STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN1. Nama: Tn. S2. Jenis kelamin: Laki-laki3.
Umur: 55 tahun4. Alamat : Pondok Ungu Permai no.32 Bekasi5. Agama :
Islam6. Pekerjaan: RSGS7. Status perkawinan: Menikah8. Masuk RS: 12
Maret 20129. No CM: 02.81.85
II. DATA DASAR1. ANAMNESIS(Autoanamnesis pada tanggal 26 Maret
2012)1.1. Keluhan utamaBAB cair sejak 3 minggu SMRS
1.2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSPAD dengan
keluhan BAB cair sejak 3 minggu SMRS. Dengan frekuensi 6x/hari ,
volume gelas aqua , terdapat sedikit ampas, tidak terdapat lendir,
terdapat darah berwarna merah segar kadang merah tua. Pasien juga
mengaku sudah sejak 2 bulan yang lalu frekuensi BAB nya menjadi
lebih sering yaitu 2-3x/hari, berbentuk seperti kotoran kambing,
namun tidak disertai lendir maupun darah. Pasien sudah pergi
berobat dan sudah diberi obat untuk menghentikan BAB cair dan
berdarah tersebut, namun tidak ada perbaikan. Keluhan tersebut
disertai dengan demam, demam timbul mendadak, terus menerus
sepanjang hari namun suhu tidak diukur dan hanya turun jika diberi
obat penurun panas.Pasien juga mengeluh badan lemas, mual namun
tidak disertai muntah, mual disertai rasa panas dan terasa nyeri di
bagian ulu hati. Keluhan mual dapat berkurang jika pasien makan,
namun nafsu makan pasien juga berkurang. Biasanya pasien makan 3x1
piring nasi sehari, semenjak sakit pasien hanya makan 2-3 sendok
makan setiap kali makan. Pasien mengaku mempunyai riwayat sakit
magh sejak masih muda, keluhan tidak disertai batuk , pilek , sesak
maupun nyeri dada. Pasien juga menyangkal adanya penyakit ambeian
atau hemorroid. BAK pasien normal seperti biasa dalam jumlah maupun
frekuensinya. Pasien mengatakan mempunyai penyakit kencing manis,
sejak 1 tahun yang lalu rutin meminum obat, namun pasien lupa nama
obatnya, pasien juga mengaku mempunyai penyakit darah tinggi sejak
2 tahun yang lalu dan rutin meminum obat captopril 2x1. Pasien baru
pertama kalinya menderita penyakit seperti ini, tidak ada riwayat
anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien.
Terdapat penurunan berat badan pasien dalam 2 bulan ini sebanyak
15Kg
1.3. Riwayat Penyakit Dahulu2 tahun yang lalu pasien pernah
dinyatakan menderita penyakit darah tinggi dan sudah pernah
diberikan obat Captopril, pasien rutin untuk control dan meminum
obat darah tingginya. 1 tahun yang lalu yang lalu pasien pernah
dinyatakan menderita penyakit diabetes mellitus dan rutin meminum
obat namun pasien lupa nama obatnya.Riwayat sakit jantung:
disangkalRiwayat sakit paru: disangkalRiwayat alergi: disangkal
1.4. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Diabetes melitus:
disangkalRiwayat Hipertensi: ( + ) ibu pasienRiwayat sakit jantung:
disangkalRiwayat sakit ginjal: disangkalRiwayat sakit paru:
disangkal
2. PEMERIKSAAN FISIK2.1. Keadaan UmumKeadaan umum: tampak sakit
sedangKesadaran : Compos mentisHabitus: PicnikusStatus giziBB: 70
kgTB: 160 cmIMT: 27,3 kg/m22.2. Tanda-tanda VitalTekanan darah: 140
/ 90 mmHgNadi: 86x/menit, reguler, isi cukup, equalPernapasan : 20
x/menit, regulerSuhu : 37,8 oC2.3. Status Regional-sistemikKepala:
normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
rontokKulit: kering dan kasar, tidak pucat, hiperpigmentasi
(-)Mata:konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor
3mm/3mm, reflek cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung
+/+Telinga: normotia, simetris, serumen (-/-), liang lapang, nyeri
ketok mastoid -/-.Hidung: septum deviasi (-), deformitas (-),
sekret (-), concha hiperemi (-)Mulut: bibir kering, oral hygiene
baik, lidah tremor, kotor (-), gigi karies (+), gusi tidak
berdarah.Tenggorok : faring tidak hiperemis, arcus faring simetris,
tonsil (T1-T1 tenang).Leher: JVP 5-2 cm, trakea di tengah,
deviasi(-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah
bening tidak teraba membesar.ToraksParu :Inspeksi: bentuk normal,
gerak kedua hemitoraks simetris pada saat statis dan
dinamisPalpasi: fremitus taktil simetris pada kedua
hemitoraksPerkusi: sonor pada seluruh lapang paruAuskultasi: suara
napas vesikuler di kedua lapang paru, rhonki -/- wheezing
-/-.Jantung :Inspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus
cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra, kuat
angkatPerkusi: batas kanan : ICS IV linea sternalis dekstra; batas
kiri ICS V 1 jari lateral linea midclavicula sinistra ; pinggang
jantung : ICS III linea parasternalis sinistraAuskultasi : BJ I-II
reguler, murmur (-), gallop (-).Abdomen:Inspeksi : cembung, caput
medussae (-)Palpasi: supel, nyeri tekan (+), massa (-), hepar &
lien tidak teraba membesar, Ballotement (-).Perkusi: timpani,
shifting dullness (-) Auskultasi: bising usus (+) normalAnus dan
Rectum : tidak tampak masa,tampak feses cair.RT : Tidak terdapat
masa,darah merah tua ( + )Pasien mengeluh nyeri, tidak
dilanjutkan.
