Ngày 2

Chăm Sóc Giảm Nhẹ cho

Bệnh Nhân HIV/AIDS và Ung Thư ở Việt Nam

Tài Liệu Tập Huấn Cơ Bản

Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Eric L. Krakauer biên soạn. Tác giả giữ toàn quyền.

Ghi chú

Chúng tôi đã cố gắng kiểm tra tính chính xác của các thông tin được trình bày và mô tả

những thực hành được công nhận rộng rãi. Tuy nhiên, các tác giả và biên tập viên không

chịu trách nhiệm cho các lỗi, các thiếu sót hoặc bất kỳ hậu quả nào từ việc ứng dụng

những thông tin trong tập tài liệu này và cũng không đưa ra bất kỳ sự đảm bảo nào, nói

một cách rõ ràng hay ngụ ý, đối với tính hiện hành, tính trọn vẹn và tính chính xác của

các nội dung trong tập tài liệu này. Việc ứng dụng các thông tin trong từng hoàn cảnh đặc

thù cụ thể vẫn là trách nhiệm nghề nghiệp của các thầy thuốc.

Các tác giả và biên tập viên đã có gắng bảo đảm việc lựa chọn thuốc và liều sử dụng

được trình bày trong tập tài liệu này phù hợp với các khuyến cáo và thực hành tại thời

điểm xuất bản. Tuy nhiên, bởi vì những nghiên cứu đang tiếp diễn, những sự thay đổi

trong quy định của chính phủ và những luồng thông tin không ngừng liên quan đến các trị

liệu bằng thuốc và các phản ứng của thuốc, chúng tôi đề nghị độc giả kiểm tra những

thông tin giới thiệu cho mỗi loại thuốc để phát hiện những thay đổi trong chỉ định, liều

dùng và những cảnh báo, thận trọng được bổ sung vào. Điều này đặc biệt quan trọng khi

thuốc được khuyến cáo là những thuốc mới hoặc những thuốc hiếm khi sử dụng. Cơ quan

Kiểm soát Thực phẩm & Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) không nhất thiết phê duyệt cụ thể

cho việc sử dụng các thuốc và liều dùng như đã mô tả trong tập tài liệu này.

Tài liệu này được đăng ký bản quyền bởi Bệnh viện Đa khoa Massachusetts và được biên soạn bởi Eric L. Krakauer. Người giữ bản quyền cho phép việc sản xuất lại, dịch và in ấn toàn bộ tài liệu hoặc bất kỳ phần nào của tập tài liệu với sự trích dẫn & đề cập nguồn thích hợp và chỉ sử dụng cho mục đích giáo dục, phi kinh doanh.

Mục lục

Lời cám ơn

ix

Danh sách những Người Tham gia thực hiện

xi

Chương trình Tập huấn mẫu về Chăm sóc Giảm nhẹ (Phần 1)

xiii

Ngày 1 1.1 Khóa tập huấn Chăm sóc Giảm nhẹ tại Việt Nam: Mục đích và

Chương trình Bài trình bày

19

1.2 HIV/AIDS và Ung thư ở Việt Nam: Dịch tễ học, Chăm sóc và Điều trị Bài trình bày

20

1.3 Chăm sóc Giảm nhẹ tại Việt Nam Bài trình bày

25

1.4 Chăm sóc Giảm nhẹ: Định nghĩa và Nguyên tắc Giáo trình Chăm sóc Giảm nhẹ: Định nghĩa và Nguyên tắc Bài trình bày

27 35

1.5 Đánh giá Chăm sóc giảm nhẹ: Tiếp cận bệnh nhân trong Chăm sóc Giảm nhẹ Giáo trình Đánh giá Chăm sóc Giảm nhẹ Bài trình bày

39 55

1.6 Đạo đức và Giao tiếp với Bệnh nhân & Gia đình trong Chăm sóc Giảm nhẹ ở Việt Nam Giáo trình Các yếu tố Đạo đức và Giao tiếp giữa Bệnh nhân- Thầy thuốc trong Chăm sóc Giảm nhẹ: Nguyên tắc và Thực hành Bài trình bày

59 68

1.7 Thông báo tin xấu Sắm vai

75

Ngày 2 2.1 Các Nguyên tắc của Đánh giá và Giảm Đau

Giáo trình Đánh giá và Điều trị Đau Bài trình bày

79 91

2.2 Liệu pháp Điều trị Đau bằng Thuốc Giáo trình Những Tác động Bất lợi, các thuốc Hỗ trợ và các Rào cản đối với Điều trị Giảm đau Bài trình bày

99 115

2.3 ỦY BAN KIỂM SOÁT MA TÚY QUỐC TẾ Bài trình bày

121

2.4 Nguyên lý Học ở người Trưởng thành Giáo trình Nguyên lý Học ở người Trưởng thành Bài trình bày

131 139

2.5 Thảo luận Ca bệnh có triệu chứng Đau Thảo luận Ca bệnh có triệu chứng Đau

143 147

Ngày 3 3.1 Đánh giá và Điều trị Khó thở

Giáo trình Đánh giá và Điều trị Khó thở Bài trình bày

155 165

3.2 Vấn đề về Da trong Chăm sóc Giảm nhẹ Giáo trình Vấn đề về Da trong Chăm sóc Giảm nhẹ Bài trình bày

169 179

3.3 Đánh giá và Điều trị Buồn nôn/Nôn Giáo trình Đánh giá và Điều trị Buồn nôn/Nôn Bài trình bày

185 196

3.4 Đánh giá và Điều trị Táo bón/Tiêu chảy Giáo trình Đánh giá và Điều trị Táo bón/Tiêu chảy Bài trình bày

201 215

3.5 Đánh giá và Điều trị các Triệu chứng toàn thân

Giáo trình Đánh giá và Điều trị các Ttriệu chứng toàn thân Bài trình bày

220 228

3.6 Thảo luận trường hợp Khó thở Thảo luận trường hợp Khó thở

232 235

3.7 Thảo luận trường hợp triệu chứng Dạ dày- Ruột Thảo luận trường hợp triệu chứng Dạ dày- Ruột

237 239

Ngày 4 4.1 Khủng hoảng Tâm lý ở người bệnh Giai đoạn cuối: Trầm cảm và

Lo âu Giáo trình Khủng hoảng Tâm lý ở người bệnh Giai đoạn cuối: Trầm cảm và Lo âu Bài trình bày

245

258

4.2 Biến đổi trạng thái Tâm thần: Mê sảng và Sa sút trí tuệ Giáo trình Thay đổi trạng thái tâm thần: Mê sảng và Sa sút trí tuệ Bài trình bày

263

274

4.3 Đau buồn và Mất người thân Giáo trình Mất mát, Đau buồn và Mất người thân Bài trình bày

281

287

4.4 Hỗ trợ Tâm lý Xã hội trong Chăm sóc Giảm nhẹ Bài trình bày

291

4.5 Sắm vai Đánh giá Tâm lý & Xã hội Sắm vai

295

4.6 Thảo luận sự chịu đựng về mặt Xã hội Thảo luận nhóm

299

4.7 Thảo luận sự chịu đựng về Tinh thần Thảo luận nhóm

301

4.8 Hướng dẫn bác sĩ lâm sàng về các chịu đựng nghề nghiệp Hoạt động nhóm

303

Ngày 5

5.1 Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân có Tiền sử Lệ thuộc Ma túy 307 Giáo trình Chăm sóc Giảm nhẹ Bệnh nhân HIV/AIDS Tiền sử Nghiện Opioid 317 Bài trình bày

5.2 Lồng ghép Chăm sóc Giảm nhẹ trong Chăm sóc và Điều trị 322 HIV/AIDS Bài trình bày

5.3 Lồng ghép Chăm sóc Giảm nhẹ vào Điều trị Ung thư 325 Bài trình bày

5.4 Nhóm Chăm sóc Giảm nhẹ 329 Giáo trình Nhóm Chăm sóc Giảm nhẹ 332 Bài trình bày

Mẫu Lượng giá Hàng ngày, Ngày 1- Ngày 5 335 Hình ảnh các nhóm được tập huấn 347

viii

Lời Cám ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn cơ quan chủ quản và các đối tác đã mời tôi hỗ trợ thực hiện chương trình tập huấn Chăm sóc giảm nhẹ tại Việt Nam và những người đã hỗ trợ tôi phát triển & biên soạn những bộ tài liệu cho các khóa tập huấn này. Tôi đặc biệt trân trọng cám ơn TS. Lương Ngọc Khuê, Bà Nguyễn Thị Phương Châm và Vụ Điều trị Bộ Y Tế Việt Nam; GS. Nguyễn Bá Đức và Viện Ung thư Quốc gia Việt Nam; GS. Nguyễn Đức Hiền và Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia Việt Nam; TS. Lê Trường Giang và Ủy ban Phòng chống AIDS TP.HCM; BS. Howard Libman và Nhóm Khởi xướng Chương trình AIDS của trường Y khoa Harvard tại Việt Nam. Tôi trân trọng cám ơn tất cả những tổ chức và cá nhân đã đóng góp về chuyên môn và kinh nghiệm cho bộ tài liệu này. Cuối cùng, tôi xin cám ơn sự hỗ trợ về tài chính của Trung tâm Kiểm soát & Dự phòng Bệnh tật Hoa Kỳ, Chương trình Cứu trợ khẩn cấp về AIDS của Tổng thống Hoa Kỳ (PEPFAR), Chương trình Chăm sóc Giảm nhẹ Quốc tế của Viện Xã hội mở và Ủy ban Giảm đau trong bệnh Ung thư của Hoa Kỳ.

E.L.K.

Trung tâm Chăm sóc Giảm nhẹ Lien, Trường Y Khoa Đại học Quốc gia Singapore – Duke đã tán thành tài liệu này cho Chương trình Tập huấn Chăm sóc Giảm nhẹ tại Việt Nam. Dự án này được sự hỗ trợ một phần từ Thỏa thuận hợp tác số U62/CCU122408 của Trung tâm Kiểm soát & Dự phòng Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC). Nội dung của bộ tài liệu chỉ do các tác giả chịu trách nhiệm và không nhất thiết đại diện cho các quan điểm chính thức của CDC và Chính phủ Hoa Kỳ.

Những người Tham gia thực hiện

• Tổng biên tập: - BS. Eric L. Krakauer, Giám đốc chương trình Quốc tế, Trung tâm Chăm sóc giảm nhẹ thuộc trường đại học Y Harvard; Bệnh viện Đa khoa Massachusetts

• Ban biên tập:

- BS. Lương Ngọc Khuê, Phó Vụ Trưởng, Vụ Điều trị, Bộ Y tế Việt Nam - GS. Nguyễn Bá Đức, Giám đốc, Bệnh viện Ung thư Quốc gia Việt Nam - GS. Nguyễn Đức Hiền, Nguyên Giám đốc Viện các Bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới Quốc gia Việt Nam

• Hỗ trợ biên tập:

- BS. Nguyễn Văn Bản, Phó Giám đốc, Bệnh viện Việt Pháp, Hà Nội - BS. Nguyễn Thị Minh Ngọc, Cơ quan Phát triển Quốc tế Hoa Kỳ - BS. Nguyễn Thị Phi Yến, Bệnh viện Ung thư Quốc gia Việt Nam

• Theo dõi biên tập: - BS. Alysa Krain, Cựu Bác sĩ, Sáng kiến về AIDS tại Việt Nam của Trường Y Khoa Harvard (HAIVN) - BS. Chu Phúc Thi, Cán bộ Dự án, HAIVN - Ông Oscar Salas, Trung tâm Chăm sóc Giảm nhẹ Trường Y Khoa Harvard

• Các cộng tác: - BS. Tony Back, Trường đại học Y Washington - BS. Nguyễn Văn Bản, Phó Giám đốc, Bệnh viện Việt Pháp, Hà nội - BS. Craig Blinderman, Trường đại học Y Harvard - BS. Rachel Burden, Tổ chức sức khoẻ gia đình Quốc tế (FHI) - DS. Nguyễn Thị Phương Châm, Vụ Điều trị, Bộ Y tế Việt Nam - GS. Nguyễn Bá Đức, Giám đốc, Bệnh viện Ung thư Quốc gia Việt Nam - BS. Cynthia Goh, Trung tâm Ung thư Quốc gia Singapore - Bà. Đào Thị Mai Hoa, Giám đốc, Trung tâm sức khoẻ cộng đồng và phát triển, Hà nội - BS. Juliet Jacobsen, Trường đại học Y Harvard - BS. Lê Văn Khảm, Vụ Điều trị, Bộ Y tế Việt Nam - BS. Lương Ngọc Khuê, Phó Vụ Trưởng, Vụ Điều trị, Bộ Y tế Việt Nam - BS. L ý Ngọc Kính, Vụ Trưởng, Vụ Điều trị, Bộ Y tế Việt Nam - BS. Eric L. Krakauer, Trường đại học Y Harvard & HAIVN - BS. Guy Maytal, Trường đại học Y Harvard. - BS. Phan Thu Phương, Tổ chức sức khoẻ gia đình Quốc tế (FHI) - BS. Peter Selwyn, Trường Y Khoa Albert Einstein, New York - Linh mục Phương Đình Toại, Ban mục vụ chăm sóc người HIV/AIDS, Tòa giám mục TPHCM. - BS. Ann Williams, Trường đại học Điều dưỡng Yale - BS. Nguyễn Phi Yến, Bệnh viện Ung thư Quốc gia Việt Nam

• Dịch tài liệu: - BS. Phạm Thị Vân Anh, Trường Đại học Y Hải Phòng - BS. Đỗ Duy Cường, Tổ chức sức khoẻ gia đình Quốc tế (FHI) - BS. Nguyễn Bùi Đức, Viện các Bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới Quốc gia. Việt Nam. - BS. Lê Văn Khảm, Vụ Điều trị, Bộ Y tế Việt Nam - BS. Phạm Thị Thanh Thủy, Bệnh viện Bạch Mai, khoa truyền nhiễm - BS. Lê Thúy Lan Thảo xi

Chương trình Tập huấn mẫu về Chăm sóc Giảm nhẹ - Phần 1

Ngày 1 8:00 – 8:30

Giới thiệu

8:30 – 8:45 Chụp ảnh nhóm

8:45 – 9:20 Đánh giá trước tập huấn

9:20 – 9:30 Mục tiêu của đợt tập huấn/chương trình

9:30 – 10:00 Các bệnh đe dọa tính mạng tại Việt Nam/Tình trạng chăm sóc giảm nhẹ hiện tại ở Việt Nam

10:00-10:45 Chăm sóc giảm nhẹ là gì? Định nghĩa và những nguyên tắc

10:45-11:00 Nghỉ giải lao

11:00-11:45 Đánh giá chăm sóc giảm nhẹ và tiếp cận bệnh nhân

11:45-1:30 Nghỉ trưa

1:30-2:30 Đạo đức y tế, mối quan hệ giữa bác sĩ – bệnh nhân và nhóm chăm sóc giảm nhẹ

• Những vấn đề đạo đức trong chăm sóc cuối đời • Mối quan hệ giữa bác sĩ – bệnh nhân và giao tiếp • Nhóm chăm sóc giảm nhẹ

2:30-2:40 Giới thiệu về đóng vai

2:40-3:50 Chia nhóm nhỏ đóng vai (Thông báo tin xấu)

4:00-5:00 Chia nhóm nhỏ học tại giường bệnh

Ngày 2

8:00-9:20

Những nguyên tắc trong quản lý đau

9:20-10:00 Tác dụng phụ của các thuốc giảm đau & các chất hỗ trợ giảm đau 10:00-10:30

Giải lao

10:30 -11:15 Những rào cản đối với giảm đau/Chính sách thuốc opioid tại VN

11:15-11:45 Phương pháp học ở ngườI trưởng thành và kỹ thuật tập huấn cho giảng viên (TOT)


1:30-2:45 Chia nhóm nhỏ thảo luận trường hợp (Quản l ý đau)

2:45-3:00 Giải lao

3:00-3:45 Tiếp tục chia nhóm nhỏ thảo luận trường hợp (Quản l ý đau)


Ngày 3

8:00-9:00

Khó thở

9:00-9:45 Các vấn đề về da

9:45-10:00 Giải lao

10:00-11:00 Buồn nôn/Nôn

11:00-11:45 Táo bón/Tiêu chảy


1:30-2:00 Các triệu chứng toàn thân

2:00-2:15 Giải lao

2:15-3:50 Chia nhóm nhỏ thảo luận trường hợp


Ngày 4

8:00 -9:15 Vấn đề về tâm lý/Tâm thần • Trầm cảm, lo lắng và mất ngủ • Sa sút trí tuệ và mê sảng

9:15 -9:45 Mất mát, đau đớn, mất người thân

9:45 -10:00 Giải lao

10:00 -10:30 Hỗ trợ tâm lý xã hội

10:30 - 12:00 Chia nhóm nhỏ đóng vai (Đánh giá tâm lý xã hội)

12:00 – 1:30 Nghỉ trưa

1:30 - 3:15 Thảo luận chung: Chịu đựng và chăm sóc về xã hội và tín ngưỡng

3:15 – 4:15 Giải lao

4:15-5:00 Tự chăm sóc của nhân viên y tế và dịch vụ hỗ trợ tưởng niệm

6:30 Tiệc tối

Ngày 5

8:00 – 9:30 Chăm sóc giảm nhẹ cho người tiêm chích ma túy - Quản lý điều trị nghiện • Liệu pháp điều trị thay thế bằng Methadone • Dự phòng HIV

- Điều trị đau

9:30 – 10:00 Lồng ghép chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc điều trị HIV/AIDS

10:00 – 10:30

Giải lao

10:30-11:00 Lồng ghép chăm sóc giảm nhẹ vào chăm sóc và điều trị ung thư

11:00 - 11:30 Kế hoạch phát triển chăm sóc giảm nhẹ tại Việt Nam

12:00 -1:30 Nghỉ trưa

1:30 -2:30 Thảo luận nhóm lớn • Những ví dụ về nỗ lực phát triển các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ ở các

bệnh viện và ở cộng đồng • Ý kiến của tham dự viên trong việc phát triển chăm sóc giảm nhẹ tại

địa phương và cơ sở của mình

2:30 - 2:45 Nghỉ giải lao

2:45 – 3:30 Đánh giá sau tập huấn

3:30 - 4:15 Bế mạc và phát chứng chỉ

Ngày 1

Mục đích và Chương trình

Khóa Tập huấn cơ bản vềChăm sóc Giảm nhẹ tại Việt Nam:

Mục đích và Chương trìnhTS. BS. Eric L. Krakauer

NgườI sáng lập & cố vấn cao cấp CT Chăm sóc giảm nhẹHợp tác giữa Việt Nam – CDC - Trường Y khoa Havard (VCHAP)

Giám đốc Chương trình Quốc tếTrung tâm Chăm sóc giảm nhẹ Trường Y khoa Havard

Dịch vụ Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đa khoa Massachusetts

Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.

Mục đích chungcủa khoá đào tạo

• Chuẩn bị cho các bác sĩ lâm sàng và bácsĩ đào tạo về chăm sóc HIV/AIDS và ungthư về:– Thực hành tốt nhất về chăm sóc giảm nhẹ– Đào tạo lại cho các bác sĩ, điều dưỡng và

các nhà lâm sàng khác ở Việt Nam về chămsóc giảm nhẹ (Đào tạo giảng viên)

– Tăng cường lồng ghép chăm sóc giảm nhẹtrong việc chăm sóc bệnh nhân ung thư vàHIV/AIDS

Chương trình đào tạo• Các chủ đề chính

– Định nghĩa chăm sóc giảm nhẹ– Nhu cầu về chăm sóc giảm nhẹ tại Việt nam– Những vấn đề đạo đức trong chăm sóc giảm nhẹ– Đánh giá nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ– Giảm đau– Giảm các triệu chứng khác cho bệnh nhân mắc các

bệnh đe doạ tính mạng– Giảm những chịu đựng về tâm lý, xã hội và tinh thần

cho bệnh nhân– Lồng ghép chăm sóc giảm nhẹ vào chăm sóc bệnh

nhân HIV/AIDS và ung thư tại Việt Nam– Lý thuyết học tập ở người trưởng thành

Chương trình đào tạo

• Phương pháp giảng dạy:– Bài giảng– Thảo luận nhóm nhỏ các trường hợp– Thảo luận nhóm lớn với các bệnh nhân– Đóng vai– Giảng dạy tại giường bệnh

Trân trọng cảm ơn• Cơ quan chủ quản và các đối tác

– Vụ Điều trị, Bộ Y tế• Vụ trưởng: TS. Lý Ngọc Kính• Phó Vụ trưởng: TS. Lương Ngọc Khuê• Bà Nguyễn Thị Phương Châm

– Bệnh viện Ung thư Quốc gia• Giám đốc: GS. Nguyễn Bá Đức• BS. Nguyễn Phi Yến

– Ủy ban Phòng chống AIDS TP HCM• Phó Chủ tịch Thường trực: TS. Lê Trường Giang

– Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (TP HCM)• Giám đốc: BS. Nguyễn Trần Chính

– Bệnh viện Chợ Rẫy• PGĐ: BS. Nguyễn Trường Sơn

– Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng• Trưởng nhóm điều trị bệnh nhân AIDS: BS. Bùi Bích Thủy

HIV/AIDS và Ung thư ởViệt Nam: Dịch tễ học, Điều trị và Chăm sóc

HIV/AIDS và Ung thư ởViệt Nam: Dịch tễ học, Điều trị

và Chăm sóc

TS.BS. Lương Ngọc KhuêVụ phó Vụ Điều trị

Bộ Y tế

Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt NamĐến 30/07/20

- Số nhiễm HIV ghi nhận: 124.223- Số bn AIDS ghi nhận: 23.611- Lũy tích số chết do AIDS: 13.469

Dịch HIV/AIDS được phát hiện tại:

- 93% số quận/huyện; 49% số phường/xã- 100% số phường/xã ở nhiều tỉnh, thành có

người sống chung với HIV/AIDS

Ước tính số nhiễm HIV: 263.000 HIV (2005), tăng 10.000 trường hợp nhiễm HIV mới mỗI năm

Số nhiễm HIV tại Việt nam

1422

8

1120

0

8413

5774

2877

1778

1451

1157

1369

1373

1

1215

4

1420

0

1698

0

1092

2

1101

7618

0

5920

0

1442

5

8644

2538

12 1169

4827

8

1035

60

1165

65

9038

0

3405

0

2283

8

5767

3989

11

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

'90 '91 '92 '93 '94 '96 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05

T12/0

6

Số nhiễm mớI Số cộng dồn

Số mắc AIDS tại Việt nam

106 10

612

0 226

202 42

840

5 833

734 15

6712

06 2782

975

3757

1524

5281

1899

7188

1605

8793

2866

1165

927

6914

428

2861

1728

929

0620

195

0

5000

10000

15000

20000

25000

93 94 95 96 97 98 99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06

Số AIDS mớI Số cộng dồn

Số tử vong do AIDS theo nămtại Việt Nam

4646

5298

160 25

821

3 471

411 88

266

6 1548

569

2117

917

3034

1204

4238

1336

5574

1061

6635

1763

8398

1673

1007

117

3111

802

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

93 94 95 96 97 98 99 '00 '01 '02 '03 04'

05'

06'de

c

Số AIDS tử vong mớI Số cộng dồn

Phân bố nhiễm HIV/AIDS theogiới tính tại Việt nam

Nam85.00%

Không rõ0.24%

Nữ14.76%

Bộ Y tế Việt Nam, 2007


Phân bố nhiễm HIV theonhóm đối tượng tại Việt nam

NCMT53.48%

Không rõ6.45%

Khác18.95%

Mại dâm2.69%

Bn STDs1.56%

Bn Lao4.80%

NgườI cho máu0.59%

Bn nghi AIDS10.21%

TN tuyển NVQS1.27%


Phân bố nhiễm HIV theonhóm tuổi tại Việt nam

0.73%

9.11%

54.56%

23.29%

8.88%

1.48% 1.95%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

<13 13-19 20-29 30-39 40-49 >50 Không biết


Tỷ lệ hiện mắc HIV trong nhómNCMT tại Việt nam

27.71

28.6129.3529.35

18.2514.81

9.4

13.3516.92

22.120.5

0

5

10

15

20

25

30

35

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

TL h

iện

mắc

HIV

%


Ước tính số lượng cần điều trịARV 2005-2010

2005 14.775

2006 18.975

2007 23.040

2008 27.690

2009 33.075

2010 37.275

Tiếp cận ARVTriển khai từ 1995

1995-2003: 50 bệnh nhân/năm2004: 500 bệnh nhân2005: 3.140 bệnh nhân11/ 2006: 6.740 bệnh nhân

843 Phòng LTMCKinh phí: Chính phủ, GF, Esther, Clinton

Foundation, PEPFARChiến lược điều trị AIDS đến 2010:Tăng cường tiếp cận dịch vụ điều trị, chăm sóc,

hỗ trợ nhằm ngăn chặn lây nhiễm HIV và kéodài cuộc sống có chất lượng của PLWHA

Ung thư tại Việt NamNhận xét chung

- Số trường hợp được phát hiện ung thư tại Việt Nam ngày càng gia tăng. - Ước tính hàng năm có khoảng 150.000 trường hợpung thư mới mắc và 70.000 người chết vì bệnh ung thư- Hệ thống ghi nhận ung thư chưa hòan chỉnh, mới chỉcó một số mô hình điểm chưa được nhân rộng- Cơ sở vật chất cho việc chẩn đóan, điều trị ung thưchưa đáp ứng được nhu cầu- Mạng lưới phòng chống ung thư đang trong quá trìnhxây dựng và hoàn thiện


Ung thư tại Việt Nam

• Ghi nhận ung thư tại 5 tỉnh thành ở Việt Nam (1/1/2001 - 31/12/2004):– Hanoi, Thainguyen, Haiphong, TT-Huế, Cantho

• 32.944 số ca ung thư mới mắc được ghi nhận(54,01% nam, 45,99% nữ )

• Tỷ lệ mới mắc ung thư tăng dần theo tuổi, bắtđầu tăng nhiều ở độ tuổi 40 và nam cao hơn nữ

Tỷ lệ mới mắc ung thư đặc trưng theo nhóm tuổi tại 5 tỉnh, thành giai đoạn 2001-2004 (trên 100.000 dân)

780738.8

559.4

496.6

363.2

309.8

176

101

50.2

300.6 326.6

376.4

307.2273.4

258.2

158.2

53.8100.2

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 >75

Nhóm tuổi

Tû lÖ Nam

N÷

Tỷ lệ hiện mắc ung thư tại Việt nam

Một số loại ung thư phổ biến tại 5 tỉnh, thànhgiai đoạn 2001-2004 (chung cả 2 giới nam và nữ)

Loại ung thư phổ biến nhất tạiViệt Nam

9.3

3.3 3.6 3.31.3 1.2

8.2

13.113.5

02468

10121416

Gan

TL %

Chăm sóc giảm nhẹ: Nhu cầu vàkhoảng trống

• Nghiên cứu đánh giá nhanh đã thực hiện năm 2005

• Địa điểm: Quảng Ninh, Hải Phòng, Hà Nội, TP Hồ ChíMinh, và An Giang

• Đối tượng– Lãnh đạo ngành y tế, các ban ngành liên quan (33)– Người có HIV và bệnh nhân ung thư (105)– Người nhà chăm sóc bệnh nhân (62)– Người nhà chăm sóc người thân đã qua đời (37)– Quản lý chương trình CSGN (31)– Cán bộ y tế (76)– Thảo luận nhóm NCH (9 nhóm, 106 người)

Kết quả 1: Chịu đựng đau

Tỷ lệ % số bệnh nhân ung thư và HIV đã từng phải chịuđựng các cơn đau

72.72 79.48

0

20

40

60

80

100

HIV Ung thư

TL %

Kết quả 2: Các triệu chứng đã chịuđựng

Tỷ lệ % số bệnh nhân ung thư và HIV đã từng phải chịuđựng những triệu chứng khó chịu về thể xác

86.3697.43

0

20

40

60

80

100

HIV Ung thư

TL %


Kết quả 3: Chịu đựng về cảm xúc

• 48% số bệnh nhân ung thư và người có HIV được hỏitrả lời rằng họ cảm thấy không hài lòng, hoặc rất khônghài lòng với cuộc sống

• 79% người nhiễm HIV, 87% người bệnh ung thư trả lờirằng họ thấy không vui hoặc rất buồn

• 64% số người nhà chăm sóc bệnh nhân nói rằng họ phảidành hơn 10 giờ mỗi ngày để chăm sóc cho người thânbị bệnh ung thư hay HIV

• 30% số người nhà chăm sóc nói rằng họ cảm thấy rấtcăng thẳng vì không biết cách chăm sóc ngườI thân

Kết quả 4: Tiếp cận thuốc giảm đau(Opiods)

39% số cán bộ y tế trả lời rằng tại cơ sở của họkhông có văn bản chính sách hay hướng dẫn nàoliên quan đến điều trị giảm đau

30% số cán bộ y tế trả lời rằng tại cơ sở y tế của họchưa bao giờ có sẵn morphine dạng tiêm

Trong số 70% những người trả lời rằng cơ sở củahọ đã từng có morhine dạng tiêm, thì 42% nói làkhông có nguồn cung cấp thường xuyên

Kết quả 4: Tiếp cận thuốc giảm đau(Opiods)

95% nói rằng cơ sở của họ không cómorphine đường uống

18% số cán bộ y tế nêu lên những khókhăn trong việc xử trí đau do hạn chế vềlượng thuốc opioid mà các bác sỹ có thểkê đơn cho bệnh nhân

Kết quả 5: Xử trí đau

Chỉ có 57% nhân viên y tế chăm sóc cho người có HIV và ung thư trả lời rằng đã từng được đào tạo về xử tríđau

Chỉ có 23% nhân viên y tế được phỏng vấn trả lời là cóthể xác định và thực hiện đúng các bước điều trị và xửtrí đau

77% bệnh nhân ung thư và 84% người nhiễm báo cáorằng vẫn bị đau mặc dù được điều trị đau

Kết quả 6: Nhu cầu của bệnh nhânung thư và người nhiễm HIV

14.6

14.6

27.2

30.1

33

39.8

41.7

0 10 20 30 40 50

TƯ VẤN PHÁPLUẬT

CHĂM SÓC/HỖTRỢ CON CÁI

HỖ TRỢ VIỆC LÀM

HỖ TRỢ TINHTHẦN

HỖ TRỢ TÂM LÝ

CHĂM SÓC TẠI NHÀ

THUỐC GIẢM ĐAU

Tỷ lệ %

Một số kết luận chính1. Triệu chứng đau của người bệnh nhiễm HIV và ung

thư ở Việt Nam chưa được xử trí đầy đủ2. Bệnh nhân HIV và bệnh nhân ung thư cần có sự hỗ trợ

về mặt xã hộI, tình cảm và tinh thần nhiều hơn nữa3. Dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ ở Việt nam chưa đầy đủ4. Cải thiện kỹ năng chăm sóc giảm nhẹ và các dịch vụ,

xây dựng chính sách quản lý Opiods là cần thiết vàquan trọng

5. Tổ chức đào tạo và cấp chứng chỉ về CSGN dựatrên hướng dẫn quốc gia


Xin cảm ơn

Chăm sóc Giảm nhẹtại Việt Nam

Chăm sóc Giảm nhẹtại Việt NamBS. Nguyễn Phi Yến

Khoa Quản lý đau và chăm sóc giảm nhẹViện Ung thư Quốc gia

TS. BS. Eric L KrakauerTrường Y khoa Harvard & Bệnh viện Tổng hợp Massachusetts

Thực trạng chung• 1980: Chăm sóc Giảm nhẹ (CSGN) bắt đầu được

lưu ý ở VN• 1998: Việt nam ký Công ước Phòng chống ma

túy• 2004: Chiến lược Quốc gia về phòng chống

HIV/AIDS đến năm 2010• 2005: Điều tra đánh giá thực trạng CSGN • 2006: Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn Quốc gia về

CSGN đối với người bệnh HIV/AIDS và ung thư.

Thực trạng chung• 1/2007: Luật phòng chống HIV được Quốc

hội ban hành và có hiệu lực• Nhu cầu CSGN rất lớn:

- Tỷ lệ tăng dân số 1,5%/năm- Khoảng 10.000 người nhiễm mới HIV/năm- Khoảng 150.000 người mắc mới K/năm

• Ý kiến của các nhà lập chính sách về y tế:- Dịch vụ CSGN chưa đầy đủ- 70% lo lắng sử dụng opioids sai mục đích hoặc bất hợp pháp- 100% đồng ý cần phải có sẵn opioids đường uống- 52% cần mở dịch vụ CSGN tại nhà

Các chương trình CSGN• Độ bao phủ chương trình: quá hẹp• Chưa có sự kết hợp hoạt động chặt chẽ

giữa HIV/AIDS và Ung thư• Khái niệm về CSGN hiện mới chỉ phổ biếnở lĩnh vực HIV/AIDS và Ung thư

• CSGN vẫn còn riêng rẽ với lĩnh vực HIV và Ung thư, không có một chuyên ngànhhay tổ chức về CSGN

Đào tạo• Các lớp đào tạo trước đây chủ yếu về đau và

thường ngắn ngày• Không có chương trình chuyên sâu cấp quốc gia• Tài liệu “Điều trị đau” của WHO được dịch sang

tiếng Việt năm 1999• Một số tài liệu đã có:

- Chăm sóc lâm sàng HIV - BYT và VCHAP - Tài liệu CSGN - Viện K- Tài liệu CS tại nhà - FHI- CS bệnh nhân giai đoạn cuối - BVTW Huế

Tư vấn và hỗ trợ tâm lý• Chưa được trú trọng:

– 79% người bệnh thấy buồn– 23% người nhiễm HIV không được hỗ trợ về

tâm lý• Kỳ thị và phân biệt đối xử trong HIV/AIDS:

– 45% người nhiễm bị kỳ thị & PBĐX• Nhu cầu hỗ trợ tinh thần:

– > 30% bệnh nhân cần sự hỗ trợ tinh thần

Chăm sóc Giảm nhẹtại Việt Nam

Kinh tế xã hội• Việt nam:

– 74% nông thôn– 26% thành thị

• Chi phí cho y tế chủ yếu do người bệnhchi trả

• Chỉ khoảng 16% dân số tham gia BHYT• 56% người chăm sóc lo ngại không có đủ

tiền để lo cho người bệnh

Sự sẵn có của thuốc• Nhóm phi opioids sẵn có (84%)

– Đa dạng

• Các thuốc opioids nhẹ: – Codein đơn chất không có, chỉ có dạng kết hợp– 50% địa bàn được điều tra có codein dạng kết hợp

• Opioids mạnh:– Chỉ có Morphine dạng tác dụng ngắn (đơn liều, uống, tiêm)

– Chỉ có 5% địa bàn được điều tra (1 địa bàn) có Morphine dạng uống– Chỉ có 40% địa bàn được điều tra có Morphine dạng tiêm– Dạng tác dụng kéo dài: chỉ có Fentanyl miếng dán và không có thường

xuyên

• Thuốc hỗ trợ: sẵn có,nhưng việc sử dụng với mụcđích CSGN còn rất hạn chế

Sự sẵn có của thuốc khác

• Thuốc cho chăm sóc các triệu chứngngoài đau:– Tương đối sẵn có– Nhưng ứng dụng cho CSGN còn hạn chế

Sự sẵn có của thuốc• Thuốc sản xuất trong nước:

– Rất hạn chế– Chưa sản xuất được thuốc dạng tác dụng kéo dài– Chưa đa dạng liều và dạng bào chế sản phẩm

• Opioids được xếp vào danh mục thuốc độc bảngA nên phần nào hạn chế việc sử dụng choCSGN

• Quy chế kê đơn chưa thuận tiện

Nguồn lực con người• Hạn chế về số lượng và trình độ• Lĩnh vực Ung thư: chỉ có 4 cơ sở có đơn vị điều

trị đau– Viện K– Viện U bướu Hà nộI– BVTW Huế– BV Chợ Rẫy

• Lĩnh vực HIV/AIDS: – Viện LSCBNĐ– Một số trung tâm cai nghiện– Các phòng khám ngoại trú do PEPFAR tài trợ

• Số nhân viên y tế làm chuyên khoa về CSGN còn rất thấp

Một số khuyến nghị• Chủ động sản xuất và cung ứng thuốc giá rẻ

cho CSGN trong nước: Codein, các dạngMorphine…

• Hoàn thiện chính sách về quản lý và kê đơnopioids

• Đào tạo chuyên nghành CSGN cấp Quốc gia• Xây dựng hướng dẫn chi tiết về thực hành

CSGN cho các tuyến y tế

Chăm sóc Giảm nhẹ: Định nghĩa và nguyên tắc


Chăm sóc Giảm nhẹ: Định nghĩa và Nguyên tắc

TS. BS. Eric L. Krakauer Trường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts

Mục tiêu Sau bài giảng, học viên sẽ:

1. Hiểu được:

- Định nghĩa chăm sóc giảm nhẹ (CSGN)

- Nhu cầu CSGN

- Ai cần CSGN

- Khi nào cần cung cấp CSGN

- Nơi nào cung cấp CSGN

2. Nhận thức được CSGN là 1 phần của chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân ung thư và HIV/AIDS

3. Hiểu được các bước cần thiết để thiết lập chương trình quốc gia về CSGN

Nội dung

1. Những định nghĩa chăm sóc giảm nhẹ • Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO): "Chăm sóc giảm nhẹ … cải thiện chất lượng cuộc sống của

người bệnh và gia đình người bệnh, những người đang đối mặt với những vấn đề liên quan tới sự ốm đau đe doạ đến tính mạng, thông qua sự ngăn ngừa và làm giảm gánh nặng họ chịu đựng bằng cách nhận biết sớm, đánh giá toàn diện và điều trị đau và các vấn đề khác, thể lực, tâm lý xã hội và tinh thần"

• Theo Bộ Y tế Việt Nam: "Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân ung thư và AIDS là sự kết hợp

nhiều biện pháp để làm giảm sự đau khổ và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh thông qua sự phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trị đau và những vấn đề tâm lý & thực thể khác, và cung cấp sự tư vấn và hỗ trợ nhằm giải quyết những vấn đề xã hội và tâm linh mà bệnh nhân và gia đình đang phải gánh chịu"

• Cả hai định nghĩa đều nhấn mạnh về:

o Đối phó lại sự chịu đựng đau đớn bằng cách phòng ngừa và làm giảm nó ở mọi dạng. o Tập trung không chỉ vào những vấn đề thực thể mà còn những vấn đề về tâm lý, xã hội và

tinh thần. o Nâng cao tối đa chất lượng cuộc sống.

2. Những nguyên tắc 2.1. Những đối tượng nên được đánh giá là cần chăm sóc giảm nhẹ?

• Tất cả bệnh nhân HIV/AIDS tiến triển hoặc ung thư. • Tất cả bệnh nhân mắc những bệnh đe doạ đến tính mạng khác. • Bất kỳ bệnh nhân nào có thể qua đời trong vòng 6 tháng.

Chăm sóc giảm nhẹ - Định nghĩa và các nguyên tắc

• Bất kỳ bệnh nhân nào phải chịu đựng sự đau đớn, bất kỳ triệu chứng thực thể khác, hoặc những vấn đề tâm lý xã hội mạn tính ở mức độ vừa đến nặng.

2.2. Khi nào việc chăm sóc giảm nhẹ nên được cung cấp cho bệnh nhân ung thư hoặc HIV/AIDS?

(Hình 1) • Từ khi chẩn đoán:

o Sự đánh giá chăm sóc giảm nhẹ ban đầu và nếu cần can thiệp nên diễn ra vào thời điểm chẩn đoán hoặc sau đó càng sớm càng tốt.

• Xuyên suốt quá trình bị bệnh. o Chăm sóc giảm nhẹ có thể áp dụng sớm trong thời gian mắc HIV/AIDS hoặc ưng thư

cùng với những biện pháp điều trị đặc hiệu như: Trị liệu kháng retrovirút (ARV). Dự phòng và điều trị nhiễm trùng cơ hội. Hoá trị liệu hoặc điều trị phóng xạ ung thư.

o Chăm sóc giảm nhẹ có thể làm giảm hoặc làm dịu những tác dụng phụ của những liệu pháp điều trị.

o Chăm sóc giảm nhẹ có thể thúc đẩy sự tuân thủ những liệu pháp điều trị. • Tầm quan trọng của chăm sóc giảm nhẹ tăng lên khi liệu pháp điều trị đặc hiệu trở nên kém

thích hợp, kém hiệu quả, hoặc không khả thi. • Cung cấp sự động viên, hỗ trợ cho gia quyến sau khi người thân qua đời.

Hình 1: Biểu đồ chăm sóc giảm nhẹ xuyên suốt quá trình bị bệnh khi BN chết

2.3. Tại sao chăm sóc giảm nhẹ nên được cung cấp? • Làm dịu đau đớn (nguyên tắc cơ bản nhất và mệnh lệnh lương tâm của người thầy thuốc)

o Đau o Những triệu chứng thực thể khác. o Những triệu chứng tâm lý như trầm cảm hoặc lo lắng. o Sự đau khổ về xã hội như sự cô lập, không nhà cửa và quá nghèo đói. o Sự đau khổ về tinh thần như mất sự tin tưởng và tình thương yêu trước đó.

• Nâng cao tối đa chất lượng cuộc sống và phẩm giá của bệnh nhân cho đến lúc chết.

2.4. Chăm sóc giảm nhẹ là gì? • Không ngừng làm dịu sự đau đớn và các triệu chứng khác trên cơ sở:

o Chẩn đoán phân biệt triệu chứng và

Điều trị đặc hiệu

Chẩn đoán Chết

CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

Hỗ trợ sau khi BN chết


o Lựa chọn điều trị cho nguyên nhân và mức độ của triệu chứng đặc hiệu. • Hỗ trợ về tâm lý và xã hội:

o Giúp người bệnh sống càng tích cực càng tốt và chuẩn bị cho cái chết o Giúp người bệnh tiếp cận các dịch vụ lâm sàng và tiếp tục tuân thủ các chế độ điều trị

đặc hiệu o Giúp người bệnh sắp chết chuẩn bị cho cái chết o Giúp gia đình người bệnh đương đầu với tình trạng bệnh tật của người thân và khi người

thân chết • Tiên đoán và lập kế hoạch giải quyết những triệu chứng tiềm tàng và những vấn đề tâm lý xã

hội có thể xảy ra trong tương lai • Bảo vệ người bệnh khỏi những can thiệp y tế không thích hợp hoặc không mong muốn như

những điều trị duy trì sự sống một cách quá mức. o Điều trị duy trì sự sống như thở máy, hỗ trợ thông khí không xâm nhập và lọc máu đang

trở nên phổ biến hơn ở Việt Nam. Những điều trị này có thể bảo tồn sự sống nhưng cũng gây đau và khó chịu. Khi những biện pháp điều trị này phổ biến hơn, trước khi quyết định phải cân

nhắc nhiều hơn về mối tương quan giữa lợi ích và gánh nặng của những biện pháp điều trị duy trì sự sống đăc biệt cho từng bệnh nhân.

o Chăm sóc giảm nhẹ xem sự sống và cái chết như một tiến trình tự nhiên. Nó không bao giờ đẩy nhanh đến cái chết, nhưng cũng không cố kéo dài sự hấp

hối một cách quá mức. • Một cách lý tưởng, chăm sóc giảm nhẹ được cung cấp bởi một nhóm nhân viên đa ngành

với bệnh nhân tại trung tâm bao gồm: o Nhân viên y tế:

Bác sĩ (hoặc y sĩ ở một số cơ sở) Điều dưỡng Nhân viên y tế cộng đồng

o Thành viên trong gia đình Sẽ cần hỗ trợ về tâm lý xã hội và đào tạo

o Người hỗ trợ đồng đẳng và/hoặc người tự nguyện Có thể cần đào tạo

2.5. Chăm sóc giảm nhẹ nên được cung cấp ở đâu?

• Tại nhà: o Chăm sóc giảm nhẹ thường được thực hiện tại nhà bởi các thành viên trong gia đình với

sự giúp đỡ và đào tạo bởi các điều dưỡng, nhân viên y tế cộng đồng, các nhóm giúp đỡ đồng đẳng và những người tình nguyện.

• Phòng khám bệnh nhân HIV ngoại trú hoặc trạm y tế tại cộng đồng: o Kê đơn thuốc giảm đau và những thuốc cần thiết khác o Thỉnh thoảng khám những bệnh nhân có thể đi lại được và đến được phòng khám. o Đào tạo và hỗ trợ tâm lý xã hội cho gia đình

• Bệnh viện: o Điều trị giảm nhẹ triệu chứng đau nặng hoặc không đáp ứng với điều trị thông thường

hoặc các triệu chứng khác. o Bệnh nhân không có gia đình

Trung tâm 09


Nhà tế bần cho bệnh nhân AIDS

3. Những nguyên tắc đặc biệt trong CSGN cho bệnh nhân HIV/AIDS 3.1. Chăm sóc toàn diện bệnh nhân HIV/AIDS nên kết hợp:

• Tư vấn phòng ngừa HIV • Phòng và điều trị nhiễm trùng cơ hội • Điều trị kháng vi rút ARV • Chăm sóc giảm nhẹ

3.2. Không có sự mâu thuẫn giữa điều trị kháng vi rút ARV và chăm sóc giảm nhẹ. Sự cân bằng luôn luôn nên được theo đuổi giữa điều trị đặc hiệu ARV, điều trị các biến chứng cấp tính như là các nhiễm trùng cơ hội, và chăm sóc giảm nhẹ. • Nên làm mọi nỗ lực để điều trị bệnh nhân AIDS bằng ARV. • Đau và các triệu chứng khó chịu khác, do bệnh hoặc do tác dụng phụ của thuốc nên được

điều trị tại bất kỳ giai đoạn nhiễm HIV nào. • Trong những giai đoạn sau của nhiễm HIV, nhiều bệnh nhân cần tăng cường chăm sóc giảm

nhẹ bao gồm kiểm soát triệu chứng toàn diện và hỗ trợ tâm lý xã hội.

3.3. Những người sống chung với HIV/AIDS chịu đau khổ từ sự kỳ thị và phân biệt đối xử. • Nhiều người sống chung với HIV/AIDS bị nhiều sự kỳ thị từ:

o Nhiễm HIV o Nhiễm lao o Nghiện ma túy o Mại dâm o Tình dục đồng giới.

• Việc kỳ thị dẫn đến: o Phân biệt đối xử của nhiều người:

Người chủ sử dụng lao động Chủ cho thuê nhà Nhà trường Các công ty bảo hiểm

o Sự xa lánh của bạn bè, gia đình, khách hàng, và những người khác. o Xấu hổ o Cô lập về xã hội o Nghèo đói o Tình trạng không gia đình o Không tự nguyện xét nghiệm HIV o Những vấn đề tâm thần

Lo lắng Trầm cảm Tự tử

3.4. HIV/AIDS tạo ra những vấn đề gia đình phức tạp

• Người lao động chính có thể ốm, gây ra những khó khăn tài chính nặng nề. • Cả hai bố mẹ có thể ốm, tạo ra những khó khăn cả về tài chính và chăm sóc con cái, hoặc

những đứa trẻ có thể cần chăm sóc cho cha mẹ chúng đang bệnh.


• Có thể có sự giận dữ, sợ hãi, mặc cảm tội lỗi liên quan đến khả năng lây nhiễm hoặc thực tế đã lây nhiễm HIV cho các thành viên trong gia đình.

3.5. Nhiều người sống chung với HIV/AIDS sẽ trải qua nhiều sự mất mát của những thành viên

trong gia đình hoặc bạn bè do AIDS. • Giống như kỳ thị, sự mất mát có thể gây ra hoặc làm nặng thêm những vấn đề tâm thần như

lo lắng và trầm cảm.

3.6. Sự căng thẳng của người làm chăm sóc giảm nhẹ: • Cung cấp chăm sóc giảm nhẹ cho những người sống chung với HIV/AIDS, hoặc điều trị

bệnh nhân AIDS ở những nơi mà điều trị kháng vi rút không phổ biến cho tất cả bệnh nhân, có thể là rất căng thẳng cho người chăm sóc: o Nhân viên y tế o Thành viên trong gia đình

• Tất cả những người thực hiện chăm sóc có thể giảm bớt sức ép nhờ: o Đều đặn nghỉ khỏi công việc chăm sóc o Cơ hội thảo luận những gánh nặng và phần thưởng của công việc với đồng nghiệp o Lên lịch đều đặn cho những hoạt động giải trí

4. Tổ chức Y tế Thế giới mô tả “Bốn cột trụ” của chương trình chăm sóc giảm nhẹ quốc gia 4.1. Chính sách

• Cần thiết có những hướng dẫn lâm sàng chăm sóc giảm nhẹ cấp quốc gia để xác định những chuẩn mực của việc chăm s óc o Bộ Y Tế Việt Nam đã phát triển và thông qua Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ quốc gia

năm 2006 • Các chính sách chăm sóc y tế quốc gia có thể bao gồm CSGN như là một phần chủ yếu của

chăm sóc toàn diện. Ví dụ như CSGN có thể được lồng g ép vào: o Chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu quốc gia o Chương trình kiểm soát bệnh ung thư quốc gia o Chương trình kiểm soát HIV/AIDS quốc gia

4.2. Sự sẵn có của thuốc • Cần thiết có danh mục thuốc thiết yếu giảm đau quốc gia nhằm đẩy mạnh sự sẵn có của

thuốc. Danh mục này nên bao gồm ít nhất một thuốc giảm đau mạnh dạng opioid như morphine dạng uống.

• Cần thiết có các luật và quy định để kiểm soát việc nhập khẩu, sản xuất, bảo quản, phân phối và kê đơn các thuốc giảm đau nhóm opioid. Những quy định này sẽ giúp đạt được sự cân bằng giữa: o Đảm bảo sự sẵn có của các thuốc giảm đau nhóm opioid cho việc điều trị triệu chứng đau

và các mục đích y khoa khác o Hạn chế thấp nhấp nguy cơ sử dụng thuốc opioid bất hợp pháp

4.3. Đào tạo • Tài liệu và chương trình tập huấn về CSGN thì cần thiết cho:

o Bác sĩ o Y sĩ


o Điều dưỡng o Nhân viên y tế cộng đồng o Người chăm sóc gia đình

4.4. Triển khai thực hiện

• Mô hình chương trình chăm sóc giảm nhẹ có thể được phát triển theo cả 2 cách “từ trên xuống dưới” (Trung ương đến địa phương/cơ sở) và “từ dưới lên trên” (Địa phương/cơ sở lên Trung ương). Chương trình chăm sóc giảm nhẹ cần thiết thực hiện đồng thời: o Viện, bệnh viện chăm sóc HIV/AIDS và ung thư cấp quốc gia, khu vực và tỉnh/thành

Khu/khoa chăm sóc giảm nhẹ nội trú cho bệnh nhân với các triệu chứng nặng và bệnh nhân vô gia cư

Phòng khám ngoại trú tại các quận huyện và phường xã o Tại cộng đồng

Chăm sóc giảm nhẹ có thể được lồng ghép vào chăm sóc HIV/AIDS tại cộng đồng, chăm sóc ung thư và chăm sóc sức khỏe ban đầu

Câu hỏi lượng giá hàng ngày 1. Chăm sóc giảm nhẹ chỉ nên được cung cấp khi bệnh nhân sắp chết.

Đúng Sai

2. Mục tiêu của chăm sóc giảm nhẹ bao gồm:

a. Duy trì cuộc sống

b. Đẩy mạnh sự tuân thủ điều trị ARV hoặc điều trị ung thư

c. Đẩy mạnh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

d. Tất cả các câu trên

e. b và c

3. Chăm sóc giảm nhẹ có thể được cung cấp tại

a. Tại nhà

b. Phòng khám ngoại trú

c. Bệnh viện

d. a và b

e. Tất cả các câu trên

4. Tổ chức YTTG (WHO) yêu cầu đạt được ___________ trong những quy định quốc gia về các thuốc opioid.


Tài liệu tham khảo (Đề nghị đọc) Ministry of Health of Vietnam. Guidelines on Palliative Care for Cancer and AIDS Patients. Hanoi: Medical Publishing House, 2006. Foley K, Aulino F. Palliative care in resource-poor settings. In: O’Neill J, Selwyn PA, eds, A Clinical Guide to Palliative and Supportive Care for HIV/AIDS. Rockville, MD: Health Resources and Services Administration, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2002. Tài liệu tham khảo được sử dụng cho bài viết American Medical Association. Education of Physicians in End-of-Life Care (EPEC), available from http://www.epec.net Canadian Palliative Care Association. Standardized Principles and Practice of Palliative Care. Ottawa, Ontario: The Canadian Palliative Care Association, 1995. Available at http:/www.cpca.net Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine ,3nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1998. End-of-Life Physician Education Resource Center. Available at http:/www.eperc.mcw.edu Foley K, Aulino F. Palliative care in resource-poor settings. In: O’Neill J, Selwyn PA, eds, A Clinical Guide to Palliative and Supportive Care for HIV/AIDS. Rockville, MD: Health Resources and Services Administration, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2002. Green K, Kinh LN, Khue LN. Palliative Care in Vietnam: Findings from a Rapid Situation Analysis in Five Provinces. Hanoi: Ministry of Health, 2006. Available on-line at: http://www.fhi.org/NR/rdonlyres/eipvd7xpozuuv2fahngvco7hd56bagz5kesspc4gpfdkjo5ljfkxwib2bavaegcfwvv7icesvoltnp/RSAReportEng.pdf Innovations in End-of-Life-Care (electronic journal). Available at http:/www.edc.org/lastacts/ International Society of Nurses in Cancer Care. End-of-Life Nursing Education Consortium (ELNEC) Project. Available at http:/www.aacn.nche.edu/elnec Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). UNAIDS Technical Update: AIDS Palliative Care. Geneva: UNAIDS, 2000. Available at: http://www.unaids.org Last Acts. Available at http:/www.lastacts.org Ministry of Health of Vietnam. Guidelines on Palliative Care for Cancer and AIDS Patients. Hanoi: Medical Publishing House, 2006. O’Neill J, Selwyn PA, eds. A Clinical Guide to Palliative and Supportive Care for HIV/AIDS. Rockville, MD: Health Resources and Services Administration, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2002.


Selwyn P, Forstein M. Overcoming the false dichotomy of curative vs palliative care for late-stage HIV/AIDS. JAMA 2003;290:806-814. Stjernward J, Foley KM, Ferris FD. The public health strategy for palliative care. J Pain Symptom manage 2007;33:486-493. World Health Organization. A community health approach to palliative care for HIV/AIDS and cancer patients. Geneva: World Health Organization, 2004. World Health Organization. Achieving Balance in National Opioids Control Policy. Geneva: World Health Organization, 2000. World Health Organization. Definition of Palliative Care. Geneva: WHO, 2000. Available at: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ World Health Organization. National Cancer Control Programmes: Policies and Managerial Guidelines. Geneva: WHO, 1995. World Health Organization. Palliative Care: Symptom Management and End-of-Life Care / Integrated Management of Adolescent and Adult Illness. Geneva: World Health Organization, 2004.

Chăm sóc Giảm nhẹ:Định nghĩa và Nguyên tắc


TS. BS. Eric KrakauerTrường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts


Mục tiêu học tập• Hiểu được:

– Định nghĩa chăm sóc giảm nhẹ (CSGN)– Nhu cầu CSGN– Ai cần CSGN– Khi nào cần cung cấp CSGN– Nơi nào cung cấp CSGN

• Nhận thức được CSGN là 1 phần của chăm sóctoàn diện cho BN ung thư và HIV/AIDS kể từ lúcchẩn đoán bệnh

• Hiểu được các bước cần thiết để thiết lậpchương trình quốc gia về CSGN

Định nghĩa chăm sóc giảm nhẹ

• WHO (2002): "Chăm sóc giảm nhẹ … cảithiện chất lượng cuộc sống của người bệnhvà gia đình người bệnh, những người đangđối mặt với những vấn đề liên quan tới sự ốmđau đe dọa đến tính mạng, thông qua sựngăn ngừa và làm giảm gánh nặng họ chịuđựng bằng cách nhận biết sớm, đánh giátoàn diện và điều trị đau & các vấn đề khác, thể lực, tâm lý xã hội và tinh thần."

Định nghĩa chăm sóc giảm nhẹ• Bộ Y tế Việt Nam (2006): "Chăm sóc giảmnhẹ cho bệnh nhân ung thư và AIDS là sựkết hợp nhiều biện pháp để làm giảm sựchịu đựng và cải thiện chất lượng cuộcsống của người bệnh thông qua phòngngừa, phát hiện sớm và điều trị đau & những vấn đề tâm lý và thực thể khác, đồngthời tư vấn & hỗ trợ nhằm giải quyết nhữngvấn đề xã hội và tinh thần mà bệnh nhân vàgia đình đang phải gánh chịu.”

Định nghĩa chăm sóc giảm nhẹ

• Cả hai định nghĩa đều nhấn mạnh về:– Đáp ứng và làm giảm tất cả các loại tổn

thương:• Thực thể• Tâm lý• Xã hội• Tinh thần

– Nâng cao chất lượng cuộc sống– Nhằm vào cả bệnh nhân và gia đình

Ai cần được đánh giá CSGN?

• Các bệnh nhân:– HIV/AIDS– Ung thư– Mắc các bệnh đe dọa tới tính mạng– Đau mãn tính, các triệu chứng gây đau đớn,

hoặc các vấn đề tâm lý bất kể giai đoạn nàocủa bệnh

– Có khả năng qua đời trong vòng 6 tháng


Khi nào cần cung cấp CSGN?• Bắt đầu từ lúc chẩn đoán

– Bắt đầu từ lúc chẩn đoán, đặc biệt nếu bệnh đã ở giai đoạntiến triển

• Xuyên suốt quá trình bị bệnh– Bổ sung cùng với những biện pháp điều trị bệnh như: Trị liệu

kháng retrovirút (ARV), dự phòng và điều trị nhiễm trùng cơhội, hoá trị liệu hoặc điều trị phóng xạ cho bệnh nhân ung thư

• Có thể làm giảm những tác dụng phụ• Có thể tăng tính tuân thủ điều trị• Có thể làm giảm những tổn thương và tử vong

• Đặc biệt khi liệu pháp điều trị đặc hiệu không cònhiệu quả, không khả thi hoặc không còn phù hợp.

• Sau khi bệnh nhân qua đời: hỗ trợ gia quyến

Chữa lànhbệnh/Điều trịđặc hiệu

Chẩn đoán Tử vong

CHĂM SCHĂM SÓÓC C GIGIẢẢM NHM NHẸẸ(Kiểm soátđau/các TC khác& hỗ trợ tâm lýxã hội)

Hỗ trợ giaquyến khimất ngườIthân

Hiệu chỉnh từ tài liệu Giảm đau trong ung thư vàCSGN của Tổ chức Y tế Thế giới. Geneva: WHO, 1990.

Khi nào cần cung cấp CSGN?

Chăm sóc giảm nhẹ cho bn HIV/AIDS

Bắt đầu điều trịART

Chăm sóc giaquyến khi ngườIthân qua đời

Chẩn đoántrong thời gianNTCH cấp

Điều trịNTCH

Điều chỉnh theochẩn đoán

Điều trị tác dụngphụ của ART

Chữa bệnh hoặc điều trị bệnhbổ trợ

Chết

CSGNCSGN(Kiểm soát triệu chứng/đauvà hỗ trợ tâm lý xã hội)

Hiệu chỉnh từ tài liệu Giảm đau trong ung thư vàCSGN của Tổ chức Y tế Thế giới. Geneva: WHO, 1990.

Tại sao cần cung cấp CSGN?• Tỷ lệ cao các bệnh nhân mắc các bệnh đe dọa tính

mạng như HIV/AIDS và ung thư thường phải chịu đựngnhiều đau đớn

• Con người ai cũng phải chịu đau đớn và cái chết• Nhiệm vụ cơ bản của y học không chỉ là điều trị khỏi

bệnh mà là làm dịu đi nỗi đau đớn của con người• CSGN là 1 cách thức điều chỉnh khi y học quá tập trung

vào các bệnh cụ thể, cơ quan cụ thể hay những phân tửcụ thể

• Bác Hồ: Lương y phải như từ mẫu

CSGN bao gồm những gì?• Giảm đau và giảm các triệu chứng gây khó chịu

– Đánh giá cẩn thận, bao gồm cả những chẩn đoánphân biệt

– Điều trị tích cực• Hỗ trợ về tâm lý và xã hội cho bệnh nhân và

người nhà– Giúp người bệnh sống càng tích cực càng tốt– Giúp ngườI bệnh tiếp cận và luôn tuân thủ các điều

trị bệnh đặc hiệu– Giúp người bệnh sắp chết chuẩn bị cho cái chết– Giúp gia đình người bệnh đương đầu với tình trạng

bệnh tật và cái chết của người thân• Dự đoán & chuẩn bị trước các vấn đề tương lai

CSGN bao gồm những gì?• Ngăn ngừa các can thiệp y học không mong muốn hoặc

không thích hợp– Các điều trị kéo dài cuộc sống

• Nhóm CSGN đa ngành– Các nhân viên y tế

• Bác sỹ (nhiều ngành, khoa)• Điều dưỡng, y tá• Nhân viên y tế cộng đồng

– Gia đình– Người hỗ trợ đồng đẳng/tình nguyện viên

• Bác sỹ tự chăm sóc bản thân– Chủ yếu để tránh sự “mệt mỏi/căng thẳng do quá trình chăm

sóc”


Chăm sóc giảm nhẹ nên đượccung cấp ở đâu?

• Nhà bệnh nhân– Gia đình (được đào tạo)– Y tá, nhân viên y tế địa phương, người hỗ trợ đồngđẳng, tình nguyện viên đến thăm

• Trạm y tế địa phương/Phòng khám ngoạI trú HIV– Đánh giá bệnh nhân và kê đơn– Hướng dẫn và hỗ trợ tâm lý xã hộI cho gia đình– Bệnh nhân đang điều trị morphine: ghi nhận xem

bệnh nhân còn sống hay không• Bệnh viện

– Khi triệu chứng nặng– Vô gia cư

• Trung tâm 09/ Các nhà tế bần cho BN HIV/AIDS

CSGN cho người nhiễm HIV• Là 1 phần của chăm sóc toàn diện HIV/AIDS:

– Dự phòng HIV/giảm tác hại– Dự phòng và điều trị NTCH– Điều trị ARV – CSGN

• KHÔNG CÓ MÂU THUẪN GIỮA ĐIỀU TRỊ ARV VÀ CSGN– CSGN:

• Thúc đẩy việc tiếp cận điều trị ARV khi nguồn ARV hạn hẹp không đápứng đủ nhu cầu của tất cả ngườI bệnh

• Có thể làm giảm các tác dụng phụ của ARV và tăng cường tuân thủđiều trị ARV

• Có thể làm giảm tổn thương và tử vong– Điều trị ARV và điều trị NTCH có thể làm giảm triệu chứng đau và

các triệu chứng khác• Các trọng tâm đặc biệt:

– Chống kỳ thị và phân biệt đối xử– Hỗ trợ tâm lý và xã hội

CSGN cho người nhiễm HIV• Người nhiễm HIV/AIDS bị kỳ thị vì nhiều lý do:

– Nhiễm HIV– Nhiễm lao– Nghiện ma túy– Mại dâm– Tình dục đồng giớI nam

• Việc kỳ thị dẫn đến:– Người sử dụng lao động, ngườI cho thuê nhà, trường học, các công

ty bảo hiểm… phân biệt đối xử– Bạn bè, hàng xóm, khách hàng, gia đình… xa lánh– Cô lập về xã hội– Nghèo đói– Tình trạng không gia đình– Không tự nguyện xét nghiệm HIV– Xấu hổ, tội lỗi– Những vấn đề tâm thần

• Lo lắng• Trầm cảm• Tự tử

CSGN cho người nhiễm HIV• HIV/AIDS gây ra những khó khăn tài chính và căng

thẳng trong gia đình• Nhiều người sống chung với HIV/AIDS trải qua nhiều

sự mất mát của những thành viên trong gia đình• Do tất cả các nguyên nhân trên nên người sống chung

với HIV/AIDS đặc biệt có nguy cơ phải chịu đựngnhững tổn thương về tâm lý và xã hội

• Do vậy, CSGN cần thiết thực hiện song song:– Chống sự kỳ thị và phân biệt đối xử của xã hội đối với

người sống chung vớI HIV/AIDS– Làm giảm những chịu đựng về tâm lý và xã hội cho

bệnh nhân và gia đình bệnh nhân

Chiến lược Y tế công cộngcủa TCYTTG (WHO) về CSGN

• “Bốn cột trụ”1. Chính sách

• Hướng dẫn Quốc gia về tiêu chuẩn chăm sóc• Các chính sách lồng ghép CSGN vào các chương trình

quốc gia về phòng chống ung thư, HIV/AIDS hoặc chămsóc sức khỏe ban đầu

2. Thuốc men sẵn có• Rà soát và sửa đổi các luật và các qui định khống chế sự

sẵn có của nhóm thuốc opioid và các thuốc CSGN cơ bảnkhác

• Mục tiêu là đạt được cân bằng trong chính sách quốc giavề opioid– Tối đa sự sẵn có của opioids sử dụng cho mục đích y học– Hạn chế nguy cơ dùng thuốc bất hợp pháp, sai mục đích

Chiến lược YTCC của TCYTTGvề CSGN

3. Đào tạo• Cho các cán bộ LS: Bác sĩ, y sĩ, dược sĩ, điều

dưỡng, nhân viên y tế cộng đồng• Cho cán bộ lãnh đạo ngành y• Cho người chăm sóc tại gia đình

4. Thực hiện• Chương trình đào tạo bền vững• Các chương trình lâm sàng mang tính bền vững

đuợc lồng ghép vào hệ thống chăm sóc y tế củaquốc gia tại tất cả các tuyến, từ trung ương tới cácbệnh viện tuyến tỉnh và tới cộng đồng


Đánh giá Chăm sóc Giảm nhẹ: Tiếp cận Bệnh nhân trong Chăm sóc Giảm nhẹ



TS. BS. Eric L. Krakauer

Trường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts

BS. Juliet Jacobsen Trường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts


1. Hiểu được và áp dụng những bước chính của đánh giá chăm sóc giảm nhẹ.

2. Hiểu được những nguyên tắc cơ bản của việc đánh giá thể chất, tâm lý xã hội và tinh thần.

3. Thực hiện một đánh giá chi tiết về tâm lý xã hội. Nội dung

1. Các nguyên lý chung 1.1. Các bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, ung thư và các bệnh đe dọa sự sống khác trải qua nhiều nỗi đau khổ.

