1

Nozokomiální nákazy

Podle § 16 odst. 1 Zákona č. 258/2000 Sb., o ochran ě veřejného zdraví „… p ři výskytu NN nebo p ři podez ření na její výskyt

je osoba poskytující pé či povinna neprodlen ě provést epidemiologická opat ření

k odhalení zdroje nákazy, zp ůsobu jejího ší ření, zamezení jejího dalšího ší ření a léčbě nakažených a z nákazy podez řelých fyzických osob.“

Nozokomiální zákazy (NN)

= nákazy vzniklé v p říčinné souvislosti s pobytem ve zdravotnickém za řízení

(ústavním i ambulantním). Pro posouzení je rozhodující místo p řenosu (!).

NN nespecifické – odrážejí epidemiologickou situaci ve spádové oblasti.

Význam příjmové osobní epidemické anamnézy (!).

Např. běžná respirační onemocnění, alimentární či dětské

exantematické choroby.

NN specifické – důsledek diagnostických či terapeutických výkonů.

Tyto nákazy mohou být endogenního (z kolonizovaného místa)

nebo exogenního původu.

Mají specifickou epidemiologii, prevenci i terapii .

Endogenní nákazy nevyžadují zvláštní protiepidemická

opatření.

Během hospitalizace dochází pravidelně ke kolonizaci nemocničními kmeny.

Kolonizují hlavně stafylokoky (MRSA!) a G- střevní tyčky

2

Nejčastější nozokomiální nákazy (podle původců):

1. BakteriálníGram pozitivní infekce :

Stafylokokové NN . Mají vysokou letalitu (až 21%).Hlavně ve tkáni traumatizované a devitalizované.Nosičství – nosní, krční, perineální, ve vlasech.Ranné infekce, stafylokoková furunkulóza, stafylokokovépneumónie (abscedující), septikémie (mohou být provázenyendokarditidou – 80% letalita), stafylokokové infekce matek a novorozenců.

MRSA – Methicilin resistentní Staphylococus aureusTato agresivní a odolná forma „zlatého“ stafylokoka je nebezpečným původcem nozokomiálních nákaz. V případě potvrzení infekce je třeba pacienta izolovat a individualizovatvšechny používané pomůcky.

Streptokokové

Streptokoky skupiny A – pyogenní: původci respiračních nákaz,supperinfekce na spálových odděleních, puerperální horečka

Streptokoky skupiny B – Streptococus agalactiae- novorozenecké sepse a meningitidy

Gramm negativní infekce :- Salmonelózy - častěji jde o nespecifické NN- Shigelózy- Escherichia coli – průjmy novorozenců a kojenců- Klebsiely – Klebsiella pneumoniae

- Proteové NN

- Pseudomonádové NN - (P. aeruginosa) – nejčastěji močové infekce, pseudomonádové sepse u popálenin, abscedujícípneumonie

- Klostridiové NN: Cl. perfringens – kde je snížená tenze kyslíku (po úrazech, amputacích), Cl. tetani – vzácně.

3

2. Virové nozokomiální nákazy

• Respirační nákazy – nejčastěji jde o nespecifické n.n. :

chřipka, adenovirové nákazy, RS viry, rubeola, spalničky,

herpetické (Herpes zoster), ECHO viry, EB virus

(nozokomiální přenos infekční mononukleózy)

• Virová hepatitida typu B – specifická NN

• Virová hepatitida typu C – specifická NN

• Virová hepatitida typu A – často jde o nespecifickou NN

v zařízeních s nižším hygienickým standardem.

• HIV infekce - AIDS

3. Mykotické nozokomiální nákazy

Postihují oslabené pacienty léčenéimmunosupresivy či antibiotiky.

Exogenní i endogenní infekce.

Mykotické septikémie a endokarditidy

4. Parazitární nozokomiální nákazy

Pneumocystóza (Pneumocystis carini) –nedonošenci.

Toxoplasmóza – přenos krevní transfuzí

4

Faktory napomáhající vzniku a ší ření NN

1. Hygienické a provozní nedostatky na pracovišti :

porucha sterilizačních přístrojů, kuchyně, prádelny, zanedbání asepse a antisepse

2. Nemocní na JIP (intubovaní, léčení dlouhodobě antibiotiky) –představují zdroj nákazy polyrezistentními kmeny

3. Invazivní zákroky:- Nefyziologické otevření dýchacích cest, krevníhořečiště a močových cest (injekce, infuze, transfuze, katetrizace, endoskopie, endotracheální narkóza, shunty, dreny, peritoneální dialýza).

- Kontaminace připojeného systému exogenní i endogenníflórou (po kolonizaci následuje infekce).

Nadbytečné používání kanyl a katetrů a jejich snadná kontaminace– největší riziko pro pacienta!

O vzniku infekce rozhoduje:

Vlastnosti mikroorganismu : Virulence infekčního agens

Infekční dávka

Vstupní brána infekce

Stav makroorganismu : Prognózu zhoršuje :

� Existence zhmožděné, špatn ě prokrvené tkán ě.

� Podlomená odolnost pacienta

(léčba cytostatiky, glukokortikoidy, infiltrující maligní procesy),

� Věk - zvýšená vnímavost novorozenců (hl. nedonošených)

a starých lidí.

� Pohlaví – zvýšená vnímavost mužů.

5

Protiepidemická opat ření vzniku NN

• Preventivní opat ření – předchází vzniku NN spočívá v:

- hygien ě provozu

je řešena provozním protiepidemickým řádem,

- hygien ě pacienta ,

- hygien ě ošet řujícího personálu (mytí rukou!).

