17
NOTE DE CURS TORACE –Dr. Naftanaila 2. OPACITATI PULMONARE ROTUNDE O opacitate rotunda poate fi singura sau pot fi mai multe de dimensiuni diferite. Cauzele sunt multiple si este foarte greu sa se puna diagnosticul doar pe radiografia toracica. Unele cauze sunt rare. 1. SOLITARA Carcinom bronsic – sugerat de o crestere rapida de la o grafie la alta, cu margini neregulate de obicei. Poate cavita si poate asocia adenopatie hilara sau mediastinala. Metastaza solitara – de obicei cu margini bine definite, de obicei in lobi inferiori. Tuberculom – calcificarile sunt comune, au margini bine definite, de obicei cu 0.5-1cm in diametru, care nu se schimba de la o radiografie la alta. De obicei in zonele mijloci. Tumori benigne – adenom bronsic- rar, de obicei carcinoid, poate contine calcificari. Hamartomul – cu margini bine definite, lobulate, de obicei mai mic de 4cm in diametru, calcificarile pot aparea in leziuni mai mari. Malformatii arterio-venoase – pot fi vizibile vase ce intra in masa Lichid inchistat intr-o scizura – frecvent Chist hidatic – margini bine definite, fara reactie plumonara in jur. Poate contine nivel lichidian. Abces pulmonar.

Note de Curs Torace 3 -Dr.naftanaila

Embed Size (px)

DESCRIPTION

os

Citation preview

OPACITATI PULMONARE ROTUNDE

NOTE DE CURS TORACE Dr. Naftanaila

2.

OPACITATI PULMONARE ROTUNDEO opacitate rotunda poate fi singura sau pot fi mai multe de dimensiuni diferite. Cauzele sunt multiple si este foarte greu sa se puna diagnosticul doar pe radiografia toracica. Unele cauze sunt rare. 1. SOLITARA

Carcinom bronsic sugerat de o crestere rapida de la o grafie la alta, cu margini neregulate de obicei. Poate cavita si poate asocia adenopatie hilara sau mediastinala. Metastaza solitara de obicei cu margini bine definite, de obicei in lobi inferiori.

Tuberculom calcificarile sunt comune, au margini bine definite, de obicei cu 0.5-1cm in diametru, care nu se schimba de la o radiografie la alta. De obicei in zonele mijloci. Tumori benigne adenom bronsic- rar, de obicei carcinoid, poate contine calcificari.

Hamartomul cu margini bine definite, lobulate, de obicei mai mic de 4cm in diametru, calcificarile pot aparea in leziuni mai mari.

Malformatii arterio-venoase pot fi vizibile vase ce intra in masa

Lichid inchistat intr-o scizura frecvent

Chist hidatic margini bine definite, fara reactie plumonara in jur. Poate contine nivel lichidian.

Abces pulmonar.

l

2. MULTIPLE Metastaze de obicei cu margini bine definite, de dimensiuni variate, mai comun in lobii inferiori dar pot aparea oriunde. Aspectul de cavitatie poate fi observat cu celule scuamoase precum si sarcoame. Cea mai comuna cauza a nodulilor pulmonari multiplii.

Abcesele infectie stafilococica, de obicei unul sau mai multe vor prezenta cavitatie

Chistul hidatic de obicei formatiune de volum crescut

Nodulii reumatoiozi asociati cu artrita reumatoida Granulomatoza Wegener cavitatia este comuna, asociaza patologia sinusurilor paranazale.

Malformatii multiple arterio-venoase (rare). Cancerul pulmonar primar se poate prezenta ca o masa hilara, o opacitate pulmonara, atelectazia unui lob datorita obstructiei unei bronhii sau ca pneumonii datorate unei obstructii partiale a unei bronhii. Opacitatea poate avea margini bine definite sau neregulate sau spiculate. Poate cavita, sau poate aparea ca o opacitate apicala. Poate fi implicat nervul frenic cu ridicarea diafragmului. Paralizia diafragmului poate fi diagnosticata prin fluoroscopie. Daca aceasta nu este disponibila poate fi de folos o expunere in timpul inspirului si una in expir expuse pe acelasi film, diafragul normal isi schimba pozitia in cele 2 expuneri in timp ce cel paralizat nu. PNEUMOTORAXUL Apare cand aerul intra in cavitatea pulmonara printr-o ruptura al pleurei parietale sau viscerale. Secundar plamanul se relaxeaza si se retracta catre hil in grade diferite. Pneumotoraxul este de obicei vizil pe o radiografie PA dar daca este mic este greu de observat daca limita plamanului se suprapune peste coasta. Caracteristici :

Limita plamanului devine vizibila in timp ce plamanul se retracta catre hil. Este deplasat fata de peretele toracic. Pleura viscerala apare ca o linie alba subtire. Aerul se ridia in partile superioare, bine vizibil in apexuri.