• Tất cả các hình thái của sự đau khổ đều không được chẩn đoán và điều trị đầy đủ ở những bệnh nhân này

1.2. Chăm sóc giảm nhẹ đòi hỏi sự đánh giá toàn diện về bệnh nhân và gia đình. 1.3. Sự đánh giá về bệnh nhân cần phải phát hiện và xác định mức độ nặng của bất kỳ vấn đề sau đây:

• Đau • Các triệu chứng lâm sàng khác • Các triệu chứng hoặc vấn đề tâm lý • Các vấn đề xã hội • Các vấn đề tinh thần

1.4. Các thành phần cơ bản của đánh giá chăm sóc giảm nhẹ (Hình 1)

Hình 1: Các bước chính của việc đánh giá chăm sóc giảm nhẹ

- Bệnh sử hiện tại - Tiền sử bệnh - Xem xét các triệu chứng - Xem xét tiền sử xã hội - Dị ứng thuốc - Các thuốc đang dùng hiện tại - Khám lâm sàng - Xem xét các dữ kiện xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh - Đánh giá bao gồm các chẩn đoán phân biệt của các triệu chứng - Kế hoạch can thiệp

Đánh giá chăm sóc giảm nhẹ: Tiếp cận bệnh nhân trong chăm sóc giảm nhẹ


• Bệnh sử hiện tại o Hiểu biết của bệnh nhân về bệnh và tiên lượng bệnh. o Ngày chẩn đoán. o Các điều trị trước đây. o Tình trạng hoạt động

Thang điểm Karnofsky (0-100) - 0: Chết - 50: đòi hỏi sự hỗ trợ đáng kể trong việc thực hiện các hoạt động hàng ngày - 100: Bình thường

Thang điểm ECOG (0-4) - 0: Hoàn toàn khoẻ mạnh - 1: Đi lại được, có thể làm được việc nhẹ - 2: Có thể tự chăm sóc nhưng không làm việc được, đi lại được >50% thời gian thức - 3: Hạn chế việc tự chăm sóc bản thân, nằm giường >50% số thời gian thức - 4: Tàn phế hoàn toàn

• Tiền sử bệnh o Bệnh tật o Các phương thức điều trị

• Xem xét các triệu chứng o Các triệu chứng cơ bản:

Đau Khó thở Buồn nôn/nôn Tiêu chảy Táo bón Chán ăn Sự lo lắng Tâm trạng buồn chán Tình trạng mê sảng Sự mất ngủ Các triệu chứng khác mà thường gây ra bởi loại bệnh của bệnh nhân

o Trình tự sắp xếp theo thời gian: ngày bắt đầu, tần suất o Vị trí (nếu có liên quan) o Mức độ nặng o Đặc điểm của các triệu chứng hoặc loại (ví dụ: cơn đau âm ỉ liên tục hay đau nhói thành từng

cơn) o Các yếu tố làm cho triệu chứng xấu đi hoặc tốt lên o Ảnh hưởng đến chức năng (các hoạt động hàng ngày) o Ảnh hưởng đến các triệu chứng khác (ví dụ: cơn đau nặng có thể gây ra nôn, mất ngủ và mệt

mỏi) o Nhận thức của bệnh nhân về nguyên nhân o Các điều trị trước đó và hiệu quả của chúng

• Bệnh sử xã hội o Các thành viên của gia đình gần gũi o Hoàn cảnh sống o Ảnh hưởng của bệnh tật đến:



Bệnh nhân Gia đình (bao gồm cả tình trạng tài chính)

o Ảnh hưởng của các triệu chứng đến chất lượng cuộc sống o Hỗ trợ xã hội o Học vấn o Tiền sử công việc o Niềm tin tôn giáo o Tiền sử dùng các chất gây nghiện o Những căng thẳng khác:

Những người bị ốm khác trong gia đình Những cái chết trước đó trong gia đình

o Mục đích của điều trị • Dị ứng thuốc • Các thuốc hiện dùng • Khám lâm sang • Xem xét các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh • Tóm tắt đánh giá

o Các vấn đề y học chính o Tiên lượng có thể xảy ra o Những mục đích của chăm sóc o Các vấn đề chăm sóc giảm nhẹ o Chẩn đoán phân biệt của từng triệu chứng hoặc vấn đề khi nguyên nhân không rõ ràng.

• Kế hoạch can thiệp o Những can thiệp ngay lập tức để làm giảm sự đau đớn o Lập kế hoạch để ngăn ngừa hoặc giảm nhẹ sự đau đớn trong tương lai

2. Các nguyên tắc đánh giá triệu chứng 2.1. Triệu chứng là những kinh nghiệm chủ quan chỉ có thể nhận biết bởi bệnh nhân. Các thầy thuốc lâm sàng không thể thấy được.

• Ví dụ o Đau o Buồn nôn o Khó thở o Mệt mỏi

2.2. Dấu hiệu mang tính khách quan, các biểu hiện lâm sàng của triệu chứng hoặc của bệnh được nhận thấy bởi các thầy thuốc lâm sàng.

• Các dấu hiệu không cho biết mức độ nặng của triệu chứng hoặc mức độ đau đớn của bệnh nhân. • Một vài triệu chứng không có dấu hiệu biểu hiện gì. • Vì thế chỉ có bệnh nhân mới biết được một triệu chứng đau đến thế nào và các thầy thuốc lâm

sàng nên tin vào lời khai của bệnh nhân về đau hoặc sự đau khổ. • Đánh giá và kiểm soát triệu chứng khó khăn hơn ở trẻ chưa biết nói hoặc ở người lớn sa sút trí

tuệ, những người không có khả năng mô tả các triệu chứng của họ và mức độ đau đớn của họ. Trong những tình huống này, các thầy thuốc lâm sàng phải dựa vào những bằng chứng ít tin cậy hơn về sự đau đớn của bệnh nhân đó là các dấu hiệu và báo cáo của người chăm sóc.

2.3. Chẩn đoán là nguyên nhân tiềm ẩn của các dấu hiệu hay triệu chứng chứ bản thân nó không phải là dấu hiệu hay triệu chứng. Các dấu hiệu và triệu chứng là những đầu mối cho chẩn đoán.



• Một triệu chứng nhất định, đau bụng chẳng hạn, có thể do rất nhiều nguyên nhân. Nói một cách khác, chẩn đoán phân biệt của đau bụng là rất rộng rãi.

2.4. Trước khi điều trị bất kỳ triệu chứng nào, điều quan trọng là: • Hoàn thành càng kỹ lưỡng càng tốt tiền sử của các triệu chứng • Hoàn thành việc khám lâm sàng tập trung

o Tập trung thăm khám lâm sàng ở những phần cơ thể hoặc hệ thống cơ quan mà có thể kết hợp với triệu chứng

o Hạn chế gây khó chịu cho bệnh nhân trong quá trình khám Ví dụ như nếu bệnh nhân ngồi dậy sẽ gây đau đớn, khó thở và việc nghe ở lưng không

cần thiết cho việc chăm sóc tốt cho bệnh nhân thì chỉ nên nghe lồng ngực trước của bệnh nhân

• Phát triển các chẩn đoán phân biệt của triệu chứng (nếu nguyên nhân không rõ ràng) 2.5. Điều trị tối ưu cho các triệu chứng sẽ khác nhau tuỳ thuộc vào nguyên nhân của chúng.

• Ví dụ như đau xương được điều trị khác với đau do nguyên nhân thần kinh, nôn gây ra bởi tắc ruột được điều trị khác với nôn do điều trị tia xạ ổ bụng hoặc nôn do u não.

2.6. Điều trị triệu chứng khác với điều trị nguyên nhân của triệu chứng • Trong một số trường hợp, các triệu chứng có thể giảm đi do điều trị các nguyên nhân tiềm tàng.

o Ví dụ như liệu pháp chống virus có thể cải thiện một vài triệu chứng liên quan đến AIDS, hoá trị liệu điều trị ung thư đôi khi có thể cải thiện các triệu chứng liên quan đến ung thư.

o Tuy nhiên, sự cải thiện của triệu chứng của những liệu pháp điều trị bệnh thường rất tốn thời gian.

• Các can thiệp chăm sóc giảm nhẹ hoặc can thiệp đặc hiệu vào triệu chứng thường làm giảm triệu chứng một cách nhanh chóng và hiệu quả.

• Thông thường, điều trị bệnh và điều trị chăm sóc giảm nhẹ nên đi cùng nhau. 2.7. Sự cấp tính của các triệu chứng

• Khi bệnh nhân đang trong tình trạng đau nặng, sự đánh giá nên càng ngắn gọn càng tốt và việc điều trị nên được tiến hành càng nhanh chóng và càng tích cực càng tốt và ra các chỉ định lâm sàng.

• Sự đánh giá đầy đủ có thể được hoàn thành sau đó, khi bệnh nhân đã trở lên dễ chịu hơn. 3. Những nguyên lý của kiểm soát triệu chứng 3.1. Luôn luôn lựa chọn điều trị dựa trên sự đánh giá hợp lý nguyên nhân phù hợp nhất của triệu chứng (dựa trên chẩn đoán phân biệt của triệu chứng). 3.2. Điều trị triệu chứng nên dựa trên mục đích của bệnh nhân. 3.3. Luôn ý thức các tác dụng phụ tiềm tàng và độc tính của bất kỳ phương pháp điều trị và cố gắng giảm thiểu đến mức thấp nhất.

• Nhiều thuốc dùng để điều trị giảm đau, khó thở hoặc các triệu chứng đau đớn khác có thể gây an thần. Hãy hỏi bệnh nhân xem có cảm thấy hoàn toàn dễ chịu hơn ngay cả khi sự điều trị gây an thần hay chọn cách chịu đựng một vài sự khó chịu để vẫn hoàn toàn tỉnh táo và có thể tương tác với gia đình.

3.4. Nguyên lý của hiệu ứng đôi (Xem giáo trình Đạo đức) • Dựa trên ước muốn của bệnh nhân ở giai đoạn cuối, các thuốc chỉ mang đến sự giảm bớt những

cơn đau dữ dội hay các triệu chứng khác có thể được sử dụng ngay cả khi nguy cơ gây tác dụng phụ ngoài ý muốn có thể đoán trước nhưng không chủ ý.



• Ví dụ như liều cao opioid có thể được cho để làm giảm những cơn đau dữ dội hay khó thở ngay cả khi chúng có nguy cơ có thể dự đoán trước nhưng không chủ ý như an thần, hạ huyết áp, suy hô hấp và làm cho cái chết xảy ra nhanh hơn.

4. Đánh giá đau như là một ví dụ của đánh giá triệu chứng 4.1. Hỏi về đau là cần thiết bởi vì:

• Đau chiếm tỷ lệ cao ở những bệnh nhân HIV/AIDS và bệnh nhân ung thư • Phần lớn đau về thể chất đều có thể được kiểm soát tốt.

4.2. Phương pháp đánh giá: • Bởi vì đau vốn dĩ là chủ quan, sự khai báo của bệnh nhân là chuẩn mực cho sự đánh giá. Không

có cách đáng tin cậy nào hơn để xác định những gì mà bệnh nhân đã trải qua bằng hỏi bệnh nhân. o Sử dụng câu hỏi mở càng nhiều càng tốt

• Đánh giá kỹ lưỡng: o Cung cấp cơ hội tốt nhất cho chẩn đoán nguyên nhân tiềm ẩn của đau. o Tạo điều kiện cho việc xác định điều trị tốt nhất. o Truyền đạt cho bệnh nhân rằng kiểm soát đau là quan trọng đối với thầy thuốc.

• Các khía cạnh của đánh giá đau o Trình tự thời gian

Bạn đã bị cơn đau này bao lâu rồi? Đau bắt đầu từ từ hay đột ngột? Cơn đau đến rồi đi hay bạn luôn luôn đau? Cơn đau của bạn có thay đổi theo thời gian như thế nào?

o Vị trí: Đau nhiều nhất ở đâu? Đau có lan đi đâu không?

o Đặc tính của đau: Từ nào mà bạn có thể dùng để mô tả cơn đau?

o Mức độ nặng (Biểu đồ 2) Trung bình thì cơn đau tồi tệ đến mức nào? Khi đau khủng khiếp nhất?

Biểu đồ 2: Thang điểm mức độ nặng của đau (trang sau) Mặc dù đau là cảm giác chủ quan, bệnh nhân có thể chỉ ra một cách chính xác và mô phỏng mức độ nặng các triệu chứng của họ bằng việc sử dụng thang điểm. Chúng làm tăng khả năng của bệnh nhân để truyền đạt mức độ nặng cho các nhân viên y tế và khả năng truyền đạt giữa các thầy thuốc lâm sàng. Vì vậy, chúng tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị tối ưu giảm đau. Thang điểm số (0-10), thang điểm thị giác, thang điểm các vẻ mặt (sử dụng một thứ tự của các vẻ mặt từ vui đến buồn) đã được chứng nhận một cách khoa học như một công cụ để đánh giá đau. Thang điểm cụ thể nào được sử dụng không quan trọng bằng việc luôn luôn sử dụng một thang điểm cho một bệnh nhân qua các thời điểm. Bảng kiểm đau tóm tắt (BPI), một công cụ đánh giá đau toàn diện được thiết kế đầu tiên cho nghiên cứu, đã được công nhận có giá trị trên người Việt Nam và được bao gồm trong phụ lục của giáo trình này.

Công cụ 1: Thang điểm cường độ đau - Công cụ này có thể được sử dụng cho người lớn để xác định mức độ nặng của đau hiện tại và mức độ nặng của đau trong quá khứ. - Mức độ đau từ 0 đến 10 có thể giải thích bằng lời cho bệnh nhân và có thể được vẽ trên



một mảnh giấy - Ghi lại mức độ đau mà bệnh nhân báo cáo để quyết định điều trị, theo dõi và so sánh giữa các lần khám

Thang điểm cường độ đau 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không đau Đau vừa Đau khủng khiếp

Công cụ 2: Thang điểm đau theo vẻ mặt của Wong-Baker

- Đây là một công cụ đơn giản và phù hợp với trẻ em - Là công cụ phù hợp nhất để xác định mức độ nặng của đau hiện tại - Giải thích cho bệnh nhân rằng mỗi khuôn mặt là của một người, người cảm thấy vui vẻ vì anh ta không đau, hoặc hơi buồn một chút vì anh ta hơi đau, hoặc rất buồn vì anh ta đau rất nhiều. - Yêu cầu bệnh nhân chọn một khuôn mặt mô tả tốt nhất cường độ đau hiện tại - Ghi lại mức độ đau mà bệnh nhân thông báo để quyết định điều trị, theo dõi và so sánh giữa các lần khám. Thang điểm đau theo vẻ mặt của Wong-Baker

Không đau Hơi đau Hơi đau hơn Đau hơn nữa Đau nhiều Cực kỳ đau

- Đánh giá kết quả cường độ đau

Mức độ đau Thang điểm cường độ đau Thang điểm đánh giá đau theo nét mặt Wong-Baker

Nhẹ 1-3 Hơi đau

Trung bình 4-6 Hơi đau hơn Đau hơn nữa

Nặng Trên 7 Đau nhiều Cực kỳ đau



o Các yếu tố tác động: Bạn có cảm thấy tốt hơn khi bạn ở một tư thế nhất định nào đó không? Bạn có nhận thấy sự thay đổi nào đối với các hoạt đông khác nhau không?

o Ảnh hưởng đến chức năng Cơn đau của bạn ảnh hưởng đến các sinh hoạt bình thường tới mức độ nào? Giấc ngủ của bạn? Khả năng đi lại của bạn? Mối quan hệ của bạn với những người khác? Thực hiện khám thần kinh bao gồm các dây thần kinh sọ, chức năng vận động và cảm

giác, phản xạ và dáng đi. o Phương diện bệnh nhân:

Điều gì mà bạn nghĩ có thể là nguyên nhân của đau? Đau có ý nghĩa gì đối với bạn không? Bạn có muốn tôi kê đơn gì đó cho cơn đau không?

o Hiệu quả của điều trị: Bạn đã làm gì với cơn đau? Bạn đã từng uống thuốc gì chưa? Những thuốc đó làm giảm đau bao nhiêu? 4.3. Khám thực thể bệnh nhân đau

• Tập trung khám thực thể ở những phần cơ thể hoặc hệ thống cơ quan mà có thể giúp xác định nguyên nhân của đau

• Hạn chế gây khó chịu cho bệnh nhân trong quá trình khám o Ví dụ như nếu bệnh nhân ngồi dậy sẽ gây đau đớn và việc nghe ở lưng không cần thiết cho

việc chăm sóc tốt cho bệnh nhân thì chỉ nên nghe lồng ngực trước của bệnh nhân. Nếu việc sờ nắn vùng bụng gây đau và việc khám vùng bụng toàn diện không cần thiết cho việc chăm sóc tốt cho bệnh nhân thì chỉ khám những phần mà cần thiết để đạt được mục tiêu điều trị của bệnh nhân.

o Khi bệnh nhân có những cơn đau mà ảnh hưởng đến các hoạt động bình thường thì nên khám thần kinh nếu được và nếu không gây quá khó chịu cho bệnh nhân. Việc khám thần kinh bao gồm: Tình trạng tâm thần Các dây thần kinh sọ Não Chức năng vận động Chức năng cảm giác Phản xạ Dáng đi

5. Vấn đề tâm lý xã hội và tinh thần trong đánh giá chăm sóc giảm nhẹ 5.1. Tổng quan:

• Tất cả các bệnh nhân đều có phản ứng về cảm xúc đối với bệnh hiểm nghèo. • Bệnh hiểm nghèo có thể thách thức bệnh nhân:

o Cảm giác về bản thân o Lòng tự trọng hoặc ý thức về giá trị bản thân o Niềm tin tôn giáo



o Một số người đấu tranh với những cảm xúc khác nhau hoặc chuyển qua các giai đoạn cảm xúc khác nhau, không phải lúc nào cũng theo thứ tự có thể dự đoán được.

o Những cảm xúc có thể đến trong những làn sóng đáng kinh ngạc hoặc tồn tại dai dẳng • Sự đau khổ về cảm xúc, xã hội và tinh thần thường không được đánh giá đầy đủ hoặc không hề

được đánh giá bởi vì : o Đánh giá về tâm lý xã hội và tinh thần thông thường không được dạy trong trường y o Các thầy thuốc lâm sàng không ý thức được rằng họ có thể giúp bệnh nhân với những nỗi

đau này • Ngày nay ở các nước phương Tây, các thầy thuốc lâm sàng có thể vừa đánh giá một cách hiệu

quả sự đau khổ về tâm lý xã hội và tinh thần vừa có thể can thiệp một cách có hiệu quả để làm cho nó dịu bớt đi. o Hỏi xem bệnh nhân sẽ phản ứng như thế nào với thực tế bị bệnh. Cân nhắc kể tên một phản

ứng thông thường, ví dụ như tức giận, đau buồn, tuyệt vọng, đã xác định rõ hay cam chịu. o Nó giúp đưa đến cho bệnh nhân (hoặc cha mẹ nếu bệnh nhân là một đứa trẻ) ý thức được

rằng việc cảm thấy nhiều cảm xúc khác nhau là bình thường. Một cách để có thể làm được điều đó là hỏi bệnh nhân về những cảm xúc của họ, sau đó

tích cực lắng nghe những câu trả lời của bệnh nhân. o Nó thường xuyên giúp bệnh nhân nếu người bác sĩ nhận ra cảm xúc theo một cách chấp nhận

được và vì vậy bình thường hoá nó. o Những phản ứng cảm xúc của bố mẹ hoặc anh chị em của đứa trẻ đang sắp qua đời đòi hỏi sự

chú ý đặc biệt vì chúng có ảnh hưởng trực tiếp đến đứa trẻ. Nói về những cảm xúc của mình với bác sĩ hoặc một thầy thuốc lâm sàng khác có thể hữu

ích cho bố mẹ và anh chị em của đứa trẻ sắp qua đời vì nó giúp họ hiểu và chấp nhận những cảm xúc của họ và quyết định làm thế nào để thể hiện chúng tốt nhất khi có mặt cùng với đứa trẻ.

5.2. Đánh giá trạng thái cảm xúc

• Tổng thể: Không phải tất cả những câu hỏi gợi ý dưới đây là đều phù hợp cho mọi bệnh nhân. Chúng được liệt kê ra chỉ để giúp bạn suy nghĩ cách tốt nhất để đánh giá mỗi bệnh nhân cụ thể.

• Ý nghĩa của bệnh tật: Bạn hiểu gì về căn bệnh của bạn? Bạn nghĩ tại sao nó đang xảy ra với bạn?

• Trạng thái cảm xúc: Tinh thần của bạn thế nào? Bạn có chán nản không? Có khi nào bạn cảm thấy lo lắng không? buồn không?

• Những vấn đề chưa giải quyết được: Khi bạn nghĩ về tương lai, vấn đề lớn nhất đối với bạn là gì?

Cho phép tôi được đặt một câu hỏi giả thiết (hoặc câu hỏi ‘cái gì nếu’): nếu ai đó có thể nói cho bạn một cách chắc chắn rằng bạn chỉ còn sống hơn sáu tháng nữa, bạn sẽ muốn làm gì trong sáu tháng này?

• Nỗi đau buồn: o Nhiều bệnh nhân đã/sẽ trải qua nhiều kiểu mất mát khác nhau:

Những bệnh nhân HIV/AIDS thường sẽ mất vợ hoặc chồng của họ, bạn bè và những đứa con; công việc của họ; thậm chí gia đình và tổ ấm của họ.



Những bệnh nhân với bất kỳ bệnh mãn tính trầm trọng nào có thể bị sa sút về thể chất và tinh thần và vì vậy họ mất một phần hay toàn bộ khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày một cách độc lập (mặc quần áo, tắm rửa, đi lại, ăn, sử dụng nhà vệ sinh). Họ có thể mất kiểm soát hoàn toàn đối với bàng quang và đại tràng của họ.

Những bệnh nhân với bất kỳ căn bệnh nào ở giai đoạn cuối cũng có thể cảm thấy mất đi những hy vọng và những giấc mơ ví dụ như hy vọng được nhìn thấy những đứa con của họ lớn lên, lập gia đình và có con cái.

o Nhiều bệnh nhân sẽ đau lòng vì những sự mất mát này và vẫn chưa có cơ hội để nói về chúng hoặc bày tỏ sự đau buồn của mình. Người thầy thuốc có thể cho họ cơ hội này.

Đối với tôi dường như là bạn đã trải qua mất mát lớn. Bạn có muốn kể cho tôi nghe về điều đó không ?

o Sự sợ hãi: Những điều gì làm bạn lo lắng nhất về bệnh tật của bạn? Bạn có nỗi lo lắng hay sợ hãi nào đặc biệt không?

o Kiểu cách đối phó Bạn đã đối phó với những khoảng thời gian khó khăn trong quá khứ như thế nào? Bạn đương đầu như thế nào với những gì đang xảy ra với bạn? Những sức mạnh nào giúp bạn đương đầu với những gì đang xảy ra với bạn? Những điều gì có thể giúp bạn quên đi bệnh tật của mình và mang đến cho bạn sự thoải mái? Bạn muốn ra quyết định như thế nào? Ví dụ bạn muốn biết mọi chi tiết hay bạn chỉ muốn biết những vấn đề chính?

5.3. Đánh giá hoàn cảnh xã hội

• Những nhu cầu trong gia đình của bệnh nhân: Bạn ngủ ở đâu? Có bao nhiêu người sống cùng với bạn?

Trong nhà bạn, có ai đó khác bị ốm không? Những người khác có phụ thuộc vào bạn để chăm sóc cho họ không? Nhà bạn có điện? Nước? Có dễ dàng sử dụng được nước sạch không? Bạn có đủ ăn không?

• Tình trạng tài chính của bệnh nhân: Những vấn đề tài chính gây lo lắng cho bạn đến nhường nào?

Thu nhập của bạn từ công việc có quan trọng đối với gia đình bạn không? Bạn có thể trả tiền thuê nhà không? Bạn có đủ khả năng để mua những thuốc mà đã được kê cho bạn không?

Bạn có đủ khả năng chi trả những chi phí đi lại để đi khám bệnh không? Có cần thiết cho bạn và gia đình bạn vay tiền để trả cho những chi phí về y tế không?

• Những người chăm sóc cho bệnh nhân: Ai là người chăm sóc cho bạn ở nhà?

Ai là người có thể giúp chăm sóc cho bạn trong tương lai nếu bạn không thể tự chăm sóc cho bản thân mình? Người chăm sóc cho bạn có làm việc không? Có con không?

• Sự hỗ trợ của cộng đồng và những người ủng hộ sẵn có đối với bệnh nhân và gia đình: Ai là người quan trọng trong cuộc sống của bạn bây giờ? Ai là người bạn phụ thuộc vào và tin tưởng?



Những điều gì khác mà bạn có thể yêu cầu để cung cấp sự hỗ trợ về tình cảm, gia đình và tài chính? Những người quan trọng trong cuộc đời bạn đã đương đầu với căn bệnh của bạn như thế nào?

5.4. Đánh giá các vấn đề tinh thần • Tinh thần là sự tin tưởng, tình cảm và sự hy vọng rằng cuộc sống này có những ý nghĩa và mục

đích lớn lao. • Những sự tin tưởng, tình cảm và sự hy vọng này:

o Có thể mang tính tôn giáo hay không tôn giáo. o Mang đến cho nhiều người cảm giác có một vị trí hay vai trò trong thế giới và một sự liên hệ

với những người khác. • Sự mất cảm giác về nơi chốn hay sự liên hệ được gọi là ‘sự khủng hoảng tinh thần’ và gây ra

những sự đau khổ về tinh thần. • Một cuộc khủng hoảng như vậy có thể gây ra bởi:

o Những căn bệnh đe doạ sự sống như nhiễm HIV/AIDS và ung thư, đặc biệt khi chúng xảy ra lúc trẻ tuổi.

o Mất đi một người thân. o Sự kỳ thị, phân biệt đối xử, sự hắt hủi (điều này xảy ra quá thường xuyên đối với những

người HIV dương tính). • Nỗi đau về tinh thần thường có thể được giảm nhẹ thông qua việc tư vấn và hỗ trợ của những

người đồng đẳng, hoặc của những nhóm hỗ trợ cộng đồng. 5.5. Lên kế hoạch trước cho cái chết

• Nỗi đau buồn bình thường của những bệnh nhân ở giai đoạn cuối của bệnh nên được phân biệt với sự buồn rầu và lo lắng bệnh lý.

• Ngay cả những bệnh nhân rất suy yếu và những bệnh nhân nghèo có thể được giúp đỡ để nhận ra rằng có nhiều điều họ có thể làm để lên kế hoạch cho cái chết của họ và để chăm sóc cho gia đình họ: o Đưa ra định hướng cho việc phân tán tài sản hoặc cho tang lễ của họ. o Hoàn thành những công việc chưa làm xong. o Hoà giải với các thành viên bất hoà trong gia đình hay bạn bè. o Nói lời tạm biệt. o Nói với bọn trẻ rằng họ tự hào về chúng biết bao. o Để lại tài sản thừa kế cho con cái hoặc các thành viên khác trong gia đình, ví dụ như một

‘hộp tưởng nhớ’ bao gồm những bức ảnh, băng âm thanh và băng hình, những bức thư trong những dịp quan trọng như ngày giỗ, Tết hoặc ngày cưới của con cái; các vật quý hiếm hoặc những vật có ý nghĩa.



Câu hỏi lượng giá mỗi ngày 1. Nói chung triệu chứng là chủ quan và được đánh giá tốt nhất bằng cách lắng nghe bệnh nhân. Đúng Sai

2. Cùng một triệu chứng có thể có nhiều nguyên nhân. Do đó, sau khi hoàn tất việc hỏi bệnh sử và khám thực thể, người thầy thuốc lâm sàng phải làm ____________________ triệu chứng để quyết định nguyên nhân thích hợp nhất của triệu chứng và đưa ra phương pháp điều trị có khả năng hiệu quả nhất

Chẩn đoán phân biệt 3. Các khía cạnh quan trọng của việc đánh giá đau gồm:

a. Vị trí b. Mức độ nặng

c. Các yếu tố tác động

d. Ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày

e. Hồ sơ tội phạm

f. a, b, c và d g. Tất cả các câu trên

4. Các khía cạnh quan trọng của việc đánh giá xã hội gồm:

a. Tình trạng sống

b. Tình trạng tài chính

c. Người chăm sóc tại nhà

d. Hỗ trợ của cộng đồng


Tài liệu tham khảo (Đề nghị đọc) Mukherjee JS, Ivers L, Leandre F, et al. (2006). Antiretroviral therapy in resource-poor settings: decreasing barriers to access and promoting adherence. J Acquir Immune Defic Syndr 43:S123-S126. Powazki RD, Walsh D (1999). Acute care palliative medicine: psychosocial assessment of patients and primary caregivers. Palliative Medicine 13:367-374.

Tài liệu tham khảo được sử dụng cho bài viết Arnold R, Weisman D. Fast Facts-Broaching the topic of a palliative care consultation. #42 www.eperc.mcw.edu Billings JA (1998). What is palliative care? Journal of Palliative Medicine. 1:73-81. Block S (2001). Psychological considerations, growth, and transcendence at the end-of-life. The art of the possible. JAMA 285: 2898-2906.



Chochinov H (2002). Dignity-conserving care-A new model for palliative care. Helping the patient feel valued. JAMA 287: 2253-2261. Emanuel LL, von Gunten CF, Ferris FD, eds. The Education in Palliative and End-of-life Care (EPEC) Curriculum: © The EPEC Project, 1999, 2003. Available from http://www.epec.net Goldman L, Lee T, Rudd P (1983). Ten commandments for effective consultations. Archives of Internal Medicine. 143: 1753-1755. Griffie J, Muchka S, Nelson-Marten P, O’Mara A (1999). Integrating palliative care into daily practice: a nursing perspective. Journal of Palliative Medicine. 2: 65-72. Lo B, Quill T, Tulsky J (1999). Discussing palliative care with patients. Annals of Internal Medicine 130:744-749. Ministry of Health of Vietnam. Guidelines on Palliative Care for Cancer and AIDS Patients. Hanoi: Medical Publishing House, 2006 Mukherjee JS, Ivers L, Leandre F, et al. (2006). Antiretroviral therapy in resource-poor settings : decreasing barriers to access and promoting adherence. J Acquir Immune Defic Syndr 43:S123-S126. Powazki RD, Walsh D (1999). Acute care palliative medicine: psychosocial assessment of patients and primary caregivers. Palliative Medicine 13:367-374. Singer P, Martin D, Merrijoy K (1999). Quality end-of-life care. JAMA 281:163-168.


Copyright © Charles Cleeland. Pain Research Group. All rights reserved. Used by permission.

Phụ lục 1 BẢNG ĐÁNH GIÁ TÓM TẮT ĐAU

Ngμy: / / Tªn nghiªn cøu: (Sö dông khi

cÇn) ngμy) th¸ng) n¨m) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tªn bÖnh nh©n:

M· sè nghiªn cøu:(Sö dông khi cÇn)

Sè nghiªn cøu: (Sö dông khi cÇn)

B¶ng hái Tãm t¾t §¸nh gi¸ §au 1. Trong c¶ cuéc ®êi chóng ta, phÇn lín ai còng bÞ ®au vμi lÇn (cã thÓ chØ lμ ®au ®Çu nhÑ, ®au do bong g©n, ®au r¨ng). H«m nay anh/chÞ cã bÞ ®au nμo kh¸c ngoμi çc kiÓu ®au th−êng ngμy nh− vËy kh«ng? Cã Kh«ng

2. H·y t« lªn vïng anh/chÞ c¶m thÊy bÞ ®au trªn h×nh vÏ d−íi. §¸nh dÊu X vμo chç c¶m thÊy ®au nhÊt. PhÝa tr−íc PhÝa sau

3. H·y ®¸nh gi¸ møc ®é ®au cña anh/chÞ b»ng çch ®¸nh dÊu vμo « m« t¶ ®óng nhÊt møc ®é ®au nhiÒu nhÊt trong 24 giê qua. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kh«ng §au ë møc ®au khñng khiÕp nhÊt 4. H·y ®¸nh gi¸ møc ®é ®au cña anh/chÞ b»ng çch ®¸nh dÊu vμo « m« t¶ ®óng nhÊt møc ®é ®au Ýt nhÊt trong 24 giê qua 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kh«ng §au ë møc ®au khñng khiÕp nhÊt 5. H·y ®¸nh gi¸ møc ®é ®au cña anh/chÞ b»ng çch ®¸nh dÊu vμo « m« t¶ ®óng nhÊt møc ®é ®au trung b×nh 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kh«ng §au ë møc ®au khñng khiÕp nhÊt

Ph¶i Ph¶i Tr¸i Tr¸i

51


Copyright © Charles Cleeland. Pain Research Group. All rights reserved. Used by permission.

6. H·y ®¸nh gi¸ møc ®é ®au cña anh/chÞ b»ng çch ®¸nh dÊu vμo « m« t¶ ®óng nhÊt møc ®é ®au hiÖn nay 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kh«ng §au ë møc ®au khñng khiÕp nhÊt 7. Anh/chÞ ®· ®−îc ®iÒu trÞ hay dïng thuèc nμo ®Ó xö trÝ ®au? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 8. Trong 24 giê qua, ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ hay thuèc lμm gi¶m ®au ®−îc bao nhiªu phÇn? H·y ®¸nh dÊu vμo « chØ møc ®é % ®au ®· gi¶m ®i. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Kh«ng HÕt ®au hoμn toμn 9. §¸nh dÊu vμo « m« t¶ ®óng nhÊt møc ®é ®au g©y trë ng¹i víi cuéc sèng cña anh/chÞ trong 24 giê qua:

A. Ho¹t ®éng nãi chung

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kh«ng BÞ trë ng¹i trë ng¹i hoμn toμn

B. T©m tr¹ng


C. Kh¶ n¨ng ®i l¹i


D. C«ng viÖc b×nh th−êng (bao gåm c¶ c«ng viÖc bªn ngoμi vμ viÖc nhμ)


E. Quan hÖ víi nh÷ng ng−êi kh¸c


F. Ngñ


F. NiÒm vui sèng


52


PHỤ LỤC 2 ĐÁNH GIÁ TÂM LÝ XÃ HỘI

1. Sức khoẻ tâm thần Đánh dấu (nếu phù hợp với bệnh nhân) Nhu cầu của người bệnh/ Nhận xét____________________________________________ ________________________________________________________________________ Anh/chị có lần nào nhập viện vì liên quan đến sức khoẻ tâm thần không?

Không Có Đánh giá nguy cơ Anh/chị đã bao giờ nghĩ làm hại bản thân mình hay người khác chưa?

Không Có (Xin nêu chi tiết nếu có) Sử dụng chất gây nghiện và/hoặc rượu: Đánh dấu (nếu phù hợp với bệnh nhân) Hiện tại anh/chị có sử dụng thường xuyên chất gây nghiện nào không?

Không Có (Xin nêu cụ thể chất gì nếu có): _______________________ Trong quá khứ anh/chị có thường xuyên sử dụng các chất gây nghiện không?

Không Có Nếu có anh/chị đã sử dụng chất gì? ___________________________________________ Lần cuối anh/chị sử dụng khi nào?____________________________________________ Có khi nào anh/chị sử dụng quá liều không?

Không Có Khi nào_____________Từ chất gì?___________________ 2. Ngủ Đánh dấu (nếu phù hợp với bệnh nhân) Các giấc ngủ trong ngày: ________________________ Số giờ ngủ:

nghỉ ngơi ngủ ngắn thao thức mệt mỏi mất ngủ đổ mồ hôi đêm mộng du Có sử dụng thuốc ngủ?________ Các biện pháp khác để cải thiện giấc ngủ? (cụ thể)_______________________________ Chỗ ngủ yêu thích_________________________________________________________ Nhu cầu của người bệnh/ Nhận xét____________________________________________ 3. Điều trị bổ sung/ Điều trị thay thế Đánh dấu (nếu phù hợp với bệnh nhân) Điều trị bổ xung và điều trị thay thế sử dụng hiện tại: Không Có Nhu cầu của người bệnh/ Nhận xét____________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. Đánh giá tinh thần Đánh dấu (nếu phù hợp với bệnh nhân) Anh/chị hiện có theo tôn giáo/tín ngưỡng nào mà chúng tôi nên biết không?

Không Có Anh/chị hiện có theo phong tục/tập quán văn hoá nào mà chúng tôi nên biết không?

Không Có Nhu cầu của người bệnh/ Nhận xét____________________________________________ ________________________________________________________________________ Ai là người mà anh chị tìm đến để được hướng dẫn và hỗ trợ về tinh thần ? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

53


Nhu cầu của người bệnh/ Nhận xét____________________________________________ ________________________________________________________________________ Nếu người bệnh bày tỏ nhu cầu cần được hỗ trợ tinh thần, xin chuyển đến dịch vụ phù hợp (ví dụ ngôi chùa địa phương, nhà thờ) 5. Hệ thống hỗ trợ và đương đầu với bệnh tật Anh/chị làm gì để đối phó với bệnh tật và các vấn đề liên quan?____________________ Anh/chị đã giải quyết như thế nào trong quá khứ?________________________________ Nhu cầu tư vấn? Không Có ( Cụ thể)________________________________ Anh/chị trông cậy vào ai khi cần sự hỗ trợ?_____________________________________ Anh/chị có nói với gia đình hoặc bạn bè về bệnh tật và điều trị của mình không?

Không Có Nhận xét:________________________________________________________________ Gia đình/bạn tình hay bạn bè của anh chị hiểu gì về bệnh tật của Anh/Chị?____________ ________________________________________________________________________ Anh/chị có cần giúp đỡ để tiết lộ bệnh tật của mình cho gia đình và bạn bè biết không?

Không Có Nhận xét:_______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 6. Những mối quan tâm chính của bệnh nhân và gia đình/bạn tình Nhu cầu người chăm sóc hỗ trợ (ví dụ chăm sóc tại nhà, được nghỉ ngơi)_____________ _______________________________________________________________________ Có nhu cầu được hỗ trợ bởi đội chăm sóc tại nhà/ tình nguyện viên? Không Có Nhận xét:_______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Có đứa trẻ nào cần được hỗ trợ chăm sóc trong quá trình bị bệnh này không?

Không Có Nhận xét:_______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 7. Sự thân tình Sự thân tình là thực sự cần thiết trong cuộc sống, đặc biệt là khi anh/chị ốm đau. Bệnh tật của anh/chị có ảnh hưởng đến cảm giác thân tình của anh/chị đối với người khác không? Không Có Nhu cầu của người bệnh/Nhận xét____________________________________________ ________________________________________________________________________ Anh/chị có lo lắng về những mối quan hệ của mình không? Không Có Nhu cầu của người bệnh/ Nhận xét:___________________________________________ ________________________________________________________________________ Những nhu cầu khác/ Nhận xét:______________________________________________

54

Đánh giá Chăm sóc Giảm nhẹ


BS. Juliet Jacobsen và TS.BS. Eric L. KrakauerTrường Y khoa Havard, Trung tâm CSGN

Bệnh viện Đa khoa Massachusetts, Dịch vụ CSGN


Đánh giá chăm sóc giảm nhẹnên tỉ mỉ

• Bệnh sử hiện tại• Tiền sử bệnh• Xem xét các triệu chứng• Khai thác kỹ tiền sử tâm lý xã hội• Dị ứng thuốc• Những thuốc hiện dùng• Khám lâm sàng• Xem xét các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩnđoán hình ảnh

• Đánh giá bao gồm các chẩn đoán phân biệt• Lập kế hoạch

nên tập trung vào:1) hiểu biết của bệnh nhân về bệnh2) những điều trị trong quá khứ và hiện tại3) những khó chịu của bệnh nhân

Điều trị:• HIV: số tế bào CD4, các bệnh nhiễm trùng

cơ hội, ARVs• Ung thư: hoá trị liệu, xạ trị liệu, phẫu thuật,

các thuốc giảm đau đã dùng

Bệnh sử hiện tại Sự khó chịu: Có hai phầnđánh giá

• Các triệu chứng: chủ quan, cảm nhậnbởi bệnh nhân– Đau– Khó thở

• Các dấu hiệu: khách quan, được quansát bởi các bác sĩ– Sưng tấy– Thở nhanh

Thật khó mà biết được nhữnggì bệnh nhân đã trải qua

• Hãy tin vào lời khai của bệnh nhân về triệuchứng đau hoặc sự khó chịu

• Sử dụng các thang điểm để trợ giúp đánhgiá sự cải thiện hay xấu đi của một triệuchứng

Những thang điểm giúp bạn biếtmột triệu chứng trở nên tốt hơn

hay xấu đi2. Trên hình vẽ, tô đậm vùng mà bạn cảm thấy đau. Đánh dấu X vào

vùng mà bạn cảm thấy đau nhất2. Trên hình vẽ, tô đậm vùng mà bạn cảm thấy đau. Đánh dấu X vào vùng mà

bạn cảm thấy đau nhất

3. Đánh giá mức độ đau bằng cách khoanh tròn vào số phía dưới mà nó mô tảcơn đau của bạn lúc đau nhiều nhất trong vòng 24 giờ qua

4. Đánh giá mức độ đau bằng cách khoanh tròn vào số phía dưới mà nó mô tảcơn đau của bạn lúc đau ít nhất trong vòng 24 giờ qua

Khôngđau

Khôngđau

Đau khủng khiếp nhất mà bạn cóthể tưởng tượng được

Đau khủng khiếp nhất mà bạncó thể tưởng tượng được


Hãy bảo bệnh nhân trẻ em chỉvào khuôn mặt mô tả cơn đau

Không đau Hơiđau

Hơi đau hơn Đau hơn nữa Đau nhiều Cực kỳ đau

Việc đánh giá triệu chứng nênđược thực hiện rất chi tiết

• Trình tự thời gian– Bạn đã đau bao lâu rồi?– Đau bắt đầu một cách đột ngột hay từ từ?

• Vị trí– Bạn đau nhất ở đâu?– Đau có lan đi đâu không?

• Xếp loại– Những từ ngữ nào bạn có thể dùng để mô tả cơnđau?

• Mức độ– Trung bình nó đau đến mức nào? Khi nào đau nhất?

Việc đánh giá một triệu chứngnên được thực hiện rất chi tiết

• Các yếu tố tác động– Cái gì làm cho nó đỡ hơn hay nặng hơn?

• Ảnh hưởng đến chức năng– Nó có ảnh hưởng đến giấc ngủ của bạn không? Khả

năng đi lại?• Góc độ bệnh nhân

– Bạn nghĩ cái gì đang gây ra đau này?• Hiệu quả điều trị

– Bạn đã làm gì với cơn đau?– Bạn đã dùng thuốc gì chưa?


• Bệnh sử hiện tại• Tiền sử bệnh• Xem xét các triệu chứng• Đánh giá hoàn chỉnh về tâm lý xã hội• Dị ứng thuốc• Những thuốc hiện dùng• Khám lâm sàng• Xem xét các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩnđoán hình ảnh

• Đánh giá bao gồm chẩn đoán phân biệt• Lập kế hoạch

Đánh giá hoàn chỉnh về tâm lýxã hội thường không đầy đủ do:

• Đánh giá tâm lý xã hội không được dạytrong các trường y

• Các bác sĩ không ý thức được rằng họ cóthể giúp đỡ các bệnh nhân với các vấn đềvề tâm lý xã hội

Tất cả mọi bệnh nhân đều cómột phản ứng cảm xúc đối với

bệnh hiểm nghèo

• Đã trở thành chính thức ở các nước phương tâyrằng các bác sĩ có thể đánh giá và điều trịnhững đau khổ về tâm lý xã hội

• Chỉ đơn giản tỏ ra lưu ý đến sự đau đớn về cảmxúc đã giúp được các bệnh nhân rồi


Sự đánh giá tâm lý xã hội cóbốn phần

1. Sự đánh giá về tình trạng cảm xúcNhững cảm nghĩ về bệnh tậtNhững hy vọng về tương laiNhững nỗi sợ hãi

2. Sự đánh giá về tình trạng xã hộiNhững nhu cầu trong gia đìnhTình trạng tài chínhNhững sự hỗ trợ, những người chăm sóc, cộng đồng

Sự đánh giá tâm lý xã hội gồmbốn phần

3. Sự đánh giá về các vấn đề tinh thầnCó thể tôn giáo hoặc phi tôn giáoMất cảm giác về ý nghĩa, vị trí hoặc sự liênhệ: “sự khủng hoảng tinh thần”

4. Kế hoạch chuẩn bị trước cho cái chêtLập kế hoạch cho đám tangHoà giải với những thành viên xa lánh trong giađìnhNói lời từ biệt




Ngay cả với một bệnh nhân sắpchết, một sự đánh giá trọn vẹn

cũng cần được hoàn thành• Hoàn thành khám lâm sàng đầy đủ• Xem xét bất kỳ xét nghiệm cận lâm sàng

và chẩn đoán hình ảnh nào• Xây dựng chẩn đoán phân biệt cho bất kỳ

triệu chứng hoặc thể loại đau đớn nào khinguyên nhân không rõ ràng

• Cân nhắc những can thiệp có khả nănghữu ích nhất

Ví dụ việc chẩn đoán phân biệt mộtbệnh nhân nhiễm HIV đau bụng có thể

bao gồmCác nhiễm trùng

– Lao (BK đờm thường âm tính ngay cả trong lao thể hoạt động do điều trị mộtphần hoặc lao ngoài phổi)

– Các nhiễm trùng cơ hội khác: Mycobacterium avium intracellulare, Cytomegalovirus

– Các nhiễm trùng khác: ápxe, thương hàn, viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêmphúc mạc…

Tác dụng phụ của thuốc– ARVs ( viêm tuỵ, viêm gan)– Các thuốc chống viêm không steroid (viêm dạ dày hoặc bệnh loét đường tiêu

hoá)– Opioid (táo bón)

Các vấn đề cơ học– Sỏi thận hoặc sỏi mật– Táo bón

Các nguyên nhân khác– Khối u ác tính– Thiếu máu cục bộ…





Kế hoạch có thể gồm nhiều phần:• Điều trị các nhiễm trùng nếu phù hợp dựa trên những mụcđích của bệnh nhân

• Bắt đầu điều trị ARVs hoặc xạ trị liệu giảm nhẹ nếu phù hợp• Điều trị đau hoặc những triệu chứng khác

– Những bệnh nhân đau nặng có thể cần morphine ngay lập tức– Hầu hết đau có thể được kiểm soát nhanh chóng

• Dự đoán các vấn đề trong tương lai như đau hoặc khó thởtrở nên nặng hơn

• Giúp đỡ bệnh nhân và gia đình đối mặt với:– Nỗi đau buồn do bệnh tật và khả năng về cái chết của bệnh nhân– Những hậu quả về xã hội và tài chính của bệnh tật– Trách nhiệm chăm sóc

Tóm tắt bài giảng hôm nay:Đánh giá chăm sóc giảm nhẹ

• Bệnh sử hiện tại• Tiền sử bệnh• Xem xét các triệu chứng• Khai thác kỹ tiền sử tâm lý xã hội• Dị ứng thuốc• Những thuốc hiện dùng• Khám lâm sàng• Xem xét các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán

hình ảnh• Đánh giá bao gồm các chẩn đoán phân biệt• Lập kế hoạch

Đạo đức và Giao tiếp với Bệnh nhân & Gia đình trong Chăm sóc Giảm nhẹ ở Việt Nam



TS. BS. Eric L Krakauer & ThS. BS. Craig D. Blinderman

Trường Y Khoa Harvard & Bệnh viện Tổng hợp Massachusetts


1. Hiểu được những nguyên tắc đạo đức chính yếu trong y học giảm nhẹ

2. Áp dụng những nguyên tắc đạo đức trong y học giảm nhẹ trong bối cảnh văn hóa Việt Nam

3. Hiểu được và áp dụng những hướng dẫn về mối giao tiếp tốt và xây dựng mối quan hệ tin tưởng với bệnh nhân và gia đình bệnh nhân Nội dung 1. Để phòng ngừa và giảm thiểu những đau đớn cho người bệnh bên cạnh việc đào tạo về y khoa đòi hỏi cấp thiết phải có hướng dẫn về các nguyên tắc mang tính đạo đức. 1.1. Các nguyên tắc này càng đóng vai trò quan trọng đối với những bệnh nhân dễ bị tổn thương.

• Y học chăm sóc giảm nhẹ quan tâm đến những bệnh nhân bị bệnh cả về mặt thể chất lẫn tinh thần và rất nghèo đó là những bệnh nhân mắc các bệnh đe dọa tính mạng như AIDS hay ung thư.

o Đối tượng chủ yếu của chăm sóc giảm nhẹ chính là các bệnh nhân dễ bị tổn thương này. • Do đó, các nguyên tắc và hướng dẫn về đạo đức là một phần đặc biệt quan trọng của y học chăm

sóc giảm nhẹ. 2. Các nguyên tắc về đạo đức trong y học giảm nhẹ 2.1. Công bằng xã hội

• Theo UNAIDS và một số tổ chức khác: chăm sóc giảm nhẹ (CSGN) là một quyền con người của những bệnh nhân AIDS và bệnh nhân ung thư; và việc cung cấp dịch vụ CSGN cho tất cả những người có nhu cầu là đáp ứng bắt buộc về mặt y học và đạo đức.

• CSGN được hiểu trên phương diện cơ bản như là một đáp ứng với sự đau khổ. CSGN có trách nhiệm đặc biệt đối với những người chịu đau khổ nhiều nhất: người nghèo.

• Ở những nước đang phát triển như Việt nam, nơi mà không có đầy đủ những can thiệp điều trị hiệu quả bệnh ung thư cũng như HIV/AIDS, nỗ lực triển khai thí điểm và mở rộng các dịch vụ CSGN cho bệnh nhân nghèo phải được đi kèm hoặc lồng ghép với nỗ lực triển khai thí điểm và mở rộng các chương trình chăm sóc toàn diện HIV/AIDS và ung thư, bao gồm cả dự phòng HIV và ung thư và điều trị ARV.

o Sẽ là không đúng nếu chỉ tăng cường CSGN cho những bệnh tật mà có thể được dự phòng, được kiểm soát và được chữa trị khỏi.

• CSGN phải đẩy mạnh tiếp cận đến những dự phòng và can thiệp điều trị bệnh đặc hiệu hiện không có sẵn mà những can thiệp này có thể dự phòng được những đau khổ và những cái chết không cần thiết.



o Bằng cách này, CSGN sẽ giữ gìn trách nhiệm cơ bản của y học, cũng như đã thực hiện lời thề Hippocratic, là bảo vệ người bệnh khỏi những tổn hại và những sự bất công.

2.2. Sự tự quyết và sự chia sẽ quyết định/quyết định chung

• Ở những nước công nghiệp phương Tây, giá trị tinh thần to lớn là ở “sự tự chủ” o Sự tự chủ được định nghĩa như là những nguyên tắc của bản thân mỗi cá nhân, không lệ

thuộc vào: Ảnh hưởng và sự kiểm soát bởi những người khác. Những hạn chế cá nhân như đang trong tình trạng mê sảng, mất trí hay các bệnh tâm

thần khác. o Nguyên tắc của phương Tây về sự tự chủ đòi hỏi mỗi bệnh nhân phải nhận được sự tôn trọng,

cơ hội và thông tin cần thiết để ra các quyết định cho riêng bản thân. • Theo truyền thống ở Việt Nam, những quyết định về điều trị y khoa được đưa ra bởi gia đình

hoặc bởi những người quan trọng trong gia đình và đại diện cho các thành viên khác trong gia đình, nguyên tắc về sự tự chủ có thể áp dụng trong việc đưa ra quyết định chung giữa bệnh nhân hoặc gia đình với bác sĩ điều trị (Xem phần “Quyết định chung” dưới đây)

• Tôn trọng những khác biệt về văn hóa là rất cần thiết. Nền văn hóa của địa phương thường: o Xác định cách thức ra quyết định và người ra quyết định một cách phù hợp nhất: bệnh nhân,

gia đình, thành viên khác. o Thể hiện rõ ràng về giá trị và những sở thích của người bệnh.

2.3. Làm việc có lợi /Không làm hại:

• Nguyên tắc về làm việc có lợi đòi hỏi người thầy thuốc phải làm những điều tốt lành cho người bệnh, giúp đỡ họ, không quan tâm đến những lợi ích bản thân và các lợi ích của những người khác.

• Nguyên tắc về không làm điều hại đòi hỏi người thầy thuốc phải bảo vệ bệnh nhân trước những tác động nguy hại.

• Ở Việt Nam những nguyên tắc này thể hiện trong câu nói của Bác Hồ “Lương y như từ mẫu” • Áp dụng thực tế:

o Những lợi ích và tác hại tiềm tàng của tất cả các biện pháp điều trị cần được cân nhắc cẩn thận trước khi bắt đầu điều trị hay tiếp tục duy trì điều trị.

o Một số phương pháp điều trị đôi khi trở nên ngày càng có hại hơn là những lợi ích mà nó đem lại, đó là:

Hóa trị liệu hoặc xạ trị cho các bệnh ung thư. Một số thuốc chữa bệnh nhưng lại có tác dụng phụ tiềm tàng rất nặng. Những biện pháp điều trị nhằm duy trì sự sống như thông khí nhân tạo hoặc lọc máu.

o Những lợi ích và gánh nặng của việc điều trị cần được đánh giá dưới phương diện các mục tiêu, giá trị và niềm tin của mỗi cá nhân người bệnh.

o Thậm chí giới hạn một phương pháp điều trị duy trì sự sống được coi là mang tính đạo đức nếu như biện pháp đó được nhận thấy là mang lại nhiều gánh nặng/có hại hơn là lợi ích mà nó mang lại theo những mục đích, giá trị và niềm tin của người bệnh.

• Từ chối/ Ngừng sử điều trị duy trì sự sống • Ở các nước công nghiệp phương Tây, không có sự khác biệt về đạo đức hay pháp lý giữa việc từ

chối (không làm) điều trị duy trì sự sống và ngừng điều trị duy trì sự sống o Do đó, về mặt đạo đức chấp nhận được việc ngừng một biện pháp duy trì sự sống nếu biện



pháp đó không còn là mong muốn của bệnh nhân nữa hoặc nếu nó mang lại nhiều gánh nặng/hậu quả hơn là lợi ích mà nó mang lại cho bệnh nhân.

o Truyện Kiều (2.611-2.614): Thân sao thân đến thế này, Còn ngày nào cũng dư ngày ấy thôi. Đà không biết sống là vui, tấm thân nào biết thiệt-thòi là thương

2.4. Nguyên tắc “Hiệu quả kép”

• Một học thuyết kinh điển về việc quyết định phải làm gì khi có bất cứ hành động nào có nguy cơ gây ra những hiệu quả xấu.

• Nó thường được áp dụng trong chăm sóc cuối đời. • Nếu là mong muốn của bệnh nhân ở giai đoạn cuối, có thể dùng các thuốc chỉ nhằm giảm nhẹ sự

đau đớn hoặc các triệu chứng khác ngay cả khi biết trước các tác dụng phụ nghiêm trọng. o Ví dụ như sử dụng morphine liều cao có thể làm dịu đi sự đau đớn hoặc sự khó thở ngay cả

khi ta biết trước các tác dụng phụ không mong muốn như gây ngủ, tụt huyết áp, suy hô hấp và việc đẩy nhanh đến cái chết.

o Bốn điều kiện để áp dụng nguyên tắc này: Bản thân hành động đó không trái đạo đức. Có thể đoán trước được các hiệu quả tốt đem lại (giảm đau đớn cho bệnh nhân sắp tử

vong), không gây các tác dụng phụ xấu tiềm tàng (tử vong). Không được hướng tới những hiệu quả xấu (ví dụ: cái chết) để đạt được những hiệu

quả tốt (ví dụ: sự dễ chịu). Lợi ích tiềm tàng của hiệu quả tốt phải lớn hơn gánh nặng tiềm tàng của hiệu quả xấu

mang lại (nguyên tắc cân đối lợi - hại).

2.5. Về mặt đạo đức, nghiêm cấm gây ra cái chết cho bệnh nhân có chủ ý • Các định nghĩa:

o Bác sỹ giúp bệnh nhân tự tử: Bác sĩ cung cấp thuốc, thông tin, các dụng cụ hỗ trợ… có chủ ý để giúp bệnh nhân tự tử.

o Gây cái chết không đau đớn: Bác sỹ thực hiện các hành động chủ ý một cách trực tiếp gây tử vong cho bệnh nhân.

• Ở các nước công nghiệp phương Tây, có sự khác biệt về đạo đức và pháp lý giữa: o Gây ra cái chết cho bệnh nhân có chủ ý, và o Từ chối (không bắt đầu) hoặc ngừng một biện pháp duy trì sự sống nếu biện pháp đó không

còn là mong muốn của bệnh nhân nữa hoặc nếu nó mang lại nhiều gánh nặng/hậu quả hơn là lợi ích mà nó mang lại cho bệnh nhân.

Trong những tình huống này, bệnh nhân chết vì bệnh tật chứ không phải chết vì bác sĩ • Cố ý gây ra cái chết cho bệnh nhân là:

o Bất hợp pháp ở hầu hết tất cả các nước o Được xem là trái với đạo đức ở khắp nơi trong bất cứ hoàn cảnh nào.

2.6. Không từ bỏ/bỏ rơi bệnh nhân:

• Ngăn cản hay ngừng sử dụng biện pháp duy trì sự sống hoặc các phương pháp giảm bớt tình trạng bệnh (như điều trị ARV hay hoá trị liệu ung thư) không được dựa trên việc bệnh nhân hay gia đình bị lờ đi hoặc bị bỏ rơi.



• Chăm sóc giảm nhẹ, bao gồm cả sự hỗ trợ về mặt tâm lý xã hội, có thể được cung cấp cho người bệnh như là một biện pháp thay thế.

2.7. Nhiệm vụ phải chữa trị • Theo “Luật phòng chống HIV/AIDS của Việt Nam” (số 64/2006/QH11) Điều 8, mục 9 (ngày 29

tháng 6 năm 2006): “Nghiêm cấm việc từ chối thực hiện khám và điều trị cho bệnh nhân khi đã biết hoặc nghi ngờ người đó bị nhiễm HIV”.

3. Những nguyên tắc thực hành nguyên tắc đạo đức và sự giao tiếp tốt giữa thầy thuốc và bệnh

nhân 3.1. Tạo mối quan hệ tốt trong chữa bệnh

• Các bệnh nhân thực hiện y lệnh tốt hơn hoặc cảm thấy khoẻ hơn khi họ tín nhiệm bác sỹ của họ, cảm thấy mình được bác sỹ tôn trọng và tin rằng bác sỹ như là một người đồng hành cùng với mình trong cuộc đấu tranh chống lại bệnh tật để đạt được các mục tiêu sức khoẻ của họ. Bởi vậy họ chắc chắn sẽ: o Nghe theo y lệnh/chỉ dẫn của bác sỹ. o Uống thuốc đúng toa. o Trở lại khám kiểm tra đúng hẹn.

• Mối quan hệ tốt trong chữa bệnh dựa trên các nhân tố cấu thành: o Thông cảm với bệnh nhân: Sự thông cảm của bác sỹ là nguồn động viên lớn để bệnh nhân và

gia đình dịu đi nỗi đau khổ. o Tôn trọng: đối xử với bệnh nhân và gia đình họ một cách tôn trọng như cách mình muốn

ngườI thân trong gia đình mình được đối xử khi họ mắc bệnh. o Tạo sự tin tưởng: Trung thực và chân thành cũng như khả năng chuyên môn cao chính là yếu

tố giúp tạo nên sự tín nhiệm của người bệnh. o Giữ bí mật cho người bệnh:

Khi mà bác sĩ chẩn đoán chính xác và tìm ra các biện pháp điều trị tốt nhất cho người bệnh thì bệnh nhân mới có thể tiết lộ ra những bí mật riêng tư và những sự ngại ngùng tiềm ẩn về bản thân họ.

Trách nhiệm của bác sỹ phải giữ kín bí mật đó cho bệnh nhân và chỉ nói ra trong trường hợp có lợi cho bệnh nhân (ví dụ: nói với đồng nghiệp ở bệnh viện - người mà có thể giúp chăm sóc bệnh người đó và cũng phải chấp hành các quy định về giữ bí mật).

3.2. Xác định những mục tiêu của chăm sóc

• Khi càng nhiều biện pháp chữa bệnh có thể thực hiện được như trong bệnh HIV/AIDS, ung thư, và các bệnh đe doạ sự sống khác thì càng nhiều bệnh nhân chịu các tác dụng phụ của các biện pháp này và càng nhiều bệnh nhân sẽ được sống lâu hơn nhưng trong tình trạng mất khả năng nặng hơn như: đau mạn tính, đại tiểu tiện không tự chủ, mù loà hay liệt.

• Do đó, các bệnh nhân sẽ ngày càng phải tăng quyết định về những mục tiêu chăm sóc. • Những mục tiêu đặc trưng của chăm sóc:

o Chữa lành bệnh (không thể chữa lành được HIV/AIDS, hầu hết các bệnh ung thư, suy một số phủ tạng chính).

o Duy trì tình trạng sức khoẻ hiện tại hoặc tạo ra tình trạng tốt nhất có thể bằng việc sử dụng các biện pháp làm giảm tình trạng bệnh như thuốc ARV hoặc hoá trị liệu trong ung thư.

o Duy trì sự sống bằng các kỹ thuật như: các loại máy thở, máy hồi sinh tim phổi, thẩm phân



máu... khi xảy ra tình trạng ngừng tim hoặc suy phủ tạng quan trọng xảy ra. o An ủi và nâng cao chất lượng cuộc sống tốt nhất có thể. o Một vài bệnh nhân sẽ có nhiều mục tiêu:

Mục tiêu này có thể được ưu tiên hơn các mục tiêu khác. Các mục tiêu có thể thay đổi theo diễn biến của bệnh (Hình 1).

Hình 1: Những mục tiêu chính của chăm sóc trong quá trình diễn biến bệnh mãn tính hoặc bệnh đe dọa sự sống như HIV/AIDS hay ung thư

• Yếu tố chia sẻ quyết định (quyết định chung): o Khi mà mục đích hay những mục tiêu của chăm sóc không rõ ràng thì việc quan trọng là xác

định chúng sau khi đã thảo luận về những phương án lựa chọn phù hợp với văn hoá của: Bệnh nhân. Gia đình hoặc các thành viên cụ thể trong gia đình. Đôi khi bệnh nhân hoặc gia đình có thể hỏi ý kiến của bác sỹ để ra quyết định.

o Những hướng dẫn trong thảo luận các mục tiêu chăm sóc: Tìm hiểu xem bệnh nhân hoặc người ra quyết định hiểu về bệnh và tiên lượng bệnh. Tìm hiểu xem bệnh nhân hoặc người ra quyết định mong đợi gì. Nhẹ nhàng nói cho bệnh nhân hoặc người ra quyết định hiểu về bệnh, tiên lượng bệnh

và chỉnh lại những quan niệm sai lầm. - Khi tiên lượng bệnh không chắc chắn, đưa ra một phạm vi giới hạn hoặc ước lượng trung bình.

Tránh tạo ra hy vọng giả tạo (ví dụ: nói rằng có thể chữa khỏi bệnh AIDS hoặc chữa khỏi ung thư phổi đã di căn).

Giúp đỡ người ra quyết định của bệnh nhân thiết lập những mục tiêu thực tế. Định kỳ đánh giá lại các mục tiêu hoặc khi tình trạng bệnh của bệnh nhân thay đổi.

• Những bệnh nhân không có khả năng đưa ra quyết định o Xác định khả năng ra quyết định:

Liệu bệnh nhân có khả năng hiểu những thông tin cần thiết để đưa ra quyết định không?

Liệu bệnh nhân có khả năng truyền đạt quyết định không? o Khi một bệnh nhân không có khả năng đưa ra hoặc truyền đạt quyết định về sức khoẻ của

mình thì một thành viên trong gia đình hoặc bạn thân có thể đưa ra những quyết định thay cho người bệnh.

Ở các nước phương Tây, việc này được gọi “quyền thay thế” bởi một “người ra quyết định thay thế.”

Chẩn đoán Tử vong

Chữa lành bệnh Duy trì sức khoẻ/sự sống

Làm giảm sự đau đớn Tăng tối đa chất lượng cuộc sống



Ở các nước phương Tây, bệnh nhân thường chuẩn bị “định hướng sẵn” để tạo thuận lợi cho các quyết định về việc chăm sóc họ khi họ không còn khả năng tự quyết định nữa. Họ làm điều này bằng cách:

- Xác định rõ người ra quyết định thay thế. - Chuẩn bị một “di chúc sống” miêu tả những mục tiêu, giá trị và loại chăm sóc mà họ mong muốn nhận được trong những hoàn cảnh khác nhau.

