1

1. UVOD

Kao svaki drugi organ, i eludac je posebno remek-djelo prirode. Stjenka eluca je graena iz vie slojeva miia i elastinog vezivnog tkiva u kome su spletovi arterija, vena, limfnih ila i ivaca. Prema unutranjosti se eluca ile i ivci sve vie ravaju i stanjuju do mikroskopski finih zavrnih voria, rasporeenih oko eluanih lijezda. Unutranjost eluca nije glatka nego naborana. Vei su nabori sastavljeni od jo manjih nabora koji pod mikroskopom izgledaju kao rebra modernoga elektrinog grijaa.

Unutranjost naborane eluane sluznice pokriva oko pet milijuna malih lijezda. One izluuju pepsin, enzim za rastvaranje bjelanevina, tzv. labferment, u strogo odreenim koliinama koje odgovaraju koliini i vrsti uzete hrane. Pepsin moe djelovati samo onda ako se istodobno izluuje dovoljno solne kiseline. Kao svaki drugi organ, i eludac je posebno remek-djelo prirode. Stjenka eluca je graena iz vie slojeva miia i elastinog vezivnog tkiva u kome su spletovi arterija, vena, limfnih ila i ivaca. Prema unutranjosti se eluca ile i ivci sve vie ravaju i stanjuju do mikroskopski finih zavrnih voria, rasporeenih oko eluanih lijezda. Nakon uvodne cjeline maturalnog rada u drugoj cjelini govori se o simptomatologiji oboljenja eluca, o pripremi bolesnika i zdravstvenoj njezi prije operacije i zdravstvenoj njezi nakon operacije eluca, o Ulkusnoj bolesti i Ulkusu dvanaesnika . Trea cjelina vezana je za bolesti tankog crijeva, kao primjer bolesti tankog crijeva uzeo sam Chronovu bolest, i Celijakiju kao teko prepoznatljivu bolest koju jo nazivaju i Tiha bolest, a koja zahvaa sve dobne skupine i uzima sve vie maha kako kod nas tako i u svijetu. Posljednja etvrta cjelina kratak je zakljuak na temu ovog maturalnog rada.

Tijekom izrade rada koristio sam se dostupnom strunom literaturom, te literaturom sa interneta.2. SIMPTOMATOLOGIJA OBOLJENJA ELUCA

Simptomatologija oboljenja eluca je raznovrsna, esto moe biti identina sa onom koju daju drugi intraabdominalni organi. Bol koji primaju nervni zavreci u elucu se reprezentira u epigastriju. Na ovom mjestu se takoer prezentira i bol koja nastaje u bilijarnom traktu i guterai. Bol iza grudne kosti moe biti izazvan i gastroezofagealnim refluksom i esto pacijent dolazi zbog sumnje na postojanje koronarne bolesti. Bol kod duodenalnog ulkusa najee se javlja kada je eludac prazan, a to je oko ponoi, kasno ujutro i poslijepodne. Noni bol nastupa zbog poveane koliine kiseline u praznom elucu. Simptomi se javljaju kronino i periodino. Sezonsko javljanje tegoba u jesen i u proljee, u predjelima sa etiri godinja doba dobro je poznato. Veliki stresovi mogu provocirati tegobe.Priprema bolesnika za operaciju na elucuZdravstvena njega bolesnika sa eluanom bolesti u preoperacijskoj pripremi, usmjerena je na smanjenje straha, tjeskobe i zabrinutosti, otklanjanje i/ili smanjenje tjelesnih simptoma, usvajanje poeljnog ponaanja kao to je prestanak puenja, vjeba disanja, smanjenje bakterijske flore i prepoznavanje komplikacija.

Opa prijeoperacijska priprema obuhvaa:

psiholoku pripremu bolesnika,

fiziku pripremu bolesnika pretrage vezane za bolest i rutinske pretrage za kirurki zahvat, smanjenje bakterijske flore higijena usne upljine, osigurati lako probavljivu prehranu, nadoknadu tekuine i elektrolita, te vitamina, izvriti pripremu probavnog sustava ispiranjem eluca sa 0,9%-tnom otopinom NaCl nekoliko dana prije operacije (vie puta na dan).

Neposredna prijeoperacijska priprema obuhvaa:

klizma dan prije operacije, ili ujutro na sam dan operacije,

uvoenje sonde,

stavljanje elastinog zavoja,

primjena Heparina prema lijenikoj odredbi.

Poslijeoperacijska zdravstvena njega bolesnika s operacijom eluca

Poslijeoperacijska zdravstvena njega bolesnika s operacijom eluca usmjerena je na otklanjanje tjeesnih smptoma, odnosno boli , munine, povraanja itd. Spreavanje i prepoznavanje moguih komplikacija kao to su krvarenje, retencija eluanog sadraja, zatim spreavanje infekcije te pouavanje bolesnika. U dogovoru sa bolesnikom sestre planiraju i provode sestrinske intervencije. staviti bolesnika u Fowlerov poloaj, noge flektirane u koljenima,

promatrati i mjeriti vanjski izgled, puls, RR, temperaturu svakih 15 min tijekom prva tri sata, a zatim svakih 30 min,

kontrolirati drenau operativnog polja, mjeriti i biljeiti koliinu i izgled drenanog sadraja, vaenje drena,

kontrolirati zavoj,

regulirati stolicu, dati prostigmin nakon 72 sata uz laksativ, ali prema lijenikoj odredbi,

uvesti gumenu cijev u rektum prema lijenikoj odredbi,

provoditi osobnu higijenu, njegu usne upljine,

poticati bolesnika na vjebe dubokog disanja i iskaljavanje, raditi vjebe ekstremiteta,

osigurati bolesniku pravilnu prehranu,

osigurati nadoknadu tekuine i elektrolita,

poticati bolesnika na ustajanje, pomoi mu pri ustajanju,

primjenjivati propisanu terapiju,

spreavati infekciju operativnog polja, a pri previjanju i vaenju drena potovati sva pravila asepse.

2.1. Ulkusna bolest

eluani ulkus je oteenje karakterizirano lokaliziranim defektom eluane sluznice koje daje karakteristine klinike simptome. Bolest je relativno esta, pa se u narodu svaka jaa bol u gornjem djelu trbuha karkterizira kao ir na elucu.

