NOTER I NEUROLOGI

KBENHAVNS UNIVERSITET

NOTER I NEUROLOGI & NEUROKIRURGI Af Asma Bashir www.asmabashir.com

http://www.asmabashir.com/

NOTER I NEUROLOGI OG NEUROKIRURGI, af Asma Bashir Forr 2011 www.asmabashir.com

2

INDHOLDSFORTEGNELSE

Nervesystemets inddeling

Den kliniske neurologiske undersgelse og tolkning

Minimal Mental State Eximination (MMSE)

Neurokemiske, billeddannende og neurofysiologiske undersgelser

Lumbalpunktur

Billedende undersgelser

Klinisk neurofysiologi

Symptomer og kliniske fund ved fokale lsioner i nervesystemet

frontallapper

parietallapper

occipitallapper

temporallapper

capsula interna

de baasale ganglier

diencephalon

limbiske system

cerebellum

hjernestammen

spinalkanalen og rdderne

Neuropsykologiske dysfunktioner

Hemisfrenspecialisering og hnddominans

Klassifikation af de neurofysiologiske funktionsforstyrrelser efter lokalisation

Hukommelse

Afasi

Akalkuli

Forstyrrelser af indlrte handlinger (apraksi)

Perceptuelle forstyrrelser og agnosi

Visuospaciale forstyrrelser

Neglekt

Anosognosi

Hovedpine og ansigtssmerter

Migrne

Hovedpine af spndingstype

Klyngehovedpine (Hortons hovedpine)

Andre primre hovedpineformer

Hovedpine associeret med kranie- og/eller nakketraumer

Hovedpine assoceret med vaskulre sygdomme

Hovedpine associeret med ikke-vaskulre intrakranielle sygdomme

Hovedpine associeret med substanser eller deres seponering


3

Trigeminusneuralgi

Epilepsi

Fokale anfald

Generaliserede anfald

Fokale syndromer

Generaliserede epilepsier og syndromer

Specielle syndromer

Udredning/diagnosticering

Behandling af epilepsi

Status epilepticus

Svimmelhed

Demens

Sygdomme der kan medfre kognitive symptomer

Alzheimers sygdom

Fronto-temporal demens

Lewy body demens (DLB)

Vaskulr demens

Wernickes encephalopati

Korsakoffs syndrom

Alkoholisk cerebellar degeneration

Cerebrovaskulre sygdomme

Apopleksi cerebri

Cerebralt hmatom

Subarachnoidalbldning

Intrakranielle aneurismer

Intrakranielle vaskulr malformation

Hovedtraumer

Den diffuse hjernelsion

Den fokale hjernelsion

Sekundre cerebrale lsioner

Intrakranielle hmatomer

Senflger efter hovedtraumer

Spinale traumer

Hjernedem

Herniering, bevidsthedstab og hjernedd

Coma

Locked-in syndrom

Kronisk vegetativt syndrom

Akinetisk mutisme

Cerebrospinalvsken og det intrakranielle tryk

Det intrakranielle tryk


4

Hydrocephalus

Idiopatisk intrakraniel hypertension (IIH)

Syringomyeli

Nervesystemets tumorer

Beskrivelse af de forskellige tumorer

Tumorer i kraniet

Hjernemetastaser

Meningeal karcinomatose

Spinalkanalens tumorer

Bevgelsesforstyrrelser

Parkinsons sygdom

Andre sygdomme med parkinsoniske symptomer

Chorea huntington

Andre sygdomme med bevgelsesforstyrrelser

Dystoni

Hereditre ataksier og sygdomme i det motoriske neuron

Spinocerebellar ataksier

Amyotrofisk lateral sklerose (ALS)

Nervesystemets infektioner

Pyogene infektioner

Akut purulent meningitis

Hjerneabsces

Subduralt empyem

Epidural absces

Infektis intrakraniel trombophlebitis

Aseptisk intrakraniel sinustrombose

Kronisk meningitis

Akutte virale infektioner

Kroniske virale infektioner

Progressiv multifokal leukoencephalopati

Lumbal diskusprolaps og spinalstenose

Duskusprolaps

Discitis

Spinalstenose

Spinal vaskulr malformation

Hmatomyeli

Spontant epiduralt hmatom

Rygmarvsskade

Neuromuskulre transmissionsdefekter

Myasthenia gravis

Eaton-Lambert syndrom


5

MUSKELSYGDOMME

DYSTROFINOPATIER

FACIO-SCAPULA-HUMERAL MUSKELDYSTROFI

LIMB-GIRDLE MUSKELDYSTROFI (LGMD)

DYSTORPHIA MYOTONICA

POLYNEUROPATIER

DIVERSE POLYNEUROPATIER

KOMPRESSION OG TRAUMER AF DET PERIFERE NERVESYSTEM

N. OLFACTORIUS

N. OPTICUS

N. OCULOMOTORIUS, N. TROCHLEARIS, N. ABDUCENS

N. TRIGEMINUS

N. FACIALIS

N. VESTIBULOCOCHLEARIS

N. GLOSSOPHARYNGEUS, N. VAGUS, N. ACCESSORIUS, N. HYPOGLOSSUS

N. MEDIANUS

N. ULNARIS

N. RADIALIS

N. INTEROSSEUS POSTERIOR SYNDROM

N. MUSCULOCUTANEUS

N. AXILLARIS

N. THORACALIS LONGUS

N. SUPRASCAPULARIS

N. FEMORALIS

N. ISCHIADICUS

N. PERONEUS

N. TIBIALIS

DEMYELINISERENDE SYGDOMME

MULTIPEL SKLEROSE

DISSEMINERET SKLEROSE


6

Pensum:

Klinisk Neurologi og Neurokirurgi: Kap. 1-33

Medicinsk Kompendium: Kap. 60

Kirurgisk Kompendium Kittelbog: s. 113-141

Basisbog i Medicin og Kirurgi Kap. 20: Neurologi og Neurokirurgi

Noter fra forelsninger og holdtimer

Medicin.dk

NERVESYSTEMETS INDDELING

Nervesystemet kan inddeles efter den anatomiske struktur eller efter den

fysiologiske funktion:

Den anatomiske struktur:

Centralnervesystemet, CNS:

- Encephalon, hjernen

Cerebrum, storhjernen

o Telencephalon

Hjernebarken, cortex cerebri

Basalganglierne

o Diencephalon

Thalamus

Hypothalamus

Cerebellum, lillehjernen

Hjernestammen

o Mesencephalon, midthjernen

o Pons, hjernebroen

o Medulla oblongata, den forlngede marv

- Medulla spinalis, rygmarven

8 par cervikalnerver

12 par thorakalnerver

5 par lumbalnerver

5 par sakralnerver

1 par coccygealnerver

Perifere nervesystem, PNS

Den fysiologiske funktion:

Det somatiske nervesystem

Det autonome nervesystem

- Det parasympatiske nervesystem

- Det sympatiske nervesystem

DEN KLINISKE NEUROLOGISKE UNDERSGELSE OG TOLKNING

Den neurologisk objektive undersgelse omfatter:

Neurologisk undersgelse


7

Generel undersgelse

Den neurologiske undersgelse br begynde med den region, hvorfra patienten angiver sine symptomer, f.eks.

br der ved symptomer p et karpaltunnelsyndrom begyndes med den pgldendes arm og frst derefter

gennemfres undersgelsen fra top til t.

1. Bevidsthedsplan:

Ved normalt bevidsthedsplan og -indhold skrives: vgen, klar, orienteret i personlige data, tid og

sted

Ved pvirket bevidsthedsplan anfres Glascow Coma Score med tilfjelse af de 3 modaliteters

vrdier i parentes f.eks. (GCS = 11, (4, V1, M6))

2. Hjere cerebrale funktioner:

Ved ingen mistanke om pvirkning af hukommelse og sprogfunktion skrives:

Fremtrder uden tegn til hukommelsesbesvr, spontantalen upfaldende.

Ved mistanke eller oplagt pvirkning udfres MMSE med angivelse af opnet total score suppleret

med angivelse af hvilke omrder der fandtes pvirkede.

3. Hemisfredominans:

Angiv: hjrehndet, venstrehndet eller ambidexter

4. Ydre kranium:

Beskriv hvad der ses, fles eller lyttes af abnormiteter, herunder cikatricer

Hvis intet abnormt skrives: Normalt

5. Kranienerver:

For hver kranienerve (nerve 3, 4, 6 og 9, 10 beskrives samlet) anfres: Nummer p kranienerver, synlige

abnormiteter og undersgt funktion med angivelse af om denne er normal. Hvis funktionen ikke er normal

beskrives det abnorme f.eks. ved kranienerve nr. 5: Flesansen for berring nedsat i hele hjre

ansigtshalvdel. Kranienerve nr. 12: Fasciculationer og atrofi af hjre tungehalvdel, kraften nedsat i hjre

side.

Nedenunder en beskrivelse af alle 12 kranienerver:

1. Kranienerve n. olfactorius, lugtesansen

Teori: i slimhinden i loftet af nsehulen, cavum nasi, sidder de luftopfattende celler, de bipolre

olfactoriske celler i fila olfactoria. Herfra lber nerverne op gennem lamina cribrosa i ethmoidalis til

bulbus olfactorius i fossa cranii anterior. Efter synapse i bulbus olfactorius lber det andet neuron videre

bagud i tractus olfactorius p undersiden af frontallappen for at g ind i den rhinencefale (limbiske) del af

hjernen lige over n. opticus. Banerne ender i uncus.

Lugtesansen undersges med et rent olfactoriusstimulerende stof f.eks. kaffe. Ikke stoffer som benzin

og mentol, da de ogs stimulerer trigeminus- og gustatoriske grene. Patienten snuser kraftigt til stoffet


8

med frst det ene og s det andet nsebor samtidig med at undersgeren med et let tryk af en finger

okkluderer det modsidige nsebors bning.

Forstyrrelser af lugtesansen kan have form af:

Lugtesans (hyposmi) Influenza, respirationsvejsinfektioner

Ophvet lugtesans (anosmi)

- Unilateral drlig luftpassage, intrakranielle processer som meningeom i tractus

olfactorius eller frontallapstumor eller occipitale traumer, hvor fila olfactoria rykkes op

fra basis cranii.

- Bilateral hovedtraumer, toksisk pvirkning, hydrocephalus, meningitis, frontal basis

bldning, albinisme, aldersbetinget. Intrakraniel kirurgi

Lugtesans (hyperosmi) forvrnget lugtesans (parosmi) eller hallucinationer

(temporallapsepilepsi i form af uncinate fits). Somatoforme eller dissociative forstyrrelser

og psykotiske tilstande

2. Kranienerve n. opticus, synssansen

Teori: i jets nethinde, retina, findes 2 typer lysopfattende celler, tappe og stave. Trdene fra celler

samles bagest i jet i synsnerven, som trder ind i kraniet gennem en bning, foramen opticum, bagest

i jenhulen, orbita. Herefter mdes de 2 synsnerver i et kryds, chiasma opticum lidt foran sella turcica,

hvor de udveksler nervetrde (krydsning af nervetrde fra de nasale retinale arealer, ikke de temporale).