Absenta desenului pulmonar intre limita pulmonara si peretele toracic.

Hipertransparenta crescuta de partea afectata a hemitoracelui.

Deplasarea medistinului cu coborarea hemidiafragmului daca se dezvolta tensiunea.

Daca radiografia a fost executata in decubit dorsal diagnosticul este mai dificil:

Aerul pleural se intinde anterior si medial astfel incat retractia marginii pulmonare nu este observata in mod uzual Structurile mediastinale sunt bine delimitate de aerul pleural liber adiacent, marginea cardiaca, vena cava superioara si vena cava inferioara.

Abdomenul superior apare mai transparent datorita suprapunerii aerului din baze.

Adancirea unghiului costo-frenic lateral si semnul diafragmului dublu.

CAUZE:

Spontan datorita rupturii unei bule mici congenitale, de obicei la barbatii tineri si frecvent fumatori. Iatrogenic ca urmare a inteparii pleurale, bipsiei pulmonare etc

Trauma

Emfizem

Astm

Maligmitate incidenta crescuta in metastazele sarcoamelor osteogenice

Patologi pulmonare in special pneumocystis carinii, TBC, plaman in fagure de miere. Complicatii pneumotoraxului:

Pneumotoraxul in tensiune o ruptura in pleura viscerala poate actiona ca o valva permitand aerului sa intre in cavitatea pleurala in timpul inspirului si sa nu iasa in timpul expirului. Presiunea pleurala pozitiva creste determinand deplasarea mediastinului catre partea opusa. Este o urgenta medicala si decesul poate aparea prin SDRA si debit cardiac diminuat. Hidropneumotorax lichid +aer in cavitatea pleurala determinand nivel lichidian.

La copii pneumotoraxul este o complicatie comuna a pneumoniei stafilococice. Daca este prezenta o colectie pleurala atunci se obseva hidro sau piopneumotorax. Deplasarea mediastinala este frecventa cu henierea pneumotoraxului peste linia mediana.

Hipertransparenta pulmonara: Hipertransparenta unilaterala fara pneumotorax poate fi determinata de obstructia partiala a bronhiilor principale. Cateodata este greu de precizat care este partea anormala. Este de asemenea important sa ne asiguram ca aspectul nu este cauzat de rotatia pacientului. Inhalarea corpilor staini este comuna la copil. Poate cauza blocaj complet sau partial. Daca blocajul este partial plamanul afectat va fi hiperinflat. Daca exista dubii radiografia in expir poate fi de ajutor caci plamanu afectat nu-si revine la normal.

Hipertransparenta pulmonara bilaterala cu hiperexpansiunea plamanilor se observa in: Emfizem cronic obstructiv

Astm

Bronsiolita acuta ( cazul de mai sus)

Ingustarea laringiala sau traheala datorita dopurilor de mucus sau corpilor straini

Diafragmele vor fi coborate si plate.

Inima va aparea mai mica( alungita si ingustata).

Plamanii vor aparea mai intunecati decat normal cu diminuarea desenului pulmonar perferic.

In emfizem formatiuni chistice sau bule se pot dezvolta prin ruperea alveolelor destinse. Peretii lor se pot observa ca opacitati fine liniare curbe.

TRAUMATISMELE TORACICE Afectari ale structurilor intratoracice pot aparea atat in traumatismele toracice

deschise cat si in cele inchise. Daca este posibil se va face o radiografie in ortostatism sau semi-ortostatism.

