Note de curs examinarea pacientului

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

EXAMENUL PACIENTULUI

Pentru practica stomatologică uzuală, etapa de examinare a pacientului cuprinde:

1. înregistrarea datelor personale şi de contact ale pacientului2. înregistrarea motivului (motivelor) prezentării3. înregistrarea datelor anamnestice privind istoricul medical general şi dentar al pacientului, precum şi a

factorilor psiho-comportamentali, socio-economici sau de mediu – semnificativi din punct de vedere terapeutic

4. documentarea clinică şi paraclinică a status-ului stomatologic al pacientuluiInformaţiile obţinute în aceste faze ale examinării pacientului (1-4), alcătuiesc o bază de date medicale,

pornind de la care se poate sintetiza:

5. lista problemelor stomatologice ale pacientului (lista diagnostică):o diagnosticul de urgenţăo diagnosticul afecţiunilor parodonţiului marginalo diagnosticul leziunilor ţesuturilor dure dentareo diagnosticul leziunilor pulpei dentareo diagnosticul de edentaţieo diagnosticul sistemului articular (ocluzia dentară, articulaţiile temporomandibulare, muşchii

mobilizatori ai mandibulei)o diagnosticul anomaliilor dento-maxilareo diagnosticul leziunilor de la nivelul părţilor moi – buze, obraji, limbă, planşeul bucal, bolta

palatină, glandele salivare etc.o diagnosticul leziunilor de la nivelul oaselor maxilareo diagnosticul funcţional (masticaţie, fonetică) şi estetico diagnosticul evolutiv al afecţiunilor constatate anterior, în absenţa intervenţiei terapeutice

6. Pe baza listei diagnostice de mai sus, se poate elabora un plan de tratament. Parcurgerea efectivă a

etapelor cuprinse în planul de tratament se consemnează sub forma unei

7. Fişe de progres terapeutic; rezultatele tratamentului trebuie permanent evaluate în conformitate cu

standardele de calitate cunoscute, dar şi cu modul în care rezolvă problemele stomatologice iniţiale ale

pacientului.

Împreună, elementele enumerate anterior (1-7) alcătuiesc dosarul medical al pacientului. Remarcăm

totuşi că determinarea descrisă prin relaţia examinare → diagnostic → plan de tratament → intervenţie

terapeutică nu este unidirecţională (Figura 1). Pe măsură ce se parcurg etapele terapeutice planificate, este

posibilă apariţia unor noi elemente diagnostice, complicaţii, riscuri cunoscute etc., care să modifice atât datele

cât şi planul de tratament iniţial.

Examinarea pacientului – Anul 4 Semestrul 2 2005-2006 – Dr. Alexandru Petre 1


Figura 1Componentele dosaruuil medical

Datele cuprinse în dosarul (fişa) medical(ă), sunt confidenţiale, se înregistrează şi se păstrează în scopul de a asigura binele pacientului

Înregistrările trebuie să se facă într-o formă permanentă, actualizată, lizibilă şi comprehensibilă Fiecărui pacient i se întocmeşte o fişă medicală (dosar), care trebuie să cuprindă:

o Obiectivele stabilite pentru etapa pre-terapeutică, enunţate anterioro Înregistrarea procedurilor terapeutice şi eventual a complicaţiilor secundareo Numele medicului / medicilor / personalului auxiliar care a(au) realizat procedurile

terapeuticeo Numele şi dozele medicamentelor administrate sau prescrise

Păstrarea dosarului medical trebuie să se facă minimum 5 ani după ultima examinare / prescripţie / şedinţă de tratament. În cazul minorilor, fişele se păstrează cel puţin un an după atingerea majoratului, sau 5 ani – optându-se pentru intervalul cel mai lung. În cazul fişelor electronice este recomandabilă utilizarea unor copii pe hârtie sau înregistrarea pe suport indelebil a datelor.

Corecturile fişelor medicale se realizează sub semnătură La cerere, medicul are obligaţia de a oferi pacientului sau noului medic curant o COPIE după dosarul

medical al pacientuluiÎn cele ce urmează vom prezenta o versiune a etapei de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de

tratament adaptată necesităţilor practicii uzuale, în care patologia principală este reprezentată de leziuni

odontale, parodontale şi breşe edentate. De asemenea propunem o variantă flexibilă (modulară) de dosar

medical, alcătuită din fişe distincte, dintre care o parte va fi completată pentru fiecare pacient iar o altă parte va

fi rezervată situaţiilor atipice sau a celor în care patologia dominantă impune diagnostic specializat.

Fişele de uz general sunt reprezentate de:o Formularul de înregistrareo Formularul anamnestico Formularul de examinare clinică stomatologicăo Formularul pentru diagnostic şi planul de tratamento Formulare de consimţământ



o Fişa de înregistrare a progresului terapeutico Fişa de dispensarizareo Formularul de comunicare cu laboratorul de tehnică dentară

Fişele „specializate”o Formularul pentru restaurări protetice fixe, proteze parţiale mobilizabile şi ocluzia dentarăo Formularul diagnostic pentru edentaţia totalăo Formularul diagnostic estetico Fişa parodontalăo Fişa ortodonticăo Fişa de examinare pentru tulburări disfunţionale mio-articulare temporo-mandibulareo Fişa pediatricăo Fişa pentru intervenţii de urgenţă (pacienţi ocazionali)o Fişe de plan financiar

Algoritmul general al etapei de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament este prezentat

în schema de mai jos (Figura 2). Este evident că în raport cu situaţia clinică şi cu momentul terapeutic specific

fiecărui caz (de ex. în cazul intervenţiilor de urgenţă), schema prezentată poate suferi modificări. Oricare ar fi

situaţia, subliniem necesitatea unei comunicări reale medic – pacient şi obţinerea, pentru toate intervenţiile

terapeutice, a acordului avizat (bazat pe înţelegerea reală a problemelor clinice) din partea pacientului.