• Represivní opat ření – zabrání rozší ření již vzniklé infekce

Většinou jsou provád ěny sou časně, není nutno je odd ělovat.

Uplatňují se v ohnisku nákazy a jsou zam ěřena na:

zdroj, cestu p řenosu a vnímavého pacienta.

Zdroj NN : pacient, návšt ěvník, personál

Pacient jako zdroj exogenní NN

Klinicky nemocný nebo jako nosi č patogenních agens bez

známek klinického projevu.

Pacient vylu čuje mikroorganismy do vn ějšího prost ředí, a ty

se (přímo nebo nep římo) přenášejí na jinou osobu.

Přenos na zdrav. personál = profesionální nákaza , ne NN !

Pacient jako zdroj endogenní NN

Onemocn ění vznikne působením vlastní mikroflóry, b ěžné i

kolonizované. Pacient je rezervoárem i zdrojem sám sob ě.

Etiologické agens vlastní mikroflóry, pro pacienta n eškodná,

se po zavle čení do jiné lokality stává organismu patogenní.

6

Návštěvník jako zdroj NN

• Uvoln ěné předpisy pro návšt ěvy

• Chování – nesedat na postel pacienta, neodkládat na ni tašky, kabát, nekou řit aj.

• Uvědom ění – nenavšt ěvovat pacienta, když se sám návšt ěvník necítí dob ře

• Nepřinášet potraviny rychle podléhající zkáze –zákusky, lah ůdky, zabíja čky apod.

• Účelnost návlek ů diskutabilní – lépe n ěkolikrát denně vytírat namokro, speciální čistící rohože

Zdravotník jako zdroj NN

• Personál – pacient : t ěsný, oboustranný vztah

• V procesu ší ření NN – nejd ůležit ější ruce zdravotníka !!!

• Mýt a dezinfikovat ruce podle pot řeby

• Používat všechny dostupné bariérové ošet ř. techniky

• Maximáln ě využívat jednorázové pom ůcky – roušky, rukavice, ochranný od ěv, papírové kapesníky

• Dodržovat zásady hygienicko-epidemiologického režim u

7

Prevence NN

I. Hygiena ošetřujícího personálu- pokyny

• Zdravotní filtr

• Hygienické filtry, šatny personálu

• Ochranné oble čení, vým ěna rukavic

• Převlékání po opušt ění pracovišt ě

• Zákaz jídla, pití, kou ření

• Mytí a dezinfekce rukou p ředepsaným postupem

• Dodržování zásad osobní hygieny

• Pravidelné školení a aplikace nových lé čebných postup ů

Mytí a dezinfekce rukou - terminologie

1. Mechanické mytí rukou

2. Hygienické mytí rukou 3. Hygienická dezinfekce rukou

4. Chirurgické mytí rukou 5. Chirurgická dezinfekce rukou

Ad 1. Mechanické mytí rukou

• tekuté mýdlo + tekoucí voda ( teplota, proud )

• doba 30 sekund ( snížení bakteriální zátěže o 1,8-2,0 log.)

• sušení – tkané, elektrické vysoušeče, jednorázové

• transientní flóra

• dávkovače - dávka 1 ml , pravidelná dezinfekce

8

Ad 2: Hygienické mytí

• mytí s použitím mýdla

s dezinfekční složkou

• snižuje bakteriální zátěž

o 2 - 3 log.

• méně účinná než

hygienická dezinfekce

• doporučována spíše pro potravinářství

ad 3: Hygienická dezinfekce

• dezinfekce rukou

s použitím dezinfekčních

prostředků na ruce

• dávka cca 3 ml / 30 sek

• správná technika

• na suché a čisté ruce

Ad 5: Chirurgické mytí

� bez doplňků (prstenů, hodinek, náramků)

� běžné (toaletní) mýdlo

� doba 5 min

� dávka 1 ml

� použití kartáčku – pouze pro nehtová lůžka

� předloktí

� oplach, jednorázové sušení

Ad 6: Chirurgická dezinfekce

� dezinfekční přípravek doporučený k chirurgické dezinfekci rukou

� aplikuje se na suché ruce

� 2 – 3 minuty 2 x 3ml

� opakovat (ruce neustále vlhké)

� do zaschnutí

� transientní a většina rezidentní flóry

9

II. Hygiena pacienta

Pokyny k pé či o nemocné

• Toaleta nemocných, polohování, masáže

• Individualizace toaletních pot řeb, léčebných pom ůcek a léčiv

• Výměna lůžkovin a prádla

• Atraumatické zásady techniky výkonu, omezení rizika hematom ů a poškození tkání

• Omezení predispozi čních faktor ů NN uváženou terapiíimunosupresivy, ochrana porušení kožní a slizni ční bariéry, odstran ění nekróz, tromb ů, hematom ů

• Ochrana a udržení slizni ční imunity

• Adekvátní výživa pacienta

• Ovlivn ění pohybu a vzájemného styku pacient ů, podmínky pro opušt ění odd ělení a pohybu

v areálu nemocnice (nákup potravin a osobních pot řeb)

• Poučení a zdravotní výchova pacienta

10

III. Hygiena provozu

- obecné zásady

• Manipulace s biologickým materiálem

• Monitorování rezistence mikroorganism ů na antibiotika

• Aktivní vyhledávání zdroj ů nákazy (nosi či, kontakty)

• Provoz kuchyn ě, zacházení se stravou

• Zabrán ění křížení čistých a ne čistých cest a prost ředků (strava, prádlo, p ředměty, pacienti)

• Organizace práce z hlediska režimových opat ření

• Dezinsek ční a deratiza ční opat ření

Ad Bariérová ošet řující technika

Komplex ošetřovatelských postupů s materiálními, technickými

a stavebními opatřeními k zabránění přenosu nákaz.

