N O R D I S K T H E D l C l N S K T A R K I V . Band. XIV. N:r 23, I__

Nogle sjiildnere Tilfiilde af Skulderluxation.

Af

Dr. LEOPOLD H E Y E B , Reservekirurg red Kommonehospitalet i Ksbenhavn.

-

Medens det sikkert m% anses for htrjst uheldigt, a t medi- cinske Journaler vaeentligt fyldeu med Kasuistilr, 8% er der dog vivse kasuistislre Meddeleluer, som fortjsne at offentlig- gtrres. Blandt Grunde, der tale for a t meddele enkelte Iagt- tagelser, knn silecles niivnes, a t distie ere 8% sjeldne, at den enkelte ikke kan vgnte at fti et stilrre Antal lignende Tilfiilde ti1 Observation. Kun nir sadanne Iagttagelser ogentliggilres, bliver det en Gang i Tiden muligt for nogen at give et fyl- cligt Billede nf vedkomniende patologiske Tilstand, i det han samler de spredte Iagttageleer. - Dette dom Begrundelse for, at efterfillgende Tilfillde rneddeles her.

Luxatio hunieri er 80111 bekendt den hyppigste af alle Luxationer; i Fillge den nyeste Statistik af ICBUNLEIN I), der omfatter 400 frirke, travmatiske Luxationer, iagttagne pa den kirurgiske Universitetsklinik og Poliklinik i Berlin i 6.4 Br, udgjorde luxatio humeri lidt over Hnlvdelen af alle Tilfiilde (207 = 51,7 3,). I et Hospitals Sygestuer ses denne Lidelse dog forholdsvie sjilldent, da de fleste Patienter kun silge Ho- spitalet for at f% deres Luxation reponeret, men derp% fort- s&tte Behandliugen i Hjemmet. PR Kijbenhavns Kommune- hospitals h e Afdeling (Prof. STUDSGKRD) har der siiledes (siden dens Oprettelse d. I/, 1875) vgret optaget 23 Patienter

~~

I ) 'Deutsche Chirurgie Lief. 26. Lebre von den Lorationen, S. 4-5. Nord. med. arkiv. Bd. H I E

2 Bd. XIV. N:r 23. - LEOPOLD IEYEIL.

rned luxat io h u m e r i (hvoraf 2 invetererede Tilfklde), m e d e n s deriruod mindst 47 Skulderluxat ioner ere behandlede polikli- nisk. Af disse 70 TilBlde skul le kun 3 omta les nkrmere, nemlig 2 Tilft l lde af Zuxatio humeri erecta og 1 Tilfglde af luxatio (subcoracoidea) humeri utr iuspe. Om de Bvrige Til- fklde skal k u n bemkrkes, at de alle v a r e af den almindel ige Art n e d a d og fortil.

Dorothea M., 62 Ar, ugift Rengoringskone, indkorn d. 15/5 1882. Hun meddeler, at hendes nuvarende Lidelse er opstiiet for 8 Dage siden under et epiltptiformt Anfaltl, af hvilke hun gentugne Gange bar lidt i de sidste Ar. Niirmere angiiende Lasionen, sarligt, om hun har fQet et Stod pQ Skulderen, formiir hun ej a t opgive. Siden har hun ikke kunnet bevage venstre Arm i Skulderleddet, og Armens Stilling har hele Tiden varet som ved Indlaggelsen. Af Frygt for a t komme pH Hospital har hun hidiridtil undladt a t sage Lagebjiilp; men tiltagende stiirke Nevralgier ned langs Indsiden af Armen tvinge hende nu dertil. Hun har aldrig tidligere haft en Skiilderluxation. Hun tilstiir at vare spirituosis dedita og frembyder ogs l objektive Tegn herpl.

Ved Indliiggelsen var Stillingen af venstre Arm meget pifal- dende. Overarmen holdtes nemlig lidvet ndsten lodret i ve jre t , Under- a m e n v a r jekteret , og H6nden stdttedes mod Hovedet. Der viste sig iojnefaldenda Tegn pH en Zuzatio axitlaris, i (let Skulderpartiet var afflndet, acromion stiirkt fremspringende, Fingeren kunde under den presses ind i cavitas glenoidea, og caput humeri shs og foltes stiirkt prominerende i Axillen; det hviilvede denne Region frem, og man kunde med Hlnden fuldstandigt fatte om det. Hverken aktive eller passive Bevagelaer lode Big udfore i Skulderleddet. Der fandtes in- gen tydelige Tegu ti1 nogen Fraktur, men talrige Ekkymoser i Om- fanget.