Ekstremitas: akral hangat, edema - - pitting, CRT 10gr%3.
Hipertensi grade II Non farmakologi: Diet target IMT 18,5 24,9/m2
Diet rendah garam (< 2 gram/hari) Olahraga secara teratur Minum
obat secara teratur setiap hari Farmakologi: Captopril 2x25mg
4. DM tipe 2 terkontrol Non farmakologi: Kebutuhan kalori
1400kkal/hari Olahraga secara teratur Minum obat secara teratur
setiap hari Farmakologi:- Metformin 3x250mg
VI. PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam:
dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam
PEMBAHASAN
Keluhan utama pada Tn. S adalah BAB cair disertai darah berwarna
merah segar atau merah tua. Di mana BAB disertai darah yang disebut
sebagai hematochezia. Hematochezia diartikan sebagai darah segar
atau berwarna merah maroon yang keluar melalui anus dan merupakan
manifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah.
Namun, perdarahan dari saluran pencernaan bagian atas yang masif
juga dapat menimbulkan hematochezia. Kemungkinan penyebab
hematoschezia adalah divertikulosis, angiodisplasia, neoplasma,
kelainan perianal,divertikulum Meckeli, infeksi dan non-infeksi
kolitis, intususepsi. Dalam kebanyakan kasus pendarahan adalah
sepele ringan, kecuali untuk divertikulosis, yang menyebabkan
pendarahan yang cukup hebat. Diagnosis Hematochezia dapat ditegakan
berdasarkan gejala-gejala tersebut seperti : buang air besar berupa
darah merah segar sampai merah tua, demam bila penyebabnya infeksi
usus, nyeri perut diatas umbilikus, bising usus menurun atau
menghilang, berat badan dapat menurun, ada riwayat kontak dengan
pasien lain,memakan makanan yang tidak biasanya, penggunaan terapi
antibiotik. Dan dilakukan pemeriksaan penunjang seperti
kolonoskopi,ileoskopi,foto abdomen 3 posisi, USG abdomen,colon in
loop kontras ganda, CT scan abdomen. Pada pasien ini terdapat
gejala-gejala sama seperti diatas dan sudah dilakukan kolonoskopi
serta biopsi.Pada Tn.S terdapat anemia yang didapatkan melalui
anamnesis badan terasa lemas dan pemeriksaan fisik yaitu
konjungtiva pucat +/+ dengan pemeriksaan laboratorium yaitu Hb :
7.0 gr/dL dan Ht : 22%. Anemia normositik dan normokromik,
disebabkan karena defisiensi eritropoiesis dan kecenderungan
hemolitik, salah satu penyebabnya adalah kehilangan darah melalui
saluran cerna dapat menyebabkan anemia. Faktor factor lain yang
dapat menyebabkan anemia adalah defisiensi besi dan asam folat.
Kekurangan besi dapat disebabkan oleh kehilangan darah dan absorpsi
saluran cerna yang buruk oleh karena itu perlu dilakukan pemantauan
ketat dalam tanda- tanda vital dan pemeriksaan darah lengkap setiap
6jam untuk mencegah terjadinya syok hipovolemik.
Berdasarkan anamnesa pada Tn.S didapatkan riwayat menderita
hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan terkontrol dengan obat
hipertensi dan riwayat DM tipe 2 yang juga terkontrol HIPERTENSI
yang berlangsung lama dapat mengakibatkan perubahan perubahan
struktur pada arteriol di seluruh tubuh, ditandai dengan fibrosis
dan hialinisasi (sklerosis) dinding pembuluh darah. Organ sasaran
utama keadaan ini adalah jantung, otak, ginjal dan mata. Oleh
karena itu kepatuhan dalam meminum obat diperlukan untuk mencegah
terjadinya komplikasi-komplikasi, selain itu pasien juga perlu
melakukan diet hingga mencapai berat badan ideal juga diet rendah
garam dan olah raga teratur.
