33
Noi viziuni etiopatogenice şi terapeutice în insuficienţa cardiacă cronică la copil Prof.Rudi Marcu, Ina Palii, Raisa Rudi, Lilia Romanciuc, Tatiana Zahariuc ICŞOSMC, Cardiologia pediatrică, USMF „Nicolae Testemiţanu” Chişinău, Moldova

Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

  • Upload
    others

  • View
    12

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Noi viziuni etiopatogenice şi

terapeutice în insuficienţa

cardiacă cronică la copil

Prof.Rudi Marcu, Ina Palii, Raisa Rudi,

Lilia Romanciuc, Tatiana Zahariuc

ICŞOSMC, Cardiologia pediatrică,

USMF „Nicolae Testemiţanu”

Chişinău, Moldova

Page 2: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Insuficienţa cardiacă cronică (ICC) este

definită ca un simptom clinic caracterizat prin

incapacitatea cordului de a asigura debitul

circulator adecvat acoperirii necesităţilor

metabolice ale organismului sau asigurarea lui cu

preţul unei majorări asimptomatice a presiunii de

umplere a cordului.

Edemului pulmonar acut şi şocului cardiogen

le sunt rezervate termenul de insuficienţă cardiacă

acută.

Page 3: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Mecanismul insuficienţei cardiace -

modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit

solid, dar cercetările ultimilor ani au adăugat dovezi asupra implicării altor sisteme activate decît cele de acum clasic recunoscute:

- sistemul nervos simpatic;

- sistemul renină-angiotenzină-aldosteron;

- anginin vasopresina.

Astfel s-au adunat suficiente dovezi privind participarea sistemului endotelinic – ca sistem vasoconstrictor şi proliferatif şi sistemului peptidelor natriuretice - ca sistem vasodilatator eficient, în fiziopatologia IC.

Page 4: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Cîteva procese importante au marcat,

în ultimii ani, adîncirea cunoştinţelor

privind fiziopatologia IC:

Teoria stresului oxidativ;

Ipoteza citokinică, ca mecanism patogenic al IC şi al naturii sale progresive;

Apoptoza, ca fenomen biologic prezent în cordul insuficient, care produce pierdere de cardiomiocite şi, în final, progresia IC.

Page 5: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Epidemiologie

Conform Ghidului societăţii Europene a

ICC, în anul 2001:

în Europa - 0,4 şi 2%;

SUA - prevalenţa este de 4,8 mln., iar

incidenţa de 400000 de cazuri noi pe an.

La copii (după datele unor autori) ICC

poate atinge 5 – 6% din numărul total al

bolnavilor cu patologie cardiacă, fiind mai

frecvent întîlnită la sugari.

Page 6: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Etiologia La nou născut şi sugar ICC mai frecvent este cauzată

de malformaţiile congenitale de cord (MCC) aşa ca:

sindromul de cord stîng hipoplastic;

coarctaţia de aortă;

stenoza aortică valvulară şi supravalvulară;

defectul septal ventricular;

întoarcerea venoasă pulmonară anormală;

transpoziţia de vase mari;

trunchi arterial comun.

Dintre cauzele mai rare se pot enumera bolile primitive

miocardice sau low out-put syndrome, care pot apărea

imediat postoperator.

De asemenea cauze pot fi - tahicardiile

supraventriculare cu debut intrauterin sau blocul total AV.

Page 7: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Etiologia După perioada de sugar – se menţin ca actuale MCC şi

cardiomiopatiile.

Cauze posibile de decompensare cardiacă:

reumatismul articular acut,

bolile inflamatorii miocardice şi pericardice,

endocardita bacteriană

Dintre alte cauze de ICC:

unele boli pulmonare (ce realizează hipoxie, hipercapnie

şi acidoză);

anemia severă şi hemosideroza;

feocromocitomul;

glomerulonefrita poststreptococică (însoţită de creştere

brutală a tensiunii arteriale sistemice);

tumorile cardiace primitive;

cardiomiopatia dilatativă secundară.