3.3. Thông báo những tin xấu

• Tại sao việc thông báo những tin xấu một cách cẩn thận và đúng lúc lại quan trọng? o Bệnh nhân có thể bị tổn thương nếu việc thông báo tin xấu không được thực hiện tốt và

không phù hợp với các giá trị văn hoá của bệnh nhân. o Khi vấn đề này được thực hiện tốt, nó sẽ củng cố mối quan hệ giữa bác sỹ và bệnh nhân. o Thông báo tin xấu giúp cho bệnh nhân và gia đình có kế hoạch để đón nhận thực tế và đau

buồn. • Những nguyên tắc thực hành trong việc thông báo những tin xấu

o Lên kế hoạch ban đầu: Xác định liệu bệnh nhân có muốn đón nhận thông tin hay họ muốn chỉ định cho

người khác như người nhà hoặc bạn bè đón nhận thông tin. Suy nghĩ trước về những gì sẽ nói. Lựa chọn đúng thời điểm. Tìm một nơi nói chuyện để cuộc nói chuyện không bị làm gián đoạn. Tắt điện thoại di động.

Hỏi bệnh nhân (hoặc gia đình bệnh nhân) xem liệu họ có muốn sự hiện diện của những người khác không (ví dụ: những người khác trong gia đình, bạn bè hay các bác sĩ khác) cũng như có muốn ai đó không có mặt không.

Tìm hiểu xem bệnh nhân hoặc gia đình đã hiểu gì về tình trạng và tiên lượng của bệnh nhân.

Đánh giá về khả năng hiểu được thông tin của bệnh nhân (hoặc gia đình bệnh nhân). Tìm hiểu lượng thông tin mà bệnh nhân (hoặc gia đình bệnh nhân) muốn biết.

o Chia sẻ thông tin: Ngồi xuống nếu có thể. Tránh nói quá nhiều. Thỉnh thoảng ngừng lại để xem bệnh nhân hoặc gia đình bệnh

nhân phản ứng và hỏi lại để xem họ có hiểu những gì bạn đang nói không. Tránh sử dụng các thuật ngữ y học mà bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân có thể

không hiểu. Sẵn sàng đáp ứng với các mức độ phản ứng như: giận dữ, buồn bã, khóc. Lắng nghe

một cách kiên nhẫn. Bộc lộ sự cảm thông. o Lên kế hoạch các bước tiếp theo:

Bất cứ sự thay đổi nào về mục tiêu hoặc vị trí ưu tiên cần chăm sóc. Các xét nghiệm hoặc biện pháp điều trị làm thêm (biện pháp giảm tình trạng bệnh

hoặc chăm sóc giảm nhẹ). Thảo luận về những nguồn trợ giúp có thể.

3.4. Sự chấp thuận của bệnh nhân cho những phương pháp điều trị mà có nguy cơ có những tác dụng

phụ xấu • Sự chấp thuận của bệnh nhân tuân theo nguyên tắc tự chủ.



o Bệnh nhân hoặc người quyết định thay thế yêu cầu được biết thông tin về những nguy cơ và những lợi ích tiềm tàng của một can thiệp cụ thể để đưa ra một quyết định hợp lý xem liệu nên chấp nhận hay từ chối điều trị.

o Can thiệp càng nguy hiểm thì việc có đạt được sự chấp thuận của bệnh nhân càng quan trọng. • Lượng thông tin mà một bệnh nhân mong muốn có được sẽ phụ thuộc vào văn hoá, niềm tin và

giá trị của bệnh nhân. o Có thể bệnh nhân không muốn nhận bất cứ thông tin nào hoặc đưa ra bất cứ quyết định nào

về sức khoẻ của mình mà muốn để người khác như thành viên trong gia đình đón nhận tất cả thông tin đó.

o Có thể bệnh nhân muốn bản thân mình cần phải được cung cấp tất cả thông tin (phổ biến ở các nước phương Tây, có thể đang ngày càng phổ biến hơn ở Việt Nam?).

• Các yếu tố cần phải có trong việc lấy chấp thuận: o Bản chất của can thiệp y tế o Các nguy cơ của can thiệp (phổ biến hay nghiêm trọng) o Các lợi ích tiềm tàng o Các lựa chọn thay thế o Thời gian cho bệnh nhân hoặc người quyết định thay bệnh nhân để suy nghĩ và cân nhắc

(trong các tình huống không khẩn cấp) o Sự đồng ý (hay từ chối) nên được dựa trên sự hiểu biết về mỗi yếu tố này. o Sự chấp thuận đó không phải là sự ép buộc. o Phải ghi chép sự chấp thuận này vào hồ sơ bệnh án.

3.5. Đáp ứng với yêu cầu của bệnh nhân muốn bác sỹ giúp tự tử hoặc gây ra cái chết không đau đớn

• Làm rõ yêu cầu của bệnh nhân (Chính xác là bệnh nhân đang yêu cầu điều gì?) o Tránh thể hiện những thành kiến cá nhân. o Sử dụng các câu hỏi mở (cho phép bệnh nhân giải thích ý mà bệnh nhân muốn nói). o Diễn đạt sự cảm thông bằng ngôn ngữ và hành động (ngồi xuống, nói một cách nhẹ nhàng,

dành thêm thời gian). • Đánh giá lý do của thỉnh cầu:

o Do đau đớn? (thể chất, tâm lý, xã hội, tinh thần) o Do sợ hãi? (sự đau đớn sắp xảy ra, sự mất chức năng, mất kiểm soát hay giảm giá trị, bị

ruồng bỏ, trở thành gánh nặng cho người khác). o Sự buồn chán/trầm cảm trong điều trị bệnh? (thường có khả năng điều trị)

• Khẳng định sự cam kết của bạn trong việc chăm sóc cho bệnh nhân (không ruồng bỏ) • Diễn tả lý do của thỉnh cầu đó càng rõ ràng càng tốt:

o Yêu cầu cung cấp ngay hoặc giới thiệu đến dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ để làm dịu đi tất cả các loại đau đớn và những nỗi sợ hãi.

Chỉ đưa ra những dịch vụ mà bạn biết là đang có sẵn (cần phải trung thực). o Điều trị sự trầm cảm/chán nản trong việc chữa bệnh.

• Thông tin cho bệnh nhân và thảo luận về những khả năng thay thế. o Giải thích cho bệnh nhân về những hậu quả tiềm tàng của việc tự tử:

Đối với gia đình. Liên quan đến những niềm tin tôn giáo.

o Thảo luận về các biện pháp thay thế trong việc muốn bác sỹ giúp tự tử hay gây cái chết không gây đau đớn khi bệnh nhân:

Từ chối các biện pháp để cứu chữa hay duy trì sự sống.



Giảm hoặc ngừng cho ăn. Trong một số hiếm các trường hợp đau đớn cực độ kéo dài, thực hiện các can thiệp

giảm nhẹ, liệu pháp dùng thuốc an thần (cho bệnh nhân dùng thuốc an thần cho đến chết).

• Giải thích một cách trung thực, có tình cảm về những gì bạn sẵn sàng và không sẵn sàng làm. • Cần phải xét đến việc xin ý kiến hội chẩn và nhận lời khuyên từ các đồng nghiệp trong khi vẫn

phải đảm bảo tính bí mật cho bệnh nhân.

Câu hỏi lượng giá mỗi ngày 1. Bệnh nhân càng tổn thương nhiều về thực thể, tâm lý hoặc tài chính thì các nguyên tắc đạo đức càng trở nên quan trọng hơn. Đúng Sai

2. Những nguyên tắc đạo đức chủ yếu trong y học giảm nhẹ bao gồm:

a. Công bằng xã hội

b. Sự tự chủ

c. Lợi ích

d. Không làm hại

e. Cái chết nhân đạo

f. Tất cả các câu trên

g. a, b, c và d 3. Để cung cấp điều trị thích hợp nhất cho bệnh nhân, thông thường cần phải hiểu ____________ chăm sóc của bệnh nhân mục tiêu

4. Rất quan trọng để thông báo một thông tin xấu một cách tốt nhất bởi vì:

a. Tốn ít thời gian khi làm tốt

b. Bệnh nhân có thể bị chấn động về cảm xúc nếu thực hiện không tốt tốt c. Mối quan hệ giữa bệnh nhân- thầy thuốc sẽ tốt hơn nếu như việc này đựợc thực hiện tốt

d. T ất cả các câu trên

e. Không câu nào ở trên

f. b và c



Tài liệu tham khảo (Đề nghị đọc) Beauchamp TL, Childress JF (2001). Principles of Biomedical Ethics, fifth edition, pp. 57-112. Oxford University Press, New York.

Tài liệu tham khảo được sử dụng cho bài viết Beauchamp TL, Childress JF (2001). Principles of Biomedical Ethics, fifth edition. New York: Oxford University Press. Blank RH, Merrick JC, eds. (2005) End-of-Life Decision Making: A Cross-National Study. Cambridge: MIT Press. Cassell EJ (1982). The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med 306, 639-645. Krakauer EL, (2008). Just palliative care: responding responsibly to the suffering of the poor. J Pain Symptom Manage, in press. Lo, B (2005). Resolving Ethical Dilemmas: A Guide for Clinicians, 3rd Edition. New York: Lippincott. Bộ Y tế Việt Nam. Những hướng dẫn về chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân ung thư và AIDS, Quyết định số 3483/QD-BYT, 15 tháng 9 năm 2006. Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam. Luật phòng chống HIV/AIDS, Số. 64/2006/QH11. 29 tháng 6 năm 2006. Randall F, Downie RS, (2004). Palliative Care Ethics: A Companion for All Specialities, 2nd Edition. New York: Oxford University Press. AIDS palliative care. UNAIDS Technical Update, October 2002. Available at: http://data.unaids.org/Publications/IRC-pub05/JC453-PalliCare-TU_en.pdf Wanzer SH, Federman DD, Adelstein J, et al. (1989). The physician’s responsibility toward hopelessly ill patients: a second look. N Engl J Med 320, 844-849.

Các vấn đề Đạo đức và Giao tiếp Bệnh nhân –Thầy thuốc trong Chăm sóc Giảm nhẹ: Nguyên

tắc và Thực hành

Các vấn đề Đạo đức và Giao tiếpBệnh nhân – Thầy thuốc trong

Chăm sóc Giảm nhẹ: Nguyên tắc vàThực hành

TS.BS. Eric L. KrakauerTrường Y khoa Harvard, Bệnh viện Đa khoa Massachusetts

ThS. BS. Craig D. BlindermanTrường Y khoa Harvard, Bệnh viện Đa khoa Massachusetts


Mục tiêu

• Hiểu được những nguyên tắc đao đứcchính yếu trong CSGN

• Áp dụng những nguyên tắc đạo đức trongCSGN trong bối cảnh văn hóa Việt Nam

• Hiểu được và áp dụng những hướng dẫnvề sự giao tiếp tốt và mối quan hệ tin tưởng với bệnh nhân và gia đình

Đặt vấn đề• Nhu cầu về đạo đức nhằm dự phòng và giảm

nhẹ các nỗi đau của bệnh nhân đã được nêu ratrong một số nguyên tắc y đức

• Tầm quan trọng của các nguyên tắc này tăng tỷlệ với khả năng dễ bị tổn thương của bệnh nhân– Sự khác nhau rất lớn giữa bệnh nhân và thầy thuốc

• Y học giảm nhẹ chăm sóc những bệnh nhân yếunhật và dễ bị tổn thương nhất

• Vì vậy, các nguyên tắc và hướng dẫn về đạođức là phần đặc biệt quan trọng trong Y họcgiảm nhẹ

Các nguyên tắc đạo đức củaY học giảm nhẹ

Công bằng xã hội• UNAIDS: CSGN là một quyền con người

– CSGN là một nhu cầu đạo đức• Bởi vì CSGN là một đáp ứng với sự đau khổ. Cần có

trách nhiệm đặc biệt đối với những người chịu đau khổnhiều nhất: người nghèo.

• Ở những nơi nguồn lực còn hạn chế, sẽ là không côngbằng nếu chỉ tăng cường CSGN cho những bệnh tậtnhư HIV/AIDS, ung thư mà trong khi đó những bệnh nàycó thể được dự phòng, kiểm soát và chữa trị.

• Ở những nơi này, nỗ lực tăng cường CSGN phải đượcđi kèm với nỗ lực đẩy mạnh tiếp cận với các chươngtrình chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân ung thư vàHIV/AIDS, bao gồm cả dự phòng và điều trị.– Những can thiệp này có thể dự phòng được nhữngđau khổ không cần thiết.

Sự tự chủ và chia sẻ quyết định

• Ở các nước công nghiệp phương tây, sự tựchủ được coi là giá trị tinh thần lớn

– Sự tự chủ có thể là khi một cá nhân tự quyết mọivấn đề, không phụ thuộc vào:

• Ảnh hưởng và sự kiểm soát của người khác• Sự hạn chế của cá nhân, ví dụ như sảng, suy giảm trí tuệ,

hoặc bệnh tâm thần

• Đòi hỏi mỗi bệnh nhân phải được tôn trọng, được tạo cơ hội và được cung cấp các thôngtin cần thiết để đưa ra quyết định cho riêngmình.



Tôn trọng bản sắc văn hoá

• Đặc điểm văn hóa địa phương thường:– Xác định cách đưa ra quyết định phù hợp

nhất và người đưa ra quyết định phù hợpnhất: bệnh nhân, gia đình hoặc một ngườikhác

– Nói lên rõ nhất giá trị và sự ưa thích củangười bệnh

Chia sẽ quyết định

• Ở Việt nam, theo truyền thống quyết địnhcó thể do cả gia đình đưa ra hoặc do mộtsố người có vai trò trong gia đình đưa rathay mặt cho các thành viên trong giađình; nguyên tắc tự chủ vẫn có thể đượcáp dụng trong việc đưa ra quyết địnhchung của bệnh nhân hoặc gia đìnhngười bệnh và thầy thuốc

Làm lợi/Không làm hại

• Làm lợi - đòi hỏi người thầy thuốc “làmđiều tốt” cho người bệnh, giúp đỡ ngườibệnh, mà không xem xét đến lợi ích củabản thân hoặc lợi ích của những ngườikhác.

• Không làm hại – đòi hỏi người thầy thuốcbảo vệ người bệnh khỏi các tác động cóhại.

Ứng dụng của nguyên tắcLàm lợi/Không làm hại

• Lợi ích và tác hại của mọi chế độ điều trị cầnđược cân nhắc

• Một số biện pháp điều trị có thể gây hậu quảnhiều hơn là mang lại lợi ích, như:

• Điều trị hoá chất/điều trị phóng xạ• Thở máy• Lọc máu• Một vài trường hợp hiếm trong ĐT ARVs

• Mọi lợi ích và hậu quả cần được xem xét trên cơsở mục tiêu điều trị/nhận định của bệnh nhân

Từ chối/Ngừng điều trị duy trìsự sống

• Ở các nước công nghiệp phát triển phương tây, người ta phân biệt tương đối rõ về mặt đạo đứcvà pháp lý giữa:– Cố ý gây tử vong cho bệnh nhân (không được chấp

nhận)– Từ chối (không bắt đầu) hoặc ngừng điều trị duy trì

sự sống mà bệnh nhân không còn mong muốn hoặcchế độ điều trị này mang lại nhiều hậu quả hơn là lợiích theo các tiêu chí đánh giá của bệnh nhân (là mộtphần của chăm sóc tốt)

Từ chối/Ngừng điều trị duy trìsự sống

• Ở các nước công nghiệp phương tây, người takhông phân biệt về mặt đạo đức và pháp lýgiữa:

• Từ chối (không bắt đầu) điều trị duy trì sự sống và

• Ngừng điều trị duy trì sự sống

• Cả hai đều có thể chấp nhận được khi người bệnh không

muốn tiếp tục điều trị, hoặc người bệnh cho rằng chế độ điều

trị này mang lại hậu quả nhiều hơn là lợi ích



Truyện Kiều 2611-1614

Thân sao thân đến thế này,Còn ngày nào cũng dư ngày ấy thôi.Đà không biết sống là vui,tấm thân nào biết thiệt-thòi là thương

Trích dẫn Nguyên tắc Hệ quả kép

• Nguyên tắc cổ điển để đưa ra quyết địnhphải làm gì khi bất cứ một biện pháp điềutrị nào cũng có nguy cơ gây tác động xấu

• Nguyên tắc này thường được áp dụngtrong chăm sóc cuối đời, khi điều trị đauvà các triệu chứng nặng khác bằng thuốccó thể gây các tác dụng phụ nghiêm trọng.

Nguyên tắc Hệ quả kép

• Dựa vào sự mong muốn của người bệnh tronggiai đoạn cuối, có thể sử dụng các thuốc với tácdụng chính là giảm các cơn đau nặng và cáctriệu chứng khác, ngay cả khi biết trước là cónguy cơ xảy ra các tác dụng không mong muốn.– Ví dụ, có thể cho morphine liều cao để cắt cơn đau

nặng hoặc cơn khó thở ngay cả khi biết trước là cónguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn như gâyngủ, hạ huyết áp, hoặc rối loạn hô hấp và đẩy nhanhcái chết.

Nguyên tắc Hệ quả kép1. Bản thân hành động đó không ẩn chứa ý định

xấu về mặt đạo đức2. Chỉ mong muốn gây tác động tốt (giảm nỗi đau

đớn và chịu đựng của người bệnh sắp tửvong), không phải là tác động có khả năng xấu(gây tử vong)

3. Tác động xấu (gây tử vong) không phải làphương tiện mang lại tác động tốt (mang lại sựdễ chịu)

4. Lợi ích của tác động tốt phải vượt trội hậu quảcủa tác động xấu (quy tắc tỷ lệ)

Nghiêm cấm cố ý gây tử vong cho ngườibệnh: tự tử có sự hỗ trợ của thầy thuốc

hoặc cái chết nhân đạo (euthanasia)• Tự tử có sự hỗ trợ của thầy thuốc:

– Người bệnh tự tử bằng thuốc, thông tin, hoặc cácphương tiện khác do thầy thuốc cung cấp với mụcđích thúc đẩy nhanh cái chết

• Cái chết nhân đạo (Euthanasia):– Người thầy thuốc có hành vi chủ ý gây tử vong cho

bệnh nhânCố ý gây tử vong cho bệnh nhân:

– Là bất hợp pháp ở hầu hết tất cả các nước– Được coi là vô đạo đức trong mọi hoàn cảnh

Không bỏ rơi

• Không được để bệnh nhân hoặc gia đìnhngười bệnh bị bỏ rơi hoặc bị cô lập khi từchối hoặc ngừng điều trị duy trì cuộc sốnghoặc điều trị bệnh (điều trị ARV hoặc điềutrị hoá chất)

• Có thể cung cấp chăm sóc giảm nhẹ thaythế, bao gồm cả hỗ trợ tinh thần và xã hội



Có nghĩa vụ điều trị

• “Nghiêm cấm từ chối thăm khám hoặcđiều trị cho người bệnh do biết được hoặcnghi ngờ người bệnh đó bị nhiễm HIV.”– “Luật Phòng chống HIV/AIDS của Việt nam”

(64/2006/QH11) Điều 8, Mục 9 (29/6/2006)

Hướng dẫn Thực hành Y đứcvà mối quan hệ tốt giữa người

bệnh và thầy thuốc

Mối quan hệ tốt trong chữa bệnh• Bệnh nhân cảm thấy tốt hơn, tuân thủ điều trị tốt hơn và có kết

quả điều trị tốt hơn khi người bệnh tin tưởng và cảm nhận đượcsự tôn trọng từ phía người thấy thuốc

• Mối quan hệ tốt trong chữa bệnh dựa trên các nhân tố cấu thành: – Sự cảm thông• Sự cảm thông của người thầy thuốc có thể an ủi người bệnh đang

bị bệnh tật giầy vò và gia đình người bệnh– Sự tôn trọng• Đối xử với người bệnh như cách mình muốn người thân của mìnhđược đối xử nếu người đó bị bệnh

– Tin cậy• Sự chân thành và sự cảm thông sâu sắc cũng như khả năng

chuyên môn làm cho người bệnh tin cậy vào thầy thuốc– Bảo mật• Trách nhiệm của người thầy thuốc là tôn trọng những bí mật thầm

kín, tế nhị của người bệnh

Mục tiêu chăm sóc• Ở Việt Nam, ngày càng có nhiều phương pháp điều trị

căn nguyên cũng như điều trị duy trì sự sống, nên cũngcàng có nhiều bệnh nhân sẽ:

– Chiụ đựng các tác dụng phụ nghiêm trọng– Sống lâu hơn với những tàn tật nặng như đau mãn tính, tê liệt,

mù lòa

• Với tình trạng này làm cho một số bệnh nhân không thểnào chấp nhận được chất lượng cuộc sống của họ.

• Để quyết định có nên sử duụg các phương pháp điềutrị mà có thể đưa đến nguy cơ cao có những tác dụngphụ nghiêm trọng hoặc có thể kéo dài chất lượng cuộcsống nghèo nàn không chấp nhận được, do đó việc xácđịnh mục tiêu chăm sóc bệnh nhân là rất hữu ích.

Mục tiêu chăm sóc

– Điều trị khỏi• Không thực tế với HIV/AIDS, nhiều loại ung thư, và

suy mạn tính các nội tạng quan trọng– Duy trì hiện trạng sức khỏe hoặc tình trạng sức

khoẻ tốt nhất có thể• Sử dụng các chế độ điều trị có tác động đến bệnh

như ARV hoặc điều trị không tiệt căn cho ung thư– Duy trì cuộc sống

• Sử dụng các biện pháp điều trị duy trì cuộc sống nhưthông khí nhân tạo, hồi sức tuần hoàn-hô hấp và lọcmáu.

– An ủi và cung cấp chất lượng cuộc sống tốt nhấttheo khả năng

• Mục tiêu điển hình của việc chăm sóc là:

Mục tiêu có thể thay đổi trongquá trình diễn tiến của bệnh

Chẩn đoán Death

CureMaintain health / sustain life

Giảm sự hành hạTối ưu hoá chấtlượng cuộc sống

Điều trị khỏi bệnhDuy trì sức khoẻDuy trì cuộc sống

Tử vong

Hình 1: Các mục tiêu điển hình của chăm sóc trong quá trìnhdiễn tiến của một bệnh mạn tính đe doạ cuộc sống nhưHIV/AIDS hoặc ung thư



Mục tiêu của chăm sóc: Chia sẽ quyết định

• Khi một hoặc nhiều mục tiêu của chămsóc không được xác định rõ ràng, cần xácđịnh những mục tiêu này qua thảo luậnvới một hoặc nhiều người do bệnh nhânlựa chọn, phù hợp với tập quán văn hoá– Bệnh nhân– Gia đình hoặc thành viên cụ thể trong giađình

– Đôi khi bệnh nhân có thể yêu cầu thầy thuốcđưa ra quyết định

Hướng dẫn thảo luậnmục tiêu chăm sóc

1. Tìm hiểu xem người bệnh hoặc người đưa raquyết định hiểu thế nào về bệnh và tiên lượng.

2. Tìm hiểu xem người bệnh hoặc người đưa raquyết định hy vọng ở điều gì.

3. Giải thích nhẹ nhàng để người bệnh hoặc ngườiđưa ra quyết định về bệnh, tiên lượng bệnh vàchỉnh lại những hiểu biết sai lệch

Hướng dẫn thảo luậnmục tiêu chăm sóc

4. Tránh đưa ra những hy vọng giả tạo (vídụ: điều trị khỏi bệnh AIDS hoặc ung thưphổi giai đoạn cuối đã di căn).

5. Giúp người bệnh và người đưa ra quyếtđịnh đặt ra những mục tiêu thực tế.

Khả năng đưa ra quyết định• Khi người bệnh không có khả năng cùng thảo

luận hoặc đưa ra quyết định cho bản thân, mộtthành viên trong gia đình hoặc một người bạngần gũi có thể quyết định thay cho bệnh nhân, sử dụng:– Sự suy xét thay thế– Chuẩn mực lợi ích tốt nhất

• Ở các nước phương tây, người đảm nhận vaitrò này được gọi là “người quyết định thaythế.”

Khả năng đưa ra quyết định

• Ở các nước phương tây giàu có, ngườibệnh thường chuẩn bị “định hướng sẵn”để thúc đẩy quyết định về việc chăm sóccho họ khi họ không còn khả năng tự đưara quyết định– Di chúc sống– Ủy nhiệm về chăm sóc y tế

Thông báo một thông tin xấu• Rất quan trọng để thông báo một thông

tin xấu một cách tốt nhất bởi vì:– Bệnh nhân có thể bị chấn động về cảm xúc

nếu thực hiện không tốt– Mối quan hệ giữa bệnh nhân - thầy thuốc sẽ

tốt hơn nếu như việc này đựợc thực hiện tốt– Cho phép bệnh nhân và gia đình có kế

hoạch để đón nhận thực tế và đau buồn



Thông báo thông tin xấu:Kế hoạch ban đầu

1. Xác định cách người bệnh muốn được nhận thông tin.2. Chuẩn bị trước những điều sẽ nói.3. Chọn thời gian thích hợp.4. Tìm chỗ bạn có thể nói chuyện mà không bị quấy rầy.

Tắt điện thoại di động.5. Hỏi người bệnh (hoặc gia đình) xem họ có muốn người

nào khác cùng có mặt hoặc họ muốn không có mặt củangười nào đó.

6. Tìm hiểu xem người bệnh hoặc gia đình hiểu biết gì vềcăn bệnh và tiên lượng.

7. Đánh giá khả năng tiếp thu thông tin của người bệnh(hoặc gia đình).

8. Tìm hiểu xem người bệnh (hoặc gia đình) muốn biếtđến đâu.

1. Ngồi xuống, nếu có thể.2. Tránh nói quá nhiều. Ngắt nghỉ thường xuyên

để người bệnh hoặc gia đình có thể phản ứngvà hỏi, và xem xem họ có hiểu lời bạn nóikhông.

3. Tránh sử dụng từ lóng y học mà người bệnhvà gia đình có thể không hiểu.

4. Sẵn sàng đón nhận các loại phản ứng, baogồm sự giận dữ, buồn thảm, khóc lóc. Lắngnghe một cách kiên nhẫn.

5. Thể hiện sự cảm thông.

Thông báo thông tin xấu:Chia sẻ thông tin

1. Những thay đổi trong mục tiêu chăm sóchoặc địa điểm chăm sóc

2. Các xét nghiệm hoặc các chế độ điều trịtiếp theo (điều trị bệnh hoặc chăm sócgiảm nhẹ).

3. Thảo luận các nguồn lực hỗ trợ tâm lý xãhộI tiềm năng.

Thông báo thông tin xấu:Thảo luận các bước tiếp theo trong

việc chăm sóc bệnh nhânSự chấp thuận chính thức

• Sự chấp thuận chính thức được dựa trênnguyên tắc tự chủ

• Can thiệp càng nguy cơ thì càng quan trọngphải có sự chấp thuận chính thức

• Lượng thông tin mà người bệnh có thể tiếp nhậndựa trên văn hoá, niềm tin và cách đánh giá củangười bệnh

Các yếu tố của giấy chấp thuậnchính thức

• Bản chất của can thiệp• Nguy cơ (thường gặp hoặc nghiêm trọng)• Các lợi ích tiềm tàng• Các biện pháp thay thế• Thời gian để người bệnh hoặc người thay thếđưa ra quyết định (trong các tình huống khôngcấp cứu)

• Sự chấp thuận phải không bị ép buộc• Lưu trong bệnh án

Đáp ứng với yêu cầu tự tử với sự trợ giúp củathầy thuốc hoặc thầy thuốc tự ý chấm dứt sự

sống của người bệnh

• Làm sáng tỏ yêu cầu với người bệnh. • Xem xét nguyên nhân của yêu cầu:

• Đang bị hành hạ? (thể chất, tâm lý, xã hội, tinh thần)• Nỗi lo sợ? (về những sự hành hạ trong tương lai, không còn

hoạt động được, mất kiểm soát hoặc mất tự trọng, bị bỏ rơi, trở thành gánh nặng cho người khác)

• Biểu hiện trầm cảm? (thường điều trị được)• Khẳng định sự cam kết của bạn sẽ chăm sóc cho bệnh

nhân (không bỏ rơi)• Giải quyết tốt nhất có thể được nguyên nhân của yêu

cầu. Gửi đến chuyên gia nếu cần và nếu có điều kiện.



Đáp ứng với yêu cầu tự vẫn với sự trợ giúp củathầy thuốc hoặc thầy thuốc tự ý chấm dứt sự

sống của người bệnh• Giáo dục người bệnh và thảo luận các biện pháp

thay thế– Từ chối tiếp tục điều trị bệnh hoặc điều trị duy trì cuộc sống– Giảm hoặc ngừng ăn/uống– Trong một số ít trường hợp rối loạn nặng không đáp ứng

với các can thiệp giảm nhẹ thông thường—an thần hỗ trợ• Giải thích một cách cởi mở và chân thành những

hành vi nào bạn thực hiện không muốn thực hiện• Xem xét thảo luận với đồng nghiệp để tìm lời khuyên

và sự hỗ trợ trong khi vẫn giữ bí mật của người bệnh

Tóm tắt

• Nhắc lại những nguyên tắc cơ bản của chămsóc giảm nhẹ

• Nhắc lại những hướng dẫn về thực hành y đứcvà mối quan hệ tốt giữa người bệnh và thầythuốc

• Thảo luận về vai trò của văn hoá trong chăm sócngười bệnh trong giai đoạn cuối đời

CÂU HỎI HOẶC THAM LUẬN?

Sắm vai Thông báo tin xấu


Sắm vai: Thông báo tin xấu

TS. BS. Eric L. Krakauer Trường Y khoa Harvard & Bệnh viện Tổng hợp Massachusetts

Ca bệnh 1: Anh Thọ, một bệnh nhân bị nhiễm HIV (Chú ý đây cũng là ca bệnh được dùng trong phần sắm vai ‘Đánh giá Tâm lý & Xã hội’) Bệnh nhân Thọ Bạn là một công nhân xây dựng 41 tuổi. Bạn bị sụt cân và khó nuốt đã 2 tháng nay rồi. Đã có lúc bạn nghĩ nó do cúm nhưng bạn đã sụt 5 kg và vợ bạn nài nĩ bạn đi khám bệnh. Ở lần khám đầu tiên, bà bác sĩ nói bạn đi đến một phòng khám khác. Tại đó, bà bác sĩ nói rằng bà muốn cho bạn làm XN HIV và bạn đã sốc. Bác sĩ hỏi bạn về bạn tình và việc tiêm chích ma túy. Mặc dù bạn đã có vài lần quan hệ với gái mại dâm và thỉnh thoảng có tiêm chích ma túy nhưng bạn không muốn thảo luận về 2 chuyện này, nên bạn nói rằng bạn chỉ muốn làm xét nghiệm máu thôi. Từ sau khi lấy máu, bạn cảm thấy rất lo lắng về những điều mà bác sĩ đã nói. Bạn chỉ biết rằng nếu bạn bị AIDS là bạn sẽ mang xấu hổ về cho gia đình và chắc chắn rằng bạn sẽ chết sớm và chết trong đau đớn. Bạn cũng lo lắng, có thể bạn đã truyền bệnh cho vợ rồi. Bạn không biết nói gì với vợ bạn (ngày hôm nay bạn tự đến phòng khám) hoặc với con bạn (1, 2, và 5 tuổi). BS. Hùng Bạn là một bác sĩ làm việc tại một phòng khám ngọai trú rất bận rộn và bạn mới gặp anh Thọ lần đầu tiên. Từ bệnh án, bạn biết rằng anh Thọ đã đến phòng khám một tuần trước với các triệu chứng sụt cân, sốt nhẹ, và nấm họng, đã làm XN HIV, và hôm nay BN đến để biết kết quả XN. Kết quả là HIV dương tính và CD4 còn 50. Bạn nghĩ là anh ta phải bắt đầu điều trị ARV ngay. Ca bệnh 2: Anh Thiệu, một bệnh nhân ung thư phổi (Chú ý đây cũng là ca bệnh được dùng trong phần sắm vai ‘Đánh giá Tâm lý & Xã hội’) BN Thiệu Bạn là một cựu chiến binh của cuộc kháng chiến chống Mỹ, 55 tuổi và là một người cha của 2 người con ở tuổi thiếu niên. Bạn đã đến bệnh viện vì ho kéo dài trong 3 tháng nay rồi và mới bị sốt. Bạn hút thuốc đã nhiều năm và trước đây bạn đã bị viêm phế quản, do đó bạn nghĩ chỉ là bệnh cũ tái phát mà thôi và không lo lắng gì cả. Bác sĩ phòng cấp cứu cho chụp X quang phổi và bảo là bạn bị viêm

Sắm vai Thông báo tin xấu


phổi và cần phải được nhập viện để điều trị. Bạn đang chờ người bác sĩ đến khám bạn sáng hôm nay và muốn biết khi nào bạn có thể về nhà. Bạn là chủ một nhà hàng phát đạt và không muốn ngưng công việc này trong một thời gian quá dài. Vợ bạn & các con đang về thăm bố mẹ vợ ở Nghệ An. Bạn biết là bạn bị sụt cân ít nhất là vài tháng rồi, nhưng bạn nghĩ đó là do công việc bận rộn. Bạn cũng thấy đau nhức nhiều hơn bình thường, đặc biệt là đau lưng. BS. Oanh Bạn là một bác sĩ làm việc tại BV quận. BN của bạn là anh Thiệu, 55 tuổi, đã nhập viện ngày hôm qua do sốt và ho. X quang phổi cho thấy một đốm mờ lớn ở phế trường phải cùng với viêm phổi sau tắc nghẽn và hình ảnh di căn xương rất rõ. Chẩn đóan của bạn là anh Thiệu bị ung thư phổi di căn, và bạn cần trao đổi với anh ta về kết quả chụp X quang phổi vì bạn muốn chuyển BN đến BV ung thư để được khám chuyên sâu hơn và điều trị. Bạn muốn nói chuyện này với gia đình anh ta hơn là với chính anh Thiệu, nhưng không có người thân nào đến BV cả. Bạn hỏi anh Thiệu khi nào vợ anh đến BV thì anh nói rằng anh muốn biết bệnh anh cần điều trị gì và khi nào anh có thể về nhà và làm việc lại tại nhà hàng của anh.

Ngày 2

Các Nguyên tắc Đánh giá và Giảm đau




BS. Juliet Jacobsen


Mục tiêu Sau bài giảng, các học viên sẽ:

1. Hiểu được định nghĩa của đau và các nguyên tắc cơ bản của điều trị đau

2. Hiểu được những nguyên nhân cơ bản và phân loại triệu chứng đau

3. Đánh giá một bệnh nhân có triệu chứng đau và đưa ra được chẩn đoán phân biệt với triệu chứng đau

Nội dung

1. Triệu chứng đau trong bệnh ung thư và AIDS 1.1. Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 75% số bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển và tới 75% số bệnh nhân AIDS giai đoạn tiến triển có đau trung bình và đau nặng. 1.2. Một phân tích tình huống nhanh về nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở Việt Nam cho thấy kết quả tương tự:

• 73% bệnh nhân HIV/AIDS thông báo có đau kể từ khi được chẩn đoán. • 79% bệnh nhân ung thư thông báo có đau kể từ khi được chẩn đoán.

1.3. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng đau do ung thư thường không được điều trị do một số nguyên nhân: • Các thầy thuốc thường đánh giá không đúng mức đau mà bệnh nhân cảm thấy. • Các thầy thuốc nghi ngờ thông báo về đau của bệnh nhân. • Các bệnh nhân đôi khi không thông báo đúng mức đau của họ vì họ cảm thấy sẽ có ít việc được

giải quyết hoặc họ sợ phải dùng thuốc điều trị đau. 2. Các nguyên tắc của điều trị đau 2.1. Tất cả các bệnh nhân đau phải được điều trị để giảm bớt sự đau đớn và để cải thiện chất lượng cuộc sống của họ tại bất kỳ giai đoạn nào của bệnh. 2.2. Quản lý đau là:

• Loại trừ đau, hoặc nếu điều này là không thể thì ít nhất cũng làm giảm mức độ nặng của đau đến mức có thể chịu đựng được.

• Phòng đau tái diễn. • Làm cho bệnh nhân có thể thực hiện được các hoạt động bình thường của họ trong cuộc sống

hàng ngày. 2.3. Điều trị đau có thể được thực hiện tại các cơ sở y tế, tại nhà và tại cộng đồng. 2.4. Hãy tin tưởng vào bệnh nhân khi họ mô tả về đau và về hiệu quả của điều trị giảm đau, bao gồm cả những cả những bệnh nhân sử dụng ma tuý hoặc nghiện opioid. 2.5. Cả những can thiệp dùng thuốc hay không dùng thuốc đều có thể có hiệu quả giảm đau. 2.6. Các vấn đề tâm lý xã hội có thể gây ra đau hoặc làm đau nặng hơn hoặc làm giảm hiệu quả của điều trị. Vì vậy quản lý đau toàn diện đòi hỏi sự chú ý đến các vấn đề tâm lý xã hội. 2.7. Các can thiệp và liều giảm đau phải dựa vào từng cá nhân.



2.8. Trẻ em cảm thấy đau ngay cả khi chúng không biểu hiện ra ngoài rằng chúng đang đau. Trẻ nhỏ có thể không thông báo/khai được đau. Sự đánh giá cần gồm cả sự quan sát và thông báo/lời khai của người chăm sóc. 3. Định nghĩa đau Đau là cảm giác khó chịu và sự trải qua những cảm xúc có liên quan đến tổn thương mô học thực thể hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả về phương diện tổn thương mô học. 4. Nguyên nhân của đau 4.1. Tổn thương mô thực sự do nhiễm trùng, phản ứng viêm, khối u, thiếu máu cục bộ, chấn thương, các thủ thuật y học can thiệp, độc tính của thuốc… 4.2. Tổn thương mô học tiềm tàng do các bệnh thực thể đã được nhận biết mà những tổn thương mô học không được biểu lộ, ví dụ như bệnh đau sợi cơ. 4.3. Các yếu tố tâm lý

• Các rối loạn tâm thần như trầm cảm hoặc trạng thái lo lắng có thể gây đau hoặc làm cho đau thực thể nặng hơn, và đau thực thể mạn tính có thể gây ra các rối loạn tâm thần như trầm cảm và lo lắng.

• Các hội chứng tâm lý khác dẫn đến đau mạn tính bao gồm đau tâm lý kéo dài dẫn đến đau thực thể hoá, rối loạn chuyển hoá, rối loạn do chấn động tâm lý sau chấn thương, bệnh hoang tưởng, và các rối loạn cảm giác đau do bệnh tâm thần.

• Các hội chứng tâm lý dẫn đến hoặc làm cho đau nặng thêm có những định nghĩa cụ thể nhưng rất khó chẩn đoán bởi vì hầu như các thầy thuốc không biết rõ chúng và bởi vì bệnh nhân sợ mang tiếng xấu bị chẩn đoán là mắc bệnh tâm thần.

• Trong một số trường hợp, đau không thể giảm đi nếu các trạng thái trầm cảm, lo lắng hoặc các vấn đề tâm lý khác không được chẩn đoán và điều trị một cách đúng đắn.

4.4. Những căng thẳng về cảm xúc nặng cũng có thể làm cho đau trở nên trầm trọng hơn. Gia đình, bạn bè, những thầy thuốc lâm sàng và những người giúp đỡ đồng đẳng cũng như công việc và niềm tin có thể giúp bệnh nhân điều khiển được sự căng thẳng, tăng sự tuân thủ dùng thuốc và làm giảm nhẹ sự đau đớn. 5. Phân loại đau 5.1. Có 2 loại đau chính:

• Đau cảm thụ: đau do kích thích các cảm thụ đau còn nguyên vẹn hoặc các thần kinh cảm giác điều hòa đau. Đau cảm thụ được chia ra thành 2 nhóm là đau thực thể và đau tạng: o Đau thực thể: các cảm thụ đau ở da, mô mềm, cơ hoặc xương bị kích thích và đau thường

được định khu. Đau ở da thường buốt, mạnh, bỏng rát hoặc nhói. Đau cơ thường âm ỉ. Đau xương thì âm ỉ nhưng có thể trở nên đau buốt khi cử động.

o Đau tạng: các cảm thụ đau của các tạng đặc và tạng rỗng bị kích thích do di căn, chèn ép, sưng to, giãn căng hoặc viêm nhiễm các cơ quan do bất kỳ nguyên nhân gì. Đau này thường không khu trú và gây ra cảm giác bị dồn nén, chèn ép.

• Đau thần kinh: gây ra do tổn thương mô thần kinh. Đau thần kinh thì bỏng rát hoặc như điện giật. Đau còn có thể là tê, cảm giác bị kim châm hoặc tăng cảm (đau do các tác nhân kích thích mà bình thường không gây đau như sự va chạm nhẹ) ở những vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn thương.

5.2. Đau có thể cấp tính hay mạn tính



• Đau cấp tính thường liên quan đến một sự kiện hoặc một tình huống dễ dàng nhận ra. Dự đoán đau sẽ hết trong khoảng thời gian vài ngày hoặc vài tuần.

• Đau mạn tính có thể liên quan hoặc không liên quan đến hiện tượng sinh lý bệnh dễ xác định và có thể xuất hiện trong một khoảng thời gian vô hạn.

6. Đánh giá đau (xem chương về Đánh giá chăm sóc giảm nhẹ) 6.1. Khai thác tiền sử:

• Trình tự thời gian: Đau bắt đầu khi nào? Đau kéo dài bao lâu?

• Vị trí: Đau ở đâu? Đau có lan không? Lan đi đâu?

• Đặc điểm: o Yêu cầu bệnh nhân mô tả đau. Cố gắng phân biệt đau thần kinh và đau cảm thụ.

Bạn có thể mô tả đau cho tôi được không? Đau có cảm giác nóng rát hay như điện giật? Bạn có cảm thấy tê hay cảm giác như bị kim châm không? (đặc điểm của đau thần kinh). Đau có buốt nhói, âm ỉ hay nhức không? (đặc điểm của đau cảm thụ)

• Mức độ: o Đánh giá mức độ đau sử dụng các phương pháp đơn giản và có giá trị như thang điểm thị

giác, thang điểm số (ví dụ như từ 1-10) hoặc thang điểm hình ảnh (ví dụ các vẻ mặt). (Bảng 1)

o Sử dụng cùng một thang điểm để theo dõi đau của bệnh nhân theo thời gian. o Mỗi bệnh nhân sẽ sử dụng các thang điểm một cách khác nhau. Ví dụ, hai bệnh nhân có

cùng mức độ đau nhưng một bệnh nhân báo cáo đau mức độ 10/10 còn bệnh nhân kia báo cáo đau ở mức độ 5/10. Vì thế:

Các mức độ đau có thể được so sánh giữa các lần đánh giá khác nhau trên cùng một bệnh nhân chứ không phải giữa các bệnh nhân.

Điều trị giảm đau không chỉ dựa trên thang điểm đau. ****************************************************************** Bảng 1. Các thang điểm mức độ đau Mặc dù đau là cảm giác chủ quan, bệnh nhân có thể chỉ ra một cách chính xác và mô phỏng mức độ nặng các triệu chứng của họ bằng việc sử dụng thang điểm. Các thang điểm làm tăng khả năng của bệnh nhân để truyền đạt mức độ nặng cho các nhân viên y tế và khả năng truyền đạt giữa các thầy thuốc lâm sàng. Vì vậy, chúng tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị giảm đau tối ưu. Thang điểm số (0-10), thang điểm thị giác, thang điểm các vẻ mặt (sử dụng một thứ tự của các vẻ mặt từ vui đến buồn) đã được chứng nhận một cách khoa học như một công cụ để đánh giá đau. Thang điểm cụ thể nào được sử dụng không quan trọng bằng việc luôn luôn sử dụng một thang điểm cho một bệnh nhân qua các thời điểm.

Công cụ 1: Thang điểm cường độ đau - Công cụ này có thể được sử dụng cho người lớn để xác định mức độ nặng của đau hiện tại và mức độ nặng của đau trong quá khứ. - Mức độ đau từ 0 đến 10 có thể giải thích bằng lời cho bệnh nhân và có thể được vẽ trên



một mảnh giấy - Ghi lại mức độ đau mà bệnh nhân báo cáo để quyết định điều trị, theo dõi và so sánh giữa các lần khám

Thang điểm cường độ đau 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không đau Đau vừa Đau khủng khiếp

Công cụ 2: Thang điểm đau theo vẻ mặt của Wong-Baker

- Đây là một công cụ đơn giản và phù hợp với trẻ em - Là công cụ phù hợp nhất để xác định mức độ nặng của đau hiện tại - Giải thích cho bệnh nhân rằng mỗi khuôn mặt là của một người, người cảm thấy vui vẻ vì anh ta không đau, hoặc hơi buồn một chút vì anh ta hơi đau, hoặc rất buồn vì anh ta đau rất nhiều. - Yêu cầu bệnh nhân chọn một khuôn mặt mô tả tốt nhất cường độ đau hiện tại - Ghi lại mức độ đau mà bệnh nhân thông báo để quyết định điều trị, theo dõi và so sánh giữa các lần khám. Thang điểm đau theo vẻ mặt của Wong-Baker

Không đau Hơi đau Hơi đau hơn Đau hơn nữa Đau nhiều Cực kỳ đau

- Kết quả đánh giá cường độ đau Mức độ đau Thang điểm

cường độ đau Thang điểm

đánh giá đau theo nét mặt Wong-Baker Nhẹ 1-3 Hơi đau

Trung bình 4-6 Hơi đau hơn



Đau hơn nữa Nặng Trên 7 Đau nhiều

Cực kỳ đau ******************************************************************

• Các yếu tố trung gian

Cái gì làm cho đau đỡ hơn?(Tư thế? Sờ hoặc xoa bóp các vùng đau? Thời gian trong ngày?) Cái gì làm cho đau nặng hơn?

• Hiệu quả của những điều trị trước đây Những thuốc hay những can thiệp trước đây đã sử dụng là gì? Các liều đã điều trị? Độ dài của liệu pháp điều trị là bao lâu? Điều trị có hiệu quả như thế nào?

• Tác động lên các chức năng (hoạt động sống hàng ngày) Đau ảnh hưởng đến các hoạt động bình thường như thế nào (Ngủ? Làm việc? Đi lại? Tắm rửa và vệ sinh? Mối quan hệ với những người khác?)

• Nhận thức của bệnh nhân Bạn nghĩ cái gì gây nên triệu chứng đau của bạn? Đau có ý nghĩa thế nào đối với bạn

6.2. Tiền sử bệnh • Bệnh đã được chẩn đoán trước đây • Tổn thương do chấn thương trước đây • Can thiệp giải phẫu trước đây • Bệnh lý tâm thần

6.3. Bệnh sử xã hội • Đau buồn • Mất việc làm hoặc thu nhập • Dinh dưỡng kém • Sử dụng quá mức rượu • Sử dụng thuốc bất hợp pháp/Nghiện ma túy

6.4. Khám thực thể • Tập trung khám thực thể ở những phần cơ thể hoặc hệ thống cơ quan mà có thể giúp xác định

nguyên nhân của đau • Hạn chế gây khó chịu cho bệnh nhân trong quá trình khám

o Ví dụ như nếu bệnh nhân ngồi dậy sẽ gây đau đớn và việc nghe ở lưng không cần thiết cho việc chăm sóc tốt cho bệnh nhân thì chỉ nên nghe lồng ngực trước của bệnh nhân. Nếu việc sờ nắn vùng bụng gây đau và việc khám vùng bụng toàn diện không cần thiết cho việc chăm sóc tốt cho bệnh nhân thì chỉ khám những phần mà cần thiết để đạt được mục tiêu điều trị của bệnh nhân.



o Khi bệnh nhân có những cơn đau mà ảnh hưởng đến các hoạt động bình thường thì nên khám thần kinh nếu được và nếu không gây quá khó chịu cho bệnh nhân.

6.5. Các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh • Nhiều xét nghiệm có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân ủa đau hoặc phát triển các chẩn đoán phân

biệt o Chụp điện toán cắt lớp (CT scan) có thể phát hiện các u, gãy/nứt xương, chèn ép thần kinh

hoặc các nguyên nhân khác của đau. o Sinh thiết và XN tế bào học có thể phát hiện một tình trạng ác tính hoặc viêm. o XN huyết học và sinh học có thể phát hiện nhiễm trùng. o XN huyết thanh có thể phát hiện bệnh về khớp hoặc miễn dịch.

6.6. Dị ứng và các thuốc 6.7. Đánh giá đau (chẩn đoán phân biệt):

• Loại đau o Đau thần kinh o Đau cảm thụ

Thực thể: da, mô mềm, cơ, xương Tạng: cơ quan bên trong

• Những nguyên nhân thích hợp nhất của đau ************************************************************************



7. Liệu pháp điều trị đau bằng thuốc 7.1. Nguyên tắc chung

• Đường dùng thuốc: đường uống được ưu tiên sử dụng hơn trừ khi bệnh nhân không thể uống được thuốc hoặc trừ khi đau quá nặng mà liệu pháp nhanh chóng và tích cực ngoài đường tiêu hoá là cần thiết.

• Cá nhân hoá điều trị: Liều chính xác là liều đủ để giảm đau cho một cá thể bệnh nhân. • Theo dõi sát đáp ứng của điều trị để đảm bảo hiệu quả điều trị cao nhất và giảm đến mức thấp

nhất các tác dụng phụ. 7.2. Sử dụng thang điểm giảm đau 3 bậc của WHO (Hình 1)

Hình 1: Thang điểm giảm đau 3 bậc của WHO: Sự tiếp cận từng bước trong điều trị giảm đau

Đau nặng hoặc đau dai dẳng/tăng lên Opioid mạnh +/- thuốc không opioid +/- thuốc hỗ trợ

Đau trung bình hoặc đau dai dẳng/tăng lên Opioid nhẹ +/- thuốc không opioid +/- thuốc hỗ trợ

Đau nhẹ Thuốc không opioid (acetaminophen hoặc thuốc chống viêm không phải steroid NSAID) +/- thuốc hỗ trợ (gabapentin, chống trầm cảm 3 vòng)

• Đau nhẹ (Thang điểm bậc 1 của WHO): sử dụng các thuốc giảm đau không phải opioid. Cân

nhắc sử dụng các thuốc hỗ trợ giảm đau nếu đau do thần kinh. o Các thuốc giảm đau không phải opioid

Acetaminophen (Paracetamol) Thuốc chống viêm không phải steroid NSAID (Ibuprofen, diclofenac, nhiều thuốc

khác) o Các thuốc hỗ trợ (các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, chống co giật, corticosteroid và các

thuốc giãn cơ). Định nghĩa: Các thuốc hỗ trợ có thể giảm đau một cách độc lập, hoặc tăng hiệu quả

giảm đau và giúp giảm liều của các thuốc chống viêm không phải steroid (NSAID) và các opioid.

Các chỉ định chính: Có ích trong các đau thần kinh. Một số thuốc hỗ trợ có thể có ích trong điều trị đau xương và co thắt cơ. Khi một trong những loại đau này bị nghi ngờ



và đau không được giảm một cách thỏa đáng với thuốc chống viêm không phải steroid (NSAID) hoặc acetaminophen, hãy bổ xung thêm một thuốc hỗ trợ.

• Đau trung bình và đau nặng (Thang điểm bậc 2 và bậc 3 của WHO) o Các opioids

Đối với đau trung bình hoặc đau tồn tại dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng NSAID hoặc acetaminophen: sử dụng opioid nhẹ (hoặc liều thấp của opioid mạnh) kèm theo hoặc không kèm theo một thuốc không phải opioid, và cân nhắc sử dụng các thuốc hỗ trợ giảm đau nếu đau do thần kinh.

Đối với đau nặng: sử dụng các opioid mạnh kèm theo hoặc không kèm theo thuốc không phải opioid, cân nhắc sử dụng các thuốc hỗ trợ giảm đau nếu đau do thần kinh.

Sử dụng opioid tác dụng ngắn cho đau mạn tính được cho liều thường xuyên để chúng có thể duy trì tác dụng giảm đau.

• Nếu bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ ban đêm do tác dụng của thuốc giảm đau mất đi, hãy cho gấp đôi liều gây ngủ.

7.3. Các định nghĩa • Liều thường xuyên theo giờ: đối với đau mạn tính vừa hoặc nặng thì thuốc giảm đau nên được sử

dụng đều đặn vào những khoảng thời gian nhất định hoặc ‘suốt ngày đêm’. Điều này cho phép liều tiếp theo được dùng trước khi hiệu quả của liều trước biến mất dần.

• Dược động học: nghiên cứu sự chuyển hóa và hoạt động của các thuốc; cụ thể là thời gian yêu cầu cho việc hấp thu, khoảng thời gian hoạt động, phân phối trong cơ thể và phương pháp bài tiết.

************************************************************************

Các hình 2-5. Tác dụng dược động học của thuốc opioid cơ bản

Hình 2. Biểu đồ dược động học cơ bản. Biểu đồ này gồm có thời gian so với hiệu quả giảm đau (hoặc nồng độ của thuốc trong máu). Mục đích của thuốc điều trị cho đau mạn tính là duy trì “có tác dụng giảm đau” (nồng độ thuốc trong máu vừa đủ để có tác dụng giảm đau) nhưng không quá liều (gây độc tính) hoặc chưa đủ liều (gây hiệu quả không đầy đủ và do đó đau sẽ tái phát).

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU

THỜI GIAN

Gây độc

Có tác dụng giảm đau

Chưa đủ giảm đau



Uống

Hình 3. Sự khác nhau về dược động học giữa đường uống & đường tĩnh mạch. Opioid sử dụng đường tĩnh mạch tác dụng nhanh hơn nhưng thời gian tác dụng hơi ngắn hơn so với đường uống. Opioid sử dụng đường tĩnh mạch có tác dụng trong vòng 10 phút đầu và tác dụng giảm đau thường kéo dài 3-4 giờ. Opioid sử dụng đường uống thường có tác dụng sau 30 phút nếu hệ thống dạ dày ruột hoạt động tốt và tác dụng giảm đau thường kéo dài 4 giờ.

Hình 4. Khoảng điều trị của 1 opioid kéo dài quá mức. Khi khoảng điều trị của opioid quá dài, tác dụng điều trị giảm đau sẽ mất trước liều thuốc kế tiếp. Điều này sẽ dẫn đến triệu chứng đau sẽ lập lại trước liều kế tiếp và bệnh nhân sẽ chịu đựng đau đớn. Ví dụ như hiệu quả của opioid tác dụng ngắn duy trì trong 4 giờ. Opioid tác dụng ngắn nếu được cho trong khoảng thời gian dài hơn thì sẽ mất đi hiệu quả của nó.

ngoài đường ruột uống


THỜI GIAN



THỜI GIAN


LIỀU



Hình 5. Khoảng điều trị đúng của 1 opioid. Khi opioid được cho 1 cách thích hợp thì triệu chứng đau thường sẽ không lập lại trước liều thuốc kế tiếp bởi vì nồng độ thuốc trong máu đủ để duy trì tác dụng giảm đau. Ví dụ như opioid tác dụng ngắn được cho mỗi 4 giờ thường sẽ duy trì được tác dụng giảm đau của nó. ******************************************************************

• Cơn đau/đau đột xuất: là một cơn đau với cường độ trung bình hoặc mạnh thoáng qua, xảy ra

trên nền của một cơn đau khác đã được kiểm soát. • Liều cứu hộ: là một liều bổ sung của thuốc giảm đau được dùng để điều trị cơn đau/đau đột xuất. • Sự dung nạp opioid: là hiện tượng khi một liều cố định của thuốc tạo ra sự giảm bớt tác dụng vì

thế một sự tăng liều được yêu cầu để duy trì hiệu quả giảm đau bền vững. Sự dung nạp xảy ra ở tất cả các liệu pháp opioid mạn tính và không phải là bệnh lý. (Hình 6)

************************************************************************

THỜI GIAN


THỜI GIAN


LIỀU


THỜI GIAN


LIỀU BAN ĐẦU

TĂNG LIỀU



Hình 6 (trang trước). Sự dung nạp opioid. Dùng kéo dài một liều cố định của thuốc thì hiệu quả của thuốc sẽ giảm. Do đó, cần liều cao hơn để duy trì cùng mực độ giảm đau ngay cả khi bệnh (nguyên nhân tiềm tàng của đau) không thay đổi. ************************************************************************

• Liều giảm đau tương đương: Liều của một opioid được tính tương đương với hiệu lực của một opioid khác và vì vậy đưa ra cùng hiệu quả giảm đau như các opioid khác.

• Sự dung nạp chéo không hoàn toàn: Do cấu trúc phân tử khác nhau của mỗi opioid, những bệnh nhân khi chuyển từ một opioid sang một opioid khác thì sự dung nạp đối với opioid mới kém hơn so với opioid đầu tiên. Vì vậy, liều của thuốc mới nên thấp hơn 25-33% so với liều giảm đau tương đương được tính toán.

• Sự phụ thuộc về thể chất vào opioid: là tình trạng các triệu chứng cai nghiện xảy ra khi một bệnh nhân đột ngột dừng sử dụng opioid hoặc khi các hiệu quả của một opioid ngược lại với một chất đối kháng opioid. Sự phụ thuộc về thể chất đối với opioid xảy ra ở tất cả các liệu pháp dùng opioid kéo dài và không phải là bệnh lý.

• Sự phụ thuộc tâm lý vào opioid hay nghiện opioid: là một sự rối loạn đặc trưng bởi sự bắt buộc phải sử dụng một thuốc dẫn đến rối loạn chức năng thực thể, tâm lý và/hoặc xã hội của người sử dụng và bởi sự tiếp tục sử dụng bất chấp sự rối loạn chức năng này.

• Giả nghiện: là hành vi tìm kiếm thuốc do điều trị đau không đầy đủ của các thầy thuốc và chấm dứt khi đau được điều trị thỏa đáng. Cần phải phân biệt với nghiện thật ở những hành vi tìm kiếm thuốc tiếp tục mặc dù đã được điều trị đau thỏa đáng.

Câu hỏi lượng giá mỗi ngày 1. Bởi vì triệu chứng đau có thể được đo lường một cách khách quan và chính xác, do đó không cần thiết để tin tưởng vào lời khai/báo cáo triệu chứng đau của bệnh nhân.

Đúng Sai

2. Có 2 loại đau chính: ________________ đau gây ra bởi kích thích các dây thần kinh cảm giác còn nguyên vẹn, và đau ________________ đau gây ra bởi chấn thương thần kinh.

Đau cảm thụ Đau thần kinh 3. Theo thang giảm đau 3 bước của tổ chức YTTG (WHO), đau nặng nên được điều trị với sự kết hợp các thuốc sau:

a. Opioid mạnh

b. Thuốc không opioid

c. Các thuốc hỗ trợ

d. Tất cả các câu trên e. b và c

f. a và c

4. Một cơn đau ngắn, chớp nhoáng và thường được kiểm soát tốt thì được gọi là _________________ và yêu cầu _______________ của thuốc giảm đau. Cơn đau/đau đột xuất Liều cứu hộ



Tài liệu tham khảo (Đề nghị đọc) Portney RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet. 1999;353:1695-700.

Tài liệu tham khảo được sử dụng cho bài viết American Pain Society. Guideline for the Management of Cancer Pain in Adults and Children. Glenview, IL. 2005. American Pain Society. Principals of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. Glenview, IL. 2003. Passik SD, Kirsh KL, Donaghy KB, et al. Pain and aberrant drug-related behaviors in medically ill patients with and without histories of substance abuse. Clin J Pain. 2006; 22:173-181. Portney RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet. 1999;353:1695-700. Schug SA, Zech D, Grond S et al. A long-term survey of morphine in cancer pain patients. J Pain Symptom Manage. 1992;7:259-66. WHO Expert Committee on Cancer Pain Relief and Active Supportive Care. Cancer pain relief and palliative care: report of a WHO expert committee. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 1990. Zech DF, Groud S, Lynch J, et al. Validation of world health organization guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain. 1995; 63:65-76.

Đánh Giá và Điều Trị Đau

Đánh Giá và Điều Trị ĐauTS. BS. Eric Krakauer


BS. Juliet JacobsenTrường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts


Bênh ung thư và AIDS gây đau

• Hơn 75% các bệnh nhân ung thư và AIDS giai đoạn tiến triển có triệu chứng đau

Tại Việt Nam:• 73% số bệnh nhân HIV/AIDS báo cáo cóđau kể từ khi chẩn đoán

• 79% số bệnh nhân ung thư báo cáo cóđau kể từ khi chẩn đoán

Lý do tại sao đau do ung thưthường không được điều trị đầy đủ:• Bác sĩ đánh giá không đầy đủ thực chất đau mà

bệnh nhân cảm thấy• Bác sĩ thường lo ngại khi kê đơn thuốc Opioid• Bác sĩ nghi ngờ thực chất đau mà bệnh nhân

thông báo• Bệnh nhân thông báo không đầy đủ TC đau của

họ bởi vì:– họ cảm thấy sẽ không giải quyết được gì nhiều– họ sợ phải dùng thuốc

Đau có nhiều nguyên nhân

• Tổn thương mô– Nhiễm trùng, khối u, thiếu máu cục bộ, chấn thương, độc tố của thuốc, viêm, các thủ thuật y học xâm nhập

• Các yếu tố tâm lý– Trầm cảm, lo lắng, hoặc căng thẳng có thể làm chođau nặng hơn

5

BôBô phphậậnn titiếếpp nhnhậậnn(RECEPTOR)(RECEPTOR)

Sư dẫn truyền tín hiệu

Kích thích ngoại biênDẫn truyền

Dẫn truyền

Thân não

Tiếp nhận dẫntruyền xuống

Đồi thi

Vỏ nãoCảm nhận TW

Tủy sống

Có hai loại đau chính:

• Đau do cảm thụ– Gây ra do kích thích các cảm thụ đau còn

nguyên vẹn (các dây thần kinh cảm giác điềuhoà đau)

• Đau do bệnh lý thần kinh– Gây ra do sự tổn thương các dây thần kinh


Đau cảm thụ do mô bịtổn thương

• Tổn thương mô rõ ràng• Kích thích trực tiếp các cảm thụ đau còn nguyên vẹn• Dẫn truyền dọc theo các dây thần kinh bình thường• Đau buốt, đau nhức, đau nhói• Hai loại đau cảm thụ:

– Đau thực thể: da, mô mềm, cơ, hoặc xương• Dễ mô tả và định vị

– Đau tạng: các tạng đặc và tạng rỗng• Khó mô tả và định vị

Đau bệnh lý thần kinh do cácdây thần kinh bị tổn thương• Nhiều loại tổn thương thần kinh:

– Chèn ép, cắt ngang, độc tố, sự thâmnhiễm, thiếu máu cục bộ, tổn thươngchuyển hoá

• Đau có thể vượt quá tổn thương màchúng ta quan sát thấy

• Được mô tả như đau có cảm giác bỏngrát, như kim châm, nhức nhối, như daođâm, như điện giật

Đau còn có thể được phân loạinhư đau cấp tính hay mạn tính

• Đau cấp tính– Sự kiện xác định, hết sau vài ngày hoặc vài

tuần

• Đau mạn tính– Nguyên nhân thường không dễ dàng xác định

hoặc do nhiều yếu tố– Thời gian kéo dài

Điều trị đau• Không được trì hoãn các XN chẩn đoán hoặc điều trị bệnh• Những thay đổi của vùng có chức năng xử lý thông tin

trong não: Nếu đau không được kiểm soát thường gây ranhững thay đổi bệnh lý về hoá học và giải phẫu trong hệthống thần kinh mà những thay đổi này có thể:– Trở thành vĩnh viễn– Khuếch đại đau và làm cho nó trở nên rất khó điều trị

• Tìm nguyên nhân cơ bản và điều trị nếu có thể. Ví dụ:– Điều trị tia xạ cho đau do di căn xương– Fluconazole cho viêm thực quản do nấm candida

Giả dược

• Giả dược không được coi là biện phápchấp nhận được về mặt đạo đức để đánhgiá hoặc điều trị đau

Những nguyên lý chung củagiảm đau

• Đánh giá: – Trình tự thời gian– Vị trí– Mức độ– Đặc điểm– Các yếu tố điều hòa (Cái gì làm cho đau đỡ hơn hoặc

nặng lên?)– Những điều trị trước đây

• Chẩn đoán phân biệt• Quản lý điều trị

– Dùng thuốc– Không dùng thuốc


Hình 1. Thang giảm đau 3 bước của WHO

Giảm đauĐau daidẳng hoặc

tăng lên

Đau daidẳng hoặc

tăng lên

3 ĐAU NẶNG

Opioid mạnh+/- Không opioid +/- Thuốc hỗ trợ

2ĐAU TRUNG

BÌNH

Opioid yếu+/- Không opioid +/- Thuốc hỗ trợ

Không opioid +/- Thuốc hỗ trợ

1ĐAU NHẸ

Theo Tổ chức Y Tế Thế giới. Điều trị đau do ung thư. Geneva: WHO, 1990.

