat mengakibatkan terjadinya stroke dan sumbatan pada pembuluh
darah koroner dapat mengakibatkan serangan jantung5.7.
PrognosisAtrial flutter yang tidak tertangani akan menyebabkan
takikardi dalam waktu lama. Hal ini dapat menyebabkan keadaan
kardiomiopati yaitu kelemahan pada otot jantung akibat ventrikel
berdenyut terlalu cepat dalam jangka waktu yang lama. Keadaan ini
dapat memicu terjadinya gagal jantung5.Atrial flutter juga dapat
menyebabkan aritmia jenis lainnya seperti atrial fibrilasi jika
tidak ditangani. Atrial fibrilasi juga merupakan salah satu bentuk
aritmia yang sering dijumpai5.BAB IIIKESIMPULAN Atrial flutter
merupakan salah satu jenis aritmia berupa denyut atrium yang
terlalu cepat akibat aktivitas listrik atrium yang abnormal.
Pada atrial flutter, sinyal listrik seperti terperangkap di
atrium kanan sehingga menyebabkan impuls atau denyutan yang
berulang-ulang di atrium sehingga denyut atrium akan lebih banyak
dibandingkan denyut ventrikel.
Gambaran klinis yang paling sering terjadi pada atrial flutter
adalah palpitasi dan atau rasa tidak enak di dada.
Pemeriksaan elektrokardiografi dengan menggunakan 12 sadapan
dapat bermanfaat dalam menegakkan diagnosis atrial flutter.
Terapi farmakologi menggunakan beta blockers atau calcium
channel blockers yang diberikan secara intravenous dapat
memperlambat denyut jantung dan pada beberapa pasien keadaan
aritmia. Atrial flutter berulang atau atrial flutter yang dialami
untuk pertama kali pada individu dengan gangguan struktur jantung
adalah merupakan indikasi perlunya diberikan anti-koagulan oral
jangka panjang Pada dasarnya, atrial flutter bukan merupakan
keadaan yang mengancam nyawa. Tetapi jika tidak ditangani, atrial
flutter akan menyebabkan takikardi dalam waktu lama. Hal ini dapat
menyebabkan keadaan kardiomiopati.DAFTAR PUSTAKA1. Guyton, A.C. and
Hall, J.E., 2006. Textbook of Medical Physiology. 11th ed.
Philadelphia, PA, USA: Elsevier Saunders.2. Boyer, Melissa and
Bruce A. K. Atrial Flutter. Circulation. 2005, 112 (2) :
e334-e336.
3. Lee K.W., Yang Y., dan Scheinman M.M. Atrial Flutter: A
Review of Its History, Mechanisms, Clinical Features, and Current
Therapy. Curr Probl Cardiol. 2005, 30: 121168.4. Lundvist, C. B.
and Melvin M. S. Guidelines for the Management of Patients with
Supraventricular Arrythmias. ACC/AHA/ESC Practice Guidelines. 2003:
33-40.5. Petrick, W. Atrial flutter: RF, differential diagnosis,
management strategies. European Heart Journal. 2007, 6 (12):
47-52.6. Lawrence, R. Atrial Flutter. Medscape. 2014. diunduh
dari:http://emedicine.medscape.com/article/151210-overview#aw2aab6b2b27.
Granada J, Uribe W, Chiou PH.Incidence and predictors of atrial
flutterin the general population. J Am Coll Cardiol 2000; 36:
2242-6.5