DM tipe 2 terkontrol DM tipe 2 disebut juga Non Insulin
Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) disebabkan karena kegagalan
relatif sel dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah
turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa
oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh
hati. Sel tidak mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya,
artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini
terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa,
maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi
insulin lain. Berarti sel pankreas mengalami desensitisasi terhadap
glukosa. Pada awalnya resistensi insulin belum menyebabkan diabetes
klinis. Sel pankreas masih dapat mengkompensasi, sehingga terjadi
hiperinsulinemia, kadar glukosa darah masih normal atau baru
sedikit meningkat. Kemudian setelah terjadi kelelahan sel pankreas,
baru terjadi diabetes melitus klinis, yang ditandai dengan adanya
kadar glukosa darah yang meningkat, memenuhi kriteria diagnosis
diabetes melitus. Karena pada pasien ini tidak terkontrol maka
harus diberikan tatalaksana untuk mencegah terjadinya komplikasi,
yaitu Pilar penatalaksanaan DM :1. Edukasi2. Terapi gizi medis3.
Latihan jasmani4. Intervensi farmakologisPengelolaan DM dimulai
dengan terapi gizi medis dan latihan jasmani selama beberapa waktu
( 2 4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran,
dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral
(OHO) dan atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat
segera diberikan secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai
indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya
ketoasidosis berat, stres berat, berat badan yang menurun dengan
cepat, adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan.
Pengetahuan tentang pemantauan mandiri tanda dan gejala
hipoglikemia dan cara mengatasinya harus diberikan pada pasien,
sedangkan pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara
mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus.
TINJAUAN PUSTAKA
BAB IPENDAHULUAN
Perdarahan saluran cerna akut merupakan keadaan gawat darurat
yang harus ditangani secara cepat dan tepat karena dapat
menyebabkan kematian. Sementara perdarahan saluran cerna yang
sifatnya kronik walaupun tidak terlihat nyata namun bila tidak
ditangani juga sangat berbahaya. Perdarahan saluran cerna dapat
terjadi dimana saja pada traktus digestivus dari mulut sampai
dengan anus. Darah dapat terlihat pada tinja atau muntahan atau
dapat saja berupa perdarahan tersembunyi yang hanya dapat dilihat
dengan pemeriksaan laboratorium. Perdarahan saluran cerna bagian
bawah sebagian besar terjadi pada usia tua. Dahulu, kematian yang
disebabkan oleh perdarahan saluran cerna bagian bawah yang akut
sangat tinggi. Hal ini terutama disebabkan oleh kesulitan untuk
menemukan sumber pendarahan.5 Namun, seiring dengan kemajuan dan
pembangunan di bidang teknologi medis, khususnya kolonoskopi dan
angiografi, telah menurunkan angka kematian yang disebabkan oleh
perdarahan saluran cerna bagian bawah sebesar 5-10% selama dekade
terakhir. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh peningkatan
kemampuan dalam mencari sumber pendarahan, dalam resusitasi dan
juga perawatan medis yang lebih baik. Penyebab utama kehilangan
darah dari saluran pencernaan bagian bawah yang akut adalah
divertikulosis dan angiodisplasia.5 Sementara itu, penyebab utama
perdarahan saluran cerna bagian bawah yang kronik adalah keganasan
dan penyakit di daerah perianal.5 Perdarahan saluran cerna bagian
bawah yang kronik terjadi secara bertahap dan sebentar-sebentar,
sehingga seringkali pasien tidak menyadarinya dan membutuhkan rawat
inap di rumah sakit.5
BAB IITINJAUAN UMUM
II.1 DefinisiPerdarahan saluran cerna bagian bawah umumnya
didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari usus di sebelah
bawah ligamentum Treitz.3 Hematochezia diartikan sebagai darah
segar atau berwarna merah maroon yang keluar melalui anus dan
merupakan manifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna
bagian bawah. Namun, perdarahan dari saluran pencernaan bagian atas
yang masif juga dapat menimbulkan hematochezia.1,3Melena diartikan
sebagai tinja berwarna hitam seperti ter, lengket, dengan bau yang
khas. Melena timbul bila hemoglobin dikonversi menjadi hematin atau
hemokrom lain oleh bakteri setelah 14 jam.1,2 Umumnya melena
menunjukkan perdarahan di saluran cerna bagian atas atau usus
halus, namun melena dapat pula berasal dari perdarahan kolon
sebelah kanan dengan perlambatan mobilitas.2 Tidak semua kotoran
hitam adalah melena karena bismuth, atau obat-obat yang mengandung
besi ( obat penambah darah ) dapat pula menyebabkan feces menjadi
hitam.1,3Darah Samar timbul bilamana ada perdarahan ringan namun
tidak sampai merubah warna feces. Darah samar dapat diketahui
dengan tes Guaiac.1,3 Darah yang bisa dideteksi oleh tes Guaiac
minimal 5-10ml/hr, sementara saluran cerna secara normal sebenarnya
kehilangan darah 0,5-1,5 ml/hari yang biasanya tidak terdeteksi
dengan tes Guaiac.1
II.2 EpidemiologiPenyebab utama perdarahan saluran cerna bagian
bawah adalah diverticulosis, malformasi arteri vena (AVM), dan
kolitis iskemik.1 Dari keseluruhan perdarahan saluran cerna, 20%nya
adalah perdarahan saluran cerna bagian bawah , dan biasanya tidak
lebih berat dari perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan
SCBB ini biasanya terjadi pada orang tua berusia antara 63-77
tahun.1 Sebanyak 80% biasanya berhenti secara spontan.1 Dalam
dekade terakhir , kasus perdarahan saluran cerna meningkat secara
signifikan. Mortalitas akibat perdarahan saluran cerna bagian bawah
adalah 3,6 %, sementara tingkat mortalitas akibat perdarahan
saluran cerna bagian atas adalah 3,57%.3Pasien perdarahan saluran
cerna bagian bawah yang dirawat di rumah sakit memiliki angka
mortalitas yang lebih tinggi, yaitu sebanyak 23% dibandingkan
pasien yang rawat jalan, hanya sebesar 3.6%.1 II.3 Klasifikasia.