In cazul traumatismelor deschise precum ranile prin injughiere, pneumotoraxul in tensiune trebuie exclus. Acest diagnostic poate fi realizat clinic desi o radiografie toracica este importanta pentru a exclude pneumotoraxul mai mic. Emfizemul chirurgical este comun. Hemoragia interna poate aparea in pleura, sacul pericardic sau mediastin. Sangele din cavitatea pleurala arata ca un revarsat lichidian pleural, sangerarea in pericard va aparea ca o crestere in dimensiuni a cordului care devine globulos desi aceste semne sunt tardive. Sangerarea in mediastin va determina largirea acestuia. Un mediastin normal apare mai larg daca radiografia este realizata in decubit dorsal devenind mult mai greu de recunoscut. Daca radiografia nu poate fi efectuata in ortostatim sau semi-ortostatism se va cauta cresterea progresiva pe radiografii repetate.

Cea mai comuna anormalitate vizibila in cazul traumatismelor toracice inchise sunt fracturile costale si complicatiile lor , desi traumatismele mai severe pot afecta structurile majore precum traheea, aorta si vena cava. Fracturile coloanei vertebrale pot fi asociate cu traumatismele toracice severe. Leziuni secundare traumatismelor toracice:

Fracturi costale nu au o semnificatie marita ci leziunile asociate sunt mult mai importante. In mod frecvent sunt observate in incidenta PA dar uneori sunt vizibile numai pe inciente oblice. Totusi incidentele oblice sunt rar indicate pentru ca fracturile in sine nu sunt importante. Ele sunt dificil de observat daca nu exista deplasare si intreaga lungime a fiecarei coaste trebuie examinata pentru ca ele pot aparea posterior, lateral sau anterior. Un indiciu este de obicei o mica reactie pleurala asociata. Fracturile primelor trei coaste sunt frecvent asociate cu traumatisme intratoracice majore. Fracturile ultimelor trei coaste pot fi asociate cu leziuni abdominale superioare, exemplu: ruptura de splina. Complicatiile fracturilor costale includ : coaste volante, pneumotorax, hemotorax, emfizem chirurgical, contuzie pulmonara. Aerul din tesuturile moi se poate intinde larg de nivelul peretelui toracic pana la gat. Daca emfizemul chirurgical este foarte marcat poate masca un pneumotorax mai ales daca acesta este mic. Hemotoraxul poate fi de dimensiiuni mici sau moderate, aspectul este identic cu cel al unui revarsat lichidian. Contuzia pulmonara arata precum un proces de condensare. Poate aparea de asemenea fara fracturi costale evidente. Alte fracturi :

Sternul este ascuns de catre coloana vertebrala in incidenta PA si este vizibil doar in incidenta laterala. Frecvent este asociat edemul tesuturilor moi . coloana vertebrala trebuie cautata o masa paraspinala datorata hematomului clavicula, scapula . Dislocarea posterioara a articulatiei sternoclaviculare este asociata cu leziunile traheei, esofagului sau vaselor mari.

ruptura diafragmului asociata cu hernierea formatiunilor abdominale in torace. Sunt frecvent asociate cu fracturi costale si diagnosticul poate fi intarziat, devenind evidente pe radiografii toracice efectuate tardiv. Este diagnosticat cel mai frecvent pe partea stanga cand stomacul sau intestinul subtire patrund in torace. Diafragmul prezinta frecvent un contur anormal pe radiografiiile de profil unde o parte a diafragmului se observa atasata in pozitie normala fie anteror fie posterior. Nu urmeaza curba formata de limita stomacului herniat.

Pneumotoraxul apare secundar fracturilor costale si ranilor prin injughiere. Daca exista emfizem chirurgical se suspecteaza de asemenea pneumotorax. Hemopneumotoraxul sange+aer in cavitatea pleurala. Arata ca si hidropneumotoraxul. Frecvent traumatismelor deschise. Contuzia pulmonara arii localizate de opacitati alveolare care dispar in cateva zile . Hematom pulmonar de obicei apare secundar rezolutiei contuziei. Sunt zone mai rotunde si mai bine definite de opacitate decat contuziile. Se remit dupa cateva saptamani. Pneumomediastinul aer in mediastin secundar rupturii esofagului, traheei sau bronhiilor. Se observa ca transparente verticale in mediastin, aerul poate contura pleura mediastinala, in special pe partea stanga. Este frecvent asociat cu emfizem subcutanat la nivelul gatului si poate asocia pneumotorax. Poate fi vizibil secundar rupturii esofagului datorita altor cauze, de exemplu esofagoscopia sau voma prelungita.