Fra chiasma afgr tractus opticus, som lber rundt i mesencephalon til corpus geniculatum laterale, hvor

neuronerne danner synapse. Trdene til pupilreflekserne forlader tractus fr corpus geniculatum laterale

for at fortstte til colliculus cranialis. Fra corpus geniculatum laterale lber radiatio optica gennem den

bageste del af capsula interna foran og lateralt for sideventriklen til den samsidige visuelle cortex. Den

nederste del af radiatio optica slr en sving frem til temporallappen, mens den verste del lber gennem

parietallappen. I occipitallapperne udgr Brodman area 17, som ligger langs med fissura calcarina, den

primre synscortex. Naboomrderne, Brodman 18 og 19 er den visuelle associationscortex.

Man tjekker for synsstyrke og synsfelt.

Lsioner foran chiasma opticum giver unilaterale samsidige synsfeltsudfald, lsioner omkring chiasma

opticum varierende former for unilaterale eller bilaterale temporal synsfeltdefekter og lsioner bag

chiasma opticum homonyme kontralaterale defekter af synsfeltet.

Et papildem pvises ved oftalmoskopi og ses som en opsvulmen af n. opticus. Der er slring af

papilgrnsen, manglende venepuls samt retinale hmoragier og ekssudater ved papilranden.

Papildem er almindeligvis et tegn p intrakranielt tryk (ICP) (stasepapil), men ensidigt papildem kan

ses ved en rumopfyldende eller inflammatorisk proces i orbita eller i selve n. opticus.

Frakturer af basis cranii eller orbita, der involverer canalis opticus, medfrer permanent synstab.

Kompression af n. opticus forekommer ved tumorer f.eks. kraniofaryngeom og medfrer et gradvist

progredierende synstab

3. Kranienerve n. oculomotorius


9

Nerven innerverer m. rectus inferior, m. rectus superior, m. rectus medialis, m. obliquus inferior samt m.

levator palpebrae. Der kigges efter parallelle jenakser, jenstilling, blikparese (ptose), dobbeltsyn og

nystagmus.

Pupillernes strrelse (sympaticus dilaterer, og parasympaticus kontraherer pupillen) og reflekser. Nr

pupillerne er mindre end 2 mm i diameter, kaldes det miosis, og nr de er over 5 mm myadriasis.

Inegalitet kaldes anisokori. Lyskilden til fremkaldelse af refleksen br vre kraftig og rettet lidt skrt mod

jet for at undg konvergensreaktion. Hvert je undersges for sig, og bde den ipsilaterale pupilrefleks

og den kontralaterale reaktion iagttages. Undersgelse for nrbliksrefleks (konvergens) udfres ved at

patienten frst kigger p et fjernt punkt og derefter fikserer et nrt objekt. Konvergens ledsages af

pupilkontraktion.

Den ciliospinale refleks bestr i en ipsilateral pupildilatation fremkaldt af en smertestimulus appliceret p

siden af halsen. Den har isr interesse ved undersgelse af den bevidstlse patient og indgr i

hjerneddsundersgelsen.

Den somatiske del er jenbevgelser, jenmuskellammelser, blikparese, blikdeviation. Ved komplet

lsion af n. oculomotorius er der bde horisontalt og vertikalt dobbeltsyn, ptose samt lammelse af

pupillen. Der bliver dilateret og lysstiv (intern oftalmoplegi). jet str drejet udeefter og nedefter (ekstern

oftalmoplegi), hvis der i vrigt er bevaret funktion af n. abducens og n. trochlearis.

Et aneurisme ved afgangen af a. communicans posterior fra a. carotis interna eller rumopfyldende

proces i sinus cavernosus kan komprimere nerven, sinus cavernosus syndrom. Andre rsager til

affektion er carotisaneurisme, tumorer, traumer og transtentoriel lateral herniering.

4. Kranienerve n. trochlearis

Nerven innerverer n. obliquus superior. Der kigges efter parallelle jenakser, jenstilling, dobbeltsyn

(jenbevgelser, jenmuskellammelser, blikdeviation)

Lammelse af n. trochlearis giver vertikalt dobbeltsyn. M. obliquus superior drejer jet nedefter og roterer

det indad, hvorfor patienten har tendens til at hlde hovedet vk fra den paretiske side og holde det

foroverbjet.

Ved hovedtraumer er nerven udsat pga. sit lange forlb intrakranielt.

5. Kranienerve n. trigeminus

Deles i 1) n. opthalmicus, 2) n. maxillaris og 3) n. mandibularis.

Den motoriske del: tyggemusklerne. Den sensoriske del: ansigtssensibilitet (smerte, berring),

corneareflekser

Test sensibilitet for stik og berring i hele ansigtet. Sammenlign begge sider.

Bed patienten om at bne munden. Deviation af kben parese af samsidige m. pterygoideus.

Kberefleks: bed patienten slappe af i kberne. Placer din finger p patientens hage, bank med

reflekshammeren p fingeren.

Trigeminusneuralgi er den hyppigste trigeminusneuropati og kan skyldes kompression enten pga. en

arterie (a. cerebelli superior) eller sjldnere en rumopfyldende proces i den cerebellopontine vinkel.

6. Kranienerve n. abducens


10

Nerven innerverer m. rectus lateralis. Der kigges efter parallelle jenakser, jenstilling, blikparese,

dobbeltsyn (jenbevgelser, jenmuskellammelser, blikdeviation)

Lammelse af n. abducens giver typisk horisontalt dobbeltsyn.

Et aneurisme ved afgangen af a. communicans posterior fra a. carotis interna eller rumopfyldende

proces i sinus cavernosus kan komprimere nerven. Sinus cavernosus syndrom omfatter affektion af n.

oculomotorius, n. trochlearis, n. trigeminus (1. gren) og n. abducens. Ses ved tumorer i regionen, ved a.

carotis interna aneurisme og ved karotiko-kavernse fistler.

Pars petrosa lsion medfrer abducensparese og trigeminusaffektion. Ses ved kronisk otitis media med

cholesteatomdannelse og ved tumorer i regionen.

7. Kranienerve n. facialis.

Den motoriske del: central og perifer facialisparese. Den gustatoriske del: smagssansen p tungens

forreste del (chorda tympani). Den innerverer ogs kirtlerne med parasympatiske trde: 1) gl.

sublingualis, 2) gl. submandibularis og 3) gl. lacrimalis. Lsionen kan medfre hrelse (n. stapedius)

og trefld (ganglion geniculatum)

Registrerer om der er symmetri i ansigtet: nasolabiale furer, panderynker, bemrk spontanbevgelser

som smil og blink med jnene. Patienten skal vise tnder, fljte, lukke jnene fast i, rynke panden.

Der vurderes kraften i m. orbicularis oculi og ballonering af kinderne

Fraktur af basis cranii og tumorer i den cerebellopontine vinkel kan medfre facialis parese, men

hyppigere pfres facialisparesen ved den kirurgiske fjernelse af disse tumorer.

En lsion af selve n. facialis (perifer facialisparese) medfrer en samsidig lammelse af hele ansigtet

inkl. panden. En lsion af den supranuklere facialisbane (central facialisparese) vil derimod medfre

en kontralateral udtalt lammelse af mundfacialis, en partiel lammelse af muskulaturen omkring jet,

samtidigt med en normal funktion af pandemuskulaturen.

Cerebellopontine vinkel syndrom medfrer affektion af 8. kranienerve (hretab, tinnitus, svimmelhed,

nystagmus), 5. kranienerve (afficeret ansigtssensibilitet, specielt cornearefleks, sjldnere affektion af

tyggemuskler), 7. kranienerve (ansigtslammelse) samt ved strre lsioner cerebellare symptomer

(samsidig ataksi) og i sjldne tilflde symptomer fra de lange ledningsbaner i pons (modsidig

supranukler og sensibilitetsbortfald p ekstremiteterne). Tilstanden skyldes tumor, et

acusticusneuronom eller meningeom.

8. Kranienerve n. acusticovastibularis.

Der testes for hrelse, balance og nystagmus

Der testes for hrelsen for et re af gangen: hvisk, tal eller gnid fingre.

Ved hretab: skeln mellem konduktivt og perceptivt hretab ved hjlp af

- Webers prve: placer en anslet stemmegaffel midt p hovedet og bed patienten fortlle i hvilket

re lyden er tydeligst.

- Rinnes prve: placer en anslet stemmegaffel ud for og herefter bag ret. Bed patienten fortlle

hvor lyden er tydeligst.


11

Udfald kan ses ved kompression af nerven f.eks. af acusticusneurinom. Ved sygdom i

vestibulrapparatet er symptomerne svimmelhed, kvalme, opkastning samt balancebesvr. Nystagmus

er horisontalt eller rotatorisk.

Nystagmus udlst fra CNS ses ved lsioner omkring 4. ventrikel og ved lsion af de vestibulre kerner

og tilstdende ledningsbaner. Den ledsages kun sjldent af svimmelhed.

En fysiologisk nystagmus er aptokinetisk nystagmus, som optrder nr baggrunden bevger sig

(jernbane-nystagmus).

9. Kranienerve n. glossopharyngeus.

Den motoriske del: svlgets muskulatur. Den gustatoriske del: smagssansen p tungens bageste del.

Den sensoriske del: innervation af ganen, svlgrefleks. Den innerverer ogs gl. parotis med

parasympatiske trde.

Registrer patientens stemme og om der er synkebesvr. Bed patienten sige AHH og observerer

ganespejlet for symmetri og lft

Klager over smagsforstyrrelser skyldes nsten altid forstyrrelser af lugtesansen.

10. Kranienerve n. vagus.

Den motoriske del: svlgets og larynx muskulatur. Den parasympatiske del: innervation af hjerte og

indvolde. Som tommelfingerregel hmmer nerven alle innerverede organer over diafragma, mens den

stimulerer alle under diafragma.

11. Kranienerve n. accessorius.

Innerverer m. sternocleidomastoideus og verste del af m. trapezius

Registrerer evt. fascikulationer og atrofi af m. sternocleidomastoideus og m. trapezius. Bed patienten

dreje hovedet til siderne mod modstand og trkke p skuldrene

Ved udfald forekommer skuldergener med smerter og manglende kraft ved udadfring af armen

12. Kranienerve n. hypoglossus.

Tungens muskulatur. Inspicer patientens tunge. Registrerer evt. fascikulationer og atrofi. Bed patienten

rkke tungen frem. Vurder kraften ved at bede patienten trykke tungen mod kinden

6. Columna cervicalis:

Beskriv lordose som: Normal, , eller ophvet

Hvis scoliose foreligger beskrives dette om denne er dextro- eller sinistrokonveks evt. blandet

Beskriv bevgeligheden flektion, ekstension, sidebjning, rotation som normal, eller . Ved eller

bevgelighed angives med tillgsord graden af abnorm bevgelighed: f.eks. let, moderat, svr,

ophvet

Beskriv om der er perkussionsmhed af processus spinosi

Beskriv udfaldet af evt. palpationsmhed af nakkefster og nakke-skuldermuskler: ingen, let, moderat

eller svr mhed


12

7. Overekstremiteter:

Beskriv i rkkeflge den motoriske funktion:

Trofik: atrofi, hypertrofi

Synlige motoriske abnormiteter: ufrivillige bevgelser f.eks. hypo- eller hyperkinnesi, dystoni,

hemiballisme. Fascikulationer, tics, tremor

Koordination:

Undersgelse for dysdiadokokinese: f.eks. patienten skal hurtigt som muligt skiftevis stte 2, 3, 4, 5, 5,

4 osv. finger p tommelfingeren eller skiftevis stte hndfladen og hndryggen mod underlaget.