Figura 2



1.1.DATELE PERSONALE

Informaţiile din această categorie pot fi completate chiar de către pacient, în sala de aşteptare, folosind

în acest scop formulare tipizate. În cazul copiilor ori persoanelor cu disabilităţi se poate solicita sprijinul

însoţitorului sau al personalului medical.

O parte din date sunt strict necesare; cealaltă parte o reprezintă informaţii facultative, care ajută medicul

să identifice factori socio-economici, cultural-educaţionali, familiali sau de mediu ce pot avea importanţă

medicală. Cele din prima categorie vor fi marcate mai jos prin asterisc (*).

(*) numele şi prenumele, iar în cazul minorilor şi numele părintelui sau tutorelui legal; (*) data naşterii; (*) adresa; (*) numerele de telefon (acasă, serviciu, telefon mobil) precum şi intervalul orar în care pacientul poate

fi contactat telefonic; (*) datele din documentul de identitate; (*) persoana ce poate fi contactată în caz de urgenţă: nume, relaţia/gradul de rudenie, adresa, numărul

de telefon; starea civilă: necăsătorit(ă), căsătorit(ă), divorţat(ă), văduv(ă), separat(ă); statutul profesional: patron, liber profesionist, angajat, pensionar, student/elev, şomer etc.; locul de muncă şi programul de lucru; nivelul de instruire (de ex. ultima şcoală absolvită).

În afara celor de mai sus, este util ca în această etapă să se reţină şi date privitoare la:

persoana (fizică sau juridică) responsabilă de obligaţiile financiare (dacă este alta decât pacientul); membrii de familie care se mai tratează în cabinet/clinică; persoana care a recomandat pacientului medicul/cabinetul/clinica.

1.2.ANAMNEZA

Informaţiile din această categorie pot fi culese direct de către medic sau se pot regăsi pe un chestionar

anamnestic ce va fi completat de pacient şi detaliat ulterior, în aspectele sale semnificative, prin dialog direct

medic–pacient. Utilizarea chestionarelor anamnestice prezintă câteva avantaje, legate de:

sistematizarea datelor evitarea omisiunilor ce pot apărea prin dialog direct medic-pacient, caracteristică deosebit de

folositoare pentru medicii începători dar şi pentru cei cu practică aglomerată economie de timp pentru medic, deoarece formularele pot fi completate de către pacient, în sala de

aşteptare,… dar şi o serie de neajunsuri reprezentate de:

riscul ca pacientul să nu înţeleagă formulările din chestionar aspectul „birocratic” pe care îl capătă relaţia medic-pacient utilizarea unor tipizate suplimentareÎn consecinţă, considerăm că utilizarea chestionarelor anamnestice este recomandabilă, dar numai în

asociere cu dialogul direct medic-pacient.

1.2.1.1. ISTORICUL MEDICAL GENERAL

Se reţine prezenţa patologiei generale cu răsunet asupra evoluţiei şi tratamentului afecţiunilor aparatului

dento-maxilar. Afecţiunile generale pot influenţa intervenţiile stomatologice în câteva direcţii:



1. modifică planul de tratament (de ex. la un pacient diabetic se alege un număr mai mare de dinţi stâlpi pentru o restaurare protetică fixă)

2. modifică intervenţia terapeutică (de ex. necesitatea profilaxiei antibiotice înaintea unei extracţii dentare la pacienţii cu endocardită bacteriană)

3. modifică patologia stomatologică, în sensul apariţiei “sindromului bucal” din unele afecţiuni generale (de ex. eroziunile dentare din hernia hiatală)

4. cresc riscul contaminării personalului medical sau al contaminării “încrucişate” (de ex. hepatita tip B, SIDA, sifilis, tuberculoza, etc.)

Lista afecţiunilor generale cuprinse într-una sau mai multe categorii din cele enunţate anterior este foarte

lungă, motiv pentru care nici chestionarele anamnestice şi cu atât mai puţin dialogul direct nu o pot epuiza într-

un interval de timp rezonabil. Din această cauză vor fi formulate întrebări legate de afecţiunile sau stările

generale a căror interferenţă cu tratamentul stomatologic este directă. O astfel de enumerare poate cuprinde:

Febra reumatismală, boala cardică reumatismală

Murmure cardiace, prolaps de valvă mitrală

Afecţiuni cardiace congenitale

Proteză valvulară cardiacă

Angină pectorală

Infarct miocardic

Tulburări de ritm cardiac

Stimulator cardiac (pacemaker)

Insuficienţă cardiacă congestivă sau respiraţie

dificilă după efort redus.

Hipertensiunea arterială (HTA).

Tumefacţii articulare.

Afecţiuni renale, Dializă renală

Astm bronşic

Emfizem pulmonar, bronho-pneumopatia

obstructivă cronică (BPOC), bronşită cronică sau

dispnee.

