Upload
others
View
12
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Noi viziuni etiopatogenice şi
terapeutice în insuficienţa
cardiacă cronică la copil
Prof.Rudi Marcu, Ina Palii, Raisa Rudi,
Lilia Romanciuc, Tatiana Zahariuc
ICŞOSMC, Cardiologia pediatrică,
USMF „Nicolae Testemiţanu”
Chişinău, Moldova
Insuficienţa cardiacă cronică (ICC) este
definită ca un simptom clinic caracterizat prin
incapacitatea cordului de a asigura debitul
circulator adecvat acoperirii necesităţilor
metabolice ale organismului sau asigurarea lui cu
preţul unei majorări asimptomatice a presiunii de
umplere a cordului.
Edemului pulmonar acut şi şocului cardiogen
le sunt rezervate termenul de insuficienţă cardiacă
acută.
Mecanismul insuficienţei cardiace -
modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit
solid, dar cercetările ultimilor ani au adăugat dovezi asupra implicării altor sisteme activate decît cele de acum clasic recunoscute:
- sistemul nervos simpatic;
- sistemul renină-angiotenzină-aldosteron;
- anginin vasopresina.
Astfel s-au adunat suficiente dovezi privind participarea sistemului endotelinic – ca sistem vasoconstrictor şi proliferatif şi sistemului peptidelor natriuretice - ca sistem vasodilatator eficient, în fiziopatologia IC.
Cîteva procese importante au marcat,
în ultimii ani, adîncirea cunoştinţelor
privind fiziopatologia IC:
Teoria stresului oxidativ;
Ipoteza citokinică, ca mecanism patogenic al IC şi al naturii sale progresive;
Apoptoza, ca fenomen biologic prezent în cordul insuficient, care produce pierdere de cardiomiocite şi, în final, progresia IC.
Epidemiologie
Conform Ghidului societăţii Europene a
ICC, în anul 2001:
în Europa - 0,4 şi 2%;
SUA - prevalenţa este de 4,8 mln., iar
incidenţa de 400000 de cazuri noi pe an.
La copii (după datele unor autori) ICC
poate atinge 5 – 6% din numărul total al
bolnavilor cu patologie cardiacă, fiind mai
frecvent întîlnită la sugari.
Etiologia La nou născut şi sugar ICC mai frecvent este cauzată
de malformaţiile congenitale de cord (MCC) aşa ca:
sindromul de cord stîng hipoplastic;
coarctaţia de aortă;
stenoza aortică valvulară şi supravalvulară;
defectul septal ventricular;
întoarcerea venoasă pulmonară anormală;
transpoziţia de vase mari;
trunchi arterial comun.
Dintre cauzele mai rare se pot enumera bolile primitive
miocardice sau low out-put syndrome, care pot apărea
imediat postoperator.
De asemenea cauze pot fi - tahicardiile
supraventriculare cu debut intrauterin sau blocul total AV.
Etiologia După perioada de sugar – se menţin ca actuale MCC şi
cardiomiopatiile.
Cauze posibile de decompensare cardiacă:
reumatismul articular acut,
bolile inflamatorii miocardice şi pericardice,
endocardita bacteriană
Dintre alte cauze de ICC:
unele boli pulmonare (ce realizează hipoxie, hipercapnie
şi acidoză);
anemia severă şi hemosideroza;
feocromocitomul;
glomerulonefrita poststreptococică (însoţită de creştere
brutală a tensiunii arteriale sistemice);
tumorile cardiace primitive;
cardiomiopatia dilatativă secundară.
Patogenia
Esenţialul este reprezentat în concepţia
fiziopatologică actuală de activitatea
neurohormonală cu participarea:
aldosteronului;
sistemului endotelinic;
peptidelor natriuretice;
vasopresinei, care induce vasoconstricţie
periferică, retenţie hidrosalină şi modificări
structurale şi funcţionale ale organelor şi
sistemelor.
Model of Heart Failure
Myocardial
injury
Worsening
heart failure
syndrome LV performance
Neurohormonal
activation
Peripheral
vasoconstriction
Myocardial
toxicity
Therapeutic
targets
Zalzburg Cornell Seminar,
Cardiology. 1-7 April, 2002
Patogenia
Sistemul renină-angiotenzină: angiotensina II
este cel mai puternic peptid vasoconstrictor
cunoscut, care se formează sub acţiunea enzimei de
conversie a angiotensinei – angiotensin converting
enzyme (ACE).
ACE este plasată în organe şi ţesuturi,
microcirculaţie, endoteliu muscular.
Angiotensina II este responsabilă de hipertrofia
cardiacă compensatorie. Nivelul seric al ACE creşte
de 5-6 ori în ICC .
Patogenia
Peptidul natriuretic atrial (PNA) - hormon
peptidic de origine cardiacă:
apare ca răspuns la distensia atrială şi
menţine homeostazia sodiului;
contracarează efectul vasoconstrictor al
angiotensinei prin acţiunea sa vasodilatatoare;
este recunoscut în prezent ca un marcher
important de ICC;
are acţiune inotrop negativă;
este un factor inhibitor al creşterii
miocardice.