Abnormt langsom diadokokinase tyder p en affektion af det sensomotoriske system til den pgldende

ekstremitet. Ses ved parkinsonisme. Dekomponerede grove bevgelser typer p cerebellar affektion.

Finger-nse-test (FN), finger-nsen-finger-test (FNF). Hvis forbipegning af pegefinger ved FN-forsg

med lukkede og bne jne. Hvis forbipegning med bne jne forstyrrelse i proprioceptivsans, skaldt

sensorisk ataksi. Hvis forbipegning bde med bne og lukkede jne forstyrrelse i cerebellum, skaldt

cerebellar ataksi. Hvis konstant pegning forbi nsen til et bestemt punkt f.eks. venstre je tyder mere p

en psykisk end p en organisk lidelse.

Strakt arm test: Deviation af arm(e) beskrives. Hvis deviation af armen opefter og udefter

proprioception affektion; komme for hjt op i forhold til den raske arm cerebellar affektion;

nedaddeviation af armen og pronation supranukler parese

Stewart-Holmes test: Let trykken ned p patientens udstrakte arme: stort udsving end normalt som flge

af hypotoni; manglende koordination af antagonisternes innervation proprioception affektion; mindre

udsving og tendens til at blive stende i den nye hvilestilling cerebellar affektion

Tonus: normal, (rigiditet, spasticitet),

Kraft. Man bruger skala:

0. Totalt ophvet voluntr muskelkontraktion

1. Synlig voluntr muskelkontraktion, men ingen bevgelse af led

2. Voluntr bevgelse af led, nr tyngdens indflydelse elimineres

3. Voluntr fuld bevgelse af led mod tyngden

4. Kraftnedsttelse (ca. 50 %), bevgelse mod nogen modstand mulig

4+. Kraftnedsttelse (ca. 25 %), bevgelse mod betydelig modstand mulig

5. Normal kraft

Reflekser (biceps, brachioradialis og triceps): normal, , eller ophvede.

Ved manglende eller svage senereflekser genundersgelse efter reinforcering. Ved reinforcering

forsts, at man lader patienten spnde nogle muskler mhp. at ge senerefleks-buens eksacerbilitet og

dermed senerefleksens styrke

Beskriv i rkkeflge den sensoriske funktion:

Sensibilitet for berring: normal, eller ophvet.

Sensibilitet for smerte: normal, (hypstesi, hypalgesi), ophvet (anstesi, analgesi), (hyperstesi,

hyperalgesi) eller ubehagelig (dysstesi, dysalgesi)

Termosans undersges bedst med lodderne p en stemmegaffel, hvor den ene varmes lidt op i

hndfladen og det andet har almindelig stuetemperatur, s skal patienten forsge at skelne mellem

dem.


13

Vibrationssans: normal, eller ophvet med angivelse af lokalisation

Stillingssans undersges ved at bevge patientens fingre eller ter opefter og nedefter og samtidigt

anmode patienten om uden synets hjlp at angive bevgelsernes retning. Bevgelserne skal vre s

sm som muligt.

Evt. suppleres med undersgelse for 2-punktsdiskrimination, ciffersans, taktil lokalisation og taktil gnose

(stereognose)

8. Truncus:

Beskriv flesansen for berring og stik svarende til dermatomer p forfladen af truncus.

Beskriv om abdominalreflekserne kan fremkaldes. Hvis det er tilfldet beskriv om de er normale eller

afsvkkede svarende til de 4 kvadranter

Abnorm trunkal instabilitet kan forekomme ved diffuse cerebrale pvirkninger med demens, hvor

patienterne har tilbjelighed til at lne sig bagud, og dels ved midtcerebellar lsioner, hvor patienterne

har trunkal ataksi.

9. Columna thoracalis:

Beskriv kyfosen som: Normal, , eller ophvet

Hvis scoliose foreligger beskrives dette og om denne er dextro- eller sinistrokonveks evt. blandet


Beskriv udfaldet af evt. palpationsmhed af paravertebrale muskler: ingen, let, moderat eller svr

mhed

10. Columna lumbalis:

Beskriv lordosen som: Normal, , eller ophvet

Hvis scoliose foreligger beskrives dette og om denne er dextro- og sinistrokonveks evt. blandet

Beskriv bevgelighed flektion, ekstension, sidebjning som normal, eller : let, moderat, svr,

ophvet. Ved flektion angives tilstedevrelse af den normale kyfosering, eller ophvede. Finger-gulv

afstand angives i cm eller grovere som over, overfor eller under knhjde


Beskriv udfaldet af evt. palpationsmhed af paravertebrale og gluteale muskler: ingen, let, moderat eller

svr mhed

11. Underekstremiteter:

Beskrives ligesom ved overekstremiteter

Koordinationstest (kn-hl-test, t-finger-test). Samme princip og teori som ved FN-test

Plantarrefleksen: normal, no-respons type, Babinskis tfnomen (udtryk for supranukler lsion) eller

kan ikke vurderes pga. kraftig afvrgen. Undersges med en stump genstand at stryge bagfra og

fremad lateralt i planta pedis og hen over den forreste del af fodbalden mod storeten grundled. Det

normale respons er en krumning af alle terne. Babinskis tfnomen bestr af en langsom


14

dorsalfleksion af storten i grundleddet og en samtidig spredning af de vrige ter. Ordet ekstensiv

anvendes ved en abnorm refleks med ekstension af storet uden spredning af de vrige ter.

Hvis patienten er meget kilden, stimuleres med trpinden bag den laterale malleol og frem p

lateralsiden af fodranden til lilleten (Chaddocks refleks) eller med knoerne eller fingrene fres ned

langs forsiden af tibia (Oppenheims refleks).

Udvidet refleksogen zone er hvor senereflekserne ikke blot kan fremkaldes ved slag mod muskelsenen,

men ogs ved slag p periost i nrheden af senetilhftningen, f.eks. for patellarrefleksen ved slag

langs tibias forkant.

Klonus: en rkke muskelkontraktioner, som fremkaldes ved et pludseligt (manuelt) vedvarende trk p

pgldende muskel og sene. Eventuelt vedvarer klonus lige s lnge som stimulus. Klonus ses

hyppigst som fodklonus (Akillessenen) eller patellarklonus ved tilstande med livlige senereflekser.

Hyperrefleksi, udvidet refleksogene zone og klonus ses ved supranuklere lsioner.

12. Exploratio rectalis:

Beskriv analsfinkterkraft og -tonus, sensibilitet for berring og stik i ridebukseomrdet og ano-analrefleks

(S3-S5): normal, eller ophvet. Ano-refleksen som normalt altid er til stede, bestr i en kontraktion af

sphincter ani, som kan ses, og som kan palperes ved samtidig rektaleksploration

13. Rombergs prve:

Undersgelse af balancen uden synets hjlp. For at opretholde ligevgten i stende stilling krves normalt

impulser fra 2 af 3 sensoriske systemer: synssans, vestibulr sans og stillingssans (proprioceptiv sans).

Mistes balancen ved lukkede jne, er der en defekt i 1 af de 2 andre sensoriske funktioner.

Patienten str med samlede ben i -1 min, og herefter med lukkede jne. Positiv hvis udtalt svajen eller

faldtendens forstyrrelse i ligevgts- eller stillingssansen, eller negativ.

Kan patienten ikke st sikkert med samlede ben og bne jne, kan undersgelsen gentages med let spredte

ben, men str han fortsat usikkert, m prven opgives

Gang med bne og lukkede jne kan betragtes som en udvidelse af Rombergs prve

14. Gang:

Her beskrives almindelig gang med medsving af arme, skridtlngde, afstand mellem fdder, vendinger,

hl- og tgang, liniegang og evt. blindgang.

15. Generel objektiv undersgelse:

Her beskrives objektive fund, som ikke henhrer under det neurologiske

f.eks. under jne evt. tegn til infektion eller icterus, men f.eks. ikke

pupilforhold og jenbevgelser. Under ekstremiteter f.eks. arteriepulse

og demer, men f.eks. ikke kraftforhold.

16. Resume:


15

Begynd altid med alder og kn f.eks. 41-rig kvinde.... Fortst med tidligere af relevans for aktuelle,

angivelse af symptomdebut, symptomudvikling, undersgelse, behandling, symptomer p tidspunktet for jr.

skrivning, og aktuelle positive objektive fund.

17. Konklusion:

Forslag til sygdommens lokalisation i nervesystemet efterfulgt af diagnostiske forslag f.eks.: Der

foreligger tegn til pvirkning (affektion) af cervicale medulla spinalis pga. neoplasme (tumor), median

prolaps eller stenose.

Forslag til undersgelsesprogram: Foreslr MR-skanning af columna cervicalis evt. suppleret med

neurofysiologiske undersgelse.

MINIMAL MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

MMSE er et kort screeningsinstrument for demens, er ikke eller sjldent et velegnet grundlag for vurderingen

ved andre sygdomme og hos yngre personer.

1. Tid: r, rstid, dato, ugedag, mned Score 5

2. Sted: land, landsdel, by, hospital, etage Score 5

3. Registrering: Nvn 3 genstande, f.eks. ble, bord og kat. Patienten skal umiddelbart efter

gentage ordene. Et point for hver korrekt svar. Gentag ordene, indtil patienten lrer alle 3.

4. Opmrksomhed/koncentration: Bed patienten trkke 7 fra 100, og fortstte med at trkke 7

fra resultatet (stop efter 5 subtraktioner). Et point for hvert korrekt svar.

Alternativ: Stav ordet SPAND bagfra

Score 3

Score 5

5. Genkaldelse: Sprg efter de 3 genstande som blev nvnt i Prve 3: Et point for hver korrekt

svar

Score 3

6. Benvnelse: Fremvis en blyant og et ur og bed patienten benvne genstandene Score 2

7. Gentagelse: Bed patienten gentage stningen: Ingen over, under eller ved siden af Score 1

8. Sprogforstelse: Bed patienten flge en ordre p 3 trin: Tag papiret i hjre hnd, fold det p

midten og lg det p gulvet.