Jde zejména o :

1. Stavebn ě technické a technologické řešenízdravotnického za řízení (čisté a nečisté zóny, izolační pokoje, operační sály, CS, klimatizace apod.)

2. Osobní ochranné pom ůcky u personálu (oděv, obuv, masky, rukavice)

3. Individualizace pom ůcek pacient ů

4. Jednorázový opera ční krycí materiál nepropustný pro tekutiny a mikroorganismy (až o 65% méně pooperačníchexog. ranných infekcí)

5. Plánování opera čních program ů

11

6. Sanitace

7. Mytí a dezinfekce rukou, používání rukavic

8. Osobní hygiena personálu a důslednost režimových opatření (převlékání, dezinfekce rukou, zákaz nošení šperků a prstenů, dlouhých nehtů, konzumace stravy a nápojů a nošení osobních věcí do čistých provozů)

9. Předsteriliza ční p říprava, sterilizace, transportní obal p ři transportu

Opatření při výskytu NN(represivní opatření)

• Identifikovat původce NN, určit jeho vlastnosti, zejména antibiogram

• Monitorovat multirezistentní kmeny na odd ělení, izolace (MRSA,VRE,pseud.,klebs.)

• Provád ět správnou klinickou praxi (stan.dg, standardní léčebné postupy, terapie ATB s úzkým spektrem ú činnosti)

• Provád ět správnou laboratorní praxi (standardní laboratorní postupy, spolupráce s kliniky a hygieniky, monitoro vat původce NN na odd ělení)

12

Bariérová ošetřovací technikapři infekčním onemocnění = represivní opatření

• Izolace nemocného

• Odběr biologického materiálu p řed ATB lé čbou

• Ohnisková dezinfekce okolí nemocného

• Izolace kontakt ů po inkuba ční dobu

• Protiepidemická opat ření dle povahy onemocn ění

• Vyčlenění a individualizace nástroj ů a pomůcek

• Zpřísnění režimových opat ření, hlavn ěu epidemiologicky závažných odd ělení

Prevence nozokomiálních nákaz v konkrétním

zdravotnickém zařízení řeší příslušné

hygienicko-protiepidemické řády.

13

Hygienicko-protiepidemický řád nemocniceřeší:

• Ošetřování pacientů

• Příprava jídel

• Zásady stravování pacientů

• Manipulace se stravou

• Příjem pacientů• Zásady odběru a vyšetřování

biologického materiálu

• Zvláštní očkování zdravotnických pracovníků

• Preventivní opatření proti šíření virových hepatitid a HIV

• Preventivní opatření proti vzniku Creutzfeldt –Jakobovy nemoci

• Postup při výskytunozokomiální nákazy

• Sterilizace, vyšší stupeň dezinfekce

• Fyzikální a chemická sterilizace

• Manipulace s prádlem

• Úklid prostor zařízení léčebně preventivní péče

• Manipulace s odpadem

Příjem pacienta

14

Příjem pacienta

Lze provádět pouze v příjmové místnostinebo v prostoru k tomu určenémV anamnéze zaznamenávat důležitá data pro možný vznik nemocničnínákazy.Suspektní infekční onemocnění ošetřovat přednostně, provést izolační, případně bariérová opatření a zajistit konzultaci s infekčníklinikou. U dětí zjistit prodělaná infekční onemocnění a zda jsou řádněočkovány.

• Pokud je tato skutečnost známa,v překladové zprávě uvést záznam o osídlenípacienta zejména rezistentními nemocničními kmeny.

• V případě hospitalizace umisťovat pacienty na oddělení podle epidemiologických hledisek, zdravotního stavu a způsobu nebo rozsahu péče.

• Při hospitalizaci oděv a obuv pacientů ukládat v centrální šatně, popřípadě ve skříních v pokojích nebo do skříní v prostorách k tomu určených.

• Po ošetření suspektního infekčního onemocnění provést v příjmovémístnosti odpovídající protiepidemická opatření- ohniskovou dezinfekci podle dezinfekčního programu příslušného oddělení.

Ošetřování pacientů- Při ošetřování nemocných musí zdravotničtí pracovníci zachovávat

pravidla pro používání ochranných pracovních oděvů.- Vstup do jídelny ve speciálním oblečení určeném pro pracoviště JIP - a operační sály je zakázán. - Pracovník nesmí opustit pracoviště JIP a operační sály ve speciálním

oblečení určeném pouze pro tento typ pracovišť.- Pro pracoviště JIP a operační sály musí být vypracovány zvláštní

hygienicko-protiepidemické režimy.- K vyšetřování a léčení mohou zdravotničtí pracovníci přistupovat až

po omytí rukou; dezinfekci rukoumusí provést vždy po zdravotnických výkonech u osob s infekčním onemocněním, po manipulaci s biologickým materiálem, použitým prádlem. K utíránírukou musí používat jednorázový materiál.