Ruptura cailor aeriene principale- pneumomediastin sever ; pneumotorax. Ruptura aortica majoritatea pacientilor decedeaza inainte sa se realizeze o radiografie toracica. Semnele radiologice sunt datorate de hemoragiile mediastinale si pleurale. Acestea sunt: Largirea mediastinului Contur aortic anormal sau mascat Deplasarea traheei catre dreapta Coborarea bronhiei principale stangi Poate fi asociat deasemenea hemotorax stangEmfizemul chirurgical si mediastinal pot aparea si in lipsa traumatismelor in antecedente. Poate aparea si o leziune pulmonara datorita cresterii bruste a presiunii intra-alveolare, frecvent prin ingustarea cailor aeriene. Aceasta determina patrunderea aerului prin interstitiu pana la hil si de aici catre mediastin. Cauze posibile:

Spontan urmare a tusei sau a exercitiilor sustinute Astm Nastere Respiratie artificiala Aspiratia unui corp strain la copil.

Diafragmul Hemidiafragmul stang se intinde in mod normal putin mai jos decat cel drept, dar nu invariabil. Diafragmul constituie o banda subtire de muschi cu o usoara convexitate superioara. In mod normal, suprafata inferioara nu este vizibila, venind in contact cu suprafata ficatului si splinei.

Ascensionarea unilaterala a hemidiafragmului;

Paralizie de nerv frenic datorita infiltrarii tumorale; fara deplasarea mediastinului

Eventratie datorita atrofiei musculare sau defectelor musculare. Mai frecvent pe stanga, cordul este deplasat in directie opus

Atelectazie lobara

Embolie pulmonara

Distensie aerica a intestinului, in special pe stanga

Idiopatic

Patologii subdiafragmatice abcese hepatice, abcese subfrenice, metastaze pulmonare

Ascensionare bilaterala;

Obezitate

Ascita

Mase abdominale

Hepatosplenomegalie

Pacientul se poate prezenta cu simptomele unor patologii toracice, de aceea este important sa se studieze si zonele subdiafrgmatice.

Nodul solitar pulmonar in zona mijlocie pulmonara. Adiacent lui este o masa la nivelul mediaastinului superor (adenopatie). Nodulul solitar poate fi cancer pulmonar primar cu adenopatie asociata. In acest caz a fost vorba de o metastaza de la colul uterin. In acest caz nu se poate pune diagnosticul doar pe radiografie, fiind necesare si datele clinice.

Noduli multiplii de dimensiuni variate in ambele campuri pulmonare, mai numerori in zonele inferioare. Exista un mic revarsat lichidian bazal in stanga(sageata). I n acest caz nodulii sunt datoratii metastazelor pulmonare. E imposoibil de precizat sediul tumorii primare.

Pnemotorax pe o radiografie executata in decubit dorsal. Observati aria intunecata de sub diafragmul drept. Apare semnul conturului dublu al diafragmului. Limita normala(sageata neagra) si limita inferioara plata(sageata alba)

Pneumotorax masiv drept cu colaps al plamanului catre hil ce apare ca o opacitate. Poate fi confundat cu un proces de condensare al lobului mijlociu dar se remarca lipsa desenului pulmonar in partea dreapta. Hemitoracele drpt apare mai hipertransparent ca cel stang.

Pneumotorax moderat in partea dreapta. Limita pulmonara este vizibila(sageti) si nu exista desen pulmonar vizibil intre limita pulmonara si peretele toracic. Hemidiafragmul drept este coborat. Exista o deplasare medistinala minima

Pneumotorax la un nou nascut. Limita pulmonara nu este vizibila de obicei in aceste cazuri. Aerul liber se acumuleaza anterior si medial. Exista de asemenea aer pleural in ariile costofrenice cu absenta desenului pulmonar superior diafragmului.