Score 3

9. Lsning: Bed patienten lse og adlyde stningen: Luk jnene (kun point, hvis patienten

lukker jnene)

10. Skrivning: Bed patienten skrive en stning efter eget valg (der gives kun point, hvis den

indeholder substantiv og verbum)

Score 1

Score 1

11. Visuokonstruktion: Bed patienten eftergre tegning af 2 overlappende femkanter Score 1

Score Score 30

NEUROKEMISKE, BILLEDDANNENDE OG NEUROFYSIOLOGISKE UNDERSGELSER

LUMBALPUNKTUR

Flgende kan undersges i cerebrospinalvsken (CSV):


16

Inflammation

Infektion bakterier, svampe, virus, borrelia og syfilitiske seroreaktioner leukocytter

Tumorceller

Antistoffer

Biomarkrer

Oligoklonale bnd

Subarachnoidalbldning (SAH)

Mling af intrakranielt tryk (ICP)

Glukose

Den udtages:

Lumbalt (4. eller 5. lumbale intervertebralrum)

Suboccipitalt sjldent

Ventrikelpunktur sjldent

BILLEDDANNENDE UNDERSGELSER

CT-scanning ved mistanke om bldning, infarkt, tumor, inflammatoriske eller degenerative sygdomme

MR-scanning ved mistanke om bldning, infarkt, tumor, inflammatoriske eller degenerative sygdomme

Cerebral angiografi visualiserer de ekstrakranielle og intrakranielle kar til hjernen

Indikationer: aneurismer, arteriovense malformationer, sinustrombose, pvisning af arteritis samt

properativ udredning af intrakranielle tumorer eller fr carotisendarterektomi

Rntgenundersgelse af kraniet ved mistanke om fraktur ved akutte hovedtraumer, kraniedeformiteter,

myelomatose, sinuitis, kraniemetastaser og Pagets sygdom

Rntgenundersgelse af columna ved mistanke om processer i columna, i medulla spinalis eller omkring

nerverdderne. Altid side- og forfrabilleder, og rntgen af columna cervicalis suppleres ofte med

skrprojektioner til fremstilling af foramina intervertebralia. I columna lumbalis tages skrprojektioner ved

mistanke om spondylolyse. Der ses efter deformiteter, afkalkning, forkalkninger, abnorme knoglestrukturer,

forandringer i foramina intervertebralia, spondylolyse, afsmalnede intervertebralrum, udviskede buerdder

eller afstand mellem buerdderne og efter frakturlinier

Spinal CT-scanning ved rumopfyldende processer samt cervikal og lumbal diskusprolaps

Spinal MR-scanning giver gode oplysninger om det intraspinale rum og om medullas struktur. Ved alle

former for sygdomme, der afficerer medulla spinalis eller cauda equina

Myelografi og radikulografi visualiserer det spinale subarachnoidalrum, medulla og nerverdderne. Kan

pvise evt. impressioner i kontrastsjlen, herunder fyldningsdefekter som ved diskusprolaps eller totalt stop

af kontrastens passage som ved medullr kompression.

Ultralydsundersgelse af halsens kar her visualiseres halsens og de strre intrakranielle arterier

KLINISK NEUROFYSIOLOGI

Undersgelser af CNS:


17

Elektroencephalografi (EEG) registrering af den kontinuerte spontane elektriske aktivitet fra cortex gennem

overflade eller subkutane nleelektroder placeret p skalpen efter et internationalt vedtaget mnster.

Hovedindikationer:

Anfaldsfnomener

Bevidsthedsforstyrrelser

Svnforstyrrelser

Neuroinfektioner

Neurodegenerative sygdomme

Symptomatisk epilepsi potentialesvingninger med amplitude og spids form (skaldte spikes eller

sharp-waves)

Peroperativ behandling

Hjernedd manglende kortikal elektriske aktivitet

Undersgelsen varer ca. 30-60 min.

Hjernens elektriske aktivitet i hvile er prget af rytmiske potentialendringer evt. styret af pacemaker i

thalamus. Fortolkningen af EEG omfatter en beskrivelse af denne rytmiske baggrundsaktivitet og

tilstedevrelse af abnorme potentiale former under hvile og aktivitet. Aktiviteten klassificeres som:

-aktivitet (14-30 Hz)

-aktivitet (8-13 Hz) hos normal vgn patient med lukkede jne. Ved spndthed og ved

jenbning ses reduktion af -aktiviteten pga. desynkronisering af nerveimpulserne.

-aktivitet (3,5-7,5 Hz) under ds og svn. Patologisk hos vgne voksne patienter.

-aktivitet (< 3,5 Hz) dyb svn

Under perioder med REM-svn registreres irregulre - og -aktivitet samt udtalt muskelhypotoni.

Videomonitorering kan anvendes ved uklassificerbar epilepsi. Video-EEG kan foretages over lngere

perioder fra timer til flere dage under indlggelse i specielle epilepsy monitoring units.

Elektrokortikografi foretages mhp. kortlgning af hjerneomrder i forbindelse med epilepsikirurgi.

Kvantitativt EEG (qEEG) er en strkt komprimeret grafisk prsentation af en spektralanalyse af EEG-

signalet, som anvendes til at f overblik over flere timers EEG-optagelse. Den kan afslre tilbagevendende

epileptiske anfald eller truende regional iskmi.

Brain mapping: specifikke potentialendringer fremstilles med farvekoder i et forenklet anatomisk

hjerneatlas

Polysomnografi: EEG kombineres med kontinuert registrering af puls, O2-saturation, jenbevgelser,

kbemuskeltonus og respirationsbevgelser.

Forstyrret baggrundsaktivitet: frekvens af baggrundsaktiviteten ses ved encephalopati (diffus) (f.eks.

iskmisk eller metabolisk sygdom) eller degenerativ hjernesygdom (f.eks. Alzheimers demens).


18

Evokerede potentialer benyttes til at undersge afferente, sensoriske baner (sensoriske evoked potentials)

og efferente, motoriske baner (motoriske evoked potentials). Hovedformlet er at vurdere ledningen i CNS-

ledningsbaner ved lidelser, som isr afficerer den hvide substans.

Sensoriske evoked potentials registreres dels fra hjernen (cerebrale evoked potentials) og for nogen

vedkommende ogs fra medulla spinalis. De strukturer, som undersges i diagnostisk jemed, er flgende:

Visual evoked potentials, VEP: Signalet registreres gennem overfladeelektroder placeret p skalpen,

f.eks. over occipital-regionen. jet stimuleres med lysglimt og der fremkaldes aktivitet i retinas

optiske receptorer som transmitteres gennem n. opticus og synsbanerne til occipitallappen.

Ledningstiden fra stimulus til responsets ankomst (latensen) mles for de to jne hver for sig og

undersgelsen giver oplysninger om patofysiologiske forhold i nn. optici (srlig demyelinering f.eks.

multipel sklerose). Amplituden mles ogs, som kan vre reduceret ved f.eks. fibertab pga.

kompression.

Kan kombineres med elektroretinografi (ERG) (registrering af depolarisering i retinale lag ved

lysstimulation), hvor man kan skelne mellem okulrt eller neuralt betinget synsnedsttelse.

Brainstem auditory evoked potentials, BAEP: det indre re stimuleres med klik-stimulation mens det

modsatte re maskeres med hvid stj. Elektroderne placeres svarende til vertex og processus

mastoideus. Ledningen gr igennem n. cochlearis og nucleus cochlearis, og derefter gennem

forskellige kerner og ledningssystemer i hjernestammen (nucleus olivarius superior, lemniscus

lateralis mesencephalon og vre pons, omkring corpus geniculatum medialis). Herved angives

ledningstiden.

Somatosensory evoked potentials, SSEP: n. medianus ved hndleddet eller n. tibialis ved malleolus

medialis og potentialerne registreres gennem elektroderne placeret over skalpen svarende til den

sensoriske cortex: herud over registreres potentialerne over perifere nerver og medulla spinalis. Den

elektriske aktivitet ledes frst gennem perifere nerver fr den nr medulla spinalis, derefter langs

bagstrengene til hjernestammen, gennem lemniscus medialis til thalamus, og derfra til den primre

sensoriske cortex. Disse omfatter berring, vibrationssans, stillingssans, hvorimod smertesansen

som ledes gennem de spinothalamiske baner ikke belyses. Afledning perifert og centralt giver

mulighed for at adskille patofysiologiske forstyrrelser i det perifere og det centrale nervesystem.

F.eks. vil en forlnget latens kunne lokaliseres til CNS ved multipel sklerose eller til den perifere

nerve ved polyneuropati.

Motoriske evoked potentials, MEP: motoriske celler i den prcentrale gyrus stimuleres ved en kraftig

magnetisk puls, hvorved en strm induceres i cortex. Aktiviteten ledes gennem de kortikospinale baner til de

motoriske forhornsceller i medulla spinalis og herfra gennem de motoriske fibre til tvrstribet muskulatur i

over- og underekstremiteterne. Medulla spinalis stimuleres cervikalt og lumbalt mhp. at adskille

patofysiologiske forstyrrelser i CNS og det perifere nervesystem. Latensen til det fremkaldte motoriske svar

mles.


19

Elektromyografi (EMG) registrerer den elektriske aktivitet fra tvrstribet muskulatur mhp. at vurdere om en

perifert betinget kraftnedsttelse skyldes forstyrrelser i -motorneuronet, den motoriske nervefibre

(neurogen affektion) eller i muskelcellen selv (myopati).

Fascikulationer spontane enkeltkontraktioner i grupper af muskelfibre, tilhrende et enkelt eller

flere motoriske neuroner. Ses gennem huden men uden bevgelser over led. Disse forekommer

ved polyneuropati, mononeuropati, myositis, ved motorneuron sygdomme, ALS

Neurogen affektion i forbindelse med henfald af motoriske nervefibre kollateral reinnervation af de

denerverede muskelfibre fra intakte motoriske nervefibre. De overlevede motoriske enheder

innerverer herefter et antal muskelfibre, hvilket medfrer amplitude, varighed og kompleksitet af

de motoriske enhedspotentialer. Disse ndringer er udtryk for kronisk partiel denervering med tegn

p reinnervation. Ses ved forskellige typer af kroniske neuropatier og specielt udtalte ved

motorneuron sygdomme (ALS)

Myopati de enkelte muskelfibre i den motoriske enhed rammes med degeneration (f.eks. ved

muskeldystrofi eller myositis) eller funktionsudfald (f.eks. metaboliske myopatier som ved

tyreotoksikose). Strrelsen af den motoriske enhed reduceres, hvorimod antallet af motoriske

enheder, i alle tilflde i det tidlige forlb, forbliver normalt. Det motoriske enhedspotentiales

amplitude og varighed reduceres ved myopati.

Nerveledningsundersgelser (neuronografi) der er flgende forml:

Vurdere om patienten har en lidelse i perifere nerver

Vurdere aksoners evne til at lede udbredningen (propagering) af aktionspotentialer

Lokalisere nervelidelsen

- Fokal nerveskade (kompression f.eks. karpaltunnelsyndrom, traumatisk)

- Udbredt nerveskade (polyneuropati)

Bestemme arten af nervelidelsen

- Aksonal skade omfatter aksonal degeneration, hvor nervefiberen inklusive akson og

myelin undergr degeneration

- Demyelinerende skade myelinet nedbrydes enten svarende til hele internodallngden

(segmental demyelinisring) eller umiddelbart omkring den Ravierske knude

(paranodaldemyelinisering)


20

SYMPTOMER OG KLINISKE FUND VED FOKALE LSIONER I NERVESYSTEMET

FRONTALLAPPER

Lsion i det primre motoriske omrde (gyrus prcentralis) og de motoriske associationsomrder eller af

banerne modsidig supranukler parese af ekstremiteterne (hemiplegi) og af den nedre ansigtshalvdel

(centralis facialisparese)

Lsion af den forreste del af sprogcentreret i den sprogdominante hemisfre (venstre) dvs. foran ansigtets

og hndens kortikale innervationomrde afasi af ikke-flydende karakter (lsion i Broca omrde)

Affektion af den motoriske associationscortex besvr med planlgningen af bevgelser, apraksi

Lsion af det frontale center for de konjugerende horisontale jenbevgelser blikdeviation mod og

blikparese vk fra lsionens side. Affektion af kommandobevgelser

Lsion af det dyb lokaliseret primre center for styring af vandladningen urininkontinens

Lsioner i det prfrontale omrde neuropsykologiske symptomer: defekter i styring og kontrol og

abstraktionssvkkelse, kognitive udfaldssymptomer

Ved dorsolaterale prfrontale lsioner er involveret i planlgning, initiering og regulering af adfrden og

dens fleksible tilpasning til ydre og indre omstndigheder. Der ses defekter i planlgning, selektiv

opmrksomhed, kognitiv fleksibilitet, dmmekraft, hmning af adfrd med brud p sociale regler,

metaforer, ordsprog og underforstethed i verbale ytringer og vittigheder.