Pod ulkusom eluca podrazumijeva se ulkus u antrumu, fundusu i u predjelu kardije. Iako se kronini ulkus moe javiti na bilo kom dijelu eludane mukoze, mjesto javljanja je antrum eluca.

Tip I je najei tip kroninog ulkusa eluca i ini 5560% svih ulkusa eluca u veini znaajnih serija u literaturi. Bolesnici su u prosjeku 10 godina stariji od bolesnika sa duodenalnim ulkusom. Vano je da ovi bolesnici nemaju anamnestike podatke, radiografski i endoskopski nalaz da su ikada bolovali od duodenalnog ulkusa. Sekrecija eludane kiseline kod njih je normalna ili neto sniena. Tip II eludanog ulkusa najee se javlja poslije nastanka duodenalnog ulkusa ili postoji oiljak od duodenalnog ulkusa, ili oba ulkusa postoje zajedno. Ulkus se najee nalazi neposredno uz pilorus. Uestalost ovog tipa je oko 20 25% svih ulkusa eluca. Sekretorni status ovih bolesnika slian je statusu bolesnika sa duodenalnim ulkusom. Tip III eludanog ulkusa javlja se u antrumu i ini oko 20% svih ulkusa. Etiopatogenetski vezan je za kronino uzimanje nesteroidnih antiinflamatornih lijekova. Tip IV se nalazi visoko na maloj krivini neposredno uz kardiju - subkardijalni ili jukstakardijalni ulkusi.

Duodenalni ulkus se obino javlja u poetnom dijelu dvanaestopalanog crijeva - bulbus duodeni. Uzrok nastanka bolestiZdrava sluznica eluca normalno ima mnogobrojne mehanizme da se zatiti od kisele sredine koja prevladava u upljini eluca. Osnovni poremeaj koji dovodi do oteenja sluznice nije pojaano luenje kiseline, nego se radi o poremeenim obrambenim mehanizmima kojima se sluznica brani od kisele okoline. Ba zbog toga esti uzronici bolesti su nesteroidni protuupalni lijekovi-NSAID, npr. Andol, Aspirin, Voltaren.

Smatra se da je za nastanak ulkusne bolesti eluca djelom odgovorna bakterija Helicobacter pylori.Klinika slika Bol u trbuhu i osjeaj nelagodnosti simptomi su radi koji se bolesnik javlja svom lijeniku. Bol je lokalizirana u gornjem djelu trbuha, u liici - epigastrij. Javlja se oko sat vremena nakon jela, a uzimanje hrane da bi se olakala bol izaziva jo jau bol. Bolesnik moe osjeati muninu i nagon za povraanje. Karakteristino je gubljenje na tjelesnoj teini zbog boli koja se javlja nakon uzimanja hrane.

Ulkusni bol je najee umjeren, lokalizira se u epigastrijumu i iri se udesno. Treba utvrditi mjesto, kvalitetu i irenje bola, vrijeme nastajanja, vezu bola sa ishranom i to utie na umirenje bola. Za opisivanje bolova koriste se mnogi termini. Najee se javlja pritisak, gr i nelagodnost. Vano je razlikovati bol od osjeaja nelagodnosti. Bol se pojasno iri. Kada ulkus penetrira u pankreas, bol se iri u pravcu torakalne kraljenice od osmog do desetog kraljeka. Kod penetrantnog ulkusa, kod nekih bolesnika, bol u kriima moe biti jedini simptom. Bol je izraeniji pri gladovanju i poputa poslije jela, to bolesnici brzo uoe i esto jedu. Brzo unoenje jako hladne ili jako vrue hrane moe provocirati bol. Bolesnici izbjegavaju uzimanje aspirina, jer to moe dovesti do pojaanja bola. Bilo koje sredstvo koje razblauje kiselinu doprinosi poputanju bolova. Pijenje vode dovodi do brzog ublaavanja simptoma, ali efekt je jako kratak.

Dijagnoza bolesti

Za dijagnozu ulkusne bolesti eluca potrebna je povijest bolesti, fizikalni pregled i gastroskopija. Vrlo vana je i histoloka analiza uzorka sluznice eluca koja pomae u dokazivanju karcinoma. Svaki vrijed eluca smatra se zloudnim dok gastroskopija i histologija ne dokau dobroudnu prirodu procesa. Dijagnoza se najee postavlja rendgenskim pregledom gastroduodenuma sa kontrastom ili gastroduodenoskopijom gdje nalazimo dvije abnormalnosti koje nam ukazuju na postojanje duodenalnog ulkusa, ulkusni krater i deformacija duodenuma. Endoskopskim pregledom moguno je vidjeti ulkus i uzeti biopsiju ako je potrebno.Komplikacije bolesti krvarenje iz ira na elucu javlja se kod 1% bolesnika perforacija eluane stjenke, prodiranje u okolne organe, karcinom eluca.

Bolesti koje daju slinu kliniku sliku su ulkusna bolest dvanaesnika, gastritis, ezofagealni refluks - garavica.

Od komplikacija peptinog ulkusa, spomenuo bih sangvinirajuci ulkus (krvarenje iz defekta) sa melenom (kao katran crna stolica), haemathemesom (povraanje svjeze ili preraene krvi), koje zahtijevaju kirurku observaciju. Naroito su opasna krvarenja kod starijih ljudi (preko 60 godina) i zahtijevaju promptno kirurko zbrinjavanje, jer ova starosna grupa teko podnosi hemodinamike poremeaje kakve jedno takvo krvarenje moe izazvati. Kod mlaih ljudi moe se i saekati, jer krvarenje u dosta sluajeva spontano prestane, a defekt, uz odgovarajuu konzervativnu terapiju, zna i zarasti.Defekt se moe produbiti kroz itavu debljinu zida u susjedne organe (pancreas, colon, omentum itd.) ili moe perforirati u slobodnu trbunu upljinu (peritoneum), pa nastane akutni abdomen sa kemijskim peritonitisom.LijeenjeDva su glavna naina lijeenja ulkusne bolesti: lijekovima i operacijski.