Da lettere Repositionsforsog viste sig frugteslose, skredes strnx ti1 Reposition i Narkose, der foretoges med stor Lethed p i den Mlde, a t Armen forst extenderedes, hvorved jo O ~ S Q Abduktionen forogedes, og derpi adduceredes, i det Albuen fortes stiirkt indad og lidt frem over Brystet.

Armen immobiliseredes pQ siidvonlig MQde med mitella og cin- gulum, og d. 24/5 noteres: Svulst og Ekkymose her nu tabt sig godt. Beviigelserne noget indskrankede, og der foles lidt b16d Knagen i Skulderleddet. Hun vedblev rned mitella og pdlagdes at begynde pb at udfore mindre Beviigelser. Men de tidligere omtalte nevralgiske Smerter bleve stiirkere, hun klagede over sniirrende og sovende Por- uemmelser i venstre HQnd, og samtidig hermed viste der sig utvivl- somme Tegn ti1 Parese af plexus braehialis, starkest fremtriidende af n. radialis, hvorfor hun d. z8/5 overflyttedea ti1 6te (nevro-patoloRi- eke) Afdeling. Af den her fir te Journal (der velvilligst er stillet ti1 mie Disposition af konst. Overlage, Dr. KNUD PONTOPPIDAN) sea det, a t denne Yarese i den forste Tid udviklede eig starkere, derpl bedredes

1.

NOQLE TILFALDE AF SKULDERLUXATION. 3

noget under forskellig, slirlig elelitrisk Behandling, men dog holdt sig si starlit frerntriideude, at Pat. d. ?'/, efter eget Onske overflyt- tedee ti1 en af Fattigvasenets Stiftelser som ude af Stand ti1 at er- nare sig selv.

Vi have her et udtalt Tilfglde af den s% kaldte luxatio humeri erecta (MIDDELDORPF) for 0s. Det er en overordent- lig sjillden Form af Skulderluxation, og kun meget f% TilBlde finiles offentliggjorte. Det er MIDDELDORPF, der i 1859 firrat henledede Opmtlrksomheden pS denne Varietet 1) og gav den Navnet erectn; senere er (let niisteii kun tyske og nordiske Kirurger, cler have besktlftiget sig med den, medens Fransk- m%nd og Englandere eynes sA godt som ganske at lade den ude af Betragtning. Hvor hyppigt den forekommer, er det efter de f% offentliggjorte Tilftllde vnnskeligt at danne sig no- gen bestenit Meuing om. K R ~ N L E I N har blandt de ovenfor n ~ v n t e 207 Skulderluxntioner iagttnget 1. erecta 3 Gange. E n Vanskelighed ved ut bestemme Hyppigheden af denne Liclelae ligger ogsk i, ut cler finiles O v e r p n g e fra en simpel I. axil- lariv, hvor j o Armen altid cr stilrkt abduceret, ti1 den egent- lige 1. erecta, udcn at nogcn bestemt Griinse kan angives. Vil man s % l ~ ~ l e s med IIUETEIL niedregne et TilfBlde ti1 1. erecta, hvor han fundt d e n Oberurtn in fast senkrechter Rictung vom Thoi ax abstehendo 2), bliver den ngppe sb slrdeles sj&lden, og f. Ex. flere af de i Miiderne i socidte imp. de chirurgie i Februar 1866 omtalte Tilfiilde af luxatio axillaris (Zwxation sous-gle'no'idienne), ssledes BROCAS og VERNEUILS 3), vilde da viire at medregne hertil.