- Při ošetřování fyzických osob na pracovištích intenzivní péče musípracovníci využívat bariérové ošetřovací techniky. Pacientům musí být individualizovány všechny pomůcky pro osobní hygienu a dále teploměry, podložní mísy a další pomůcky, které musí být pro celou dobu pobytu pacienta totožné.

15

- V případě používání mycích automatů s programem termodezinfekceanebo chemotermodezinfekce nemusí být pomůcky individualizované.

- K parenterálním zákrokům musí zdravotničtí pracovníci používat pouze sterilní nástrojea pomůcky.

- U přístrojů, které nelze sterilizovat( některé endoskopy, optiky apod.) musí zajistit alespoň vyšší stupeň dezinfekce; pro digestivní endoskopy zajistit dvoustupňovou dezinfekci;

- Ochranné pomůcky musí být individualizovány pro každou vyšetřovanou osobu, a je nutno je po výkonu ihned odkládat.

- Použité nástroje a pomůcky, zvláště kontaminované krví, nesmízdravotničtí pracovníci čistit bez předchozí dekontaminacedezinfekčními přípravky s virucidním účinkem. Jednoúčelovéstříkačky a jehly se musí likvidovat vcelku bez ručního oddělovánínebo ve speciální pomůcce.

- Nemocničním nákazám je nutno předcházetco nejkratší dobou hospitalizace, nemocným je nutno zajistit dostatečnou podporu oxidace tkání, cirkulace a výživy tkání.

- Zvýšená pozornost musí být věnována osobám s rizikovými faktory ( imunodeficience, diabetes mellitus a pod).

- V odůvodněných případech je třeba zajišťovat léčbu profylaktickým nebo peroperačním podáváním antibiotik, imunostimulacíneboimunomodulací.

- pobyt a pohyb na pracovištích musí být zabezpečen i z protiepide-mického hlediska, a to oddělováním pacientů podle rizika vzniku, popřípadě přenosu nákazy.

- Návštěvy u pacientů musí být řízeny s ohledem na provoz, charakter oddělení a stav pacienta v době, kterou určí lékař;

- na pracovištích intenzivní péče, chirurgických a gynekologicko-porodnických je zakázáno umisťovat květiny.

16

Manipulace se stravou

MANIPULACE SE STRAVOU

Hotové pokrmy musí být po celýčas chráněny před mikrobiálníkontaminací, znečištěním nebo jiným narušením - tabletový systémnebo termoporty.

Ve výdejnách jídla podává stravu k tomu určená pracovnice, která mávyhrazenýčistý oděv pro tuto činnost, vyhovující zdravotní stav a znalosti nutné k ochraně veřejného zdraví při výkonu činnosti epidemiologicky závažné.

Teplé pokrmy určené k přímé spotřebě se podávají bezprostředně po výrobě, nejdéle však 3 hodiny od dokončeníjejich tepelné úpravy. Do této doby se započítáváčas potřebný pro konečnou úpravu pokrmů, plnění do expedičních obalů, přepravu a rozvoz

Po dobu výdeje, rozvozu a přepravy teplých pokrmů musí být jejich teplota +70 °Cs možností tolerance poklesu nejvýše o 3 °C.

Teplý pokrm podaný pacientovimusí mít teplotu nejméně +65 °C.

Pokrmy ve stanovené lhůtě nevydané se nesmí dále skladovat, zchlazovat ani zmrazovat a musí být ihned vyloučeny pro další použití.

17

K rozvozu, přepravě a výdeji lze použít jen takové přepravní nádoby, výdejní obaly a vozíky, které po dobu přepravy, rozvozu či výdeje uchovávají pokrmy při stanovených teplotách, ochrání je před kontaminací a jsou snadno omyvatelnéa čistitelné.

K rozvozu a přepravě pokrmů lze používat jen k tomu vyčleněné a vhodněupravené dopravní prostředky s omyvatelnou a dezinfikovatelnouložnou plochou, které chránípokrmy před narušením jejich zdravotnínezávadnosti a jakosti, jakož i před nepříznivými klimatickými vlivy a jsou vybaveny zařízením pro udržení stanovené teploty dle charakteru pokrmů.

Pro podávání jídel jsou stanoveny tyto zásady provozní hygienyPro úklid v kuchyňkách a jídelnách lze používat jen ty mycí, čistící a

dezinfekční prostředky, které jsou určeny pro potravinářství.Vlastní potraviny a pokrmy pacientů lze skladovat v samostatném a

označeném chladicím nebo mrazicím zařízení.Musí být dodržován oddělený režim mytínádobí stolního, kuchyňského,

přepravních obalů a rozvozních prostředků.

Nádobí, náčiní a přepravní obaly z infekčním odděleních se před mytím dezinfikují.

Na infekčním oddělení lze na mytí používat automatickou myčku nádobí s možností termo-chemo- dezinfekce.

Při výrobě, přípravě, balení, rozvozu, přepravě, skladování a uvádění pokrmů do oběhu lze používat pouze zdravotněnezávadné materiály a předměty.

K výrobě a přípravě pokrmů lze užívat jen suroviny, polotovary a potraviny zdravotně nezávadné.

Podávané pokrmy musí vyhovovat mikrobiologickým a chemickým požadavkům upraveným prováděcím právním předpisem a musí mít odpovídající smyslové vlastnosti aždo doby konzumace pacientem.

18

Zásady odběru a vyšetřováníbiologického materiálu

Zásady odběru a vyšetřování biologického materiálu

Základní odběry biologického materiálu lze provádět pouze v prostoru k tomu určeném.