Terapija lijekovimaZa praenje toka lijeenja i terapije odravanja endoskopija je metoda izbora. Lijei se uglavnom akutna egzarcerbacija i remisije bolesti, daje se terapija odravanja u cilju sprjeavanja ponovnog nastanka bolesti. Za kirurga je najvanije lijeenje komplikacija kao to su krvarenje i perforacija ulkusa. Otprilike 15% bolesnika koji boluju od duodenalnog ulkusa se operira, a ak do 50% hospitaliziranih pacijenata zahtjeva operaciju. Vrijednosti sekrecije eludane kiseline kod bolesnika sa eludanim ulkusom pokazuju normalne ili neto nie vrijednosti od normale. Duodenalni ulkus dobro reagira na medikamentozno lijeenje a terapija brzo dovodi do nestanka simptoma. eluani ulkus ne reagira na medikamentoznu terapiju tako dobro kao to je to sluaj kod dvanaesterca. Stoga je potrebno operativno lijeenje u odreenom broju sluajeva. Terapija medikamentima je veoma uspjena u posljednje vrijeme. Jeftini i efikasni su H2 blokatori kao to su ranitidin i cimetidin. Antacidi su lijekovi koji smanjuju kiselost u elucu kemijski neutralizirajui kiselinu kemijski uz nastajanje soli i vode. Glavni predstavnici su magnezijev hidroksid, aluminijev hidroksid, kalcijev karbonat, natrijev bikarbonat.

Antagonisti H2-receptora upliu se u luenje histamina i danas se vrlo esto upotrebljavaju u terapiji ulkusne bolesti.

Blokatori vodikove pumpe potpuno zaustavljaju luenje kiseline. Predstavnik ove skupine lijekova je omeprazol.

Operativno lijeenjeOperacijski zahvati u lijeenju ulkusne bolesti eluca danas se rjee upotrebljavaju zbog uspjenog lijeenja lijekovima. Kirurki zahvati se primjenjuju uglavnom kod komplikacija ulkusne bolesti kao to su krvarenje iz ulkusa, penetracija, perforacija, te ako se javila zapreka prolazu hrane kroz eludac.

Danas se kirurki tretman ulkusne bolesti uglavnom bazira na lijeenju komplikacija kronine ulkusne bolesti. Pacijenti najee dolaze zbog jake boli sa klinikom slikom akutnog abdomena sa kratkom anamnezom, esto bez prethodne boli koja bi dovela pacijenta ranije ljekaru ili bez jasne anamneze koja bi upuivala na postojanje ulkusne bolesti. UZ nalaz moe pokazati slobodnu tekuinu u trbunoj duplji na snimcima abdomena se mogu vidjeti srpaste nakupine zraka koje jasno ukazuju da se radi o perforaciji upljeg organa. Uobiajeno je da se defekt na mjestu ulkusa zatvori endoskopski ili otvorenom metodom.

Elektivne operacije iji je cilj lijeenje ulkusa su sada izuzetno rijetke. Najei razlozi za ovakve operacije su bulbostenoza i sumnja na postojanje malignog oboljenja. U tom sluaju se rade klasine resekcije kao to su Billroth I and Billroth II. Vagotomija se u zadnje vrijeme ne koristi.Prognoza bolestiPrognoza bolesti je u veini sluajeva dobra. Za prognozu bolesti vrlo je vano gastroskopskim i histolokim nalazom iskljuiti mogunost postojanja zloudnog procesa.

Ulkusna bolest sada ne predstavlja razlog za kirurgiju eluca kao to je to ranije bio sluaj jer je upotreba suvremenih lijekova uveliko smanjila potrebu za ovom operativnom procedurom. Meutim, jedno od urgentnih stanja sa kojim se esto susreemo u kirurgiji je perforacija eluca ili dvanaesterca ili profuzno krvarenje iz grizilice koje esto zahtjeva hitnu kirurku intervenciju. Etiologija i patogeneza eludanog ulkusa je mnogo kompleksnija i manje poznata nego etiopatogeneza duodenalnog ulkusa. Izgleda da su kronini gastritis i smanjena otpornost eludane mukoze kljuni etioloki faktori. Veina autora smatra da se eludani ulkus javlja na kronino upaljenoj i atrofinoj eludanoj mukozi. Smatra se da je unos nekih lijekova odgovoran za nastanak eludanog ulkusa. Okrivljeni su mnogi lijekovi i to najee aspirin, kortikosteroidi, fenilbutazon, indometacin.

2.2. Ulkus dvanaesnika

DefinicijaDuodenalni ulkus - ir dvanaesnika je oteenje karakterizirano lokaliziranim defektom sluznice dvanaesnika koja daje karakteristine klinike simptome. Bolest ima kronini tok i relativno je esta.

Uzrok nastanka bolestiNastanak oteenja sluznice nastaje kad u dvanaesniku agresivni faktori iz eluca npr. eluana kiselina prevladaju normalne obrambene mehanizme zatite koje posjeduje sluznica dvanaesnika.

Smatra se da je za nastanak ulkusne bolesti dvanaesnika djelom odgovorna bakterija Helicobacter pylori.

Klinika slikaKod duodenalnog ulkusa bolovi i tegobe su najizraeniji neposredno poslije jela, kada koncentrovani, kiseli eluani sadraj pomijean sa minimalnim koliinamatek svarene hrane nahli u dvanesnik.

Bolovi mogu biti udrueni sa drugim simptomima kao sto je garavica, munina i povraanje, zatvor, nadutost, bolovi u grudima, gubitak teine, sve do povraanja svjee ili preraene krvi sto je znak krvarenja iz ira te zahtijeva kirurku observaciju. Tegobe se, tipino, mogu povuci poslije tjedan ili dva, te vratiti nakon mjesec il dva.Bol u trbuhu i osjeaj nelagodnosti simptomi su radi koji se bolesnik javlja svom lijeniku. Bol je lokalizirana u gornjem djelu trbuha, u liici - epigastrij. Javlja se oko 2-3 sata nakon jela, a uzimanje hrane olakava bol. Glad potie nastanak boli. Bolesnik moe osjeati muninu i nagon za povraanje. Bolesnici se esto nou bude radi boli.Mogu se javi jo i garavica i pojaano slinjenje u ustima.

DijagnozaZa dijagnozu ulkusne bolesti duodenuma potrebna je povijest bolesti, fizikalni pregled, radiogram i gastroskopija. Ipak, najea dijagnostika metoda koja se koristi je radiogram.Kad pacijent osjeti tegobe a koje traju due vrijeme, treba se obrati doktoru, u sluaju krvarenja, odmah.