WHO Bậc 1: Thuốc giảm đaukhông opioid

• Acetaminophen– Liều khởi đầu 500-1000 mg 6 giờ/lần– Vị trí, cơ chế tác dụng chưa rõ– Tác dụng chống viêm rất nhỏ– Nhiễm độc gan nếu > 4 g/24 giờ

• Nguy cơ tăng lên ở những người có bệnh gan, nghiện rượu nặng

WHO Bậc 1: Thuốc giảm đaukhông opioid

• Các thuốc chống viêm không steroid NSAID (vídụ: ibuprofen, diclofenac)– Ức chế cyclo-oxygenase (COX)– Hiệu quả trong đau xương, đau do viêm– Thay đổi theo từng cá thể, nhìn chung không NSAID

nào tác dụng tốt hơn NSAID nào– Tác dụng phụ:

• Suy thận, loét dạ dày ruột, xuất huyết– Thận trọng trong:

• Suy thận/gan, bệnh lý đông máu, suy giảm chức năng tiểucầu, bệnh loét tiêu hóa

Các thuốc hỗ trợ giảm đau

• Định nghĩa– Các thuốc hỗ trợ là những thuốc không opioid

giúp giảm đau– Giúp giảm số lượng của NSAIDs hoặc những

thuốc opioid cần thiết• Có ích nhất cho:

– Đau do bệnh lý thần kinh, đau xương và co thắt cơ

WHO bậc 2: Opioids yếuLiều uống thông thường

• Codeine:– Liều khởi đầu 30-60 mg 3-4 giờ/lần– Liều tối đa 360 mg/ngày

• Dextroproxyphene (không khuyến cáo)• Tramadol

• Được khuyến cáo cho đau nhẹ– Nhiều bệnh nhân không được giảm đau thỏa đáng

bằng codein– Đối với những bệnh nhân này, hãy dùng morphine

Dược lý học opioid

HIỆU QUẢGIẢM ĐAU


CÓ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU

CHƯA ĐỦ GIẢM ĐAU

THỜI GIAN

GÂY ĐỘC


Opioids tác dụng ngắn cho khôngthường xuyên sẽ mất hiệu quả


CÓ TÁC DỤNG

GIẢM ĐAU

THỜI GIAN

LIỀU LƯỢNG

Liều opioids tác dụng ngắn cho thườngxuyên (liều thường xuyên theo giờ)

THỜI GIAN

LIỀU LƯỢNG



Dung nạp opioid: qua thời gian, mộtliều cố định sẽ gây giảm hiệu quả



THỜI GIAN

LIỀU BẮT ĐẦU TĂNG LIỀU

WHO bậc 3: Opioids mạnhLiều uống thông thường

• Morphine– Sử dụng đường uống được ưu tiên, ngoại trừ:

• Khi bệnh nhân không thể nuốt hoặc hấp thu các thuốcđường uống

• Khi bệnh nhân đau nặng– Bắt đầu với liều 5 mg uống (đối với những bệnh nhân

không có tiền sử dùng opioids)• Đánh giá lại sau 30-60 phút

– Đối với đau mạn tính: cho liều 4 giờ/lần (nếu chứcnăng thận bình thường)

– Nếu đau không giảm sau 30 phút, cho lạI liều tươngtự hoặc liều tăng hơn từ 50%-100%

– Nếu đau làm ảnh hưởng giấc ngủ: xem xét cho liềugấp đôi vào buổI tối

Đường ngoài ruột• Morphine tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch

– Liều khởi đầu 2-5 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dướida đối với những bệnh nhân không có tiền sử dùngopioids với chức năng thận bình thường

– Đối với đau mạn tính: cho liều 3–4 giờ/lần– Hiệu quả cao nhất đạt được sau 15 phút– Nếu đau không giảm sau 15 phút, cho lạI liều tương

tự hoặc liều tăng hơn từ 50%-100%– Truyền liên tục

• Dễ thực hiện• Kiểm soát đau nhiều hơn

Hiệu quả cao nhất của morphine uốngso với morphin tiêm tĩnh mạch


THỜI GIAN


UỐNG NGOÀI ĐƯỜNG UỐNG


Liều uống thông thườngnhững thuốc giải phóng kéo dài

• Cải thiện sự tuân thủ điều trị

• Cho liều 8, 12, hoặc 24 giờ/lần

• Không được nghiền hoặc nhai thuốc

• Nồng độ trong huyết tương ổn định đạt

được trong vòng 2 – 4 ngày

Miếng dán da

• Fentanyl– Hiệu quả cao nhất sau khi dán ≈ 24 giờ

– Dán có tác dụng 48–72 giờ

– Khó cho việc chuẩn hoá liều

– Rất đắt – không nên dùng thường xuyên

– Giảm đau không tốt hơn morphine

Những định nghĩa có ích:

• Liều thường xuyên theo giờ: thuốc giảmđau được cho đều đặn theo nhữngkhoảng thời gian cố định giữa các liều

• Cơn đau/đau đột xuất: cơn đau ngắn, chớp nhoáng

• Liều cứu hộ: một liều bổ sung thuốc giảmđau để điều trị cơn đau/đau đột xuất

Cơn đau/đau đột xuất

Thời gian

Đau dai dẳng

Liều thườngxuyên theo giờ

Cơn đau/đauđột xuất

Cơn đau/đau đột xuất nên đượcđiều trị bằng liều cứu hộ

• Tính liều cứu hộ như thế nào:– 5%–10% của liều 24 giờ

• Cho liều cứu hộ và đánh giá lại sau 15 phútnếu tiêm TM/tiêm dưới da và đánh giá lại sau30 phút nếu dùng đường uống

– Nếu đau không thay đổi: cho gấp đôi liều

– Đau giảm <50%: cho lại liều tương tự

Đổi opioids:

• Ví dụ: codeine không đạt được hiệu quả thoảđáng cho bệnh nhân của bạn và bạn muốn dùngmorphine

1) Hãy tính liều codein mà bệnh nhân đang dùng

2) Sử dụng bảng quy đổi tương đương thuốc giảmđau để quy đổi liều này sang morphine


Bảng giảm đau tương đươngSử dụng để quy đổi từ opioid này sang opioid khác

120mg3-4 giờ/lần

200mg 3-4 giờ/lần

Codeine *

10mg 3-4 giờ/lần

30 mg 3-4 giờ/lần

Morphine

Ngoài ruộtUống

Liều giảm đau tươngđương

Thuốc

*Có thể sẵn có trong những viên phối hợp với Paracetamol hoặc aspirin với hàmlượng cố định

Giảm liều mới đi 33%

• Dung nạp chéo– Cấu trúc phân tử của từng opioid là khác

nhau

– Khi chuyển từ opioid này sang opioid khác, bệnh nhân không dung nạp 100% với opioid mới

– Bắt đầu bằng 67% của liều giảm đau tươngđương chuẩn

Dược động học của morphine• Được chuyển hoá bởi gan thành những chất chuyển

hoá hoạt động hoặc không hoạt động• Bị đào thải hầu hết qua thận• Bệnh gan:

– Nhẹ (không thay đổi thời gian prothrombin): không thay đổi liều– Nặng (tăng thời gian prothrombin): kéo dài khoảng cách giữa

các liều tới 6 hoặc 8 giờ/lần

• Suy thận:– Tăng khoảng cách giữa các liều hoặc giảm lượng thuốc trong 1

liều– Nếu suy thận vô niệu tiến triển, ngừng liều morphine thường

ngày và chỉ dùng khi cần thiết– Điều trị triệu chứng rung giật cơ bằng benzodiazepine hoặc đổi

sang một opioid khác nếu có thể

Những khái niệm quan trọng

• Sự phụ thuộc opioid về mặt thể chất• Sự phụ thuộc vào opioid về mặt tâm lý

(nghiện)

• Giả nghiện

Sự phụ thuộc thể chất

• Một quá trình bình thường của sự thíchứng thần kinh

• Giảm liều hay dừng đột ngột liệu phápopioid có thể gây hội chứng cai nghiện

• Nếu sự giảm liều được yêu cầu, giảmkhông quá 50% mỗi 2–3 ngày

Sự phụ thuộc tâm lý (Nghiện)• Bắt buộc phải sử dụng ngay cả khi việc tiếp tục

sử dụng sẽ gây ra những vấn đề trong công việchoặc đời sống riêng tư của bệnh nhân

• Mất kiểm soát trong việc dùng thuốc• Mất sự thích thú trong những hoạt động mang

lại niềm vui thích• Một hậu quả hiếm thấy của điều trị giảm đau

– đặc biệt nếu không có tiền sử dùng các chất gâynghiện

còn tiếp…


• Chẩn đoán phân biệt của hành vi nghiện…

– sử dụng chất gây nghiện (nghiện thực sự)

– giả nghiện (điều trị đau không đầy đủ)

– rối loạn hành vi/ gia đình/ tâm lý

– tiêu khiển thuốc

Giả nghiện

• Hành vi tìm kiếm thuốc do điều trị giảmđau chưa thoả đáng

• Chấm dứt khi đau được điều trị một cáchthoả đáng

• Cần phải được phân biệt với nghiện thật

Những người sử dụng chấtgây nghiện

• Có thể cũng có triệu chứng đau

• Điều trị bằng tình thương

• Bản thoả thuận, hợp đồng

Đánh giá liên tục bệnh nhân cótriệu chứng đau

• Tăng thuốc giảm đau cho đến khi đaugiảm hoặc những tác dụng phụ khôngthể chấp nhận được

• Chuẩn bị cho những thay đổi bấtthường của đau

• Điều chỉnh liều là an toàn nếu– đau được kiểm soát, liều opioid ổn định,

không có tác động bất lợi

Xin cảm ơn

Liệu pháp Điều trị Đau bằng Thuốc




BS. Juliet Jacobsen Trường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts

Mục tiêu

Sau bài giảng, các học viên sẽ: 1. Sử dụng được thang giảm đau của WHO để điều trị đau một cách hiệu quả. 2. Kê toa thuốc không phải opioid một cách hiệu quả và an toàn. 3. Hiểu được các chỉ định và sử dụng đúng các thuốc hỗ trợ điều trị đau. 4. Hiểu được việc sử dụng các thuốc opioid một cách hiệu quả và an toàn.

Nội dung

1. Những nguyên lý chung 1.1. Đường dùng thuốc: đường uống được ưu tiên sử dụng hơn trừ khi bệnh nhân không thể uống được thuốc hoặc trừ khi đau quá nặng mà liệu pháp nhanh chóng và tích cực ngoài đường tiêu hóa là cần thiết. 1.2. Cá nhân hóa điều trị: Liều chính xác là liều đủ để giảm đau cho từng cá thể bệnh nhân. 1.3. Theo dõi sát đáp ứng của điều trị để đảm bảo hiệu quả điều trị cao nhất và giảm đến mức thấp nhất các tác dụng phụ. 2. Sử dụng thang điểm giảm đau 3 bậc của WHO (Hình 1) : ************************************************************************

Hình 1: Thang điểm giảm đau 3 bậc của WHO: Sự tiếp cận từng bước để giảm đau do ung thư

Đau nặng hoặc đau dai dẳng/tăng lên Opioid mạnh +/- thuốc không opioid +/- thuốc hỗ trợ

Đau trung bình hoặc đau dai dẳng/tăng lên Opioid nhẹ +/- thuốc không opioid +/- thuốc hỗ trợ

Đau nhẹ Thuốc không opioid (acetaminophen hoặc thuốc chống viêm không phải steroid NSAID) +/- thuốc hỗ trợ (gabapentin, chống trầm cảm 3 vòng)



2.1. Đau nhẹ (Thang điểm bậc 1 của WHO): sử dụng 1 thuốc không phải opioid và cân nhắc sử dụng thuốc hỗ trợ giảm đau nếu đau do bệnh lý thần kinh. (Bảng 2 và 3)

• Paracetamol o Liều dùng

Liều bắt đầu: 500-1000mg mỗi 6 giờ Liều dùng tối đa hàng ngày: 4000mg Giảm liều (2000mg/ngày) hoặc tránh sử dụng hoàn toàn ở những bệnh nhân có

bệnh gan. o Tác dụng phụ: nhiễm độc gan

Có thể gây nhiễm độc gan nếu quá liều khuyến cáo Không sử dụng cho những người nghiện rượu nặng.

• Thuốc chống viêm không phải steroid NSAID (Ibuprofen, Diclofenac) o Liều dùng

Ibuprofen: bắt đầu với 400-800mg mỗi 6-8 giờ; liều tối đa 2400mg/ngày. Diclofenac: bắt đầu 25-75mg mỗi 12 giờ, liều tối đa 200mg/ngày. Không NSAID nào tác dụng tốt hơn thuốc nào.

o Tác dụng phụ: suy thận, loét dạ dày và xuất huyết Sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân suy thận, suy gan, bệnh lý đông máu hoặc

suy giảm chức năng tiểu cầu. Kê đơn kéo dài yêu cầu phải dùng kèm các thuốc dự phòng tác dụng có hại cho dạ

dày ruột như ức chế receptor H2 hoặc ức chế bơm proton (Omeprazone). • Các thuốc hỗ trợ (các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, chống co giật, corticosteroid và các thuốc

giãn cơ). o Định nghĩa: Các thuốc hỗ trợ có thể giảm đau một cách độc lập, hoặc tăng hiệu quả giảm

đau và giúp giảm liều của các thuốc NSAID và các opioid. o Các chỉ định chính: Có ích trong các đau thần kinh. Một số thuốc hỗ trợ có thể có ích

trong điều trị đau xương và co thắt cơ. Khi một trong những loại đau này bị nghi ngờ và đau không được giảm một cách thỏa đáng với một NSAID hoặc acetaminophen, hãy bổ xung thêm một thuốc hỗ trợ.

o Đau do bệnh lý thần kinh: Amitriptyline

• Liều dùng: bắt đầu 10-25mg một lần vào buổi tối • Liều tối đa: 200 mg/ngày • Tác dụng phụ: lơ mơ, hạ huyết áp tư thế đứng, các tác dụng kháng

cholinergic. • Quá liều: nhiễm độc tim nguy hiểm đến tính mạng.

Gabapentin • Bắt đầu bằng liều 300 mg vào buổi tối • Rồi tăng mỗi 1-3 ngày đến liều 300mg X 2 lần/ngày, rồI liều 300mg X 3

lần/ngày. Chuẩn hóa liều để đạt hiệu quả. • Liều tối đa 3600 mg/ngày • Tác dụng phụ: lơ mơ mỗi khi tăng liều, chóng mặt, run. • Giảm liều khi suy thận.

Corticosteroid (Prednisolone, dexamethasone) • Liều dùng: xem Bảng 3



• Tác dụng phụ: rối loạn tâm thần, lo âu, bệnh cơ, xuất huyết dạ dày ruột, tăng đường máu.

o Đau xương: NSAID Corticosteroid (không sử dụng cùng với NSAID) Biphosphonate, nếu sẵn có, cho đau xương do di căn

o Đau cơ Các thuốc kháng cholinergic (dùng trong các co thắt cơ đường tiêu hóa nhẹ)

• Liều dùng của Scopolamin butylbromide: 10-20mg mỗi 6-8 giờ. • Tác dụng phụ: tác dụng kháng cholinergic bao gồm táo bón, khô miệng,

tăng nhịp tim, mê sảng, an thần. Các thuốc giãn cơ xương

• Liều dùng của diazepam: 2-10 mg, uống mỗi 8-12 giờ • Tác dụng phụ: ngủ gà, mê sảng, thất điều vận động.

2.2. Đau trung bình và đau nặng (Thang điểm bậc 2 và bậc 3 của WHO): sử dụng opioid nhẹ (hoặc liều thấp của opioid mạnh) kèm theo hoặc không kèm theo một thuốc không phải opioid, và cân nhắc sử dụng các thuốc hỗ trợ giảm đau nếu đau do thần kinh.

• Các opioids tác dụng ngắn o Đối với đau trung bình hoặc đau dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng NSAID hoặc

acetaminophen, sử dụng opioid tác dụng ngắn kèm theo hoặc không kèm theo một NSAID hoặc acetaminophen.

o Codein có thể có hiệu quả đối với một số bệnh nhân. Tuy nhiên các tác dụng phụ như buồn nôn, nôn là khá phổ biến với liệu pháp dùng codein, và codein là một thuốc giảm đau opioid yếu. Nếu đau không được giảm một cách thỏa đáng bằng codein, hãy sử dụng một opioid mạnh.

o Sử dụng thuốc đường uống nếu có thể. o Nếu bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ ban đêm do tác dụng của thuốc giảm đau mất đi, hãy

cho gấp đôi liều gây ngủ. o Khi điều trị đau mạn tính, opioid tác dụng ngắn nên được cho liều thường xuyên để

chúng có thể duy trì tác dụng giảm đau. • Các opioid yếu (Bảng 4)

o Codein Liều dùng: bắt đầu 30-60 mg mỗi 3-4 giờ, liều tối đa 360 mg/ngày. Khuyến cáo cho đau nhẹ, nhưng nhiều bệnh nhân không nhận được sự giảm đau

thỏa đáng với codein. Những bệnh nhân này nên được dùng opioid mạnh như morphine.

o Dextroproxyphene: Không khuyến cáo dùng. • Opioid mạnh (Bảng 5)

o Morphin sulfate Liều uống: bắt đầu với 5mg, đánh giá lại sau 60 phút. Nếu đau còn nặng, gấp đôi

liều mỗi giờ. Sau khi tìm được liều có tác dụng, cho thuốc đều đặn 4 giờ/lần. Có thể tăng liều 50-100% sau mỗi ngày nếu đau trơ dai dẳng.

Liều tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da: bắt đầu với 2-5mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Nếu đau nặng, gấp đôi liều mỗi 20 phút nếu như liều đầu tiên không có tác dụng. Khi liều có hiệu quả đã đạt được, cho thuốc đều đặn 3-4 giờ một lần.

o Miếng dán da Fentanyl



Mô tả: miếng dán da được thay mỗi 48-72 giờ. Các chỉ định: có ích cho những bệnh nhân khó uống thuốc do buồn nôn, khó nuốt

hoặc rối loạn chức năng dạ dày ruột. Cơ chế hoạt động: Fentanyl là một loại một lipophile, khuếch tán trong các lớp

mỡ của da và sau đó vào máu, vì thế đặt miếng dán vào một vùng cơ thể với lớp mỡ dưới da như bụng, cánh tay hoặc mông.

Cách sử dụng: miếng dán không phải là một điều trị ban đầu hiệu quả cho đau nặng vì nó cần ít nhất 12 tiếng để có hiệu quả đầy đủ. Những liều cứu hộ thường xuyên là cần thiết trong 12-24 giờ cho đến khi nồng độ trong máu của fentanyl ổn định.

Các chống chỉ định: miếng dán không nên sử dụng cho: • Những bệnh nhân suy mòn không có lớp mỡ dưới da. • Những bệnh nhân sốt do sự tăng hấp thu và những độc tính có thể. • Những bệnh nhân ra nhiều mồ hôi vì miếng dán sẽ không dính. • Những bệnh nhân nghèo không có khả năng chi trả (dùng morphine tác

dụng kéo dài nếu sẵn có, morphine có tác dụng ngắn hoặc truyền morphine liên tục).

3. Những tác dụng phụ của opioid 3.1. Nguy cơ của các tác dụng phụ nghiêm trọng của các opioid là rất nhỏ khi các quy tắc kê đơn chuẩn được tuân thủ. 3.2. Ở bệnh nhân già và bệnh nhân thiểu giảm chức năng gan, thận sẽ rất nhạy cảm với các thuốc giảm đau và đặc biệt với những tác dụng phụ như an thần hoặc mê sảng ở những liều thấp hơn. Ở những bệnh nhân này bắt đầu bằng một liều thấp và tăng chậm rãi. 3.3. Liều dùng: kê đơn liều thấp nhất của opioid mà có thể giảm đau hoàn toàn hoặc tới mức độ chấp nhận được đối với bệnh nhân. 3.4. Các tác dụng phụ thông thường:

• Buồn nôn, nôn: thường nhẹ và thường khỏi trong vòng một tuần • An thần:

o Thường khỏi trong vòng một tuần. Tuy nhiên bệnh nhân không nên vận hành những máy móc nặng hoặc thực hiện những công việc nguy hiểm trong vòng 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị opioid hoặc trong 1 đến 2 tuần sau khi thay đổi phương thức điều trị. Khoảng chờ đợi này cho bệnh nhân thời gian để dung nạp với tác dụng an thần của opioid.

o Buồn ngủ khi bắt đầu điều trị một opioid hoặc khi tăng liều opioid không phải lúc nào cũng do tác dụng an thần gây ra bởi opioid. Nhiều bệnh nhân bị đau dai dẳng hoặc thường xuyên không thể ngủ được sẽ ngủ khi đau đã được giảm một cách thoả đáng. Giấc ngủ bình thường có thể phân biệt được với tác dụng an thần bằng cách kiểm tra khả năng thức của bệnh nhân. Một bệnh nhân đang ngủ bình thường có thể đánh thức được.

• Mê sảng: thường xảy ra nhất ở những bệnh nhân già và những bệnh nhân dùng đồng thời với các thuốc kích thích tâm thần như benzodiazepines. Tình trạng mê sảng có thể được cải thiện bằng sự giảm nhẹ liều của opioid.

• Táo bón: không giống như các tác dụng phụ khác, táo bón không khỏi nếu dùng opioid lâu dài. Vì vậy hãy cho tất cả các bệnh nhân điều trị opioid một phương thuốc đại tràng như thuốc kích thích nhuận tràng (ví dụ: senna 2 viên uống X 2 lần/ngày).

• Suy hô hấp



o Suy hô hấp hiếm khi xảy ra ở bệnh nhân dùng liều opioid ổn định. Nếu điều đó xảy ra, hãy đánh giá sự thay đổi về các tình trạng y học cơ bản của bệnh nhân như suy thận, suy gan hoặc nhiễm khuẩn huyết.

o An thần hầu như luôn xảy ra trước suy hô hấp. Vì vậy, điều trị đau tích cực bằng opioid ít nhất đến khi tác dụng an thần xảy ra là an toàn. Khi tình trạng suy hô hấp gây ra bởi sự quá liều opioid, nó luôn được báo trước bởi tình trạng ngủ gà.

o Điều trị suy hô hấp gây ra bởi opioid: Ở những bệnh nhân ở trạng thái an thần nhưng ổn định: hãy giảm liều opioid, cho

thở oxy hỗ trợ và cố gắng đánh thức bệnh nhân. Trong trường hợp suy hô hấp nặng: pha loãng 0,4 mg naloxone trong 9 ml nước

muối sinh lý và tiêm 1-2ml mỗi 1-2 phút/lần cho đến khi nhịp thở trở về bình thường.

Khi dùng naloxone: mục tiêu lâm sàng là làm đảo ngược tình trạng suy hô hấp mà không làm đảo ngược tác dụng giảm đau của opioid. Chú ý là truyền naloxone quá nhanh có thể thúc đẩy cơn đau ở những bệnh nhân điều trị đau bằng opioid kéo dài.

• Phản ứng dị ứng thuốc: o Nổi mẫn, mày đay, ngứa

Có thể do bởi sự hoạt hóa dưỡng bào và giải phóng histamine. Điều trị bằng thuốc kháng histamine hệ thống như diphenhydramine.

o Phản ứng quá mẫn là rất hiếm.

4. Bắt đầu một opioid có tác dụng kéo dài 4.1. Đối với những bệnh nhân đau không liên tục, opioid tác dụng ngắn có thể là đủ. Tuy nhiên đối với một bệnh nhân đau liên tục hoặc phối hợp cả đau liên tục và đau không liên tục ngày càng tồi tệ, hãy dùng các thuốc opioid có tác dụng kéo dài nếu sẵn có. 4.2. Các thuốc opioid có tác dụng kéo dài được ưa dùng vì chúng duy trì nồng độ thuốc trong máu hằng định hơn và vì vậy tác dụng giảm đau hằng định hơn so với các opioid tác dụng ngắn. 4.3. Để chọn liều opioid có tác dụng kéo dài, bắt đầu cho bệnh nhân một thuốc tác dụng ngắn và xác định liều chuẩn để kiểm soát đau. Khi bệnh nhân đang dùng một liều ổn định bằng công thức opioid tác dụng ngắn, chuyển sang công thức các opioid tác dụng kéo dài với liều tương đương. Các opioid tác dụng kéo dài bao gồm morphine uống 12 giờ/lần và miếng dán da fentanyl 72 giờ/lần (Đắt tiền). 4.4. Opioid có tác dụng kéo dài chỉ nên được dùng đều đặn theo giờ (tại những khoảng thời gian đều đặn), không bao giờ dùng để điều trị cho những cơn đau đột xuất (một cơn đau xảy ra chớp nhoáng trên nền của một cơn đau khác đã được kiểm soát tốt). Một opioid có tác dụng ngắn - lý tưởng là dùng dạng tác dụng ngắn của opioid tác dụng kéo dài - nên được dùng để điều trị cơn đau đột xuất. 5. Điều trị cơn đau/đau đột xuất 5.1. Mỗi bệnh nhân nên được hướng dẫn dùng một liều opioid cứu hộ hay liều đột xuất nếu đau nặng. 5.2. Liều cứu hộ cho bệnh nhân ngoại trú bằng 10% tổng liều điều trị hàng ngày của bệnh nhân. (Hình 6)

Hình 6. Tính liều đột xuất

Ví dụ, một bệnh nhân dùng morphine đường uống 10mg/ lần, 4 giờ một lần: - Tổng liều điều trị trong ngày là: 10mg x 6 = 60 mg



- Liều để khống chế cơn đau đột xuất là: 10% x 60mg = 6mg/ một cơn đau đột xuất, dùng 2-4 giờ/lần nếu cần thiết

5.3. Nếu liều đột xuất được yêu cầu thường xuyên, tổng lượng thuốc của liều đột xuất trong 24 giờ cần được bổ sung vào tổng liều điều trị hàng ngày thường xuyên theo giờ. (Hình 7) 5.4. Nếu bệnh nhân yêu cầu thuốc giảm đau đột xuất cho cơn đau bất chợt ví dụ đau khi bệnh nhân tắm rửa, đi lại, một liều giảm đau đột xuất nên cho 20-30 phút trước khi tiến hành các hành động đó. ************************************************************************

Hình 7. Tính lại liều thường xuyên theo giờ cho bệnh nhân có nhu cầu dùng nhiều liều đột xuất

************************************************************************

6. Liều giảm đau tương đương 6.1. Định nghĩa: tìm liều tương đương khi chuyển từ một opioid này sang một opioid khác. 6.2. Các opioid khác nhau có hiệu lực khác nhau và một bảng cần phải được sử dụng để chuyển đổi từ opioid này sang opioid khác. (Bảng 6 và hình 8) 6.3. Dung nạp chéo không hoàn toàn giữa các opioid: Do sự khác nhau về cấu trúc phân tử của mỗi opioid, những bệnh nhân chuyển từ một opioid này sang một opioid khác có sự dung nạp với opioid mới kém hơn sự dung nạp với opioid đầu tiên. Vì vậy, liều của thuốc mới nên thấp hơn 25-50% liều tương đương được tính toán.

Bảng 6: Liều giảm đau tương đương Bảng 7. Quy đổi từ morphine tiêm

sang Fentanyl dán Thuốc Đường

uống/Hậu môn (mg)

Tiêm tĩnh mạch/dưới da (mg)

Morphine tiêm (mg/24 giờ)

Fentanyl dán ( mcg/giờ)

Morphine 30 10 18-35 25 Codeine 200 120 36-59 50 Hydro-morphone

7,5 1,5 60-83 75

Pethidine 300 75 84-107 100 Fentanyl 0,1 (100 mcg) 108-131 125 Oxycodone / Hydrocodone

20 132-156 150

Ví dụ, nếu một bệnh nhân dùng morphine 10mg/lần, 4 giờ 1 lần đồng thời cần một liều cứu hộ hay liều đột xuất là 6mg/lần, 5 lần/ngày.

- Tổng liều thường xuyên theo giờ là: 10mg x 6 = 60mg - Tổng liều cứu hộ hay liều đột xuất là: 6 x 5 = 30 mg - Tổng liều morphine dùng hàng ngày là: 60 + 30 = 90mg - Liều thường xuyên theo giờ mới là: 90 mg/6 =15 mg/ lần, 4 giờ 1 lần - Vì vậy, liều thường xuyên theo giờ tăng từ 10mg/lần, 4giờ 1 lần lên

15mg/lần, 4 giờ 1 lần



Bảng 8. Qui đổi từ codein sang morphine Ví dụ, để chuyển thuốc cho một bệnh nhân từ codeine sang morphine:

1) Tính liều codeine 24 giờ: 60 mg codeine uống 24 giờ/lần = 360mg codeine /24 giờ

2) Tìm liều giảm đau tương đương quy đổi từ codeine uống sang morphine uống: Liều codeine x 0,15 = liều morphine 3) Liều morphine= 360 mg codeine x 0,15= 54 mg morphine/ngày hoặc 9 mg/4 giờ ************************************************************************ 7. Dừng điều trị opioid 7.1. Liệu pháp opioid có thể ngừng lại khi đau của bệnh nhân đã chấm dứt và đôi khi một liệu pháp giảm đau thay thế được thử. 7.2. Khi liệu pháp opioid kéo dài 2 tuần hoặc lâu hơn bị dừng lại, sự chăm sóc phải được thực hiện để tránh gây ra hội chứng cai nghiện opioid.

• Các dấu hiệu và triệu chứng của cai nghiện opioid có thể bao gồm sốt, ớn lạnh, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, đau bụng co thắt, tiêu chảy, đau cơ, mất ngủ, chảy nước mũi và tăng huyết áp.

• Để tránh hội chứng này, liều opioid nên được giảm từ từ trong 2-3 tuần. • Khi các triệu chứng xảy ra, chúng có thể được điều trị bằng liều opioid cao hơn một chút so với

liều trước đó. 8. Đau khó kiểm soát 8.1. Ngay cả khi các nguyên tắc của điều trị giảm đau được tuân thủ, đau ở một số bệnh nhân vẫn rất khó kiểm soát. 8.2. Những bệnh nhân bị đau nặng có thể cần những nồng độ tăng nhanh của những thuốc opioid. 8.3. Khi đau khó khống chế, hãy xem xét các nguyên nhân sau:

• Không được dùng thuốc hay dùng thuốc không đầy đủ (nguyên nhân thường gặp nhất), bao gồm sự dung nạp thuốc.

o Cân nhắc tăng liều opioid hoặc thay thế opioid. • Đau thần kinh

o Điều trị với các thuốc hỗ trợ. • Đau đột ngột

o Trước khi thay quần áo hoặc làm những hoạt động có kế hoạch, cung cấp một liều opioid tác dụng ngắn bổ sung.

• Phụ thuộc tâm lý (nghiện) o Ít xảy ra ở những bệnh nhân ung thư điều trị bằng các opioid, nhưng những bệnh nhân có

tiền sử dùng các chất gây nghiện có nguy cơ cao hơn. • Đau thực thể

o Tư vấn một nhà tâm thần học nếu có thể.



9. Ví dụ trường hợp Anh Cường, 45 tuổi bị AIDS giai đoạn tiến triển, phàn nàn vì bị đau bụng. Đau không đáp ứng với điều trị lao hoặc MAI. Điều trị CMV không sẵn có. Bệnh nhân ở giai đoạn cuối của AIDS và kháng với những thuốc chống virus ARV sẵn có. Để điều trị đau, bệnh nhân hiện đang dùng morphine đường uống, 10 mg/lần, 6 giờ/lần đều đặn. Anh ta phàn nàn rằng thuốc giảm đau mất dần tác dụng và anh ta thường xuyên bị đau.

Những vấn đề với điều trị đau ở bệnh nhân này là gì? Morphine nên được cho liều như thế nào? Bạn sẽ chuyển đổi cho anh ta sang 1 opioid có tác dụng kéo dài như thế nào (nếu sẵn có)?

Vấn đề đầu tiên của anh ta là không dùng một thuốc hỗ trợ để làm giảm độc tính của opioid. Bắt đầu với một thuốc hỗ trợ như acetaminophen (tốt nhất là tránh sử dụng một NSAID ở những bệnh nhân bị đau bụng không rõ nguyên nhân). Nếu điều này có thể giúp giảm đau thì có thể giảm liều opioid. Vấn đề thứ hai của anh ấy là khoảng cách 6 giờ giữa các liều hiện tại là quá dài: tác dụng của opioid tác dụng ngắn chỉ kéo dài 4 giờ. Anh ấy nên dùng morphine thường xuyên hơn, 4 giờ/ lần, và dùng liều gấp đôi trước khi đi ngủ để thuốc có thể kéo dài lâu hơn và không phá vỡ giấc ngủ của anh ấy. Một cách lựa chọn khác, anh ta có thể dùng một opioid có tác dụng kéo dài 12 giờ một lần nếu sẵn có.

Liều nào bạn nên cho để điều trị cơn đau đột xuất? Điều gì báo hiệu cho một cơn đau đột xuất?

Bất cứ khi nào bạn điều trị một bệnh nhân với một thuốc giảm đau opioid thường xuyên, hãy cung cấp cho bệnh nhân thuốc điều trị đau đột xuất. Liều thông thường của cơn đau đột xuất là 10% tổng liều điều trị 24 giờ. Một opioid được kê cho đau đột xuất có thể cho một cách an toàn thường xuyên 1-2 giờ/ lần. Các opioid tác dụng ngắn thường được cho dạng uống đạt tác dụng giảm đau cao nhất sau 1 giờ và kéo dài không quá 4 giờ. Trong ví dụ này, kê cho anh Thieu thêm một liều bổ sung 5-10 mg morphine/lần, 1-2 giờ/lần là cần thiết. Mục tiêu của chúng ta là để kiểm soát đau của anh Cường với liệu pháp opioid thường xuyên vì thế anh ta không cần nhiều hơn 1-2 liều điều trị đột xuất mỗi ngày. Khi bệnh nhân cần điều trị đau đột xuất thường xuyên thì liều điều trị thường xuyên thường quá thấp (hoặc khoảng cách giữa các liều quá dài). Để tính toán sự tăng cần thiết của liều thường xuyên, hãy tính tổng liều (bao gồm liều điều trị thường xuyên và liều điều trị đau đột xuất) mà bệnh nhân cần trong 24 giờ. Sau đó chia số này cho 6 để có được liều mới cho 4 giờ/lần. Trong ví dụ này, nếu anh Cường dùng đều đặn 10 mg morphine/lần, 4 giờ/lần, tổng liều thường xuyên là 60 mg/ngày. Nếu anh ấy cần thêm 10 mg nữa cho 1 lần, 4 lần/ngày để điều trị đau đột xuất, tổng liều 24 giờ sẽ là 60 mg + 40 mg = 100 mg. Liều điều trị thường xuyên mới sẽ là 100 mg chia làm 6 liều hoặc xấp xỉ 15mg mỗi lần, 4 giờ/lần.



Câu hỏi lượng giá mỗi ngày (LOẠI CÂU HỎI: ĐÚNG/SAI; Chọn câu trả lời đúng nhất trong các lựa chọn A, B, C, D và...; Điền vào chỗ trống bằng những cụm từ hoặc câu thích hợp).

1. Loại đau nào thường khó kiểm soát ngay cả khi dùng Morphine? a) Đau thực thể b) Đau tạng c) Đau thần kinh d) Đau xương

2. Theo thang giảm đau của WHO, điều trị đầu tiên cho đau do bệnh ung thư là:

a) Một opioid nhẹ như codein b) Thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol hoặc ibuprofen c) Morphine d) Củng cố niềm tin/tinh thần

3. Chỉ định điển hình để bắt đầu điều trị morphine là?

a) Đau khi nuốt ở bệnh nhân AIDS b) Đau dai dẳng mặc dù đã điều trị với codein và paracetamol ở bệnh nhân ung thư c) Đau vùng lưng dưới mạn tính nhẹ ở bệnh nhân không phải ung thư d) Bệnh nhân ung thư va di căn xương nhưng không đau

4. Tiệu chứng nào sau đây không phải là tác dụng phụ thường gặp khi dùng morphine? a) Buồn nôn b) An thần c) Táo bón d) Phản ứng quá mẫn

5. Liều morphine phù hợp để điều trị cơn đau đột xuất?

a) 5mg morphine b) 10mg morphine c) 10% liều hàng ngày d) 25% liều hàng ngày

6. Paracetamol dùng ở liều >4000mg/ngày có thể gây tổn thương ___________ gan

7. Thuốc kháng viêm không steroid NSAID như là ibuprofen và diclofenac thì an toàn khi sử dụng ở những bệnh nhân suy thận. Đúng Không



Tài liệu tham khảo (Đề nghị đọc) Portney RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet. 1999;353:1695-700.

Tài liệu tham khảo được sử dụng cho bài viết American Pain Society. Guideline for the Management of Cancer Pain in Adults and Children. Glenview, IL. 2005. American Pain Society. Principals of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. Glenview, IL. 2003. Passik SD, Kirsh KL, Donaghy KB, et al. Pain and aberrant drug-related behaviors in medically ill patients with and without histories of substance abuse. Clin J Pain. 2006; 22:173-181. Portney RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet. 1999;353:1695-700. Schug SA, Zech D, Grond S et al. A long-term survey of morphine in cancer pain patients. J Pain Symptom Manage. 1992;7:259-66. WHO Expert Committee on Cancer Pain Relief and Active Supportive Care. Cancer pain relief and palliative care: report of a WHO expert committee. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 1990. Zech DF, Groud S, Lynch J, et al. Validation of world health organization guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain. 1995; 63:65-76.



PHỤ LỤC

Bảng 2: Sử dụng các thuốc Giảm đau không opioid

Tên thuốc/ Đường dùng

Liều bắt đầu

Khoảng cách giữa các lần dùng thuốc

Liều tối đa hàng ngày

Lưu ý

Các thuốc giảm đau được khuyến cáo: Người lớn: 500 – 1000 mg

Acetaminophen (Paracetamol viên nén và xi-rô dành cho trẻ em hàm lượng tuỳ theo các nhà sản xuất) Đường uống

Trẻ em: 10-15mg/kg

4-6 giờ /lần

4000mg Trẻ em: không dùng quá liều quy định

- Giảm liều hoặc không dùng cho bệnh nhân có bệnh gan. - Dùng quá liều quy định có thể gây ngộ độc cho gan.

Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) Người lớn: 400-800mg

Người lớn: 2400mg

Ibuprofen (Viên nén các loại 200, 300, 400, 600, 800mg; xi-rô dành cho trẻ em hàm lượng tuỳ theo nhà sản xuất) Đường uống

Trẻ em: 5-10mg/kg

6-8 giờ/lần

Trẻ em: không dùng quá liều quy định

- Nếu dùng kéo dài phải dùng kèm các thuốc dự phòng phản ứng có hại với dạ dày ruột. - Giảm liều ở những bệnh nhân bị bệnh gan nặng. - Sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có bệnh thận.

Các lựa chọn khác Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

Người lớn: 500-1000mg


Choline magnesium trisalicylate Đường uống

Trẻ em: 25mg/kg

8 -12 giờ/lần

Trẻ em: không dùng quá liều quy định

- Không ức chế chức năng của tiểu cầu - Ít độc tính với dạ dày ruột - Giảm liều ở những bệnh nhân suy thận.



Diclofenac (Dạng giải phóng nhanh) Đường uống


12 giờ/lần

200mg

Diflunisal Đường uống


12 giờ/lần

1000mg

Etodolac (Dạng giải phóng nhanh) Đường uống


8 giờ/lần

1200mg

Fenoprofen Đường uống


6 giờ/lần

3200mg

- Nếu dùng kéo dài phải dùng kèm các thuốc dự phòng phản ứng có hại với dạ dày ruột. - Giảm liều ở những bệnh nhân có suy thận.

Ketoprofen (Dạng giải phóng nhanh) Đường uống


6-8 giờ/lần

225mg

- Không dùng quá 5 ngày - Nếu dùng kéo dài phải dùng kèm các thuốc dự phòng phản ứng có hại với dạ dày ruột. - Giảm liều ở những bệnh nhân suy thận.

Ketorolac Tiêm bắp/ tiêm tĩnh mạch Đường uống

Người lớn: - Tiêm liều cao lần đầu 30-60mg, sau đó 15-30mg; hoặc - Uống: 10mg

6 giờ/lần

- Tiêm: 120mg - Uống: 40mg

- Có nguy cơ xuất huyết dạ dày ruột. - Dùng ngắn ngày (tối đa 5 ngày) - Nên dùng thuốc dự phòng tác dụng có hại với dạ dày ruột. - Giảm liều ở những bệnh nhân suy thận.

Meloxicam Đường uống

Người lớn: 7,5-15mg

24 giờ/lần

30mg - Nếu dùng kéo dài phải dùng kèm các thuốc dự phòng phản ứng có hại với dạ dày ruột. - Giảm liều ở những bệnh nhân suy thận.

Piroxicam Đường uống


24 giờ/lần

20mg - Nguy cơ cao xuất huyết dạ dày ruột. - Nên dùng các thuốc dự phòng tác dụng có hại đối



với dạ dày ruột. - Giảm liều ở những bệnh nhân suy thận. - Không dùng cho những người bị bệnh gan.

Thuốc giảm đau tác dụng kiểu opioid Tramadol Đường uống


4-6 giờ/lần

Là một thuốc giảm đau có tác dụng tương tự như một opioid yếu

Bảng 3 : Sử dụng các thuốc Hỗ trợ cho Giảm đau

Tên thuốc và đường dùng Liều lượng và cách dùng Tác dụng phụ Nhóm corticosteroid

Người lớn: 20-80mg vào buổi sáng, đường uống

Prednisolone

Trẻ em: 1mg/kg x 1-2 lần/ngày, đường uống

Người lớn: 8-20mg vào buổi sáng, đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch

Dexamethasone

Trẻ em: 0,3mg/kg/ngày đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch

Tăng đường máu, lo âu, loạn thần, bệnh cơ, xuất huyết dạ dày ruột

Nhóm thuốc chống trầm cảm ba vòng

Người lớn: 10-25mg (liều tối đa 200mg/ngày), uống trước khi đi ngủ

Amitriptyline

Trẻ em: 0,5mg/kg ngày 1 lần, uống trước khi đi ngủ. Tăng liều nếu cần thiết thêm 0,2-0,4mg/kg sau mỗi 2-3 ngày tới liều tối đa 5mg/kg/ngày

Gây ngủ gà, hạ huyết áp tư thế đứng, quá liều gây ngộ độc tim có thể gây tử vong

Nhóm thuốc chống co giật

Valproate Natri 15mg/kg/ngày chia làm 3 lần Tối đa: 60mg/kg/ngày

Gây ngủ gà Không dùng cho những người bị bệnh gan



Người lớn: Bắt đầu 300mg trước khi đi ngủ Sau 2 ngày, tăng lên 300mg/lần, ngày 2 lần Sau 2 ngày nữa tăng lên 300mg/lần, ngày 3 lần Tiếp tục tăng nếu cần thiết và dung nạp Liều tối đa: 3600mg/ngày

Gabapentin

Trẻ em: 5mg/kg, ngày 1 lần trước khi đi ngủ Tăng liều nếu cần thiết và khi dung nạp tới 2-3 lần/ngày, sau đó có thể tăng 2-5mg/kg/ngày tới liều tối đa là 2400mg/ngày

Gây ngủ gà mỗi khi tăng liều, chóng mặt, run

Giảm liều khi suy thận

Nhóm gây tê tại chỗ/Nhóm chống loạn nhịp

Lidocain Bắt đầu 1mg/kg tiêm tĩnh mạch

Sau đó 1-3mg/phút tiêm tĩnh mạch

Loạn nhịp tim, mê sảng

Thuốc chống co thắt cơ trơn

Scopolamin (hyoscine) butylbromide

10-20mg, 3-4 lần/ngày, dùng đường uống; hoặc 10mg tiêm dưới da 3-4 lần/ngày, tối đa 60 mg/ngày.

Scopolamin (hyoscine) hydrobromide

10-20mg, 3-4 lần/ngày, đường uống; hoặc 0,2-0,4mg, 3-4 lần/ngày, tiêm dưới da; hoặc 2mg/ngày tiêm dưới da liên tục; hoặc 1,5-6mg/72giờ dán ngoài da

Phloroglucinol hydrat 80mg + Trimethylphloroglucinol 80 mg

(Spasfon)

4-6 viên/ngày; hoặc 1-3 ống tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

Tác dụng kháng muscarin bao gồm táo bón, khô miệng, tăng nhịp tim Scopolamin hydrobromide có thể gây ngủ gà

Nhóm thuốc giãn cơ vân Diazepam 2-10 mg, 2-3 lần/ngày, uống hoặc tiêm

tĩnh mạch

Baclofen Bắt đầu với 5mg, 3 lần/ngày, đường uống, Liều tối đa 20mg x 3 lần/ngày

Ngủ gà, thất điều vận động



Nhóm Bisphosphonate (Dùng giảm đau xương trong ung thư di căn xương) Pamidronate

60-90mg tiêm tĩnh mạch, 4 tuần/lần

Acid Zoledronic 4mg tiêm tĩnh mạch, 4-8 tuần/lần

Hạ canxi máu, sốt 1-2 ngày hoặc hội chứng giả cúm (ít gặp với acid Zoledronic)

Bảng 4: Các opioid yếu

Tên thuốc, đường dùng

Liều bắt đầu Khoảng cách giữa các lần dùng thuốc

Lưu ý


Codein (Viên nén 30mg, hoặc phối hợp với thuốc không opioid như aspirin, paracetamol) Đường uống

Trẻ em: 0,5 – 1mg/kg

3– 4 giờ/lần

- Liều tối đa 360mg/ngày; trẻ em không dùng quá 6 lần/ngày - Có thể gây táo bón - Thường gây buồn nôn - Giảm liều ở những bệnh nhân suy thận

Dextropropoxyphene Đường uống


4 giờ/lần - Không khuyên dùng - Có độc tính chuyển hoá

Bảng 5: Các opioid mạnh hơn

Tên thuốc, đường dùng

Liều bắt đầu Khoảng cách giữa các lần dùng thuốc

Lưu ý

Người lớn: bắt đầu với 5mg, đánh giá lại sau 30 phút, sau đó có thể tăng lên 10mg

Morphine sulfate Dạng tác dụng nhanh Đường uống

Trẻ em : bắt đầu với 0,15mg/kg, sau đó có thể tăng lên 0,3mg/kg

Sau khi một liều phù hợp được tìm thấy, dùng 4 giờ/lần

Morphine sulfate Tác dụng kéo dài Đường uống


12 giờ/lần

Có thể tăng lên 50-100% mỗi ngày nếu đau vẫn dai dẳng



Người lớn: 2-5mg Morphine Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da

Trẻ em: 0,05 - 0,1mg/kg

3-4 giờ/lần

Người lớn: 5-10mg Oxycodone Dạng giải phóng nhanh Đường uống

Trẻ em: 0,1mg/kg

3-4 giờ/lần

Người lớn 10mg Oxycodone Dạng tác dụng kéo dài (Oxycontin) Đường uống

12 giờ/lần

Hiệu lực mạnh hơn morphine

Hydromorphone Đường uống

Người lớn: 1 – 3mg

Hydromorphone Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da

Người lớn: 0,5 – 1mg

3-4 giờ/lần

Hiệu lực mạnh hơn morphine

Fentanyl Dạng miếng dán da

Người lớn: 25mcg/giờ

Dán mỗi miếng 72 giờ một lần trên ngực hoặc đùi

- Chỉ dùng cho đau mạn tính, không dùng cho cơn đau đột xuất. - Không dùng cho bệnh nhân có sốt, ra nhiều mồ hôi, hoặc gày mòn. - Thích hợp để giảm đau cho những bệnh nhân rất yếu không thể uống thuốc được hoặc tiêm thuốc thường xuyên. - Cho thêm một thuốc giảm đau tác dụng nhanh đến khi miếng dán có tác dụng sau 12-18 giờ. - Rất đắt, khó bảo quản trong điều kiện nóng, ẩm

Những Tác động Bất lợi, các thuốc Hỗ trợ vàcác Rào cản

đối với Điều trị Giảm đau

Những Tác động Bất lợi, cácthuốc Hỗ trợ và các Rào cảnđối với Điều trị Giảm đau

TS. BS. Eric KrakauerTrường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts

BS. Juliet JacobsenTrường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts


Mục tiêu

• Biết được các tác động có hại của thuốcgiảm đau và các cách để làm hạn chếnhững tác động này

• Biết được các thuốc hỗ trợ giảm đau

• Biết được các rào cản đối với việc điều trịgiảm đau và các cách vượt qua chúng

Những tác động có hại của opioid

Phổ biến Không phổ biếnTáo bón Những giấc mơ xấu/ ảo giác

Khô miệng Khó chịu/ mê sảngBuồn nôn/ nôn Rung giật cơ/ co giật

An thần Ngứa/ mày đayRa mồ hôi Suy hô hấp

Bí tiểu

Táo bón . . .

• Hay gặp khi dùng với tất cả các opioid

• Dự phòng thì dễ hơn điều trị

• Khuyến khích chế độ ăn nhiều chất xơnhưng chế độ ăn thường không đầy đủ

. . . Táo bón

• Các chất tạo xơ không được khuyếncáo

• Nhuận tràng kích thích– Bisacodyl

• Nhuận tràng thấm lọc– Polyethylene glycol (Forlax)– Sorbitol

• Các chất phụ trợ– Dầu thô– Naloxone uống

Buồn nôn/ nôn. . .

• Xuất hiện thường khi bắt đầu sử dụng opioids– Sự dung nạp thường tiến triển trong vài ngày

• Dự phòng và điều trị bằng các thuốc chống nônchẹn dopamine

– Haloperidol 0,5 - 1 mg, 6 – 8 giờ/lần– Prochlorperazine 5 - 10 mg, 6 giờ/lần

• Nếu nôn dai dẳng với điều trị, thử dùng mộtopioid khác nếu có thể



An thần . . .

• Xuất hiện cùng với khi bắt đầu sử dụngopioid

• Phân biệt với tình trạng mệt lả kiệt sức do đau

• Sự dung nạp tiến triển trong vòng vài ngày

. . . An thần

• Nếu vẫn còn hiện tượng an thần, dùngopioid khác

• Các thuốc kích thích tâm thần có thể cóích– Methylphenidate, 5 mg dùng vào các buổi

sáng và buổi trưa, chuẩn hoá liều, tối đa60 mg/ngày

Mê sảng . . .

• Biểu hiện– Sự nhầm lẫn, có giấc mơ xấu, ảo giác– Bồn chồn, lo âu– Rung giật cơ mạnh thình lình, co giật– Làm suy giảm mức độ tỉnh táo

. . . Mê sảng

• Điều trị lo âu bằng haloperidol 0,5-5 mg, uống 4 - 6 giờ/lần khi cần thiết

• Đối với lo âu nặng, dùng chlorpromazine tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch (an thầnnhiều hơn)

• Mê sảng đôi khi được cải thiện bằng việcgiảm nhẹ opioid

Suy hô hấp . . .

• Đau là một yếu tố kích thích hô hấp

• Suy hô hấp do opioid là do sự ức chế hệthống thần kinh trung ương nói chung

• Tình trạng mơ màng/ngủ gà luôn luôn xuấthiện trước

. . . Suy hô hấp• Điều trị

– Xác định, điều trị những nguyên nhân gópphần gây ra khó thở

• giảm liều opioid• theo dõi

– Nếu các chỉ số sinh tồn không ổn định• pha loãng 0,4 mg naloxone trong 9 ml nước

muối (saline) và tiêm tĩnh mạch 1ml mỗi 1-2 phút• tiêm quá nhanh có thể gây cơn đau dữ dội



Mày đay, ngứa

• Opioids có thể gây hoạt hoá dưỡng bào vàgiải phóng histamine

• Điều trị bằng kháng histamine– Diphenhydramine 12.5 – 50 mg uống, 6 giờ/lần

khi cần thiết– Các thuốc khác:

• Hydroxyzine• Fexofenadine• Loratadine• Doxepin

Dị ứng opioid • Phản ứng quá mẫn là rất hiếm

– Nếu co thắt phế quản xảy ra, ngừng sửdụng opioid

• Những tác động có hại như buồn nôn/ nôn, táo bón, ngủ gà không phải lànhững phản ứng dị ứng


• Các thuốc bổ sung cho những thuốc giảmđau ban đầu– Bản thân chúng có thể là những thuốc giảmđau ban đầu

– Sử dụng ở bất cứ bậc nào trong thang giảmđau của WHO


• Đặc biệt có ích trong– Đau do bệnh lý thần kinh

• Opioids không phải luôn luôn có hiệu quả

– Đau do di căn xương• Opioids có hiệu quả nhưng không thường xuyên

cần đến

Ca bệnh 1 . . .

• Anh Tuấn, một nông dân 40 tuổi• AIDS, CD4 = 34• Đau bỏng rát ở tay, chân

– Bắt đầu khi dùng (d4T) + lamivudine (3Tc)• Các triệu chứng mất đi khi ngừng thuốc

. . . Ca bệnh 1

• Đau bỏng rát ở tay, chân tái phát và kéodài 6 tháng

• Đau nặng• Mất ngủ ban đêm• Tê ở chân• Cài cúc áo khó khăn• Không đáp ứng với liều cao của opioid

• Điều trị cơn đau của Anh Tuấn như thếnào?



Đau là triệu chứng thường gặptrên các bệnh nhân AIDS

48-77%31-91%29-76%25-40%21-50%19-36%17-43%15-40%15-48%11-32%10-29%

Mệt mỏiSụt cân/chán ănĐauLo âuMất ngủHoBuồn nôn/nônTrầm cảm/ Buồn rầuKhó thở/ các triệu chứng hô hấpTiêu chảyTáo bón

*Dựa trên những nghiên cứu mô tả đã được xuất bản về các bệnh nhânAIDS, phần lớn trên các bệnh nhân giai đoạn muộn ở Châu Âu và Bắc Mỹ, 1990-2002

Các thuốc điều trị đaudo bệnh lý thần kinh

• Thuốc chống trầm cảm 3 vòng• Gabapentin (chống co giật)• Thuốc gây tê tại chỗ/chống loạn nhịp (miếng

dán lidocaine hoặc lidocaine tiêm tĩnh mạch)• Corticosteroids• Các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc

nếu những thuốc khác không hiệu quả

Thuốc chống trầm cảm 3 vòngđiều trị đau do bệnh lý thần kinh. . .• Amitriptyline

– Phần lớn đã được nghiên cứu rộng rãi– 10–25 mg uống trước khi đi ngủ, tăng liều theo nhu

cầu 4–7 ngày/lần– Mất nhiều ngày và nhiều tuần mới có hiệu quả– Liều có tác dụng thường là 50-300 mg/ngày– Các tác dụng phụ (kháng cholinergic):

• Ngủ gà, táo bón, khô miệng, hạ huyết áp tư thế đứng, nhịptim nhanh

– Quá liều có thể gây chết người

Gabapentin điều trị đau do bệnh lý thần kinh• Chống co giật

– Khởi đầu bằng 300 mg uống vào buổi tối trước khiđi ngủ

– Tăng liều 2 hoặc 3 ngày/ lần (300 mg uống, 2 lần/ngày, sau đó 3 lần/ngày) cho đến khi có hiệuquả hoặc các tác dụng phụ xảy ra

– Liều có hiệu quả thường là 300–600 mg, 3 lần/ngày– Tối đa 1200 mg X 3 lần/ngày– Tác động có hại chủ yếu là ngủ gà

• Dung nạp thuốc tiến triển sau vài ngày– Giảm liều trong suy thận

• Valproate là một thuốc thay thế

Đau xương . . .

• Đau thường liên tục, tăng khi vận động• Điển hình gây ra bởi di căn và gãy xương

bệnh lý– Gãy xương chèn ép đốt sống là phổ biến– Loại trừ chèn ép tủy sống

Ca bệnh 2

• Chị Phương, 73 tuổi bị ung thư vú di cănvào xương

• Morphine không mang lại sự kiểm soátđau thỏa đáng

• Giảm đau cho chị Phương như thế nào?



Đau xương . . .• Điều trị

– Opioid– Các thuốc chống viêm không steroid (NSAID)– Corticosteroids– Bisphosphonates– Chiếu tia xạ bên ngoài– Can thiệp chỉnh hình– Gia cố làm cho chắc từ bên ngoài

Đau do tắc ruột . . .

• Nguyên nhân– Táo bón– Sự chèn ép từ bên ngoài hoặc sự xâm nhập

bởi khối u– Dính ruột do phẫu thuật trước đó– Viêm do loét (tắc đường ra của dạ dày)

• Các triệu chứng phối hợp- nôn có kèmtheo buồn nôn hoặc không

. . . Đau do tắc ruột• Điều trị

– Opioid để giảm đau– Corticosteroid nếu nguyên nhân là khối u– Điều trị táo bón nếu có– Các thuốc chống cholinergic như scopolamine đểđiều trị chống co thắt

– Metoclopramide để làm tăng vận động trong tắc ruộthoặc liệt dạ dày

• Can thiệp xâm nhập– Mở thông dạ dày để dẫn lưu dạ dày nếu phù hợp– Phẫu thuật cắt nối ruột nếu phù hợp với những mụcđích chăm sóc

Ca bệnh 3

• Anh Công, nông dân 67 tuổi• Ung thư đại tràng di căn vào gan• Đau hạ sườn phải

– Gan mềm– Không có bằng chứng có dịch ổ bụng

• Điều trị đau của anh Công như thế nào?

Corticosteroids . . .• Nhiều sử dụng

– Tắc nghẽn ruột ác tính– Đau do căng dãn bao ngoài của gan do khốI u phát triển– Đau do bệnh lý thần kinh– Buồn nôn/nôn– Chán ăn– Mệt mỏI– Sốt/đổ mồ hôi

• Dexamethasone– Thời gian bán hủy dài (>36 giờ), liều cho 1lần/ ngày– Các liều từ 4–20 mg/ngày

. . . Corticosteroids

• Tác động có hại– Tăng đường máu– Nguy cơ nhiễm trùng– Đôi khi gây rối loạn tâm thần hoặc lo âu

• Những tác động có hại lâu dài– Yếu các cơ gần– Tăng huyết áp– Loãng xương



Các rào cản đối với điều trịgiảm đau tốt

• Đối với thầy thuốc lâm sàng:– Giảm đau không được xem là quan trọng– Đánh giá đau không đầy đủ– Thiếu kiến thức điều trị giảm đau– Sợ

• Gây nghiện• Những tác động có hại• Thiếu sót của những quy định

• Đối với bệnh nhân:– Bệnh nhân không sẵn lòng báo cáo đau– Các bệnh nhân không sẵn lòng dùng thuốc

ỦY BAN KIỂM SOÁT MA TÚY QUỐC TẾ

The International Narcotic Control Board - INCB


DS. Nguyễn Thị Phương ChâmChuyên viên chính Vụ Điều trị

1. INCB là gì?

INCB viết tắt của The International Narcotic Control Board

gọi là : Uỷ ban kiểm soát ma tuý quốc tế

Thành lập năm 1968.

Là một tổ chức hoạt động công bằng và độc lậpđể thực hịên những cam kết của các quốc gia vềkiểm soát thuốc gây nghiện ở tầm quốc tế

UỶ BAN KIỂM SOÁT MA TÚY QUỐCTẾ (1)

2. Chức năng của INCBChức năng của INCB nằm trong các hiệp ướcdưới đây:

Hiệp ước riêng lẻ về thuốc gây nghiện 1961

Hiệp ước về các thúôc hướng thần 1971

Cam kết của liên hiệp quốc chống lại việc buôn bán, vận chuyển trái phép các thuốc gây nghiện và nhữngchất hướng thần 1988

UỶ BAN KIỂM SOÁT MA TUÝ QUỐC TẾ (2)

2. Chức năng

a. Hướng tới việc sản xuất,buôn bán, sử dụngthuốc hợp pháp

INCB hợp tác với các Chính phủ để đảm bảocung cấp đầy đủ thuốc cho việc sử dụng trong y tế, khoa học và tiêu thụ thuốc từ các nguồn hợppháp để không còn những nguồn cung cấp bấthợp pháp

INCB hướng dẫn các Chính phủ kiểm soát cácchất hoá học dùng trong các cơ sở sản xuất bấthợp pháp và giúp các Chính phủ ngăn chặt sựtiêu thụ các chất hoá học bất hợp pháp

UỶ BAN KIỂM SOÁT MA TUÝ QUỐCTẾ (3)

3. Trách nhiệm của INCB

a) Quản lý 01 hệ thống đánh giá đối với thuốc gây nghiện vàhệ thống đánh giá tự nguyện đối với các chất hướngthần. Hướng dẫn hoạt động trong luật pháp liên quan đếnthuốc gây nghiện qua hệ thống thống kê có thông tin phản hồi hai chiều với quan điểm giúp các Chính phủ đạtđược sự cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ.

b) Hướng dẫn, thúc đẩy các biện pháp do các Chính phủxây dựng đề phòng việc tiêu thụ thuốc gây nghiện vàhướng thần bằng đường phạm pháp. Đánh giá về nhữngchất này để xác định xem có cần thay đổi các nội dung cần đối phó (được nên ở bảng I,II) của hiệp ước1988.


3. Trách nhiệm của INCB

c) Phân tích các thông tin cung cấp từ các Chính phủnhững tổ chức liên hịêp quốc, những cơ quan đặc biệtvà những tổ chức quốc tế có uy tín để đánh giá việc đảmbảo những điều khoản của những hiệp ước quốc tế vềkiểm soát thuốc gây nghiện đã được các quốc gia thựchiện đầy đủ và nhắc nhở các phần chưa làm đầy đủ.

d) Duy trì trao đổi thường xuyên với các Chính phủ nhằmgiúp họ tuân theo những bổn phận đã cam kết ở cáchiệp ước quốc tế đã ký kết và nhắc nhở các Chính phủvề sự giúp đỡ tài chính kỹ thuật thích hợp sẽ có từ đâuđể thực hiện công việc



2. Chức năng của INCB

b. Về sản xuất, buôn bán, sử dụng thuốc bất hợppháp:

INCB xác định những yếu điểm của hệ thốngkiểm soát quốc tế, quốc gia và đề xuất việc giảiquyết những vấn đề này

INCB cũng có tránh nhiệm đánh giá những chấthoá học đã được dùng trong việc sản xuất thuốcbất hợp pháp để xác định những chất hoá họcnày có bị quốc tế kiểm soát hay không


Mục đích: Hỗ trợ các quốc gia xây dựng vàtriển khai chính sách opioid cho chăm sóc giảmnhẹĐược tập huấn Chính sách về opioid (opioidpolicy) do Nhóm nghiên cứu chính sách đau(Study Pain Policy Groupe- SPPG) tại đại họcMadison –Wisconsin, ÚSA đảm nhiệmHọc bổng được viện xã hội học mở (Open Society Ínstitute – OSI tại New Ỷork) cấp

HỌC BỔNG QUỐC TẾ VỀ CHÍNH SÁCH ĐAU(The International Pain Policy Fellowship)

VỀ KIỂM SOÁT OPIOID

1. Làm thế nào để đánh giá sự cân bằng ?2. Đảm bảo sự sẵn có của opioid dùng cho mục

đích y tế3. Cần sửa đổi bổ sung vấn đề gì của luật phòng

chống ma túy, quy chế thuốc gây nghiện, quychế thuốc hướng thần, quy chế kê đơn để tạosự cân bằng ? Để đảm bảo:

- Sản xuất- Phân phối- Kê đơn

TIẾN TỚI CÂN BẰNG TRONG CHÍNH SÁCH QUỐC GIA về KIỂM SOÁT OPIOID (WHO)

NARCOTIC & PSYCHOTROPIC DRUGSNARCOTIC & PSYCHOTROPIC DRUGS

ACHIEVING ACHIEVING BALANCE BALANCE

IN NATIONAL IN NATIONAL OPIOIDSOPIOIDS

CONTROL POLICYCONTROL POLICYGUIDELINES FORGUIDELINES FOR ASSESSMENTASSESSMENT

THUTHUỐỐCC GÂY GÂY NGHINGHIỆỆNN VVÀÀ THUTHUỐỐCCHƯHƯỚỚNGNG TÂM TÂM THTHẦẦNN

TITIẾẾNN TTỚỚII CÂN CÂN BBẰẰNGNGTRONG CHTRONG CHÍÍNH SNH SÁÁCH CH QUQUỐỐCC GIA GIA VVỀỀ KIKIỂỂMM

SOSOÁÁT OPIOIDT OPIOID

HƯHƯỚỚNGNG DDẪẪNN ĐĐÁÁNHNH GIGIÁÁ

WHO/EDM/QSM/2004.4

ENGLISH ONLYWHO/EDM/QSM/2004.4

CHỈ CÓ BẢN TIẾNG ANH

WORLD HEATHL ORGANIZATION TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI

1. Khảo sát chính sách quốc gia2. Opioid là tối cần thiết3. Trách nhiệm đảm bảo sự sẵn có4. Chỉ định cơ quan quản lý đủ năng lực5. Nêu ngại ngần về các biện pháp trừng phạt về mặt

pháp lý6. Hợp tác để đảm bảo sự sẵn có7. Thuật ngữ chuẩn về opioid và phụ thuộc thuốc8. Tránh đưa ra các qui định ngăn cản người bệnh tiếp

cận thuốc điều trị9. Tránh đưa ra các qui định gây trở ngại cho việc kê đơn

TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ CHÍNH SÁCH OPIOID CỦA WHO


1. “Sự cân bằng “ có phải là khái niệm có giá trịkhông? Khái niệm này có được chấp nhận tạinước sở tại không?