Materiál se odebírá s ohledem na patogenezi a patologii infekčního onemocnění.

K odběru se používají pouze sterilní nástroje, sterilní pomůcky a rukavice; musí být použity gumové nebo PVC rukavice; rukavice lze použít vždy jen pro jednu fyzickou ošetřovanou osobu.

Biologický materiál je nutno ukládat do standardizovaných nádoba dodekontaminovatelných přepravek.

Neprodleně po odběru se biologický materiál transportujetak, aby nedošlo k jeho znehodnocení fyzikálními vlivy a k ohrožení fyzických osob.

Hlášení o pozitivním laboratorním nálezu se podává neprodleně lékařizdravotnického zařízení, který biologický materiál k vyšetření odeslal, obvykle prostřednictvím NIS.

19

Žádanka o vyšetření biologického materiálumusí obsahovat:

- jméno, - rodnéčíslo, - identifikační číslo zdravotnického zařízení,- jméno lékaře, žádajícího o vyšetření biologického

materiálu, včetně jeho jmenovky, - číslo zdravotní pojišťovny pacienta, - druh materiálu, datum a hodinu odběru, - datum začátku infekčního onemocnění, pokud je známo,- druh antibiotické terapiea její začátek, - diagnózu a

- požadovaný druh vyšetření.

Místo pobytu pacienta je zdravotnické zařízení povinno sdělit orgánu veřejného zdraví na dožádání.

Zvláštní očkování zdravotnických pracovníků

Zvláštní očkování se povinně provádí před nástupem na pracoviště s vyšším rizikem vzniku infekce.

V provozních řádech klinik musí být konkretizována pracoviště s vyšším rizikem vzniku meningokokové meningitidy a virové hepatitidy B.

Preventivní opatření proti šíření virových hepatitid a HIV

Dodržování bezpečných postupů při manipulaci s biologickým materiálem (např. pipetování, přelévání, odstřeďování), užívaným k diagnostic-kým nebo terapeutickým účelům a v používání osobních ochranných pracovních prostředků (např. rukavice, ochranný oděv) a při pracích spojených se vznikem aerosolu také užívání obličejové masky(např. ruční mytí nástrojů zejména endoskopických).

Dodržování zásad bezpečnosti při manipulaci s nástroji, pomůckami a předměty, které jsou kontaminovány biologickým materiálem lidského původu (např. při operacích, převazech, injekčních, zubolékařských, endoskopických a jiných vyšetřovacích a léčebných zákrocích). Kontrola činnosti zrakem.

20

Předcházení přenosu nákazy biologickým materiálem jeho spolehlivým zabalením, výstražným označením a vhodnou přepravoudo laboratoří.

Respektování zákazu jídla, pití, kouření a na všech místech, kde pracovníci přicházejí do styku s biologickým materiálem.

Denní úklid pracoviště a dezinfekce pracovních ploch prostředky a postupy s ověřenýmvirucidním ú činkem, dodržování doporučených koncentrací a doby expozice.

Přísné dodržování sterilizačních postupů, důraz zejména napředsterilizační přípravu.

Používání jehel a stříkaček na jedno použití. Kontaminované jehly se zneškodňují v destruktoru, nebo jiným nezávadným způsobem. Ostatníostré nástroje pro jedno použití se bez krytí ostří ihned po použitíodkládají do pevnostěnných nepropustných spalitelných nádob, v nichž se bez další manipulace i s nádobou spalují.

Nástroje a pomůcky určené k opakovanému použití se dekontaminujítak, aby pokud možno nedošlo k tvorbě aerosolu. Vždy používáme obličejové maskya v případě nemožnosti zabránění vzniku aerosolu zajistíme i krytí očí.

Užívání hemodialyzačních systémů a jiné zdravotnické techniky, zvláštěnapojované na krevní oběh, které je možno spolehlivě dekontaminovat. Způsob dekontaminace těchto přístrojů jako rizikových musí být taxativně uveden v provozním řádu kliniky anebo samostatných oddělení.

Systematické doškolování všech zdravotnických pracovníků v otázkách epidemiologie virových hepatitid a jiných nákaz přenosných krví a v zásadách dodržování hygienicko-protiepidemického režimu pracoviště.

Postexpoziční profylaxe onemocnění virovou hepatitidou a HIV je uvedena ve směrnici ředitele FN č.II/37.

21

Creutzfeldt - Jakobova nemoc (CNJ) a nová varianta této nemoci

Každý, i suspektní případ lidské přenosné transmisivní spongiformníencefalopatie (CNJ) se ihned hlásí nemocničnímu hygienikovi, případně lékařskému náměstkovi, kteří informaci neprodleně předajíorgánům ochrany veřejného zdraví.

Pracoviště, kde je možný záchyt anebo přenos CNJ jsou zejména -neurochirurgická klinika, o ční klinika, ostatní transplantační

pracoviště, stomatochirurgie, ORL klinika, psychiatrická klinik a, neurologická klinika a FÚP.

I v suspektním případě je nutné zajistit veškeré použité nástrojea do doby vyjasnění případu nedávat znovu do oběhu. Způsob dekontaminace a dalšího zacházení s použitými nástroji určí nemocniční hygienik.

Suspektně nemocní pacienti musí být ošetřeni na konec směny tak, aby byl dostatečný čas na důkladnou dekontaminaci prostor a nástrojů.