Perdarahan akutPasien pasien yang mengalami perdarahan berat dan
kontinyu harus dirawat di rumah sakit. Penting untuk diingat bahwa
pada 10-15% kasus yang pada awalnya bermanifestasi sebagai
perdarahan saluran cerna bagian bawah ternyata memiliki sumber
perdarahan di saluran cerna bagian atas.1 Petunjuk kemungkinan
terjadinya perdarahan saluran cerna bagian atas yang diawali dengan
hematochezia adalah ketidakstabilan hemodinamik ( hipotensi,
takikardi,perubahan posisi mengakibatkan perubahan pada tekanan
darah)2, melena, dan riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas.1
Pemasangan NGT membantu menegakkan diagnosa perdarahan saluran
cerna bagian atas pada pasien dengan perdarahan saluran cerna
bagian bawah yang berat.1
b. Outlet-type bleedingYang dimaksud outlet-type bleeding adalah
terlihat darah selama atau sesudah defekasi pada kertas toilet atau
handuk, tapi tanpa gejala ataupun faktor resiko khusus untuk ca
colorectal.1 Pasien outlet-type bleeding yang berusia muda, lebih
dianjurkan menggunakan fleksibel sigmoidoskopi dibandingkan
kolonoskopi.c. Perdarahan kronik-intermittenManifestasi klinis pada
pasien ini adalah tes Guaiac positif, atau anemia atau keduanya.
Biasanya terjadi pada pasien-pasien rawat jalan yang tidak
menyadari terjadinya perdarahan saluran cerna bagian bawah namun
mengalami anemia kronis. Walaupun begitu jika anemi yang timbul
sudah berat dan terdapat gejala-gejala kardiopulmoner maka pasien
tersebut harus dirawat inap untuk monitoring, evaluasi dan tata
laksana lebih lanjut. Pada pasien-pasien ini harus dievaluasi
dengan kolonoskopi. Berdasarkan studi, sekitar 25-41% dari pasien
ini ditemukan kelainan pada endoskopi saluran cerna bagian atasnya.
Jadi, bila dengan kolonoskopi tidak ditemukan sumber perdarahan
maka sebaiknya dilakukan endoskopi. 1
II.4 EtiologiPenyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah :a.
Perdarahan divertikel kolonDivertikel adalah kantong yang terjadi
karena penonjolan kearah luar usus melalui lapisan otot . Proses
terbentuknya divertikel berhubungan dengan kebiasaan makan pasien.
Pasien dengan divertikel mempunyai kebiasaan makan makanan yang
tidak atau kurang berserat, akibatnya tinja yang terbentuk keras
dan volumenya kecil, sehingga kolon harus berkontraksi lebih keras
untuk menggiring tinja keluar, maka sering timbul tekanan tinggi
dalam kolon biasanya di bagian bawah. Tekanan yang besar ini dapat
menekan celah lemah pada dinding usus. Paling sering divertikel
ditemukan di bagian sigmoid . Kelainan ini lebih sering ditemukan
usia lebih dari 50 tahun. Pasien dengan divertikel yang cukup
banyak disebut divertikulosis. Bila divertikel ini meradang disebut
divertikulitis. Penonjolan ini besarnya berkisar antara beberapa
milimeter sampai dua cm. Leher divertikel dan pintunya biasanya
sempit. Kadang-kadang di dalamnya terbentuk fecolith.
