Notiuni de Anatomie Clinica a Cordului

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Cunoasterea anatomiei cordului de catre clinician este esentiala pentru intelegerea fiziologiei si fiziopatologiei afectiunilor cardiace si, in conditiile locului important pe care il ocupa actual explorarile imagistice in evaluarea acestor entitati, pentru interpretarea lor corecta.

Text of Notiuni de Anatomie Clinica a Cordului

NOTIUNI DE ANATOMIE CLINIC A A CORDULUIIntroducere...................................................................................................15 Localizare......................................................................................................15 Pozitie............................................................................................................16 Configurable externa....................................................................................16 Configuratie interna......................................................................................16 Atriul drept...........................................................................................16 Ventriculul drept...................................................................................18 Aparatul valvular tricuspidian................................................................20 Valva pulmonara...................................................................................21 Atriul stang..........................................................................................21 Ventriculul stang...................................................................................22 Aparatul valvular mitral............. Valva aortica............................ Scheletul fibres al inimii ................................................. Sistemul excito-conductor.......... Vascularizatie................................. Arterele coronare ..................... Venele cordului......................... Inervatia extrinseca a cordului.. Pericardul....................................... Bibliografie..................................... ....23 ....25 .. 25 ....26 ...28 ....28 ....31 ....32 ....33 ...33

INTRODUCERE Cunoaterea anatomiei cordului de catre clinician este esentiala pentru intelegerea fiziologiei i fiziopatologiei afectiunilor cardiace i, in conditiile locului important pe care il ocupa actual explorarile imagistice in evaluarea acestor entitati, pentru interpretarea lor corecta. Conform acestei conceptii - prezentarea datelor de anatomic va include trimiteri la tabloul clinic i explorarile paraclinice (fig. 1).

neomogena, ce contine organe variate solidarizate prin tesut conjunctiv. Acesta nu este un simplu tesut de legatura. El contine numeroase structuri de tip glomic si baroreceptori, care transforma mediastinul intr-un spatiu sensibil la modificarile de presiune si vibratii. Astfel, balansarea mediastinului poate declansa, mai ales daca se produce rapid, reflexe de tip vegetativ, ce pot duce la tulburari de ritm, mergand pana la

Capitolul 1. Notiuni de anatomie clinicd a cordului

Mic tratat de CARDIOLOG1E

POZITIECordul este un organ cu o forma piramidala, cu baza situata posterior, la dreapta si superior. Axul lung este oblic spre slanga, inferior si anterior, unind centrul bazei cu varful cordului. Pozilia axului cordului variaza7: In inspirit! profund axul tinde sa se roteasca spre dreapta, devenind mai anteroposterior. In expirul profund axul cordului se orienleaza spre stanga si posterior, ax denumit transversal". Aceasta situatie se mtalneste si la nou-nasculi, la obezi si la tipul constitutional picnic, determinand eleclrocardiografic o axa orizontala la acesli subiecli. Cand axul tinde sa fie oriental vertical, cu varful spre inferior, cordul este denumit ,,in picalura". Aceasta situatie se inlalnesle la tipul constitutional longilin, axa electrica fiind vertical! In timpul conlracliilor, varful cordului atinge peretele toracic, miscare ce poate fi depislala palpatoriu ca ,,soc apexian". Apexul este mobil cu pozilia corpului. in decubit lateral slang, varful cordului se deplaseaza de pe linia medioclaviculara pe linia axilara anterioara. De asemenea, apexul coboara din spatiul cinci intercostal stang (unde se gaseste in decubit dorsal), spre spatiul sase intercostal stang (unde se gaseste in ortostatism). Aceasta modificare are semnificatie in special la pacienlii supraponderali, la care socul apexian nu poate fi palpat decal in decubit lateral, si la care trebuie tinut cont de deplasarea apexului mentionata mai sus, pentru a nu face confuzia cu o dilatare venlriculara.

CONFIGURATIA EXTERNAClasic, marimea cordului este comparata cu marimea pumnului drept al individului respectiv. Aceasta comparatie este mai mult sugestiva decat fidela, marimea cordului variind in functie de tipul constitutional, varsta, stare fiziologica, eventuala patologie2'7. Cordul are fata sternocostala, fata pulmonara, fata diafragmatica, margine dreapta, baza $i vdrf. Fata sternocostala (fig. 2) este numila astfel datorita raportului sau cu stemul si coastele. Pe aceasta fata se pot observa atat atriile (in treimea superioara), cat si ventriculii (in cele doua treimi inferioare).Artera pulmonara Urechiuja stanga Urechiu$a dreapta