Tuse persistentă sau hemoptizie, IDR pozitiv,

tuberculoză

Afecţiuni hepatice, hepatite

Diabet, poliurie sau polidipsie

Afecţiuni tiroidiene

Accidente vasculare cerebrale

Epilepsie, pierderi de cunoştinţă, convulsii

Afecţiuni psihiatrice

Infecţia HIV - SIDA

Boli venerice, sifilis, gonoree

Boli de sânge diagnosticate, sângerări prelungite

sau hematoame frecvente

Ulcer gastric, gastrite

Cancerul cavităţii orale, radioterapie sau

chimioterapie anticanceroasă

Ganglioni limfatici măriţi

Boli autoimune, lupus eritematos diseminat,

poliartrită reumatoidă, sclerodermie, sindrom

Marfan, sindrom Sjogreen

Proteze articulare

Reacţii alergice

Gravide

Administrare de anticoncepţionale orale

Se notează în fişă medicaţia curentă – acolo unde este cazul – cuprinzând:

numele comercial şi/sau generic (DCI) al medicamentelor administrate; doza, frecvenţa şi motivele administrării.

Este necesar să se noteze în fişă dacă pacientul a suferit intervenţii chirurgicale şi/sau internări în spital,

motivul/motivele pentru care acestea au fost făcute.

Se reţin datele de contact ale medicului de medicină generală care are pacientul sub îngrijire curentă,

frecvenţa examenelor medicale generale şi data ultimului control.

Se mai notează dacă pacientul este fumător, consumator de alcool sau droguri şi în caz afirmativ tipul şi

cantitatea consumată.

Veridicitatea datelor de înregistrare precum şi a celor privitoare la istoricul medical va fi certificată prin

semnătură de către pacient. Cu această ocazie pacientul trebuie prevenit şi asupra necesităţii de a comunica

eventualele modificări ale datelor iniţiale.

Pentru a evita confuziile şi limitările pe care le prezintă chestionarele anamnestice, este recomandabil ca

acestea să se încheie cu două întrebări „de compensare”:



„Există ceva legat de trecutul dumneavoastră medical care nu a fost cuprins de întrebările anterioare şi pe care aţi dori să ni-l comunicaţi?”

„Există întrebări, dintre cele anterioare, pe care nu le-aţi înţeles?”În cazul în care se utilizează chestionare anamnestice medicul trebuie să facă, pe baza acestora şi a

dialogului direct cu pacientul, un sumar al status-ului medical care să evalueze:

gradul de risc medical al intervenţiei terapeutice stomatologice, urgenţa tratamentului stomatologic precum şi necesitatea consultaţiei medicale de specialitate

Folosind în acest scop întreg timpul în care se găseşte în contact cu pacientul, medicul trebuie să

urmărească şi elemente clinice de interes general, neidentificate prin anamneză, dar care pot influenţa

diagnosticul şi abordarea terapeutică a cazului. Examenul clinic atent îl poate face pe medicul dentist să

identifice simptome ale unor afecţiuni necunoscute ca atare de pacient şi chiar să îndrume pacientul spre un

examen de specialitate în sensul elementelor clinice observate. De exemplu observarea aspectului şi motilităţii

mâinilor, a mersului şi posturii generale, pot oferi informaţii referitoare la o eventuală suferinţă reumatică

generală care ar putea avea repercusiuni asupra evoluţiei simptomatologiei A.T.M. şi a muşchilor mobilizatori ai

mandibulei, prezenţa motilităţii involuntare poate sugera afecţiuni neurologice ori psihice etc.

Referitor la starea generală de sănătate a pacienţilor care solicită tratament stomatologic, pot fi desprinse

câteva concluzii:

1. Chestionarele anamnestice sunt deosebit de utile, pentru a structura anamneza şi a preveni, în acest fel, omisiunile.

2. Cu toate precauţiile, medicul stomatolog se găseşte pe un “teren minat” datorită:a. lipsei mijloacelor şi ab. timpului scurt alocat investigaţiilor clinice generale

3. Subiecţii care depăşesc vârsta de 55 de ani prezintă, în proporţie de peste 50%c. hipertensiune arterială,d. diabet tip II saue. diferite afecţiuni cardiace

Aceasta face necesar un examen medical general periodic ANUAL pentru pacienţii care depăşesc vârsta

de 50 de ani şi la fiecare DOI ANI pentru cei mai tineri. Medicul stomatolog trebuie să se asigure că aceste

controale au fost realizate şi în caz contrar să solicite sprijinul medicului de medicină generală.

Pentru înţelegerea aprofundată a corelaţiilor care se stabilesc între patologia generală şi tratamentul

stomatologic, recomandăm parcurgerea unor texte de referinţă.

1.2.1.2. ISTORICUL MEDICAL DENTAR

Această etapă presupune în primul rând identificarea motivului/motivelor prezentării; este recomandabil

ca acestea să fie marcate (scrise) chiar de către pacient şi apoi detaliate prin dialog. În mod obişnuit, motivele

prezentării se încadrează într-una din următoarele categorii:



disconfort/sensibilitate – durere, caz în care anamneza trebuie să precizeze caracteristicile:o factor(i) declanşator(i), agravanţi, atenuanţi – masticaţie, variaţii de temperatură, aciditate etc.o localizare – dentară, parodontală, la nivelul mucoasei jugale, a limbiio duratăo caracter – continuă/pulsatilă, surdă/ascuţită/arsurăo simptome/semne asociate – hipersalivaţie, poziţie antalgică, masticaţie unilaterală

disfuncţie – masticatorie, fonetică, inconsistenţa poziţiei de intercuspidare maximă, senzaţia de uscăciune a gurii

impact alimentar - tasarea interdentară a alimentelor fibroase gingivoragie aspect estetic necorespunzător; existenţa unor modificări morfologice (de ex. cavităţi carioase, fracturi, mobilitate sau deplasări dentare,

fistule, ulceraţii, tumefacţii etc.); probleme sociale legate de senzaţii de gust sau miros neplăcut; control periodic