Patogenia
Citokinele inflamatorii.
S–a demonstrat:
nivelul seric ridicat al factorului de necroză
tumorală (TNF) şi interleucinei 6;
printre multiplele acţiuni ale acestor citokine
se recunoaşte şi acela de efect inotrop
negativ, asociat cu creşterea permeabilităţii
capilare.
Aspecte clinice
1. Semne directe de alterare a performanţei
miocardice: cardiomegalia, accentuarea zg. II la
AP, ritm de galop, suflurile patologice;
2. Semne de congestie pulmonară: tahipneea,
dispneea la efort şi repaos sau oboseala, tusea,
ralurile crepitante, wheezingul, cianoza;
3. Semne de congestie venoasă sistemică:
hepatomegalia, edemele periferice.
Clasificarea.
Criteriile asociaţiei de cardiologie din
New York (NYHA)
Clasa funcţională (CF) I – apariţia dispneei la
eforturi excepţionale;
Clasa funcţională II – dispnee la eforturi
obişnuite;
Clasa funcţională III – dispnee la eforturi mici;
Clasa funcţională IV – dispnee în repaos.
Viziuni noi terapeutice
Obiectivele tratamentului:
reechilibrarea hemodinamică;
prevenirea complicaţiilor;
menţinerea stării de echilibru şi prevenirea recurenţelor;
ameliorarea calităţii vieţii.
Componentele terapeutice cuprind:
tratamentul etiologic (identificarea factorilor cauzali şi
celor agravanţi);
tratamentul patogenic (controlul FCC, ameliorarea
contractilităţii miocardului, micşorarea pre- şi
postsarcinii şi controlul mecanismelor neurohormorale).
Viziuni noi terapeutice
Mijloacele terapeutice:
repaosul;
dieta;
remediile medicamentoase;
cel intervenţional şi chirurgical;
genetica medicală.
Perioadele istorice ale tratamentului
medicamentos în ICC
Anii 40-50, sec XX - administrarea diureticelor;
Anii 60-70 - ameliorarea funcţiei cardiace prin
agenţii inotropi pozitivi;
După anii 70 – acţiune asupra sindromului
neuroendocrin prin intermediul inhibitorilor ensimei
de conversie a angiotensinei II sau antagonişti ai
receptorilor angiotensinei II, blocantelor beta
adrenergice (BB), antagonişti ai aldosteronei.
Terapia acceptată şi neacceptată
în ICC Da ? Nu
Diuretice
ACE-inhibitori
Blocatori ai
receptorilor
angiotensinei
ß-blocatori
Spironolactona
Digitalicele
Transplantul cardiac
Amiodarona
Peptidele natriuretice
atriale
Antiaritmicele
Anticoagulantele
Pacingul biventricular
Antagoniştii
endotelinei
Anti TNF- alfa
Nitraţii
Inhibitorii vasopeptidazei
Blocatori ai
canalelor de
calciu
Alţi inotropi
pozitivi
ACE-
vasodilatatoare
Conform teoriei patogenice actuale,
tratamentul farmacologic cuprinde
3 grupe de medicamente: ACE-inhibitori,
Beta blocante adrenergice;
Diuretice.
Eficacitatea acestor remedii în ICC au fost demonstrate în mai
multe trialuri internaţionale (SOLVD, CONSENSUS, CIBIS I,
MERIT-HF, COPERNICUS şi al.).
Principalul efect al ACE-inhibitorilor (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril...), folosite ca medicamente
de şoc în toate formele clinice de boală (în doze mici), este cel de
îmbunătăţire a FE şi a toleranţei la efort, reducînd mortalitatea şi
crescînd durata de supravieţuire. De asemenea previne dilataţia şi
hipertrofia cardiacă.
Efectul ACE-inhibitorilor în ICC
(după Kelvil):
Fiziopatologic
Clinic
1. Scad presarcina şi
postsarcina
1. Îmbunătăţesc debitul
cardiac, reduce simptomele
2. Reduc dilatarea şi masa
ventriculară stîngă
2. Previn IC
3. Reduc nivelul de
angiotensină II, hormon
natriuretic atrial şi aldosteron
3. Previn spitalizările repetate
4. Efect antiproliferativ pe
vase
4. Reduc mortalitatea
Blocatorii receptorilor angiotensinei II
Blocatorii receptorilor angiotensinei II (AT-II)
(Valsartanul, etc.) rămîn a fi o alternativă în ICC
tratată cu ACE-inhibitori, deoarece prin mecanismul
său de acţiune:
blochează legătura dintre AT II şi AT I receptori;
inhibă direct sistemul renin-angiotensină;
nu afectează bradichinina;
nu induce efecte adverse ca ACE-inhibitorii.
Eficacitatea BB (Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol...) în ICC poate fi explicată prin
următoarele mecanisme de acţiune:
reducerea nivelului ridicat de cateholamine;
protecţia miocitelor contra toxicităţii cateholaminelor;
reduc stimularea altor sisteme neurohormonale vasoconstrictive;
efect antiaritmic şi antiischemic;
ameliorarea perfuziei miocardiale.