X-Ray barium scan je kontrasna rentgenska pretraga koja prua samo orijentaciju o stanju sluznice, te ako su prethodne tegobe bile dovoljno izraene kroz neko vrijeme, smatram da ovu pretragu, koja se ve polako i naputa u ovim sluajevima, treba preskoiti i ii odmah nagastroduodenoskopiju.

Barium scan jo jedino ima primjenu u sluaju ozbiljne pilorostenoze nakon zalijeenja kroninog bulboduodenalnog ulkusa da se ispita prohodnost pilorusa i preoperativno odredi stupanj stenoze, te u istraivanju gastro-oesophagealnog reflux-a.

Nasuprot ovoj orijentacionoj metodi, endoskopski pregled sluznice jednjaka, eluca i duodenuma pomou fibroskopa, optiki instrument koji se uvede u stomak kroz usta pruatone i pouzdane podatke o stanju sluznice gornjeg GI, kako vizualno za vrijeme pretrage tako i patohistolokim pregledom uzorka biopsije uzetog sa sluznice za vrijeme pretrage, te je ini nezamjenjivom u dijagnostici gornjeg GI trakta. Dodatno se mogu uzeti uzorci eluanog i duodenalnog soka za razmaz, koji se onda pregleda pod mikroskopom, a ostatak posadi na kulturu, pretrage osobito vane u izolaciji Helicobacter Pylori i Giardia Lamblia. Takodjer,postoji mogunost da se manja krvarenja iz sluznice koaguliraju pomou fibroskopa (tzv. interventna endoskopija) i na taj nain pacijent pripremi za operaciju, tj. da se ide na hladno operirati.

Komplikacije bolestiKrvarenje iz ira na dvanaesniku, perforacija stjenke, prodiranje u okolne organe. Bolesti koje daju slinu kliniku sliku su ulkusna bolest eluca, gastritis, ezofagealni refluks garavica.

LijeenjeDva su glavna naina lijeenja ulkusne bolesti - lijekovima i operacijski.

Terapija lijekovimaAntacidi su lijekovi koji smanjuju kiselost u elucu kemijski neutralizirajui kiselinu kemijski uz nastajanje soli i vode. Glavni predstavnici su magnezijev hidroksid, aluminijev hidroksid, kalcijev karbonat, natrijev bikarbonat.Antagonisti H2-receptora upliu se u luenje histamina i danas se vrlo esto upotrebljavaju u terapiji ulkusne bolesti.

Blokatori vodikove pumpe potpuno zaustavljaju luenje kiseline. Predstavnik ove skupine lijekova je omeprazol.

Operativno lijeenjeOperacijski zahvati u lijeenju ulkusne bolesti dvanaesnika danas se rjee upotrebljavaju zbog uspjenog lijeenja lijekovima. Kirurki zahvati se primjenjuju uglavnom kod komplikacija ulkusne bolesti kao to su krvarenje iz ulkusa, penetracija, perforacija, te ako se javila zapreka prolazu hrane kroz dvanaesnik.

Prognoza bolestiPrognoza bolesti je u velikoj veini sluajeva dobra.

3. TANKO CRIJEVOTanko crijevo je dio probavnog sistema. Hrana iz eluca nastavlja probavu u tanko crijevo a iz tankog crijeva u debelo crijevo. Tanko crijevo se sastoji od tri dijela:

dvanaestopalanog crijeva (duodenuma), duine cca. 30 cm kod ljudi (to odgovara irini dvanaest prstiju, od kojeg i potie naziv) u koji se ulijevaju probavni sokovi jetre i guterae (pH 5 - 7,5)

jejunuma, duine 2-8 m kod ljudi, u kojem se dovrava razgradnja hrane (pH 6,5 - 8)

ileuma, duine oko 4 m kod ljudi, u kojem se razgraeni sastojci hrane upijaju u krv

Funkcija tankog crijeva

Probava proteina u peptide i aminokiseline uglavnom se pojavljuje u elucu, ali katkad i u tankim crijevima. Tamo se dogaa veina kemijskih reakcija, peptidi se degradiraju u aminokiseline, lipidi masti degradiraju u masne kiseline i glicerol, a ugljikohidrati degradiraju u jednostavnije eere npr. glukozu.3.1. Chronova bolest

Chronova bolest je kronina upalna bolest crijeva, jo uvijek nerazjanjene etiologije. Tipino zahvaa potpunu debljinu crijevne stjenke a najee se pojavljuje u najniim dijelovima tankog crijeva tj. u ileumu i u debelom crijevu.

Chronova bolest je kronina upalna bolest crijeva, jo uvijek nerazjanjene etiologije.

Kod svakog pacijenta klinika manifestacija bolesti je specifina, ali upalne promjene su tipine i to najee nisu u kontinuitetu, nego se izmjenjuju segmenti zdravog i bolesnog crijeva (engl. skip lesions). To naime znai kako se dijelovi crijevnih vijuga ne zahvaeni upalom izmjenjuju s onima zahvaenim upalom.

U oko 35 % osoba s Chronovom bolesti zahvaen je samo ileum, u oko 20 % samo debelo crijevo, dok je u oko 45 % zahvaen zajedno ileum i debelo crijevo. Ova bolest neto je ea u ena, a pojavljuje se podjednako u zapadnim zemljama i u zemljama u razvoju. Veinom bolest poinje u dobi od 15-24 godine ivota.

Uzrok ove bolesti nije poznat, ali hipotetski postoje tri mogua uzroka uz genetsku predispoziciju (dokazan je NOD2/CARD 15 gen koji je smjeten na 16. kromosomu i koji se smatra odgovornim za Chronovu bolest): poremeaj funkcije imunolokog sustava, infekcije i prehrana. Novija istraivanja sugeriraju da imunoloki mehanizmi su doista presudni u razvoju ove bolesti kod predisponiranih osoba.

Izgleda da u procesu nastanka ovih bolesti glavnu ulogu ima proupalni citokin, interleukin 23 (IL-23), i niz proteina ukljuenih u kaskadu prijenosa signala potaknutih ovom molekulom. Ovo je bila novina jer se tijekom niza godina prouavanja upalnih bolesti crijeva glavnim uzronikom nastanka bolesti smatran proupalni citokin IL-12. Naime, primjena neutralizirajuih protutijela usmjerenih na podjedinicu p40 interleukina 12 koi razvitak kronine upale crijeva u animalnom modelu Chronove bolesti.