De multe ori motivele prezentării reflectă numai o parte redusă a patologiei existente. În asemenea

situaţii planul de tratament poate cuprinde intervenţii complexe, îndelungate şi costisitoare pentru probleme pe

care pacientul le consideră a fi relativ uşor de rezolvat. Este necesar ca în astfel de cazuri planul de tratament:

să fie detaliat documentat şi complet, însă centrat pe acuzele principale; să fie elaborat la un nivel de înţelegere adecvat fiecărui pacient

În afara motivelor prezentării, istoricul medical dentar trebuie să mai cuprindă:

dacă au apărut tulburări asociate cu tratamente stomatologice anterioare; care a fost frecvenţa controalelor stomatologice precum şi data la care a fost făcut ultimul asemenea

control.Datele din această categorie se completează cu informaţii legate de:

istoricul PARODONTALo mijloacele şi tehnica prin care pacientul îşi realizează igiena buco-dentară;o frecvenţa şi tipul şedinţelor de profilaxie anterioare;o intervenţii chirurgicale parodontale în antecedente;

istoricul RESTAURĂRILOR PRIN OBTURAŢII – tip şi longevitate; istoricul TRATAMENTELOR ENDODONTICE – poate fi adesea confirmat numai cu ajutorul

radiografiilor; radiografiile vechi sunt utile, în aceste cazuri, pentru a aprecia evoluţia în timp a parodonţiului apical şi marginal;

istoricul ORTODONTIC este semnificativ deoarece:o analiza şi corectarea ocluzală trebuie să reprezinte o etapă obligatorie după tratamentul

ortodontic;o uneori deplasarea ortodontică a dinţilor se însoţeşte de resorbţii radiculare şi de modificarea

implantării (raportul coroană clinică / rădăcină), ceea ce poate modifica semnificativ planul de tratament;

istoricul PROTEZĂRILOR FIXE SAU MOBILIZABILE, legat de percepţia pacientului asupra calităţilor şi defectelor acestora; este utilă totodată examinarea protezelor mobilizabile anterioare, în cazul în care pacientul le păstrează;

istoricul INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE ORO-MAXILO-FACIALE; prezenţa RADIOGRAFIILOR VECHI; istoricul ALGIILOR CERVICO-FACIALE şi în special TEMPORO-MANDIBULARE; în acest scop se

utilizează, de obicei, chestionare (screening anamnestic) care urmăresc identificarea simptomelor

TULBURĂRILOR CRANIO-MANDIBULARE (TCM):



o dureri la masticaţie neasociate unor leziuni odontale aparente;o limitări sau blocări ale mişcărilor mandibulare;o clic-uri, cracmente articulare;o sensibilitate, dureri sau claudicaţii musculare;o dureri în zona maxilarelor, auriculară, oculară, faringiană, facială, cervicală, a umerilor sau spatelui;o cefalee;o tulburări senzoriale, de vedere, tinitus, vertij;o congestie otică sau sinuzală;o fatigabilitate generală.Un exemplu de chestionar anamnestic de tip “screening“ legat de tulburările cranio-mandibulare este cel

propus de McNeill:

1. Simţiti o senzaţie de „oboseală a maxilarelor” după masă?2. Simţiţi dureri la masticaţie sau în timpul căscatului?3. Simţiţi dureri atunci când deschideţi larg gura?4. Simţiţi zgomote în articulaţia temporo-mandibulară?5. Aveţi dureri de cap frecvente?6. Aveţi dureri în zona urechilor sau în jurul ei?7. Aveţi dureri în zona feţei, gâtului sau în zona tâmplelor?8. Scrâşniţi din dinţi sau obişnuiţi să staţi cu maxilarele încleştate?

Dacă la cel puţin două dintre întrebări răspunsul este afirmativ, este necesară investigarea suplimentară

pentru evidenţierea TCM.

1.3.EXAMENUL STOMATOLOGIC

Scopul examinării îl reprezintă documentarea status-ului iniţial al pacientului sau, după caz, actualizarea

acestuia (de ex. în cazul pacienţilor care au întrerupt tratamentul ori nu s-au prezentat la şedinţele de

dispensarizare pentru perioade mai îndelungate de timp)

Documentarea riguroasă, detaliată, a status-ului iniţial al pacientului, deşi este consumatoare de timp,

aduce numeroase avantaje pentru:

elaborarea unui diagnostic corect; conceperea unui plan de tratament adecvat; aprecierea obiectivă a evoluţiei post-terapeutice; aspectele administrative, ştiinţifice sau medico-legale asociate practicii stomatologice;

Este de remarcat de asemenea că în cadrul acestei etape, din raţiuni de ergonomie, se vor înregistra

numai observaţiile patologice şi/sau acelea cu semnificaţie clinică pentru situaţia concretă a fiecărui pacient.