Keluhan dan tandanya dapat berupa keluhan mulai dari yang ringan
seperti mual, nyeri pada perut kiri bawah, sembelit dan diare oleh
karena gangguan pengerasan usus sampai keluhan berat seperti
pecahnya usus, abses dan perdarahan.Pecahnya usus ditandai dengan
perut yang menjadi tegang dan terasa nyeri. Abses ditandai dengan
adanya massa di perut kiri bawah yang sangat nyeri disertai keluhan
sembelit, demam dan keadaan umum penderita buruk. Perdarahan baru
nyata setelah keluar perdarahan saat penderita BAB, dan mungkin
terjadi anemia. Pada penderita usia lanjut, dapat terjadi
perdarahan yang hebat sehingga menyebabkan syok dan tidak jarang
memerlukan transfusi darah.b. AngiodisplasiaAngiodisplasia
(vascularectasis) diklasifikasikan sebagai penyebab perdarahan
saluran cerna bagian bawah secara bertahap atau kronis. Lima puluh
empat persen dari angiodisplasia kronis menyebabkan perdarahan di
dalam usus. Angiodisplasia adalah lesi degeneratif yang berkaitan
dengan penuaan. Dua pertiga pasien dengan angiodisplasia berusia di
atas 70 tahun. Patogenesis angiodisplasia tidak diketahui,mungkin
disebabkan oleh parsial , obstruksi intermiten,mulai dari vena-vena
submukosa sampai terjadinya dilatasi, sehingga hubungan
arteriovenosa didirikan. Angiodisplasia didiagnosis dengan
menggunakan kolonoskopi dan angiography. 5
c. Arteriovenous Malformation1AVM dilaporkan sebagai sumber
perdarahan saluran cerna bagian bawah pada 3-40% pasien. AVMs
biasanya kelainan kongenital dan ditemukan di usus pada 1-2% dari
spesimen autopsi. AVMs adalah suatu kelainan pada mukosa dan
submukosa pembuluh darah memiliki komunikasi langsung antara arteri
dan vena tanpa campur tangan kapiler. Lebih dari setengahnya
berlokasi di kolon kanan, dan 47% persen pasien mengalami
hematochezia yang tanpa nyeri serupa dengan perdarahan yang
disebabkan oleh penyakit divertikular, dapat pula muncul berupa
perdarahan yang kronik dan intermitten. Faktor resikonya adalah
orang tua, berusia lebih dari 60 tahun, lokasi di sisi kanan kolon
, dan pada pasien yang memiliki penyakit gagal ginjal kronis dan
stenosis aorta. Pemeriksaan terbaik untuk AVMs adalah
angiography.
d. Kolitis Kolitis merupakan istilah yang menunjukkan adanya
proses peradangan atau inflamasi pada kolon. Kolitis sering diawali
dengan infeksi, toksin, produk bakteri, yang terjadi pada individu
yang rentan . Pelepasan bahan toksin menimbulkan reaksi inflamasi
yang menyebabkan perubahan mukosa dan dinding. Kolitis dibagi 2,
yaitu kolitis ulseratif non spesifik dan kolitis Crohn. Kolitis
ulseratif berlangsung lama dan disertai masa remisi dan eksaserbasi
yang berganti-ganti. Tanda dan gejala klinis yang penting adalah
nyeri abdomen, diare dan perdarahan rektum.6 Diagnosis banding
antara lain : kolitis infeksi, IBS, divertikulitis, enteritis
radiasi, dan kanker kolon. Walaupun tidak ada tes darah yang
spesifik untuk kolitis iskemik, namun biasanya terdapat kenaikan l
eukosit, amilase, kreatin fosfokinase dan serum laktat. Foto
rontgen polos biasanya tidak ditemukan sesuatu yang khas, meskipun
tanda edema submukosa dan pneumatosis dapat dilihat biasanya pada
pasien dengan penyakit lanjut.Diagnosa dengan CT scan mungkin
memperlihatkan penebalan segmental kolon yang terkena. Evaluasi
endoskopi dengan sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat digunakan
untuk menegakkan diagnosa pada pasien yang tidak jelas diagnosanya
dan tidak memperlihatkan tanda-tanda peritonitis atau
perforasi.5
e. Penyakit perianalContohnya adalah hemoroid dan fissura ani,
biasanya menimbulkan perdarahan dengan warna merah segar tetapi
tidak bercampur dengan feces. Polip dan karsinoma kadang
menimbulkan perdarahan yang mirip dengan yang disebabkan oleh
hemoroid, oleh karena itu pada perdarahan yang diduga dari hemoroid
perlu dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan polip
dan karsinoma kolon. Pemeriksaan dilakukan menggunakan anoskopi dan
kolonoskopi. Kelainan perianal diterapi dengan obat (suppositoria,
pelumas, hydroxitison) tetapi sering kambuh sehingga skleroterapi /
koagulasi, ligasi, atau intervensi bedah dapat
dipertimbangkan.5
f. Neoplasia kolonBaik tumor ganas dan jinak di usus bisa mirip
divertikulosis, dan kebanyakan terjadi pada usia tua. Neoplasma
jarang menyebabkan perdarahan masif. Perdarahan bisa berupa
sebentar-sebentar, atau kebanyakan kasus adalah perdarahan