Orbitofrontale lsioner forstyrrelser i personlighed og social adfrd. ndringer er tab af empati (evnen til

at indleve sig i og tage hensyn til andres tanker og flelser), tab af hmninger (at gre og sige ting, som er

socialt uacceptable), ndringer i spise-prferencer (f.eks. hang til sde sager) og driftsliv

Lsioner i medial prfrontal cortex omfatter bde gyrus cingularis anterior og medial prfrontal cortex.

Der ses apati (mangel p motivation, drivkraft og engagement), spontanitet, akinetisk mutisme (patienten

er stum og ubevgelig bortset fra flgebevgelser med jnene), perseveration og stimulusbunden adfrd.

Defekter i selvforstelse (evnen til at skelne selvet fra andet og til at erkende og genkende egenskaber og

prferencer), mentalisering (evnen til at forst andres tanker og flelser, mangel p empati og forstelse for

sociale emotioner som misundelse og skadefryd). Svrt ved at anvende ironi, sarkasme og humor.

Bilaterale prfrontale lsioner griberefleks og andre primitive reflekser pga. manglende kortikal hmning

PARIETALLAPPER

Lsion i gyrus postcentralis eller af ledningsbanerne modsidige bortfald af flesansen, specielt stillings-

og berringssans

Lsion i de sensoriske associationsomrder bortfald af den rumlige perception af proprioceptive stimuli,

specielt af stereognose (svigtende identifikation af genstande ved hjlp af flesansen) og ciffersans (evnen

til at genkende tal uden synets hjlp, som med en stump genstand skrives p fingerpulpa, i hndfladen, p

fodryggen eller andetsteds p huden). Agnosi svigtende evne til at genkende og identificere komplekse

stimuli. Defekt af de spatiale orienteringsfunktioner medfrer rum-retningsforstyrrelser, hjre/venstre

konfusion, manglende orienteringsevne (kan patienten finde rundt i rummet?), neglekt (hjre side)

Lsion af den dominante hemisfre (venstre) af gyrus supramarginalis og gyrus angularis flydende

afatiske forstyrrelser (lsion i Wernicke omrdet)


21

Lsion i synsbanerne kontralateral nedre homonym kvadrantanopsi

Irritativ proces i parietallappen fokale sensoriske epileptiske anfald

OCCIPITALLAPPER

Lsion af den visuelle cortex kontralateral homonym hemianopsi

Lsion af visuelle associationsomrder og af banerne fra visuelle associationsomrder visuelle agnostiske

forstyrrelser og sjldent aleksi uden agrafi

Lsion af begge occipitallapper (basilaristrombose) kortikal blindhed (forbigende eller ende med

synsfeltdefekt)

Lsion af det occipitale center for konjugerede horisontale jenbevgelser ingen blikdeviation, blikparese

vk fra lsionens side. Affektion af kommando-, flge- og reflektoriske bevgelser

TEMPORALLAPPER

Lsion opad- og bagtil i den sprogdominante hemifres temporallap flydende afatiske forstyrrelser

(lsion i Wernicke omrdet)

Lsion i den nedre del af radiatio optica i temporallappens dybde kontralateral vre kvadrantanopsi

Lsion i hippocampus bilateralt svre hukommelsesforstyrrelser (amnestisk syndrom)

Hjresidig lsion auditiv agnosi med manglende evne til at genkende akustiske stimuli

Bilateral kortikal lsion kortikal dvhed

CAPSULA INTERNA

Gennem capsula interna lber banerne fra eller til den motoriske, den sensoriske og den visuelle cortex.

Ensidig lsion af capsula interna supranuklere udfald: hemiparese, massivt hemisensibilitetsudfald og

hemianopsi, med normalt bevidsthedsniveau og bevarede kognitive funktioner.

Bilateral lsion af capsula interna ud over supranuklere udfald, affektion af de motoriske baner bilateralt

innerverede kerner i hjernestammen f.eks. spastisk parese af muskulaturen i larynx og pharynx med

spastisk dysartri og synkebesvr. Ledsagende emotionel labilitet med umotiveret grd og latter (uvis om det

skyldes lsion i banerne til det limbiske system eller manglende kortikal hmning)

DE BASALE GANGLIER

En samlet betegnelse for:

Nucleus caudatus

Nucleus lentiformis putamen og globus pallidus

Sammen med nucleus subthalamicus, substantia nigra og nucleus ruber udgr de det ekstrapyramidale system.

Deres funktion er styring af det motoriske program med integrering/samordning af postural og dynamisk aktivitet.

En lsion eller sygdom i de basale ganglier hypokinesi, rigiditet, tremor (Parkinson sygdom) eller

hyperkinesi (Huntingtons chorea)


22

DIENCEPHALON

Lsion i thalamus modsidigt tab af alle sensoriske modaliteter ved lsion af den VPL kerne. Partiel

lsion medfrer et syndrom med modsidige smerter, skaldte thalamiske smerter samtidig med sensorisk

trskel

Lsion i hypothalamus neuroendokrinologiske forstyrrelser (diabetes insipidus, svnforstyrrelser (ofte

hypersomni)), emotionelle forandringer, ndringer i temperaturregulationen samt affektion af det autonome

nervesystem med ipsilateralt Horners syndrom (miosis, ptose, svedproduktion og evt. en enophtalmus,

lsion findes hvor som helst mellem hypothalamus til hjernestammen, den verste thorakale medulla og

videre gennem grnsestrengen) og vasomotoriske forstyrrelser.

Lsion af chiasma opticum f.eks. hypofysetumor, medfrer visus og bitemporal hemianopsi

Lsion af corpus geniculatum laterale kontralateral homonym hemianopsi

LIMBISKE SYSTEM

Det limbiske system bestr af:

Gyrus cinguli i frontallappen

Hippocampus i temporallappen

Amygdala i temporallappen

Strukturer i hypothalamus og diencephalon

Lsion medfrer defekt i emotionelle reaktioner som flugt- eller angstreaktion og aggression,

hukommelsesfunktioner og overordnede autonome funktioner.

CEREBELLUM

Cerebellum fungerer som et slags servostyringsorgan, der sikrer den motoriske koordination ved et kontinuerligt

samspil mellem proprioceptive impulser og motoriske aktivitet.

Lsion i den ene cerebellar hemisfre ipsilateral ataksi, tremor og hypotoni

Lsion i vermis eller nodulus gangataksi og trunkal ataksi uden vsentlig ekstremitetsataksi f.eks. ved

alkoholisk cerebellar degeneration

Lsion i flocculo-nodularis eller banerne mellem denne og de vestibulre kerner nystagmus (varierer med

blikretningen)

HJERNESTAMMEN

Hjernestammen udgres af:

Mesencephalon:

Lsion bagtil bevidsthedstab

Lsion af de lange ledningsbaner kontralaterale udfald fra ekstremiteter, truncus og ansigt

Lsion af fasciculus longitudinalis medialis internukler oftalmoplegi

Lsion af de dento-rubrale baner krydsende midtlinjen under nucleus ruber ataksi og terminal crescendo

ataksi


23

Lsion af trochleariskerne modsidig parese

Lsion af oculomotoriuskerne ipsilateral parese

Lsion af colliculus superior kompromitterede konjugerede vertikale jenbevgelser med blikparese opad

og sjldnere nedad (Parinauds syndrom). Ses ved pinealom eller hydrocephalus med akvadukt-stenose

Udbredt lsion konvergensinsufficiens og evt. lysstive pupiller

Pons:

Pontine lsioner samsidigt udfald af kranienervefunktioner og modsidigt udfald af ekstremitetsfunktioner

skaldt krydsede udfald

Medialt vre pontint syndrom bevidsthedstab (posterior). Samsidige cerebellar ataksi, internukler

oftalmoplegi og ganemyoklonus. Modsidige parese af ekstremiteter og ansigt og afficeret vibrations- og

stillingssans

Lateralt vre pontint syndrom bevidsthedstab (posterior), svimmelhed, kvalme og opkastning. Samsidige

cerebellar ataksi, fald mod lsionens side, nystagmus, blikparese mod lsionens side eller skew deviation

og Horners syndrom. Modsidige afficeret smerte- og termosans p krop, ekstremiteter og i ansigt, og

afficeret vibrations- og stillingssans

Medialt midtpontint syndrom bevidsthedstab (posterior). Samsidige cerebellar ataksi og internukler

oftalmoplegi. Modsidige parese af ekstremiteter og ansigt og afficeret vibrations- og stillingssans

Lateralt midtpontint syndrom svimmelhed, kvalme og opkastning. Samsidige cerebellar ataksi, paralyse af

tyggemuskler samt ophvet fle- og smertesans i ansigtet. Modsidige afficeret smerte- og termosans p

krop, ekstremiteter og i ansigtet

Medialt nedre pontint syndrom samsidige blikparese mod lsionens side, evt. blikdeviation vk fra

lsionens side, diplopi ved blik mod lionens side (abducensparese), perifer facialisparese, nystagmus og

cerebellar ataksi. Modsidige parese af ekstremiteter, evt. nedre ansigtshalvdel og afficeret vibrations- og

stillingssans

Lateralt nedre pontint syndrom svimmelhed, kvalme og opkastning. Samsidige perifer facialisparese,

blikparese mod lsionens side, evt. blikdeviation vk fra lsionens side, nystagmus, dvhed og tinnitus,

ukarakteristisk dobbeltsyn, cerebellar ataksi, samt smerte- og termosans i ansigt. Modsidige afficeret

smerte- og termosans p krop og ekstremiteter

Medulla oblongata:

Medialt medulla oblongata syndrom samsidige parese af tungen og atrofi. Modsidige parese af

ekstremiteter samt affektion af vibrations-, stillings- og 2-punktsdiskriminationssans

Lateralt medulla oblongata syndrom (Wallenbergs syndrom) svimmelhed, kvalme, opkastning og hikke.

Samsidige affektion af smertesans i ansigtet, evt. fornemmelse af smerter, ophvet smag, nystagmus,

Horners syndrom, dysfagi, dysartri, ganespejlsparese, svlgrefleks, afficeret vibrations- og stillingssans p

ekstremiteter, cerebellar ataksi med fald mod lsionens side og ukarakteristisk dobbeltsyn. Modsidige

afficeret smerte- og termosans p krop, ekstremiteter, evt. i ansigtet

SPINALKANALEN OG RDDERNE


24

Symptomerne fra de lange ledningsbaner (motoriske descenderende baner, banerne til blren, ascenderende

baner i bagstrengene samt de spinocerebellare baner og tractus spinothalamicus):

Supranuklere pareser, kompromitteret vibrations-, stillings- og 2-punktsdiskriminationssans,

kompromitteret termo- og smertesans samt supranukler blreparese

Lsion hjt i medulla cervicalis bortfald fra de lange ledningsbaner til og fra over- og underekstremiteterne

(tetraparese) samt supranuklere blresymptomer

Lsion lavt i medulla cervicalis symptomer fra overekstremiteterne og bortfald fra de lange ledningsbaner

til og fra underekstremiteterne samt blresymptomer

Medulla thoracalis pvirkning af et eller flere af de thorakale medullre segmenter med bortfald af de

lange ledningsbaner til og fra underekstremiteterne (paraparese), af bugmuskulaturen og med

supranuklere blresymptomer.