Este util ca la prima şedinţă de tratament, înaintea trecerii la examenul loco-regional propriu-zis, să se

măsoare şi noteze în fişa clinică principalii parametri vitali:

frecvenţa respiraţiilor; pulsul; temperatura; tensiunea arterială;

Desfăşurarea examenului clinic în bune condiţii presupune o serie de operaţii preliminare:



1. pregătirea unitului dentar, care include:o igienizarea unitului, în ansambluo dezinfecţia suprafeţelor unitului care intră în contact cu tegumentele pacientului (tetieră, cotiere)

2. pregătirea formularelor şi a unei tehnici de înregistrare a datelor care să prevină contaminarea mâinilor operatorului sau a instrumentarului de examinare

3. pregătirea pacientului4. pregătirea instrumentarului pentru examinare5. pregătirea operatorului (medicului)

1.3.1.EXAMENUL EXTRAORAL

presupune evidenţierea1 datelor cu semnificaţie clinică privitoare la:

aspectul general al capului şi gâtului; caracterul mimicii; simetria facială; proporţionalitatea etajelor feţei; profilul facial, treapta labială; ochi; tegumente (aspect, culoare, leziuni); reliefuri osoase; puncte de emergenţă trigeminale; puncte sinuzale; glandele parotide; ganglionii limfatici; volumul şi tonusul muscular; fanta labiala (mărime, aspect in repaus şi funcţional, aspctul roşului buzelor, leziuni etc.). tipul respiraţiei (nazală sau orală); articulaţia temporo-mandibulară; muşchii implicaţi în mobilizarea mandibulei;

Spre deosebire de articulaţia temporo-mandibulară (ATM), a cărei examinare este obligatorie,

examinarea musculaturii mobilizatoare a mandibulei, deşi recomandabilă, nu reprezintă un element standard al

protocolului de examen clinic stomatologic uzual; este însă indicată în toate cazurile în care se evidenţiază

semne sau simptome ale unor tulburări cranio-mandibulare. O bună valoare diagnostică globală (pentru muşchii

mobilizatori ai mandibulei ŞI ATM) o are examinarea mişcărilor de deschidere-închidere a gurii.

Amplitudinea, direcţia şi semnele / simptomele asociate mişcărilor de coborâre – ridicare ale mandibulei

(zgomote, sensibilitate, durere) oferă informaţii preţioase cu privire la integritatea morfologică şi funcţională a

A.T.M. şi muşchilor mobilizatori ai mandibulei, în ansamblu.

În concluzie, în cursul acestei faze clinice este

obligatorieo examinarea A.T.M.,o corelată cu mişcările de coborâre – ridicare ale mandibulei

facultativăo examinarea distinctă a muşchilor mobilizatori ai mandibulei, o examinarea muşchilor implicaţi în postura capului şi gâtului, precum şi

1.3.1.1. EXAMENUL CLINIC AL ATM

În afara simptomelor evidenţiate prin anamneză (sensibilitate/durere, limitarea mişcărilor, zgomote etc.),

examinarea clinică a ATM se face prin inspecţie, palpare şi auscultaţie.

A. INSPECŢIA

Se vor observa, prin inspecţie:

1 prin tehnicile cunoscute de examinare: inspecţie – palpare – percuţie şi auscultaţie



asimetriio de reliefo de motilitate

cicatriceo post traumaticeo post chirurgicale

B. AUSCULTAŢIA

Înregistrarea zgomotelor produse la nivelul A.T.M. se poate realiza cu un stetoscop, însă auscultaţia

simplă asociată cu palparea, pot în mod obişnuit să precizeze tipul zgomotului articular (clic, cracment,

crepitaţie) şi momentul cinetic (gradul de separaţie intermaxilară) în care acesta intervine.

Etiologia zgomotelor articulare la nivelul A.T.M. poate fi reprezentată de:

modificări funcţionaleo nesincronizarea între deplasările condilului şi cele ale discului articular corespunzătoro hipermotilitate mandibulară

modificări morfologice:o fenomene de osteoartroză, asociate de obicei cu crepitaţiileo osteofite la nivelul suprafeţelor articulareo modificări de structură ale meniscului articular, asociate de obicei cu cracmente, atât la

deschiderea cât şi la închiderea gurii (reciproce)

C. PALPAREA

Palparea reprezintă cea mai semnificativă modalitate de examinare clinică a ATM.

Se palpează bilateral polul lateral (preauricular) şi cel postero-lateral (în conductele auditive externe) al

celor doi condili, obţinându-se astfel informaţii (evaluate comparativ stânga - dreapta) referitoare la:

modificările morfologice ale celor doi condili mandibulari, sensibilitatea regiunii articulare şi la modalitatea prin care se realizează mişcările la acest nivel

o simetric - asimetrico continuu - sacadato lin - cu crepitaţii / cracmente

Unii autori propun ca palparea să se facă şi la nivelul unghiului mandibular (gonion), unde planul

tegumentar este mult mai subţire decât în zona (pre)auriculară, pentru evidenţierea mai bună a zgomotelor (în

fapt se percep vibraţiile) de la nivelul ATM.

1.3.1.2. EXAMENUL MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI

Musculatura mobilizatoare a mandibulei se examinează clinic prin inspecţie, palpare şi testare

funcţională

A. INSPECŢIA

După cum s-a arătat, la inspecţie, se poate observa limitarea sau traseul modificat al unei mişcări, semne

care pot fi puse în legătura afectarea musculaturii mobilizatoare a mandibulei. Tot prin inspecţie se pot

evidenţia:

hipertrofia maseterină unilaterală, cum se întâmplă la subiecţii cu masticaţie unilaterală; hipertrofia maseterină bilaterală, care poate orienta diagnosticul spre o formă de bruxism; contracţia maseterilor, de către pacient, în timpul conversaţiei (de ex. atunci când se completează datele anamnestice) sugerează existenţa unei parafuncţii ocluzale;