Otkriem interleukina 23 (IL-23, 2000. godine) shvatilo se da IL-12 nije jedini krivac nastanka bolesti. IL-23 zapoinje i odrava stalnom upalu crijeva djelovanjem na priroeni i limfocitima T posredovani imunoloki odgovor organizma, a aktivni oblik Chronove bolesti povezan je s poveanim stvaranjem IL-12 i IL-23. Ciljano ukidanje aktivnosti IL 12 i IL 23 moglo bi biti obeavajue kao mjera lijeenja.

Klinika simptomatologija

Simptome bolesti dijelimo u dvije skupine: crijevne i izvan crijevne manifestacije bolesti.

Crijevne manifestacije:

Bolovi u desnom donjem kvadrantu trbuha - bol je esto odraz opstruktivnih promjena, najee u zavrnom dijelu tankog crijeva. Opstrukcija je u poetku prolazna karaktera zbog edema i spazma stijenke, a poslije trajna zbog nastalih suenja, pa uzrokuje zatvor, Gubitak apetita i tjelesne teine, Proljevi se mogu javiti u poetnoj fazi, ovisno o lokalizaciji bolesti, no ee su posljedica, kroninih promjena koje dovode do smanjena apsorptivnog kapaciteta, razvoja sindroma kratkog crijeva, aktivne sekrecije vode i elektrolita bez odgovarajue apsorpcije, Fistule se vrlo esto javljaju i smatraju se jednom od karakteristika bolesti. Fistule mogu biti izmeu crijeva, crijeva i mokranog mjehura, crijeva i rodnice te crijeva i koe, Pojava apcesa i porast tjelesne temperature, Oteenja jetre, Pojava unih kamenaca znatno je uestalija negoli u prosjenoj populaciji.

Izvancrijevne manifestacije:

Anemija je esta komplikacija, a razlozi nastanka su gubitak krvi, nuspojava medikamentozne i kirurke terapije ili manjka prijeko potrebnih supstrata, Leukocitoza, trombocitoza i sklonost nastanku tromboembolijskih komplikacija odraz su kronine upale, Kotano-zglobne promjene: uglavnom je rije o artralgijama, migratornom artritisu i sakroileitisu, Promjene kvalitete i gustoe kosti: osteopenija i osteoporoza nisu samo komplikacija bolesti, nego su vrlo esta komplikacija primjene medikamentozne terapije (kortikosteroidi), Oi: uveitis, retinitis, episkleritis i keratitis, Kone promjene mogu se javiti nodozni eritem i urtikarije. Mogua komplikacija je i aftozni stomatitis, Infekcije mokranog sustava i nastanak mokranih kamenaca odraz su komplikacija same bolesti, Pothranjenost i zaostajanje u rastu; uz smanjen indeks tjelesne mase i hipoalbuminemije, est je manjak vitamina (poglavito vitamina D i vitamina B12) te elemenata u tragovima.

Osobe sa Crohnovom boleu mogu biti pothranjene iz nekoliko razloga:

Gubitak apetita - nastaje zbog straha od hrane, munina, bolova u abdomenu ili promjene u osjetu okusa, pa se ne unosi dovoljno hrane, U svim kroninim bolestima se poveavaju energetske potrebe jer je povean je bazalni metabolizam, Kod Crohnove bolesti dolazi do malapsorpcije proteina, masnoa, ugljikohidrata, vode vitamina i minerala, stoga, iako osoba dobro jede, nee se svi sastojci hrane iskoristiti, Metabolizam proteina je takoer povean a u toku bolest dolazi do gubitka proteina kroz upaljenu sluznicu crijeva gubitak e biti vei to je vea povrina crijevne sluznice zahvaena boleu, Malapsorpciju unih kiselina i prekomjerni rast crijevne flore - une se kiseline slabo reapsorbiraju u oboljelom ileumu. U takvoj situaciji, une soli koje dolaze u debelo crijevo gdje izazivaju proljeve, a sa smanjenjem zaliha unih soli u tijelu koje su inae dobro iskoritene dolazi i do malapsorpcije masnoa. Pretjeran rast i razmnoavanje crjevne flore javlja se kod 30% osoba sa Crohnovom boleu, bakterije tada troe vitamin B12, pri emu dolazi do njegovog deficita, Osobe koje pate od maldigestije ili su imale kirurki zahvat, dolazi do deficita vitamin D

Deficit kalija se javlja zbog dijareje i povraanja, ili nakon terapije odreenim lijekovima (prednizon), Deficit magnezija uzrokovan je kroninom dijarejom ili veom zahvaenou tankog crijeva, ili kod osoba kojima je odstranjen vei dio tankog crijeva, Deficit kalcija je takoer est i javlja se li samostalno ili je povezan sa deficitom vitamina D, Kod pacijenata je vrlo est i deficit eljeza i cinka.Laboratorijske pretrage:

ubrzana sedimentacija, leukocitoza, anemija, niska razina albumina u krvi, poviene vrijednosti CRP-a (C-reaktivnog proteina).Radioloka dijagnostika:

kolonoskopija s biopsijom uzorka sluznice crijeva, irigografija (rendgensko snimanje s barijevom kaom), CT i MR takoer mogu pokazati radi li se o Chronovoj bolesti.Od 1998 godine nakon izlaska preglednog lanka R. L.Younga o ASCA biljegu u Crohnovoj bolesti, odreivanje antitijela protiv sacharomyces cerevisae (ASCA) dobiva na sve veoj klinikoj vanosti jer koliko god pomae u dijagnostici Chronove bolesti, toliko nam pomae u vrlo vanom razlikovanju Chrona od ulceroznog kolitisa.

Sada su dostupni ELISA testovi ASCA IgG i ASCA IgA za kliniku primjenu u procjeni suspektnih upalnih bolesti crijeva ukljuujui Crohnovu bolest i ulcerativni kolitis. ASCA znatno vie prevladava u Crohnovoj bolesti nego u ulcerativnom kolitisu ili u zdravih osoba. Preporuka je korisiti oba testa kako bi se dobila dobra specifinost testa.