Page 8: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Patogenia

Esenţialul este reprezentat în concepţia

fiziopatologică actuală de activitatea

neurohormonală cu participarea:

aldosteronului;

sistemului endotelinic;

peptidelor natriuretice;

vasopresinei, care induce vasoconstricţie

periferică, retenţie hidrosalină şi modificări

structurale şi funcţionale ale organelor şi

sistemelor.

Page 9: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Model of Heart Failure

Myocardial

injury

Worsening

heart failure

syndrome LV performance

Neurohormonal

activation

Peripheral

vasoconstriction

Myocardial

toxicity

Therapeutic

targets

Zalzburg Cornell Seminar,

Cardiology. 1-7 April, 2002

Page 10: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Patogenia

Sistemul renină-angiotenzină: angiotensina II

este cel mai puternic peptid vasoconstrictor

cunoscut, care se formează sub acţiunea enzimei de

conversie a angiotensinei – angiotensin converting

enzyme (ACE).

ACE este plasată în organe şi ţesuturi,

microcirculaţie, endoteliu muscular.

Angiotensina II este responsabilă de hipertrofia

cardiacă compensatorie. Nivelul seric al ACE creşte

de 5-6 ori în ICC .

Page 11: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Patogenia

Peptidul natriuretic atrial (PNA) - hormon

peptidic de origine cardiacă:

apare ca răspuns la distensia atrială şi

menţine homeostazia sodiului;

contracarează efectul vasoconstrictor al

angiotensinei prin acţiunea sa vasodilatatoare;

este recunoscut în prezent ca un marcher

important de ICC;

are acţiune inotrop negativă;

este un factor inhibitor al creşterii

miocardice.

Page 12: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Patogenia

Citokinele inflamatorii.

S–a demonstrat:

nivelul seric ridicat al factorului de necroză

tumorală (TNF) şi interleucinei 6;

printre multiplele acţiuni ale acestor citokine

se recunoaşte şi acela de efect inotrop

negativ, asociat cu creşterea permeabilităţii

capilare.

Page 13: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Aspecte clinice

1. Semne directe de alterare a performanţei

miocardice: cardiomegalia, accentuarea zg. II la

AP, ritm de galop, suflurile patologice;

2. Semne de congestie pulmonară: tahipneea,

dispneea la efort şi repaos sau oboseala, tusea,

ralurile crepitante, wheezingul, cianoza;

3. Semne de congestie venoasă sistemică:

hepatomegalia, edemele periferice.

Page 14: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Clasificarea.

Criteriile asociaţiei de cardiologie din

New York (NYHA)

Clasa funcţională (CF) I – apariţia dispneei la

eforturi excepţionale;

Clasa funcţională II – dispnee la eforturi

obişnuite;

Clasa funcţională III – dispnee la eforturi mici;

Clasa funcţională IV – dispnee în repaos.

Page 15: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Viziuni noi terapeutice

Obiectivele tratamentului:

reechilibrarea hemodinamică;

prevenirea complicaţiilor;

menţinerea stării de echilibru şi prevenirea recurenţelor;

ameliorarea calităţii vieţii.

Componentele terapeutice cuprind:

tratamentul etiologic (identificarea factorilor cauzali şi

celor agravanţi);

tratamentul patogenic (controlul FCC, ameliorarea

contractilităţii miocardului, micşorarea pre- şi

postsarcinii şi controlul mecanismelor neurohormorale).

Page 16: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Viziuni noi terapeutice

Mijloacele terapeutice:

repaosul;

dieta;

remediile medicamentoase;

cel intervenţional şi chirurgical;

genetica medicală.

Page 17: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Perioadele istorice ale tratamentului

medicamentos în ICC

Anii 40-50, sec XX - administrarea diureticelor;

Anii 60-70 - ameliorarea funcţiei cardiace prin

agenţii inotropi pozitivi;

După anii 70 – acţiune asupra sindromului

neuroendocrin prin intermediul inhibitorilor ensimei

de conversie a angiotensinei II sau antagonişti ai

receptorilor angiotensinei II, blocantelor beta

adrenergice (BB), antagonişti ai aldosteronei.