tersembunyi ( occult blood). Dulu, diagnosis dibuat menggunakan
barium enema, namun kini dengan menggunakan kolonoskopi dan biopsi
diagnosa dapat langsung dilakukan. Pengelolaan tumor saluran cerna
bagian bawah adalah dengan eksisi, baik dibantu oleh endoskopi atau
melalui operasi.5
g. Divertikulum Meckel7Divertikulum Meckel adalah suatu kelainan
bawaan, yang merupakan suatu kantung (divertikula) yang menonjol
dari dinding usus halus. Divertikula bisa mengandung jaringan
lambung maupun jaringan pankreas. Divertikulum meckel adalah suatu
sisa dari struktur perkembangan yang tidak diserap seluruhnya pada
masa perkembangan janin. Penyebab yang pasti dari tidak diserapnya
sisa struktur tersebut tidak diketahui. Sekitar 2% dari jumlah
penduduk memiliki divertikulum meckel, tetapi hanya sebagian kecil
yang menunjukkan gejala. Divertikulum meckel biasanya tidak
menimbulkan gejala, tetapi kantungnya dapat melepaskan asam dan
menyebabkan ulkus, sehingga terjadi perdarahan melalui rektum yang
tidak disertai nyeri. Tinja biasanya berwarna keunguan atau
kehitaman. Pada remaja dan orang dewasa, divertikulum lebih
cenderung menyebabkan penyumbatan usus, sehingga timbul nyeri kram
dan muntah. Bisa terjadi peradangan mendadak pada divertikulum yang
disebut divertikulitis akut. peradangan ini menyebabkan nyeri perut
yang hebat, seringkali disertai muntah. Jika tidak menimbulkan
gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan khusus. Jika terjadi
perdarahan, maka dilakukan pengangkatan divertikulum disertai
pengangkatan jaringan usus di sekitarnya yang telah mengalami
kerusakan.Jika tidak ditemukan kerusakan pada jaringan usus di
sekitarnya, maka yang dibuang hanya divertikulumnya. Untuk
memperbaiki anemia, mungkin perlu diberikan zat besi tambahan. Jika
terjadi perdarahan yang hebat, mungkin perlu dilakukan transfusi
darah.
II.4 Manifestasi KlinisPerdarahan akut :a.Sinkop : takikardia,
kepala pusing,melayangb.Syok : - tekanan darah turun (sistolik<
90 mmHg atau turun > 30 mmHg dari semula) - takikardi, nadi
cepat (> 100x/mnt) denyut kecil, lemah atau tidak teraba.c. muka
(kulit, mukosa) pucatd. akral dingin e.berkurangnya pembentukan air
kemih.f. berkurangnya aliran darah ke otak (bingung, disorientasi,
rasa mengantuk dan syok)
Perdarahan Kronik:Akibat kehilangan darah kronik: a. anemia
def.Feb. palpitasic. lemasd. sesak napase. anoreksiaf.
insomnia.
II.5 DiagnosaTentukan penyebab atau lokasi perdarahan, dilakukan
setelah status hemodinamik stabil ( pada perdarahan akut )1a.
Anamnesis : tanyakan volume perdarahan, berapa kali mengalami
perdarahan , juga penting ditanyakan kepada pasien mengenai riwayat
penyakit terdahulu, apakah pasien menderita tukak peptik,penyakit
hati kronik, kelainan saluran cerna bawah (hemorroid,kolitis, ca).
Penting pula mengetahui riwayat penyakit sekarang , beberapa
petunjuk misalnya jika pasien mengaku:11) Feses terbungkus darah,
biasanya menandakan perdarahan akibat hemoroid.2) Darah bercampur
dengan feses, menandakan sumber perdarahan yang lebih proksimal.3)
Diare berdarah, terdapat tenesmus ani, biasanya merupakan gejala
Irritable Bowel Disease (IBD).4) Diare berdarah, demam dan nyeri
abdomen ,biasanya adalah pasien dengan kolitis5) Jika terdapat
nyeri saat defekasi biasanya adalah hemoroid atau fissura anal.6)
Jika feses berubah ukurannya menjadi bentuk panjang seperti pensil
disertai penurunan berat badan biasanya adalah pasien kanker
kolon.7) Perdarahan yang terjadi tanpa disertai nyeri biasanya
terjadi pada pasien penyakit divertikular , AVM, atau
proctitisTanyakan pula apakah terdapat sesak, nyeri dada,
lightheadedness, dan kelemahan.1
b. Pemeriksaan fisik1) cek tanda vital : a.Kesadaranb.Tekanan
darah : hipotensi orthostatik timbul pada kehilangan 15% volume
darah.1 Bila penderita syok tek. sistolik < 90 mmHg dan nadi
> 100x/mnt,berkeringat dingin, muka pucat, akral dingin maka
kehilangan darah sekitar 40%.c. Nadid.Pernafasane. Suhu 2) Mata :
ada tidaknya anemis3) Turgor kulit menurun4) Ekstremitas : akral
dingin, ujung-ujung jari sianotik5)Auskultasi Jantung : irama cepat
atau lambat6)Abdomen : teraba massa atau tidak, ukuran hepar,
splenomegali.1auskultasi : peristaltik usus menurun atau tidak7)
Colok dubur : darah (+/-), palpasi massa (+/-), identifikasi feses,
dan lakukan tes Guaiac.1 c. Pemeriksaan laboratorium :11) darah :