2. Cần điều chỉnh những chính sách quan trọngnào?

3. Cơ hội thiết lập cơ chế để đánh giá chínhsách là gì?

4. Những thách thức trong tương lai

CÁC VẤN ĐỀ DÀNH CHO THẢO LUẬN(HƯỚNG DẪN CỦA WHO)

1. Công ước thống nhất về các chất ma tuýnăm 1961 (đã được sửa đổi theo Nghị địnhthư năm 1972)

2. Công ước về các chất hướng thần năm1971

3. Công ước về chống buôn bán bất hợp phápcác chất ma tuý và chất hướng thần năm1988

CÔNG ƯỚC CỦA LHQVỀ PHÒNG CHỐNG MA TÚY

CÔNG ƯỚC NĂM 1961• Thừa nhận rằng việc dùng các chất ma tuý trong y

học vẫn còn là điều không thể thiếu được để giảmsự đau đớn và cần cung cấp đầy đủ để bảo đảm cóđược các chất ma tuý cho mục đích trên.

• Thừa nhận rằng việc nghiện các chất ma tuý là mộttệ nạn nghiêm trọng đối với cá nhân và là mối nguyhiểm về xã hội và kinh tế cho nhân loại.

• Ý thức được nhiệm vụ phải ngăn chặn và chống lạitệ nạn này.

Công ước năm 1961 (tiếp)• Điều 19,20,21: Các quốc gia hàng năm phải gửi báo

cáo và dự trù cho Uỷ ban kiểm soát ma tuý quốc tếvề số lượng các chất ma tuý sử dụng hợp pháp chomục đích y tế và khoa học.

• Điều 29, Điều 30: Việc sản xuất, buôn bán, phânphối các chất ma tuý phải có giấy phép. Tuy nhiênquy định về giấy phép có thể không áp dụng với cácBS điều trị bệnh.- Yêu cầu phải có đơn thuốc mới cung cấp hay phân phát

các chất ma tuý cho cá nhân.- Việc kê đơn về các chất ma tuý trong Bảng I phải được

viết theo mẫu chính thức được phát hành dưới dạngquyển hoá đơn có cuống lưu chiểu…

Công ước năm 1961 (tiếp)• Điều 34: Các biện pháp giám sát và kiểm soát:a) Người có giấy phép hoặc người quản lý hay giám sát trong

một doanh nghiệp phải thi hành trung thực và có hiệu quảcác quy định của pháp luật hiện hành.

b) Phải lưu hồ sơ ghi rõ số lượng của từng loại ma tuý đượcsản xuất, buôn bán và sử dụng, trong một thời hạn khôngdưới 2 năm. Sổ sách có cuống lưu các đơn thuốc chínhthức, kể cả cuống đơn thuốc cũng phải được lưu giữ trongthời hạn không dưới 2 năm.

Điều 36: Các quy định về hình phạt: Bất kỳ hoạt động nàokhác trái với các quy định của Công ước này thì phải bịtrừng phạt (bị xử phạt tù hoặc các hình phạt tước quyền tựdo khác).

1. Nguyên tắc trung tâm về “cân bằng” của WHONguyên tắc gồm hai yêu cầu chính: các quốc gia phải xâydựng một hệ thống ngăn ngừa việc lạm dụng, buôn bán, và sử dụng của thuốc gây nghiện sai mục đích, trong khiđồng thời bảo đảm có thuốc để dùng cho mục đích y tế.

Opioid là loại thuốc bị kiểm soát nhưng cũng là thuốctuyệt đối cần thiết để giảm đau.

Cần đảm bảo sẵn có thuốc thích hợp cho mục đích y tếvà khoa học.

Cần có một hệ thống kiểm soát để ngăn chận việc lạmdụng, buôn bán, và sử dụng opioid sai mục đích.

CÂN BẰNG TRONG CHÍNHSÁCH KIỂM SOÁT OPIOID (1)


2. Các hướng dẫn của WHO• Hướng dẫn 1: Chính phủ các nước nên xem xét

lại các chính sách kiểm soát thuốc để kiểm tra lạicác điều khoản chặt chẽ quá mức có thể gâyảnh hưởng đến việc điều trị giảm đau của hệthống chăm sóc y tế và tiến hành sửa đổi cầnthiết.Việt Nam đã ban hành:

- Bộ Luật Hình sự (Điều 221). - Luật PCMT: Chương III, Điều 15-24- Luật dược…

CÂN BẰNG TRONG CHÍNHSÁCH KIỂM SOÁT OPIOID (2)

Các hướng dẫn của WHO (tiếp)• Hướng dẫn 2: Chính sách kiểm soát thuốc quốc gia

cần nhận biết rõ rằng các thuốc opioid là tuyệt đốicần thiết trong chăm sóc y tế, đặc biệt để giảm đauvà sự chịu đựng.

• Hướng dẫn 3: Chính sách quốc gia về kiểm soátthuốc nên nhận thức nghĩa vụ của chính quyềnphải đảm bảo có đầy đủ các thuốc opioid cho nhucầu điều trị y tế và khoa học.

• Hướng dẫn 4: Chính phủ các nước nên chỉ địnhmột cơ quan chức năng để đảm bảo có đủ thuốcopioid cho chăm sóc y tế.

Các hướng dẫn của WHO (tiếp)

• Hướng dẫn 5: Chính phủ các nước nên xây dựngmột phương pháp thực hành, có sử dụng thông tin từ các nguồn liên quan, để ước tính một cách thựctế các nhu cầu thuốc opioid cho điều trị y tế vàkhoa học.

• Hướng dẫn 6: Chính phủ các nước nên cung cấpcho Uỷ ban kiểm soát ma túy quốc tế ước tínhhàng năm về lượng thuốc gây nghiện cần cho nhucầu điều trị y tế và khoa học cho năm tiếp sau.

Các hướng dẫn của WHO (tiếp)• Hướng dẫn 7: Chính phủ các nước nên cung

cấp ước tính bổ sung cho Uỷ ban kiểm soátma túy quốc tế nếu lượng thuốc gây nghiệnsẵn có không đủ đáp ứng với nhu cầu điều trị y tế, hay để đáp ứng với nhu cầu khẩn cấp hay nhu cầu điều trị y tế ngoại lệ đặc biệt.

• Hướng dẫn 8: Chính phủ các nước nên nộpbáo cáo thống kê hàng năm cho Uỷ ban kiểmsoát ma túy quốc tế về sản lượng, sản xuất, buôn bán, sử dụng và lưu kho của lượng thuốcgây nghiện.

Các hướng dẫn của WHO (tiếp)• Hướng dẫn 9: Chính phủ các nước nên thiết lập đối

thoại với các nhà chuyên môn chăm sóc y tế về cácyêu cầu pháp lý trong kê đơn và phân phát cácthuốc gây nghiện.

• Hướng dẫn 10: Cơ quan kiểm soát thuốc quốc giavà các nhà chuyên môn y tế cần hợp tác để đảmbảo có thuốc giảm đau opioid cho các mục đích điềutrị y tế và khoa học, bao gồm cả giảm đau.

Các hướng dẫn của WHO (tiếp)• Hướng dẫn 11: Chính phủ các nước nên cùng phối hợp

với các bên được cấp phép đảm bảo việc mua bán vàphân phối các thuốc opioid được hoàn thành đúng thờihạn để không bị cung cấp thiếu và đảm bảo các thuốcđó luôn có đủ cho bệnh nhân khi cần điều trị.

• Hướng dẫn 12: Chính phủ các nước nên cho phép vàkhuyến khích phân phối và sẵn có các thuốc opioid trêntoàn quốc, để bệnh nhân có thể thực tế tiếp cận tối đavới các thuốc giảm đau trong khi vẫn duy trì kiểm soáthợp lý nhằm tránh sử dụng thuốc sai mục đích hay lạmdụng thuốc.


Các hướng dẫn của WHO (tiếp)• Hướng dẫn 13: Chính phủ các nước nên thành lập

và thúc đẩy chương trình kiểm soát ung thư quốcgia có bao gồm cả giảm đau do ung thư và chămsóc giảm nhẹ như là một ưu tiên cho các nguồn lựcy tế, bao gồm cả giáo dục về phương pháp giảmđau của WHO và chăm sóc giảm đau và giảm nhẹ.

• Hướng dẫn 14: Thuật ngữ chuyên môn trong chínhsách kiểm soát thuốc quốc gia không nên gây nhầmlẫn giữa sử dụng thuốc opioid vì mục đích giảm đautrong điều trị y tế với lạm dụng hay phụ thuộc thuốc.

Các hướng dẫn của WHO (tiếp)• Hướng dẫn 15: Trong nỗ lực phòng chống việc sử

dụng thuốc sai mục đích, Chính phủ các nước nêntránh đưa ra các hạn chế quá chặt chẽ làm ảnhhưởng đến quyết định chăm sóc cho bệnh nhân màthực ra hoàn toàn chỉ có tính chất y tế. Những quyếtđịnh như lượng thuốc được kê đơn và thời gian điềutrị cần do bác sỹ đưa ra dựa trên nhu cầu của từngcá nhân bệnh nhân.

• Hướng dẫn 16: Chính sách kiểm soát thuốc quốcgia nên tránh những yêu cầu với việc kê đơn có thểhạn chế quá mức việc bác sỹ và bệnh nhân tiếp cậnvới điều trị giảm đau.

Cân bằng(Balance)

NGƯỜI BỆNH DỄTIẾP CẬN

opioid

KIỂM SÓATopioid

DS. Nguyễn Thị Phương Châm

Chuyên viên chính vụ Điều trị

NHU CẦU VÀ THỰC TRẠNG

VỀ SỬ DỤNG OPIOID

TẠI VIỆT NAM

I.OPIOID LÀ TỐI CẦN THIẾT TRONG ĐIỀU TRỊ (1)

1. Danh mục thuốc thiết yếu (WHO, Việt Nam), danh mục thuốc chủ yếu dùng trong bệnh việnđều có thuốc giảm đau opioid

2. Một số phát hiện qua phân tích nhanh thựctrạng của 5 tỉnh về chăm sóc giảm nhẹ ở ViệtNam

(Bộ Y tế hợp tác với FHI, dự án chính sách,CDC/ trường Đại học Y Harvard)

3. Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn chăm sóc giảmnhẹ cho người bệnh ung thư và AIDS giaiđoạn cuối.

4. Bệnh nhân ung thư và HIV/AIDS ngày càng tăng:a.Thống kê về ung thư của Viện ung thư quốc gia:

Năm 2006 (Tính tới 31/9/2006): có 200.000 trường hợp mới đượcchẩn đoán bị ung thư và 70.000 trường hợp chết do ung thư.

b. Tình hình về HIV/AIDS:Tình hình nhiễm HIV ở Việt Nam tính dến ngày 31/10/2006 (nguồn

Cục phòng chống HIV/AIDS Việt Nam, Bộ Y Tế)Số ca nhiễm HIV được phát hiện: 114.367Tổng số trường hợp đã chuyển sang AIDS: 19.695Tổng số người đã chết do AIDS: 11.468

=> Rất nhiều bệnh nhân cần chăm sóc giảm nhẹ ở Việt Nam=> Nhu cầu sử dụng thuốc opioid ngaỳ càng tăng

I.OPIOID LÀ TỐI CẦN THIẾT TRONG ĐIỀU TRỊ (2)


II. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI VIỆC SẴN CÓ OPIOID TẠI

VIỆT NAM1. Luật và nhỮng hướng dẫn. 2. Sự sẵn có của opioid3. Cung cấp opioid cho người bệnh

a). Sản xuấtb). Phân phối, bảo quản và bánc). Kê đơn

4. Rào cản cho sự sẵn có của opioid

a) Hiện có 38 văn bản pháp luật về opioid:• Hiến pháp điều 61..• Luật về kiểm soát và phòng chống ma tuý.• Luật về tội phạm• Luật dược• Những hướng dẫn dưới luật:

Y tế quan trọng là các Quy chế : quản lý thuốcgây nghiện, thuốc hướng tâm thần, Kê đơn vàbán thuốc theo đơn.

1. LUẬT VÀ HƯỚNG DẪN

2. SỰ SẴN CÓ CỦA OPIOID Opioid mạnh:

– Morphine 10mg( tiêm), giá ống 10mg là 4.200 VND ( trạm y tế xã chỉđược dùng trong cấp cứu)

– Morphine 30mg (viên) (không có loại 10 mg), giá dao động 2.400 đến3.500 VND Hiện tại thiếu morphine viên và không có morphine tác dụng kéo dài.

– Pethidine 100mg ( tiêm)/ ống 2ml, giá 12.600 VND (riêng tuyến xã chỉ sử dụng cho cấp cứu)

– Fentanyl 0,5mg( tiêm)/ống 10ml, giá 16.800 VND 0,1 mg/ ống 2ml, giá 7.350 VND

– Fentanyl ( miếng dán) 50 mcg giá 226.380 VND 25mcg giá 123.480 VND (cho 1 miếng)Hiện không có nhiều vì khó bảo quản và đắt.

– Oxycodone, hydromorphone, hydrocodone, methadone vàbuprenorphine không sẵn có ở Việt Nam

Opioid nhẹ: Codein không có dạng đơn chất cho giảm đau

3. CUNG CẤP OPIOD CHO NGƯỜI BỆNH

3.1. Mua, sản xuất3.2. Cung ứng, bảo quản3.3. Kê đơn3.4. Bán lẻ

a. Mua opioidCục QLDVN (phòng thuốc độc) gửi tới Ủy ban kiểm soát ma tuý quốc tế (INCB) những đánhgiá về sử dụng ma tuý hàng năm. Những đánhgiá được nhìn nhận qua việc tiêu thụ opioid củanăm trước.Các quy định về nhân sự, quy trình bảo quản, giao nhận, vận chuyển, dự trù, báo cáo đặcbiệt với thuốc gây nghiện => chi phí cao, tâm lýlo ngại sử dụng.

1. MUA, SẢN XUẤT (1)Sử dựng thuốc gây nghiện của Việt Nam

Thuốc 2001 2002 2003 2004 2005

Morphine (kg) 4 4 8 12

Codeine (kg) 1 640 1 703 2 092 2 616 2 968

Dihydrocodeine (kg) 0 0 0 0 0

Pholcodine (kg) 0 0 0 0 0

Dextropropoxyphene 900 900 1 395 2 160 1 845

Methadone (kg) 0 0 0 0 0

Diphenoxylate (kg) 0 0 0 0 0

Fentanyl (g) 71,150 82,365 40,059 138,500 120,000

Pethidin (kg) 6 49 37 31 35

Tổng lượng opioid của Việt Nam (thống kê của INCB)=> rất ít so với dân số VN và so với nhu cầu của người bệnh


Sử dụng thuốc gây nghiện của Việt Nam và một số nước trước năm 2004 (Nguồn: INCB)

Thuốc Việt Nam Malaysia Korea Philippines

Morphine (kg) 8 33 97 18

Codeine (kg) 2 616 189 229 30

Dihydrocodeine (kg) 0 282 1720 0Pholcodine (kg) 0 49 0 0

Hydrocodone (kg) 0 0 2 0

Oxycodone (kg) 0 0 13 5

Dextropropoxyphene 2 160 0 0 0

Methadone (kg) 0 4 0 0

Diphenoxylate (kg) 0 32 0 0

Fentanyl (g) 138,500 222,262 604,480 13,280

Pethidin (kg) 31 107 122 9

Sử dụng tính theo liều DDD/1.000.000 người/ngày

Codeine Fentanyl Morphine PethidineChina 1 13 7 5Philippines 1 1 7 1Indonesia 2 1 - 1Việt Nam - 5 1 3Malaysia - 41 22 30Korea 40 93 77 17Singapore 1 67 33 21

b. Sản xuất• Sản xuất nguyên liệu: 0 (nhập khẩu 100%)• Sản xuất thành phẩm:

- Morphine: 02 xí nghiệp- Codeine : 40 (chỉ có dạng phối hợp)- Dextropropoxyphene: 15(chỉ có dạng phối hợp)- Fentanyl: 0- Pethidine: 0

• Doanh nghiệp sản xuất, kinh doanh thuốc gây nghiệnngại tham gia sản xuất thuốc gây nghiện. Chủ yếu chỉsản xuất các thuốc thành phẩm dạng phối hợp dướimức quản lý.

3.1. MUA, SẢN XUẤT(2) 3.2. Cung ứngCác tỉnh miền Bắc

Huế

Đà NẵngCác tỉnh Nam, Trung

Các tỉnh miền Nam

CT DPTW1

CT DPTW3

CT DP TW2

- Công ty cấp tỉnh- Bệnh viện Trung Ương, BV ngoài- Viện nguyên cứu, trường đại học, trung học

- Công ty cấp tỉnh- Bệnh viện Trung Ương, BV ngoài- Viện nguyên cứu, trường đại học, trung học

3.3. KÊ ĐƠNChỉ những BS làm việc ở những cơ sở y tế của nhà nước mớiđược giám đốc bệnh viện cho phép kê đơn morphine. Các BS tưnhân, BS làm việc ở các trung tâm tư nhân, BS làm việc ở các trungtâm của nhà nước chưa có sự uỷ quyền của giám đốc bệnh việnkhông được kê đơnChữ ký của BS phải được lưu tại cửa hàng dược..Y sỹ không được phép kê đơn (trừ vùng xa và vùng núi)Giới hạn của kê đơn morphine: Chỉ được phép kê đơn tối đa 7 ngày. Đối với những trường hợp dùng liều 30mg hoặc lớn hơn/ ngày, chỉ được phép kê mỗi đợt 5 ngàyNhững opioid yếu được phép kê đơn 10 ngày.Bắt buộc BN đến khám mới kê đơn (BN ung thư và HIV giai đoạncuối ĐT tại cộng đồng khó mà đi lại được).Lưu đơn 5 năm là quá lâu (gây ngại ngần với người bán thuốc)Chưa có cam kết của người nhà BN về sử dụng opioid đúng mụcđích chữa bệnh và trả lại thuốc khi BN tử vong mà vẫn còn thuốc

=> hạn chế bệnh nhân tiếp cận được với opioid

Việc kê đơn thuốc opioidcho bệnhnhân ngoạitrú còn dèdặt, có thểchưa đápứng được yêu cầu bệnhnhân

Từ01

/200

6-7/

2006

: 1ốn

g/ng

ày

Kê đơn


Một số đơn thuốc opioid kê số ngày vượt quáquy định của Qui chế kê đơn và bán thuốc theo đơn

(=> thực sự là BN cần dùng ? Số ngày kê opioid quy địnhhợp lý chưa?)

Chưa ghi hư

ớng

dẫnsử

dụng

Sốlượ

ng thuốcgây

nghiệnghi bằ

ng số

Đơn thuốc

kêquá 7

ngày

Một số đơn thuốc opioid kê số ngày vượt quá quy định củaQui chế kê đơn và bán thuốc theo đơn (=> thực sự là BN cần

dùng ? Số ngày kê opioid quy định hợp lý chưa?)

Kê đơn opioid cho 1 người bệnh ở nhiều cơ sở y tế trongcùng một ngày (lạm dụng thuốc hay thực tế BN cần dùngliều cao nên xin đơn tại nhiều cơ sở y tế, Quy định về liều

đã hợp lý chưa? )

Ngày06/02/2006

Ngày06/02/2006

3.4. BÁN LẺ• Số cửa hàng dược được phép bán opioid khác nhau tại

mỗi tỉnh. Có một số tỉnh chỉ có một điểm bán duy nhất tạitỉnh (Quảng Ninh, Khánh Hoà)

• Chưa có cơ chế bắt buộc hay hỗ trợ doanh nghiệp tổchức bán thuốc opiod theo đơn để đáp ứng nhu cầu điềutrị

• Quy chế hiện hành (ban hành năm 2003) chưa cho phépnhà thuốc tư nhân bán thuốc gây nghiện (điều này chưahợp lý với luật dược ban hành tháng 10 năm 2005), côngty dược cấp tỉnh chỉ tổ chức bán thuốc gây nghiện tại mộtsố điểm của công ty tuỳ thuộc vào bộ máy tổ chức và quymô của công ty.

• Một số tỉnh tự quy định thêm đơn opioid phải được lãnhđạo công tuy duyệt.

TT Tỉnh Dân số(triệu)

Số quận, huyện,thị

Số điểm bánopioid

1 Quảng Ninh 1,078 14 1 2 Nam định 1,961 14 123 Hải Dương 1,711 14 144 Khánh Hoà 1,122 8 15 Bình Thuận 1,115 8 86 Đaklak 1,710 13 148 Đồng Nai 2,193 11 89 Trà Vinh 1,028 8 810 TP HCM 5,891 24 211 Hà Nội 3,145 14 4

Tổ chức các điểm bán lẻ thuốc opioid chưa hợp lý

Dân số theo Niên giám thống kê y tế năm 2005

Số liệu qua kiểm tra, thanh tra năm 2006 của BYT

Vài nét về sử dụng opioid1.Tại tỉnh Đồng Nai có 8 điểm bán opioid (7 điểm do công ty

dược đảm nhiệm, 1 điểm do BVĐK tỉnh đảm nhiệm)Tại 6 điểm bán tại 6 huyện, thị : 6 tháng đầu năm 2006 chỉbán 16 ống morphin và 5 ống Dolacgan, trong khi đó BN ungthư tại một số xã nhiễm Dioxin do gân sân bay Biên Hoàkhông phải là ít.BVĐK thành phố Biên Hoà (nơi khám chữa ung thư của tỉnhĐồng Nai) có tổ chức quầy nhượng opioid, nhưng năm 2006 có 50 ống morphin tại quầy , không bán một ống nào

2. Tại bệnh viện Chợ rẫy:Có 01 đơn nguyên (division) chống đau nhu cầu morphine viêntrong năm 2006 là 8.000 viên, đến tháng 10-2006 mới muađược 3.500 viên, không mua tiếp được, như vậy mới chỉ đápứng 43,7 % nhu cầu morphine viên cho người bệnh.


Việc xét duyệt muathuốc opioid thủ tụccòn quá phức tạp

(Sở Y Tế đưa thêmquy định?)

Ban giámđố

c bện

h

viện duyệ

t đơn

Ban

giám

đốc

công

tydư

ợc

duyệ

t đơn

Bán lẽCó trường hợp

ngày kê đơn saungày bán thuốc(nhầm ngày hay do BN đau quácần mua trướcngày kê đơn, trảđơn sau?)

Ngày bán thuốc:

11/6/2006

Ngày kê đơn:

12/6/2006

50

4.1.Vănbản pháp luật

Còn dùng một số từ mang nghĩa tiêu cực về opioid trong hệ thống cácquy định và văn bản pháp luật.

Ví dụ “Chất có kiểm soát “ bao gồm thuốc gây phụ thuộc và cũng có thểlà những thuốc thiết yếu. Không nên đánh đồng opioid với các tệ nạnxã hội, tội phạm và nạn nghiện hút.

Nên sử dụng ngôn ngữ mang tính tích cực hơn, ví dụ giải thích rằngthuật ngữ “opioid là thuốc gây nghiện” sẽ được thay thế bởi thuật ngữ“opioid là những thuốc có thể tạo nên sự phụ thuộc về tâm lý và bịdùng làm thú tiêu khiển”Không nên quy định đánh dấu tất cả khung với tên thuốc opiod đểgiảm mối đe dọa của việc sử dụng opioid làm thú tiêu khiểnNên khẳng định opioid là thuốc thiết yếu dùng để giảm đau cho bệnhnhân. Nên chăng có sự thay đổivề cơ chế đánh giá về nhucầu về opioid chongườibệnh? Quy định rõ ràng để có thể bổ sung, hoặc giảm nhu cầuopiod khi báo cáo INCB

4.NHỮNG RÀO CẢN ĐỐI VỚI SỰSẴN CÓ OPIOID (1)

4.2. Về sự sẵn có opioidKhối lượng sản xuất không đủ (số lượng, các loại hàmlượng…) it nhà phân phối.Ít nhà thuốc được phép bán thuốc (tùy theo mỗi tỉnh)Những hạn chế về số ngày và số lượng trong kê đơn.Chính sách kiểm soát ma tuý quốc gia đòi hỏi opioid phảiđược sử dụng hết sức thận trọng, điều này đôi khi dẫn tớisự hiểu lầm và ngần ngại và sợ kê đơn opioidCác đơn vị đưa thêm quy địnhvề sử dụng opioid:

- Sở y tế yêu cầu thêm quy định công ty dược duyệt đơn, thuhồi vỏ => thêm một khâu phức tạp cho người bệnh;

- Bệnh viện hoặc của các khoa quy định thêm phải nộp lại vỏống thuốc => làm CBYT ngại ngần kê đơn.

4.RÀO CẢN ĐỐI VỚI SỰ SẴN CÓOPIOID (2)

4.3. Những khía cạnh về kỹ thuật, nhận thức và giáo dụcPhương diện kỹ thuật:

- Chưa sản xuất morphine tác dụng kéo dài- Thiếu dạng thuốc, hàm lượng để lựa chọn ( ví dụ chỉ có loại morphine

viên 30mg)- Không có codein dạng đơn chất dùng cho giảm đau

Nhận thức và giáo dục:- Sự ngần ngại của BS trong kê đơn opioid và của DS đối với việc bán opioid- Thiếu sự hiểu biết đầy đủ của thầy thuốc về sử dụng opioid thích hợp cho

người bệnh- Không có chương trình đào tạo quốc gia cho nhân viên y tế về chăm sóc

giảm nhẹ.

4. RÀO CẢN ĐỐI VỚI SỰ SẴN CÓOPIOID (3) Giảm tối đa việc sử dụng opioid

phạm pháp và không thích hợp?

Người bệnh tiếp cận được với opioic(chất lượng của chăm sóc giảm nhẹ)

Bổ sung sửa đổi các quy chế

Đảm bảo sự sẵn có opioid (cungcấp, sản xuất, kê đơn, bán )

Nhưng đảm bảo

BS.DS. ĐD, nhàquản lý cần

Làm thế nào


Xin cảm ơn

Nguyên lý Học ở người Trưởng thành



TS. ĐD. Ann Williams Trường điều dưỡng Đại học Yale

BS. Juliet Jacobsen


MỤC TIÊU Sau khi học xong giáo trình này học viên sẽ có thể:

1. Thực hiện được một đánh giá nhu cầu 2. Viết được các mục tiêu học tập phù hợp 3. Thiết kế được một kế hoạch bài giảng 4. Thực hiện được một buổi đào tạo 5. Đánh giá được một chương trình đào tạo

NỘI DUNG 1. Định nghĩa nguyên lý học tập ở người trưởng thành 2. Đánh giá nhu cầu 3. Cách viết các mục tiêu 4. Thiết lập các quy tắc cơ bản 5. Nội dung 6. Phương pháp giảng dạy 7. Các tình huống đặc biệt 8. Phản hồi

I. ĐỊNH NGHĨA NGUYÊN LÝ HỌC TẬP Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH Hầu hết các thầy thuốc ở Việt Nam tiếp thu các kiến thức chuyên nghành của mình bằng các phương pháp học tập truyền thống trong những môi trường lớp học chính quy. Trong cách học này, những sinh viên đến với một sự mong đợi rằng các thầy cô giáo có kinh nghiệm và kiến thức lâm sàng mà sinh viên không có. Cách dạy học thông thường này là giáo viên cung cấp cho sinh viên một vài kiến thức mới và sinh viên cho rằng cuối cùng thì những kiến thức đó sẽ có ích cho họ. Khi dạy học cho một nhóm những người trưởng thành, những người đã có bề dày cuộc sống cũng như kinh nghiệm làm việc, thiết kế học tập một cách khác là hữu ích. Hầu hết những người trưỏng thành đang đi làm cực kỳ bận rộn với công việc và gia đình của họ. Vì thế điều quan trọng là tập trung vào giảng những gì quan trọng đối với các học viên. Vì lý do này, đôi khi việc đánh giá nhu cầu của học viên là có ích để chắc chắn rằng bạn có ý tưởng về những gì mà họ muốn học. Những học viên ở tuổi trưởng thành mang đến cho lớp học sự giàu có các kinh nghiệm mà họ đạt được khi làm việc và có cơ hội áp dụng một vài kiến thức mà họ thu được trong quá trình giáo dục chính quy. Trong lớp học của những người trưởng thành, tất cả những người tham dự đều có thể là giáo viên và học viên vì tất cả họ có thể học hỏi lẫn nhau. Kết hợp phương pháp bàn luận và giải quyết vấn đề



trong đào tạo cho người trưởng thành là hữu ích để tất cả đều có thể có lợi từ kinh nghiệm của những người khác. Sẽ là hữu ích nếu giảng viên nghĩ về bản thân mình như là một người hỗ trợ/thúc đẩy quá trình học tập hơn là một chuyên gia. Có thể có nhiều chuyên gia trong lớp học ở các lĩnh vực khác nhau, và nó làm cho lớp học trở nên thú vị khi những người khác nhau có thể nói về những kinh nghiệm thực tế của họ với những khái niệm đã được dạy. II. ĐÁNH GIÁ NHU CẦU A. Xác định mục đích của hội thảo Ví dụ: Dạy cho nhân viên y tế về sự chuyển đổi của opioid B. Chọn khán giả đích

Ai là những học viên? Họ đã được xác định và được chọn như thế nào? Họ đã được chỉ định có phải không? Có phải họ đã đăng ký thông qua một quá trình cạnh tranh? Họ có tình nguyện không?

Những thông tin này là có ích vì nó giúp cho người dạy biết được liệu những người tham gia có muốn ở đó hay không. Người giáo viên càng có nhiều thông tin về học viên thì anh/chị ta càng có thể chi tiết hơn về nội dung dạy học.

III. BẰNG CÁCH NÀO ĐỂ VIẾT CÁC MỤC TIÊU HỌC TẬP Điều đầu tiên cần được làm khi chuẩn bị cho một buổi hội thảo là mô tả những gì mà học viên sẽ có thể làm được khi kết thúc buổi hội thảo. Cần thiết có những mục tiêu rõ ràng được thể hiện ngay từ đầu vì chúng sẽ ảnh hưởng đến nội dung của buổi hội thảo, những tài liệu hướng dẫn, phương pháp và người diễn thuyết. Có một nhóm các mục tiêu được xác định rõ ràng làm cho nó có khả năng đánh giá được chất lượng của buổi hội thảo. Những mục tiêu cung cấp cho chúng ta những thứ để đo lường xem nếu chương trình giáo dục đạt được những gì mà chúng ta mong muốn. Khi những mục tiêu được thể hiện rõ ràng, nó còn giúp cho học viên tập trung năng lực của họ vào những kết quả mong đợi. Điều này thường được thực hiện bằng việc nêu rõ những gì học viên sẽ có thể làm được vào cuối buổi hội thảo. Ví dụ: Học viên sẽ có thể liệt kê được 4 con đường lây truyền HIV Khác với:

Học viên sẽ biết HIV lây truyền như thế nào (Không nói những gì mà học viên sẽ có thể làm được).

Học viên sẽ có thể mô tả được các cách phòng lây truyền HIV ở nơi làm việc. Khác với:



Học viên sẽ hiểu phòng lây truyền HIV ở môi trường làm việc như thế nào. (Không thể đo lường được điều này, không nói những gì mà học viên có thể sẽ làm được) Mục tiêu là một sự trần thuật mô tả kết quả có tính chất hướng dẫn hơn là một quá trình hướng dẫn hay một thủ tục.

IV. THIẾT LẬP CÁC QUY TẮC CƠ BẢN

Thiết lập các quy tắc cơ bản để mô tả nhóm sẽ hoạt động như thế nào là có ích. Các quy tắc nền tiêu biểu là:

• Chúng ta sẽ bắt đầu và kết thúc đúng giờ.

• Một chương trình nghị sự sẽ được thông báo hoặc cung cấp do đó các học viên sẽ biết được điều gì được mong đợi từ họ

• Bất kỳ điều gì được đề cập trong nhóm là bí mật và không nên bị lặp lại ở ngoài nhóm

• Mỗi người nói vào một thời điểm và những người khác lắng nghe.

• Tất cả mọi người đều bình đẳng và tất cả các ý kiến đều được tôn trọng. Sẽ không có sự chỉ trích ý kiến của người khác.

• Phản đối là chấp nhận được.

Có một vài cách để thành lập các quy tắc cơ bản. Chúng có thể được viết trên bảng và các học viên có thể được hỏi nếu có điều gì họ muốn bổ xung. Sau đó, cả nhóm có thể được hỏi xem họ có thể tuân thủ những nguyên tắc nền tảng này và một danh sách có thể được niêm yết trong phòng. Danh sách có thể được thêm hoặc thay đổi bởi nhóm trong suốt khoá hội thảo nếu họ mong muốn. Việc niêm yết các quy tắc cơ bản nhắc nhở các học viên và cho phép trưởng nhóm chỉ ra nếu nó trở nên cần thiết trong suốt khoá hội thảo. V. CẤU TRÚC VÀ NỘI DUNG Cấu trúc và nội dung phát triển từ những mục tiêu cụ thể mà hội đồng kế hoạch đã nhất trí. Dựa trên những mục tiêu này, bạn có thể quyết định:

• Những vấn đề then chốt

• Phương pháp dạy học

• Khung thời gian

• Phương tiện hỗ trợ nghe nhìn và tài liệu phát tay Nên nhớ rằng: - Những người trưởng thành rất giàu kinh nghiệm và thường có thể dạy lẫn nhau nếu

những cơ hội cho sự thảo luận và chia sẻ được tạo ra sẵn cho họ. - Những người trưởng thành muốn học những điều được thực tiễn và có thể giúp họ trong

cuộc sống hàng ngày. - Những người trưởng thành cần hiểu vấn đề của buổi hội thảo và những hoạt động diễn ra

trong hội thảo.



VI. PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY

• Cung cấp thông tin mới cho các học viên

Điều này thường được thực hiện bởi một bài giảng kèm theo một vài các phương tiện giảng dạy khác. Người ta học bằng nhiều cách khác nhau: - Một số người học bằng nghe - Những người khác học bằng nhìn - Những người khác học bằng đọc - Nhiều người học bằng cách phối hợp cả ba con đường trên. Vì thế thật sáng suốt khi giảng bài mà có các phương tiện hỗ trợ thị giác cùng với thuyết trình và tài liệu phát tay tóm tắt các điểm mấu chốt hoặc đề cương của bài giảng.

• Tạo cơ hội cho các học viên áp dụng những kiến thức và kỹ năng mới:

Để tạo điều kiện dễ dàng cho học tập, thật ích lợi để cho các học viên sử dụng những kiến thức và kỹ năng mới càng sớm càng tốt. Trong môi trường lớp học, điều này có thể thực hiện được bằng các cuộc thảo luận nhóm nhỏ hoặc đóng vai tình huống (khuyến khích tình huống thật). Nó còn có thể được thực hiện bởi việc gặp bệnh nhân cùng với nhóm trong phòng khám hoặc bệnh viện và sau đó bàn luận các trường hợp. Trong mỗi loại của các tình huống này, những hành vi, thông tin, các kỹ năng và thủ tục mới có thể được thực hành và đánh giá có thể được thực hiện với sự phản hồi ngay lập tức từ trưởng nhóm và các học viên khác.



BẢNG CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY

CHIẾN LƯỢC DẠY HỌC KẾT QUẢ Bài giảng Bài giảng cung cấp thông tin mới. Nó tạo cơ hội cho mọi người học

kiến thức mới và mở rộng những kiến thức mà họ đã có. Thảo luận có người hướng dẫn Thảo luận có người hướng dẫn cho phép mọi người đặt câu hỏi, trả

lời và làm rõ những kiến thức mà họ vừa mới thu được. Nó tạo cơ hội cho các học viên chia sẻ một vài kinh nghiệm của bản thân họ nhưng người dẫn dắt chịu trách nhiệm về cuộc thảo luận và chỉ đạo định hướng của cuộc thảo luận. Đôi khi đây là một cách để người hướng dẫn kiểm tra xem các học viên có hiểu những gì được bao hàm trong bài giảng hay không.

Thảo luận nhóm nhỏ Ở phương thức này, thông thường người dẫn dắt sẽ chỉ định một đề tài hoặc bài tập, sau đó cả nhóm sẽ thảo luận. Đây là một cách tốt để tạo cơ hội cho những người nhút nhát hoặc không thoải mái phát biểu trong một nhóm lớn được phát biểu trong một nhóm nhỏ. Nó còn cho phép các học viên học hỏi lẫn nhau và chia sẻ các kinh nghiệm.

Trình diễn và lặp lại sự trình diễn Phương pháp này là một cách để thử và cung cấp kinh nghiệm cho các học viên để họ có thể áp dụng những kiến thức mới. Nếu người dẫn dắt đưa ra một sự trình diễn và sau đó yêu cầu các học viên lặp lại nó, nó cho phép các học viên có cơ hội để thực hành hoặc thử nghiệm những hoạt động và kỹ năng ở một nơi mà sự hướng dẫn vẫn còn sẵn có.

Đóng vai Chiến thuật này cố gắng tạo ra một tình huống “có thật” trong cuộc sống vì thế học viên có cơ hội để thực hành những hoạt động hoặc kỹ năng mới trong một môi trường mà họ có thể nhận được sự phản hồi, tạo sự thay đổi, điều chỉnh và trở nên thành thạo hơn.

Bàn luận trường hợp Đây là một chiến lược dạy học khác nhằm tạo ra một tình huống mà ai đó có thể gặp trong hoàn cảnh lâm sàng và sau đó học viên nghĩ về các chiến lược quản lý hoặc các kỹ thuật họ có thể sử dụng trong tình huống có thật và phân tích các kết quả và hậu quả của một số quyết định.

Các hoạt động học tập (Các trò chơi, các hoạt động lựa chọn bắt buộc, làm sáng tỏ các giá trị)

Có rất nhiều các hoạt động học tập có thể sử dụng để đáp ứng các lĩnh vực học tập dễ xúc động. Những hoạt động này là những cách để mọi người khớp với những cảm giác và những phản ứng cảm xúc của họ mà họ có thể đối mặt trong khi làm việc. Mục đích của những hoạt động này là để cung cấp một tình huống an toàn và không cảm động nơi mà mọi người có thể nói về cách điều khiển những cảm xúc và những phản ứng thường xuất hiện trong khi làm việc.



VII. NHỮNG TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

Có một số tình huống đặc biệt mà một giáo viên mới nên biết:

• Trả lời những câu hỏi khó

- Điều hầu như không thể tránh khỏi là một học viên sẽ hỏi người giáo viên một câu hỏi mà anh/cô ta không thể trả lời được. Có một điều hiểu lầm trong một số các giáo viên chưa có kinh nghiệm là họ cho rằng họ nên biết đáp án của tất cả các câu hỏi được đặt ra. Đây là một sự mong đợi phi thực tế. Nếu một người giáo viên không biết câu trả lời, anh/cô ta nên thừa nhận điều này và tỏ ý muốn sẽ cố gắng tìm ra câu trả lời.

- Điều quan trọng là người giáo viên trở lại với sinh viên với một câu trả lời ngay cả khi câu trả lời không phải là câu trả lời cuối cùng.

• Vấn đề học viên Đôi khi một học viên có thể gây ra những vấn đề cho cả lớp:

- Học viên không tham gia

Nếu một học viên dường như không tham gia vào lớp học, điều này có thể có vài nguyên nhân. Có thể cô/anh ta nhút nhát và sẽ tham gia vào một nhóm nhỏ. Một số học viên không giơ tay nhưng sẽ tham gia nếu bạn gọi họ.

- Học viên nói nhiều hay lấn át người khác.

Đôi khi một học viên có thể rất có kinh nghiệm và có nhiều điều để chia sẻ nhưng đồng thời cũng loại bỏ những người khác. Một chiến lược là cảm ơn tất cả những gì anh/cô ta đã nhận xét và bảo anh/cô ta hãy để cho những người khác cơ hội được nói.

VIII. ĐÁNH GIÁ Dựa trên những gì mà họ đã học, các học viên có thể xem lại những cách làm việc trước đây của họ, hoặc họ có thể quyết định rằng những thông tin mới là không thể áp dụng được trong hoàn cảnh của họ. Một cuộc gặp gỡ tiếp theo có thể rất hữu ích để bàn luận những thay đổi mà mỗi học viên đã làm trong thực hành của anh/cô ta, những thành công gì mà họ đã có được do kiến thức mới, các kỹ năng hay các mẫu thực hành và những rào cản nào họ vấp phải trong quá trình thay đổi thực hành của họ.

Yêu cầu phản hồi từ khán giả thông qua bàn luận và các bộ câu hỏi (xem phía dưới)



PHẢN HỒI Bảng kiểm người quan sát Tên người trình bày: Chủ đề: Xuất sắc Tốt Những thay đổi cần thiết Những lưu ý và chào hỏi mở đầu: Giao tiếp bằng ánh mắt, sự ấm cúng, cười, tạo môi trường chào mừng?

Giải thích mục đích (các mục tiêu): rõ ràng, dễ hiểu, độ dài dự đoán của hội thảo)

Sự trình bày: • Sử dụng các phương

tiện nhìn và tài liệu phát tay

• Giọng nói • Giao tiếp bằng ánh

mắt • Trả lời các câu hỏi • Khả năng đánh giá

sự hiểu biết của học viên

• Kỹ năng nói trong phòng học

• Sử dụng các hoạt động hoặc khuyến khích khán giả tham gia

• Nội dung • Nội dung phù hợp

với mục tiêu

Sử dụng các phương tiện trợ giảng:

• Micro • Phim đèn chiếu • Powerpoint • Bảng • Tài liệu phát tay



Các câu hỏi và câu trả lời:

• Thời gian dành cho các câu hỏi

• Mời mọi người từ mọi nơi trong phòng học

• Nhắc lại câu hỏi • Nói “Tôi không

biết nhưng tôi sẽ tìm ra”

Kết luận: • Tóm tắt những

điểm mấu chốt • Nhắc lại các mục

tiêu • Đưa sự chuyển

tiếp hoặc một nơi cho các thông tin thêm nữa

Toàn bộ bài trình bày

Nhận xét

Nhận xét cá nhân: Những câu hỏi có thể để tự hỏi mình sau cuộc thảo luận.

1. Cái gì đã thành công?

2. Các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho sự thành công?

3. Cái gì đã làm không tốt?

4. Các yếu tố đã nhăn cản sự thành công/các rào cản?

5. Những điều gì bạn sẽ làm khác đi trong lần tới?

Nguyên lý Họcở người Trưởng thành


BS. Juliet JacobsenTrường Y khoa Harvard & BV Đa khoa Massachusetts

TS. ĐD. Ann WilliamsTrường Điều dưỡng Đại học Yale


Mục tiêu

Kết thúc buổi học, học viên có khả năng:– Thực hiện đánh giá các nhu cầu của học viên– Đưa ra được những mục tiêu phù hợp của

khoá học– Xây dựng được kế hoạch bài giảng– Giảng bài được– Biết cách đánh giá bài giảng

Nguyên lý học tập của người lớn

• Hầu hết mọi người lớn đều rất bận. Do vậy, bàigiảng phải tập trung vào những chủ đề quantrọng đối với học viên.

• Người lớn thường có rất nhiều kinh nghiệm. Do vậy, các bài giảng nên có nhiều thảo luận vàcách giải quyết vấn đề để học viên được học hỏikinh nghiệm của người khác.

• Giảng viên nên thể hiện mình là người hỗ trợviệc học tập chứ không phải là một chuyên gia.

Các chiến lược giảng dạy hiệu quả

1. Tìm hiểu học viên– Học viên là ai?– Họ được lựa chọn như thế nào?– Họ có tình nguyện tham gia học tập?– Họ được cử đi học?

• Giúp giảng viên biết việc học viên có thựcsự muốn tham dự và muốn học không.

• Giúp giảng viên tập trung vào những nộidung quan trọng nhất.


2. Đưa ra được các mục tiêu phù hợp– Các mục tiêu rõ ràng có tác dụng tốt trong:

• Đánh giá được khoá học (tập huấn)• Giúp học viên tập trung vào việc đạt được nhữngđầu ra, kết quả mong muốn của khoá học

Ví dụ về mục tiêu của khoá học

• Mục tiêu rõ ràng– Học viên có khả năng sử dụng bảng quy đổi

các liều thuốc giảm đau có giá trị như nhauđể chuyển liều dùng codeine sang liều dùngmorphine

• Mục tiêu không rõ ràng– Học viên hiểu việc quy đổi các liều thuốc giảmđau có giá trị như nhau


Ví dụ về mục tiêu của khóa học

• Mục tiêu rõ ràng– Học viên có khả năng đưa ra được chẩn đoán

phân biệt đau ở bệnh nhân AIDS hoặc ungthư giai đoạn tiến triển

• Mục tiêu không rõ ràng– Học viên hiểu được chẩn đoán phân biệt

Ví dụ về mục tiêu

Kết thúc buổi học, học viên có khả năng:– Biết cách đánh giá các nhu cầu của học viên– Đưa ra được những mục tiêu phù hợp của

khoá học– Xây dựng được kế hoạch bài giảng– Giảng bài được và– Biết cách đánh giá bài giảng

Các chiến lược giảng dạy hiệu quả3. Đưa ra được các nội quy của khóa học

– Viết một vài nội quy của lớp học lên bảng rồi đề nghị họcviên bổ xung nếu họ muốn

Ví dụ về các nội quy của khoá học:– Chúng ta sẽ bắt đầu đúng giờ và kết thúc cũng đúng giờ– Chỉ một người nói hoặc phát biểu tại một thời điểm– Chương trình học sẽ được thông báo– Mọi thông tin đưa ra trong lớp học đều được bảo mật– Mọi học viên đều bình đẳng như nhau– Không đồng ý với ý kiến của người khác cũng không sao

nhưng tất cả các ý kiến phải được tôn trọng

Các chiến lược giảng dạy hiệu quả4. Phương pháp giảng dạy• Cung cấp kiến thức mới cho học viên qua:

– Giảng bài– Giáo cụ trực quan (powerpoint slides, máy chiếu,

bảng)– Tài liệu phát tay

• Tạo cơ hội cho học viên áp dụng kiến thức mới– Thảo luận nhóm nhỏ– Đóng vai– Giảng dạy tại giường bệnh


Các tình huống đặc biệt• Trả lời những câu hỏi khó

– Giảng viên có thể không trả lời được tất cảcác câu hỏi mà học viên đưa ra

– Nói với học viên là bạn chưa biết nhưng sẽ cốgắng nghiên cứu và tìm ra câu trả lời

• Vấn đề của học viên– Không chịu tham gia học tập tích cực– Nói qúa nhiều, độc đoán

Sau khi giảng bài• Đánh giá bài giảng

– Có được các phản hồi của:• Học viên

– Trao đổi trực tiếp– Mẫu đánh giá để học viên tự điền

– Chủ đề:• Các yếu tố dẫn đến thành công• Các yếu tố cản trở thành công• Các yếu tố có tác dụng và những yếu tố không

• Lưu lại lớp một chút sau bài giảng để trả lờinhững câu hỏi của những cá nhân quan tâmnếu có


Kế hoạch hành động• Mô tả được đặc điểm và nhu cầu của

học viên• Xây dựng được các mục tiêu học của

khóa học• Đưa ra các nội quy của lớp học• Quyết định phương pháp giảng dạy• Cảm thấy thích thú trong việc giúp

người khác học tập

Thảo luận Ca bệnh có triệu chứng Đau



TS. BS. Eric L. Krakauer Trường Y Khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts

Ca bệnh 1 Anh Sơn là một người cha 58 tuổi của 2 người con đã trưởng thành. Hiện tại anh không thể tiếp tục làm nghề thợ mộc vì 6 tháng trước anh đã được chẩn đóan là bị ung thư phổi di căn ở giai đoạn IV. Gần đây, anh than phiền đau ngực ngày càng tăng. Anh đang dùng paracetamol/codeine (500mg/30mg) mà triệu chứng đau của anh giảm không đáng kể. Anh Sơn có tiền sử tiêm chích ma túy nhưng đã ngưng sử dụng cách đây 10 năm. Bác sĩ của anh bày tỏ sự thất vọng của ông đối với cơn đau vẫn còn tíếp diễn của anh Sơn và cảm thấy nghi ngờ rằng anh có đau thực sự hay không, khi anh có tiền sử TCMT.

1. Các chẩn đoán phân biệt về triệu chứng đau của bệnh nhân? 2. Cần có thêm thông tin/dữ liệu nào để xây dựng kế hoạch điều trị đau?

3. Tiền sử của BN đã ảnh hưởng như thế nào đến kế hoạch điều trị đau?

Anh Sơn khai rằng anh đau hằng định (liên tục), độ 6/10 ở ngực phải, lan ra lưng, và đau nhiều hơn trong 2 tuần qua. Anh không có sốt hoặc khó nuốt nhưng hơi khó thở nhẹ. Anh đang dùng 2 viên paracetamol/codeine (500mg/30mg) mỗi 6 giờ. Thuốc paracetamol/codeine này giúp anh giảm 50% cơn đau nhưng chỉ có hiệu quả trong 3-4 giờ. Anh Sơn hỏi liệu anh ta có thể cứ sau 4 giờ uống thuốc này một lần không.

4. Bạn sẽ trả lời với anh Sơn như thế nào?

5. Bạn sẽ đề nghị thay đổi các thuốc giảm đau như thế nào?

6. Nếu bạn quyết định dùng morphine, liều morphine bạn sẽ cho dùng là bao nhiêu?

7. Những lưu ý/cân nhắc gì khác nữa không trong kế hoạch điều trị đau cho bệnh nhân này?



Anh Sơn cảm thấy khỏe với kế hoạch điều trị này trong 3 tháng kế tiếp nhưng rồi cơn đau lại gia tăng ở thắt lưng và lan xuống phía sau của chân phải. Anh mô tả đây là cơn đau nhói liên tục và thỉnh thoảng đau như điện giật chạy dọc xuống chân anh. Khi khám vận động, chân phải của anh ta hơi yếu hơn chân trái. Bạn lo là bệnh di căn của cột sống, bệnh rễ thần kinh và có thể có chèn ép tủy sống. Hiện tại anh dùng morphine 20mg, 4 giờ một lần và dùng thêm 15mg morphine 5-6 lần mỗi ngày để cắt cơn đau đột xuất. Mỗi liều 20 mg morphine làm giảm 60% cơn đau của anh ta.

8. Bạn sẽ đáp ứng với tình huống lâm sàng này như thế nào?

9. Bạn sẽ chỉnh liều opioids cho anh ta như thế nào?

10. Bạn sẽ nói với anh Sơn dùng liều nào trước khi ngủ để cơn đau không đánh thức anh dậy?

Ba tuần sau đó, Anh Sơn được nhập viện do khó thở, khó nuốt và mê sảng gia tăng. Phát hiện thấy ung thư phổi lan rộng hơn, lan đến trung thất và xương. Anh đã dùng 35 mg morphine mỗi 4 giờ và 35 mg morphine 1-2 lần trong ngày để cắt cơn đau đột xuất, uống dexamethasone 10 mg mỗi sáng và uống gabapentin (Neurontin) 600mg X 3 lần/ngày. Anh bị mất nước nhưng các XN cận lâm sàng thì vẫn còn trong giới hạn bình thường. Độ bảo hòa oxygen của anh là 98% trong 2L/phút.

11. Tình trạng hiện tại của anh ta ảnh hường thế nào đến kế hoạch điều trị đau cho anh ta? 12. Bạn sẽ thay đổi hoặc tiếp tục dùng loại thuốc nào? Liều là bao nhiêu?

Anh Sơn trở nên lờ đờ khi dùng morphine tiêm dưới da, và nhịp thở của anh ta giảm xuống còn 5 lần/phút. Thảo luận sâu với gia đình anh ta thì biết anh ta chỉ có thể nuốt morphine 2-3 lần trong ngày. Độ bảo hòa oxygen của anh ta giảm xuống và bạn có quyết định cho anh ta dùng naloxone.

13. Bạn cho dùng naloxone như thế nào?



Ca bệnh 2

Chị Hương là một phụ nữ 64 tuổi có tiền sử ung thư tuyến giáp và di căn đến cột sống. Ung thư chẳng những xâm lấn trực tiếp vào thân đốt sống ngực và thắt lưng, mà chị còn có một khối u kích thước 3x8 cm ở phía trước đốt sống thắt lưng và đốt sống cùng. Chị được xạ trị cột sống liều tối đa. Chị được nhập viện do gần đây có đau lưng nặng hơn. Hiện tại chị được điều trị bằng morphine 45mg mỗi 4 giờ và 30mg morphine mỗi 4 giờ khi cần (chị đã dùng 30mg morphine trong 24 giờ qua để cắt cơn đau), gabapentin 900mg 3 lần mỗi ngày, ibuprofen 800mg mỗi 8 giờ, ranitidine 150 mg uống 2 lần mỗi ngày, senna 2 viên x 2 lần trong ngày, và sodium docusate uống 2 lần trong ngày. Điều dưỡng gọi bạn vì chị Hương té khỏi giường và đang than đau nhiều ở thắt lưng lan xuống hai chân của chị ta. Khi bạn đến bên giường BN thì phát hiện chị đang khóc và quằn quại trong cơn đau. Bạn hầu như không khám được gì cả. Chị mô tả đây là cơn đau khởi phát đột ngột dữ dội, đau nhói và như điện giật, và mức độ đau cao hơn 10/10. Chị ta van xin bạn làm giảm cơn đau cho chị. Bạn xác định chị ta đang trong tình trạng khủng hoảng vì cơn đau cấp tính.

1. Bạn nghĩ gì về nguyên nhân gây đau? 2. Bạn sẽ điều trị đau cấp tính như thế nào?

3. Bạn đã cho thuốc giảm đau liều khởi đầu và bây giờ đánh giá lại tình trạng của BN. Bạn sẽ quyết định như thế nào về việc cần phải làm?

Bệnh nhân nói đau không đỡ. Bạn cho bệnh nhân dùng thêm 20 mg morphine tiêm tình mạch, bạn cũng cho bệnh nhân dùng dexamethasone 20mg tiêm tĩnh mạch như là thuốc hỗ trợ giảm đau. Cơn đau của chị đã giảm một phần sau khi bạn can thiệp. Nhưng ngày hôm sau, chị báo là đau gia tăng.

4. Có những giải pháp nào khác để điều trị đau cho chị ta không?



Ca bệnh 3

Anh Đức là một bệnh nhân nam 48 tuổi mắc AIDS, bị đau bụng mãn tính, anh ấy tả cơn đau là liên tục và lan tỏa. Đau của bệnh nhân không liên quan tới ăn uống hoặc đi cầu. Bạn nghĩ rằng anh ấy bị đau do MAC, kháng thuốc Lao, viêm ruôt thừa do CMV hoặc một bệnh nhiễ trùng cơ hội khác. Gân đây, anh Đức đã uống hết một đợt điều trị Lao 8 tháng. Hiện nay, bệnh nhân đang được điều trị cho bệnh MAC bằng ethambutol và clarithromycin, và điều trị ARV bằng phác đồ d4T/3TC/nevirapine. Xét nghiệm amylase thì bình thường, men gan transaminases chỉ hơi tăng một chút. Triệu chứng đau của bệnh nhân được khống chế khá tốt với miếng dán fentanyl 100 mcg/giờ và liều cứu hộ morphine 30 mg đường uống mỗi 4 giờ/lần. Tuy nhiên, gần đây anh ấy có sốt ra mồ hôi liên tục, suy kiệt, thường xuyên ói và không thể ăn hoặc uống thuốc đều đặn. Anh ta đau bụng nặng lên rất nhanh.

1. Các chống chỉ định chủ yếu khi dùng miếng dán fentanyl là gì? 2. Bạn đề xuất thay đổi phác đồ điều trị đau cho bệnh nhân như thế nào? 3. Bạn chuyển đổi liều fentanyl dán sang liều morphine tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da như thế nào?

4. Vì sao việc tính toán liều morphine quá thấp? 5. Vì sao việc tính toán liều morphine quá cao?




TS. BS. Eric L. Krakauer Trường Y Khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts

Hướng dẫn cho Người dẫn giải

Ca bệnh 1

1. Các chẩn đoán phân biệt về triệu chứng đau của bệnh nhân? Bướu xâm lấn vào màng phổi hoặc thành ngực, viêm phổi, tắc nghẽn phổi, tràn dịch màng phổi, di căn xương, thiếu máu tim cục bộ, viêm thực quản, bệnh zona, nghiện ma túy.

2. Cần có thêm thông tin/dữ liệu nào để xây dựng kế hoạch điều trị đau?

Vị trí đau, cường độ (đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm độ đau từ 1-10; đau khởi phát (thình lình hay từ từ), cái gì/điều gì làm cho đau ít hơn hoặc tệ hơn, các ảnh hưởng của đau trên các họat động hàng ngày, mô tả chi tiết – cảm thấy đau nhói hoặc đau âm ỉ, rát bỏng, đau kiểu vọp bẻ (co cứng cơ); kết hợp với các triệu chứng khác như sốt, ho, khó thở, khó nuốt.

3. Tiền sử của BN đã ảnh hưởng như thế nào đến kế hoạch điều trị đau?

Điều trị nên dựa vào chẩn đoán phù hợp nhất.

Xem lại những khái niệm về dung nạp, sự lệ thuộc về thể chất, nghiện ma túy. Mô tả cách đánh giá nghiện ma túy, cách theo dõi bệnh nhân có tiền sử nghiện ma túy, sử dụng bản thỏa thuận khi tham gia điều trị, làm xét nghiệm nước tiểu để xác định độc tố.

4. Bạn sẽ trả lời với anh Sơn như thế nào?

Sơn đã dùng paracetamol ở liều an tòan nhất. Liều cao hơn có thể gây nguy cơ độc cho gan. Liều codein cao hơn không chắc là có hiệu quả. Do đó, tăng liều paracetamol/codeine không phải là ý kiến hay.

5. Bạn sẽ đề nghị thay đổi các thuốc giảm đau như thế nào? Các khả năng (Tùy thuộc vào chẩn đoán phù hợp nhất): 1) Thêm thuốc kháng viêm không steroid NSAID và/hoặc thuốc hỗ trợ giảm đau: amitriptyline, gabapentin, corticosteroids (không dùng với NSAIDS) 2) Chuyển sang morphine

6. Nếu bạn quyết định dùng morphine, liều morphine bạn sẽ cho dùng là bao nhiêu?

Viên codein 30mg, bệnh nhân dùng 2 viên mỗi 6 giờ = 240mg codeine/ngày



Từ bảng thuốc giảm đau tương đương:

200mg codeine đường uống = 30mg morphine đường uống, do đó 240mg codeine đường uống = X mg morphine đường uống X = 36mg morphine đường uống

Chia liều thành 6 lần để liều uống mỗi 4 giờ = 6mg morphine uống Không dung nạp hoàn toàn: giảm 33% liều = 4mg Cộng thêm 1mg/mỗi liều để thay thế tác dụng của paracetamol = 5mg Sử dụng nữa viên 10 mg (nếu có sẵn) hoặc 5mg hoặc dung dịch 5mg mỗi 4 giờ.

7. Những lưu ý/cân nhắc gì khác nữa không trong kế hoạch điều trị đau cho bệnh nhân này? Dự phòng táo bón Thêm liều cứu hộ để cắt cơn đau đột xuất: ~ 10% của liều 24 giờ/mỗi 2-4 giờ nếu cần thiết

8. Bạn sẽ đáp ứng với tình huống lâm sàng này như thế nào? a) Nếu có khả năng, cho chụp CT scan lưng để đánh giá mức độ di căn vào cột sống và chèn ép

tủy sống. Nếu có thấy di căn cột sống ttại chỗ đau hoặc có chèn ép tủy sống thì đề nghị xạ trị nếu có thể được.

b) Cho thêm steroid liều cao nếu chưa sử dụng.

c) Cho thêm thuốc hỗ trợ điều trị cho triệu chứng đau do thần kinh như amitriptyline hoặc gabapentin.

9. Bạn sẽ chỉnh liều opioids cho anh ta như thế nào?

a) Tăng liều morphine đang dùng:

Tổng liều morphine = morphine đang dùng + các liều cứu hộ để cắt cơn đột xuất

Liều morphine đang dùng = 20mg x 6 liều = 120mg

Các liều cứu hộ = 15mg x 6 liều = 90mg

Tổng liều morphine = 120mg + 90mg = 210mg/ngày

Chia thành 6 lần để có liều uống mỗi 4 giờ = 35mg mỗi 4 giờ

b) Tăng liều cứu hộ để cắt cơn: 10% của 210 mg = 20 mg mỗi 2 giờ khi cần thiết để cắt cơn đau đột xuất.

10. Bạn sẽ nói với anh Sơn dùng liều nào trước khi ngủ để cơn đau không đánh thức anh dậy? Nếu bệnh nhân có vấn đề khi ngủ tối, cho gấp đôi liều thường dùng khi đi ngủ.

11. Tình trạng hiện tại của anh ta ảnh hường thế nào đến kế hoạch điều trị đau cho anh ta?



Anh có có nguy cơ lên cơn đau nếu anh ta không có khả năng uống thuốc giảm đau đã được kê toa. 12. Bạn sẽ thay đổi hoặc tiếp tục dùng loại thuốc nào? Liều là bao nhiêu? Chuyển thành opioid tiêm dưới da hoặc tiêm TM. Chuyển thành steroid tiêm TM nếu có thể (cùng liều như dexamethasone). Điều trị mê sảng. Tổng liều morphine uống/ngày = 35mg x 8 liều = 280mg. Để chuyển đổi morphine uống thành morphine tiêm tĩnh mạch, chia liều cho 3 = 280mg/3 = 93mg morphine tiêm tĩnh mạch/ngày. Chuyển đổi thành lượng thuốc theo giờ: 93mg/24 = khoảng 4mg/giờ tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch. Dung nạp chéo không hoàn toàn không áp dụng trong trường hợp này vì cùng thuốc được sử dụng (morphine). 13. Bạn cho dùng naloxone như thế nào?

Pha loãng 0,4mg naloxone vào trong 9ml nước muối sinh lý và tiêm 1 ml (0,04mg) mỗi 1-2 phút cho đến khi có nhịp thở vừa ý.

Ca bệnh 2 1. Bạn nghĩ gì về nguyên nhân gây đau? Di căn xương và có khả năng một hoặc nhiều vết nứt/gãy mới chèn ép gây đau kiểu thần kinh do tổn thương rễ thần kinh cột sống hoặc do chèn ép tủy sống. 2. Bạn sẽ điều trị đau cấp tính như thế nào?

Bệnh nhân đang trong cơn đau cần phải khám đánh giá đau NGAY TỨC KHẮC, điều trị và đánh giá lại hiệu quả điều trị cho đến khi bệnh nhân cảm thấy dễ chịu.

Bước 1. Xem lại tổng lượng opioid trong 24 giờ qua. Chị ta đã dùng 45 x 6 =270 +30mg = 300mg morphine uống trong 24 giờ qua. Bước 2. Cần quyết định điều trị thuốc giảm đau bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Dược động học của morphine:

a) Tiêm tĩnh mạch Bắt đầu có tác dụng: nhanh (~5 - 10 phút) Đỉnh điểm: 10 - 20 phút



Kéo dài: 2 - 7 giờ

b) Giảm đau ngay tức khắc bằng đường uống Bắt đầu có tác dụng: chậm hơn (20 - 60 phút) Đỉnh điểm: 60 phút Kéo dài: 2 - 7 giờ

Nếu có sẵn thuốc LUÔN LUÔN dùng dạng tiêm tĩnh mạch trong cơn đau cấp. Bước 3. cho 10-20% của tổng liều opioid uống hàng ngày như “liều lớn” 300mg của morphine dạng uống tương đương với 100mg morphine tiêm tĩnh mạch 10-20 % là 10mg đến 20mg morphine tiêm tĩnh mạch Đánh giá lại sau 15 phút CHÚ Ý: Nếu chị ta chưa bao giờ dùng opioid, bạn sẽ cho 2 - 5mg morphine tiêm tĩnh mạch (hoặc 5 - 10mg morphine uống). Bước 4. Giữ bệnh nhân tại giường, hỗ trợ tình cảm, và ĐÁNH GIÁ LẠI 15 phút sau mỗi liều tiêm tĩnh mạch hoặc 30 phút sau mỗi liều uống để xem “liều lớn” có cần thiết hoặc không . 3. Bạn đã cho thuốc giảm đau liều khởi đầu và bây giờ đánh giá lại tình trạng của BN. Bạn sẽ quyết định như thế nào về việc cần phải làm?

Mức độ đau không thay đổi: GẤP ĐÔI liều Mức độ đau giảm <50%: Lập lại liều Y NHƯ VẬY Mức độ đau giảm >50%: Cân nhấc đây như là liều hiệu quả & lập lại khi cần mỗi một giờ

cho dạng tiêm tĩnh mạch và mỗi 2 giờ cho dạng uống. 4. Có những giải pháp nào khác để điều trị đau cho chị ta không?

Tiếp tục tăng liều opioid dựa vào việc sử dụng trước đó.

Tiếp tục cho steroid liều cao.

Bổ sung thêm các thuốc hỗ trợ như là amitriptyline, gabapentin, carbamazapine, valporic acid, hoặc lidocaine truyền tĩnh mạch.

Trong những trường hợp cơn đau cực kỳ nặng trơ vớI điều trị opioid, steroid và các thuốc hỗ trợ: an thần giảm nhẹ.