Page 18: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Terapia acceptată şi neacceptată

în ICC Da ? Nu

Diuretice

ACE-inhibitori

Blocatori ai

receptorilor

angiotensinei

ß-blocatori

Spironolactona

Digitalicele

Transplantul cardiac

Amiodarona

Peptidele natriuretice

atriale

Antiaritmicele

Anticoagulantele

Pacingul biventricular

Antagoniştii

endotelinei

Anti TNF- alfa

Nitraţii

Inhibitorii vasopeptidazei

Blocatori ai

canalelor de

calciu

Alţi inotropi

pozitivi

ACE-

vasodilatatoare

Page 19: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Conform teoriei patogenice actuale,

tratamentul farmacologic cuprinde

3 grupe de medicamente: ACE-inhibitori,

Beta blocante adrenergice;

Diuretice.

Eficacitatea acestor remedii în ICC au fost demonstrate în mai

multe trialuri internaţionale (SOLVD, CONSENSUS, CIBIS I,

MERIT-HF, COPERNICUS şi al.).

Principalul efect al ACE-inhibitorilor (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril...), folosite ca medicamente

de şoc în toate formele clinice de boală (în doze mici), este cel de

îmbunătăţire a FE şi a toleranţei la efort, reducînd mortalitatea şi

crescînd durata de supravieţuire. De asemenea previne dilataţia şi

hipertrofia cardiacă.

Page 20: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Efectul ACE-inhibitorilor în ICC

(după Kelvil):

Fiziopatologic

Clinic

1. Scad presarcina şi

postsarcina

1. Îmbunătăţesc debitul

cardiac, reduce simptomele

2. Reduc dilatarea şi masa

ventriculară stîngă

2. Previn IC

3. Reduc nivelul de

angiotensină II, hormon

natriuretic atrial şi aldosteron

3. Previn spitalizările repetate

4. Efect antiproliferativ pe

vase

4. Reduc mortalitatea

Page 21: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Blocatorii receptorilor angiotensinei II

Blocatorii receptorilor angiotensinei II (AT-II)

(Valsartanul, etc.) rămîn a fi o alternativă în ICC

tratată cu ACE-inhibitori, deoarece prin mecanismul

său de acţiune:

blochează legătura dintre AT II şi AT I receptori;

inhibă direct sistemul renin-angiotensină;

nu afectează bradichinina;

nu induce efecte adverse ca ACE-inhibitorii.

Page 22: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Eficacitatea BB (Bisoprolol, Carvedilol,

Metoprolol...) în ICC poate fi explicată prin

următoarele mecanisme de acţiune:

reducerea nivelului ridicat de cateholamine;

protecţia miocitelor contra toxicităţii cateholaminelor;

reduc stimularea altor sisteme neurohormonale vasoconstrictive;

efect antiaritmic şi antiischemic;

ameliorarea perfuziei miocardiale.

Page 23: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Diureticele sînt indicate în ICC,

avînd ca acţiune:

scăderea presarcinii prin reducerea congestiei;

creşterea perfuziei renale;

creşterea eliminării de sodiu.

Se utilizează diuretice de ansă (furocemid), diuretice

tiazidice şi antagoniste de aldosteron (spironolactonă),

ultimele fiind cele mai actuale prin inhibiţia sistemului

renin-angiotensin şi reducerea producţiei de colagen în

miocard .

Glicozizii digitalici rămîn a fi încă utilizaţi pe larg

în ICC la copil.

Page 24: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Tratamentul insuficienţei cardiace. Farmacoterapia

insuficienţei cardiace în funcţie de formă şi gravitate Forma şi IEC Diuretice Diuretice care Digitala ISDN + Beta-blocante

severitatea (saliuretice) economisesc hidralazina

IC K+

Disfuncţie Indicaţi Neindicate Neindicate Numai în Neindicate După IMA

sistolică în unele (excepţie fibrilaţia

asimptoma- cardiopatii HTA) atrială

tică de VC

IC NYHA II Indicate la

fără retenţie Indicaţi persistenţa Neindicate Posibil indicată Dacă IEC nu +

hidrică simptomelor şi în ritm sinusal sunt toleraţi

cu retenţie Indicaţi Indicate Hipokaliemie Posibil indicată Dacă IEC nu +

hidrică persistentă şi în ritm sinusal sunt toleraţi

IC severă Indicaţi Indicate Hipokaliemie Indicată Dacă IEC nu Indicat

sau agravată (+ asocieri) persistentă sunt toleraţi (sub control

(NYHA III-IV) special)