Medulla lumbalis segmentale udfaldssymptomer fra underekstremiteterne (paraparese) og supranuklere

blreforstyrrelser

Conus medullaris nuklere blresymptomer og paraparese. Der er vandladningsforstyrrelser,

potensforstyrrelser og evt. sensibilitetsforstyrrelser anogenitalt

Halvsidig medullr lsion (Brown-Squards syndrom) samsidig supranukler parese, afficeret

vibrationssans, stillingssans og 2-punktsdiskrimination samt modsidig afficeret smerte- og termosans

Anterior medullre lsion (et arteria spinalis anterior syndrom) tab af smerte- og termosans og pareser,

men bevaret vibrations- og stillingssans

Posterior medullre lsion svre brndende smerter og parstesier, afficeret vibrations- og

stillingssans, men kun minimale motoriske bortfald og bevaret sensibilitet for smerte og temperatur

Centralt placeret medullre lsion affektion af smerte- og termobanerne, nr de krydser i commissura

anterior og dermed et kommissuralt syndrom med lokal affektion af smerte- og termosans.

Central cord lsion lammelser i overekstremiteterne og normal eller nsten normal motorik funktion i

underekstremiteterne

Cauda equina syndrom infranuklere sfinktersymptomer (blre og tarm) (slap sphincter ani, manglende

ano-kutan refleks samt infranukler blreparese med urinretention), potensforstyrrelser og

udfaldsymptomer fra underekstremiteterne (affektion af fodleddenes plantafleksion)


25

Polyneuropati slappe pareser distalt p ekstremiteterne

Myopati slappe pareser proximalt p ekstremiteterne

NEUROPSYKOLOGISKE DYSFUNKTIONER

HEMISFRENSPECIALISERING OG HNDDOMINANS

Venstre hemisfre er dominant for sprog hos 96-99 % af de hjrehndede. Hvis patienten udfrer diverse

aktiviteter med hjre hnd f.eks. at skrive, skre med kniv, klippe med en saks, kaste en bold, rre i en kaffekop

og sl med en hammer, betragtes patienten som rent hjrehndet med sproget lokaliseret i venstre hemisfre.

KLASSIFIKATION AF DE NEUROFYSIOLOGISKE FUNKTIONSFORSTYRRELSER EFTER LOKAISATION

Overvejende diffuse hjerneskader demens og delirium

Skader i venstre hemisfre forstyrrelser i sprog, verbal hukommelse, retningsbegreber, regnefrdighed

og indlrte handlemnstre. Stemning depressiv farvet. Forstyrrelser i det sensoriske og motoriske system

ved store lsioner, bde kortikalt og subkortikalt.

Skader i hjre hemisfre spatiale (rumlige) forstyrrelser (perceptuelle svel som hukommelsesmssige),

svigtende sygdomserkendelse samt lateraliserede opmrksomhedsforstyrrelser (neglekt). Stemning

euforisk/ubekymret eller emotionel indifference, manglende forstelse for konsekvenser af tilstanden

Skader i de posteriore (postcentrale) regioner affektion af erkendelsen af omverdenen og egen krop

(perceptionsforstyrrelser)

HUKOMMELSE

Korttidshukommelse umiddelbar hukommelse, refererer til hvad man opfatter og fastholder i

opmrksomheden p ethvert givet tidspunkt. Denne hukommelse har begrnset lagerkapacitet, og

materialet tabes i lbet af sekunder ved forstyrrede mental aktivitet (interferens)

Langtidshukommelse:

Hukommelse for nylige begivenheder hvad der er indtruffet inden for de seneste minutter, timer og

dage

Hukommelse for tidligere begivenheder f.eks. inden patienten blev syg

Episodisk hukommelse hukommelse for begivenheder med fast plads i tid og rum

Semantisk hukommelse facts f.eks. hovedstaden i Frankrig er Paris

Deklarativ hukommelse samlebetegnelse for episodisk og semantisk hukommelse

Procedural hukommelse ubevidste, automatiserede frdigheder som at tale sit modersml, at

kre p cykel og lignende

Anterograd amnesi indlringsdefekt, som forhindrer patienten i at tilegne sig og fastholde begivenheder,

der indtrffer efter en skade

Posttraumatisk amnesi (PTA) hukommelsestab efter et hovedtraume og angiver tiden fra traumet,

indtil patienten atter har sammenhngende erindring

Retrograd amnesi patienten husker ikke begivenheder fra et tidsrum forud for et traume


26

Amnestisk syndrom:

Episodisk indlringsevne og langtidshukommelse selektivt lderet

Lderet korttidshukommelse. Ude af stand til at indlre (lagre) nyt materiale (facts, episoder, ordlister, nye

ansigter og hndelser), hvorfor aktuelle og nyligt passerede begivenheder ikke erindres (genkaldes)

En forholdsvis intakt hukommelse for tidligere begivenheder, dog risiko for retrograd amnesi (mneder til r)

Forrsages af lsion i hippocampus og parahippocampale strukturer i den mesiale del af temporallappen og

limbiske strukturer. Andre rsager tumorer omkring 3. ventrikel og infarkter anteriort og medialt i thalamus

Transitorisk global amnesi:

En akut f timer varende amnesi, uden recidiv og andre flger end permanent amnesi for selve episoden

En variant: transitorisk epileptisk amnesi kortere og gentagne anfald med drlig prognose

AFASI

Defineres som en erhvervet sproglig kommunikationsforstyrrelse pga. neurologisk sygdom eller lsion.

Sprogforstyrrelser ved delirium og psykose er sekundre til forstyrrelser i tnkningen og kaldes ikke afasi.

Brocas afasi ikke flydende afasi. Spontantalen maksimal afficeret: sparsom, anstrengt og hmmet pga.

artikulationsbesvr. Strk talehastighed. Ordene presses eller stdes frem, og der er umotiverede pauser

midt i ord eller stninger. Forkert sammenstning af stavelserne. Stninger korte og domineret af

substanstiver. Telegramstil.

Sprogforstelsen (auditivt og visuelt) relativt intakt. Ved Broca afasi som regel samtidig hjresidig hemiparese,

mest udtalt i OE og ansigt. Ledsages af oralapraksi og ekstremitetsapraksi omfattende de venstresidige ikke-

paretiske ekstremiteter. Lsionens placering inferiort i den prcentrale gyrus forklarer de associerede

neurologisk udfald med hjresidig armparese, facialisparese og oral apraksi. Patienten erkender sin

sprogforstyrrelse, og han forsger at korrigere sig selv og kan blive depressiv og frustreret.

Wernickes afasi spontalen flydende og velartikuleret, stninger normal lngde eller lange og komplicerede.

Talehastigheden forceret. Der er en pfaldende mangel p substantiver, erstatninger af enten lyddele af ordene

(dale i stedet for tale) eller forvekslinger af hele ord (ske i stedet for gaffel). Neologismer (ny orddannelse ved en

kombination af ord- og bogstavparafasier). Pauser og omskrivninger pga. ordmobiliseringsbesvr.

Den primre defekt er den kompromitterede auditive og visuelle sprogforstelser. Vanskeligheder ved at

gentage stninger og ved stavning. Svigtende sygdomsindsigt eller bagatellisering af de sproglige

vanskeligheder. Stemningslejet euforisk eller et paranoidt anstrg. Ved strre lsioner grundlggende

forstyrrelser i tnkningen.

Global afasi alle sprogelementer afficerede, oftest i svr grad. Spontantalen mangler. F stereotype

vendinger, gentagelser eller jargon. Forstelsen ophvet eller reduceret til almindelige og konkrete ord som

patientens eget navn, dagligdags navneord og simple fraser. Som regel ledsaget af svre neurologiske udfald i

form af hemiparese eller -paralyse, sensibilitetsforstyrrelser og hemianopsi. rsagen oftest store media-infarkter.


27

Anomisk afasi benvnelsesvanskeligheder. Ved lsioner i venstre temporallap. Spontantalen flydende.

Ordmobiliseringsbesvr, hyppige pauser, omskrivninger, verbale parafasier. Kun lettere sprogforstelse og

evne til at gentage stninger. Vekslende grader af aleksi og agrafi (manglende evne til at lse, skrive og stave)

rsagen til de ovenstende afasiformer: iskmiske infarkter eller hmoragier inden for a. cerebri medias

forsyningsomrde eller fokal skade forrsaget af tumor, traumer, infektion eller en degenerativ proces.

Undersgelse:

Spontantale lad patient tale. Hermed vurderes produktivitet, informationsindhold, tempo, sprogmelodi,

artikulation og syntaks for at skelne mellem ikke-flydende og flydende afasi

Sprogforstelse gres bedst med sprgsml, der kan besvares enten ved s simple svar som ja eller nej,

eller ved at lade patienten flge opfordringer om at udpege eller manipulere almindelige genstande.

Desuden sikre at evt. apraksi ikke forhindrer patienten i at udfre handlinger

Gentagelser forstelsesvanskeligheder, hukommelsesspndvidde som ekspressive forstyrrelser

Benvnelse og ordmobilisering vurderes ved at lytte til patientens spontantale

AKALKULI

En erhvervet defekt i udfrelse af simple regneoperationer. Ofte en defekt forstelse og produktion af

talsymboler og usikkerhed ved talbegreberne. Hmmer mulighed for at foretage indkb og styre egen konomi

FORSTYRRELSER AF INDLRTE HANDLINGER (APRAKSI)

Typisk association med afasi og uden relation til motoriske eller sensoriske deficits, kan patienten med venstre

hemisfre affektion have manglende evne til at udfre indlrte motoriske handlinger.

Ideomotorisk apraksi svrt ved at udfre en indlrt handling p opfordring, som let udfres spontant og i

nogle tilflde ogs korrekt. Der er en betydeligt dissociation mellem patientens funktion i den kunstige

testsituatuation og i hans eget dagligliv, hvor de lettere apraktiske forstyrrelser ikke hmmer vsentligt.

Nsten altid skader i venstre hemisfre, isr parietalt. Hos venstre-hndet lsionen i hjre hemisfre.

Ideatorisk apraksi ingen erindring eller forestilling om hvordan en handling eller handlingssekvens udfres.

De enkelte bevgelser udfres korrekt, men den logiske rkkeflge er forstyrret. Desuden manglende

viden om hvilken handling der er knyttet til en bestemt genstand, og ligeledes hvilket redskab der skal

bruges til en bestemt opgave, kaldet konceptuel apraksi. Skyldes en forstyrrelse i semantisk hukommelse.

Ses ved omfattende bilaterale lsioner, oftest som led i demens

PERCEPTUELLE FORSTYRRELSER OG AGNOSI

Agnosi en svigtende evne til at genkende og identificere komplekse stimuli. Vanskelighederne skyldes hverken

forstyrrelser i den basale sensoriske forarbejdning, afasi eller en generel intellektuel reduktion.