Det, der interesserer mevt vcd denne Luxation, er Spiirgs- m&let om, hvorledcs den ops th , og hvad det er, der fixerer Overarinen i den eleverede Stilling. Hvad Opstdelsesmdden an,o%r, skulde man a priori v b e tilbijjelig ti1 at slutte, at, n%r en forceret Abduktion af Armen fremkalrler en almindelig Luxation, vilde eu fortsat Indvirkning af den abducerende &aft, der drev humerus opad, fremlralde en 1. erecta. Vort eget Tilfllde oplyser aldeles intet i denne Henseende, da Luxa- tionen jo opstod under et epileptisk Anfald. At den skulde v&re opstaet ved Muskelvirkning alene, er dog nilppe sandsyn-

1) Allp. Wien. mad. Zeit. 1859, N:r 3, 4, 17 og 19.

1) Klinik der Geleokkrankh., IT, 2te Aufl., S . 601. 3) Gazette den hbpitaux 1566, N:r 20, S. 79 og N:r 23, S. 90.

Ref. i SCHMIDTS Johrb. 1560, Bd 106, S. 201.

4 Bd. XIV. N:r 23. - LEOPOLD MEYEB.

ligt, og ligeledes ere nasten alle enige om, at en direkte mod Skulderleddet virkende Kraft ikke kan fremkalde denne Luxa- tion. I de fleste af de meddelte Tilfalde synes derimod ogsll en st&rk Abduktion at have fundet Sted, siledes i to af MID- DELDORPFs egne to Tilf&lde, hvor Patienterne vare faldne gen- nem en sn&ver Abning med Armen udstrakt langs Hovedet; i HUETERS Tilfillde, hvor Pat. faldt ned fra en Stige, medens Armen blev hilngende mellem to Trin, og i N~COLAYSEN~ Til- fiildel), hvor Pat. ustod i en Pram ved Siden af et Fartifj; Prammen gled under ham ud fra Fartijjet, og under Forsirget pA at gribe fat i Fartifjets Side kom Legemets Vagt ti1 at hvile p i den starkt abducerede og oplifftede Arm)). Nllr HUE- TER som Betingelse for, at denne Luxation kan komme i Stand, forudsiltter ))en Sirnderrivning af Blirddelene efter den stirrste Mlllestok, en total Afrivning af alle Sener fra Tuberklerneu *), hnr han sikkert ikke Ret, om end noget slldant naturligvis kan findes, s%ledes som det fremgsr af MIDDELDoRPFs 3dje Tilfalde (en kompliceret Luxation), dcr kom ti1 Sektion, og hvor alle Muskelinsertionerne undtagen pectoralie mnjor og la- tissimus dorei fandtes afrevne. Men hvia virkelig en Rlldan BlOddelslttsion fandtes ved enhver luxatio erecta, vilde Progno- sen ved denne, surligt hvad den senere Brng af Skulderen an- gtir, vilre langt slettere, end det nu almindeligt angives. Tegn ti1 noget sddant fandtes heller ikke i vort Tilfalde; om den senere Funktioneforstyrrelse her aka1 tales narmere nedenfor. Bedst modbevises dog HUETER~ Antagelse ved det hirjst miir- kelige, af W. BUSCH meddelte Tilf%lde af 1. erectaa), hvor Pat. vilkllrligt kunde bringe Armen ned i sltdvanlig Luxations- stilling og derp% atter svinge den i Vejret, hvilken sidste Be- vllgelse skete hurtigt og kraftigt. - NICoLAYsENs Antagelse *), at det, hvor i irvrigt Betingelserne for Luxationens Opstden vare ti1 Stede, skulde vgre Kapselriftens Stifrrelse, der var det afgifrende, er heller nappe .rigtig. Ved en stor Kapsalrift skulde vi f% en af de andre Former af 1. humeri, ved en Kap- selrift ell lille, at caput netop kan glide ud, skulde derimod Resten sf Kapslen hindre Overarmen for at svinge ned. Men herimod er at bemsrke, at den almindelige Antagelse netop

I ) Norak Magaz. for Liigevid., R. 3, Bd 3, 1873, S. 276. a) Anf. St. a) Aroh. fur klin. Chir., Bd 4, Heft 1, S. 30. 4, Anf. St., S. 278.

NOBLE TJLFALDE AF SKULDEBLUXATION. 6

g%r ud pd, at der i Reglen findes en stor Kapselrift ved 1. erecta, hvad den Lethed, hvormed Repositionen som oftest foregllr (som i vore to og ligeledes i N:s eget Tilfillde), ogs% taler for.