Componenta ventriculara este reprezentata in cea mai mare parte de ventriculul drept si in mai mica parte de ventriculul stang, cei doi ventriculi fiind separati prin santul interventricular anterior (inima dreapta este asezala anterior fata de inima stanga). Prin sanl tree artera descendenta anterioara si vena mare a inimii. Ventriculul drept se prelungeste superior si la stanga cu o regiune cu aspect conic numita infimdibulul sau conul arterei pulmonare. Aceasta regiune se conlinua cu trunchiul arterei pulmonare. Componenta atriala a fetei sternocostale este ascunsa in cea mai mare parte de emergenta celor doua artere mari, aorta si artera pulmonara. Atriile sunt separate de ventriculi printr-un sant circular incomplet anterior, numit panful coronar. In jumatatea sa dreapta, santul confine artera coronara dreapta si vena mica a cordului, iar in jumatatea stanga contine artera circumflexa si sinusul coronar (fig. 3). Spre baza cordului, pe fata sternocostala ajung doua prelungiri atriale numite auriculul (urechiuqa) drept i stang. Auriculele acopera exlremitalile anterioare ale sanlului atrioventricular si par a cuprinde originile vaselor mari. Aorta este la dreapta si posterior, iar artera pulmonara la stanga si anterior. Aceste vase dau senzalia ca se rasucesc apoi unul in jurul celuilalt (fig. 2). Fata pulmonara (fig. 3) este reprezentata numai de o parte din ventriculul stang. Numele de fata pulmonara se daloreaza raportului intim cu fata mediaslinala a plamanului stang, pe care (inferior de hil) lasa impresiunea cardiaca. Fata diafragmatica (fig. 4) este orizontala si se sprijina pe centrul tendinos al diafragmei. Este formala in cea mai mare parte de ventriculul stang si in mai mica parte de ventriculul drept (care este situal mai anterior). Cei doi ventriculi sunt separati prin tjantul interventricular posterior, prin care tree artera intervenlriculara posterioara si vena medie a cordului. Pe fata diafragmatica, locul in care santul coronar se intersecleaza cu santul interventricular posterior se numeste crux cordis.

CONFIGURATIA INTERNAATRIUL DREPT

$ant interventricu! anterior Ventricul drept

.Ventricul stSng

Figura 2. Fata sternocostala a cordului.

Atriul drept are un aspect globules, cu o prelungire anterioara numita auriculul drept. In atriul drept se tormina _^ ____ ve na c ava supe ri oara, v ena cava inferioara, sinusul coronar, venele anterioare $i venele mid ale cordului. Orificiul venei cave inferioare prezinta anterior o valva semihinara incomplete! - valva lui Eustachio. Valva detinea in viata inlraulerina rolul de a dirija sangele venos spre comunicarea interatriala4. Astfel, si la adult, fluxul de sange provenind din vena cava inferioara este directional V ena ca vfi inferioara spre fosa ovala, motiv pentru care vena cava inferioara este abordul

eel mai bun pentru procedurile transseptale2. Spre posterior, valvula venei cave inferioare fuzioneaza uneori cu valva sinusului coronar (valva lui Thebesius). Aceasta din urma este reprezentata de o plica endoteliala ce acopera partial, inferior si la dreapta, ostiul sinusului coronar, limitand refluxul sangelui venos in sinus. Fluxul sanguin provenind de la nivelul venei cave superioare este directional spre valva tricuspida, acesla fiind deci abordul oplim penlru insertia de device-uri la nivelul venlriculului drepl (sonde ICD, pacemaker)2. Septul interatrial esle, de fapl, perelele poslerolaleral al alriului drept (atriul drept este situat anterior si la dreapta fata de atriul slang). In partea infero-posterioara a septului, la dislanla de orificiul alriovenlricular, se observa o depresiune numita fosa ovala. (fig. 5 si 6) Suprafata sa esle mai subtire decat restul septului interatrial si este un rest al septului prim interatrial. Pana la 25% din populalie prezinla in partea superioara a fosei o mica comunicare interatriala - foramen ovale patent, sub forma unui orificiu taiat oblic in grosimea seplului (fig. 7a). Aspeclul oblic al orificiului face ca diferenla de presiune inlreratriala sa il tina inchis, (presiunea din alriul slang fiind mai mare decal cea din alriul drepl). Dalorila dispunerii valvei fosei ovale, comunicarea nu esle posibila decal din dreapla spre slanga, asa cum se iluslreaza in imaginile ecocardiografice (fig. 7 si 8). In anumile momenle ale ciclului cardiac normal sau in silualii palologice presiunea din atriul drept depaseste presiunea din atriul stang, consliluind astfel subslralul aparitiei de embolii paradoxale. Perforarea congenitala a seplului inleralrial in regiunea fosei ovale reprezinla cea mai frecventa cauza de aparitie a defeclului seplal inleralrial (DSA lip oslium secundum)8. Fosa ovala esle delimilala superior, posterior si inferior de o margine proeminenla, numila istmul sau limbul fosei ovale. Uneori, valva venei cave inferioare esle de dimensiuni crescule, ajungand pana la bralul inferior al limbului fosei ovale, preland la diagnoslic diferenlial ecografic cu alte mase inlracardiace (exemplu lumori sau Irombi cu originea la nivelul venei cave inferioare si cu exlensie in atriul drepl). Podeaua atriului drept este dificil de inluil deoarece, in mulle reprezenlari, atriul este configurat superior de ventricul. In realilale, alriul drepl este mai mult posterior decat superior fala de orificiul alriovenlricular drepl, iar planul orificiului Iricuspid se gaseste pe perelele anterior al atriului. Pe podeaua alriului drepl, cornul stang al valvei venei cave inferioare fuzioneaza uneori cu valva sinusului coronar - valva lui T ru nc h iul p ulm o n a r Thebesius (acesle valve au origine embriologica comuna in valvula dreapta a valvei sinusului venos primitiv), alleori se conlinua cu exlremilalea anterioara a limbului fosei ovale. La 2% din populalie se descrie prezenla unei retele neregulate, reminiscenla a valvei sinusului venos primiliv, aflala in Sinusul coroner conlinuilale cu valva lui Artera circumflex^ Euslachio, valva lui Thebesius si crisla lerminalis, Figura 3. Fata pulmonara a cordului. denumila releaua Chiari, care poate pune de asemenea probleme de diagnoslic diferenlial la examinarea ecografica. Cornul drept al valvei venei cave inferioare indica zona din care incepe o proeminenla musculara cu aspect de cuta circulara numila creasta terminala. Aceasla creasla musculara reprezinla de fapl limila dintre cele doua teritorii ale atriului drept: peretele atrial cu aspecl neled