cito dan pemeriksaan darah lengkap . Selanjutnya perlu dicek Hb dan
Ht tiap 6 jam2) Elektrolit3) BUN / serum creatinin4) Liver Function
Test5) Faktor pembekuan : Prothrombin Time (PT): activated Partial
Thrombin Time (aPTT)
II.6 Pemeriksaan Penunjanga. KolonoskopiKolonoskopi dapat
digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon dan
rectum. Sebuah standar kolonoskopi panjangnya dapat mencapai 160
cm. Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat
menunjukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan
dari pemeriksaan kolonoskopi lebih baik daripada barium enema yang
keakuratannya hanya sebesar 67%. Sebuah kolonoskopi juga dapat
digunakan untuk biopsi, polipektomi, mengontrol perdarahan dan
dilatasi dari striktur. 1.Kolonoskopi merupakan prosedur yang
sangat aman dimana komplikasi utama (perdarahan, komplikasi
anestesi dan perforasi) hanya muncul kurang dari 1,3% pada pasien.1
Komplikasi lebih sering terjadi pada kolonoskopi terapi daripada
diagnostik kolonoskopi, perdarahan merupakan komplikasi utama dari
kolonoskopi terapeutik, sedangkan perforasi merupakan komplikasi
utama dari kolonoskopi diagnostic Merupakan pemeriksaan terbaik
untuk perdarahan saluran cerna bagian bawah, bisa untuk diagnostik
maupun terapeutik. Akurasi untuk diagnosa dengan kolonoskopi adalah
48% -90%.1 Terlihatnya darah segar pada ileum terminalis
mengindikasikan sumber perdarahan bukan berasal dari kolon.1b.
Urgent ColonoscopyAdalah tindakan kolonoskopi yang dilakukan dalam
24 jam setelah episode perdarahan. Pada pasien ini dilakukan
persiapan awal yang minim dengan air atau gliserin enema. Baru-baru
ini digunakan polietilen glikol . Penyakit yang paling sering
ditemukan oleh kolonoskopi mendesak adalah colitis iskemik transien
.Urgent colonoscopy dianggap aman dan berguna untuk pemeriksaan
pada perdarahan saluran cerna bagian bawah akut dan
hemostasis.9
c. Flexible SigmiodoskopiFlexible sigmoidoscopi dapat menjangkau
65 cm ke dalam lumen kolon dan dapat mencapai bagian proksimal dari
kolon kiri.1 Dapat digunakan tanpa sedatif dan dengan persiapan
enema yang minimal. Lima puluh persen dari kanker kolon dapat
terdeteksi dengan menggunakan alat ini. Flexible sigmoidoscopi
tidak dianjurkan digunakan untuk indikasi terapeutik polipektomi,
kauterisasi dan semacamnya; kecuali pada keadaan khusus, seperti
pada ileorektal anastomosis. Flexible sigmoidoscopi setiap 5 tahun
dimulai pada umur 50 tahun merupakan metode yang direkomendasikan
untuk screening seseorang yang asimptomatik yang berada pada
tingkatan risiko menengah untuk menderita kanker kolon. Sebuah
polip adenomatous yang ditemukan pada flexible sigmoidoscopi
merupakan indikasi untuk dilakukannya kolonoskopi, karena meskipun
kecil ( 100x/ mnt infus koloid atau NaCl 0.9%untuk mengetahui jml
kehilangan darah, penderita tidur terlentang ukur nadi / tek. darah
lalu penderita didudukkan dan bila nadi naik > 10x/ mnt &
tek. Darah sistolis turun > 10 mmHg maka kehilangan darah adalah
sekitar 20%.8 b. Pernafasan : O2 2-4 ltr/menit
2. Ambil contoh darah (cross matched blood untuk transfusi)
3. Periksa hemoglobin,hematokrit,trombosit,leukosit (Hb kurang
sesuai dengan jumlah perdarahan pada tahap akut oleh krn belum
terjadi hemodilusi, perlu waktu minimal 8 jam) Pemberian transfusi
segera pada :8- penderita syok- perdarahan terus-menerus-
gejala-gejala angina pectoris- hematokrit < 20%- Pasien resiko
tinggi : orang tua, CHD, Sirosis hepatis diberikan transfusi PRC
sampai Hematokrit > 30 %- Koagulopati dan t rombositopenia harus
dikoreksi segera. Trombosit harus dipertahankan diatas 50.000/ml
dan kagulopati harus dikoreksi dengan vitamin K atau dengan fresh
frozen plasma. Vitamin K harus diberikan oral kecuali pada pasien
sirosis atau obstruksi bilier, yang mana pada pasien ini diberikan
secara subkutan. Status hemodinamik merupakan indikator yang lebih
baik untuk pemberian darah daripada Hb. Transfusi diberikan sampai
hemodinamik stabil atau Hematokrit 25 30%
4.Medikamentosa :Paerdarahan akut : Transamin 3x1 kaps: Vit K
3x1 tab Beberapa perdarahan dapat diobati secara medikamentosa:
3Hemoroid, fissura ani, dan ulkus rekti diobati dengan bulk-forming
agent, sitz baths dan menghindari mengedan. Kombinasi
estrogen-progesteron dapat mengurangi perdarahan pada pasien
angiodisplasia , dan IBD biasanya memberi respon terhadap
obat-obatan anti inflamasi.