Ca bệnh 3

1. Các chống chỉ định chủ yếu khi dùng miếng dán fentanyl là gì? Sốt Đổ mồ hôi Suy mòn



Cơn đau cấp hoặc chuyển nặng nhanh (miếng dán fentanyl không nên thay thường xuyên hơn mỗI 24 giờ) Nghèo (Rất đắt) 2. Bạn đề xuất thay đổi phác đồ điều trị đau cho bệnh nhân như thế nào? Miếng dán fentanyl không nên tiếp tục sử dụng. Bởi vì anh Đức không thể uống morphine, nên việc điều trị morphine bằng đường tiêm TM hoặc tiêm dưới da sẽ là tốt nhất. Anh có thể sử dụng morphine mỗi 4 giờ hoặc truyền liên tục. Anh Đức cũng nên được sử dụng liều cứu hộ khi cần thiết cho những cơn đau đột xuất. 3. Bạn chuyển đổi liều fentanyl dán sang liều morphine tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da như thế nào? Sử dụng bảng chuyển đổi tương đương trong giáo trình, miếng dán fentanyl 100mcg/giờ = xấp xỉ 96mg morphine tiêm tĩnh mạch. Giảm liều 33% do dung nạp chéo không hoàn toàn= 64mg morphine tiêm TM. 64mg/6= xấp xỉ 11mg tiêm TM mỗi 4 giờ. Nếu tiêm TM liên tục hoặc truyền dưới da được ưu chuộng hơn: 64mg/24 giờ= xấp xỉ 3mg/giờ. Liều cứu hộ (5%-10% tổng liều mỗi ngày): xấp xỉ 5mg tiêm TM mỗI giờ nếu cần. Bởi vì tác dụng của miếng dán fentanyl giảm đều đặn mỗi 12-18 giờ, morphine có thể được bắt đầu tăng:

- Loại bỏ miếng dán fentanyl và bắt đầu truyền morphine ở liều 1mg/giờ - 4 giờ sau khi loại bỏ miếng dán, tăng liều 2mg/giờ - 8 giờ sau khi loại bỏ miếng dán, tăng liều 3mg/giờ

Theo dõi sát triệu chứng đau để kịp thời phát hiện cả trường hợp do cho thuốc giảm đau không đầy đủ lẫn việc quá liếu thuốc. 4. Vì sao việc tính toán liều morphine quá thấp? Bệnh vùng bụng của bệnh nhân có thể tệ hơn và làm triệu chứng đau tăng hơn. Bệnh nhân có thể dùng nhiều liều thuốc cứu hộ morphine hơn chúng ta nghĩ và có độ dung nạp với morphine cao hơn chúng ta nghĩ. 5. Vì sao việc tính toán liều morphine quá cao? Bệnh nhân có thể không hấp thu fentanyl do bởi tình trạng suy kiệt và ra mồ hôi.

Ngày 3

Đánh giá và Điều trị Khó thở




ThS. BS. Craig D. Blinderman

Trường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts Mục tiêu

Sau bài giảng, các học viên sẽ:

1. Hiểu được sinh lý bệnh học cơ bản của triệu chứng khó thở ở các bệnh nhân ung thư và HIV/AIDS.

2. Phát triển những chẩn đoán phân biệt nguyên nhân của triệu chứng khó thở.

3. Mô tả điều trị tốt nhất cho triệu chứng khó thở dựa trên nguyên nhân thích hợp nhất và mục tiêu điều trị của bệnh nhân.

4. Đánh giá và điều trị ho ở bệnh nhân HIV/AIDS và ung thư. Nội dung

1. Định nghĩa và đánh giá: 1.1. Khó thở là cảm nhận chủ quan của bệnh nhân với sự khó khăn khi thở hoặc thở hổn hển 1.2. Khó thở có thể được mô tả là:

“cảm giác khó chịu khi thở,” “thở khó nhọc,” “thở hổn hển,” “không có khả năng để lấy đủ không khí,” “cảm giác nghẹt thở.”

1.3. Sự đánh giá đáng tin cậy duy nhất là lời khai chủ quan của bệnh nhân. Tần số thở, đo độ oxy hoá máu, định lượng khí máu không nhất thiết tương quan với sự khó thở. 1.4. Tỷ lệ khó thở trên những bệnh nhân có các bệnh hiểm nghèo là 12-74%. 2. Sinh lý bệnh của khó thở (xem Hình 1) 2.1. Cảm giác “gắng sức hô hấp” bắt nguồn từ một dấu hiệu được lan truyền từ vùng vận động đến vùng cảm giác ở vỏ não và từ mệnh lệnh vận động đi đến các cơ hô hấp. Thân não phát tín hiệu đến vùng cảm giác có thể cũng góp phần đến cảm giác gắng sức hô hấp. 2.2. Các thụ thể hoá học:

Các thụ thể ở thân não nhận biết sự tăng CO2 máu và sự giảm O2 máu. Cảm giác “đói không khí” được cho là bắt nguồn từ hoạt động hô hấp tăng lên trong thân não.

2.3. Các thụ thể cơ học:



• Các thụ thể ở mặt và đường hô hấp trên: Các thụ thể này xuất hiện để thay đổi cảm giác khó thở (Ví dụ các thụ thể ở vùng chi phối của dây thần kinh sinh ba có ảnh hưởng đến mức độ khó thở.) Điều này có thể giải thích tại sao không khí mát lành hoặc một cái quạt điện là có ích cho những bệnh nhân khó thở.

• Các thụ thể ở phổi: khi bị kích thích các thụ thể thần kinh phế vị ở phổi có thể gây ra cảm giác thít chặt lồng ngực, ngược lại sự kích thích những thụ thể co giãn của phổi có thể làm giảm cảm giác khó thở.

• Các thụ thể ở thành ngực: các thông tin hướng tâm từ thành ngực làm thay đổi cường độ khó thở. 2.4. Không tương xứng hướng tâm: sự không tương xứng giữa các tín hiệu vận động đi ra các cơ hô hấp và những thông tin hướng tâm đi vào. Nếu những thông tin từ các thụ thể cơ học và những thụ thể cơ học này chỉ ra rằng cơ thể đáp ứng không đầy đủ đường thở ra thì sẽ gây nên triệu chứng khó thở. Hình 1: Sinh lý bệnh của triêu chứng khó thở (từ Manning H and Schwartzstein R. N Engl J Med 1995;333:1547-1553) 3. Nguyên nhân của khó thở

• Máu, mủ hoặc dịch phế nang o Phù phổi o Viêm phổi o Sặc o Xuất huyết phổi

• Tắc nghẽn đường thở o Co thắt phế quản o Các chất tiết cô đặc o Các dị vật đường thở (như thức ăn)

Vùng cảm giác ở vỏ não

Tín hiệu ly tâm Tín hiệu hướng tâm

Vùng vận ðộng ở vỏ não

Thụ thể hóa học Đói không khí

Thân não

Đường hô hấp trên

Đường hô hấp trên

Xiết chặt lồng ngực

Cơ hô hấp Thành ngực



o Khối u • Khối u

o Thâm nhiễm nhu mô phổi o Viêm mạch bạch huyết lan vào trong các vách phế nang

• Phổi hoặc lồng ngực không giãn nở o Tràn dịch màng phổi o Xơ phổi o Yếu cơ ngực từ bệnh thần kinh, nhiễm trùng (bại liệt), thuốc gây liệt

• Nghẽn mạch phổi • Thiếu máu • Chuyển hoá

o Toan máu o Giảm photphoric máu

• Các vấn đề tâm lý xã hội o Lo lắng o Vấn đề gia đình o Vấn đề tài chính o Vấn đề luật pháp o Tinh thần hoặc nỗi phiền muộn đang tồn tại

4. Đánh giá khó thở 4.1. Điều trị cần phải dựa trên kết quả của chẩn đoán phân biệt để nhận tìm ra nguyên nhân phù hợp nhất của khó thở. 4.2. Đánh giá chủ quan: mức độ của khó thở chỉ có thể đánh giá chính xác bởi người đang chịu đựng sự khó thở này. Khi hỏi bệnh sử của bệnh nhân hỏi bệnh nhân mức độ tối thiểu của hoạt động mà gây nên tình trạng thở hổn hển. 4.3. Dùng thang đánh giá thị giác (Hình 2) là 1 đường thẳng đứng hoặc nằm ngang được neo ở 2 đầu bởi cụm từ mô tả như “Không có khó thở” đến “Khó thở khủng khiếp”. Bệnh nhân sẽ đánh dấu lên đường thẳng tại điểm chỉ ra mức độ khó thở mà bệnh nhân cảm thấy. Điều quan trọng là phải chỉ ra cụ thể khung thời gian mà muốn bệnh nhân đánh giá mức độ khó thở của mình. Ví dụ như “bệnh nhân chấm mức độ khó thở mà bệnh nhân cảm thấy hiện tại" hoặc “bệnh nhân chấm mức độ khó thở mà bệnh nhân cảm thấy trong vòng 24 giờ vừa qua". Những thay đổi của khó thở có thể được đánh giá bởi áp dụng cùng một thang đánh giá như nhau tại những thời điểm khác nhau. ********************************************************************* Hình 2: Thang đánh giá thị giác cho triệu chứng thó thở Sử dụng thang: yêu cầu bệnh nhân đánh dấu lên đường thẳng để đo lường mức độ khó thở của bệnh nhân từ “không có gì” đến “tệ khủng khiếp” Không có Khó thở khó thở ____________________________________________________ khủng khiếp ********************************************************************* 4.4. Đánh giá khách quan: các dấu hiệu quan sát được có thể cung cấp thêm cho sự đo lường gián tiếp của triệu chứng khó thở nhằm để so sánh với việc tự đánh giá chủ quan của bệnh nhân hoặc để ước



lượng mức độ khó thở nếu như bệnh nhân không thể giao tiếp được. Các triệu chứng quan sát được đi kèm với khó thở bao gồm:

• Tăng nhịp thở: thông thường ≥ 20 nhịp/phút chỉ báo rằng khó thở ở ngườI trưởng thành. Tuy nhiên một vài bệnh nhân sẽ thở nhanh nhưng nông mà không có khó thở.

• Co rút lồng ngực • Thở dốc sức • Vã mồ hôi • Há mồm thở • Thở khò khè • Thở hổn hển • Ho • Nói ngắt quãng • Thở qua lưỡi • Da tái • Bất động

5. Điều trị khó thở (xem Hình 1) 5.1. Điều trị nguyên nhân cơ bản nếu có thể và phù hợp với mục tiêu điều trị của bệnh nhân. Ví dụ, điều trị viêm phổi hoặc lao phổi bằng kháng sinh, điều trị thiếu máu nặng bằng truyền máu, sử dụng các thuốc lợi tiểu trong phù phổi, chọc dịch màng phổi trong tràn dịch màng phổi… 5.2. Khó thở do bất kỳ nguyên nhân gì đều có thể giảm bằng opioid. Đôi khi oxy, các thuốc giải lo âu và các biện pháp can thiệp không dùng thuốc cũng có hiệu quả. 5.3. Sử dụng opioid trong quản lý điều trị khó thở

• Các opioid làm giảm sự khốn khổ vì khó thở cho nhiều bệnh nhân mà không kèm theo một hiệu quả có đo lường được về nhịp thở và độ tập trung khí máu.

• Các opioid hoạt động ở cả ngoại vi lẫn trung ương. • Ở những bệnh nhân không có tiền sử dùng opioid, những liều thấp có thể có tác dụng. Ví dụ,

morphine 2-4mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần khi cần. • Điều trị khó thở bằng opioid (và giống như điều trị giảm đau) là thích hợp với thực hành y học

tốt, và nếu được sử dụng một cách hợp lý, nó dường như không thể thúc đẩy cái chết hoặc dẫn tới nghiện.

5.4. Kê đơn opioid mẫu

• Khó thở nhẹ (ở bệnh nhân không có tiền sử dùng opioid): morphine 5mg uống mỗi 4 giờ khi cần hoặc cho liều theo giờ nếu khó thở tồn tại dai dẳng. Nếu cho liều theo giờ thì liều cứu hộ cũng được cho để điều trị các cơn khó thở đột xuất: 5mg uống mỗi 2 giờ khi cần.

• Khó thở nặng (ở bệnh nhân không có tiền sử dùng opioid): o Morphine 5-10mg uống hoặc 2-4mg tiêm tĩnh mạch/hoặc tiêm dưới da mỗi 2-4 giờ khi

cần. Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da thì được ưa chuộng hơn khi khó thở nặng vì nó có tác dụng nhanh hơn đường uống.

o Nếu khó thở tồn tại dai dẳng, cho liều theo giờ mỗi 4 giờ và cho liều cứu hộ cho mỗi 15 phút khi cần với liều bằng 5% đến 10% tổng liều hàng ngày.



• Khó thở nặng (ở bệnh nhân đang điều trị opioid theo lịch cố định): o 5% đến 10% tổng liều hàng ngày có thể được cho mỗi 15 phút khi cần cho đến khi triệu

chứng khó thở được kiểm soát. Sau đó tăng liều cho theo giờ bằng cách cộng thêm liều cứu hộ cần để giảm khó thở vào trong tổng liều 24 giờ.

5.5. Sử dụng các thuốc giảm lo âu trong quản lý điều trị khó thở

• Các thuốc giảm lo âu như benzodiazepines không nên là chỉ định ban đầu cho khó thở. Thường thường lo âu sẽ hết một khi khó thở được kiểm soát bằng opioid.

• Các thuốc giảm lo âu có thể hữu ích khi bệnh nhân có các rốI loạn lo âu mà nó giúp phân biệt do từ khó thở hoặc từ các bệnh tiềm tàng dẫn đến khó thở.

• Các thuốc giảm lo âu có thể được sử dụng an toàn khi kết hợp với opioid mặc dù điều này có thể làm tăng sự an thần.

• Phác đồ điều trị mẫu: Lorazepam 0,5-2mg uống, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da mỗi 1 giờ khi cần cho đến khi bệnh nhân trấn tỉnh, sau đó cho liều thường quy mỗi 4-6 giờ để duy trì tình trạng trấn tỉnh của bệnh nhân.

5.6. Sử dụng oxy trong quản lý điều trị khó thở

• Liệu pháp oxy thường làm giảm một vài loại khó thở nhẹ. Tuy nhiên, liệu pháp oxy hiếm khi có hiệu quả hoàn toàn ở bệnh nhân khó thở nặng và nó cũng không cần thiết để làm giảm khó thở ở bệnh nhân sắp chết. Opioid thì có hiệu quả hơn nhiều.

• Một vài bệnh nhân và gia đình sẽ yêu cầu liệu pháp oxy bởi vì nó là biểu tượng của chăm sóc y tế ngay cả khi nó không cần thiết cho việc giảm triệu chứng. Bệnh nhân, gia đình và một vài thầy thuốc lâm sàng có một niềm tin không đúng về liệu pháp điều trị oxy. Một vài người có thể yêu cầu liệu pháp oxy khi nó không cần cần thiết hoặc từ chối liệu pháp này khi nó có thể có ích. Trong những tình huống này, chúng ta nên tìm hiểu nguyên nhân của những yêu cầu này và xem nó có liên quan đến các tín ngưỡng văn hóa hay tôn giáo.

• Đo độ oxy hóa máu không phải là một chỉ số hữu ích của khó thở. Kết quả đo lường này thấp có xu hướng kích động nhân viên và gia đình và không tương quan với kinh nghiệm chủ quan của bệnh nhân. Kết quả đo lường này bình thường thì cũng không có nghĩa rằng bệnh nhân không có khó thở.

5.7. Những can thiệp không dùng thuốc đối với khó thở

• Một chiếc quạt điện hay cơn gió nhẹ mát lành từ việc mở cửa sổ phòng có thể làm giảm nhẹ triệu chứng. Những nghiên cứu về sự khó thở được gây ra trên những người bình thường chỉ ra rằng các thụ thể ở vùng chi phối của dây thần kinh sinh ba có ảnh hưởng đến mức độ khó thở.

• Giảm nhiệt độ phòng, nếu có thể • Hạn chế số lượng người trong phòng • Loại bỏ những kích thích từ môi trường (như khói thuốc lá và bụi) càng nhiều càng tốt • Giữ tầm nhìn hướng ra bên ngoài, nếu có thể • Tìm tư thế dễ chịu nhất cho từng bệnh nhân. Thông thường tư thế ngồi thẳng. Một vài bệnh nhân

có lợi từ việc thay đổi tư thế thường xuyên. • Làm yên lòng, làm dịu bớt sự lo lắng cho bệnh nhân • Điều trị bằng hành vi: bệnh nhân có thể học các kỹ thuật thư giãn bao gồm làm sao nhãng, thôi

miên và các kỹ thuật thở thư giãn. o Kỹ thuật thư giãn:



Trong một môi trường yên lặng, mặc quần áo rộng rãi và trong một tư thế thoải mái, dễ chịu, bệnh nhân nên tưởng tượng về một sự việc cá nhân hoặc một từ hoặc lập lại trong khi hít sâu, chậm rãi bằng bụng và thở ra chậm rãi, từ từ.

o Kỹ thuật thở Người chăm sóc có thể hướng dẫn bệnh nhân thở từng bước, bắt đầu theo nhịp thở

nhanh và hổn hển của bệnh nhân và sau đó từ từ kéo dài nhịp thở ra, làm chậm dần nhịp thở và trấn an dần bệnh nhân

Thở bằng cách mím môi/thở phù: Hít bình thường qua mũi khoảng 3 giây. Mím môi giống như đang thổi sáo và thở ra từ từ trong vòng 6-7 giây. Thời gian thở ra khoảng gấp đôi thời gian hít vào.

Thở từng bước/Paced breathing: liên kết việc thở với các hoạt động. Hít vào trong lúc đang nghỉ ngơi; thở ra chầm chậm trong khi thực hiện các hoạt động (ví dụ như trèo cầu thang, nâng một vật). Đừng giữ hơi thở.

• Dùng những nhóm chuyên ngành liên quan để làm giảm sự cô đơn, khám phá các vấn đề về thuyết hiện sinh hoặc tinh thần, cung cấp sự tư vấn và để giải quyết những vấn đề gia đình, tài chính hoặc những vấn đề khác có thể góp phần gây ra sự đau khổ.

************************************************************************ Bảng 1: Các nguyên nhân của khó thở và điều trị thuốc (từ Hướng dẫn của Bộ Y Tế Việt Nam về chăm sóc giảm nhẹ cho những bệnh nhân ung thư, nhiễm HIV/AIDS và các bệnh đe dọa sự sống khác, 2006) Các nguyên nhân của khó thở

Những điều trị thuốc được khuyến cáo

Viêm phổi Điều trị bằng kháng sinh nếu phù hợp với mục đích của bệnh nhân (có thể không phù hợp với những bệnh nhân đang hấp hối). Bệnh nhân chưa có tiền sử dùng opioid: Morphine 5-10 mg uống hoặc 2-4 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần theo nhu cầu. Nếu vẫn khó thở, dùng liều thường xuyên theo giờ 4 giờ một lần kèm theo một liều đột xuất bằng 5% tổng liều điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo nhu cầu. Khi cần thiết có thể tăng đến 33% mỗi liều.

Phù phổi do tim Lợi tiểu bằng furosemide. Bệnh nhân không có tiền sử dùng opioid: Morphine 2-4 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần theo nhu cầu. Nếu khó thở vẫn còn, cho liều thường xuyên theo giờ 4 giờ một lần kèm theo liều đột xuất bằng 5% tổng liều điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo yêu cầu. Khi cần có thể tăng đến 33% mỗi liều.

Phù phổi không do tim

Bệnh nhân không có tiền sử dùng opioid: Morphine 2-4 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần theo nhu cầu. Nếu khó thở vẫn còn, cho liều thường xuyên theo giờ 4 giờ một lần



kèm theo liều đột xuất bằng 5% tổng liều điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo yêu cầu. Khi cần có thể tăng đến 33% mỗi liều.

Xuất huyết phổi Bệnh nhân không có tiền sử dùng opioid: Morphine 2-4 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần theo nhu cầu. Nếu khó thở vẫn còn, cho liều thường xuyên theo giờ 4 giờ một lần kèm theo liều đột xuất bằng 5% tổng liều điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo yêu cầu. Khi cần có thể tăng đến 33% mỗi liều.

Thiếu máu nặng Truyền máu nếu thích hợp với mục tiêu của bệnh nhân (có thể không phù hợp cho những bệnh nhân đang hấp hối). Bệnh nhân không có tiền sử dùng opioid: Morphine 2-4 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần theo nhu cầu. Nếu khó thở vẫn còn, cho liều thường xuyên theo giờ 4 giờ một lần kèm theo liều đột xuất bằng 5% tổng liều điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo yêu cầu. Khi cần có thể tăng đến 33% mỗi liều.

Các chất tiết đường hô hấp/“Tiếng nấc hấp hối”

Hyoscine butylbromide uống 20 mg/lần , 2 giờ một lần hoặc tiêm dưới da 0,4mg/ lần, 2 giờ một lần theo nhu cầu. Bệnh nhân không có tiền sử dùng opioid: Morphine 2-4 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần theo nhu cầu. Nếu khó thở vẫn còn, cho liều thường xuyên theo giờ 4 giờ một lần kèm theo liều đột xuất bằng 5% tổng liều điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo yêu cầu. Khi cần có thể tăng đến 33% mỗi liều.

Bệnh gây tác động đến đường thở (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

Điều trị chuẩn

************************************************************************ 5.8. Xử trí khó thở ở trẻ em

• Morphine 0,1mg/kg uống (giải phóng ngay lập tức) hoặc 0,05mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ/lần theo nhu cầu.

• Lorazepam 0,025-0,1mg/kg uống hoặc tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch 2-4 giờ/ lần theo nhu cầu.

6. Đánh giá và điều trị ho 6.1. Định nghĩa: Tống xuất không khí mạnh mẽ từ phổi.



Kích thích của phản xạ ho dẫn đến sự hít vào, đóng hầu và co thắt của các cơ vùng bụng và liên sườn. Kết quả là áp lực trong khoang màng phổi dương và đạt đến mức cao từ 100-200mmHg và tạo ra sự thoát hơi mạnh mẽ 6.2. Nguyên nhân thông thường nhất của ho ở bệnh nhân ung thư và HIV/AIDS: Nguyên nhân chính của ho ở bệnh nhân ung thư và HIV/AIDS là u nội mạc & nhu mô phổi, nhiễm trùng và tiến trình viêm trong đường thở được gây ra bởi u hoặc nhiễm trùng. Trong số các nguyên nhân nhiễm trùng của ho thì Mycobacterium tuberculosis là mối bận tâm ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch. Sự hút (hơi, chất lỏng) là nguyên nhân chung của ho ở những bệnh giai đoạn muộn hoặc ung thư miệng và cổ. 6.3. Đánh giá ho

• Bệnh sử: quan trọng để chỉ ra các thông tin sau đây về ho: o Thởi điểm khởi phát o Những sự kiện thúc đẩy sự khởi phát o Tần suất o Đờm o Máu trong dịch khạc ra o Sốt hoặc đổ mồ hôi đêm o Sụt cân o Khó thở o Điều trị hiện tại và quá khứ o Tiền sử các bệnh đường hô hấp

• Khám thực thể: lắng nghe bệnh nhân ho trong khi khám ngực. Chú ý rằng tần suất và đặc điểm của ho. Khám đường thở trên bao gồm sự dẫn lưu ở mũi, các niêm dịch có thể quan sát được ở họng, độ mềm của các xoang (Sự dẫn lưu từ mũi và các xoang đến vùng sau của họng là nguyên nhân thường thấy của ho, và nếu điều này được nhận thấy, sẽ là một định hướng cho chẩn đoán). Sự hiện diện của các ran hoặc các ran ngáy gợi ý rằng nguyên nhân của ho là một tiến triển ở nhu mô phổi. Tiếng thở khò khè gợi ý tắc nghẽn đường thở hoặc đôi khi là phù phổi. Âm thở giảm có thể gợi ý đến bệnh nhu mô phổi hoặc màng phổi, xẹp phổi hoặc đặt ống nội khí quản không đúng chỗ. Tiếng thở rít gợi ý tắc nghẽn của khí quản hoặc vùng cổ họng.

6.4. Điều trị ho: • Điều trị các nguyên nhân cơ bản khi phù hợp với mục tiêu điều trị của bệnh nhân. • Dùng opioid như là codein và morphine thì có hiệu quả với ho, được sử dụng cùng liều như điều

trị khó thở và đau. • Những can thiệp không dùng thuốc để giảm ho:

o Liệu pháp thực thể vùng ngực để làm lỏng các dịch tiết o Dẫn lưu tư thế: đặt bệnh nhân vào tư thế mà trọng lực làm tăng việc dẫn lưu các phần của

phổi o Hút ở miệng hoặc ở vùng hầu sau có thể hữu ích để loại bỏ các chất tiết nếu nó không

quá khó chịu cho bệnh nhân. o Loại bỏ các kích thích từ môi trường như khói trong nhà từ việc nấu nướng hoặc từ bếp o Khuyến cáo bệnh nhân và gia đình ngưng hút thuốc. o Duy trì sự thông khí tốt trong phòng bệnh nhân.



o Áp dụng biện pháp dự phòng phổ quát khi chăm sóc cho bệnh nhân ho và chất đờm. Bệnh nhân đang bị nghi ngờ hoặc đã xác định là lao phổi cấp tính nên được cách ly nếu có thể và nhân viên, các thành viên của gia đình bệnh nhân nên đeo khẩu trang N-95 bất cứ khi nào gần gũi bệnh nhân.

Câu hởi lượng giá mỗi ngày 1. Một bệnh nhân khó thở mà chưa có dùng opioid trong quá khứ nên cho liều như thế nào:

a. 10 – 20mg uống mỗi 8 giờ khi cần

b. 10 – 20mg uống mỗi 4 giờ khi cần

c. 5 – 10mg uống mỗi 4 giờ khi cần d. 2 – 4mg uống mỗi 4 giờ khi cần

2. Khó thở có thể là nguyên nhân của:

a. Phù phổi

b. Rối loạn tâm lý

c. Viêm phổi

d. Yếu các cơ


3. Liệu pháp oxy là biện pháp chủ yếu để giảm tất cả các loại khó thở. Đúng Sai

4. Liều cứu hộ của morphine trong khó thở nên là ___% đến ___% của tổng liều morphine hàng ngày. 5% đến 10%



Tài liệu tham khảo (Đề nghị đọc) Manning H, Schwartzstein R. Pathophysiology of dyspnea. N Engl J Med 1995;333:1547-1553.

Weil JV, McCullough RE, Kline JS, et al. Diminished ventilatory response to hypoxia and hypercapnia after morphine in normal man. N Engl J Med 1975;292:1103-1106.

Tài liệu tham khảo được sử dụng cho bài viết American Medical Association. Education of Physicians in End-of-Life Care (EPEC) Trainer’s Guide, Module 10: Common Physical Symptoms, 1999. Available from http://www.epec.net Doyle D, Hanks G, Cherny N, and Calman K (eds.). Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd Edition. Oxford: Oxford University Press, 2004. Kvale PA, Salesky PA, Prakash UB, American College of Chest Physicians. Palliative care in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice-guidelines, 2nd edition. Chest 2007;132:368S – 403S. Manning H, Schwartzstein R. Pathophysiology of dyspnea. N Engl J Med 1995;333:1547-1553.

Ministry of Health of Vietnam. Guidelines on Palliative Care for Cancer and AIDS Patients. Hanoi: Medical Publishing House, 2006. Weil JV, McCullough RE, Kline JS, et al. Diminished ventilatory response to hypoxia and hypercapnia after morphine in normal man. N Engl J Med 1975;292:1103-1106.



ThS. BS. Craig D. BlindermanTrường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts

TS. BS. Eric L. KrakauerTrường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts


Mục tiêu• Hiểu được sinh lý bệnh học cơ bản của

triệu chứng khó thở ở các bệnh nhân ungthư và HIV/AIDS.

• Biết được việc phát triển những chẩnđoán phân biệt nguyên nhân của triệuchứng khó thở.

• Biết được điều trị tốt nhất cho triệu chứngkhó thở dựa trên nguyên nhân thích hợpnhất và mục tiêu điều trị của bệnh nhân.

Định nghĩa

• Khó thở là cảm giác chủ quan của sựthở gấp– “một cảm giác không thoải mái khi thở”– “thở khó nhọc”– “thở hổn hển”– “không có khả năng để lấy đủ không khí”– “cảm giác nghẹt thở”

• Tỷ lệ:– Ở những bệnh nhân mắc các bệnh hiểm

nghèo, tỷ lệ khó thở từ 12 đến 74%

• Đánh giá:– Biện pháp đánh giá đáng tin cậy duy nhất là

lời khai chủ quan của bệnh nhân. Nhịp thở, đo độ oxy hóa máu, và đo lường khí trongmáu không nhất thiết tương quan với khó thở

Sinh lý bệnh của khó thở

• Các thụ thể hoá học– Nằm trong thân não– Phát hiện sự tăng CO2 và sự giảm O2 máu– Cảm giác “đói không khí” được cho là bắt

nguồn từ các kích thích của những thụ thểnày tăng lên trong thân não

Sinh lý bệnh của khó thở• Các thụ thể cơ học

– Ở đường hô hấp trên và mặt• Thay đổi cảm giác khó thở

– Ở phổi• Sự kích thích các thụ thể dây thần kinh phế vị “xiết chặt

lồng ngực”• Sự kích thích các thụ thể co giãn của phổi ↓cảm giác khó

thở

– Ở thành ngực• Các thông tin hướng tâm từ thành ngực làm thay đổi cườngđộ khó thở


Manning H and Schwartzstein R. N Engl J Med 1995;333:1547-1553

Các tín hiệu hướng tâm và ly tâm góp phần gây rakhó thở

Tín hiệu ly tâm Tín hiệu hướng tâm

Thụ thể hóa học

Đường hôhấp trên

Đường hôhấp trên

Thành ngực

Đói không khí

Thân não

Xiết chặtlồng ngực

Vùng vận độngở vỏ não

Vùng cảmgiác ở vỏ não

Cơ hô hấp

Gắngsức

Gắng sức?

Sinh lý bệnh của khó thở

• Thuyết “Không tương xứng hướngtâm”:– Sự không tương xứng giữa các tín hiệu vậnđộng đi ra các cơ hô hấp và những thông tin hướng tâm đi vào. Nếu những thông tin từcác thụ thể cơ học và những thụ thể cơ họcnày chỉ ra rằng cơ thể đáp ứng không đầy đủđường thở ra thì sẽ gây nên triệu chứng khóthở.

Chẩn đoán phân biệtnguyên nhân khó thở

• Máu, mủ hoặc dịch ởphế nang– Viêm phổi– Phù phổi– Xuất huyết phổi– Sặc

• Tắc nghẽn đường thở– Co thắt phế quản– Các chất tiết cô đặc– Khối u– Các dị vật đường thở(như thức ăn)

• Khối u– Thâm nhiễm nhu mô

phổi– Viêm mạch bạch huyết

lan vào trong các váchphế nang

Chẩn đoán phân biệtnguyên nhân khó thở

• Phổi hoặc lồng ngựckhông giãn nở– Tràn dịch màng phổi– Tràn dịch ổ bụng– Xơ phổi– Yếu cơ ngực (bệnh

thần kinh, nhiễm trùng(bại liệt), thuốc gây liệt)

• Nghẽn mạch phổi• Thiếu máu

• Chuyển hoá– Toan máu– Giảm photphoric máu

• Các vấn đề tâm lý xã hội– Lo lắng– Gia đình– Tài chính– Luật pháp– Tinh thần

Đánh giá khó thở• Điều trị cần phải dựa trên kết quả của chẩn đoán phân biệt• Đánh giá chủ quan

– Chỉ là cách đo lường chính xác– Dùng thang đánh giá theo số hoặc quan sát

• Đánh giá khách quan (đo lường gián tiếp)– Tăng nhịp thở– Co rút lồng ngực– Thở dốc sức– Thở hổn hển– Vã mồ hôi– Há mồm hoặc thở qua lưỡi– Thờ khò khè– Ho– Nói ngắt quãng

Điều trị khó thở• Điều trị nguyên nhân cơ bản (nếu phù hợp với

những mục đích chăm sóc). Ví dụ:– Điều trị viêm phổi hoặc bệnh phổI do lao bằng kháng sinh– Truyền máu đối với thiếu máu nặng– Điều trị phù phổi bằng thuốc lợi tiểu– Điều trị tràn dịch màng phổi bằng chọc hút dịch– Những điều trị khác

• Xử trí triệu chứng– Opioids là các thuốc có tác dụng tốt nhất– Đôi khi bằng oxy, thuốc giải lo âu và các can thiệp không

dùng thuốc cũng có hiệu quả


Sử dụng opioid trong quản lýđiều trị khó thở

• Opioid làm giảm khó thở mà không kèm theo một hiệu quả có thểđo lường được về tần số thở hay độ tập trung khí máu.

• Opioid hoạt động ở cả ngoại vi và trung ương• Ở những bệnh nhân không có tiền sử dùng opioid, liều thấp có thể

có hiệu quả. Ví dụ:– Morphine 5-10 mg uống hoặc 2-4mg tiêm tĩnh mạch/ tiêm dưới da

mỗi 2-4 giờ khi cần• Nếu khó thở nặng và dai dẳng, cho liều thường xuyên theo giờ và

chế sẵn một liều đột xuất bổ sung:– 5% của tổng liều điều trị hàng ngày, 15-30 phút/lần khi cần

• Khi được sử dụng một cách hoàn hảo, các opioid dùng để giảm đauvà khó thở dường như không thể thúc đẩy cái chết hoặc dẫn đếnnghiện.

Sử dụng các thuốc giải lo âutrong quản lý điều trị khó thở

• Không nên là điều trị đầu tiên cho khó thở• Có thể giúp ích khi bệnh nhân cho thấy có sự

mắc đồng thời cả lo âu và các thời kỳ khó thở(thử dùng opioid trước)

• An toàn trong sự phối hợp với các opioid mặcdù có thể làm tăng sự an thần

• Ví dụ:– Lorazepam 0,5-2mg uống, tiêm TM hoặc tiêm dưới

da mỗi 1 giờ theo nhu cầu cho đến khi bệnh nhântrấn tĩnh, sau đó cho liều đều đặn 4-8 giờ/lần để giữsự bình tĩnh.

Sử dụng oxy trong quản lýđiều trị khó thở

• Có thể làm giảm khó thở nhẹ trong một vài trường hợp• Hiếm khi hiệu quả hoàn toàn khi điều trị khó thở nặng• Không cần đến để làm giảm khó thở ở những bệnh nhân

sắp tử vong• Đắt tiền và có thể không sẵn có, đặc biệt là ở nhà• Chăm sóc một cách hình thức – do đó đôi khi thực hiện

theo yêu cầu của người nhà khi điều trị không hiệu quả• Nồng độ oxy trong máu không phải là một chỉ số hữu íchđể đánh giá khó thở

Những can thiệp không dùngthuốc đối với khó thở

• Một chiếc quạt điện hay một cơn gió nhẹ mát lành có thể đưa đếnsự giảm nhẹ triệu chứng.

• Nhiều nghiên cứu về sự khó thở được gây ra trên những ngườibình thường cho thấy rằng các thụ thể nằm ở vùng chi phối của dâythân kinh sinh ba ảnh hưởng đến mức độ khó thở.

• Mở cửa sổ, giữ tầm nhìn hướng ra bên ngoài (nếu có thể)• Giảm nhiệt độ phòng, nếu có thể• Hạn chế số lượng người trong phòng• Loại trừ những kích thích từ môi trường như khói thuốc lá• Tìm tư thế dễ chịu nhất cho người bệnh• Những tiếp cận về hành vi- thư giãn, làm sao nhãng, thôi miên• Sử dụng những nhóm chuyên nghành liên quan để làm giảm sự cô

đơn, khám phá những vấn đề về tinh thần, cung cấp sự tư vấn vàhỗ trợ những vấn đề xã hội mà nó góp phần gây ra sự đau khổ

Điều trị đặc hiệukhó thở dựa vào nguyên nhân

• Viêm phổi– Điều trị bằng kháng sinh nếu phù hợp với những mụcđích chăm sóc (có thể không phù hợp với những bệnhnhân sắp chết)

– Bệnh nhân không có tiền sử dùng opioid:• Morphine 5-10 mg uống hoặc 2-4 mg tiêm tĩnh mạch hoặc

tiêm dưới da mỗi 2-4 giờ theo nhu cầu

– Nếu khó thở vẫn dai dẳng, cho liều thường xuyên theogiờ, 4 giờ/lần và chế sẵn một liều đột xuất bổ sung:

• 5% của tổng liều điều trị hàng ngày, 15 phút/lần theo nhu cầu.

– Tăng liều đến 33% mỗi liều khi cần.


• Phù phổi do tim– Lợi tiểu bằng furosemide– Nếu lợi tiểu không hiệu quả, hoặc nếu khó thở nặng,

cho morphine như ở bản chiếu trước

• Thiếu máu nặng– Truyền máu nếu phù hợp với mục đích chăm sóc (có

thể không phù hợp với những bệnh nhân sắp chết) – Nếu truyền máu là không phù hợp hoặc nếu khó thở

nặng, cho morphine như trên.



• Những chất tiết đường hô hấp/“tiếng nấc hấp hối”– Hyoscine butylbromide 20 mg uống 2 giờ/lần hoặc

0,4mg tiêm dưới da 2 giờ/lần khi cần

• Bệnh gây phản ứng đường thở (bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính)– Điều trị chuẩn: Thuốc giãn phế quản, steroids– Morphine nếu điều trị chuẩn không hiệu quả và nếu phù

hợp với mục đích chăm sóc


• Các trường hợp phù phổi không do tim, xuất huyết phổi, ung thư tiến triển– Dùng Morphine như trên

Vấn đề về Da trong Chăm sóc Giảm nhẹ






Mục tiêu


1. Mô tả được các nguyên nhân thường thấy của ngứa ở bệnh nhân AIDS và bệnh nhân Ung thư.

2. Lập kế hoạch điều trị ngứa dựa trên chẩn đoán phân biệt.

3. Nhận biết 4 giai đoạn của loét do áp lực.

4. Dự phòng và điều trị loét do áp lực.

5. Cung cấp chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh lý u ác tính và những vết thương do nấm.

Nội dung 1. Ngứa

1.1. Ngứa là triệu chứng về da phổ biến nhất mà bệnh nhân HIV/AIDS thường trải qua.

• Ngứa ở những bệnh nhân HIV/AIDS có nhiều nguyên nhân: o Da khô (xerosis cutis) – thường là da khô, bong tróc, ngứa, vết nứt, vết gãy dọc o Viêm da quá mẫn (chàm) o Nhiễm trùng da do nấm

Nấm ký sinh trên da gây nên bệnh nấm biểu bì ở chân vận động viên, nấm da đầu hoặc nấm móng

o Ký sinh trùng Da: ghẻ, chấy rận Hệ thống: giun

o Virus: HIV o Vi trùng: giang mai o Viêm nang lông

Tăng bạch cầu ưa eosin (tác nhân nhiễm trùng không rõ) Nhiễm trùng

• Vi trùng (thường là Staph. aureus) • Men (Pityrosporum ovale) • Mạt (Demodex folliculorum)

o Bệnh lý ứ mật o Suy gan o Tăng ure máu/suy thận



o Phản ứng bất lợi của thuốc Có phát ban, thường thường là do:

• Kháng sinh như sulfonamides (cotrimoxazole) và beta-lactams • Thuốc chống co giật • Thuốc kháng virus

o NNRTIs o Fosamprenavir o Tipranavir

Không phát ban, thường do • Opioids

o Côn trùng cắn o Sẩn ngứa: ngứa ở các nốt sần xơ hóa do bởi gãi o Bệnh đài tiễn (lichen simplex chronicus) o Bệnh vẩy nến o Viêm da tăng tiết bã nhờn o Thiếu chất sắt o Nguyên nhân về tâm thần (ví dụ như ảo giác)

1.2. Ngứa cũng thấy ở những bệnh nhân ung thư và các bệnh hệ thống giai đoạn tiến triển. Các nguyên nhân gây ngứa thường gặp ở những bệnh nhân này là:

• Da khô • Phản ứng bất lợi của thuốc (đặc biệt là opioids) • Tăng ure máu/suy thận • Ứ mật • Suy gan • Bệnh tiểu đường • Hội chứng cận u (ví dụ như tăng hồng cầu vô căn, u tế bào ưa bạc, u tạng đặc như vú và ung thư

tuyến ở ruột) • Những liên quan da với ung thư (ví dụ như u lympho da) • Thiếu chất sắt • Cường giáp hoặc thiểu năng giáp • Các nguyên nhân về tâm thần

1.3. Giải phẫu thần kinh học của ngứa • Nhiều chất được xem như là chất điều hòa về ngứa của da:

o Các amines: histamine, serotonin, dopamine, adrenaline, noradrenaline, melatonin. o Proteases: tryptases, chymases, carboxypeptidases, papain, kallikrein o Neuropeptides: SP, CGRP, bradykinin, endothelin, neurokinin, somatostatin, CRF, VIP,

CCK, neurotensin o Opioids

Nội sinh: • met-enkephalin • leu-enkephalin • B-endorphin

Ngoại sinh:



• morphine o Eicosanoids: prostaglandin E2 (PGE-2), các prostaglandin khác, leukotriene B4 (LTB4) o Các yếu tố tăng trưởng o Cytokines: interleukins, các yếu tố gây hoại tử của u, dẫn chất làm tăng bạch cầu ái toan

• Những sợi thần kinh hướng tâm điều hòa ngứa là một phân nhóm của một tập hợp các cảm thụ đau (C- nociceptor) đa hình thái có tác dụng điều hòa đau.

o Những sợi này rất nhạy cảm với histamine và các tác nhân gây ngứa khác o Đầu tận cùng của những sợi này thì nằm trên các lớp bề mặt của da o Những thần kinh hướng tâm này phóng ra những phân nhóm khác nhau của những tế bào

thần kinh thứ phát trong hệ thần kinh trung ương. o Nếu một kích thích tập hợp nhiều cảm thụ đau, bao gồm cả tập hợp này, nhiều nơron cảm

nhận đau ở sừng sau tủy sống sẽ được hoạt hóa để gây đau và ngứa có thể bị ngăn lại.

1.4. Những nguyên nhân cụ thể và sinh lý bệnh được đề xuất • Suy thận mạn (ngứa do tăng ure máu)

o Sự khô da o Cường tuyến cận giáp thứ phát o Sinh sản của các dưỡng bào bất thường ở da và nồng độ histamine tăng o Các cơ chế khác có thể là:

Tăng vitamine A Tăng sinh những đầu tận cùng của thần kinh cảm giác không đặc hiệu trong da Bệnh lý thần kinh ngoại vi Tăng nồng độ serotonin Chuyển hóa của các thuốc gây ngứa

• Ứ mật o Ứ đọng muối mật và/hoặc các chất trung gian gây ngứa không nhận biết được trong quá

trình tổng hợp muối mật được giữ lại ở da o Sự hoạt hoá các dưỡng bào giải phóng histamin điều hòa ngứa o Các opioid nội sinh gây ngứa hoạt động trung tâm tích tụ do hệ quả của suy giảm chức

năng bài tiết của tế bào gan • Ngứa do opioid: xảy ra ở 1% bệnh nhân sau khi được dùng opioid đường toàn thân và 20-90%

dùng opioid theo đường ống sống. o Các opioid gây giải phóng histamine từ các dưỡng bào nhưng có vẻ như không phải là cơ

chế chính của ngứa. o Sự đối kháng opioid của các chất ức chế vận chuyển glycine và GABA có thể là nguyên

nhân của ngứa.

1.5. Điều trị triệu chứng ngứa • Can thiệp chung:

o Cắt ngắn móng tay để hạn chế sự trầy sướt da và là nguy cơ của nhiễm trùng da o Điều trị tình trạng nhiễm trùng da o Hướng dẫn bệnh nhân tránh sử dụng các loại xà phồng, sản phẩm chăm sóc da hoặc

những chất khác mà có thể gây phản ứng dị ứng o Nếu có thể thì thay đổi hoặc ngừng sử dụng các thuốc mà có thể gây ngứa cho bệnh nhân

• Điều trị các nguyên nhân cụ thể của ngứa: o Da khô



Kem làm mềm da o Viêm da quá mẫn (chàm)

Tránh sử dụng các loại xà phồng, sản phẩm chăm sóc da hoặc những chất khác mà có thể gây phản ứng dị ứng

Steroid hiệu lực cao dùng tại chỗ • Tránh bôi Steroid hiệu lực cao dùng tại chỗ lên mặt và tay

o Viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan (bệnh nhân HIV/AIDS) Itraconazole 200 mg/ngày uống

o Ứ mật Cholestyramine 4gm hòa với nước uống trước và sau khi ăn sáng, có thể thêm liều

trước buổi ăn trưa và ăn tối khi cần thiết. Tối đa là 16gm/ngày. Rifampin 150 mg uống 2 lần/ngày. Trước khi điều trị, điều quan trọng là phải đảm bảo bệnh nhân không có lao phổi.

Ondansetron 8 mg uống 2 lần/ngày. Kháng histamine

• Diphenhydramine 12,5-50mg mỗi 4 giờ uống hoặc tiêm TM khi cần; hoặc • Hydroxyzine 10-50mg mỗi 6 giờ uống hoặc tiêm dưới da khi cần

Dẫn lưu đường mật nếu có thể và nếu phù hợp với mục đích chăm sóc. o Ghẻ

Bôi kem permethrin từ cằm đến các ngón chân, để nguyên như vậy 8 giờ. Lặp lại trong 1 tuần

Bôi kem lindane 1% từ cằm đến các ngón chân, rửa sau 8 giờ • Không dược dùng ở phụ nữ mang thai và trẻ nhỏ

Trong trường hợp nặng: Ivermectin 200mcg/kg uống. Lặp lại sau 2 tuần. Nếu các điều trị trên không có sẵn thì dùng benzyl benzoate Bên cạnh việc điều trị bệnh nhân bằng thuốc, cần giặt tất cả áo quần và bộ đồ

giường bằng nước nóng, nếu có thể thì sấy khô với nhiệt độ cao. Điều này sẽ dự phòng nhiễm trùng lại

Kháng histamine với liều như trên cho đến khi ghẻ được chữa khỏi và ngứa đã khỏi

o Opioid Thay opioid nếu có thể. Kháng histamine với liều như trên

o Sẩn ngứa Steroid hiệu lực cao dùng tại chỗ được che kín kín để ngăn ngừa bệnh nhân gãi

tiếp tục Kháng histamine với liều như trên

o Các nguyên nhân khác: HIV, khối u ác tính, tăng ure máu. Kháng histamine với liều như trên Steroid

• Prednisilone 20-80 mg/ngày, uống; hoặc • Dexamethasone 4-20 mg/ngày chia thành 1-2 lần uống hoặc tiêm tĩnh

mạch • Nhiều tác dụng phụ có thể xảy ra. Tránh sử dụng steroid kéo dài trừ khi

ngứa nặng và/hoặc bệnh nhân sắp chết



2. Loét 2.1. Loét do áp lực (nằm liệt giường hoặc do áp lực tỳ đè)

• Giai đoạn 1: ban đỏ ấn không bị mất màu trên những vùng da còn nguyên vẹn. (Hình 1)

Hình 1: Loét do áp lực giai đoạn 1 • Giai đoạn 2: bề dày của da bị mất một phần bao gồm lớp biểu bì và/hoặc lớp da dưới biểu bì. Vết

loét giống như một vết trầy, hố nông hoặc chỗ giộp da. (Hình 2)

Hình 2: Loét do áp lực giai đoạn 2 • Giai đoạn 3: bề dày của da bị mất toàn bộ bao gồm cả mô dưới da. Có thể phát triển xuống phần

dưới gân mạc, nhưng không xuyên qua nó. Vết loét giống như một hố sâu. (Hình 3)



Hình 3: Loét do áp lực giai đoạn 3 • Giai đoạn 4: phát triển xuyên qua mô dưới da và gân mạc đến phần cơ, xương, gân, bao khớp

hoặc những cấu trúc sâu khác. Có thể có đường rò. (Hình 4)

Hình 4: Loét do áp lực giai đoạn 4 • Điều trị

o Giai đoạn 1 hoặc 2: Giảm áp lực ở chỗ loét:

• Nệm mềm • Thay đổi tư thế bệnh nhân thường xuyên • Đệm gót chân hoặc nâng gót chân lên khỏi giường

Giữ bệnh nhân khô ráo Tránh tổn thương da do trượt Rửa vùng da còn nguyên vẹn vớt chất kháng sinh như povidine iodine Rửa vết thương nhẹ nhàng với dung dịch muối Điều trị đau theo thang giảm đau 3 bước của tổ chức Y tế Thế giới



Băng màng bán thấm o Giai đoạn 3

Giảm áp lực lên chỗ loét Giữ bệnh nhân khô ráo Tránh tổn thương da do trượt Điều trị đau theo thang giảm đau 3 bước của tổ chức Y tế Thế giới Rửa vết thương nhẹ nhàng với dung dịch muối Băng hydrocolloid (Duoderm), băng calcium alginate (đặc biệt nếu chảy máu),

hoặc băng gạc thấm paraffin o Giai đoạn 4

Giảm áp lực lên chỗ loét Giữ bệnh nhân khô ráo Tránh tổn thương da do trượt Điều trị đau theo thang giảm đau 3 bước của tổ chức Y tế Thế giới Băng khô đến ướt hoặc băng alginate cho đến khi tiến trình cắt lọc vết thương

hoàn tất. Sau đó đắp bằng đường povidine iodine, mật ong hoặc đường bột để giảm nguy cơ nhiễm trùng và thúc đẩy quá trình lành vết thương.

Đối với vẩy dày hoặc hoại tử rộng, phẫu thuật cắt lọc. Đối với những vết thương có mùi hôi (do bởi vết thương nhiễm vi khuẩn kị khí bề

mặt) • Tán nhỏ viên metronidazole (hoặc mở bao con nhộng của viên

metronidazole) và rắc bột lên vết thương 2-3 lần/ngày • Băng than hoạt tính nếu có sẵn

2.2. Các vết thương ác tính/tổn thương do nấm

• Nguyên nhân thường gặp: o Bệnh nhân đến cơ sở y tế trễ o Khối u trơ với điều trị

• Các loại thường gặp: o Ung thư da tiên phát o Ung thư đầu hoặc cổ trơ o Ung thư xâm lấn tại chỗ như ung thư vú o Ung thư di căn da

• Điều trị o Điều trị đau theo thang giảm đau 3 bước của tổ chức Y tế Thế giới o Giữ sạch vết thương

Cắt lọc vết thương nhẹ nhàng nếu cần thiết (cắt lọc quá mức, thô bạo có thể dẫn đến chảy máu khó cầm)

Rửa vết thương bằng nước muốI Băng alginate

o Kiểm soát chảy máu Có thể dùng xạ trị liệu để cầm máu nếu sẵn có Dùng nitrate bạc Đốt điện

o Nhiễm trùng Kiểm soát mùi hôi của vết thương do nhiễm vi khuẩn kị khí bề mặt



• Tán nhỏ viên metronidazole (hoặc mở bao con nhộng của viên metronidazole) và rắc bột lên vết thương 2-3 lần/ngày

• Nếu không có sẵn metronidazole, có thể dung mật ong hoặc đường bột lên vết thương

Sử dụng kháng sinh toàn thân chỉ khi nhiễm trùng ở các mô xung quanh và nếu phù hợp với mục tiêu điều trị của bệnh nhân

• Đối với những vết thương có mùi hôi và nhiễm trùng da hoặc mô xung quanh:

o Metronidazole 250-500mg uống mỗi 8 giờ o Clindamycin 150-300mg uống mỗi 6 giờ cho đến tối đa 10

ngày o Băng

Giữ ẩm bằng băng hydrocolloid (Duoderm), băng calcium alginate (đặc biệt nếu chảy máu), hoặc băng gạc thấm paraffin

Không nên sử dụng băng khô đến ướt bởi vì nó sẽ dính vào vết thương và sẽ dễ gây chảy máu khi tháo băng

3. Các triệu chứng về da khác ở bệnh nhân với các bệnh mạn tính giai đoạn cuối 3.1. Tác dụng phụ của phương pháp trị liệu ung thư

• Viêm da do tia xạ • Phản ứng bất lợi của hóa trị liệu • Bệnh mảnh ghép chống lại ký chủ (bệnh nhân ghép tủy xương hoặc tế bào phôi)

3.2. Hội chứng cận u

• Chứng dày lớp gai • Viêm da cơ • Bệnh vẩy cá mắc phải

3.3. Làm nặng thêm của các bệnh về da mạn tính

• Bệnh vẩy nến • Viêm da tăng bã nhờn

3.4. Những vấn đề về da thường thấy ở bệnh nhân HIV/AIDS và các bệnh tổn thương hệ miễn dịch khác

• Phát ban do thuốc o Đặc biệt là các thuốc sulfa, beta-lactam, nevirapine

• Nhiễm nấm o Penicillium marneffei o Cryptococcus o Candida o Histoplasmosis o Nấm ký sinh trên da

Bệnh nấm biểu bì ở chân vận động viên Nấm da đầu Nấm móng



• Nhiễm vi trùng o Furunculosis (Staph. aureus) o Bacillary angiomatosis o Cellulitis

• Nhiễm virus o Herpes simplex o Varicella zoster (shingles)

• Nhiễm ký sinh trùng o Ghẻ

• Viêm nang lông o Tăng bạch cầu ưa eosin (tác nhân nhiễm trùng không rõ) o Nhiễm trùng

Vi trùng (thường là Staph. aureus) Men (Pityrosporum ovale) Mạt (Demodex folliculorum)

• Kaposi’s Sarcoma • Sẩn ngứa • Viêm da tăng tiết bã nhờn

Câu hỏi lượng giá hàng ngày 1. Nhiều loại ngứa được gây nên do bởi sự giải phóng của chất _____________ từ các đại thực bào được hoạt hóa histamine

2. Một trong những can thiệp quan trọng nhất trong điều trị ngứa do bất kỳ nguyên nhân gì là đảm bảo các móng tay của bệnh nhân được cắt rất ngắn Đúng Sai

3. Một vết loét do áp lực mà phát triển xuyên qua da, mô dưới da và đến phần cơ hoặc xương thì được phân loại là:

a. Giai đoạn 1

b. Giai đoạn 2

c. Giai đoạn 3

d. Giai đoạn 4

4. Điều trị các vết loét do áp lực ở bất kỳ giai đoạn nào bao gồm tất cả những bước sau đây ngoại trừ:

a. Metronidazole bột

b. Giảm áp lực cho vết loét

c. Giữ bệnh nhân khô ráo

d. Tránh tổn thương da do trượt

5. Vết thương có mùi hôi có thể được điều trị bằng cách bôi các chất sau đây lên vết thương:

a. Metronidazole bột

b. Mật ong



c. Đường bột

d. Tất các các câu trên e. Chỉ có a và c

Tài liệu tham khảo (Đề nghị đọc)

Regnard C, Allport S, Stephenson L. ABC of palliative care: mouth care, skin care, and lymphoedema. BMJ 1997;315:1002-5.

Tài liệu tham khảo được sử dụng cho bài viết

Emanuel LL, von Gunten CF, Ferris FD, eds. The Education in Palliative and End-of-life Care (EPEC) Curriculum: © The EPEC Project, 1999, 2003. Available from http://www.epec.net Ferris, FD. Management of pressure ulcers and fungating wounds. In: Berger AM, Shuster SL. Von Roenn (eds.). Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology, 3rd Edition. Philadelphia: Lippincott Wlliams & Wilkins, 2007; 239-252. Ministry of Health of Vietnam. Guidelines for Diagnosis and Treatment of HIV/AIDS. Hanoi: Ministry of Health, 2005. Ministry of Health of Vietnam. Guidelines on Palliative Care for Cancer and AIDS Patients. Hanoi: Medical Publishing House, 2006. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd Edition. Eds Doyle D, Hanks G, Cherny N, and Calman K. Oxford: Oxford University Press, 2004. Regnard C, Allport S, Stephenson L. ABC of palliative care: mouth care, skin care, and lymphoedema. BMJ 1997;315:1002-5.

Vấn đề về Datrong Chăm sóc Giảm nhẹ





Ngứa

Ngứa• Ngứa là triệu chứng về da phổ biến nhất

mà các bệnh nhân HIV/AIDS đã trải qua.• Rất nhiều nguyên nhân có thể gây ra

ngứa ở các bệnh nhân HIV/AIDS.• Ngứa còn gặp ở những bệnh nhân có

bệnh ung thư hoặc bệnh hệ thống giaiđoạn tiến triển.

Nguyên nhân của ngứa trongnhiễm HIV

• Da khô• Ghẻ• Muỗi hoặc côn trùng đốt• Viêm nang lông (tăng bạch cầu ái toan, do vi khuẩn) • Ứ mật (bệnh lý tắc mật)• Phản ứng bất lợi của thuốc• Tăng urê máu• Suy gan• Sẩn ngứa• Các nguyên nhân về tâm thần (ảo giác về cơ thể)

Nguyên nhân của ngứa trong ungthư hay bệnh hệ thống tiến triển

• Da khô• Phản ứng dị ứng với thuốc• Tăng urê máu• Tắc mật• Opioid• Quá trình cận u• Sự liên quan của da đến ung thư (ví dụ u lympho

Hodgkin’s và u lympho da) • Các nguyên nhân về tâm thần• Những bệnh nhân có rối loạn sinh tủy, đặc biệt là bệnh

tăng hồng cầu tiên phát

Vì sao gãi cào xước có thể giúpgiảm ngứa?

• Những sợi thần kinh hướng tâm điều hoà ngứalà một phân nhóm của một tập hợp các cảm thụđau (C- nociceptor) đa hình thái có tác dụngđiều hoà đau.

• Nếu một kích thích tập hợp nhiều cảm thụ đau, bao gồm cả tập hợp này (C-nociceptors), nhiềunơron cảm nhận đau ở sừng sau tủy sống sẽđược hoạt hóa để gây đau và ngứa có thể bịngăn lại.


Sinh lý bệnh được đề xuất chomột số dạng ngứa cụ thể

1. Suy thận mạn (ngứa do tăng ure máu)– Khô da– Suy tuyến cận giáp thứ phát– Tăng sinh dưỡng bào bất thường ở da/ tăng độ tập

trung histamine ở da– Nồng độ vitamin A tăng– Tăng sinh những tận cùng thần kinh cảm giác khôngđặc hiệu ở da

– Bệnh lý thần kinh ngoại biên– Nồng độ serotonin tăng lên ở da– Chuyển hoá gây ngứa khác chưa xác định được

Những nguyên nhân cụ thể vàsinh lý bệnh được đề xuất

2. Ứ mật– Ứ đọng muối mật và/hoặc các chất trung gian

gây ngứa chưa xác định được trong quá trìnhtổng hợp muối mật

– Hoạt hoá các dưỡng bào giải phónghistamine

– Các opioid nội sinh gây ngứa hoạt động trungtâm tích tụ do hậu quả của suy giảm chứcnăng bài tiết của tế bào gan

Những nguyên nhân cụ thể vàsinh lý bệnh được đề xuất

3. Ngứa do opioid– Xảy ra ở 1% số bệnh nhân điều trị opioid đường

toàn thân và ở 20-90% số bệnh nhân điều trị opioid qua đường ống sống

– Opioid làm giải phóng histamine từ các dưỡng bào, nhưng đây dường như không phải cơ chế chính củangứa

– Sừng sau của hành não điều hoà ngứa và hành vi gãi mặt• Chất đối kháng opioid của những chất ức chế vận chuyển

glycine và GABA có thể gây ngứa

Điều trị đặc hiệu ngứa theonguyên nhân

1. Biện pháp chung: giữ cho móng tay bệnh nhânđược cắt ngắn để làm giảm thiểu nguy cơ trầyxước và nhiễm trùng da

2. Da khô: kem làm mềm da3. Viêm da tiếp xúc: steroids hiệu lực cao dùng tại chỗ4. Sẩn ngứa:

- Steriod hiệu lực cao được che kín- Kháng histamine đường uống nhưdiphenhydramine


5. Ghẻ– Bôi kem Permethrin từ cằm đến các ngón chân, giữ

nguyên trong 8-10 giờ. Lặp lại sau 1 tuần.– Bôi kem Lindane 1% từ cằm đến các ngón chân, giữ

nguyên trong 8-10 giờ. Không dùng cho phụ nữ cóthai và trẻ nhỏ.

– Ivermectin 200mcg/kg uống ngày 1 lần. Lặp lại sau 2 tuần.

– Benzyl benzoate– Kháng histamine như diphenhydramine để làm giảm

triệu chứng cho đến khi ghẻ được chữa khỏi.– Rất lây lan: Điều trị những người tiếp xúc gần gũi và

giặt tất cả bộ đồ giường và quần áo bằng nước nóng.


6. Ghẻ Nauy– Permethrin hoặc ivermectin như trên– Lây lan rất mạnh: điều trị những

người tiếp xúc gần gũi và giặt quần áonhư trên

7. Viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan(bệnh nhân HIV/AIDS)– Itraconazole 200 mg/ ngày uống cho đến

lúc khỏi

8. Viêm nang lông do vi khuẩn (thườngdo tụ cầu vàng Staph aureus)– Erythromycin or clindamycin bôi tại chỗ

hoặc kháng sinh chống tụ cầu dùng đườngtoàn thân



9. Ứ mật– Cholestyramine 4 gm hoà với nước dùng trước và sau bữa

sáng kèm theo những liều bổ sung theo nhu cầu dùng trướcbữa trưa và bữa tối. Tối đa 16 mg/ngày.

– Rifampin 150 mg uống 2 lần/ngày (không dùng cho bệnh nhâncó thể mắc lao).

– Ondansetron 8 mg uống 2 lần/ngày. – Dẫn lưu đường mật nếu có thể và nếu phù hợp với những mục

đích chăm sóc.

10. Do opioid– Thay opioid nếu có thể.– Diphenhydramine 12,5-50 mg mỗi 4 giờ uống hoặc tiêm tĩnh

mạch tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân.– Hydroxyzine 10-50 mg mỗi 6 giờ uống hoặc tiêm dưới da tùy

thuộc vào tình trạng bệnh nhân.


11. Các nguyên nhân khác: HIV, khối u ác tính, tăng ure máu– Diphenhydramine hoặc hydroxyzine như trên.– Prednisilone 20-80 mg/ngày uống; – Dexamethasone 4-20 mg/ngày chia thành 1-2

lần uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

Xử trí loét

Xử trí loét do nằm liệt giường(Loét do áp lực tì đè)

• Giai đoạn 1 hoặc 2 Loét do nằm liệt giường– Giảm áp lực tì đè lên vết loét:

• Đệm mềm• Thay đổi tư thế bệnh nhân một cách thường xuyên• Lót gót chân hoặc nâng cao gót chân lên khỏi giường

– Giữ bệnh nhân khô ráo– Tránh tổn thương da do trượt– Điều trị đau (NSAIDs, opioid)– Đắp màng bán thấm

Giai đoạn 1 Lóet do nằm liệt giường Giai đọan 2 Loét do nằm liệt giường



• Giai đoạn 3 – Giảm áp lực tì đè lên vết loét– Giữ bệnh nhân khô ráo– Tránh tổn thương da do trượt– Điều trị đau

• Kháng viêm không steroid (NSAID)• Opioid toàn thân hoặc tạI chỗ (morphine 1mg trong 1gm hydrogel)

– Tránh dùng povidine-iodine 10%• Có thể ức chế quá trình lành do giết tế bào biểu mô

– Đắp hydrocolloid (Duoderm), băng calcium alginate hoặcbăng gạc thấm paraffin

Giai đọan 3 Loét do nằm liệt giường


• Giai đoạn 4– Giảm áp lực tì đè lên vết loét– Giữ bệnh nhân khô ráo– Tránh tổn thương da do trượt– Điều trị đau

• Kháng viêm không steroid (NSAID)• Opioid toàn thân hoặc tạI chỗ (morphine 1mg trong 1gm hydrogel)

– Băng ướt đến khô hoặc băng alginate – Đối với vảy dày hoặc hoại tử rộng, phẫu thuật cắt bỏ hoặcđắp đường-povidine-iodine.

– Đối với vết thương có mùi hôi, tán nhỏ viên metronidazole(hoặc mở bao của viên con nhộng metronidazole) và rắcbột lên vết thương

Giai đọan 4 Loét do nằm liệt giường

Vết thương ác tính/tổn thươngdo nấm

• Những nguyên nhân thường gặp– Ung thư da nguyên phát– Ung thư đầu và cổ trơ với điều trị hóa chất và

tia xạ– Ung thư vú hoặc những ung thư khác di cănđến da

Vết thương ác tính


Xử trí vết thương ác tính• Xử trí đau

– Dùng opioid đường toàn thân cho đau nặng– Dùng opioid tạI chỗ (morphine 1mg trong 1 gm hydrogel)

• Giữ vết thương sạch sẽ• Cắt lọc nhẹ nhàng• Đối với vết thương có mùi hôi, tán nhỏ viên

metronidazole (hoặc mở bao viên con nhộngmetronidazole) và rắc bột lên vết thương

• Kiểm soát chảy máu– Nếu sẵn có, có thể dùng xạ trị liệu (ví dụ như máy gia tốc

vớI chùm electron để cầm máu)• Sử dụng băng phù hợp (ví dụ như băng ướt tới

khô, băng gạc thấm paraffin)

Các vết loét nhiễm trùng• Các vết loét có thể trở lên hôi thối• Mùi thối thường do nhiễm trùng vi khuẩn

kị khí và/hoặc vệ sinh kém– Đối với những nhiễm trùng bề mặt: dùng

metronidazole tại chỗ như trên hoặc bạcsulfadiazine 2-3 lần/ngày

– Đối với những nhiễm trùng mô mềm: dùngđường toàn thân metronidazole 250-500mg 8 giờ/lần uống hoặc tiêm tĩnh mạch cùng với xửtrí tại chỗ

Đánh giá và Điều trị Buồn nôn/Nôn




Mục tiêu


1. Hiểu được sinh lý bệnh học cơ bản của triệu chứng buồn nôn và nôn.

2. Phát triển chẩn đoán phân biệt nguyên nhân của triệu chứng buồn nôn và nôn.

3. Chỉ định điều trị tốt nhất cho triệu chứng buồn nôn và nôn dựa trên nguyên nhân thích hợp nhất. Nội dung

1. Định nghĩa: 1.1. Buồn nôn là cảm giác chủ quan xảy ra trước nôn. 1.2. Nôn là sự tống ra một cách mạnh mẽ những thành phần chứa trong dạ dày do bởi một quá trình kích thích cơ thần kinh phức tạp với các cấu phần tự chủ và không tự chủ. 2. Sinh lý bệnh của buồn nôn và nôn 2.1. Buồn nôn được gây ra bởi sự kích thích của một hay nhiều vị trí trong 4 vị trí sau đây (xem Hình 1):

• Bộ máy dạ dày ruột • Hệ thống tiền đình • Vùng kích hoạt các thu thể hoá học ở vùng postrema ở sàn não thất 4 • Các trung tâm cao cấp của hệ thống thần kinh trung ương bao gồm đồi não, vùng dưới đồi não

hoặc vỏ não. 2.2. Một hay nhiều hơn trong số 4 vị trí liên quan đến buồn nôn kích thích trung tâm nôn bao gồm nhân của tractus solitarius và tổ chức lưới của hành tủy. Trung tâm nôn hoạt động như là con đường chung cuối cùng của nhiều loại nôn khởi đầu bởi thần kinh phó giao cảm và thần kinh vận động ly tâm gây ra nôn.