Diureticele sînt indicate în ICC,
avînd ca acţiune:
scăderea presarcinii prin reducerea congestiei;
creşterea perfuziei renale;
creşterea eliminării de sodiu.
Se utilizează diuretice de ansă (furocemid), diuretice
tiazidice şi antagoniste de aldosteron (spironolactonă),
ultimele fiind cele mai actuale prin inhibiţia sistemului
renin-angiotensin şi reducerea producţiei de colagen în
miocard .
Glicozizii digitalici rămîn a fi încă utilizaţi pe larg
în ICC la copil.
Tratamentul insuficienţei cardiace. Farmacoterapia
insuficienţei cardiace în funcţie de formă şi gravitate Forma şi IEC Diuretice Diuretice care Digitala ISDN + Beta-blocante
severitatea (saliuretice) economisesc hidralazina
IC K+
Disfuncţie Indicaţi Neindicate Neindicate Numai în Neindicate După IMA
sistolică în unele (excepţie fibrilaţia
asimptoma- cardiopatii HTA) atrială
tică de VC
IC NYHA II Indicate la
fără retenţie Indicaţi persistenţa Neindicate Posibil indicată Dacă IEC nu +
hidrică simptomelor şi în ritm sinusal sunt toleraţi
cu retenţie Indicaţi Indicate Hipokaliemie Posibil indicată Dacă IEC nu +
hidrică persistentă şi în ritm sinusal sunt toleraţi
IC severă Indicaţi Indicate Hipokaliemie Indicată Dacă IEC nu Indicat
sau agravată (+ asocieri) persistentă sunt toleraţi (sub control
(NYHA III-IV) special)
IC severă Indicaţi Indicate Hipokaliemie Posibil indicată Dacă IEC nu
persistentă (+ asocieri) persistentă şi în ritm sinusal sunt toleraţi +
sau terminală
Obiectivele studiului:
Evaluarea clinico-paraclinică a pacienţilor
cu ICC şi studierea eficacităţii diferitor
scheme terapeutice.
În studiu au fost incluşi 149 de pacienţi (82 fetiţe şi 67
băieţei) cu ICC, clasa funcţională (CF) II – IV (NYHA), cu
vîrsta medie de 3,24±0,29 ani, examenaţi şi trataţi în clinica
de Cardiologie pediatrică, ICŞOSMC în perioda iulie –
decembrie, 2002.
În cuantificarea severităţii ICC au fost folosite criteriile
NYHA.
Evaluarea etiologică şi clinico-paraclinică a pacienţilor
cercetaţi a cuprins:
• testele biologice de rutină;
• nivelul electroliţilor;
• electrocardiograma;
• ecocardiografia.
Material şi metode
Rezultate
Atît la sugari, cît şi la copiii după un an de viaţă
etiologia mai frecventă a ICC s-a dovedit a fi:
I. Malformaţiile congenitale de cord (MCC) – 66%:
• defectul septal ventricular;
• stenoza şi coarctaţia de aortă;
• transpoziţia de vase mari;
• întoarcerea venoasă pulmonară aberantă.
II. Tahicardiile supraventriculare (17%) şi miocarditele
(13%).
III.Cardiomiopatia primitivă (3%) şi hipertensiunea
pulmonară primitivă (2%).
Repartiţia pacienţilor cu ICC
după gradul severităţii
43%
19%38%
CF II
CF III
CF IV
Rezultate Principalele semne clinice caracteristice întîlnite la majoritatea bolnavilor (88%) au fost:
dispneea sau tahipneea;
tahicardia;
ralurile crepitante;
distensie venoasă jugulară;
hepatomegalia;
paloare.
La sugari:
cianoză;
extremităţi reci;
vomă.
Rezultate
După tipurile fiziopatologice:
59 (39,6%) de pacienţi au fost cu fracţia de
ejecţie (FE) diminuată;
90 (60,4%) pacienţi - FE a fost păstrată.
Tratamentul indicat:
72% din bolnavi au primit ACE-inhibitori;
82% - diuretice (29% - combinate);
58% - tonic cardice;
13% - BB.
Remediile medicamentoase
82%
58%
13%
72%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Pacienţi
ACE inhibitori
Diuretice
Tonic cardice
beta blocantele
Concluzii şi discuţii
1. MCC rămîn a fi principala cauză de ICC la copil.
2. Activarea mecanismelor neurohormonale de
reglare a funcţiei aparatului cardiovascular are un rol
primordial în remodelarea cardiacă şi progresia
insuficienţei cardiace cronice, determinînd degradarea
funcţională şi structurală progresivă a inimii.
3. ACE-inhibitorii constituie o alternativă terapeutică
real eficace, în timp ce digoxina în combinaţie cu
diureticele nu ameliorează substanţial hemodinamica
tuturor bolnavilor.
4. Betablocantele par a fi promiţătoare în plan de
ameliorare a pronosticului pacienţilor cu ICC.
VĂ MULŢUMESC.