Nvad det er, der fixerer Armen i den hyperabducerede Stilling, er man ikke ret p i det rene med. Man har tilnkt sig Musklerne virkende her, ogs% de ossilse Prominenser og ligeledes, som vi nys have set, sclvc Kapslen. I BUSCHS oven- for otntalte Tilfillde var det de voldsomme Smerter, der op- stode ved enhver anden Stilling af Armen end den lige op- strakte, cler bragte Putienten ti1 s t indtage denne. At Musk- lerne i det liele ogsii i de andre Tilfalde spille Hovedrollen, a p e s at vilre det sandsynligstc; men noget bestemt derom vide vi ikke, og vort eget Tilfiilde giver ingen Oplysninger i a% Henaeencle.

Belmadlingen af 1. erecta frenibyder ingen Vanskelighed, Repositionen synes stedse at foregg med Lethed. Hvad Re- positionswzdden angh, da anvendte vi (i baggc Tilfalde) ntir- mest Pendelmetoden med Hyperabduktion, Extenliion og derp% Adduktion og p% lignende M%de udfiirtes Repouitionen af NI- COLAYSEN; for BUSCH lykkedes den endog ved blot f'orilget Abduktioii og Extension. HUETER omdannede ved direkte Tryk p i cnput Luxationen ti1 en 1. subcoracoidea, men dette var, 8om tidligere otutalt, heller intet typisk Tilfillde af 1. erecta. MIDDELDORPF reponerede sine to Tilftilde ved Abduktion, i det den knyttede H%nd i Axillen brugtes ti1 Hypomoklion; den 3dje Patient havde selv omdannet sin 1. erecta ti1 en sub- coracoidea, firr &I. s i ham. - I vort Tilfillde fiirtes Albuen stgrkt indad og liclt frcm foran Brystet, i det Kapselriften an- toges at findes nedad og caput ved den omtalte Mandvre bragtes ti1 at slippe ind igennem den. Man ksn dog ikke altid vtire sikker pi , at Kapselriften findes nedad (og fortil). DOLBEAU liar siledes seceret et Tilftilde af 1. axillaris (com- plic.), hvor Kapselriften fandtes opad og fortil 1).

Der er den Milrkelighed ved vort Tilfillde, at Luxationen ikke var frisk, men allerede 8 Dage gammel, da Pat. indkom p i Hospitalet. At en Patient g%r i lgngere Tid med en sim- pel luxatio humeri uden at silge Lilgehjillp (tr6stende sig med, at det vkun er en Forstuvningu eller lignende), er ikke 8%

l) Gazette des hbpitaux, 1866, N:r 20, S. SO.

6 Bd. XIV. N:r 23. - LEOPOLD MEYER.

ualmindeligt; men at nogen gir omkring i otte Dage rned en 1. erecta, med Armen strakt lige i Vejret og Hbnden hvilende p b Hovedet, det hIirer sikkert ti1 de store Sjtildenheder. Trods Luxationens Varighed foregik dog, som omtalt, Repositionen ganeke uden Vanslrelighed, og hin var for sb vidt uden Betyd- ning. Derimod e r det vel sandsynligt, at den har spillet en Rolle ved Fremkaldelsen af den Nerveltision, der betingede Paresen i Extrerniteten. Mere eller mindre udbredte Pareser efter Skulderluxationer ere j o ingenlunde skrdeles sjaldne I),

og sandsynligvis fremkaldes de forholdsvis hyppigt ved en 1. axillaris. J e g har dog ikke fundet Ptlrese omtalt i noget an- det Tilftllde af 1. erecta, der e r kommet mig for o j e ; men Luxationens Varighed har vel, som sngt, vtlret det vksentlig afgilrende for vor Patient, der tilmed vur et fordrukkent, slet naret Individ.

Jeg har med Forsilt opsat at omtale vort andet Tilfillde af 1. erecta, da j e g iklte selv har set Patienten, om hvem der ikke findes nkrmere Optegnelser, da han behandledes po- liklinisk. Tilfkldet meddeles kun som et Bidrag ti1 a t vurdere denne Luxations Hyppighed og for a t viae, at Repositionen ikke gjorde nogen Vanskelighed.