Postup při výskytu nemocniční nákazy

Při výskytu nemocniční nákazy nebo při podezření na její výskyt jsou primář a vrchní sestraoddělení povinni neprodleně provést společně s nemocničním hygienikemprotiepidemická opatření k odhalenízdroje nákazy, způsobu jejího šíření, zamezení jejího dalšího šíření a neprodleně zahájit léčbu nakažených a z nákazy podezřelých pacientů.

Primář oddělení odpovídá za evidencikaždé nemocniční nákazy, endogenního i exogenního původu. Za vedení písemné evidence nemocničních nákazje odpovědna konkrétní osoba, která je uvedena v provozním řádu klinik anebo samostatných oddělení.

Hromadný výskyt nemocniční nákazy a závažné nemocniční nákazy musí být neprodleně nahlášeny nemocničnímu hygienikovi, případnělékařskému náměstkovi.

Nemocniční hygienik neprodleně hlásí příslušnému orgánu ochrany veřejného zdravíhromadný výskyt nemocniční nákazy, nemocničnínákazu, která vedla k těžkému poškození zdraví nebo k úmrtí; hlášeníprovede telefonicky, faxem anebo elektronickou poštou.

Ošetřující lékař následně potvrzuje na tiskopise NZIS „Hlášení infekčnínemoci“, které zasílá přímo příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví.

22

Sterilizace, vyšší stupeň dezinfekce,

dezinfekce

• Všechnypoužité nástroje a pomůcky se považují za kontaminované.

• Jsou-li určeny k opakovanému použití, dekontaminují se ihned po použití. Způsob dekontaminace, použité prostředky jejich koncentrace a exposice jsou uvedeny v dezinfekčním programu oddělení, které je nedílnou částí provozního řádu oddělení.

• Přípravky a postupy pro předsterilizační přípravu se volí tak, aby nepoškozovaly ošetřovaný materiál. Oplach vodouodstranípřípadná rezidua použitých látek.

• Při předsterilizační přípravě se nástroje anebo pomůcky před zabalením důkladně osuší. Vysušení je důležitým předpokladem požadovaného účinku každého sterilizačního způsobu.

Poslední fází předsterilizační přípravy je uložení předmětů určených ke sterilizaci do vhodných obalů, které je chrání před mikrobiálníkontaminací po sterilizací. Obal se označuje datem sterilizace, datem exspiracea kódem pracovníka, odpovídajícího za neporušenost obalu a kontrolou procesového testu na CS.

23

Kontrola sterilizace

- zahrnuje monitorování sterilizačního cyklu, kontrolu účinnosti sterilizačních přístrojů a kontrolu sterility vysterilizovaného materiálu.

- O kontrole sterilizace se vede dokumentace.

Kolorimetrické testy – jsou založeny na principu změny barvy indikátorových proužků (na lukasterikových sáčcích) při dosažení požadované teploty

Mikrobiální testy sterilizace – nejčastěji kmen Bacillus mezentericus.

Vysterilizovaný materiál je ukládán s ohledem na expirační dobu.

Uvedení sterilizačních přístrojů do provozu, jejich opravy a periodický servis provádějí pouze pověření servisní pracovníci. O preventivní údržbě a opravách je veden písemný záznam i předávací protokol.

Druh obalu Způsob sterilizace Expirace pro materiál---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

horký volněpára vzduch formaldehyd uložený chráněný

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kazeta - + - 24 h 48 h

Dóza - + - 24 h 48 h

Kontejner + + *) - 6 dnů 12 týdnů

Papír + - - 6 dnů 12 týdnů

Papír. Fólie + - - 6 dnů 12 týdnů

Polyamid - + - 6 dnů 12 týdnů

Netkaná textilie + - **) 6 dnů 12 týdnů

Dvojitý obal 12 týdnů 6 měsíců

Dvojitý obal a skladovací obal 1 rok 1 rok-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*) kontejner s filtrem z termostabilního materiálu

**) dle doporučení výrobce

24

Vyšší stupeň dezinfekce

Vyšší stupeň dezinfekce je určen především pro zdravotnické prostředky, které nemohou být dostupnými metodami sterilizovány. Vyššístupeň dezinfekce lze provádět za pomoci automatických myček zaručujících chemo-termo dezinfekcianebo ručně.

Před vyšším stupněm dezinfekce se předměty očistí (strojně nebo ručně) a osuší.

Pokud jsou kontaminovány biologickým materiálem, zařadí se před etapu čištění dezinfekce přípravkem s virucidním účinkem.

Do roztoků určených k vyššímu stupni dezinfekce se ponoří suchépředměty tak, aby byly naplněny všechny dutéčásti. Po vyšším stupni dezinfekce je nutnýoplach předmětů sterilní vodou k odstraněníreziduí dezinfekčních prostředků.

Dezinfekční roztoky se ukládají do uzavřených nádob. Frekvence výměny dezinfekčních roztoků - podle návodu k použití jednotlivých přípravků, nejlépe ředit bezprostředně před použitím;

Pomůcky podrobené vyššímu stupni dezinfekce jsou určeny k okamžitému použitínebo se krátkodobě skladují kryté sterilnírouškou v uzavřených kazetách nebo skříních.

Dezinfekce

- fyzikální, chemická, fyzikálně-chemická

Dezinfekční program je nedílnou součástí provozního řádujednotlivých klinik a samostatných oddělení.

Zahrnuje dezinfekci povrchů, ploch, materiálů, pokožky, sliznic a pro flexibilní digestivní endoskopy nebo jejich části, které nelze sterilizovat.

Respektujízásadu střídání dezinfekčních přípravků.