B. PALPAREA



Cea mai utilă metodă de examinare o reprezintă însă palparea. Prin palpare se evaluează comparativ

stânga - dreapta volumul, consistenţa şi sensibilitatea musculară:

MUŞCHII TEMPORALI

originea se palpează dinspre posterior spre anterior, de-a lungul liniilor temporale de pe cele două oase parietale, apoi la nivelul liniilor temporale de pe osul frontal, până la nivelul apofizelor frontale ale oaselor malare, la 2 cm în afara şi deasupra unghiului extern al ochiului, prin uşoare mişcări circulare efectuate cu pulpa degetului. Zonele sensibile la palpare se găsesc de obicei în partea anterioară a muşchiului; inserţia (tendonul conjunct al temporalului) se palpează intraoral, cu indexul urcând din spaţiul retromolar, de-a lungul marginii anterioare (creasta temporală) a apofizei coronoide.

MUŞCHII MASETERI

porţiunea superficială se poate palpa extraoral, dar metoda optimă este aceea prin care marginea anterioară a muşchiului se “pensează” între index şi police, cu unul din degete plasat intraoral, celălalt rămânând aplicat pe tegumentul zonei maseterine. Pentru partea dreaptă indexul se introduce intraoral, în timp ce pentru muşchiul maseter stâng, policele este plasat intraoral (în condiţiile în care operatorul este aşezat în mod obişnuit, în partea dreaptă a pacientului). Pentru a evidenţia mai bine marginea anterioară a muşchiului, pacientul este invitat să strângă dinţii. Zonele sensibile sunt adesea situate în partea antero superioară, în apropierea arcadei zigomatice. partea profundă a muşchiului se palpează strict extraoral, imediat inferior faţă de arcada zigomatică. Dacă se constată sensibilitate la palparea acestei zone este greu să se afirme în ce măsură originea durerii este musculară ori articulară, deoarece la majoritatea subiecţilor, muşchii maseteri trimit fibre spre capsula A.T.M..

MUŞCHII PTERIGOIDIENI LATERALI

Numeroşi autori clasici considerau muşchii pterigoidieni laterali un adevărat “barometru” al tulburărilor

cranio-mandibulare, motiv pentru care palparea acestor muşchi a fost considerată înalt semnificativă din punct

de vedere diagnostic.

Palparea se face cu gura semideschisă, pentru a nu pune în tensiune muşchiul buccinator şi a ”îndepărta”

relativ apofiza coronoidă ipsilaterală (în acelaşi scop se poate cere pacientului să facă lateralitate de partea

examinată). Pentru palpare se foloseşte indexul mâinii drepte atunci când se examinează muşchiul pterigoidian

lateral stâng şi cu indexul stâng atunci când partea examinată este cea dreaptă. Indexul se plasează în fornixul

superior, retrotuberozitar, iar palparea se face spre posterior, superior şi medial. Cu oarecare aproximaţie,

direcţia după care se face palparea este aceeaşi cu direcţia care se dă acului pentru anestezia nervilor alveolari

superiori şi posteriori în tehnica intraorală cunoscută sub denumirea de anestezie “la tuberozitatea maxilară”.

Există însă autori care, pe baza unor studii anatomice, contestă fiabilitatea acestei metode de palpare deoarece

zona este foarte “îngustă”, iar muşchiul pterigoidian lateral este plasat profund, ceea ce face imposibilă

examinarea sa izolată; practic se exercită presiune atât asupra muşchiului pterigoidian lateral cât şi a m.

pterigoidian medial şi cu faţa opusă a indexului chiar asupra tendonului m. temporal. Mai recent, alţi autori

ajung la concluzii similare, conform cărora palparea mm. pterigoidieni laterali să nu mai fie considerată o

procedură standard în diagnosticul T.C.M. datorită dificultăţilor anatomice ale manevrei şi a numărului mare de

“răspunsuri” fals pozitive.

MUŞCHII PTERIGOIDIENI MEDIALI

se pot palpa extraoral în zona angulo-mandibulară. Metoda de elecţie în acest caz o reprezintă palparea

intraorală, cu indexul, începând de pe faţa internă a unghiului mandibulei şi până la nivelul hamulus-ului

pterigoidian.

MUŞCHII SUPRAHIOIDIENI ŞI CERVICALI (STERNOCLEIDOMASTOIDIENI ŞI TRAPEZI)



Palparea muşchilor gâtului, cefei şi centurii scapulare este şi ea deosebit de importantă, dar are valoare

patognomonică numai atunci când durerile se asociază cu dureri ale muşchilor mobilizatori ai mandibulei.

Palparea se face întotdeauna bilateral, comparativ.

C. EXAMINAREA FUNCŢIONALĂ A MUŞCHILOR MASTICATORI

Am arătat anterior că în cazul muşchilor pterigoidieni, greu accesibili palpării, apar adesea rezultate fals

pozitive care au făcut ca însăşi manevra de palpare să fie contestată; pentru aceste situaţii Okeson propune o

serie de mişcări-test funcţionale, prezentate în tabelele de mai jos:

MUŞCHIUL

AFECTATCONTRACŢIE ÎNTINDERE

PLI Propulsia cu rezistenţă – creşte durereaStrângerea dinţilor – creşte durerea

Strângerea pe separator – durere 0

PLSStrângerea dinţilor – creşte durerea

Strângerea pe separator – creşte durerea

Strângerea dinţilor – creşte durerea

Strângerea pe separator – creşte durerea

Deschiderea gurii – durere 0

PMStrângerea dinţilor – creşte durerea

Strângerea pe separator – creşte durereaDeschiderea gurii, creşte durerea

Tabelul 1 Examenul funcţional al muşchilor mobilizatori ai mandibulei – după topografie. PLI (m. pterigoidian

lateral – fascicolul inferior) PLS (m. pterigoidian lateral – fascicolul superior) PM (m. pterigoidian medial)