2. Pat., en voxen M a d , sogte i 1881 Lagehjiilp ved Hospi- talet. Han frembod udtalte Tegn pll en frisk 1. humeri erecta, der i Narkose uden Vanskelighed reponeredea ved Pendelmetoden, hvor- efter han strax atter forlod Hospitalet.

De t 3dje Tilfklde af en ajtilden Skulderluxation, som j eg her skal tilltide mig at meddele, e r fillgende.

Caroline A,, 51-Krig Enke, indkorn i Hospitalet d. 14/, 82. Hun rneddrlte, at hun umiddelbart for Indlaggelsen vnr0 gBet pb Ga- den, harende en Ypand Vand i hver HKnd (ikke i et Ag over Nak- ken, saledes som det. ellers er almindeligt). Hun var da let beruset, hun snublede, i det hendes ene Triisko stodte mod en fremstllende Yten, og hun styrtede bagliings, hvorved Arinene slyngetles stiirkt bagover. Hun folte strax herefter stiirke Smerter i hojre Skultler aamt rnidt pB venstre Overarm, og hun prasenterede sig pB Hospi- talet med hojre Arm opbunden, rnedens venstre blot holdtes stottet ind mod Brystet. I ovrigt angav h u n altid titlligere at have varet rask, havde aldrig forhen haft en Skulderluxation, og tilstod at vare

3.

') SB f. EJ. HOLM: Paralyaer eftrr Skulderluxntioner. Hosp.-Tidende, 1863, N:r 7, 8 og 9.

NOQLE TILFHLDE AF SKULDEBLUXATION. 7 Alkoholist, en TilstAelse, heudes Ydre gjorde ganske overflodig. Da bun var afkladt, viste der sig ikke, siledes som man mit te vante, nogen Forskel i Skulderrundingen p i de to Sider; men drtte vist,e sig etrax at hidrore fra, at. der fandtes en ganske ensartet Lidelse pi% bagge Sider, nemlig en udtalt luxatio subcoracoidea, mcd alle de skdvanlige Tegn Iierpii, siledes som mange af Hospitalets Lager fik Lejlighed ti1 at overtyde sig om. Da huu udstodte lioje Smertes- skrig ved den mindste Beroring, kloroformeredes liun, og Hepositio- non foregik n n overordantlig let, p i venstre Side s l at sige af sig selv ved de undersogende Lagers Manipulntioner, p i hojre Side ved, a t jeg med den ene Hind extenderede og abdueerede, derpii addu- cerede og roterede iudad, medens jeg med den anden Hind styrede ciiput hen p i (lets YIads. Armeiie fixeredes med mitella og cingulum, og der anbragtes en Ispose p i hver Skulder i de forste 24 Timer. Temperat,uren steg i et Par Dage indtil 39" uden piviselig Arsng. Efter en Uges Forlob aftoges Randageii. Revhgeligheden i venetre Skulder var da fuldstandig fri, i hojre lidt indskriinket, og her foltes lidt (ossos?) Skuren. Hun brugte lokale Dampbade i en Uges.. Tid, samtidig med at Armen bnres i et Armklade, og da hun cfter Onske udskreves d. 2s/r 82, var Revhgeligheden niisten fuldstaudig f k

Luxatio hunzeri utriusque s. duplex forekommer ganske averordentlig sjitldent, s%ledes soin ogs& almindelig anfijrt af Forfatterne, niir de overhovedet ntivne den. Der er nnturlig- vis her kun Tale om Luxation af bagge Skulderled saintidigt og ikke f. Ex. om et Tilftilde som COSSYS~), hvor Pnt. havde en 5 Ar gammel hijjresidig, en 3 Uger gammel venstresidig Skulderluxation, eller som et, jeg i 1877 havde Lejlighed ti1 at se i Montpellier, hvor der under Reposition af en Skulder- luxation (ved elnstisk Traktion) opstod en Luxation af den anden Skulder. At samtidig opstiiet Luxation af btigge Skuldre er sb sjitlden, forsttie j o let, nbr man ser hen ti1 den Meka- nismr, der i Reglen grjr sig gtildende ved Skulderluxationens OpstAen. Det er da som oftevt Legernets hele Vtigt, der kom- mer ti1 at virke p% den Skulder, der luxeres, enten ved, at Le- gemet bevtiges, medens Armen er fixeret, eller ved, at Legemet er fixeret og Armen bevlge8, i sidst ntivnte Tilftilde enten si Kraften virker langt borte fra Skulderleddet, eller den virker ved et direkte Tryk p% dette, hvor da Luxationen frembringes, n%r ikke hele Legeinet viger for det direkte Tryk. Fordeles derimod Legerneta Vtigt p% bitgge Skulderled, sorn f. Ex. nir man falder forover, og StOdet modtnges af btigge de udstrakte

l ) Bull. de la BOC. anat. de Paris., 3 sbr., X, S. 217. Ref. i SCEM~DTE Jahrb. 1876, Bd 172, S. 260.