Visuel agnosi:

Visuel objektagnosi svrt ved at genkende og identificere visuelt prsenterede genstande/billeder


28

Apperceptiv agnosi forstyrrelse i selve formperceptionen. Patienten kan ikke tegne foreviste

genstande eller kopiere tegninger. Ved bilaterale skader i den visuelle associationscortex efter f.eks.

kulilteforgiftning

Associativ agnosi patienten ser normalt, men kan ikke genkende det, han ser. Som regel ude i

stand til at danne visuelle forestillingsbilleder. Ses ved store lsioner occipito-temporalt i venstre

hemisfre sammen med aleksi uden agrafi (og defekter i farvesyn eller farvebenvnelse samt evt.

hjresidig vre kvadrantanopsi). Tilsvarende lsioner i hjre hemisfre, dog agnosien mest udtalte

for ansigter (prosopagnosi). Objektagnosier ved bilaterale lsioner

Prosopagnosi svrt ved at identificere kendte ansigter

Simultanagnosi svrt ved at tolke helheden i et komplekst visuelt felt. Detaljer opfattes og

benvnes korrekt, men helheden opfattes ikke.

- Dorsal simultanagnosi nr patienten bliver opmrksom p en genstand, genkendes den

straks. Skyldes bilaterale lsioner posteriort i parietallapperne

- Ventral simultanagnosi mest udtalt ved lsning, hvor patienten kmper sig gennem

ordene bogstav for bogstav. Genkaldelsen er s langsom at helheden tabes. Skyldes

temporooccipitale lsioner i venstre hemisfre

Astereognose svigtende identifikation af genstande vha. flesansen. Lsion i parietallappen

Taktil agnosi unilateral forstyrrelse, den pvirker kun den hnd, der er kontralateral til lsionen. Termen

anvendes for den svigtende evne til at genkende og identificere taktilt prsenterede genstande, nr der er

bevaret berrings- og stillingssans. Den giver ikke anledning til vsentlige praktiske problemer for

patienterne og erkendes sjldent uden specifik undersgelse. Skyldes lsion lavt i parietallappen inklusive

gyrus supramarginalis

Kortikal dvhed patienten kan ikke genkende talte sprog, ikke-verbale lyde og musik. Ved bilaterale

lsioner i temporallapperne

Auditiv agnosi patienten kan ikke genkende og identificere akustiske stimuli. Han ved f.eks. ikke, om det er

drklokken eller telefon der ringer. Skyldes hjresidigt temporallapslsion

VISUOSPACIALE FORSTYRRELSER

Lsioner i hjre hemifre medfrer ofte forstyrrelser i den spatiale (rumlige) perception og hukommelse. Alle

synsindtryk har en placering og udstrkning i rum relativt til personen, og forstyrrelser i den spatiale opfattelse

virker ind p mange dagligdags aktiviteter: at klde sig p, hndtere genstande, lse, skrive og bevge sig

rundt. Kan negligeres i klinikken, fordi de tit ledsages af svigtende sygdomserkendelse, og fordi patienterne taler

godt og umiddelbart ser ud til at vre raske.

NEGLEKT

Affektion i hjre hemisfres parietallap

Forstyrrelser i den spatiale perception

Patienten orienterer ikke sig mod eller reagerer p stimuli prsenteret i den ene halvdel af rummet eller den

ene side af kroppen, som regel den venstre side


29

Lettere grader kaldes inattention pvises ved synfeltsundersgelse eller bilateral simultan

kropsstimulation, hvor patienten ignorerer stimuli p venstre side, men godt kan genkende stimulationen nr

den er unilateral

Undersgelse for neglekt er obligatorisk isr efter apopleksi. Optrder hos ca. -delen af patienterne med

hjresidige infarkter i den inferiore parietallap, men kan ogs ses ved lsioner i frontallappen, i basalganglierne

og i de lange fiberbaner mellem frontal- og parietallap. Motorisk neglekt er hyppigst ved de anteriore lsioner.

Venstresidige lsioner kan ogs give neglekt, som regel lettere og mere forbigende.

ANOSOGNOSI

Forstyrrelser i patientens evne til at erkende ndringerne i eget adfrd og funktionsevne. Svigtende

sygdomserkendelse, m ikke forveksles med psykogen (motiveret) fortrngning eller bengtelse af

angstprovokerende eller ubehagelige kendsgerninger.

Der er ikke nogen bestemt lokalisation eller tiologi, der kan udpeges som ansvarlig for fnomenets

tilstedevrelse, selv om lsioner i hjre parietalregion og i frontallapperne er hyppige. Tilstanden kan ses hos

patienter med hemiplegi og hemianopsi efter apopleksi i hjre hemisfre, ved Wernicke afasi, ved kortikal

blindhed (Antons syndrom), ved amnestisk syndrom og frontallapssyndromer. Hyppigt efter kranietraumer, der

ofte afficerer frontallapperne, ved demenssygdomme og MS.

Anosognosi er mest udtalt i den akutte fase. Direkte konfrontation med defekttilstanden vil hos nogle patienter

medfre en fabulerende bortforklaren eller bagatellisering af realiteterne. Patienter med manglende

sygdomsindsigt er ikke motiveret for genoptrning og forlanger at blive udskrevet. De er ogs tilbjelige til at

starte p arbejde lngere fr, de er klar til det.

Ved at stille bne sprgsml som f.eks.: Kan du fortlle mig, hvorfor du er indlagt? Hvordan gr det med

armen? Hvornr tror du, vi kan udskrive dig? kan oftest afslre den svigtende egen-vurdering.

HOVEDPINE OG ANSIGTSSMERTER

De primr hovedpineformer selvstndige sygdomme:

Migrne

Spndingshovedpine

Klyngehovedpine (Hortons hovedpine)

De sekundre hovedpineformer skyldes en anden sygdom eller tilstand

Hovedpine associeret med kranietraume

Intrakranielle sygdomme

Systemisk infektion

Metabolisk sygdom

Medikamina og deres seponering

Ansigtssmerter

Trigeminusneuralgi


30

Kronisk hovedpine dvs. hovedpine > 15 dage/mned optrder hos 4-5 %. Migrne og hyppig hovedpine af

spndingstype forekommer hos 7-20 % af brn og unge og tiltager i prvalens med stigende alder.

Anamnese:

Har du flere typer af hovedpine? Hvis ja, udsprg om hver enkelt for sig

Hvornr begyndte hovedpinen?

Hvor lnge har den varet?

Hvor lnge varer hver enkelt episode?

Hvilken styrke har hovedpinen, og hvad gr du under et anfald?

Hvor sidder smerterne?

Er smerten dunkende eller ej?

Forvrres den af fysisk aktivitet?

Er der ledsagende kvalme, overflsomhed for lys eller lyd eller autonome symptomer?

Er der provokerende eller lindrende faktorer?

Tager du medicin for hovedpinen? Hvis ja, hvilken og hvor hyppigt?

Hos patienter med lngerevarende hovedpine foretages en detaljeret neurologisk undersgelse inkl.

oftalmoskopi, columna cervicalis, og tandstatus samt palpation af kraniet, tygge-, nakke- og skuldermuskler.

Supplerende undersgelser kan omfatte CT-skanning, MR-skanning af cerebrum og/eller lumbalpunktur, mens

EEG og rntgenundersgelse af kraniet og columna cervicalis ikke bidrager med yderligere information.

MIGRNE

Migrne forekommer med eller uden aura. Migrne uden aura er 3 x hyppigere end migrne med aura.

Migrne uden aura defineres som hovedpineanfald varende i 4-72 timer med mindst 2 af 4 karakteristika:

unilateral lokalisation, pulserende karakter, moderat til strk intensitet, forvrring ved fysisk aktivitet.

Hovedpinen ledsages af 1 af flgende: kvalme, evt. opkastning og/eller af foto- og fonofobi.

Migrne med aura defineres som et anfald indledt med syns-, fle-, tale- eller motoriske symptomer udviklet

gradvist over mere end 5 min og med en varighed af mindre end 60 min. Aurasymptomerne efterflges hyppigt

af migrnehovedpine eller en mildere hovedpine af spndingstype, men kan ogs forekomme under og i

sjldne tilflde efter hovedpinefasen eller helt isoleret uden hovedpine (migrne aura uden hovedpine).

Den sjldne dominant arvelige hemiplegiske migrne skyldes mutationer i gener som koder for hhv. en

spndingsafhngig calciumkanal, en natriumkanal og K+/Na

+-ATPase. Disse ger alle tilbjeligheden til cortical

spreading depression (CSD), som er mekanismen for migrne aura.

CSD bestr i en langsom udbredende depolarisering af neuroner og gliaceller over cortex cerebri, efterfulgt af

repolarisering. Fnomenet er ledsaget af voldsomme ionbevgelser og frigrelse af transmittersubstanser, som

kan irritere perivaskulre sensoriske nerver, og som via induktion af metalloproteinaser delvist kan bne


31

blodhjernebarrieren og pvirke nerver og kar i dura mater. Nitrogenoxid (NO) kan udlse hovedpine. 5-

hydroxytryptamin (5-HT), ogs kaldet serotonin, er i plasma under et migrneanfald. Calcitonin gen relateret

peptid (CGRP), substans P, prostaglandiner og NO synes at arbejde sammen i en kaskade, som frer til perifer

og central sensibilisering af smertebanerne.

Under aurafnomenerne er der regionalt metabolisme og gennembldning i hjernen. Smerterne skyldes

dilatation af arterierne samtidig med sensibilisering af trigeminus nerven og dens centrale projektion.

En rkke rsager der kan udlse anfald:

Alkoholiske drikke, isr rdvin

Hormonndringer

Vejrndringer

Strkt sollys

Stress

Mangel p eller langvarig svn

Faste

Symptomer:

Prmonitoriske symptomer hyperaktivitet, dysfori, irritabilitet, sultfornemmelse, abnorm gabetrang, trang til

bestemte fdeemner eller polyuri.

Hovedpinefasen unilateral, dunkende med moderat til strk smerteintensitet, der hos patienter med aura

er lokaliseret kontralateralt til aurasymptomerne

Anoreksi, kvalme og opkastninger, evt. diarre

Overflsomhed for sensorisk stimuli, herunder lyd og lys samt lugte

Aura-symptomer de hyppigste frst:

Aurasymptomer udvikles i lbet af 5-10 min og varer 10-60 min.