Prema objavljenim podacima u literaturi osjetljivost testa Ig G-ASCA u Crohnovoj bolesti je oko 76%, a za IgA-ASCA test oko 46%. Za oko 25 % bolesnika s Crohnovom bolesti dobivaju se negativni rezultati, zbog toga negativan rezultat ne iskljuuje postojanje bolesti. Bolja specifinost za Crohnovu bolest dobije se kada se za oba testa Ig G- i IgA-ASCA dobiju pozitivni rezultati. Objavljeni su podaci da je u tom sluaju specifinost 95-100%.

Do 70% bolesnika s Crohnovom bolesti u serumu imaju pozitivan nalaz na ASCA antitijela. Bolest tankog crijeva prisutna je u gotovo svih bolesnika s Crohnovom bolesti kod kojih su pozitivna oba antitijela Ig A-ASCA i Ig G-ASCA, ali nalaz za pANCA je negativan. Veina bolesnika mogu imati znakove opstrukcije tankog crijeva i bolest s perforacijom. Bolesnici s Crohnovom bolesti kod kojih su oba antitijela pozitivna izgleda da imaju agresivniji tip bolesti. Treba naglasiti da negativni test pANCA ili ASCA ne iskljuuje prisutnost i dijagnozu upalne bolesti crijeva. Pozitivni test osigurava postavljanje dijagnoze upalne bolesti crijeva i daljnju obradu bolesnika.

3.1.1. Lijeenje Chronove bolestiLijekovi namijenjeni lijeenju Crohnove bolesti

Kako je spomenuto, lijek za Crohnovu bolest ne postoji, no pomau neki lijekovi koji su ve dulje prisutni u medicini za suzbijanje upalnih stanja.Lijekovi se mogu podijeliti u tri skupine:

Protuupalni lijekovi (za smanjenje upale),

Simptomatski lijekovi (lijekovi koji ublauju odreene simptome),

Antibiotici (za lijeenje bakterijskih infekcija koje se pojavljuju u Crohnovoj bolesti).

Izbor lijekova ovisit e o stanju oboljelog, odredit e ih i mehanizam njihova djelovanja objasnit e gastroenterolog.

Uz primjenu lijekova, koji smiruju upalu sluznice crijeva, kortikosteroidi, imunosupresivi i prehrana igra vanu ulogu u smirivanju bolesti i odravanja mirnog perioda. Kao i kod veine bolesti prehrambene preporuke napravljene su na temelju podataka veine osoba oboljelih od Chronove bolesti.

iznimno je vano piti puno tekuine zbog proljevastih stolica. Potrebno je piti vodu, ajeve, sokove negazirane , ali najbolje jabuni sok, poeljno je konzumirati manje obroke, i to pet manjih obroka umjesto tri glavna, smanjiti unos masne hrane, i prene hrane, tada treba izbjegavati maslac, margarin, masne umake, masne mesne preraevine, smanjiti unos mlijeka i mlijenih preraevina, smanjiti unos vlaknaste hrane - oraasto voe, sjemenke, kukuruz, kokice i nekog povra, ako postoji suenje crijeva, ova hrana moe uzrokovati greve, visoko-vlaknasta hrana takoer uzrokuje kontrakciju crijeva kada ue u debelo crijevo, kako se vlakna ne probavljaju u tankom crijevu, ovakva hrana moe izazvati proljev, Alkohol, kofein, gazirana pia, sloene eere saharoza treba izbjegavati, obavezno dodati riblje i laneno ulje - upotrebljavaju se u borbi protiv upala u bolestima crijeva, sloeni ugljikohidrati - koji se ne probavljaju u tankom crijevu, kao to je psilijum, stimuliraju bakterije u debelom crijevu gdje onda nastaju masne kiseline kratkog lanca; ove masne kiseline pomau sluznici da se sama oporavi, probiotici (dobre bakterije) mogu uspostaviti ravnoteu u mikroflori crijeva. Preparati laktobacila i jogurti sa ivom kulturama mogu biti od koristi u oporavku crijeva, Povre koje moe iritirati upaljenu sluznicu i pogoravati simptome i koje oboljeli trebaju izbaciti iz konzumiranja su brokula, karfiol, poriluk, kupus, prokulica i kelj, Obavezno nadoknaditi sve nutrijente koji su deficitu kod pacijenta.Veina pacijenata prepoznaje hranu koja im pogorava simptome i zbog toga prehrambene preporuke trebaju biti individualizirane, a to ovisi o stanju oboljele osobe, kao i o dijelu crijeva koji je zahvaen boleu. Osim toga, Crohnova bolest nije statina, ve se vremenom mijenja, tako da se prehrana mora prilagoavati bolesti.3.1.2. Kirurki zahvati u Crohnovoj bolesti

Kirurki zahvat krajnje je rjeenje u lijeenju bolesti, onda kada se simptomi bolesti vie ne mogu uspjeno suzbiti ostalim metodama. Vrijeme kad e se izvriti kirurki zahvat ovisi djelomino i o tome do kada je oboljeli u stanju trpjeti aktivne simptome bolesti. Kirurkim zahvatom odstranjuje se dio crijeva koji je najvie zahvaen upalom te se zatim spajaju zdravi dijelovi crijeva. Katkad je nuno potpuno odstraniti debelo crijevo i napraviti stomu, kirurki formirani otvor na abdomenu prekriven vreicom.

Odstranjenje velikog dijela debelog crijeva moe se initi zastraujuim, kao i stavljanje stome. No posljednjih godina mnogo se uinilo na poboljanju dizajna stoma proizvoda, koji su sada puno diskretniji i udobniji. Posebno educirane medicinske sestre pomau pacijentima s ileostomom, kad se odsjeeni dio tankog crijeva spaja s otvorom u abdomenu, ili kolostomom, kad se odsjeeni dio debelog crijeva spaja s otvorom u abdomenu.