IC severă Indicaţi Indicate Hipokaliemie Posibil indicată Dacă IEC nu

persistentă (+ asocieri) persistentă şi în ritm sinusal sunt toleraţi +

sau terminală

Page 25: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Obiectivele studiului:

Evaluarea clinico-paraclinică a pacienţilor

cu ICC şi studierea eficacităţii diferitor

scheme terapeutice.

Page 26: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

În studiu au fost incluşi 149 de pacienţi (82 fetiţe şi 67

băieţei) cu ICC, clasa funcţională (CF) II – IV (NYHA), cu

vîrsta medie de 3,24±0,29 ani, examenaţi şi trataţi în clinica

de Cardiologie pediatrică, ICŞOSMC în perioda iulie –

decembrie, 2002.

În cuantificarea severităţii ICC au fost folosite criteriile

NYHA.

Evaluarea etiologică şi clinico-paraclinică a pacienţilor

cercetaţi a cuprins:

• testele biologice de rutină;

• nivelul electroliţilor;

• electrocardiograma;

• ecocardiografia.

Material şi metode

Page 27: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Rezultate

Atît la sugari, cît şi la copiii după un an de viaţă

etiologia mai frecventă a ICC s-a dovedit a fi:

I. Malformaţiile congenitale de cord (MCC) – 66%:

• defectul septal ventricular;

• stenoza şi coarctaţia de aortă;

• transpoziţia de vase mari;

• întoarcerea venoasă pulmonară aberantă.

II. Tahicardiile supraventriculare (17%) şi miocarditele

(13%).

III.Cardiomiopatia primitivă (3%) şi hipertensiunea

pulmonară primitivă (2%).

Page 28: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Repartiţia pacienţilor cu ICC

după gradul severităţii

43%

19%38%

CF II

CF III

CF IV

Page 29: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Rezultate Principalele semne clinice caracteristice întîlnite la majoritatea bolnavilor (88%) au fost:

dispneea sau tahipneea;

tahicardia;

ralurile crepitante;

distensie venoasă jugulară;

hepatomegalia;

paloare.

La sugari:

cianoză;

extremităţi reci;

vomă.

Page 30: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Rezultate

După tipurile fiziopatologice:

59 (39,6%) de pacienţi au fost cu fracţia de

ejecţie (FE) diminuată;

90 (60,4%) pacienţi - FE a fost păstrată.

Tratamentul indicat:

72% din bolnavi au primit ACE-inhibitori;

82% - diuretice (29% - combinate);

58% - tonic cardice;

13% - BB.

Page 31: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Remediile medicamentoase

82%

58%

13%

72%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Pacienţi

ACE inhibitori

Diuretice

Tonic cardice

beta blocantele

Page 32: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

Concluzii şi discuţii

1. MCC rămîn a fi principala cauză de ICC la copil.

2. Activarea mecanismelor neurohormonale de

reglare a funcţiei aparatului cardiovascular are un rol

primordial în remodelarea cardiacă şi progresia

insuficienţei cardiace cronice, determinînd degradarea

funcţională şi structurală progresivă a inimii.

3. ACE-inhibitorii constituie o alternativă terapeutică

real eficace, în timp ce digoxina în combinaţie cu

diureticele nu ameliorează substanţial hemodinamica

tuturor bolnavilor.

4. Betablocantele par a fi promiţătoare în plan de

ameliorare a pronosticului pacienţilor cu ICC.

Page 33: Noi viziuni etiopatogenice şi - medtorrents.com · Mecanismul insuficienţei cardiace - modificare neurohormonală Conceptul activării neurohormonale s-a dovedit solid, dar cercetările

VĂ MULŢUMESC.