2.3. Bộ máy dạ dày ruột: Bộ máy tiêu hoá dạ dày ruột (và tim) có thể hoạt hóa trung tâm nôn bằng cách kích thích các thụ thể cơ học hoặc hóa học ở lưỡi hầu hoặc thần kinh phế vị hướng tâm (dây thần kinh sọ số IX và số X) hoặc bằng cách giải phóng serotonin từ các tế bào ưa crôm ở ruột gây kích thích các thụ thể 5-hydroxytryptamine nhóm 3 trên dây thần kinh phế vị hướng tâm. 2.4. Hệ thống tiền đình: Hệ thống tiền tình hoạt hóa trung tâm nôn khi bị kích thích bởi sự vận động hoặc bệnh như viêm mê đạo tai hoặc, hiếm hơn, khi bị nhạy cảm với các thuốc như opioid. Các thụ thể Histamine (H1) và acetylcholine muscarinic nhóm 1 (Ach M1) được cho là tồn tại ở các dây thần kinh hướng tâm tiền đình.



2.5. Vùng kích hoạt các thụ thể hóa học ở vùng postrema ở sàn não thất 4: • Vùng kích hoạt các thụ thể hóa học (CTZ) thiếu hàng rào máu - não, nói cách khác nó hiện hiện

khắp hệ thống thần kinh trung ương. • Các độc tố nội sinh hoặc ngoại sinh từ máu kích hoạt các thụ thể hóa học ở vùng CTZ. Sự hoạt

hóa sau đó của vùng CTZ được điều hòa bởi các thụ thể dopamine loại 2 (D2). • Hoạt động ly tâm từ vùng CTZ rồi kích hoạt lại trung tâm nôn. • Thụ thể neurokinin loại 1 (NK1) cho chất P cũng có lẽ hiện diện ở trong vùng CTZ (và trung

tâm nôn) và cũng có lẽ điều hòa buồn nôn và nôn. • Thụ thể 5-hydroxytriptamine loại 3 (5-HT3) cho serotonin ở trong vùng CTZ và trung tâm

nôn, không giống những thụ thể trong ống tiêu hóa, có lẽ không đóng vai trò quan trọng cho buồn nôn và nôn.

2.6. Các trung tâm cao cấp của hệ thống thần kinh trung ương (CNS): các trung tâm CNS có thể vừa hoạt hóa vừa ức chế trung tâm nôn. Có thể còn có sự hoạt hoá trực tiếp của các thụ thể H1 trong màng não có tăng áp lực nội sọ. ************************************************************************ Hình 1: Sinh lý bệnh của buồn nôn và nôn (từ Krakauer và cộng sự. Một người đàn ông 58 tuổi bị ung thư thực quản, buồn nôn, nôn và nấc khó chữa. N Engl J Med. 2005 Feb 24;352(8):817-25) 2.7. Hoạt hoá trung tâm nôn bởi 1 hay nhiều hơn trong số 4 con đường nói trên dẫn đến hoạt động của hệ phó giao cảm và vận động ly tâm gây ra nôn.

• Sự hoạt hoá của trung tâm nôn được điều hòa bởi các thụ thể histamine nhóm 1 (H1) hoặc các thụ thể acetylcholine muscarinic nhóm 1 (Ach M1) với các hoạt động của hệ phó giao cảm và vận động ly tâm xảy ra tiếp theo đó gây ra nôn.

Hệ thống TK trung ương

Hệ thống tiền ðình

Dạ dày ruột và Tim

Vùng kích hoạt thụ thể hóa học (CTZ)

Trung tâm nôn

Sàn não thất 4

Vùng CTZ

Trung tâm nôn

Dây TK sọ IX, X

Hoạt ðộng TK phó giao cảm & TK vận ðộng ly tâm

Hành tủy



• Các thụ thể Neurokinin 1 (NK1) mà chất P là một phối tử được tìm thấy ở cả vùng kích hoạt các thụ thể hoá học và trung tâm nôn có thể tham gia vào quá trình điều hòa buồn nôn và nôn.

3. Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân của buồn nôn và nôn ở bệnh nhân ung thư và HIV/AIDS 3.1. Kích thích vùng kích hoạt các thụ thể hóa học

• Các độc tố gây nôn nội sinh o Suy thận o Suy gan o Nhiễm axit lactic (ví dụ như từ các men ức chế sự sao chép ngược NRTIs: d4T, ddI, thỉnh

thoảng AZT) o Tăng canxi máu o Hạ natri máu o Chất viêm (cytokines gây nôn) o Độc tố do u (các yếu tố gân nôn được sản xuất ra bởI tế bào ung thư) o Nhiễm axit trong bệnh tiểu đường

• Các độc tố gây nôn ngoại sinh o Độc tố của vi khuẩn (Ví dụ như ngộ độc thức ăn do Staphylococcus) o Thuốc

Opioids Tác nhân hóa trị liệu gây độc tế bào Kháng sinh (Ví dụ như erythromycin, doxycycline) Chống virus (Ví dụ như AZT) Digoxin

3.2. Kích thích hoặc nhạy cảm hóa hệ thống tiền đình • Chấn thương bộ máy tiền đình hoặc dây thần kinh sọ số VIII (Ví dụ như nhiễm trùng, u) • Thuốc

o Opioid (hiếm) 3.3. Kích thích có hại trên bộ máy dạ dày ruột

• Kích thích của các thụ thể cơ học (thụ thể căng duỗi) trên dây thần kinh phế vị hướng tâm o Táo bón mà gây ra bởi:

Thuốc • Opioids • Kháng cholinergics (được sử dụng để điều trị buồn nôn) • Thuốc chặn thụ thể 5-HT3 • Thuốc chặn bơm canxi

Mất nước Thiếu vận động

o Tắc ruột Thuốc (như thuốc điều trị táo bón) Cổ trướng (tràn dịch màng bụng) Rối loạn chức năng tự chủ

o Tắc nghẽn các tạng rỗng do bởi u hoặc viêm nhiễm Ruột non hoặc ruột già Chỗ thoát dạ dày Ống dẫn tiểu

o Liệt dạ dày



Thuốc (như thuốc điều trị táo bón) Thâm nhiễm của khối u vào thành dạ dày (linitis plastica) Viêm nhiễm Cổ trướng (tràn dịch màng bụng) Rối loạn chức năng tự chủ

o Thâm nhập của khối u vào các tạng rỗng như gan làm dãn lớp vỏ bọc o Suy tim sung huyết

Dãn tâm thất Sung huyết gan làm dãn lớp vỏ bọc

• Kích thích của các thụ thể hóa học trên vùng lưỡi hầu hoặc dây thần kinh phế vị hướng tâm (Dây thần kinh sọ số IX hoặc X)

o Kích thích chất nhày vùng hầu họng, thực quản, dạ dày Nhiễm trùng (Candida, CMV, HSV, Helicobacter pylori) Ethanol Trào ngược dạ dày thực quản Xạ trị liệu

o Thiếu máu cục bộ tim • Kích thích của thụ thể 5-hydroxytryptamine nhóm 3 (5-HT3) trên dây thần kinh phế vị hướng

tâm do giải phóng serotonin (5-hydroxytryptamine) từ tế bào ruột ưa crôm trong bộ máy dạ dày ruột.

o Tác nhân hóa trị liệu gây độc tế bào o Xạ trị liệu vùng bụng o Có thể do phẫu thuật .4.43.3.4333333

3.4. Bệnh của hệ thần kinh trung ương • Tăng áp lực sọ não

o U (u của hệ thần kinh trung ương nguyên phát hoặc do di căn) o Nhiễm trùng

Viêm màng não do Cryptococcus o Xuất huyết

• Kích thích não o Viêm màng não

Nhiễm trùng Ung thư

• Đau nữa đầu (migraine) • Tâm lý

o Lo âu o Dự đoán trước của hóa trị liệu gây nôn o 4. Tiếp cận bệnh nhâ

4. Tiếp cận bệnh nhân buồn nôn và nôn 4.1. Bắt đầu bằng bệnh sử hiện tại, bệnh sử của các triệu chứng và khám thực thể.

• Nếu triệu chứng của bệnh nhân nặng hoặc nếu việc hỏi bệnh sử hoặc khám thực thể có thể gây nên khó chịu cho bệnh nhân một cách đáng kể thì cả hai việc này nên đi thẳng vào triệu chứng và càng ngắn gọn càng tốt và nên được đi kèm với những nỗ lực làm giảm triệu chứng cho bệnh nhân ngay lập tức.



• Việc hỏi bệnh sử và khám thực thể tỉ mỉ có thể được hoàn tất khi bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn và các chẩn đoán phân biệt và điều trị có thể được điều chỉnh nếu thích hợp.

4.2. Bệnh sử của buồn nôn và nôn: những điểm quan trọng • Khởi phát (Triệu chứng bắt đầu khi nào?) • Tần suất • Những sự kiện thúc đẩy sự khởi phát • Thời gian giữa các cơn • Độ nặng • Có phải nôn xảy ra không kèm theo triệu chứng buồn nôn? • Liên quan đến ăn hoặc uống • Có máu hoặc chất như “cặn cà phê” trong dịch nôn • Triệu chứng đi kèm (Đau, sốt, táo bón, tiêu chảy, sụt cân, chóng mặt, yếu) • Khả năng tiêu thụ các thức ăn hoặc thức uống bị hỏng • Lượng nước tiểu (số lượng giảm?) • Thuốc (Tân dược hoặc cổ truyền) • Ảnh hưởng của buồn nôn hoặc nôn đối với các hoạt động hàng ngày

4.3. Khám thực thể • Khám vùng bụng (Mềm? Đề kháng? Dấu hiệu màng bụng? Trương phình? Gan lớn? Lách lớn?

Nhu động ruột?) • Khám trực tràng (Máu lẫn trong phân?) • Khám thần kinh (Nếu nghi ngờ bệnh của hệ thống thần kinh trung ương, bệnh của hệ thống tiền

đình, rối loạn chức năng tự chủ) • Khám tư thế đứng để đánh giá sự hụt hơi • Ở em bé: đánh giá triệu chứng không có nước mắt khi khóc hoặc không ướt tả trong vòng ≥ 3

giờ 4.4. Xét nghiệm chẩn đoán

• Xét nghiệm nên được chỉ định dựa vào bệnh sử, khám thực thể và kết quả của các chẩn đoán phân biệt. Các xét nghiệm thích hợp có thể bao gồm:

o Đếm tế bào máu toàn phần để đánh giá tình trạng nhiễm trùng hoặc thiếu máu o Hóa học để đánh giá dịch hoặc rối loạn các chất điện phân o Nồng độ của các thuốc có khả năng gây độc trong huyết thanh (ví dụ như digoxin) o Chụp X quang vùng bụng (bao gồm phim thẳng đứng hoặc nằm) hoặc chụp điện toán cắt

lớp (CT scan) (nếu có sẵn) để đánh giá tắc nghẽn đường ruột hoặc táo bón nặng. Chụp CT scan để đánh giá các u hoặc bệnh do di căn. Chụp CT scan hoặc siêu âm vùng bụng để đánh giá các áp xe, cổ trướng, thận ứ nước.

5. Xử trí triệu chứng nôn và buồn nôn (xem Bảng 1 về liều lượng) 5.1. Nếu có thể và phù hợp với mục tiêu điều trị của bệnh nhân; xác định, điều chỉnh và loại bỏ các nguyên nhân cơ bản (Ví dụ như táo bón, rối loạn chuyển hóa, viêm dạ dày do bởi điều trị các thuốc kháng viêm không steroid NSAID hoặc ethanol, thuốc gây nôn). 5.2. Điều trị giảm triêu chứng nên dựa trên chẩn đoán phân biệt kỹ lưỡng và sự đánh giá lâm sàng về sinh lý bệnh hoặc căn nguyên có thể phù hợp nhất.



5.3. Buồn nôn và nôn gây ra bởi các độc tố gây nôn nội sinh và ngoại sinh hoặc các rối loạn chuyển hóa kích thích thụ thể D2 ở vùng kích hoạt các thụ thể hóa học:

• Butyrophenones là thuốc đối kháng thụ thể D2 hiệu lực nhất. o Ví dụ như haloperidol o Bắt đầu bằng liều 0,5mg tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da hoặc uống khi cần hoặc mỗi 8 giờ

theo liều thời gian nếu buồn nôn dai dẳng. o Nếu cho liều theo thời gian, bổ sung thêm liều cứu hộ cho các cơn buồn nôn đột xuất.

• Phenothiazines ít hiệu lực đối kháng thụ thể D2 hơn nhưng cũng được sử dụng. o Ví dụ như prochlorperazine (Compazine), chlorpromazine (Thorazine)

• Corticosteroid: hữu ích để điều trị buồn nôn với nhiều nguyên nhân. Có thể có hiệu hiệu quả loại buồn nôn có nguyên nhân không rõ.

5.4. Buồn nôn và nôn gây ra bởi kích thích hoặc nhạy cảm hóa hệ thống vùng dưới đồi:

• Thuốc đối kháng thụ thể H1 như diphenhydramine tiêm tĩnh mạch hoặc uống, hydroxyzine tiêm tĩnh mạch hoặc uống, promethazine tiêm tĩnh mạch hoặc đường trực tràng.

• Thuốc đối kháng thụ thể Ach M1 như scopolamine tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da hoặc miếng dán da.

5.5. Buồn nôn và nôn gây ra bởi hóa trị liệu hoặc xạ trị liệu vùng bụng:

• Thuốc đối kháng thụ thể serotonin (5-HT3) trên dây thần kinh phế vị hướng tâm. o Ví dụ: ondansetron, granisetron

• Steroid như là dexamethasone. 5.6. Buồn nôn và nôn gây ra bởi tăng áp lực nội sọ

• Steroid (liều cao) 5.7. Buồn nôn và nôn gây ra bởi lo âu

• Benzodiazepines o Lorazepam (thời gian tác dụng trung bình) o Diazepam hoặc clonazepam (thời gian tác dụng kéo dài)

5.8. Buồn nôn và nôn gây ra bởi kích thích chất nhầy bao tử hoặc thực quản:

• Tác nhân bảo vệ tế bào o Ức chế bơm proton như omeprazole là thuốc hiệu quả nhất

• Cũng được khuyến cáo cho o Thuốc đối kháng thụ thể histamine nhóm 2 (H2) như ranitidine o Một trong những loại thuốc này cũng được khuyến cáo cho:

• Bất kỳ bệnh nhân đang dùng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) để điều trị đau

• Bất kỳ bệnh nhân có các triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản • Bất kỳ bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ mà có triệu chứng buồn nôn hoặc đau vùng

bụng mà nguyên nhân không chắc chắn 5.9. Buồn nôn và nôn gây ra bởi tắc ruột hoặc liệt ruột mà không tắc nghẽn:

• Metoclopramide (tác nhân prokinetic)



o Hoạt động chủ yếu ở bộ máy dạ dày ruột như đối kháng thụ thể D2 và đồng vận thụ thể 5-HT4 mà nó thúc đẩy nhu động.

o Rất ít thuốc đối kháng thụ thể D2 tác dụng đến vùng kích hoạt các thụ thể hóa học (CTZ). • Những thuốc prokinetic khác: domperidone, cisapride (nhiều tương tác thuốc).

5.10. Buồn nôn và nôn gây ra bởi gan to do u

• Steroid (Liều cao) 5.11. Buồn nôn và nôn gây ra bởi tắc nghẽn ruột

• Nếu tắc nghẽn do u, có thể dùng thử steroid liều cao • Đặt sonde dạ dày để dẫn lưu • Phẫu thuật giảm nhẹ để làm giảm triệu chứng hoặc thủ thuật bắc cầu (by-pass) tắc nghẽn (nếu

thích hợp với mục đích điều trị của bệnh nhân). 5.12. Các thuốc hỗ trợ cho buồn nôn và nôn do bất kỳ nguyên nhân nào có thể được bổ sung với các thuốc chống nôn để làm tăng hiệu quả:

• Thuốc đối kháng thụ thể H1 như diphenhydramine tiêm tĩnh mạch hoặc uống, hydroxyzine tiêm tĩnh mạch hoặc uống, promethazine tiêm tĩnh mạch hoặc đường trực tràng (có thể gây buồn ngủ hoặc mê sảng).

• Thuốc đối kháng M1 như scopolamine tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da, hoặc miếng dán da (có thể gây táo bón, buồn ngủ hoặc mê sảng).

• Steroid ************************************************************************ Bảng 1: Chẩn đoán phân biệt của buồn nôn và nôn và những điều trị thuốc được khuyến cáo (từ Hướng dẫn của Bộ Y Tế Việt Nam về chăm sóc giảm nhẹ cho những bệnh nhân ung thư, nhiễm HIV/AIDS và các bệnh đe dọa sự sống khác, 2006) Chẩn đoán phân biệt

Điều trị tại cơ sở y tế (Liều khởi đầu thông thường)

Chăm sóc tại nhà

Buồn nôn do độc tính của thuốc, các chất điều hòa phản ứng viêm, virus, độc tính của vi khuẩn, rối loạn chuyển hoá

Haloperidol 0,5-2 mg/ lần, 2-4 lần/ngày, uống, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Prochlorperazine: 5-10 mg/ lần, uống hoặc tiêm tĩnh mạch 3-4 lần/ngày, hoặc 25 mg/ lần đặt hậu môn 2 lần/ngày. Dexamethasone 8-20 mg/ngàychia thành 1 hoặc 2 lần, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

Ăn thức ăn mềm và giàu năng lượng; chia thành nhiều bữa nhỏ, khuyến khích bệnh nhân dùng ORESOL hoặc uống trà đường, nước cháo hoặc những đồ uống mà bệnh nhân thích. Thuốc dùng cùng với thức ăn, nếu có thể.



Sự nhạy cảm/kích thích của bộ máy tiền đình

Diphenhydramine 25-50 mg/ lần, 3-4 lần/ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Scopolamine 1,5-6 mg miếng dán da 72 giờ/lần, hoặc 0.1-0.2 mg tiêm dưới da 6-8 giờ/ lần

Điều trị hóa chất hoặc tia xạ ở vùng bụng.

Ondansetron 8 mg/lần, có thể tới 3 lần/ ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Dexamethasone 8-20 mg/ngày chia thành 1 hoặc 2 lần, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

Tăng áp lực nội sọ

Dexamethasone 8-20 mg chia thành 1 hoặc 2 lần/ ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

Lo lắng Diazepam 2-10 mg/lần, 3 lần/ngày, uống, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Lorazepam 0,5-2 mg/lần, 4-6 lần/ngày, uống, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Clonazepam 0,5-1 mg/lần, 2 lần/ngày, uống.

Viêm dạ dày, loét dạ dày tá tràng

Ranitidine 150 mg/lần, uống 2 lần/ngày hoặc 50 mg/lần tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần. Tần số của các liều nên được giảm ở những bệnh nhân suy thận. Omeprazole 20-40 mg, uống 1 hoặc 2 lần/ngày.

Tắc ruột/liệt dạ dày Metoclopramide 10 mg/lần, 4 lần/ ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

Táo bón Xem phần Táo bón

Gan to hoặc các tạng rỗng to do khối u

Dexamethasone 8-20 mg chia thành 1 hoặc 2 lần, uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Đặt sonde dạ dày để dẫn lưu Điều trị phẫu thuật

Buồn nôn/nôn mạn tính kèm theo những triệu chứng khác như sốt, đau đầu, rối loạn tâm thần, nôn ra máu, vàng da, đau bụng nên được đến khám bác sĩ.



Thuốc hỗ trợ điều trị buồn nôn/nôn do bất kì nguyên nhân gì

Diphenhydramine 25-50 mg/ lần, 3-4 lần/ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Scopolamine 1,5-6 mg miếng dán da 72 giờ/ lần hoặc tiêm dưới da 0,1-0,3mg/lần, 6-8 giờ/lần.

************************************************************************ 6. Quản lý điều trị buồn nôn và nôn ở trẻ em (xem bảng 3) Bảng 3: Quản lý triệu chứng nôn và buồn nôn ở trẻ em (từ Hướng dẫn của Bộ Y Tế Việt Nam về chăm sóc giảm nhẹ cho những bệnh nhân ung thư, nhiễm HIV/AIDS và các bệnh đe dọa sự sống khác, 2006) Nguyên nhân Thuốc Liều lượng Do các độc tố gây nôn như thuốc, các chất điều hòa phản ứng viêm, virus, độc tố vi khuẩn, rối loạn chuyển hoá

Diphenhydramine Dexamethasone

1 mg/kg uống hoặc tiêm tĩnh mạch, 6 giờ/ lần theo nhu cầu 0,3 mg/kg/ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch

Do sự kích thích hoặc nhạy cảm của cơ quan tiền đình

Diphenhydramine Scopolamine

1 mg/kg uống hoặc tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần theo nhu cầu Tuổi vị thành niên: 1,5 mg dán da 72 giờ/lần

Do điều trị hoá chất hoặc tia xạ

Ondansetron Dexamethasone

0,15 mg/kg uống 8 giờ/lần theo nhu cầu 0,3 mg/kg/ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch

Do tăng áp lực nội sọ

Dexamethasone

0,3 mg/kg/ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch

Do lo lắng Lorazepam 0,025-0,1 mg/kg uống hoặc tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần theo nhu cầu

Do tắc ruột hay liệt dạ dày

Metoclopramide

0,25 mg/kg uống 8 giờ/lần theo nhu cầu

Do táo bón Xem phần táo bón

Do gan to hoặc các tạng rỗng to do khối u

Dexamethasone 0,3 mg/kg/ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch

Do tắc ruột Dexamethasone Đặt sonde dạ dày Phẫu thuật giảm nhẹ

0,3 mg/kg/ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch



Các thuốc điều trị hỗ trợ buồn nôn/nôn do bất kỳ nguyên nhân gì

Diphenhydramine Scopolamine

1 mg/kg uống hoặc tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần theo nhu cầu Trẻ vị thành niên: 1,5 mg dán da 72 giờ/lần

Câu hỏi lượng giá mỗi ngày 1. Buồn nôn gây ra bởi opioid thường có thể trị khỏi bởi cho haloperidol liều thấp.

Đúng Sai

2. Haloperidol gây hiệu quả chống nôn của nó bằng cách chặn thụ thể __________ ở vùng kích hoạt các thụ thể hóa học (CTZ) của não. Dopamine nhóm 2 (D2)

3. Tất cả bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ do đau ở vùng bụng hoặc buồn nôn do nguyên nhân không chắc chắn được khuyến cáo điều trị bằng: a. Ondansetron

b. Haloperidol

c. Codeine or morphine

d. Omeprazole hoặc ranitidine

e. Steroid 4. Có thể điều trị buồn nôn và nôn do tắc nghẽn ruột do u ác tính bằng: a. Haloperidol

b. Steroid

c. Đặt ống sonde dạ dày

d. Phẫu thuật giảm nhẹ

e. b, c, và d

f. Tất cả các câu trên

5. Nguyên nhân của triệu chứng buồn nôn và nôn ở bệnh nhân AIDS đang điều trị d4T/3Tc/NVP trong vòng một năm qua nhưng tế bào CD4=20 có thể là:

a. Nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương

b. Nhiễm axit lactic

c. Táo bón



d. a và b


Tài liệu tham khảo (Đề nghị đọc) Krakauer EL, Zhu AX, Bounds BC, et al. A 58-year-old man with esophageal cancer and nausea, vomiting, and intractable hiccups. N Eng J Med 2005;352:817-825.

Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. American Gastroenterology Association (AGA) technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology 2001;120:263-286.

Tài liệu tham khảo được sử dụng cho bài viết American Medical Association. Education of Physicians in End-of-Life Care (EPEC) Trainer’s Guide, Module 10: Common Physical Symptoms, 1999. Available from http://www.epec.net Doyle D, Hanks G, Cherny N, and Calman K (eds.). Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd Edition. Oxford: Oxford University Press, 2004. Krakauer EL, Zhu AX, Bounds BC, et al. A 58-year-old man with esophageal cancer and nausea, vomiting, and intractable hiccups. N Eng J Med 2005;352:817-825.

Ministry of Health of Vietnam. Guidelines on Palliative Care for Cancer and AIDS Patients. Hanoi: Medical Publishing House, 2006. Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. American Gastroenterology Association technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology 2001;120:263-286.

Wood GJ, Shega JW, Lynch B, Von Roenn JH. Management of intractable nausea and vomiting in patients at the end of life. JAMA 2007;298:1196-1207.

Đánh giá và Điều trịBuồn nôn / Nôn




Buồn nôn• Buồn nôn là cảm giác chủ quan xảy ra trước nôn• Nó được gây ra bởi sự kích thích của một hay

nhiều trong số bốn vị trí sau:– Dạ dày ruột– Hệ thống tiền đình– Vùng kích hoạt các thụ thể hoá học (CTZ) ở vùng

postrema ở sàn não thất 4– Các trung tâm cao cấp của hệ thống thần kinh trungương

Nôn• Nôn là sự tống ra một cách mạnh mẽ các

thành phần chứa trong dạ dày• Sự hoạt hóa của trung tâm nôn bởi 1 hay

nhiều trong 4 con đường trên dẫn đếnhoạt động của thần kinh phó giao cảm vàthần kinh vận động ly tâm gây ra nôn

Krakauer EL et al. N Engl J Med 2005;352:817-825

Sinh lý bệnh của buồn nôn và nôn

Hệ thống TK trung ương

Hệ thống tiền đình

Dạ dày ruột và Tim

Vùng kích hoạt thụ thểhóa học (CTZ)

Trung tâm nôn

Sàn não thất 4

Vùng CTZ

Trungtâm nôn

Dây TK sọ IX, X

Hoạt động TK phó giao cảm& TK vận động ly tâm

Hành tủy

Hệ thống tiền đình

• Vận động

• Viêm tai trong hoặc các bệnh khác

• Opioid (hiếm)

• Các thụ thể histamine loạ1 1 (H1) vàAcetylcholine Muscarinic loạI 1 (Ach M1) trêndây thần kinh sọ số VIII

• Dây thần kinh sọ số VIII kích thích trung tâm nôn

Dạ dày ruột

• Kích thích các thụ thể hóa học hoặc các thụ thểcơ học ở dây thần kinh sọ số IX, X

• Giải phóng serotonin gây nên sự kích thích thụthể 5-Hydroxytryptamine loại 3 trên dây thầnkinh sọ số X

• Dây thần kinh sọ số IX, X kích thích trung tâmnôn


Vùng kích hoạt các thụ thể hoá học (CTZ)

• Thiếu hàng rào máu- não• Các độc tố nội sinh và ngoại sinh kích hoạt các

thụ thể hóa học mà nó hoạt hóa vùng CTZ– Được điều hòa bởi thụ thể Dopamine loại 2 (D2 )

• Vùng CTZ kích hoạt trung tâm nôn• Thụ thể neurokinin loại 1 (NK1) cho chất P cũngở trong vùng CTZ

• Thụ thể 5-HT3 ở trong vùng CTZ có lẽ khôngquan trọng

Hệ thống thần kinh trung ương

• Có thể hoạt hóa trung tâm nôn• Có thể ức chế trung tâm nôn• Thụ thể H1 ở màng não được hoạt hóa do

bởi sự gia tăng áp suất trong khoang sọ

Trung tâm nôn• Được hoạt hóa bởI bất kỳ đường nào trong 4 đường đề cập trên

• Được điều hòa bởi histamine loại 1 (H1) và thụ thểAcetylcholine Muscarinic loại 1 (Ach M1 )

• Dẫn đến kết quả hoạt động của thần kinh phó giaocảm và thần kinh vận động ly tâm gây ra nôn

• Thụ thể neurokinin loại 1 (NK1) cho chất P cũng ởtrong trung tâm nôn

• Kích thích của vùng CTZ– Nội sinh

• Suy thận• Suy gan• Nhiễm axit lactic (ví dụ như từ các men ức chế sự

sao chép ngược NRTIs: d4T, ddI, thỉnh thoảng AZT)• Tăng canxi máu• Hạ natri máu• Chất viêm (emetogenic cytokines)• Độc tố do u• Nhiễm axit trong bệnh tiểu đường

Nguyên nhân của buồn nôn và nôn

• Kích thích của vùng CTZ– Ngoại sinh

• Độc tố của vi khuẩn (Ví dụ như Staph)• Thuốc

– Opioids– Tác nhân hóa trị liệu gây độc tế bào– Kháng sinh (Ví dụ như erythromycin, doxycycline)– Chống virus (Ví dụ như AZT)– Digoxin

Nguyên nhân của buồn nôn và nôn• Kích thích hoặc nhạy cảm hóa hệ thống tiềnđình– Chấn thương (Ví dụ như nhiễm trùng, u)– Thuốc như opioid (hiếm)



• Kích thích có hại trên dạ dày ruột– Kích thích của các thụ thể cơ học trên thần kinh

sọ số X• Táo bón

– Thuốc– Mất nước

• Tắc ruột– Thuốc– Ascites– Rối loạn chức năng tự chủ

• Tắc nghẽn các tạng rỗng do bởi u hoặc viêm nhiễm– Ruột non hoặc ruột già– Chỗ thoát dạ dày– Ống dẫn tiểu


• Kích thích có hại trên dạ dày ruột– Kích thích của các thụ thể cơ học trên thần kinh

sọ số X• Liệt dạ dày

– Thuốc

• U – Viêm nhiễm– Ascites– Rối loạn chức năng tự chủ

• Thâm nhập của khốI u vào các tạng rỗng làm dãn lớpvỏ bọc

• Suy tim sung huyết


• Kích thích có hại trên dạ dày ruột– Kích thích của các thụ thể hóa học trên thần kinh sọ số

IX hoặc X• Kích thích chất nhày vùng hầu họng, thực quản, dạ dày

– Nhiễm trùng (Candida, CMV, HSV, H pylori)– Ethanol– Trào ngược dạ dày thực quản– Xạ trị liệu

• Thiếu máu cục bộ tim

– Kích thích của thụ thể 5-HT3 trên thần kinh sọ số X• Hóa trị liệu gây độc tế bào• Xạ trị vùng bụng• Có thể do phẫu thuật

Nguyên nhân của buồn nôn và nôn• Bệnh của hệ thần kinh trung ương

– Tăng áp lực sọ não• U• Nhiễm trùng (đặc biệt là cryptococcal meningitis)• Xuất huyết

– Kích thích não• Viêm màng não

– Nhiễm trùng– Ung thư

– Đau nữa đầu (migraine)– Tâm lý

• Lo âu• Dự đoán trước hóa trị liệu gây nôn


Quản lý điều trị chungbuồn nôn và nôn

• Xác định và điều trị đúng nguyên nhâncơ bản nếu có thể

• Điều trị thuốc nên có lý lẽ và dựa trên:– Chẩn đoán phân biệt kỹ lưỡng– Đánh giá lâm sàng về sinh lý bệnh hoặc

nguyên nhân có thể phù hợp nhất

Quản lý điều trị chungbuồn nôn và nôn

• Điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốcchống nôn nên bắt đầu với một chất nhằmvào cơ chế đã được dự đoán– Liều lượng nên được tối ưu hoá trước khi một

thuốc thứ hai với một cơ chế tác dụng khácđuợc thêm vào

– Liệu pháp phối hợp sau đó có thể được yêucầu ở một số bệnh nhân


Các loại thuốc được sử dụng trong quản lýđiều trị triệu chứng buồn nôn và nôn

• Kháng dopamine: haloperidol, prochlorperazine• Kháng histamines: diphenhydramine• Kháng cholinergics: scopolamine, hyoscine butylbromide• Kháng Serotonin: ondansetron• Các chất Prokinetic: metoclopramide• Kháng acid: ranitidine (H2 blocker), omeprazole (ức chế

bơm proton)• Khác:

– Steroid: dexamethasone– Giảm lo âu: lorazepam

Điều trị đặc hiệu buồn nôn và nôndựa vào nguyên nhân

1) Độc tố gây nôn nội sinh hoặc ngoại sinh– Haloperidol 0,5-2 mg khi cần hoặc 2-4

lần/ngày, uống, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêmdưới da

– Prochlorperazine 5-10 mg khi cần hoặc 3-4 lần/ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch, hoặc 25 mg đặt đại tràng khi cần hoặc 2 lần/ngày

– Dexamethasone 8-20 mg/ngày chia thành 1-2 lần uống hoặc tiêm tĩnh mạch


2) Sự kích thích/ nhạy cảm hoá bộ phậntiền đình– Diphenhydramine 25-50 mg, 3-4 lần/ngày,

uống hoặc tiêm tĩnh mạch– Scopolamine 1,5-6 mg, miếng dán da 72

giờ/lần, hoặc 0,1-0,2 mg tiêm dưới da 6-8 giờ/lần


3) Hoá trị liệu, xạ trị liệu ở vùng bụng– Ondansetron 8 mg có thể dùng tới 3 lần/ngày,

uống hoặc tiêm tĩnh mạch– Dexamethasone 8-20 mg/ngày chia thành 1-2

lần, uống hoặc tiêm tĩnh mạch


4) Tăng áp lực nội sọ– Dexamethasone 8-20 mg/ngày chia thành 1-2 lần,

uống hoặc tiêm tĩnh mạch

5) Lo âu– Diazepam 2-10 mg khi cần hoặc 2-3 lần/ngày uống,

tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da– Lorazepam 0,5-2 mg khi cần hoặc 3-6 lần/ngày,

uống, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da– Clonazepam 0,5-1 mg khi cần hoặc 1-2 lần/ngày,

uống


6) Viêm dạ dày/loét đường tiêu hoá– Ranitidine 150 mg, 2 lần/ngày, uống hoặc 50 mg, 8

giờ/lần, tiêm tĩnh mạch. Tần số liều dùng nên giảm ởnhững bệnh nhân suy thận.

– Omeprazole 20-40 mg, 1-2 lần/ngày, uống

7) Tắc ruột/Liệt dạ dày– Metoclopramide 10 mg, 4 lần/ngày, uống hoặc tiêm

tĩnh mạch



8) Gan to do khối u– Dexamethasone 8-20 mg chia thành 1-2 lần, uống

hoặc tiêm tĩnh mạch

9) Tắc ruột do khối u– Dexamethasone 8-20 mg chia thành 1-2 lần, uống

hoặc tiêm tĩnh mạch– Đặt ống thông mũi-dạ dày hoặc mở thông dạ dày để

dẫn lưu (nếu phù hợp với mục tiêu chăm sóc)– Phẫu thuật giảm nhẹ (nếu phù hợp với mục tiêu chăm

sóc)


9) Táo bón– Xem phần điều trị táo bón

10) Các thuốc hỗ trợ điều trị buồn nôn vànôn do bất kỳ nguyên nhân gì– Diphenhydramine 25-50 mg, 3-4 lần/ngày,

uống hoặc tiêm tĩnh mạch– Scopolamine 1,5-6 mg dán da 72 giờ/lần,

hoặc 0,1-0,3 mg tiêm dưới da, 6-8 giờ/lần

Đánh giá và Điều trị Táo bón/Tiêu chảy






Mục tiêu


1. Đánh giá chính xác triệu chứng táo bón và tiêu chảy ở bệnh nhân ung thư và HIV/AIDS.

2. Phát triển chẩn đoán phân biệt nguyên nhân của triệu chứng táo bón và tiêu chảy ở bệnh nhân ung thư và HIV/AIDS.

3. Chỉ định điều trị tốt nhất cho triệu chứng táo bón và tiêu chảy ở bệnh nhân ung thư và HIV/AIDS dựa trên nguyên nhân phù hợp nhất. Nội dung 1. Táo bón 1.1. Định nghĩa:

• Táo bón được định nghĩa là sự khó chịu liên quan đến giảm tần số đi ngoài/đi tiêu. • Tiêu chuẩn Rome: có 2 hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn sau:

o Gắng sức ít nhất 25% thời gian. o Phân cứng ít nhất 25% thời gian. o Đi ngoài không hết phân ít nhất 25% thời gian. o ≤ 3 lần đi ngoài/tuần.

1.2. Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân của táo bón

• Các thuốc: o Opioid (nguyên nhân phổ biến nhất ở bệnh nhân ung thư ở các nước giàu) o Thuốc với tác động kháng cholinergic:

Thuốc kháng cholinergic như scopolamine • Thuốc chống loạn thần cũng được sử dụng cho buồn nôn như haloperidol Thuốc chống trầm cảm 3 vòng cũng được sử dụng cho đau do bệnh lý thần kinh

như amitriptyline o Sắt o Thuốc chẹn kênh canxi điều trị huyết áp o Thuốc kháng axit o Thuốc lợi tiểu o Những thuốc khác

• Tắc ruột o Giải phẫu gần đây o Cổ trướng o Thuốc



o Thâm nhiễm u vào thành ruột • Tắc nghẽn cơ học

o U o Bệnh viêm nhiễm ruột o Viêm chi nang

• Những bất thường về chuyển hóa như tăng canxi máu • Những bệnh nội tiết như giảm năng tuyến giáp hoặc cường tuyến cận giáp • Mất nước • Bất động • Chèn ép cột sống • Rối loạn chức năng tự động

o Bệnh tiểu đường o Bệnh parkinson o Đa xơ cứng

• Đau ở trực tràng hoặc hậu môn o Áp xe quanh hậu môn o Vết nứt trực tràng o Bệnh trĩ

1.3. Tiếp cận bệnh nhân táo bón

• Bệnh sử: o Bệnh sử đường ruột chi tiết, bao gồm cả sự tương quan giữa những lần đi ngoài/đi tiêu và

những sự thay đổi thuốc. o Chế độ ăn và lượng chất lỏng đưa vào cơ thể o Bệnh sử y khoa

Thuốc • Opioid • Thuốc kháng cholinergic • Những thuốc điều trị táo bón khác (Xem phần trên)

U ác tính Phẫu thuật Đau ở vùng bụng, trực tràng, hậu môn Bệnh dạ dày ruột Bệnh nội tiết như be65ng tiểu đường, bệnh tuyến giáp và tuyến cận giáp Bệnh hệ thống thần kinh

• Khám thực thể o Khám trực tràng để loại trừ sự lèn chặt của phân và đánh giá những bệnh lý trực tràng và

hậu môn khác (áp xe, vết nứt, trĩ ngoại) ĐƯỢC YÊU CẦU CHO TẤT CẢ BỆNH NHÂN MỚI VỚI TRIỆU CHỨNG

TÁO BÓN o Khám vùng bụng để đánh giá nhu động ruột, sự trương phình, sự mềm mại, các khối, cổ

trướng, các vết sẹo phẫu thuật o Khám thần kinh nếu nghi ngờ bệnh hệ thống thần kinh trung ương hoặc ngoại vi

• Xét nghiệm chẩn đoán: o Xét nghiệm nên được chỉ định dựa vào bệnh sử, khám thực thể và kết quả các chẩn đoán

phân biệt. Các xét nghiệm thích hợp có thể bao gồm:



Xét nghiệm hóa học để đánh giá dịch hoặc rối loạn điện giải và đánh giá các bệnh nội tiết như tiểu đường và thiểu năng tuyến giáp.

Chụp X quang vùng bụng (bao gồm phim thẳng đứng hoặc nằm) hoặc chụp điện toán cắt lớp (CT scan) (nếu có sẵn) để đánh giá tắc nghẽn đường ruột, táo bón nặng hoặc sự xuyên thủng (khí tự do dưới cơ hoành). Chụp CT scan để đánh giá các u hoặc bệnh do di căn, viêm chi nang hoặc bệnh viêm nhiễm ruột. Chụp CT scan hoặc siêu âm vùng bụng để đánh giá cổ trướng.

Soi ruột kết tràng: hiếm khi cần thiết.

1.4. Xử trí táo bón (Xem Bảng 1) • Những biện pháp chung

o Thiết lập thói quen đi ngoài/đi tiêu bình thường cho mỗi bệnh nhân cụ thể o Ngưng sử dụng các thuốc điều trị táo bón không cần thiết o Điều trị bất kỳ các tình trạng tiềm tàng nào mà có thể điều trị được nếu phù hợp với tình

trạng, chẩn đoán và mục đích chăm sóc của bệnh nhân. Các can thiệp có thể là: Bù nước nếu mất nước Điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa như tăng canxi máu Điều trị các bệnh nội tiết như nhược giáp Điều trị trĩ, vết nứt trực tràng, hoặc áp xe quanh vùng hậu môn và bất kỳ các triệu

chứng đau đi kèm. Điều trị các bệnh viêm nhiễm ruột hoặc diverticulitis

o Khuyến khích bệnh nhân đi vệ sinh thường xuyên o Tăng cường vận động nếu phù hợp và có thể o Tăng chế độ ăn nhiều chất xơ nếu phù hợp và có thể

• Thuốc (Xem Bảng 1 về liều lượng) o Các thuốc nhuận tràng kích thích

Cơ chế hoạt động: kích thích ruột và tăng nhu động ruột. Ví dụ: senna, bisacodyl

o Các thuốc nhuận tràng thẩm thấu Cơ chế tác dụng: kéo nước vào lòng ruột và/hoặc giữ đó, duy trì hoặc tăng thành

phần ẩm trong phân và tăng thể tích phân. Thể tích phân lớn hơn kích thích nhu động và làm mềm phân hơn; như vậy làm cho phân vượt qua dễ dàng hơn.

Yêu cầu bù nước tốt Ví dụ: lactulose, sorbitol, polyethylene glycol

o Các thuốc nhuận tràng tẩy (các chất làm mềm phân) Cơ chế tác dụng: tạo điều kiện cho sự phân hủy của mỡ trong nước và tăng thành

phần nước trong phân. Ví dụ: thuốc thụt natri docusate, natri biphosphate

o Các chất prokinetic Cơ chế tác dụng: kích thích đám rối Auerbach ở ruột, tăng nhu động của ruột và

sự di chuyển của phân. Ví dụ: metoclopramide

o Các thuốc kích thích bôi trơn Cơ chế tác dụng: bôi trơn phân và kích thích ruột, vì vậy làm tăng nhu động ruột

và sự di chuyển của phân. Ví dụ: dầu thô (dung dịch paraffin)



o Các chất thụt thể tích lớn Cơ chế tác dụng: làm mềm phân bằng cách tăng thành phần nước trong phân.

Chúng làm căng giãn đại tràng và gây ra nhu động. Ví dụ: thụt nước ấm.

o Thuốc đối kháng thụ thể opioid đường uống Cơ chế tác dụng: đảo ngược tác dụng của opioid trên các thụ thể opioid ở ruột.

Không được hấp thu tốt vào máu qua ruột, do đó thường không có hiệu quả giảm đau.

Ví dụ: naloxone uống

1.5. Táo bón do các thuốc opioid • Xảy ra với tất cả opioid • Sự dung nạp hóa học thường không tiến triển • Can thiệp bằng chế độ ăn đơn thuần không đủ • Cân nhắc việc kê đơn chế độ trị liệu đường ruột thường xuyên cho tất cả bệnh nhân đang điều trị

opioid, trừ khi bệnh nhân có tiêu chảy mà không liên quan đến táo bón. • Chế độ điều trị điển hình

o Senna 1 viên (hoặc 8ml dung dịch) uống 2 lần/ngày để điều trị dự phòng trên những bệnh nhân bắt đầu điều trị opioid hoặc táo bón nhẹ.

o Nếu bệnh nhân không đi ngoài/đi tiêu trong vòng 48 giờ, tăng senna lên 2 viên (hoặc 15ml) uống 2 lần/ngày.

o Nếu bệnh nhân không đi ngoài/đi tiêu trong vòng 24 giờ, khám trực tràng lại để loại trừ sự lèn chặt phân.

Nếu có sự lèn chặt phân, lấy phân bằng tay càng nhiều càng tốt • Làm mềm phân để có thể lấy phân hoàn toàn bằng cách dùng dầu thô hoặc

thụt paraffin • Nếu việc lấy phân gây đau thì ngưng việc lấy phân và dùng thuốc giảm

đau trước khi tiếp tục lấy phân. Nếu không có sự lèn chặt phân, cân nhắc một hoặc nhiều biện pháp dưới đây:

• Dầu thô 10-30ml uống trước khi đi ngủ • Thêm thuốc nhuận tràng thẩm thấu như lactulose 30ml uống hoặc bơm

trực tràng 1-4 lần/ngày. • Thụt bằng nước muối ấm, muối biphosphate hoặc dầu paraffin 1 lần/ngày

o Nếu vẫn không đi ngoài/đi tiêu, cân nhắc cho thuốc đối kháng opioid đường UỐNG. Bắt đầu bằng liều 1mg uống 2-3 lần/ngày. Có thể tăng gấp đôi liều mỗi 2 ngày cho đến liều tối đa là 12mg/ngày. Naloxone cũng có thể cho vào dung dịch nước muối hoặc nước máy để thụt. KHÔNG ĐƯỢC CHO ĐƯỜNG TIÊM TĨNH MẠCH HOẶC TIÊM DƯỚI DA.

1.6. Quản lý điều trị táo bón ở trẻ em

• Dung dịch Senokot dùng cho trẻ em: o 2-6 tuổi: 2,5-3,75 ml 1 lần/ngày o 6-12 tuổi: 5-7,5 ml 1 lần/ngày

• Viên đạn Glycerin đặt trực tràng 1 viên/ngày • Sorbitol 5-10 ml uống 2 giờ/ lần cho đến khi đi ngoài/đi tiêu. • Chất thụt Fleets dùng cho trẻ em 1 lần/ngày theo nhu cầu.

************************************************************************



Bảng 1: Quản lý triệu chứng táo bón (từ Hướng dẫn của Bộ Y Tế Việt Nam về chăm sóc giảm nhẹ cho những bệnh nhân ung thư, nhiễm HIV/AIDS và các bệnh đe dọa sự sống khác, 2006) Nguyên nhân Điều trị tại các cơ sở y tế

(Liều khởi đầu bình thường) Chăm sóc tại nhà

Điều trị giảm đau bằng opioid

Đánh giá sự lèn chặt của phân Lấy phân bằng tay nếu cần Senna 1-2 viên hoặc 15ml/ lần uống 1-3 lần/ ngày Bisacodyl 10 mg đặt hậu môn 1-2 lần/ngày; Sorbitol 15-30ml/lần 1-4 lần/ngày; hoặc siro lactulose 15-30ml/lần, 1-4 lần/ngày Dầu muối khoáng 5-30 ml uống vào buổi tối trước khi đi ngủ Thụt bằng natri biphosphate hoặc dầu paraffin ngày 1 lần Những trường hợp nặng: naloxone 1-2mg/lần, uống 8 giờ/lần.

Các thuốc gây táo bón khác: kháng cholinergics, sắt, thuốc chẹn kênh canxi

Ngừng những thuốc gây táo bón nếu có thể. Senna và/hoặc sorbitol và /hoặc dầu ăn và/hoặc bisacodyl và /hoặc chất thụt như trên.

Chế độ ăn ít chất xơ

Ăn các đồ ăn có nhiều chất xơ và uống nhiều nước

Mất nước, ít vận động

Bù nước và vận động nếu phù hợp với mục đích của bệnh nhân

Cho bệnh nhân uống nước thường xuyên Khuyến khích bệnh nhân ăn nhiều rau và trái cây, những đồ ăn nhiều chất xơ như khoai lang, đu đủ. Uống một thìa cà phê dầu ăn trước khi ăn sáng Nếu bệnh nhân khó đi ngoài, bôi thuốc mỡ hoặc dầu paraffin vào trực tràng. Nếu bệnh nhân không thể làm được, người chăm sóc có thể giúp ( dùng găng tay). Nếu bệnh nhân không đi ngoài được trong 5 ngày liên tục cần phải được chăm sóc bởi bác sĩ.

2. Tiêu chảy 2.1. Định nghĩa: Tăng số lần, lượng chất lỏng, hoặc thể tích của phân so với việc đi ngoài/đi tiêu bình thường của bệnh nhân. 2.2. Thời gian của tiêu chảy

• Cấp: ≥ 3 lần đi phân lỏng/ngày trong vòng 3-14 ngày • Mạn: ≥ 3 lần đi phân lỏng/ngày trong ≥ 14 ngày



2.3. Tỷ lệ • Ít xảy ra ở những bệnh nhân ung thư trừ những người điều trị hóa chất hoặc tia xạ ở vùng bụng.

Dù trường hợp nào thì tiêu chảy cũng giảm đi trong vòng 1-2 tuần sau khi liệu pháp điều trị hoàn thành.

• Rất phổ biến ở những bệnh nhân HIV/AIDS (triệu chứng tiêu hóa phổ biến nhất). 2.4. Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân của tiêu chảy

• Phân loại chung o Tiêu chảy xuất tiết

Ví dụ: cholera o Tiêu chảy thẩm thấu: áp suất thẩm thấu cao bất thường trong khoang ruột kéo theo các

chất dịch vào trong khoang ruột Ví dụ: suy tụy, bệnh spure (viêm ruột loét miệng), hội chứng ruột ngắn, không

dung nạp lactose, tăng sinh quá mức vi khuẩn, hoặc lạm dụng các thuốc nhuận tràng thẩm thấu

o Tiêu chảy cơ học: lực đẩy cơ học gây nên sự tăng quá mức dịch lỏng trong phân hoặc số lượng phân

Ví dụ: lạm dụng các thuốc nhuận tràng kích thích, tiêu chảy axit mật o Sự kết hợp

• Các nguyên nhân chung o Nhiễm trùng dạ dày ruột o Thuốc o Xuất huyết/chảy máu dạ dày ruột o Thiếu máu ruột cục bộ o Các bệnh viêm ruột o Hội chứng kém hấp thu

Suy tụy Hội chứng ruột ngắn (Sau phẫu thuật cắt bỏ dạ dày hoặc ruột) Bệnh đường ruột như bệnh spure (viêm ruột loét miệng) Không dung nạp lactose Tăng sinh quá mức vi khuẩn ở ruột non gây ra bởi sự tách axit béo và kém hấp thu

chất béo • Bệnh tiểu đường do bệnh hệ thống thần kinh tự chủ • Xơ cứng bì

o Tắc nghẽn ruột một phần o Táo bón hoặc sự lèn chặt phân (phân lỏng len lỏi qua những phân rắn bất động) o Viêm ruột non do điều trị ung thư o U ác tính

Ung thư ruột U tuyến U tế bào tiểu đảo U có tế bào ưa bạc U lympho vùng ruột U ác tính Kaposi vùng ruột Thâm nhiễm của khối u vào thành ruột phá vỡ các nhu động bình thường

o Chấn động về cảm xúc/căng thẳng



Lo lắng Hội chứng ruột kích thích

o Bệnh nội tiết Cường giáp Tiểu đường Bệnh Addision

o Bệnh Pellagra (Thiếu hụt niacin) o Nghiện rượu o Tiêu chảy axit mật (Sau cắt bỏ túi mật hoặc sau cắt đoạn hồi tràng) o Xơ gan o Nhiễm độc kim loại nặng (Chì, thủy ngân, arsenic)

• Nhiễm trùng gây tiêu chảy (đặc biệt ở bệnh nhân HIV) o Protozoa

Chủ yếu ở bệnh nhân nhiễm HIV • Cryptosporidia: là mầm bệnh phổ biến nhất và là nguyên nhân chính của

đi ngoài phân nhiều nước kéo dài kèm theo kém hấp thu, sụt cân nhiều và suy dinh dưỡng.

• Entamoeba hitolytica • Isospora belli • Cyclospora • Microsporidia

Giardia lamblia (do bởi uống nước ô nhiễm từ cống hoặc phân) o Vi khuẩn

Salmonella Shigella Campylobacter Escherichia coli (bao gồm loại sản sinh độc tố 0157:H7) Phẩy khuẩn tả Các loại phẩy khuẩn khác Yersinia enterocolitica Bacillus cereus Listeria

o Mycobacteria Tuberculosis • Mycobacterium avium intracellulare (MAC)

o Virus: Các virus đường ruột như rota, adeno, corona Cytomegalovirus Herpes Simplex HIV

• Thuốc và các điều trị khác gây tiêu chảy o Thuốc kháng virus (ARVs)

Tất cả các loại ức chế protease, đặc biệt • Nelfinavir • Lopinavir/ritonavir (Kaletra) • Saquinavir



• Didanosine (ddI) o Kháng sinh

Erythromycin (làm tăng sự vận động của dạ dày ruột) Nhiều kháng sinh có thể gây viêm đại tràng do Clostridium difficile

o Các thuốc nhuận tràng (khi lạm dụng) o Caffeine o Quinidine o Tác nhân hóa trị liệu ung thư

Nhiều loại gây viêm ruột. Tiêu chảy thường hết trong vòng 1-2 tuần sau khi điều trị hoàn thành khi bề mặt niêm mạc của bộ máy tiêu hóa phục hồi.

o Điều trị tia xạ cho bất kỳ bộ phận nào gần ổ bụng Gây ra viêm ruột. Tiêu chảy thường hết trong vòng 1-2 tuần sau khi điều trị hoàn

thành khi bề mặt niêm mạc của bộ máy tiêu hoá phục hồi. 2.5. Tiếp cận bệnh nhân tiêu chảy

• Bệnh sử: o Bệnh sử đường ruột chi tiết, bao gồm:

Độ đặc, thể tích, tần suất, màu và mùi hôi của phân. • Ví dụ:

o Tiêu chảy do bởi giảm hấp thu chất béo thì trơn, nhờn o Tả gây phân nước lượng lớn o Tiêu chảy do giardia đặc biệt mùi rất hôi

Hiện diện của máu hoặc phân đen, hoặc giống nhựa hắc ín (melena) Tương quan giữa đi ngoài và sự thay đổi thuốc Thời gian tiêu chảy

o Chế độ ăn Không dung nạp thức ăn Có thể phơi nhiễm với nước hoặc thức ăn ô nhiễm Thay đổi trong chế độ ăn

o Bệnh sử y khoa Hiện diện của đau vùng bụng, sốt, sưng Thuốc (bao gồm thuốc cổ truyền) Tiền sử phẫu thuật Tiền sử u ác tính Tiền sử của bệnh dạ dày ruột Tiền sử của bệnh nội tiết

o Ảnh hưởng của tiêu chảy đến các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân • Khám thực thể

o Khám vùng bụng để đánh giá độ mềm, trương phình, nhu động ruột, các khối, các vết sẹo phẫu thuật

o Khám trực tràng để loại trừ sự lèn chặt của phân, đánh giá những bệnh lý vùng đáy chậu (áp xe vùng quanh hậu môn, vết nứt ở hậu môn, loét vùng xương cùng do nằm) và kiểm tra máu ẩn trong phân

o Đánh giá lượng đi ngoài: Giảm huyết áp tư thế Khô màng nhầy



Sự trương/căng da kém Ở em bé: không có nước mắt khi khóc hoặc không ướt tả trong vòng ≥ 3 giờ.

• Xét nghiệm chẩn đoán: o Xét nghiệm nên được chỉ định dựa vào bệnh sử, khám thực thể và kết quả các chẩn đoán

phân biệt. Các xét nghiệm thích hợp có thể bao gồm: Đếm tế bào máu toàn bộ vớI đến tổng số tế bào lympho (hoặc đếm CD4 nếu có

sẵn) Xét nghiệm hóa học để đánh giá rối loạn điện giải và lượng/thể tích dịch mất đi. Đo trọng lượng riêng của nước tiểu để đánh giá lượng/thể tích dịch mất đi. Xét nghiệm chức năng gan Bạch cầu trong phân Fecal leukocytes Mỡ trong phân AFB trong phân (BK) Nếu bệnh nhân sốt, cấy máu từ 2 vị trí/bệnh phẩm Đánh giá TB Chụp X quang vùng bụng (bao gồm phim thẳng đứng hoặc nằm) hoặc chụp điện

toán cắt lớp (CT scan) để đánh giá tắc nghẽn đường ruột hoặc táo bón nặng. Chụp CT scan để đánh giá các u hoặc bệnh do di căn, bệnh viêm ruột, thiếu máu ruột cục bộ.

Soi ruột kết tràng nếu có sẵn và phù hợp với chẩn đoán và mục đích điều trị của bệnh nhân, có thể giúp chẩn đoán và đánh giá hiệu quả điều trị trong một số trường hợp.

2.6. Điều trị tiêu chảy • Những can thiệp chung

o Nếu có thể và phù hợp với mục đích điều trị của bệnh nhân, xác định và loại trừ hoặc điều trị nguyên nhân tiềm tàng.

o Ngừng tất cả các thuốc nhuận tràng và bất kỳ các thuốc khác gây tiêu chảy nếu có thể. o Nếu bệnh nhân suy kiệt do mất dịch lượng nhiều và nếu phù hợp với chẩn đoán và mục

đích điều trị của bệnh nhân, bù cả dịch và chất diện giải. Tiêm tĩnh mạch: nước muối sinh lý hoặc dung dịch lactated Ringe, những chất điện giải cần

Uống: dung dịch ORS (oral rehydration salts), cháo yến mạch, nước trái cây, xúp với số lượng ít. Uống các chất điện giải cần

o Loại trừ tắc nghẽn ruột một phần hoặc sự lèn chặt phân trước khi cho các thuốc chống chuyển động.

o Bôi thuốc mỡ làm mềm da quanh hậu môn để làm giảm các tổn thương da và niêm mạc nhầy.

o Giữ cho bệnh nhân sạch sẽ bao gồm vùng sinh dục và hậu môn. o Giúp bệnh nhân duy trì sự riêng tư và nhân phẩm. o Chế độ ăn

Không ép buộc bệnh nhân ăn nếu bệnh nhân không thấy ngon miệng/thèm ăn. Nếu bệnh nhân muốn ăn, cung cấp thức ăn mềm và giàu năng lượng chia thành

nhiều bữa nhỏ. Ví dụ: cơm, cháo, trái cây được lột vỏ và được nấu chín, chuối, ngũ cốc được nấu chín.

Tránh những thức ăn còn thô, có chất xơ và có lượng mỡ cao. Tránh những đồ uống làm cho tiêu chảy nặng hơn như rượu và các chất caffeine.



o Hướng dẫn tất cả người chăm sóc rửa tay và xác khuẩn sau khi chăm sóc cho bệnh nhân và sau khi thay khăn trải giường cho bệnh nhân

• Những can thiệp đặc hiệu dựa trên nguyên nhân có thể: o Nhiễm vi khuẩn hoặc ký sinh trùng

Điều trị nguyên nhân cơ bản với các kháng sinh thích hợp. Đây là một trường hợp mà kháng sinh có công dụng giảm nhẹ.

Ở bệnh nhân AIDS và CD4<100 với khả năng nhiễm cryptosporidiosis hoặc microsporidiosis, điều trị tốt nhất là liệu pháp ARV. Tiêu chảy thường khỏi khi CD4 vượt quá 100.

Hướng dẫn quốc gia Việt nam về điều trị tiêu chảy nhiễm trùng ở bệnh nhân HIV/AIDS được đề cập ở Bảng 1.

o Vô căn, không đáp ứng với điều trị kháng sinh, viêm ruột do tia xạ, hoá trị liệu ung thư, phẫu thuật cắt bỏ ruột và suy tụy.

Đảm bảo rằng không có sốt, không đi ngoài phân đen hay có máu hoặc nhày trong phân; tất cả những điều này có thể chỉ ra tình trạng nhiễm trùng.

Điều trị bằng opioid: • Loperamide 4 mg uống, sau đó 2mg sau mỗi lần đi ngoài cho tới tối đa 16

mg/ngày. o Không hấp thu tốt, vì thế giảm triệu chứng buồn ngủ hoặc đau ít nhất.

• Lựa chọn khác: o Diphenoxylate + atropine (5 mg + 0,05 mg): cho tối đa 4 lần/ ngày

theo nhu cầu. o Paregoric (cồn opium): 5–10 ml uống cho tối đa 4 lần/ ngày. o Deodorized tincture of opium (10%): 0,3–0,6 ml uống cho tối đa 4 lần/

ngày. o Codeine (liều như điều trị đau) o Morphine (liều như điều trị đau)

Lựa chọn khác hoặc các thuốc hỗ trợ • Kháng cholinergic:

o Scopolamine hydrobromide: 3–6 mg, miếng dán da mỗi 72 giờ; hoặc 0,8 mg uống mỗi 8 giờ; hoặc 0,1–0,3 mg tiêm TM/tiêm dưới da tối đa đến mỗi 4 giờ theo nhu cầu.

o Hyoscyamine: 0,125–0,25 mg uống hoặc ngậm dưới lưỡi tối đa đến mỗi 4 giờ theo nhu cầu.

• Octreotide: 100 – 200 mcg tiêm TM/tiêm dưới da mỗi 8 giờ (cực kỳ đắt) o Tiêu chảy axit mật

Cholestyramine 4 – 6 gm uống, tối đa 4 lần/ngày. o Sự lèn chặt của phân

Lấy phân bằng tay và điều trị táo bón. o Tắc nghẽn ruột không liên tục do khối u

Dexamethasone 8-20 mg/ngày chia 1 hoặc 2 lần uống hoặc tiêm tĩnh mạch. o Lạm dụng thuốc nhuận tràng

Dừng hoặc giảm liều thuốc nhuận tràng o Hội chứng ruột kích thích hoặc tiêu chảy nhẹ gây ra do thuốc

Chất tạo xơ như psyllium • Chỉ SỬ DỤNG khi bệnh nhân có thể uống nhiều dịch


• KHÔNG SỬ DỤNG nếu tắc nghẽn ruột hoặc sự lèn chặt phân có thể xảy ra hoặc tiêu chảy nặng

o Tác dụng phụ của thuốc chống virus a. Có thể yêu cầu ngừng hoặc chuyển sang công thức ARV khác, hội chẩn chuyên khoa HIV

• Quản lý điều trị tiêu chảy ở trẻ em o Bồi hoàn dịch và điện giải bằng uống ORESOL o Loperamide

13-20 kg: 1 mg 3 lần/ngày uống theo nhu cầu. 20-30 kg: 2 mg 2 lần/ngày uống theo nhu cầu. > 30 kg: 2 mg 3 lần/ngày uống theo nhu cầu.

Bảng 1: Xö trÝ Øa ch¶y cÊp vμ m¹n tÝnh ë bÖnh nh©n HIV/AIDS. TrÝch tõ h−íng dÉn ChÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ HIV/AIDS cña Bé Y tÕ ViÖt Nam, 2005

ỉa chảy a. Ỉa chảy cấp tính (hiện diện> 3 lần đi ngoài/ngày < 14 ngày)

Nguyên nhân chung: Samonella, Campylobacter, Shigella, E.coli, Clostridium difficile, Giardia, Entamoeba histolytica, tác dụng phụ của thuốc Tiền sử: Thời gian và sự trầm trọng của ỉa chảy, đau bụng, có máu, chất nhầy trong phân, sốt, mất cân, thuốc đã sử dụng trước và sau ỉa chảy Khám lâm sàng: Sốt, mất nước, tình trạng dinh dưỡng, những dấu hiệu thủng tạng rỗng trong bụng Xét nghiệm tế bào máu toàn phần, đánh giá phân và tìm bạch cầu, hồng cầu trong phân, cấy phân, tìm trứng và ký sinh trùng (nếu có thể) Xử lý ban đầu: Bồi phụ nước và điện giải (uống hoặc tiêm tĩnh mạch), Tăng chất dinh dưỡng.

Đau bụng hoặc sốt? Nhiễm độc hoặc nhiễm trùng? Tiêu bản phân có máu hoặc bạch cầu?

Tiếp tục điều trị hỗ trợ Theo dõi 2-3 ngày

Không Có

- Đánh giá xét nghiệm, nếu không làm như trên, cấy máu và phân nếu có thể - Điều tri theo kinh nghiệm: Quinolone. +Metronidazole nếu không loại trừ được Amip. histolytica and/or Giardia

Đ/trị tiếp tục hoặc Đ/trị n/n đặc hiệu: -Salmonella spp., Shigella spp.: Ciprofloxacin -Campylobacter: erythromycin hoặc Ciprofloxacin. - Theo dõi đáp ứng và đ/trị toàn diện

Các triệu chứng tồn tại

Tìm được n/nhân hoặc b/n cải thiện??