Ravnotea izmeu kirurgije i ostalih terapija

Kirurki zahvati izvode se kako bi se odstranili upalom zahvaeni dijelovi crijeva ili sueni dijelovi crijeva. U Crohnovoj bolesti ak i kada je kirurki zahvat ve uinjen, s vremenom je mogu povrat upale na preostale dijelove crijeva, to moe zahtijevati novi kirurki zahvat. Kada je oboljeli podvrgnut takvim uzastopnim kirurkim zahvatima, veliki dio crijeva moe biti odstranjen, to rezultira indromom kratkog crijeva, tj. proljevima i problemima s prehranom koji nisu nuno vezani za samu bolest nego za nedostatak dovoljne duljine crijeva potrebne za apsorpciju hranjivih tvari. Lijenici nastoje postii ravnoteu izmeu prednosti i moguih problema kirurkih zahvata, te ih odgaaju dokle god je to mogue.3.2. CelijakijaOteenje sluznice tankog crijeva zbog nepodnoljivosti glutena koje traje due vrijeme moe rezultirati razvojem vrlo tekih i ivotno ugroavajuih bolesti kao to su karcinom crijeva i maligni tumor limfnog tkiva crijeva. Neki oblici bolesti, a nazivaju se jo i komplikacije bolesti, su: osteoporoza, anemija, poveani krvni tlak, psihike bolesti, nizak rast, bolesti srca i krvoilnog sustava, pretilost, neplodnost itd.

Celijakija je nepodnoljivost organizma na gluten - bjelanevinu koje ima u itaricama: penici, rai, jemu. Posljedica je tipina glutenska enteropatija koja se manifestira kod nekih osoba i izaziva teko oteenje sluznice tankog crijeva, zbog ega je umanjena resorpcija hrane. Celijakija se najee javlja kod dojenadi kad dijete pone uzimati hranu koja sadri gluten.

Znanje o celijakiji i odravanju zdravlja kod te bolesti izrazito je slabo. Prepoznavanje celijakije, tj. razina klinike sumnje na ovu bolest posebno je izraen problem u Hrvatskoj, pogotovo kod odraslih osoba. Na jednog dijagnosticiranog bolesnika najmanje je sedam neprepoznatih. Bolest zahvaa sve dobne skupine i oba spola, moe se javiti ve kod male djece i u odraslih. Razliiti simptomi te bolesti dugotrajno mogu biti skriveni i neprepoznati. Kod veine odraslih oboljelih celijakija je dijagnosticirana dok su obavljali pretrage radi sumnje na neke druge poremeaje. Istraivanja pokazuju da je u samo u 1 od 10 sluajeva lijenik na prvo mjesto od moguih dijagnoza stavio celijakiju.

Simptomi Simptomi celijakije javlja se izmeu 6. i 18. mjeseca ivota i razlikuju su od oboljelog do oboljeloga, a dijele se u nekoliko skupina: probavne potekoe - dijareja (proljev), svjetla stolica, nadimanje (plinovi), bolovi u trbuhu, gubitak tjelesne mase,

malapsorpcija - umor, usporen rast, grevi miia, bolovi u kostima i zglobovima, osteopenija/osteoporoza,

ope tegobe - odgoen pubertet, zakanjelaprva menstruacija, slabokrvnost, promjene raspoloenja, psihike potekoe.

Najee vidljivi znakovi celijakije su:

povraanje,

povean trbuh,

proljev,

obilna sjajna i zaudarajua stolica,

mrzovoljnost,

mlitava muskulatura,

umor.

Kod djece starije dobi simptomi mogu jo biti teina tijela ispod norme starosti i mala tjelesna visina. Celijakija se moe pojaviti i u odrasloj dobi. Vanjski znakovi bolesti esto su skriveni iza raznih drugih bolesti koje nisu tipine za celijakiju. Osobe su slabokrvne, prisutna je bolest kostiju, problemi probavnog trakta, napinjanje i bolesti trbuha.

Dijagnosticiranje - Jedina sigurna pretraga koja dijagnosticira celijakiju sa sigurnou je biopsija tankog crijeva.Po uzorku dijela tankog crijeva dokazano je da je sluznica karakteristino promijenjena: resice tankog crijeva nestanu, sluznica postane tanka, atrofina.Celijakija je doivotna nepodnoljivost na gluten. Kod rijetkih primjera do ozdravljenja doe u pubertetu. Najee su za celijakiju krivi geni daljih predaka. U skandinavskim zemljama celijakija je mnogo ea nego u Europi, a gotovo je nema u zemljama Azije i SAD-a.

Lijeenje

Jedini lijek i prvo i osnovno pravilo kod celijakije je bezglutenska dijeta koja traje cijeli ivot. To znai da se iz prehrane izbacuju sve namirnice koje u sebi sadre itarice: penicu, ra, jeam. Najnovija istraivanja pokazuju da zob nije tetna za oboljele od celijakije.

Nunost dranja dijete

Ako bi se sluajno ili namjerno uzeo gluten, moe biti da due vrijeme (godinama) nee biti nikakvih znakova da organizam reagira na nedoputene proizvode. To je tzv. pritajeni, tihi oblik celijakije. Mnogi ljudi koji nemaju izrazite potekoe ne ele drati dijetu. esto se dogaa da roditelj misli kako je njegovo dijete ozdravilo. Ukoliko nema reakcije organizma, to ne znai da se oboljeli moe normalno hraniti!

Celijakija je doivotna nesnoljivost na gluten. I najmanja koliina glutena djelovat je tetno. Dijeta je potrebna jer se nelijeenoj celijakiji pridruuju razne bolesti koje je tee izlijeiti, a nakon nekog vremena posljedica moe biti kancerogeno oboljenje. Rak probave i maligni limfon je est kod bolesnika s celijakijom koji bezglutenskoj dijeti ne posveuju posebnu pozornost.

Dozvoljena hrana za osobe s celijakijom:

sve vrste voa: svjeeg, kandiranog, suhog,

vrste itarica: ria, kukuruz, proso, heljda, soja, sezam,

sve vrste povra ukljuujui krumpir, grahorice, riu, leu, salate itd.,

sve vrste mesa, ribe, jaja,

mlijeko, margarin, vrhnje, jogurt, sir,

gljive,

eer, aj, crna kava, kakao, em, med, pekmez,

isti sladoled, ista okolada, kavovina,

krob, ukljuujui i penini krob,

ulje, ocat, papar, paprika, sol, kvasac, mirodije.