8 Bd. XIV. N:r 23. - LEOPOLD YEYER.

Arme samtidigt, kommer der i Reglen ingen Luxation i Stand. Hos vor Patient gjorde der sig nu silrlige Forhold gilldende, der let forklare den dobbeltsidige Luxations Opstlien. Foden fixeres, i det Trilskoen holdes fast uf en Sten, og hun styrter bagover. Men pli Grund af Centrifugalkrnften minge Armene, der have en tung Vilgt (den fyldte Vandspnnd) ved deres fri Ende, starkere bagover end Legemet; Legemet bliver her at betragte som fixeret, og den tunge Virgt, der virker p% en Vilgtstangsarm af hele den udstrakte Arms Lirngde, bringer Luxationen i Stand. sPQ tilsvarende Mlide, men ved den mod- satte Mekanisme, kom den dobbelttidige Luxation i Stand i et af de 4 Tilfirlde, BARDELEBEN har samlet af 1. humeri du- plex, nemlig i SANSONS Tilfllde l). En Arbejdsmand var i Filrd med at lade sig lame en Kornsilk pb Ryggen. Han stod i den sadvanlige Stilling med foroverbojet Overkrop, Arrnene udstrakte og Hilnderne stilttede mod en fast Genstand. Korn- elkken styrter nu ned p b overate Del af Ryggen, og medens Armcne ere fixerede, er Legemets Vfigt plus Kornsilkkens Vtlgt, skGnt de fordeles pii btlgge Skuldre, tilstrilkkelig ti1 at frembringe en dobbeltsidig Skulderluxation. Undertiden skyl- des den dobbeltaitlige Skulderluxation blot Muskelvirkning, s%ledes i et (som det synes det eneste) Tilfillde, K R ~ N L E I N har observeret 2), nemlig hos en ung Epileptiker, hvor Luxatio- nerne vare opstiiede under et epileptisk Anfald, og vist nok ogsli i fillgende Tilfillde af COUPER~) . E n 31-iirig, temmelig kraftig Arbejdsmand, indkom i April 1867 i London Hospital med en dobbeltsidig 1. subcorncoidea, der var opst%et for 13 Uger siden p% fiilgende Mbde. Han havde stbet p% Randen af en belilsset Kulvogn, og for at holde Ligevilgten havde han med udstrakte Arme grebet fat dels p b Ihl lene, dels p% Vognens afrundede EndeRtykke. Den ene Fod gled ud, og for ikke at falde sfigte han med fuld Kraft at hilve sig i Vejret med de udstrakte Arme. Han mgrkede da noget kntrge i Skuldrene, Armene mistede deres Kraft, og han styr- tede ned.

I) Lehrb. der Chirurgie, Bd 2, 6te Anfl., S. 729. a) Auf. St., S. 25. a) Med. Times and. Gal., Okt. 19, 1867. Ref. i SCHMIUTE Jnhrbach 1868, Bd

137, S. 67.

NOOLE T I L P ~ L D E AF SKULDEBLUXATION. 9

Hos vor Patient har der sandsynligvis viiret meget store Kapselrifter, at ddmme efter den Lethed, bvormed Repositio- nen lod sig udftrre. PB hiijre Side har der vist nok vsret en lille E’raktur, vel eagtens Afrivning af tuberculum majus eller en Del deraf, hvad der jo ingenlunde er ~jiildent ved luxatio humeri.

J e g er ti1 Slutning a61 fri at takke Prof. STTJDSGAARD for Tilladelsen ti1 at offentliggtrre de rneddelte Tilfiilde.

--*--

Stockholm, 1882. Kongl. Boktryckeriet.