Chemická dezinfekce:Dezinfekční roztoky se připravují pro každou směnu čerstvé, podle stupně

zatížení biologickým materiálem častěji.

Dezinfekce se provádí omýváním, ponořením, postřikem, formou pěny nebo aerosolem.

Předměty a povrchy kontaminované biologickým materiálemse dezinfikují přípravkem s virucidním účinkem.

25

V nemocnicích se používají pouze přípravky uvedené v pozitivním listunemocnice.

Při práci s dezinfekčními prostředky se dodržují zásady ochrany zdraví a bezpečnosti při prácia používají se osobní ochranné pomůcky.

Fyzikálně – chemická dezinfekce

Paroformaldehydová komora – slouží k dezinfekci textilu, výrobkůz umělých hmot, vlny, kůže a kožešin při teplotě 45 - 75 °C.

Vyšší stupeň dezinfekce

je určen pro flexibilní digestivní endoskopy nebo jejich části, které nelze sterilizovat.

1. stupeň: dezinfekce přístroje ihned po použitípřípravkem s virucidnímúčinkem, pak následuje mechanická očista

2. stupeň: dezinfekce na bázi 2% glutaraldehydu, nebo jiným přípravkem se stejnou účinností.

Manipulace s prádlem

26

Manipulace s prádlem

Výměna lůžkovin se provádí podle potřeby, nejméně jednou týdně, vždy po kontaminaci a po operačním výkonu či jiném závažnějším výkonu a po propuštění nebo přeložení pacienta.

S použitým prádlem se vždy zachází jako s infekčním materiálem; používá se ochranné krytí pracovního oděvu (empír), rukavice a rouška která kryje nos i ústa.

V ambulantním provozu se na pokrytí vyšetřovacích stolů, lehátek a lůžek používá jednorázový materiál, anebo materiál dezinfikovatelný, kterýje měněn po každém použití.

Způsob ukládání prádla na oddělení upřesňuje provozní řád klinik a samostatných jednotlivých oddělení.

Převážení, praní a zacházení s prádlem stanoví provoznířád dopravy a prádelny.

Úklid

27

Úklid prostor zařízení léčebně preventivní péče

Úklid všech prostor se provádí denně na vlhko. Na operačních azákrokových sálech a prostorách, kde jsou prováděny invazivnívýkony, vždy před začátkem operačního programu a vždy po každém pacientovi. Na pracovištích intenzivní péče, v místnostech, kde je prováděn odběr biologického materiálu, v laboratořích a dětských odděleních všech typů se provádí třikrát denně.

Na standardních odděleních, kde se neprovádí manipulace s biologickým materiálem, lze při úklidu používat běžné detergenty. V provozech intenzivní péče, na operačních a zákrokových sálech, na chirurgických a infekčních pracovištích, v laboratořích a tam, kde je prováděn odběr biologického materiálu a invazivní výkony, na záchodech a v koupelnách a na dalších pracovištích stanovených provozním řádem se používají běžné detergenty s dezinfekčními přípravky.

Úklid se provádí mopování. Mopy se používají denně čisté.

Při kontaminaci prostor a ploch biologickým materiálem se provede okamžitá dezinfekce prostor, dekontaminacepotřísněného místa překrytím mulem nebo papírovou vatou namočenou v účinnémvirucidním dezinfekčním roztoku. Po expozici se očistí obvyklým způsobem.

Použitépostele a matracejsou dezinfikovány obvykle v pokoji omytím dezinfekčním prostředkem.

Sanitární dny (s uzavřením provozu) je třeba provádět podle potřeby, minimálně však:

- izolační boxy na pracovišti intenzivní péče - vždy po propuštění

pacienta, minimálně však 1x za 2 měsíce;

- přilehlé prostory k bodu 1. a ostatní intenzivní provozy -1x za

6 měsíců ;

- standardní provozy a ambulantní provozy - 1x za 12 měsíců.

28

Mytí oken - 2x ročně

Malování podle potřeby, nejméně však:- na pracovištích s intenzivní péčí, infekčních

odděleních, laboratořích apod. -1 x ročně;- v ostatních provozech, kde se manipuluje s biologickým

materiálem -1 x za 2 roky;- na standardních odděleních a ambulancích, kde se

neprovádí odběry biologického materiálu -1 x za 3 roky.

Nakládání s odpady

29

Odpad ze zdravotnických zařízení

• Jde o odpad z nemocnic a ostatních zdravot. zařízení, zahrnující

komponenty různého fyzikálního, chemického a biologického

materiálu, který vyžaduje speciální nakládání a zneškodnění,

vzhledem k specifickému zdravotnímu riziku. Pevný nebo tekutý

odpad, který vzniká při léčebné péči a obdobné činnosti.

• Nakládání s odpady zahrnuje jejich třídění, shromažďování,

sběr, výkup, přepravu a dopravu, skladování, úpravu, využívání

a odstraňování.

Nakládání s odpady

Veškerý odpad se odstraňuje denně. Třídí se přímo v místě vzniku. Nebezpečný odpad se ukládá do oddělených krytých nádob, nejlépe spalitelných, případně uzavíratelných plastových vaků. Drobný odpad, včetně jednorázových jehel se ukládá do pevnostěnných spalitelných obalů bez dalšímanipulace.

Biologický odpad, například odejmutéčásti orgánů, amputovanéčásti končetin, žlázy s vnitřní sekrecí a některésekrety a exkrety, například žaludeční a střevní šťávy, obsahbiliodigestivních a enterokutánních píštělí a jiných substancí, se ukládá jako nebezpečný odpad.