Hidropneumotorax pe partea dreapta. Nivel de lichid cu absenta desenului pulmonar. Plamanul este colabat in hil. Cu o banda intre plaman si pleura parietala datorita adeziunilor.(sageata)

Pneumotorax masiv stang la un copil mic. Se observa o deplasare a mediastinului la dreapta iar cavitatea pleurala stanga herniaza peste linia mediana pe partea dreapta(sageti)

Aer liber in cavitatea pleurala

Absenta desenului pulmonar

In aceasta radiografie a unui copil hemitoracele stang apare maihipertransparent decat cel drept. Desenul pulmonar este vizibil in cadrul plamanului intunecat indicand ca acest aspect nu este datorat pneumotoraxului. Radiografia a fost executata corect deci aspectul nu este datorat unei pozitii rotate. Copilul prezinta istoric de dispnee dupa ce a mancat alune. Alunele sunt o cauza comuna de ocluzie bronsica la copii, iar la acest pacient corpul strain(aluna) a fost localizata in bronhia principala stanga. O radiografie executata in expir va face anormalitatea mai pregnanta si va confirma prezenta aerului captiv.

Aceasta radiografie toracica la un copil mic arata aer captiv bilateral. Ambele hemidiafragme sunt coborate cu pierderea convexitatii normale,de aspect plat. Plamanii sunt hipertransparenti, cu atenuarea desenului pulmonar. Opacitatea din LSS este o arie de condensare segmentara. Este un copil cu bronsiolita.

Aer captiv bilateral cu diafragme coborate si plate. Inima este ingustata si plamanii sunt foarte intunecati. Acest aspect apare in emfizem si astmul acut. Aceata radiografie a fost expusa la un regim normal. In mod normal un plaman hiperinflat trebuie subexpus altfel desenul pulmonar nu va mai fi vizibil.

Pacient implicat intr-un accident rutier. Se observa traumatism la nivelul umarului stang si claviculei asociate cu fracturi costale, emfizem chirurgical si contuzie axilara stanga

Emfizem chirurgical extensiv in regiunea axilara. Nu este vizibil pneumotorax pe radiografie.

Fracturi ale arcurilor posterioare coastele 6 si 7 pe stanga. Exista o usoara departare si deplasare a segmentelor care le face vizibile.

Opacitate alveolara datorata hematomului pulmonar secundar fracturilor costale.(sageti mici)

Ca urmare a accidentelor rutiere se observa frecvent leziuni pe radiografiile toracice.

Pacient implicat intr-un accident rutier cu fractura cominutiva a scapulei drepte.

Contuzie pulmonara(hematom) in regiunea perihilara dreapta.

Fracturi arcuri costale laterale (sageti mici) asociate cu o opacitate cu intensitate scazuta a periferiei pulmonare datorita hematomului adiacent( sageata alba)

Edem al tesuturilor moi asociat fracturii scapulare.

Fractura la nivelul claviculei stangi cu deplasarea fragmentelor.

Fixarea anterioara normala.

Aceasta radiografie arata o aparenta ascensionare a diafragmului stang. Pacientul a suferit un traumatism toracic in urma cu cateva saptamani si se observa inca fracturi costale( sageti negre). Hipertransparenta din toracele inferior stang este aerul care se intinde in lumenul stomacului care a herniat in torace. Ceea ce pare a fi diafragmul este de fapt peretele stomacului ( sageti deschise) . Se poate confirma prin tranzit baritat.

Acest tanar se recupera dupa apendicectomie cand a dezvoltat accese severe de voma. Secundar acestora a prezentat toracalgii si dispnee. Radiografia toracica a aratat pneumomediastin cu colectii aeriene in mediastinul inferior bilateral. Se observa emfizem chirurgical in regiunile axilare datorita aerului ce se deplaseaza superior in tesuturile moi ale gatului si apoi inferior pe sub clavicule. Acest pacient a suferit o ruptura completa a esofagului inferior. S-a vindecat complet in 7 zile.

Acest copil prezinta o patologie acuta cu emfizem chirurgical extensiv. Nu are antecedente de traumatism si nici pneumotorax. Prezinta istoric de tuse si febra cu durata de cateva saptamani. Emfizemul chirurgical a fost atat de extins incat au fost implicate pana si pleoapele. Se poate observa evident traseul de-a lungul gatului si in josul ambelor membre superioare. Cauza nu a fost inca stabilita dar se pare a fi emfizem spontan, posibil secundar tusei severe datorate infectiei toracice.

Ascensionarea diafragmului stang in cazul unui pneumoperitoneu masiv mai mare pe stanga. Pacientul se prezinta cu dispnee. Zona hipertransparenta sub diafragmul stang datorita aerului liber din cavitatea peritoneala. Perforatie intestinala.