Nouvelle inscription Renouvellement - Club de Judo Jujitsu team-judo- ??2017-08-29Autorise le TEAM JUDO JUJITSU, en cas de besoin, faire pratiquer par un mdecin tout traitement jug page 1
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  • DOSSIER INSCRIPTION SAISON 2017 / 2018

    LICENCI(E)

    AUTORISATION PARENTALE ( remplir si le licenci est mineur)

    Nouvelle inscription Renouvellement

    NOM : PRNOM : ... SEXE (Indiquer F ou M) : DATE DE NAISSANCE : // ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE :

    : .... : ... @ : .. CEINTURE :

    1 er Dan 3 e Dan 2 e Dan

    Je soussign M. / Mme : NOM : PRNOM :

    PRE MRE RESPONSABLE LGAL

    Autorise mon enfant quitter le Dojo seul Autorise mon enfant participer aux comptitions pour lesquelles il aura t slectionn Autorise le TEAM JUDO JUJITSU, en cas de besoin, faire pratiquer par un mdecin tout traitement jug ncessaire pour ltat de mon enfant, ainsi qua permettre un mdecin de dcider toute hospitalisation ou intervention chirurgicale durgence comportant, ventuellement, une anesthsie gnrale.

    Fait Signature : Le .

    Photo

    agrafer ici

    Numro de Licence :

    SECTION

    CANET SAINT JOSEPH VELTEN LA VISTE MALPASSE

    www.team-judo-jujitsu.com Inscrivez vous notre Newsletter

  • DOCUMENTS FOURNIR

    Le prsent dossier dinscription dument rempli Le formulaire de licence dument rempli (double du formulaire conserver) Une photo didentit rcente Le rglement Pour les renouvellements : faire obligatoirement tamponner le passeport par le mdecin traitant

    RGLEMENT ( complter par le club)

    Espces (en une seule fois) : .... Chque attitude 13 : Chque lordre du TEAM JUDO JUJITSU (possibilit de payer en 2, 4, 6) - Nombre de chques : - N et montant des chques :

    ACTUALITS DU CLUB www.team-judo-jujitsu.com

    CERTIFICAT MEDICAL ( complter par le mdecin) Je soussign, Dr

    Certifie que .... est apte la pratique du Judo Jujitsu lentrainement et en comptition. Cachet et signature du mdecin :

    Tampon sur le passeport sportif

    Groupe TEAM JUDO JUJITSU

    Je nautorise pas lutilisation de mon image de pour la promotion du TEAM JUDO JUJITSU

    Page TEAM JUDO JUJITSU

    Ou voir fiche : .

    Famille 1re Personne 2me personne 3me personne 4me personne tudiants Total Tarif 300 250 225 100 150

    Tarif 1er Dan

    Saisie Licence FFJDA Saisie CLOUD TEAM Saisie BASE DONNEES TEAM

    Date :

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