Crux cordis San( coronar stang San(corona r drept

Sanf interventricular posterior

Figura 4. Fa{a diafragmatica a cordului.

provine din sinusul venos, iar perelele alrial pe care se gasesc fasciculele musculare ce formeaza muschii peclinali, provine din alriul primiliv. Muschii peclinati patrund si in urechiusa dreapta, acesta fiind locul unde se fixeaza sonda alriala in slimularea bicamerala. In alriul drepl, ,,podeaua" mai are o regiune importanla,

plala, cuprinsa inlre originea cuspei seplale a valvei Iricuspide, osliul sinusului venos si baza seplului inleralrial. Cand subendocardic exisla tendonul lui Todaro la baza septului interalrial, regiunea se numeste trigonul lui Koch (delimital aslfel de originea cuspei seplale a Iricuspidei,

Trigonul Koch Valva lui sinusului coronar

Comisura cusR segtaUi

s e p t a ts jfifc

Figura 5. Septul interatrial vazut dinspre atriul drept. Se observa fosa ovala, ostiumul sinusului coronar cu valva sa, portiunea atrio-ventriculara a septului interventricular si trigonul lui Koch.

16

17

Capitolul J, Nofiunl de anatomie clinicci a cordului

Mic tratat de CARD1OLOGIE

apexian), face comunicarea de la acest nivel strict interatriala, definind astfel defectul septal atrial tip ostium primum. segmentul inferior apartine ventriculului drept si formeaza septnl membranos interventricular. Acest sept se gases.te imediat sub inelul orificiului tricuspid, are circa 0,5 cm 2 in suprafata si separa ventriculul drept de vestibulul aortei2.

VENTRICULUL DREPT

Figura 6. Fosa ovala vazuta prin transiluminare dinspre atriul stang.

ostiumul sinusului coronar si tendonul Todaro) 1'2'13. In aceasta zona se gaseste nodul atrioventricular (in unghiul anterior al trigonului) (fig. 5). Sub endocardul acestei regiuni vine dinspre crux cordis arteranodului atrioventricular. TendonulTodaro este o structura fibrocartilaginoasa, inconstanta, subendocardica, de 0,5-1 cm lungime si 1-2 mm grosime, ce se intinde de la varful trigonului fibros drept si se indreapta spre orificiul venei cave inferioare, la care insa nu ajunge, epuizandu-se in spatiul subendocardic. Comisura dintre cuspele septala si anterioara ale valvei tricuspide (uneori numai originea cuspei septale) divide partea membranoasa a septului interventricular In doua segmente: segmentul superior (inconstant), apartine atriului drept si formeaza septnl membranos atrioventricular (fig. 5). Acesta separa atriul drept de vestibulul aortei (ultima parte a tractului de ejectie al ventriculului stang), in caz de defect septal, explicand aparitia suntului dinspre ventriculul stang spre atriul drept''13. Coborarea locului de implantare a valvei mitrale la acelasi nivel cu valva tricuspida (care este de obicei situata mai

Comparand aspectul celor doi ventriculi, observam ca in timp ce ventriculul stang are aspectul unui glont-cilindru cu varful conic in jos5 - si prin masivitatea si simetria lui pare principalul element arhitectonic in structura inimii - ventriculul drept are o aparenta mai putin masiva, este asimetric, avand o forma spatiala neasimilabila nici unei forme geometrice cunoscute, si pare infasurat pe partea dreapta si anterior de ventriculul stang. Din acest motiv, el este extrem de dificil de explorat cu ajutorul ecografiei clasice bidimensionale 15, necesitand metode ce pot oferi date multidimensionale 9 (ecografie tridimensionala, rezonanta magnetica) (fig. 9). Clasic, pentru ventriculul drept se descriu un perete anterior, unul posterior sau posteroseptal $i un perete septal. Cavitatea ventriculului drept incepe de la inelul tricuspidian, coboara pana aproape de varful inimii si se termina apoi antero-superior si la stanga, cu conul de ori...