5. Observasi dan monitoring terus tanda-tanda vital: observasi
tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi, pernapasan,
temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan
cepat, nadi 110 x/menit, suhu antara 38 39 derajat Celcius, kulit
dingin pucat atau cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas,
sirkulasi darah ke ginjal berkurang, menyebabkan urine
berkurang.
Pasien dengan perdarahan SCBB akutPertimbangkan perdarahan
SCBAPasang NGT+/- upper endoscopyUpper endoscopyEvaluasi dan
resusitasiTangani sebagai perdrahan
SCBAArteriographyKolonoskopiSumber teridentifikasiHasil pemeriksaan
(-)Perdarahan berhentiEndoskopi kapsulTerapi sesuai kebutuhan
Perdarahan ringan-sedang perdarahan berat
Tidak
Ya
Intensitas PerdarahanGambaran klinisInfus IV / transfusiTujuan
akhir
Perdarahan Ringan Denyut nadi dan Hb normal- Mempertahankan
akses intravena sampai diagnosis jelas- memasatikan tersedia
darah
Perdarahan SedangDenyut nadi istirahat > 100x/mnt dan`/ atau
Hb < 10g/dl menggan tikan cairan meminta 4 unit preparat
PRCMempertahankan Hb> 9 g/dl
Perdarahan HebatKolaps dan atau syok tek. Sistolik < 100 mmHg
denyut nadi >100x/mnt gantikan cairan dengan cepat pastikan
tersedia darah lakukan transfusi menurut pengkajian klinis dan
kadar HB/Ht mempertahankan vol urin > 0,5 ml/kgBB/jam
mempertahankan tek sistolik >100 mmHg mempertahankan Hb > 9
g/dl
6. Terapi BedahPada beberapa diagnostik , seperti divertikulum
Meckel atau keganasan , bedah merupakan pendekatan utama setelah
keadaan pasien stabil.
Tanda-tanda vitalResusitasiTes darahGolongan darah dan
crossmatchtanda kehilangan cairan/
Kolonoskopi segera atau scintigrafi eritrosit +
angiografiEndoskopi elektifInfus NaClPRC dan factor lain jika
dibutuhkanhemodinamik tidak stabilperdarahan berkurang
Perdarahan aktif berkurang
Perdarahan aktif,dicurigai di SCBBKemungkinan perda-lokasi
perdarahanRahan di SCBAtak teridentifikasi
-Endoskopi SCBA-OMD follow through-EnteroskopiEndoskopi SCBA
segera
Normal
Lokasi perdarahan Ditemukan
Kauterisasi elektrik , injeksi zat sklerotik, angiografi
embolisasiPerdarahan berulang
Suplemen zat besi
perdarahan cukup banyak,perlu transfusi darah
Pertimbangan:AngiografiEnteroskopi operasiKolektomi
pasialBEDAH
IV.KESIMPULAN
Hematoschezia adalah perdarahan saluran cerna bagian bawah yang
berwarna merah segar atau merah marun, dan pendarahan ini terletak
di bawah ligamentum Treitz ke anus. Kemungkinan penyebab
hematoschezia adalah divertikulosis, angiodisplasia, neoplasma,
kelainan perianal,divertikulum Meckeli, infeksi dan non-infeksi
kolitis, intususepsi. Dalam kebanyakan kasus pendarahan adalah
kasus ringan, kecuali untuk divertikulosis, yang menyebabkan
pendarahan yang cukup hebat. Diagnosis dan terapi hematoschezia
bisa sebagian besar dilakukan melalui endoskopi, hanya sebagian
kecil bagian memerlukan intervensi bedah untuk diagnosis. Untuk
kasus hematochezia yang akut, diperlukan penatalaksanaan yang tepat
karena perdarahan yang masif beresiko kematian, diperlukan pantauan
terus terhadap tanda-tanda vital pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Greenberger,Norton.Blumberg,Richard.Burakoff,Robert: Current
Diagnosis and Treatment Gastroenterology,Hepatology,&Endoscopy.
McGraw-Hill,Lange.2009 : 343-351.
2. Kasper,Dennis.Braunwald,Eugene.Hauser,Stephen, et
al.Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th edition.McGraw
Hill: 235-238.
3. Sudoyo,Aru.Setiyohadi,Bambang.Idrus,Alwi.et al.Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Edisi 4.Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Jakarta 2006 : 289-297.
4. Syamsi,Rusi Muhaimin.WHO: Penggunaan Klinis Darah.EGC,Jakarta
2004:161.
5. Wandono,Hadi. Acta Med Indonesia Vol 39 .October - December
2007
6. Malueka,Rusdi Ghazali: Radiologi Diagnostik.Pustaka Cendekia
Press,Yogyakarta:2006.7. http:// www.kalbe.co.id
8. http://www.akademik.unsri.ac.id
35