ACŢIUNE

afectare musculară

TULBURARE

INTRACAPSULARA

PM PLI PLS

Deschidere largă Durerea creşteDurerea

creşte uşorDurere 0 Durerea creşte

Propulsie cu

rezistenţăDurerea creşte uşor

Durerea

creşteDurere 0 Durerea creşte

Strângerea dinţilor Durerea creşteDurerea

creşteDurerea creşte Durerea creşte

Strângere cu

separator (unilateral)Durere Durere 0 Durerea creşte Durere 0

Propulsie cu

rezistenţă cu

separator (unilateral)

Durerea creşte uşorDurerea

creşte

Durerea creşte uşor

(la strângere cu

separator unilateral)

Durere 0



Tabelul 2 Examenul funcţional al muşchilor mobilizatori ai mandibulei – după tipul mişcării

1.3.1.3. EXAMENUL GLOBAL AL ATM ŞI MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI

MANDIBULEI

Examenul mişcărilor de deschidere, închidere, lateralitate, propulsie şi retropulsie permite o apreciere

globală a factorilor implicaţi în motilitatea. Mişcările mandibulare sunt influenţate de o sumă de factori:

ATM muşchii cu implicare directă în mobilizarea mandibulei muşchii cervicali şi dorsali cu rol în stabilirea posturii gâtului şi trunchiului sistemul nervos central şi periferic prin intermediul căruia se realizează coordonarea musculară arcadele dentare

Elementele care se urmăresc în cursul acestor mişcări sunt reprezentate de:

direcţia după care se realizează mişcarea asocierea dintre zgomotele articulare şi direcţia mişcărilor mandibulare capacitatea de deplasare activă ori pasivă (asistată, condusă de operator) diferenţierile ce se stabilesc între excursiile celor doi condili

1.3.2.EXAMENUL INTRAORAL

vizează, înaintea examinării individuale a dinţilor şi parodonţiului:

o inspecţia şi/sau palparea părţilor moi intraoraleo aprecierea unor caracteristici generale ale arcadelor dento-alveolareo evaluarea gradului de inflamaţie parodontală şi igienă orală

1. La nivelul părţilor moi intraorale se examinează: Mucoasa labio-jugală Planşeul bucal Limba Bolta palatină Vălul palatin Orofaringele şi amigdalele palatine Gingia care acoperă procesele alveolare Crestele edentate Glandele salivare submandibulare şi accesoriiÎn cazul existenţei unor modificări patologice la nivelul părţilor moi intraorale trebuie să se evalueze

direct sau prin consult medical de specialitate:

Originea leziunilor/modificărilor observate: inflamatorie/tumorală, odontogenă/parodontală, locală/legată de afecţiuni sistemice – factori ereditari sau de dezvoltare pre- şi post-natală etc. Punctul de plecare superficial sau profund, intraosos, al modificărilor observate Prognosticul privind evoluţia leziunilor prezente. Experienţa clinică demonstrează din nefericire, că deşi intervenţiile terapeutice în medicina dentară se realizează într-un spaţiu restrâns, sunt numeroase situaţiile în care leziuni grave ale părţilor moi (maligne sau cu potenţial de malignizare) trec neobservate în timpul tratamentului dento-parodontal; este necesar, prin urmare, să se acorde întreaga atenţie identificării leziunilor de la nivelul părţilor moi intraorale atât în faza examinării iniţiale cât şi ulterior, la examinările periodice (dispensarizare).

2. Caracteristicile generale ale arcadelor dento-alveolare care se urmăresc în această etapă sunt: Forma arcadelor, în ansamblu Forma (convexităţile, gradul de cuspidare) şi mărimea dinţilor naturali Existenţa unor anomalii de structură (distrofii, displazii ale ţesuturilor dure dentare) Existenţa unor incongruenţe dento-alveolare Tipul general parodonţiului – ţesuturi gingivale groase, rezistente sau subţiri, fragile

3. Gradul de inflamaţie parodontală şi igienă orală se urmăreşte prin: Evidenţierea prin inspecţie a tumefacţiei şi modificărilor de culoare ale parodonţiului marginal; se pot observa astfel diverse grade de inflamaţie parodontală (absentă, uşoară, moderată, severă), precum şi localizarea acesteia (izolată, sectorială, generalizată) Identificarea şi marcarea în fişă a zonelor în care apare gingivoragia la palpare netraumatică la nivelul papilelor interdentare



Evidenţierea cu ajutorul unor substanţe revelatoare şi marcarea în fişă a suprafeţelor dentare acoperite de placă microbiană; în acest mod se poate calcula periodic (la prezentarea pacientului şi în şedinţele ulterioare de dispensarizare) indexul de placă dentară microbiană care reprezintă o modalitate de obiectivare a eficienţei mijloacelor de întreţinere a igienei orale Evidenţierea prin inspecţie şi palpare cu sonda a depozitelor de tartru Corelarea datelor obţinute în această etapă cu informaţiile anamnestice legate de practicile privind igiena orală şi episoade de gingivoragie spontană relatate de pacient

1.3.3.EXAMENUL DENTO-PARODONTAL

trebuie să cuprindă – ideal – date referitoare la:

STATUS-UL DENTARo dinţii absenţi de pe arcade – numărul şi dispoziţia lor topografică, forma, dimensiunile şi

caracteristicile biologice ale crestelor edentateo dinţii restanţi integri sau cu restaurări / tratamente corecte – care NU necesită re-intervenţie;o afecţiunile ţesuturilor dure dentare / pulpare / periapicale care NECESITĂ intervenţie sau

reintervenţie terapeutică; STATUS-UL PARODONTAL

o mobilitate / fremitus2;o parodontometria (măsurarea adâncimii pungilor parodontale); întrucât adâncimea pungilor

parodontale şi mobilitatea dentară sunt frecvent legate de factori de inflamaţie locală, datele din aceste categorii ar trebui înregistrate atât la prezentarea pacientului cât şi DUPĂ controlul terapeutic al factorilor ce determină inflamaţia; în acest mod se poate obţine o imagine reală a status-ului parodontal iniţial al pacientului.

o poziţia marginilor gingivale libere în raport cu coletul anatomic al dinţilor prezenţi pe arcade;o evaluarea suprafeţelor proximale de contact interdentaro afectările furcaţiilor inter-radiculare;o modificările patologice ale joncţiunii muco-gingivale, cu reducerea zonei de gingie „fixă”

EXAMINAREA RAPORTURILOR MANDIBULO-MAXILARE DE OCLUZIE (RMMO), numită şi ANALIZĂ OCLUZALĂ, care cuprinde:

o un sistem de screening al tulburărilor disfuncţionale mio-articulare temporo-mandibulareo examinarea raporturilor ocluzale staticeo examenul dinamicii ocluzaleo identificarea parafuncţiilor ocluzale

1.3.3.1. ASPECTE PRACTICE

Modalitatea de reprezentare concretă (grafică) a observaţiilor din această categorie nu este, în momentul

de faţă, standardizată, însă putem observa că formele grafice de figurare a arcadelor dentare sunt cele mai

sugestive atunci când sunt asociate cu utilizarea sistematică a unor convenţii de notare (simboluri) pentru

diferite tipuri de leziuni.

În ceea ce priveşte modul de examinare propriuzis al elementelor înşiruite mai sus, este greu să urmărim

SIMULTAN la fiecare dinte în parte leziuni odontale, parodontale, modificări de poziţie etc. Prin urmare este

util ca examenul dento-parodontal să fie organizat:

“geometric” – de ex. în ordinea numerotării dinţilor, 18, 17►…►27, 28►38, 37►47, 48 concomitent cu examinarea radiografiilor – ceea ce presupune ca bilanţul radiologic preliminar să fie disponibil în momentul examinării clinice “temporal”, în CICLURI DE EXAMINARE orientate pe o parte din probleme; didactic, sunt propuse 6 asemenea “cicluri” grupate în etape logice şi în care examinatorul trece în revistă, pe rând, toţi dinţii de pe cele două arcade:

A. INSTRUMENTAR ŞI MATERIALE:

fişa pacientului instrumentar clinic:

2 mobilitate percepută prin palpare; indică în mod obişnuit dinţii aflaţi în traumă ocluzală.



o instrumentar de examen clinic stomatologico sondă parodontalăo hârtie de articulaţie şi pensă pentru hârtia de articulaţie (MILLER, PEAN) sau ceară de ocluzie

comprese oglindă de buzunar (pentru pacient) riglă gradată modele preliminare sau modele de studiu (cel mai bine montate, cu arc facial de transfer specific, într-un articulator semiadaptabil)

B. CICLUL I

urmăreşte să evidenţieze:

dinţii prezenţi, inclusiv cei ectopici, supranumerari şi dinţii absenţio se reţine persistenţa pe arcade a unor dinţi deciduali peste vârsta normală a erupţieio se notează dinţii aflaţi în erupţie (în intervalul de vârstă adecvat)o se notează dinţii incluşi (după depăşirea intervalului de vârstă corespunzător erupţiei;

incluzia poate fi parţială, totală submucoasă ori totală intraososă; evidenţierea dinţilor incluşi se face în special prin examinarea radiografiilor.

modificările de poziţie ale dinţilor restanţi

SE VOR DESCRIE MODIFICĂRILE DE POZIŢIE ALE DINŢILOR

mobilitatea dentară

SE VOR DESCRIE CLASIFICĂRILE MOBILITĂŢII DENTARE

C. CICLUL II

în care se examinează şi notează în fişă date cu privire la:

leziunile coronare (eventual radiculare) restaurările prin obturaţii coronare restaurările protetice fixe

D. CICLUL III

urmăreşte suprafeţele interdentare de contact; în acest scop se utilizează în mod obişnuit aţa dentară,

apreciindu-se dificultatea cu care ea reuşeşte să “învingă” rezistenţa opusă de contactele proximale.

E. CICLUL IV

înregistrează:

poziţia marginii gingivale libere în raport cu coletul anatomic al dinţilor (retracţii sau, dimpotrivă, hipertrofii – hiperplazii gingivale)

nivelul şi leziunile joncţiunii muco-gingivale.

F. CICLUL V

urmăreşte afectarea furcaţiilor la dinţii pluriradiculari.

G. CICLUL VI

măsoară adâncimea şi localizarea pungilor parodontale (parodontometria).

Ultimele trei cicluri de examinare vizează elemente parodontale şi recomandăm consultarea unor lucrări

de referinţă în acest domeniu pentru detalierea metodologiei de investigaţie şi diagnostic.


Documents

Note de curs examinarea pacientului