Det hyppigste aurasymptom fortifikationsspektrum der starter som en uklar plet tt ved fiksationspunktet,

pletten bliver stjerneklar, herefter breder den sig halvmneformet lateralt med en lysende glimtende zig-zag-

formet rand over ca. 20 min. Fortifikationspektret kan ledsages af skotom (hul i synsfeltet)

Hemiforme parstesier, der typisk starter i en finger, breder sig til hnd, underarm og ansigt samt evt. til

underekstremitet over ca. 10-30 min

Afasi

Hemiparese (hemiplegisk migrne)

Hovedpinen starter mod slutningen af aurasymptomer

Uden ledsagende hovedpine navnlig hos mnd og ldre

Uden aura:

Anfald med tiltagende hovedpine

Unilateral, ofte frontotemporalt lokaliseret


32

Intensiteten er strkere

Mere langvarig

Ledsagesymptomer: kvalme, opkastninger, foto- og fonofobi

Synsforstyrrelser med fokuseringsbesvr og uskarpt syn ved svre smerter, men uden fortifikationspektret

Undersgelser, srligt med henblik p differentialdiagnoser:

Bevidsthedsniveau

Puls

Blodtryk

Temperatur

Nakkestivhed

CT-skanning

Lumbalpunktur

MR-skanning og MR-angiografi ved mistanke om symptomatisk migrne (langvarige neurologiske udfald,

migrne opstet efter 50-rs alderen, migrneaura med konstant sidelokalisation)

Differentialdiagnoser:

Subaraknoidalbldning (SAH)

Meningitis

ndret hovedpine hos en migrnepatient

Transitorisk cerebral iskmi mangler den gradvise 5-20 mins march af symptomerne (aura)

Partielle epileptiske anfald (1-4 minutter) adskilles fra visuelle, hemiplegiske og hemisensoriske

aurasymptomer p 20 minutter

Intrakranielle og arteriovense malformationer uden anfaldsprg

Hovedpine ved medicinoverforbrug

Spndingshovedpine

Behandling:

Dagbog til registrering af anfald, provokerende faktorer og medicinforbrug

Sanering af medicinoverforbrug

Psykologisk sttte i form af oplysning om migrnes patofysiologi og psykologisk smertebehandling

Strkvelser for nakke-skuldergsmuskler og afspnding

Akupunktur og zoneterapi uden tilstrkkeligt belyst effekt

Akut anfaldsbehandling og profylaktisk migrnebehandling

Anfaldsbehandling:

- Paracetamol 1 g som brusetablet eller suppositorium

- Acetylsalicylsyre 1 g som brusetablet

- Non-steroid antiinflammatoriske prparater (NSAID) f.eks. diclofenac 50 mg, tolfenamsyre

200-400 mg, ibuprofen 400-600 mg, naproxen 750 mg. Kan suppleres med kvalmestillende

- Morfika ej effekt, samt risiko for tilvnning


33

- Metoklopramid 10 mg tablet eller 20 mg suppositorium mindsker kvalme og fremmer

ventrikeltmningen, da under migrneanfaldet ofte ventrikelatoni med forsinket absorption

af lgemidler til flge

- Triptaner serotonin-(5-hydroxytryptamin-1, 5-HT)-agonister er frste medikamenter til

behandling af migrne. Medfrer selektiv kraniel vasokonstriktion, med central hmning af

neurogen inflammation og central hmning af smerteimpulser fra det trigeminovaskulre

system. Disse skal tages tidligt i anfald, ikke under aura. Der er flgende midler:

Sumatriptan 50-100 mg som tablet, 6 mg som injektion sc., 20 mg som nsespray,

25 mg som stikpille. Effekt 70-80 %

Zolmitriptan 2,5 mg som tablet og smeltetablet. Effekt 60-70 %

Naratriptan 2,5 mg som tablet. Effekt kun 50 %

Rizatriptan 10 mg som tablet og smeltetablet. Effekt 60-70 %

Almotriptan 12,5 mg som tablet. Effekt 60-70 %

Frovatriptan 2,5 mg som tablet. Effekt 60-70 %

Eletriptan 40 mg som tablet. Effekt 60-70 %

Bivirkninger er relativt f og oftest kortvarige (parstesier, pressende fornemmelse i brystet,

sedation). Pga. risiko for kontraktion af koronarkar br triptaner ikke gives til patienter med

kendt iskmisk hjertesygdom, svr hypertension, hemiplegisk eller basilaris migrne,

graviditet. Forsigtighed ved SSRI. For at forebygge hovedpine betinget af medicinover-

forbrug m der maks. indtages triptaner 9 dage/mned

- Ergotamin (1-2 mg som stikpille) virker ligesom triptaner ved at kontrahere de strre

intrakranielle arterier. Kan forvrre kvalme- og opkastningstendens ved akut migrneanfald

og ca. 1/3 kan derfor ikke anvende ergotamin. Kan gives samtidig med kvalmestillende

Ved forbrug over 9 dage/mned stor risiko for hovedpine betinget af medicinforbrug.

M ikke kombineres med triptaner pga. den biologiske T p 24-36 timer for ergotamin og

langvarig vasokonstriktion

Profylaktisk migrnebehandling

- -adrenerge blokkere Propranolol 40-160 mg, metoprolol 100-200 mg. Disse kan forvrre

astma og maskere tyreotoksikose og hypoglykmi, de br ikke anvendes ved kardiale blok,

kredslbsinsufficiens, svr regulerbar diabetes mellitus eller hypertension

- Calciumblokkere Flunarizin (Sibelium) 5-10 mg om aften. Bivirkninger er vgtgning,

sedation, depression samt provokation af en latent parkinsonisme

- ACE-hmmer Candersatan (Atacand) 8-16 mg om aften. Forbigende gener som

svimmelhed og lettere kvalme, kan mindskes ved dosisreduktion

- Antiepileptika

Valproat depottabletter 500-1500 mg om aften. Bivirkninger er vgtgning, tremor

og hrtab, teratogenicitet ved anvendelse under graviditet

Topiramat langsom optrapning over 4-8 uger til dosis 100-200 mg dagl. Ingen

vgtgning, kan bruges ved diabetes og astma. Bivirkninger er akroparstesier,

trthed, kvalme, humrsvingninger og kognitive gener


34

- Serotonin-antagonister Pizotifen 1,5-3 mg til natten. Bivirkninger sedation og kraftig

appetitstimulerende virkning

- NSAID-prparater tolfenamsyre, naproxen

Ved blandingshovedpine (migrne og hovedpine af spndingstype) tricykliske antidepressiva

f.eks. amitriptylin (Saroten) 25-75 mg til natten

HOVEDPINE AF SPNDINGSTYPE

Hovedpine af spndingstype er karakteriseret ved bilateral lokalisation, og pressende/strammende

smertekarakter. Der er ingen ledsagende kvalme, opkastninger eller forvrring ved aktivitet.

Der er 3 undergrupper:

Sjlden episodisk spndingshovedpine < 1 tilflde/mned

Hyppig episodisk spndingshovedpine 1-14 tilflde/mned

Kronisk spndingshovedpine > 15 tilflde/mned

Symptomer:

Trykkende, pressende eller strammende hovedpine

Bilateral

Lokalisation i occipitalt, frontotemporalt eller diffust

Ingen ledsagesymptomer som kvalme eller opkastninger

Evt. lysskyhed og lydoverflsomhed

Objektiv mhed i flere muskelgrupper: nakke-senefsterne, nakkemuskulaturen, m. trapezius, m.

sternocleidomastoideus, m. masseter og m. temporalis

Undersgelser:

Almen og neurologisk undersgelse

CT eller MR-skanning

Snkningsreaktion

jenlgeundersgelse

Rntgenundersgelse af bihuler

Bidfunktionsundersgelse

Psykiatrisk behandling ved depression eller angst

Behandling:

Ikke-medikamentel behandling:

Fysioterapi

Aktivt hjemmevelsesprogram

Massage ved lindring af akut opstet spndingshovedpine

Psykologisk rdgivning


35

Svn og hvile

Arbejdsstilling modificeres

Den medikamentelle behandling

Paracetamol

Acetylsalicylsyre

NSAID

TCA: Amtriptylin og nortriptylin 10-75 mg om aftenen profylakse bivirkninger: vgtgning,

sedation, mundtrhed og karies

Mirtazapin som profylakse

KLYNGEHOVEDPINE (HORTONS HOVEDPINE)

Hovedpine er anfaldsvis og lokaliseret i eller omkring det ene je med meget strke smerter varende fra 15 min

til 3 timer. Anfaldene optrder med en hyppighed af 1-8 anfald/dgn, i en periode af ugers til et par mneders

varighed, adskilt af mneder til r uden anfald.

Mnd > kvinder med en ratio 4-6:1.

Der er fokal hypothalamisk aktivering under anfald, og det samme omrde er volumenmssigt strre end hos

normale, uden for anfald.

Smerterne er yderst intense og lokaliseret bagved og omkring det ene je. Der kan vre samtidig trefld,

tilstoppet nse og rhinorre. Der kan vre ptose, miosis, ensidig rdme og svedproduktion af huden, og dem

omkring jet. Patienten er motorisk urolig og vandrer rastlse rundt under anfaldet i modstning til

migrnepatienten, der ligger helt stille. Anfaldene kan optrde i alle dgnets timer, men typisk er der en

tendens til natlige anfald ca. 1 time efter at patienten er faldet i svn sammenfaldende med REM-svnen.

Alkohol og nitroglycerin er reproducerbare triggere i selve klyngeperioden, men sjldent uden for perioden.

En sjlden underform KRONISK PAROKSYSMAL viser sig ved meget hyppige (op til 30 i dgnet) men

kortvarige (10-30 minutter) anfald. Ses hyppigere hos kvinder. Denne form har total lindring med indometacin

(Confortid), der ikke virker ved klyngehovedpine.

Differentialdiagnoser:

Migrne

Trigeminusneuralgi

Akut glaukom

Smertefulde jensygdomme

Retroorbitale, hypofysre eller s

NOTER I NEUROLOGI - asmabashir.comasmabashir.com/neuronoter.pdf · NOTER I NEUROLOGI OG NEUROKIRURGI, af Asma Bashir Forår 2011 2 INDHOLDSFORTEGNELSE

Text of NOTER I NEUROLOGI - asmabashir.comasmabashir.com/neuronoter.pdf · NOTER I NEUROLOGI OG...

KEDARURATAN NEUROLOGI

PENGANTAR NEUROLOGI

Neurologi anak

Lapkas Neurologi

GBS NEUROLOGI

Sari Atula, neurologi Sari Kiuru-Enari, neurologi Tuuli ... · Tutkimusryhmä: Sari Atula, neurologi Sari Kiuru-Enari, neurologi Tuuli Nikoskelainen, lääketiet. opisk. Eeva-Kaisa

Responsi neurologi

BPPV neurologi

NOTER I NEUROLOGI - asmabashir.comasmabashir.com/Noter i neurologi og neurokirurgi.pdf · NOTER I NEUROLOGI OG NEUROKIRURGI, af Asma Bashir Forår 2011 3 TRIGEMUNUSNEURALGI EPILEPSI

Neurologi rangkuman

MAKALAH NEUROLOGI

SOP Neurologi

NOTER I NEUROLOGIasmabashir.com/Neunoter.pdf · 2011. 6. 11. · noter i neurologi og neurokirurgi, af asma bashir forår 2011 5 myasthenia gravis eaton-lambert syndrom muskelsygdomme

Ilmu Neurologi

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Rina Neurologi

BAB I Neurologi Infeksi Dan Keganasan Neurologi

Neurologi (1)

PRESENTASI NEUROLOGI

b. Neurologi

KEGAWATDARURATAN NEUROLOGI

neurologi 12

Status Neurologi Dan Pemeriksaan Neurologi

cbt neurologi

jurnal neurologi

Paper Neurologi

13. Neurologi

Gadar Neurologi

Neurologi Neurotrauma

Documents

NOTER I NEUROLOGI - asmabashir.comasmabashir.com/neuronoter.pdf · NOTER I NEUROLOGI OG NEUROKIRURGI, af Asma Bashir Forår 2011 2 INDHOLDSFORTEGNELSE

Text of NOTER I NEUROLOGI - asmabashir.comasmabashir.com/neuronoter.pdf · NOTER I NEUROLOGI OG...