Zabranjena hrana za osobe s celijakijom:

PENICA, RA, JEAM i sve njihove preraevine i proizvodi koji sadre ove itarice i u tragu,

penine klice, mekinje, krupica od nezrela ita,

sladno pivo, bijela kava, viski,

kupovni kruh od kukuruznog brana (uvijek sadri bijelo brano),

gotove juhe, gotova hrana, sosevi, instant krumpir,

suhe smokve - bijeli prah na njima esto je brano,

suhomesnati proizvodi poput salama, kobasica, hrenovki, pateta - preteno sadre brano.4. ZAKLJUAKeludac je najiri dio probavne cijevi. Nalazi se izmeu jednjaka i tankog crijeva. Tu zapoinje probava. Razliiti sastojci iz eluanog soka zapoinju razgradnju hrane i spremaju je za daljnju razgradnju i probavu u tankom crijevu.

Meu svim dobroudnim i zloudnim tumorima eluca rak ili karcinom eluca ima najznaajnije mjesto. Pod nazivom rak eluca podrazumijeva se adenokarcinom. To je tumor koji potjee od ljezdanih stanica sluznice eluca i zauzima 95% meu svim zloudnim tumorima eluca.

Ostali rjei oblici ukljuuju limfome koju potjeu od stanica limfnog tkiva i sarkome koji potjeu od stanica vezivnog tkiva u koje spadaju miii, masno tkivo i krvne ile. Velika uestalost raka eluca u mnogim zemljama, ukljuujui i Hrvatsku, svrstava ga na drugo mjesto najeih zloudnih bolesti.

U Hrvatskoj je rak eluca na drugom mjestu, iza raka bronha. Meutim, pojavljivanje i smrtnost su posljednjih desetljea u veini zemalja u opadanju. Postoje velike razlike izmeu pojedinih zemalja. Odavno je poznato da je najvea uestalost u Japanu, Koreji, nekim dijelovima Kine, te u ileu i Islandu, to se povezuje s prehranom i utjecajima okoline. Bolest je 1,5-2 puta ea u mukaraca, a pojavljuje se najee nakon 50. godine ivota.

Simptome celijakije prvi put je zabiljeio grki lijenik Aretaeus u drugom stoljeu prije Krista. Naziv bolesti celijakijadolazi od gr. koiliakos - tegobe u crijevima. Nizozemski lijenik Wileam Karel Dicke, tu je bolest 1950. godine, zajedno s biokemiarem Van de Kamerom, doveo u vezu s uzimanjem itarica i glutena, bjelanevine koja se nalazi u njima. Celijakija je bolest probavnog sustava kod koje dolazi do oteenja tankog crijeva i ometanja u apsorpciji nutrijenata iz hrane. Uzrokuje je preosjetljivost na gluten, bjelanevinu prolamin u itaricama, u penici glijadin, u rai sckolin, u jemu hordein i u zobi avenin. Celijakija zahvaa sve dobne skupine i oba spola, moe se javiti u ranom djetinjstvu (odmah nakon to se pone jesti hrana koja sadri gluten) ili poslije, izazvana nekim okidaem iz okolia. Celijakija je nasljedna bolest i veina oboljelih ima HLA-DQ gen na 6. kromosomu kao dio MHC humanog leukocitnog antigena. Vjeruje se da bolest moe biti potaknuta nekim faktorom iz okoline kao npr. infekcijom rotavirusa ili adenovirusa.

LITERATURAI Knjige1) Prli N., Rogina V., Muk B., Zdravstvena njega IV, K d.d., Zagreb 2008.

II Internet

1) Ulkus eluca, doc., http://www.medicina.hr/clanci/ulkus%20zeluca.htm (16.04.2010.)

2) Ulcerozne lezije eluca, doc.,http://bs.wikipedia.org/wiki (10.04.2010.)

3) Ulkusna bolest, doc., http://medicasite.blogspot.com/2009/07/ulkusna-bolest.htmlhttp://medicasite.blogspot.com/2009/07/ulkusna-bolest.html (15.04.2010.)

4) Chronova bolest, doc., http://www.poliklinika-analiza.hr/index (08.05.2010.)

5) Crohnova bolest, Hrvatsko udruenje za Crohnovu bolest i ulcerozni kolitis, Zagreb, http://www.zdrav-zivot.com.hr/index (10.05.2010.)

6) TO JE CELIJAKIJA ILI GLUTENSKA ENTEROPATIJA?, doc., http://www.uoll.hr/sustav/modules/news (09.05.2010.)

7) Celijakija bolest glutena, lanak, http://www.medikus.hr/medicina (10.05.2010.)

8) Celijakija, lanak, http://www.zdravlje.hr/clanak (10.05.2010.)

Prli N., Rogina V., Muk B., Zdravstvena njega IV, K d.d., Zagreb 2008.

Ulkus eluca, doc., http://www.medicina.hr/clanci/ulkus%20zeluca.htm (16.04.2010.)

Ulcerozne lezije eluca, doc.,http://bs.wikipedia.org/wiki (10.04.2010.)

Ibid.

Ulkusna bolest, doc., HYPERLINK "http://medicasite.blogspot.com/2009/07/ulkusna-bolest.htmlhttp://medicasite.blogspot.com/2009/07/ulkusna-bolest.html" http://medicasite.blogspot.com/2009/07/ulkusna-bolest.htmlhttp://medicasite.blogspot.com/2009/07/ulkusna-bolest.html (15.04.2010.)

Ibid.

Chronova bolest, doc., HYPERLINK "http://www.poliklinika-analiza.hr/index" http://www.poliklinika-analiza.hr/index (08.05.2010.)

Crohnova bolest, Hrvatsko udruenje za Crohnovu bolest i ulcerozni kolitis, Zagreb, HYPERLINK "http://www.zdrav-zivot.com.hr/index" http://www.zdrav-zivot.com.hr/index (10.05.2010.)

TO JE CELIJAKIJA ILI GLUTENSKA ENTEROPATIJA?, doc., HYPERLINK "http://www.uoll.hr/sustav/modules/news" http://www.uoll.hr/sustav/modules/news (09.05.2010.)

Celijakija bolest glutena, lanak, HYPERLINK "http://www.medikus.hr/medicina" http://www.medikus.hr/medicina (10.05.2010.)

Celijakija, lanak, HYPERLINK "http://www.zdravlje.hr/clanak" http://www.zdravlje.hr/clanak (10.05.2010.)

PAGE 12