Způsob uložení odpadu před odvozem.

30

Separace zdravotních odpadů

• Pro snížení zdravotního rizika - separace odpadů v místě jejich

vzniku (každé pracoviště) a ukládání odpadů do bezpečných, pevně

uzavíratelných, nepropustných a označených obalů či nádob

• Spalitelný odpad

• Ostrý odpad

• Chemický odpad

• Nepoužitelná lé čiva a cytostatika

• Komunální odpad (kromě infekčního odd.)

Označení odpad ů:

N - nebezpe čný,

O - ostatní ,

O/N - odpady s nebezpe č. vlastnostmi , které nejsou uvedeny v

Seznamu nebezpeč. odpadů

Vyhláška č.381/2001 Sb.Katalog o odpadech

• 18 - odpady ze zdravotnictví a veterinární péče a/nebo z výzkumu s ním souvisejícího

• 18 01 - odpady z porodnické péče, z diagnostiky, z léčení nebo prevence nemocí lidí

• 18 01 01 - ostré předměty (kromě čísla 18 01 03), označit O/N

• 18 01 02 - všechny části těl a orgánů - především z etických důvodů zvláštní požadavky - uchovává se v pevných, neprůhledných, pevně uzavřených obalech a chlazených prostorách, přístup pouze odbor. personál, musí být spálen v krematoriu (dodržovat zákon o pohřebnictví č. 256/2001 Sb.), označit O/N

31

• 18 01 03* - infek ční - odpady, na jejichž sběr a odstraňování jsou kladeny zvláštní požadavky s ohledem na prevenci infekce - použité chirurgické materiály, odpad z laboratoří a dialyzačních zařízení, biologicky kontaminovaný odpad, obvazový materiál, kontaminované pomůcky, infúzní nástroje bez jehly, obaly transfúzní krve, pomůcky pro inkontinentnípacienty, odpady kontaminované lidskou krví, sekrety nebo výkaly

• 18 01 03* - infek ční - ostrý - ostré předměty -potenciální riziko poranění a/nebo infekce - jehly, jehly se stříkačkami, kanyly, bodce, skleněné střepy, ampule, čepele skalpelů, žiletky, prázdné lékovky, zkumavky apod., označit N

• 18 01 04 - odpady, na jejichž sběr a odstraň. nejsou kladeny zvlášt. požadav. s ohledem na prevenci infekce (obvazy, sádrové obvazy, prádlo, oděvy na jedno použití, savý materiál apod.), označit O/N

• 18 01 06* - chemikálie, které jsou nebo obsahují nebezpečné látky, označit N

• 18 01 07 - chemikálie neuved. pod 18 01 06*

• 18 01 08* - nepoužitelná cytostatika, označit N

• 18 01 09 - jiná nepoužitelná léčiva neuvedená pod číslem 18 01 08, označit O/N

• 18 01 10* - odpadní amalgám ze stomatolog. péče, označit N

32

Značení sběrné odpadní nádoby

• Druh odpadu, místo vzniku, kódové číslo a barevné odlišení pytl ů nebo nádob

• Veškerý specifický odpad se ze zdravotnických zařízení odstra ňuje denn ě, v případě nutnosti jeho skladování (havárie, porucha) je nutno mít k dispozici chlazené prostory pro dočasné uložení.

• Maximální doba mezi shromážd ěním odpadu a kone čným odstran ěním odpadu je podle doporučení WHO:v zimním období 72 hodinv letním období 48 hodin

Příklad popisu sběrné nádoby

Odpady ze zdravotnictví - ostré p ředměty –infek ční

18 01 03NKlinika, odd ělení, kde odpad vzniklGrafický symbol nebezpe čné vlastnosti

- „Infekční látky“ - černobílý symbol

- „Toxicita“ - růžový symbol

- „Zdraví škodlivý“ - růžový symbol

- „Hořlavý“

- „Nebezpečný pro životní prostředí“

33

Základní předpoklady pro snížení zdravotního rizika při nakládání s odpady

• Separace odpad ů v místě jejich vzniku a ukládání do vhodných obalů

• Značení odpadu (identifikační značení o původu a typu odpadu)

• Dekontaminace odpadu (pokud je to možné, doporučuje se před dalším transportem)

• Pravidelné školení pracovník ů na všech stupních řízení i přímého nakládání s odpady. Školení - manažeři a řídící štáb, lékaři, zdravotní sestry a sanitářky, pracovníci pověření úklidem a manipulující s odpady. S odpady nesmí nakládat nikdo neproškolený!

• Vakcinace proti hepatitid ě B (i pomocný personál)

Provozní řád –řídící nástroj pro správné nakládání s odpady

Nakládání s odpadem na pracovištích je součástí provozu zdravotnických zařízení a řídí se provozním řádem jednotlivých pracovišť. Souhlas s PŘ je v kompetenci orgánu ochrany veřejného zdraví

• Separace odpadů v místě vzniku odpadu

• Značení obalů

• Sběr odpadů

• Místa určená pro shromaždování nebo skladování odpadů

• Způsob odvozu odpadů

• Pracovní pomůcky

• První pomoc při poranění

• Zodpovědné osoby pro jednotlivé stupně nakládní s odpady

• Významná telefonní čísla (hasiči, záchranná služba, ČIŽP, orgány ochrany veřej. zdraví, hygienik apod.)