Không

- Đ/giá lại như trên. - T/ hành XN như trên nếu chưa làm. Làm lại néu có thể. Bắt đầu xem xét ỉa chảy mạn Đ/trị với Loperamide

Có

211



b. Ỉa chảy mạn tính (Hiện diện >3 lần đi ngoài/ngày > 14 ngày)

Nguyên nhân chung: Lao, Salmonella, Cryptosporidia, Microsporidia, Isospora, Cyclospora, MAC, HIV Tiền sử: Sốt, đau bụng, chướng bụng, chán ăn, mất cân, đặc điểm của phân. Khám lâm sàng: Mất nước, cân nặng, tình trạng dinh dưỡng, miễn dịch và những dấu hiệu hệ thống khác.. Xét nghiệm: Máu toàn phần với tổng t/b lympho, đánh giá bạch cầu trong phân, trứng và ký sinh trùng, AFB tìm lao trong, cấy máu nếu có sốt, đánh giá về lao. Xử lý ban đầu: Bồi phụ nước và điện giải bằng uống hoặc tiêm tĩnh mạch, hỗ trợ d/dưỡng

Có

Không tiến triển: Loperimide nếu không có máu trong phân và b/n không sốt. - Đánh giá về Lao (có sốt, giảm cân, hạch ở bụng, phát hiện Lao hệ thống). Xem xét dùng thuốc chống lao - Đánh giá về Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Microsporidia spp, Strongyloides stercoralis. Xem xét điều trị Albendazole 400 mg 2lần/ngày và TMP/SMX 2 DS 2lần/ngày - Đánh giá về MAC (CD4 < 50, sốt, ỉa chảy, mất cân, thiếu máu …). Xem xét ĐT kháng MAC

Không

Đ/trị nhiễm trùng tìm thấy: - Microsporidia spp và Strongyloides: Albendazole 400 mg, 2 lần/ngày - Isospora: TMP/SMX 2 ngày, 2lần/ ngày - TB: Thuốc chống lao - E.histolytica: 250 mg 4lần/ ngày T/dõi đáp ứng và Đ/trị toàn diện Xem xét ĐT ARV nếu phù hợp

Xem xét đ/trị theo kinh nghiệm cho n/nhân nhiễm trùng và KST bằng một fluoroquinolone +/- metronidazole for 5-7 ngày nếu chưa làm.

Tìm được nguyên nhân

Có

T/triển?

Hoàn tất điều trị Đ/giá lại từ đầu C/độ d/dưỡng nghiêm ngặt Tính đến soi đại tràng kèm sinh thiết, đánh giá về Lao, MAC, CMV, viêm đại tràng liên quan đến HIV. Cho thuốc điều trị thích hợp.

Không

Không có sẵn các XN

Tiến triển: Hoàn tất đợt đ/trị



Câu hỏi lượng giá hàng ngày 1. Những thuốc nào sau đây KHÔNG phảI là nguyên nhân thường gây táo bón:

a) Sắt

b) Các thuốc với tác dụng chống cholinergic

c) Thuốc kháng virus

d) Opioids

2. Khám thực thể mọi bệnh nhân có triệu chứng táo bón nên bao gồm khám vùng bụng và _____________ để loại trừ sự lèn chặt phân. trực tràng

3. Ở những bệnh nhân đang sử dụng opioid mà không có triệu chứng tiêu chảy, cân nhắc cho ______________ để dự phòng táo bón. Thuốc nhuận tràng hoặc chế độ điều trị đường ruột

4. Táo bón do bởi điều trị opioid sẽ giảm theo thời gian khi bệnh nhân trở nên dung nạp opioid. Đúng Sai

5. Điều trị thuốc kháng virus ARV có thể cả là nguyên nhân và biện pháp điều trị triệu chứng tiêu chảy ở bệnh nhân AIDS. Đúng Sai

6. Táo bón và sự lèn chặt phân có thể gây tiêu chảy. Đúng Sai

7. Khi tắc nghẽn ruột một phần được loại trừ và không tìm thấy các nguyên nhân khác gây tiêu chảy, nhóm thuốc hiệu quả nhất để điều trị tiêu chảy là _______. Opioids



Tài liệu tham khảo (Đề nghị đọc) Alderman J. Diarrhea in palliative care. J Palliat Med 2005;8:449-450.

Klaschik E, Nauck F, Ostgather C. Constipation – modern laxative therapy. Supportive Care Cancer 2003;11:679-685.

Tài liệu tham khảo được sử dụng cho bài viết Alderman J. Diarrhea in palliative care. J Palliat Med 2005;8:449-450. American Medical Association. Education of Physicians in End-of-Life Care (EPEC) Trainer’s Guide, Module 10: Common Physical Symptoms, 1999. Available from http://www.epec.net Doyle D, Hanks G, Cherny N, and Calman K (eds.). Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd Edition. Oxford: Oxford University Press, 2004. Klaschik E, Nauck F, Ostgather C. Constipation – modern laxative therapy. Supportive Care Cancer 2003;11:679-685.

Meyer M. Palliative care and AIDS: gastrointestinal symptoms. Int J STD AIDS 1999;10:495-507. Ministry of Health of Vietnam. Guidelines for Diagnosis and Treatment of HIV/AIDS. Hanoi: Ministry of Health, 2005. Ministry of Health of Vietnam. Guidelines on Palliative Care for Cancer and AIDS Patients. Hanoi: Medical Publishing House, 2006. Woelk CJ. The hand that writes the opioid … Can Fam Physician 2007;53:1015-1017.

Đánh giá và Điều trịTáo bón / Tiêu chảy





Táo bón

Táo bón• Định nghĩa

– Táo bón có thể được định nghĩa là “sự khóchịu liên quan đến sự giảm số lần đi ngoài”

– Tiêu chuẩn Rome: có 2 hoặc nhiều hơn trongsố các tiêu chuẩn sau:

• Gắng sức ít nhất 25% thời gian• Phân rắn ít nhất 25% thời gian• Đi ngoài không hết phân ít nhất 25% thời gian• ≤ 3 lần đi ngoài/tuần

Các nguyên nhân của táo bón

• Thuốc– Opioids– Kháng cholinergic– Sắt– Chẹn kênh canxi

• Giảm vận động• Tắc ruột• Tắc cơ học

• Chuyển hoá bấtthường

• Chèn ép cột sống• Mất nước• Rối loạn chức năng

tự động

Xử trí chung táo bón

• Xác định cái được coi là “bình thường”cho từng kiểu cá nhân

• Đi vệ sinh đều đặn• Tăng hoạt động• Uống đủ nước• Tăng cường chế độ ăn có chất xơ

Điều trị thuốc đối vớitáo bón

• Các thuốc nhuận tràng kích thích• Kích thích đại tràng và tăng nhu động ruột• Ví dụ: senna (lá cây keo), bisacodyl

• Các thuốc nhuận tràng thẩm thấu• Kéo nước vào lòng ruột, tăng độ ẩm thành phần của phân,

tăng thể tích phân.• Đòi hỏi bù nước tốt• Ví dụ: lactulose, sorbitol, polyethylene glycol (Forlax)

• Các thuốc nhuận tràng tẩy (các chất làm mềmphân)

• Tạo điều kiện cho sự phân hủy của mỡ trong nước và tăngthành phần nước trong phân

• Ví dụ: chất thụt natri docusate, natri biphosphate


Điều trị thuốc đối vớitáo bón

• Các chất Prokinetic• Kích thích đám rối Auerbach ở ruột, tăng nhu động ruột và

sự di chuyển của phân

• Ví dụ: metoclopramide

• Các chất bôi trơn• Bôi trơn phân và kích thích đại tràng, vì thế làm tăng nhuđộng ruột và sự di chuyển của phân

• Ví dụ: dầu thô (dung dịch paraffin)

• Chất thụt thể tích lớn• Làm mềm phân bằng cách tăng thành phần nuớc của phân.

Chúng còn làm căng giãn đại tràng và gây ra nhu động• Ví dụ: thụt nước ấm

Điều trị đặc hiệu táo bón dựavào nguyên nhân

1. Táo bón thứ phát sau dùng các thuốcopioid:

– Đánh giá mức độ lèn chặt của phân– Lấy phân bằng tay nếu cần– Senna 1-2 viên hoặc 15ml 1-3 lần/ngày,

uống– Bisacodyl 10 mg nhét hậu môn 1-2 lần/ngày


1. Táo bón thứ phát sau dùng các thuốc opioid: (tiếp)

– Sorbitol 15-30ml uống 1-4 lần/ngày hoặc sirolactulose 15-30ml 1-4 lần/ngày

– Dầu thô 5-30 ml uống buổi tối trước khi đi ngủ– Chất thụt (natri biphosphate hoặc dầu paraffin) 1

lần/ngày– Đối với những trường hợp nặng: naloxone 1-2 mg

uống 8 giờ/lần


2. Các thuốc gây táo bón khác: khángcholinergics, sắt, thuốc chẹn kênh canxi

– Dừng những thuốc gây táo bón nếu có thể.– Senna và/hoặc sorbitol và/hoặc dầu ăn

và/hoặc bisacodyl và/hoặc thuốc thụt nhưtrên.

Xử trí đặc hiệu táo bón dựa vàonguyên nhân

3. Chế độ ăn ít xơ– Chất tạo xơ và dung dịch

4. Mất nước, ít vận động– Bù nước và vận động (nếu phù hợp với mụcđích chăm sóc)

Tiêu chảy


Tiêu chảy• Định nghĩa

– Tiêu chảy có thể được định nghĩa là phânlỏng hơn bình thường và có thể tăng số lần đingoài.

• Tỷ lệ– Ít gặp ở các bệnh nhân ung thư trừ những

người điều trị hóa chất hoặc tia xạ ở vùngbụng

– Triệu chứng dạ dày ruột thường gặp nhất ởcác bệnh nhân HIV/AIDS

Nguyên nhân của tiêu chảy

• Nhiễm trùng• Thuốc• Xuất huyết dạ dày ruột• Kém hấp thu• Tắc nghẽn• Phân chảy ra không tự chủ• Căng thẳng

Các mầm bệnh gây tiêu chảytrong bệnh nhiễm HIV

• Ký sinh trùng (Cryptosporidium, Giardialamblia, Entamoeba histolytica, Isospora belli, Microsporidia)

• Cryptosporidium là mầm bệnh phổ biến nhất và là nguyênnhân chính của bệnh đi ngoài phân nhiều nước kéo dài kèmtheo kém hấp thu, sụt cân nhiều và suy dinh dưỡng.

• Vi khuẩn (Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli)

• Độc tố của vi khuẩn (Clostridium difficile)• Các virus (virus đường ruột, CMV, HSV, HIV)• Mycobacterium avium trong tế bào

Những điều trị gây tiêu chảy• Kháng virus (ARVs): ddI, d4T, nelfinavir• Kháng sinh:

– Macrolides (erythromycin)– Sự phát triển quá mức của các loại vi khuẩn– Clostridium difficile

• Các thuốc nhuận tràng (lạm dụng)• Hóa trị liệu và xạ trị liệu điều trị ung thư ở vùng

bụng– Gây viêm ruột, thường khỏi 1-2 tuần sau khi ngừngđiều trị.

Xử trí chung tiêu chảy• Tư vấn cho bệnh nhân và người chăm sóc:

– Cung cấp cho bệnh nhân ORS, nước cháo, xúp vớisố lượng ít.

– Cung cấp thức ăn mềm và giàu năng lượng chiathành nhiều bữa nhỏ (nếu phù hợp với mục đíchchăm sóc).

– Tránh những đồ uống có thể làm cho tiêu chảy nặnglên như rượu và cafeine

– Vệ sinh thường xuyên, giữ cho bộ phận sinh dục vàhậu môn sạch sẽ.

– Bôi kem hoặc thuốc dưỡng da xung quanh hậu mônđể tránh tổn thương da.

Xử trí chung tiêu chảy• Tránh các thuốc làm tăng nhu động ruột

như các thuốc nhuận tràng vàmetoclopramide

• Đảm bảo rằng bệnh nhân không có tắcnghẽn một phần hoặc sự lèn chặt củaphân– Cả hai đều có thể gây tiêu chảy– Cả hai đều có thể xảy ra ở bệnh nhân dùng

opioid


Điều trị đặc hiệu tiêu chảy dựavào nguyên nhân

1. Nhiễm vi khuẩn hoặc ký sinh trùng– Điều trị các nguyên nhân cơ bản bằng các

kháng sinh thích hợp.• Đây là một tình huống mà kháng sinh có thể có tác

dụng giảm nhẹ.– Bù nước và điện giải nếu phù hợp với các

mục đích chăm sóc (có thể không phù hợpcho những bệnh nhân sắp chết)

Điều trị đặc hiệu tiêu chảy dựa vàonguyên nhân

2. Vô căn, viêm ruột do tia xạ, không đáp ứng vớicác thuốc diệt trùng, điều trị hóa chất, phẫuthuật cắt bỏ ruột, suy tụy

– Nếu không có sốt hoặc phân không máu hoặckhông nhày (những dấu hiệu chỉ ra có nhiễm trùng):

• Loperamide 4mg uống, sau đó 2 mg sau mỗi lần đi ngoài• Tối đa 16 mg/ngày

– Các thuốc khác:1. Diphenoxylate + atropine (5 mg + 0,05 mg) có thể cho tối

đa đến 4 lần/ngày nếu cần2. Paregoric (cồn opium) 3. Có thể cân nhắc các chất xơ, cholestyramine, hyoscine,

hoặc octreotide.


3. Sự lèn chặt của phân (gây tiêu chảy giả)– Lấy phân bằng tay và điều trị táo bón

4. Tắc ruột không liên tục do khối u – Dexamethasone 8-20 mg/ngày chia thành 1-2

lần uống hoặc tiêm tĩnh mạch


5. Lạm dụng thuốc nhuận tràng– Dừng hoặc giảm liều thuốc nhuận tràng

6. Tác dụng phụ của liệu pháp điều trị khángvirus ARV– Có thể yêu cầu dừng hoặc thay đổi công thức

ARV khác, tư vấn chuyên gia HIV

Đánh giá và Điều trị các Triệu chứng Toàn thân






Mục tiêu


1. Phát triển chẩn đoán phân biệt nguyên nhân và kê đơn điều trị tốt nhất cho triệu chứng suy mòn.

2. Phát triển chẩn đoán phân biệt nguyên nhân và kê đơn điều trị tốt nhất cho triệu chứng mệt mỏi.

3. Phát triển chẩn đoán phân biệt nguyên nhân và kê đơn điều trị tốt nhất cho triệu chứng sốt và vã mồ hôi. Nội dung

1. Giới thiệu 1.1. Các triệu chứng toàn thân là nguyên nhân phố biến của sự khó chịu và chất lượng sống kém ở những bệnh nhân HIV và ung thư giai đoạn tiến triển. Các triệu chứng này bao gồm:

• Sụt cân và suy mòn • Mệt mỏi • Sốt và vã mồ hôi

1.2. Các nỗ lực nên được thực hiện để xác định nguyên nhân của triệu chứng và để điều trị nguyên nhân tiềm tàng nếu có thể và nếu phù hợp với mục đích của bệnh nhân. 1.3. Ngay cả khi nguyên nhân tiềm tàng không được điều trị thì thường vẫn có thể điều trị để làm giảm các triệu chứng toàn thân và do đó nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. 2. Suy mòn 2.1. Định nghĩa:

• Chán ăn: là mất đi sự ngon miệng. • Suy mòn: là tình trạng sức khỏe yếu nói chung được thể hiện bởi sự kém dinh dưỡng, thay đổi

cấu tạo cơ thể, sụt cân và sự ốm yếu. • Hội chứng suy mòn thường kết hợp với HIV (định nghĩa của CDC): sự sụt cân không chủ tâm rõ

rệt > 10% trọng lượng cơ thể cùng với tình trạng tiêu chảy mạn tính hoặc tình trạng yếu mạn tính và sốt khi không có sự hiện diện của bệnh tật hoặc nhiễm trùng nào khác ngoài nhiễm HIV mà có thể giải thích được các triệu chứng này.

2.2. Hội chứng suy mòn:

• Thường đi kèm với tình trạng mệt mỏi



• Kết hợp với giảm chất lượng cuộc sống và diễn tiến bệnh nhanh chóng • Thường xảy ra với:

o Các khối u đặc ác tính o HIV/AIDS o Bệnh tim giai đoạn tiến triển, suy gan và suy thận o Bệnh phổi giai đoạn tiến triển

2.3. Các chẩn đoán phân biệt:

• Năng lượng đưa vào cơ thể không đầy đủ do bởi: o Khó nuốt hoặc nuốt đau do bởi:

Candida CMV HSV Loét trong miệng

o Chán ăn, buồn nôn hoặc nôn do bởi: Nhiễm trùng U ác tính Tác dụng phụ của thuốc Đau Bất cứ nguyên nhân khác

o Vấn đề tâm lý Trầm cảm Lo âu Buồn bã Cô đơn

o Vấn đề xã hội Nghèo (không đủ tiền để mua thức ăn) Nghiện rượu hoặc nghiện chích ma túy

• Mất chất dinh dưỡng do bởi: o Tiêu chảy mạn tính

Nhiễm trùng Giảm khả năng hấp thu Liên quan đến điều trị thuốc Bệnh tự phát (bệnh lý đường ruột ở bệnh nhân AIDS)

• Rối loạn chuyển hóa ở các bệnh u ác tính, nhiễm trùng (Ví dụ như HIV, Lao), viêm mạn tính hoặc bệnh nội tiết

o Các yếu tố u như LMF (yếu tố huy động lipid), PIF (yếu tố gây phân giải protein) o Các yếu tố vật chủ

Chất tiết của cytokines như là TNF-α, IL-6 Những thay đổi trong hệ thần kinh nội tiết

• Giảm tiết hormon tăng trưởng • Giảm tiết testosteron • Thay đổi trong chuyển hóa cortisol

o Kết quả là giảm tổng hợp protein, giảm sự hình thành chất béo, kháng insulin, phân giải protein ở cơ…, và những thay đổi chuyển hóa khác dẫn đến tình trạng suy mòn.



2.4. Tiếp cận bệnh nhân suy mòn • Bệnh sử: những điểm quan trọng

o Sơ đồ sụt cân & tăng cân trong vòng 6 tháng qua o Chán ăn hoặc mau ngán/chán/ngấy o Khó nhai hoặc khó nuốt o Buồn nôn hoặc nôn o Tiêu chảy o Sốt o Mệt mỏi o Tình trạng thực hiện các hoạt động (khả năng làm việc hoặc thực hiện các hoạt động hàng

ngày) o Các vấn đề tài chính (không có tiền mua thức ăn) o Vấn đề tâm lý xã hội o Uống rượu hoặc tiêm chích ma túy o Thuốc o Lượng và thành phần thức ăn

Nhật ký về chế độ ăn Gợi nhớ trong vòng 24 giờ

• Khám thực thể: o Cân nặng

Sụt cân không chủ ý: 5% trong vòng 1 tháng, 7,5% trong vòng 3 tháng hoặc 10% trong vòng 6 tháng được xem như là có ý nghĩa về mặt lâm sàng.

Chỉ số trọng lượng cơ thể (BMI): cân nặng (kg)/chiều cao (m)2 • Bệnh nhân vớI BMI < 20 được xem như là nhẹ cân

o Sốt o Bằng chứng của thiếu vitamine o Bằng chứng của hao mòn mỡ và cơ o Gan to hoặc lách to o Phù

• Xét nghiệm cận lâm sàng: nên được định hướng bởi triệu chứng như là nuốt đau, nôn, tiêu chảy, sốt và những nỗ lực thu hẹp các chẩn đoán phân biệt.

2.5. Điều trị suy mòn

• Đánh giá và điều trị hoặc điều chỉnh những tình trạng mắc bệnh đồng thời (xem phần chẩn đoán phân biệt ở phía trên) nếu phù hợp với mục tiêu điều trị của bệnh nhân.

• Giúp bệnh nhân tăng năng lượng đưa vào cơ thể nếu điều này dễ chịu và phù hợp với tiên lượng và mục tiêu điều trị của bệnh nhân.

o Nếu bệnh nhân rất nghèo và không thể đủ khả năng chi trả thức ăn hoặc thuốc, hãy tìm kiếm các hỗ trợ xã hội cho bệnh nhân:

Các phòng khám cung cấp thuốc miễn phí Các tổ chức cung cấp thức ăn

o Khuyến khích ăn những thức ăn yêu thích o Những chất bổ sung dinh dưỡng o Kích thích ngon miệng

Corticosteroids: • Bất kỳ một lợi ích nào cũng chỉ là tạm thời (đến vài tháng).



• Nguy cơ của những tác dụng phụ nghiêm trọng tăng theo thời gian: o Tăng ức chế miễn dịch và nguy cơ nhiễm trùng o Xuất huyết/chảy máu dạ dày ruột o Thiểu năng tuyến thượng thận o Không dung nạp glucose

• Hữu ích nhất ở các bệnh nhân với tiên lượng ngắn, đặc biệt ở những bệnh nhân có đau, buồn nôn, mệt mỏi, tâm trạng chán nản/buồn phiền hoặc các triệu chứng khác mà thuốc steroid đôi khi có thể làm giảm nhẹ các triệu chứng này.

• Có thể cho cho 1 lần/ngày vào buổi sáng để giảm đến mức thấp nhất gây rối loạn giấc ngủ của bệnh nhân.

• Thuốc: o Prednisilone 20 – 80 mg uống vào buổi sáng o Dexamethasone 8 – 20 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch 1 lần vào

buổi sáng hoặc chia liều làm đôi thành 2 lần Các thuốc khác đôi khi cũng được sử dụng:

• Megestrol acetate (không dùng kèm với steroid) • Testosterone (Thiểu năng sinh dục phổ biến ở nam và nữ suy mòn nhiễm

HIV, đặc biệt là ở người nghiện chích ma túy) o Đôi khi dinh dưỡng nhân tạo qua ống thông miệng-dạ dày hoặc ống dẫn lưu dạ dày, hoặc

dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa. Dinh dưỡng nhân tạo hiếm khi cải thiện được tình trạng dinh dưỡng ở những bệnh

nhân ung thư và AIDS giai đoạn tiến triển nếu điều trị đặc hiệu không hiệu quả hoặc không có sẵn.

3. Mệt mỏi (suy nhược) 3.1. Định nghĩa: cảm nhận chủ quan sự mệt mỏi toàn cơ thể một cách không bình thường hoặc bất thường mà không tương ứng với mức độ các hoạt động hoặc sự gắng sức, và tình trạng này không giảm đáng kể bởi ngủ hoặc nghỉ ngơi.

• Mệt mỏi cấp: mệt mỏi < 1 tháng • Mệt mỏi mạn: mệt mỏi ≥ 1 tháng

3.2. Mệt mỏi ảnh hưởng đến 85% bệnh nhân AIDS và giới hạn đáng kể các hoạt động & làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh. 3.3. Chẩn đoán phân biệt

• AIDS (đặc biệt là giai đoạn tiến triển) • Các nhiễm trùng khác (đặc biệt là lao phổi và các nhiễm trùng cơ hội) • U ác tính • Tác dụng phụ của thuốc (nhiều nhóm bao gồm giảm đau, kháng histamine, kháng cholinergic,

chống co giật) • Mất nước • Thiếu máu • Bệnh nội tiết (như là thiểu năng giáp, thiểu năng sinh dục) • Suy các phủ tạng chính



• Suy dinh dưỡng hoặc suy mòn do bất kỳ nguyên nhân nào (Xem phần “Chán ăn và suy mòn” ở trên)

• Trầm cảm • Mất ngủ • Đa nhân tố

3.4. Tiếp cận bệnh nhân mệt mỏi

• Nhớ rằng mệt mỏi là cảm giác chủ quan mà được đánh giá tốt nhất bởi người đang chịu đựng triệu chứng này.

• Bệnh sử: o Có phải anh/chị đang chịu đựng tình trạng mệt mỏi bất thường? o Anh/chị cho rằng mức độ mệt mỏi của anh/chị như thế nào theo thang điểm từ 0-10, với 0

là hoàn toàn không mệt mỏi và 10 là mệt mỏi khủng khiếp nhất? o Sự mệt mỏi có ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày của anh/chị không? Nếu có, thì

ảnh hưởng như thế nào? o Có những hoạt động mà bây giờ anh/chị không thể làm được nữa bởi vì anh/chị quá mệt

không? o Thời gian nào trong ngày mà anh/chị mệt mỏi nhất?

• Khám thực thể và xét nghiệm cận lâm sàng: cả hai nên được định hướng bởi nguyên nhân hoặc nguyên nhân phù hợp nhất gây mệt mỏi và bởi nỗ lực thu hẹp các chẩn đoán phân biệt. Ví dụ như:

o Nếu nghi ngờ nhiễm HIV, Lao, thiếu máu thì có thể chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng.

o Nếu nghi ngờ suy tim sung huyết - định hướng bởi khám thực thể - thì các xét nghiệm như điện tâm đồ có thể mang lại những thông tin hữu ích.

3.5. Xử trí triệu chứng mệt mỏi

• Điều trị những nguyên nhân cơ bản của yếu và mệt mỏi phù hợp với những mục đích của bệnh nhân. Ví dụ như:

o Truyền máu và/hoặc sắt và/hoặc B12 và/hoặc erythropoietin cho thiếu máu o Liệu pháp ARV cho bệnh nhân AIDS o Điều trị lao cho bệnh nhân lao o Kháng sinh thích hợp cho các nhiễm trùng cơ hội o Bồi hoàn hormon tuyến giáp cho thiểu năng giáp o Thuốc chống trầm cảm cho bệnh nhân trầm cảm

• Các thuốc điều trị mệt mỏi do nhiều nguyên nhân: o Methylphenidate 2,5-5 mg uống lúc 8 giờ sáng và lúc ăn trưa. Liều có thể được tăng theo

nhu cầu. Liều tối đa là 60mg/ngày. Theo dõi các triệu chứng lo âu hay khích động (Kích thích tâm lý) Sử dụng cẩn trọng ở bệnh nhân loạn nhịp nhanh Cũng có thể giảm triệu chứng trầm cảm nhanh hơn nhiều so với thuốc ức chế sự

tái hấp thu serotonin (SSRIs) hoặc thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Do đó, rất hữu ích cho bệnh nhân trầm cảm với với triển vọng sống ngắn (thời gian sống tính bằng ngày hoặc tuần).

Tác dụng giảm đau do là thuốc giảm đau nhóm opioid Không được cho sau 2 giờ chiều (Ảnh hưởng đến giấc ngủ)



o Prednisilone 20-80 mg/ngày uống vào buổi sáng o Dexamethasone 8-20 mg/ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch một lần vào buổi sáng hoặc chia

liều 2 lần.

3.6. Điều trị mệt mỏi ở trẻ em • Điều trị nguyên nhân cơ bản khi thích hợp • Prednisolone 1 mg/kg, 1 hoặc 2 lần/ngày uống lúc ăn.

4. Sốt/vã mồ hôi 4.1. Sốt và vã mồ hôi là nguyên nhân thông thường của tình trạng khó chịu và chất lượng sống kém ở bệnh nhân ung thư và AIDS giai đoạn tiến triển. 4.2. Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân của sốt

• Ở bệnh nhân ung thư: o Nhiễm trùng o Tác dụng phụ của thuốc o Liên quan trực tiếp đến các u ác tính: 5-7% bệnh nhân

• Ở bệnh nhân nhiễm HIV o Các nhiễm trùng cơ hội (Ví dụ như lao hoặc MAC) o HIV kết hợp với các khối u ác tính o Tác dụng phụ của thuốc

Cotrimoxazole và các thuốc nhóm sulfa khác Abacavir và các thuốc ARV khác Amphotericin B

o Các bệnh nội tiết o Các rối loạn tự miễn o Do chính bản thân virus HIV

4.3. Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân của vã mồ hôi

• Sốt do bất kỳ nguyên nhân gì • Vã mồ hôi không kèm tho sốt:

o Một vài nhiễm trùng o U ác tính o Bệnh nội tiết o Tác dụng phụ của thuốc. Ví dụ như:

Opioid Hội chứng cai do opioid

4.4. Điều trị sốt và vã mồ hôi

• Điều trị những nguyên nhân cơ bản của sốt hoặc vã mồ hôi nếu có thể và nếu phù hợp với mục đích của bệnh nhân.

• Với sốt: o Giữ nhiệt độ cơ thể trong khoảng phạm vi mà người bệnh cảm thấy dễ chịu

Không phải tất cả các sốt đều gây khó chịu o Paracetamol 500-1000 mg, 6 giờ/lần uống hoặc đặt theo nhu cầu. Không vượt quá 4000

mg/ngày. Giảm liều ở những bệnh nhân có bệnh gan.



o Những thuốc khác hoặc những thuốc hỗ trợ paracetamol: Choline magnesium trisalicylate 500-1000 mg, uống 2-3 lần/ngày

• Không ảnh hưởng đến tiểu cầu và ít độc tính trên dạ dày ruột hơn các thuốc kháng viêm không steroid khác (NSAIDS)

Ibuprofen 200-600 mg uống 6 giờ/lần theo nhu cầu. • Trong trường hợp nặng, sốt liên tục, có thể dùng với paracetamol theo

kiểu xen kẽ, bệnh nhân nhận thuốc này hoặc thuốc kia mỗi 3 giờ. • Cho thuốc bảo vệ dạ dày ruột bằng các thuốc chặn bơm proton như là

omeprazole hoặc chặn histamine nhóm 2 như là ranitidine khi dùng thuốc NSAID thường xuyên.

o Đối với những bệnh nhân sốt cao dai dẳng sắp chết: dexamethasone 4-20 mg/ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch một lần vào buổi sáng hoặc chia liều thành 2 lần.

Cũng có thể giảm triệu chứng mệt mỏi, đau, buồn nôn và cải thiện tâm trạng của bệnh nhân.

o Cung cấp nước theo đường uống hay đường tĩnh mạch và bồi hoàn các chất điện giải nếu phù hợp với mục đích chăm sóc của bệnh nhân.

• Với vã mồ hôi có kèm theo sốt hoặc không o Giữ cho bệnh nhân ấm và khô để phòng ngừa ớn lạnh và run cầm cập. o Thuốc NSAIDS như trên o Scopolamine 1,5 – 6 mg miếng dán da mỗi 72 giờ hoặc 0,1 – 0,3 mg tiêm tĩnh mạch hoặc

tiêm dưới da mỗi 4 giờ theo nhu cầu o Cimetidine 400 – 800 mg uống 2 lần/ngày

Câu hỏi lượng giá mỗi ngày 1. Các triệu chứng thể chất là nguyên nhân không có ý nghĩa của sự khó chịu ở bệnh nhân HIV/AIDS & ung thư và không đòi hỏi phải điều trị. Đúng Sai

2. Nguyên nhân phổ biến nhất của suy mòn là mất dinh dưỡng do bởi ______________ tiêu chảy

3. Những điều nào sau đây là đúng về liệu pháp điều trị corticosteroid:

a. Khi nó có tác dụng chống lại các triệu chứng chán ăn, mệt mỏi hoặc sốt thì các tác

dụng tốt này thường kéo dài trong nhiều năm nếu bệnh nhân vẫn còn sống.

b. Các tác dụng phụ có thể xảy ra sớm nhưng thường giảm theo thời gian.

c. Nó có thể làm giảm không chỉ các triệu chứng thể chất mà còn các triệu chứng đau do bệnh lý thần kinh, buồn nôn và trạng thái trầm cảm. d. Thời gian dùng thuốc tốt nhất là trước khi đi ngủ.

4. Khi một bệnh nhân ung thư hoặc AIDS khó chịu vì sốt cao liên tục thì có thể bổ sung thuốc paracetamol cùng với thuốc NSAID. Đúng Sai



Tài liệu tham khảo (Đề nghị đọc) Hurtado R, Krakauer EL. Constitutional symptoms. In: O’Neill JF, Selwyn PA, Schietinger H (eds.). A Clinical Guide to Supportive & Palliative Care for HIV/AIDS. Washington DC: Health Resources and Services Administration, 2003.

Tài liệu tham khảo được sử dụng cho bài viết American Medical Association. Education of Physicians in End-of-Life Care (EPEC) Trainer’s Guide, Module 10: Common Physical Symptoms, 1999. Available from http://www.epec.net Corcoran C, Grinspoon S. Treatments for wasting in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 340;1740-50, 1999. Doyle D, Hanks G, Cherny N, and Calman K (eds.). Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd Edition. Oxford: Oxford University Press, 2004. Hurtado R, Krakauer EL. Constitutional symptoms. In: O’Neill JF, Selwyn PA, Schietinger H (eds.). A Clinical Guide to Supportive & Palliative Care for HIV/AIDS. Washington DC: Health Resources and Services Administration, 2003. Ministry of Health of Vietnam. Guidelines for Diagnosis and Treatment of HIV/AIDS. Hanoi: Ministry of Health, 2005. Ministry of Health of Vietnam. Guidelines on Palliative Care for Cancer and AIDS Patients. Hanoi: Medical Publishing House, 2006.

Đánh giá và Điều trịCác Triệu chứng Toàn thân





Các triệu chứng toàn thân1. Sụt cân/Suy mòn2. Mệt mỏi3. Sốt/Vã mồ hôi

Mục tiêu• Biết phát triển các chẩn đoán phân biệt

các triệu chứng sụt cân, mệt mỏi và sốt/vãmồ hôi ở bệnh nhân HIV/AIDS và ung thư.

• Biết các phương pháp điều trị tốt nhất cáctriệu chứng sụt cân, mệt mỏi và sốt/vã mồhôi dựa trên các chẩn đoán phân biệt.

Sụt cân/Suy mòn

Định nghĩa• Chán ăn: là mất sự ngon miệng• Suy mòn: là tình trạng sức khỏe yếu nói chungđược thể hiện bởi sự kém dinh dưỡng, sụt cânkhông chủ ý và sự ốm yếu.

• Hội chứng suy mòn thường kết hợp với HIV (định nghĩa của CDC): sự sụt cân không chủtâm rõ rệt > 10% trọng lượng cơ thể cùng vớitình trạng tiêu chảy mạn tính hoặc tình trạng yếumạn tính và sốt khi không có sự hiện diện củabệnh tật hoặc nhiễm trùng khác ngoài nhiễmHIV mà có thể giải thích được các triệu chứngnày.

Hội chứng suy mòn• Thường đi kèm với tình trạng mệt mỏi• Kết hợp với giảm chất lượng cuộc sống và

diễn tiến bệnh nhanh chóng• Thường xảy ra với:

– Các khối u đặc ác tính– HIV/AIDS– Bệnh tim giai đoạn tiến triển, suy gan và thận– Bệnh phổi giai đoạn tiến triển


Các chẩn đoán phân biệt• Năng lượng đưa vào cơ thể không đầy đủ do bởi:

– Khó nuốt• Candida• CMV• HSV• Loét trong miệng• Ung thư vùng đầu và cổ

– Chán ăn, buồn nôn hoặc nôn do bởi:• Nhiễm trùng• U ác tính• Tác dụng phụ của thuốc• Đau• Bất cứ nguyên nhân khác

– Vấn đề tâm lý• Trầm cảm• Lo âu• Buồn bã• Cô đơn

– Vấn đề xã hộI• Nghèo (không đủ tiền để mua thức ăn)• Nghiện rượu hoặc nghiện chích ma túy

Các chẩn đoán phân biệt

• Mất chất dinh dưỡng do bởi:– Tiêu chảy mạn tính

• Nhiễm trùng• Giảm khả năng hấp thu• Liên quan đến điều trị thuốc• Bệnh tự phát (bệnh lý đường ruột ở bệnh nhân AIDS)

Các chẩn đoán phân biệt• Rối loạn chuyển hóa ở các bệnh u ác tính, nhiễm trùng

(Ví dụ như HIV, Lao), viêm mạn tính hoặc bệnh nộI tiết– Các yếu tố u

• LMF (yếu tố huy động lipid )• PIF (yếu tố gây phân giải protein)

– Các yếu tố vật chủ• Cytokines như là TNF-α, IL-6• Những thay đổi trong hệ thần kinh nội tiết như là giảm tiết

hormon tăng trưởng hoặc giảm tiết testosteron và thay đổitrong chuyển hóa cortisol

– Kết quả là giảm tổng hợp protein, giảm sự hình thànhchất béo, kháng insulin, phân giải protein ở cơ…, vànhững thay đổi chuyển hóa khác dẫn đến tình trạngsuy mòn

Tiếp cận bệnh nhân suy mòn• Bệnh sử:

– Sơ đồ sụt cân & tăng cân trong vòng 6 tháng qua– Triệu chứng: chán ăn, khó khăn hoặc đau khi ăn,

buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt– Vấn đề tâm lý xã hộI (nghèo, nghiện rượu, nghiện ma

túy)– Chế độ ăn

• Khám thực thể– Chỉ số khối lượng cơ thể BMI: cân nặng (kg)/chiều

cao (m)2

• Xét nghiệm cận lâm sàng:– Được định hướng bởi triệu chứng và những nỗ lực

thu hẹp các chẩn đoán phân biệt

Điều trị suy mòn• Đánh giá và điều trị những tình trạng mắc bệnh đồng

thời nếu phù hợp với mục tiêu điều trị của bệnh nhân• Giúp bệnh nhân tăng năng lượng đưa vào cơ thể nếuđiều này dễ chịu và phù hợp với tiên lượng & mục tiêuđiều trị của bệnh nhân:– Nếu bệnh nhân nghèo

• Giáo dục, cung cấp sự hỗ trợ về tình cảm• Khuyến khích ăn những thức ăn yêu thích, những chất

bổ sung dinh dưỡng• Steroids có thể kích thích ngon miệng nhưng tác dụng

thường hạn chế• Dinh dưỡng nhân tạo qua ống thông miệng-dạ dày hoặcống dẫn lưu dạ dày hiếm khi cải thiện được tình trạngdinh dưỡng ở những bệnh nhân ung thư và AIDS giaiđoạn tiến triển nếu điều trị đặc hiệu không hiệu quả

Mệt mỏi


Mệt mỏi (Suy nhược)• Định nghĩa:

– Cảm nhận chủ quan sự mệt mỏi toàn cơ thểmột cách không bình thường hoặc bất thườngmà không tương ứng với mức độ các hoạtđộng hoặc sự gắng sức, và tình trạng nàykhông giảm đáng kể bởi ngủ hoặc nghỉ ngơi.

• Ảnh hưởng đến 85% bệnh nhân AIDS– Giới hạn các hoạt động và giảm chất lượng

cuộc sống

Chẩn đoán phân biệt nguyên nhâncủa mệt mỏi

• Khối u ác tính• AIDS giai đoạn tiến triển• Các nhiễm trùng khác (đặc biệt là lao phổi và các nhiễm

trùng cơ hội)• Mất nước• Thiếu máu• Suy các phủ tạng chính• Bệnh nội tiết (thiểu năng giáp, thiểu năng sinh dục)• Thuốc• Hội chứng suy mòn• Trầm cảm• Mất ngủ

Mệt mỏi liên quan đến ung thư

• Tỷ lệ– Hầu hết các điều tra cho thấy tỷ lệ >50% ở

các bệnh nhân đang điều trị hóa chất tích cực– Tỷ lệ có thể >80% ở một số quần thể dùng

hóa trị liệu, miễn dịch trị liệu và xạ trị liệu– Tỷ lệ >75% ở các bệnh nhân ung thư giaiđoạn tiến triển

Tiếp cận bệnh nhân với triệuchứng mệt mỏi

• Bệnh sử– Mức độ (thang điểm 0 - 10)– Ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày

• Khám thực thể và xét nghiệm CLS– Được chỉ định bởi nguyên nhân phù hợp nhất– Ví dụ như nếu nghi ngờ nhiễm HIV, Lao, thiếu

máu hoặc suy tim sung huyết thì loại trừnhững chẩn đoán này

Xử trí mệt mỏi

• Điều trị các nguyên nhân cơ bản gây rayếu và mệt mỏi phù hợp với các mục đíchcủa bệnh nhân

• Điều trị triệu chứng:– Methylphenidate 2,5-5 mg uống lúc 8 giờ

sáng và lúc ăn trưa.– Prednisilone 20-80 mg/ngày, uống; hoặc

Dexamethasone 8-20 mg/ngày chia thành 1-2 lần, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

Sốt/Vã mồ hôi


Dịch tễ học

• Sốt là một đặc điểm thông thường củaung thư và AIDS giai đoạn kết thúc

• Ở những bệnh nhân ung thư, sốt thườngđược quy cho nhiễm trùng hoặc thuốc. Sốtliên quan trực tiếp đến khối u ác tính chỉchiếm 5-7% các trường hợp.

Sốt trong nhiễm HIV

• Trong nhiễm HIV, sốt có thể do: – Các nhiễm trùng cơ hội như lao hoặc MAC– Các khối u ác tính liên quan đến HIV– Tác dụng phụ của thuốc (ví dụ cotrimoxazole)– Hoạt động bất thường về hormon– Rối loạn tự miễn– Bản thân virus HIV

Các chẩn đoán phân biệt củatriệu chứng vã mồ hôi

• Sốt của bất kỳ nguyên nhân nào• Vã mồ hôi không sốt:

– Một vài nhiễm trùng– U ác tính– Bệnh nội tiết– Tác dụng phụ của thuốc

• Opioid• HộI chứng cai của opioid

Điều trị sốt và vã mồ hôi• Điều trị nguyên nhân cơ bản của sốt nếu

có thể và nếu phù hợp với những mụcđích của bệnh nhân

• Với sốt– Duy trì nhiệt độ cơ thể dễ chịu (không phải tất

cả sốt thi khó chịu)• Với vã mồ hôi có/hoặc không có sốt

– Giữ bệnh nhân ấm và khô để ngăn ngừa ớnlạnh/lạnh buốt

Điều trị sốt và vã mồ hôibằng thuốc

– Paracetamol 500-1000 mg uống 6 giờ/lần hoặc đặttrực tràng khi cần. Tối đa: 4000 mg/ngày. Giảm liều ởnhững bệnh nhân có bệnh gan.

– Các thuốc khác:• Choline magnesium trisalicylate 500-1000 mg 2-3 lần/ngày

uống; • Ibuprofen 200-600 mg 6 giờ/lần uống khi cần.

– Đối với những cơn sốt nặng kéo dài ở bệnh nhân sắpchết: dexamethasone 4-20 mg/ngày chia thành 1-2 lần uống hoặc tiêm tĩnh mạch

– Uống hoặc truyền nước chỉ khi phù hợp với mục tiêuđiều trị

Thảo luận trường hợp Khó thở


Th¶o luËn tr−êng hîp Khã thë

TS. BS. Eric L. Krakauer Tr−êng Y khoa Harvard & BÖnh viÖn §a khoa Massachusetts

Môc tiªu

Sau bμi gi¶ng häc viªn cã thÓ:

1. Áp dông ®óng çc nguyªn lý ®Ó chÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ chÝnh x¸c khã thë.

2. Gióp ®ì bÖnh nh©n hÊp hèi hoμn thiÖn nh÷ng c«ng viÖc quan träng nh− lËp kÕ ho¹ch cho çc phóc lîi, tu¬ng lai cña con çi, chia tay çc thμnh viªn trong gia ®×nh.

Néi dung

Tr−êng hîp khã thë: C« Huyªn C« Huyªn 32 tuæi bÞ bÖnh AIDS tiÕn triÓn. C« Huyªn lμ mét qu¶ phô sèng víi 2 con trÎ vμ bè mÑ chång lín tuæi ë Hμ Néi. Bè mÑ vμ anh chÞ em cña c« ta sèng ë B¾c Giang vμ kh«ng biÕt c« nhiÔm HIV. C« ®· dïng mét hoÆc hai lo¹i thuèc kh¸ng virus kh«ng liªn tôc trong n¨m 2004-2005. Çch ®©y mét n¨m, c« b¾t ®Çu dïng 3 thø thuèc kh¸ng virus do b¸c sü phßng kh¸m ngo¹i tró cña bÖnh viÖn kª ®¬n, nh−ng sè tÕ bμo CD4 kh«ng t¨ng lªn mμ hiÖn t¹i bÞ gi¶m ®i. HiÖn t¹i sè tÕ bμo CD4 cña c« lμ 16. Çch ®©y 6 th¸ng, c« bÞ viªm mμng n·o do Criptococus vμ ®−îc ®iÒu trÞ thμnh c«ng víi fluconazole. Sau ®ã c« ta xuÊt hiÖn nh÷ng ban lan táa vμ viÖc uèng cotrimoxazole dù phßng ®−îc dõng l¹i. HIV cña c« d−êng nh− kh¸ng tÊt c¶ çc thuèc chèng virus hiÖn s½n cã. C« ta suy mßn, mÖt mái vμ m¾t ph¶i cña c« ta b¾t ®Çu gi¶m thÞ lùc. Hai th¸ng tr−íc ®©y, c« b¾t ®Çu sèt, ho vμ khã thë nhiÒu. Chôp X quang ngùc ph¸t hiÖn nh÷ng ®èm ®Ëm. XÐt nghiÖm ®êm kh«ng t×m thÊy vi khuÈn lao, nh−ng b¾t ®Çu ®iÒu trÞ lao chñ ®éng do nghi ngê trªn l©m sμng. TriÖu chøng sèt vμ khã thë cña c« ta kh«ng gi¶m. §iÒu trÞ viªm phæi do pneumocystis jiroveci b»ng cotrimoxazole ®−îc b¾t ®Çu l¹i sau ®ã nh−ng t×nh tr¹ng cña c« ta vÉn tiÕp tôc xÊu ®i. C« ta ®−îc nhËp viÖn vμ ®iÒu trÞ víi prednisone 40 mg uèng 2 lÇn/ngμy vμ cotrimoxazole ®−îc thay ®æi tõ uèng sang truyÒn tÜnh m¹ch víi liÒu chuÈn. CÊy ®êm kh«ng ph¸t hiÖn vi khuÈn vμ nÊm. Nh÷ng dÊu hiÖu sèng cña c« ta hiÖn nay nh− sau: NhiÖt ®é: 390C. NhÞp tim: 110 lÇn/phót. HuyÕt ¸p: 92/65 mmHg. NhÞp thë 36lÇn/phót. §é b·o hßa oxy 90% trong khi ®ang thë oxy 5 l/ phót b»ng èng th«ng qua mòi. C« ta chØ nãi ®−îc nh÷ng c©u ng¾n vμ than phiÒn vÒ t×nh tr¹ng khã thë ngét ng¹t lμm c« kh«ng ngñ ®−îc. C« ta rÊt lμ lo l¾ng. Kh¸m thùc thÓ cho thÊy ng−êi suy kiÖt râ rÖt, v· må h«i, thë yÕu, gâ ®ôc bªn phÝa ngùc tr¸i, tim nhanh kh«ng cã tiÕng thæi, cã nh÷ng tæn th−¬ng vâng m¹c mμu tr¾ng phï hîp víi viªm vâng m¹c do CMV. Khi c« ta rêi khái gi−êng ®Ó ®i vÖ sinh, ng−êi trë nªn tÝm t¸i. KÕt qu¶ xÐt nghiÖm nh− sau: B¹ch cÇu: 2,1 HCT (Hematocrit): 18 Creatinine: 0,8

1. Çc chÈn ®o¸n ph©n biÖt nguyªn nh©n khã thë cña c« ta lμ g×?



2. B¹n sÏ ®iÒu trÞ ®Çu tiªn cho c« ta nh− thÕ nμo? 3. Cã hiÖu qu¶ nh− nhau khi ®iÒu trÞ khã thë vμ lo l¾ng b»ng benzodiazepine cho c« ta

kh«ng? T¹i sao cã hoÆc t¹i sao kh«ng?

Sau khi tiªm tÜnh m¹ch mét liÒu morphine 4 mg, nhÞp thë cña c« Huyªn gi¶m xuèng cßn 20. C« nãi r»ng c« c¶m thÊy dÔ chÞu h¬n vμ ®i ngñ ngay. HuyÕt ¸p cña c« lμ 82/60.

4. B¹n cã nghÜ r»ng b¹n ®· cho c« ta qu¸ nhiÒu morphine? T¹i sao cã hoÆc t¹i sao kh«ng?

C« Huyªn c¶m thÊy dÔ chÞu h¬n nhiÒu khi ®iÒu trÞ víi morphine. B¹n hái c« vÒ sù hiÓu biÕt t×nh tr¹ng bÖnh tËt cña m×nh vμ c« mong ®îi g× x¶y ra víi c« trong t−¬ng lai. C« ta nãi r»ng c« ta biÕt m×nh s¾p chÕt vμ c« b¾t ®Çu khãc rμn rôa n−íc m¾t. C« nãi r»ng c« kh«ng biÕt ®iÒu g× sÏ x¶y ra víi nh÷ng ®øa con cßn bÐ cña m×nh khi bè mÑ chång cña c« ®· rÊt giμ.

5. B¹n sö sù nh− thÕ nμo trong tr−êng hîp nμy?

C« ®−îc truyÒn m¸u vμ chäc dß mμng phæi ®Ó ®iÒu trÞ. C« ta tiÕp tôc dïng liÒu thÊp morphine trong ngμy ®Ó ®iÒu trÞ khã thë. Cha mÑ c« tõ B¾c Giang ®Õm th¨m c« vμ c« ®· khãc rÊt nhiÒu víi bè mÑ. Cha mÑ c« ®· cho¸ng v¸ng khi biÕt c« bÞ AIDS vμ s¾p chÕt, nh−ng sau khi b¹n gi¶i thÝch c« ta hiÖn rÊt cÇn sù th«ng c¶m vμ hç trî cña cha mÑ, cha mÑ c« ta b¾t ®Çu tËp trung vμo viÖc ch¨m sãc con g¸i hä. Sù bμn th¶o trong gia ®×nh ®−îc tiÕn hμnh vμ çc con cña c« sÏ sèng víi cha mÑ c« vμ gia ®×nh anh trai ë B¾c Giang sau khi c« chÕt. C« Huyªn yªu cÇu ®Æt çc bøc ¶nh vμ ®å trang søc trong 2 hép, mçi hép cho mçi ®øa con cña c« ta vμ c« viÕt th− cho mçi ®øa con vμ bá vμo trong hép. Çc con c« còng ®−îc mang tíi ®Ó th¨m c«. Sau ®ã Ýt ngμy C« Huyªn ®ét nhiªn khã thë nÆng. NhÞp thë lμ 40 lÇn/phót vμ c« kh«ng thÓ nãi ®−îc. B¹n cho morphine 4 mg tiªm TM nh−ng kh«ng t¸c dông. B¹n cho l¹i liÒu trªn sau 15 phót vμ mét liÒu n÷a sau 30 phót nh−ng t×nh tr¹ng kh«ng thay ®æi.

6. B©y giê b¹n ®iÒu trÞ cho c« ta nh− thÕ nμo?



B¹n cho thªm 2 lÇn Morphin 4mg vμ 3 lÇn 8 mg çch nhau 15 phót, nhÞp thë cña c« gi¶m xuèng cßn 25lÇn/phót. C« ta trë nªn buån ngñ nh−ng vÉn më m¾t khi gäi tªn. Sau 1 liÒu 8mg n÷a, nhÞp thë cña c« ta lμ 18 lÇn/phót vμ c« ta h×nh nh− dÔ chÞu. Cha mÑ c« ta thÊy nhÑ nhâm v× nghÜ r»ng c« kh«ng ®au ®ín n÷a. Mét giê sau ®ã c« ®· tö vong.

7. B¹n cã nghÜ r»ng b¹n ®· g©y ra çi chÕt cña c« Huyªn do cho morphin? NÕu nh− vËy b¹n

cã nghÜ r»ng b¹n ®· sai khi cho qu¸ nhiÒu morphin nh− b¹n ®· cho? B¹n cã nghÜ r»ng vÊn ®Ò ®¹o ®øc khi cho morphin tïy thuéc vμo ý muèn cña ng−êi thÇy thuèc kh«ng? VÝ dô nh− cã kh¸c nhau hay kh«ng vÒ mÆt ®¹o ®øc nÕu ng−êi thÇy thuèc cã ý ®Þnh thóc ®Èy nhanh çi chÕt cña ng−êi bÖnh hoÆc ®¬n gi¶n lμ cã ý ®Þnh ®Ó lμm gi¶m bít sù chÞu ®ùng cña bÖnh nh©n víi hiÓu biÕt r»ng çi chÕt ®Õn nhanh cã thÓ lμ mét t¸c dông phô kh«ng mong muèn?



Th¶o luËn tr−êng hîp Khã thë

TS. BS. Eric L. Krakauer Tr−êng Y khoa Harvard & BÖnh viÖn §a khoa Massachusetts

Hướng dẫn cho Người Dẫn giải

1. Çc chÈn ®o¸n ph©n biÖt nguyªn nh©n khã thë cña c« ta lμ g×? - Lao kh¸ng thuèc - Viªm phæi do Pneumocystis jiroveci - Viªm phæi kh«ng x¸c ®Þnh ®−îc nguyªn nh©n (vi khuÈn, virus, nÊm) - Trμn dÞch mμng phæi - ThiÕu m¸u nÆng - T¾c m¹ch phæi

2. B¹n sÏ ®iÒu trÞ ®Çu tiªn cho c« ta nh− thÕ nμo?

- NÕu c« ta ch−a cã tiÒn sö dïng morphin, cho Morphin 5-10mg uèng çch nhau 30 phót hoÆc 2-4mg/tiªm TM çch nhau 15 phót cho tíi khi bÖnh nh©n c¶m gi¸c dÔ chÞu h¬n.

- NÕu c« ta ®ang dïng opioid vμ cã thÓ cã mét sè dung n¹p víi opioid, b¾t ®Çu víi liÒu cao h¬n vμ/hoÆc gÊp ®«i liÒu ban ®Çu nÕu thÊy kh«ng cã t¸c dông.

- Khi c« ta ®· dÔ chÞu h¬n, cho liÒu çch nhau 4 giê trong ngμy céng thªm liÒu cøu hé khi c¬n khã thë x¶y ra. VÝ dô nÕu c« ta trë nªn dÔ chÞu sau khi cho 1-2 liÒu morphin 5-10mg uèng hoÆc 2-4mg/tiªm TM, cho liÒu t−¬ng tù çch nhau 4 giê céng thªm liÒu cøu hé b»ng 5-10% cña liÒu 24 giê mçi 30 phót cho tíi 3 giê khi cÇn thiÕt.

- Xem xÐt chäc mμng phæi khi X quang ph¸t hiÖn cã trμn dÞch mμng phæi tự do. - Xem xÐt tryÒn hång cÇu.

3. Cã hiÖu qu¶ nh− nhau khi ®iÒu trÞ khã thë vμ lo l¾ng b»ng benzodiazepine cho c« ta

kh«ng? T¹i sao cã hoÆc t¹i sao kh«ng? - Kh«ng bëi v× benzodiazepines kh«ng ®iÒu trÞ khã thë. Nguyªn nh©n quan träng nhÊt g©y sù lo

l¾ng cña c« ta cã lÏ lμ do khã thë. Do ®ã nÕu b¹n ®iÒu trÞ khã thë cña c« ta b»ng opioid còng sÏ gi¶m ®i sù lo l¾ng cña c« ta.

- §èi víi bÖnh nh©n lo l¾ng m¹n tÝnh, benzodiazepine cã thÓ cho kÌm víi opioid. 4. B¹n cã nghÜ r»ng b¹n ®· cho c« ta qu¸ nhiÒu morphine? T¹i sao cã hoÆc t¹i sao kh«ng?

- NÕu c« ta dÔ ®¸nh thøc vμ nhÞp thë cña c« ta kh«ng thÊp h¬n 15 lÇn/phót, kh«ng ph¶i c« ta ®· dïng qu¸ nhiÒu morphine. C« ta ngñ bëi v× c« ta kiÖt søc.

- Khi môc ®Ých cña viÖc ch¨m sãc h−íng tíi sù dÔ chÞu, huyÕt ¸p trë nªn Ýt thÝch hîp. Trong mét sè tr−êng hîp, b¹n ph¶i l−u ý ®Õn truyÒn m¸u (hång cÇu cô đặc) hoÆc truyÒn dÞch tÜnh m¹ch nh− dung dÞch n−íc muèi sinh lý hoÆc dung dÞch Lactat Ringer ®Ó hç trî huyÕt ¸p.

5. B¹n sö sù nh− thÕ nμo trong tr−êng hîp nμy?

- Hái ®iÒu g× c« ta sî nhÊt. - BÊt chÊp c« ta tr¶ lêi thÕ nμo, ®¶m b¶o víi c« ta r»ng bÊt kú mét sù khã chÞu vÒ thÓ chÊt nμo

cña c« ta ®Òu cã thÓ ®−îc ®iÒu trÞ.



- Hái c« ta xem c« muèn g× cho çc con cña m×nh. - Hái xem c« ta cã muèn gÆp cha mÑ vμ çc anh chÞ em cña c« ta kh«ng. - Hái xem b¹n cã thÓ thu xÕp ®Ó cha mÑ vμ çc anh chÞ em cña c« ta ®Õn ®Ó b¹n gi¶i thÝch t×nh

tr¹ng cña c« cho hä biÕt kh«ng. - Hái xem cã ph¶i c« muèn ®Ó l¹i di s¶n nh− “hßm th− kû niÖm” cho çc con cña c« ta kh«ng. - Hái xem cã thÓ cã nh÷ng çch kh¸c nμo b¹n cã thÓ gióp ®ì c« ta.

6. B©y giê b¹n ®iÒu trÞ cho c« ta nh− thÕ nμo?

- TiÕp tôc cho morphine tiªm TM çch nhau 15 phót cho tíi khi c« thÊy dÔ chÞu. NÕu sau 1-2 liÒu kh«ng thÊy t¸c dông, t¨ng liÒu gÊp ®«i vμ tiÕp tôc cho çch nhau 15 phót.

- Thªm vμo ®ã b¾t ®Çu truyÒn tÜnh m¹ch morphin 2mg/giê. Tèc ®é truyÒn nªn ®−îc chuÈn hãa víi sù dÔ chÞu cña bÖnh nh©n. Tuy nhiªn, c¬n khã thë (hoÆc ®au) LU¤N LU¤N N£N §¦îC §IÒU TRÞ B»NG MORPHINE LIỀU LỚN, CHø KH¤NG §IÒU CHØNH TèC §é §ANG TRUYÒN. NÕu nhiÒu h¬n 1 liÒu cøu hé cÇn thiÕt trong 2 giê, th× liÒu cøu hé lÇn 2 ®−îc cho vμ kÌm theo t¨ng tèc ®é truyÒn dÞch lªn 33%.

- Th«ng b¸o cho gia ®×nh bÖnh nh©n vμ ®iÒu d−ìng biÕt lμ c« ®ang hÊp hèi vμ mäi ®iÒu trÞ b©y giê tËp trung vμo viÖc lμm cho c« dÔ chÞu.

7. B¹n cã nghÜ r»ng b¹n ®· g©y ra çi chÕt cña c« Huyªn do cho morphin? NÕu nh− vËy b¹n

cã nghÜ r»ng b¹n ®· sai khi cho qu¸ nhiÒu morphin nh− b¹n ®· cho? B¹n cã nghÜ r»ng vÊn ®Ò ®¹o lý khi cho morphin tïy thuéc vμo ý muèn cña ng−êi thÇy thuèc kh«ng? VÝ dô nh− cã kh¸c nhau hay kh«ng vÒ mÆt ®¹o lý nÕu ng−êi thÇy thuèc cã ý ®Þnh thóc ®Èy nhanh çi chÕt cña ng−êi bÖnh hoÆc ®¬n gi¶n lμ cã ý ®Þnh ®Ó lμm gi¶m bít sù chÞu ®ùng cña bÖnh nh©n víi hiÓu biÕt r»ng çi chÕt ®Õn nhanh cã thÓ lμ mét t¸c dông phô kh«ng mong muèn? - BÖnh cña c« Huyªn ®· giÕt c« ta, kh«ng ph¶i b¹n. Nh÷ng nghiªn cøu chØ ra r»ng kh«ng cã

b»ng chøng vÒ viÖc ®iÒu trÞ n¨ng næ lμm bÖnh nh©n chÕt nhanh h¬n. - Tõ l©u ng−êi ta ®· ®ång ý r»ng môc tiªu cña ch¨m sãc lμ t¹o sù dÔ chÞu cho ng−êi bÖnh vμ

chñ ý cña ng−êi thÇy thuèc chØ muèn lμm cho bÖnh nh©n dÔ chÞu, nã kh«ng ph¶i lμ ®iÒu tr¸i ®¹o lý khi cho ®iÒu trÞ morphin hoÆc nh÷ng thuèc kh¸c ®Ó cã sù dÔ chÞu, thËm chÝ nguy c¬ cã thÓ dù ®o¸n nh− nh÷ng t¸c dông phô kh«ng mong muèn nh− buån ngñ, øc chÕ h« hÊp vμ dÉn ®Õn çi chÕt nhanh h¬n.

Thảo luận trường hợp triệu chứng Dạ dày - ruột




Trường hợp Dạ dày - ruột: bệnh nhân Bình Ồng Bình 52 tuổi làm nghề đưa hàng. Ông Bình khỏe mạnh chỉ trừ ông có triệu chứng khó tiêu nhiều năm nay. Cách đây 6 tháng, ông bắt đầu sụt cân và để ý thấy rằng ông không thể nào ăn nhiều như trước đây. Hiện tại, ông sụt 7 kg. Bệnh nhân bắt đầu thấy dễ bị mệt, trở nên khó thở khi vác các thùng hàng đồ điện trong khi giao hàng và da có vẻ xanh, nhợt nhạt. Gần đây, bệnh nhân đã biểu lộ có triệu chứng đau vùng bụng, đau đớn liên tục ở vùng thượng vị. Ông ta đã đến phòng khám ngoại trú của bệnh viện và tại đây xét nghiệm cho thấy: Hb: 7,4; MCV: 71; SGPT: hơi cao. Xét nghiệm phân phát hiện máu lẫn trong phân. Ông Bình được nhập viện để có các đánh giá tiếp theo và được cho paracetamol/codeine để giảm đau và triệu chứng đau giảm tương đối. Soi dạ dày thấy có vùng loét ở hang vị và được sinh thiết. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy có hình ảnh tế bào rất giống ung thư tuyến (adenocarcinoma) ở vùng viêm dạ dày và dị sản ruột. Chụp CT cho thấy hình ảnh khối ở dạ dày, hạch lymphô to xung quanh dạ dày và nhiều di căn ở gan. Di căn lớn nhất ở gan có kích thước 4 x 3 cm. Ung thư được xác định không phẫu thuật được (Giai đoạn 4). Ông Bình đã được điều trị bằng truyền máu và được tiếp tục dùng paracetamol/codeine với liều theo giờ và khi cần thiết cho các cơn đau. Trong suốt thời gian ở bệnh viện, ông Bình thỉnh thoảng buồn nôn và nôn thức ăn. Ông Bình được cho về nhà và bắt đầu hóa trị liệu giảm nhẹ với 5-FU mỗi 2 tuần như là một bệnh nhân ngoại trú. Trong vòng 4 tuần sau đó, triệu chứng buồn nôn của ông Bình cũng không được cải thiện. Ông nôn 1-2 lần/ngày và đôi khi không thể ăn. 1. Các chẩn đoán phân biệt nguyên nhân của triệu chứng buồn nôn và nôn ở bệnh nhân Bình? 2. Các khía cạnh nào trong phần bệnh sử, khám lâm sàng hoặc kết quả xét nghiệm có thể giúp phân biệt giữa các chẩn đoán có thể và chọn lựa một hoặc nhiều chẩn đoán phù hợp nhất? Ông Bình báo cáo/khai rằng triệu chứng buồn nôn không thay đổi nhưng trở nặng trong vòng 48 giờ sau khi điều trị hóa chất. Ông ta nôn chủ yếu ra thức ăn và thường sau khi ép buộc ông ăn. Ông báo cáo/khai rằng chỉ có táo bón nhẹ, lo âu và cơn đau thì vẫn không thay đổi. Gần đây, ông Bình từ chối dùng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) hoặc uống rượu. Khám thần kinh thì không có gì đáng chú ý. Xét nghiệm hóa học máu cơ bản thì bình thường. Bạn điều trị ông ta với haloperidol 0,5 mg uống mỗi 8 giờ và 0,5 – 1 mg uống mỗi 4 giờ khi cần cho các cơn buồn nôn. Với điều trị này triệu chứng buồn nôn của ông Bình khỏi. Bạn cũng kê đơn ondansetron 32 mg tiêm TM và diphenhyrdramine 50 mg tiêm TM cho đợt hóa trị liệu kế tiếp của ông ta và ondansetron 8 mg uống mỗi 8 giờ trong vòng 48 giờ sau hóa trị liệu. Bạn cũng khuyên ông ta uống senna 2 viên trước khi đi ngủ.



3. Bạn nghĩ cái gì là nguyên nhân chính hoặc gây nên tình trạng buồn nôn của bệnh nhân? Khi ông Bình đến cho đợt hóa trị liệu tiếp theo, ông báo cáo/khai rằng ông còn buồn nôn rất ít nhưng tiếp tục nôn sau mỗi lần cố gắng ăn. Dịch nôn hiện tại đôi khi có lẫn mật. Ông ta có thể giữ lại gần như toàn bộ các dịch và thuốc của ông ta. Ông Bình vẫn chưa uống senna. Ông cũng báo cáo/khai rằng cơn đau vùng bụng tràn lan và ngày càng tệ hơn, làm gián đoạn giấc ngủ của ông và không còn giảm khi dùng liều tối đa paracetamol/codeine. Bên cạnh đó, ông cũng phàn nàn mới xuất hiện triệu chứng xưng phồng vùng bụng. Trong vòng 2 tuần qua, ông ta chỉ đi ngoài/đi tiêu có 3 lần và là tiêu chảy nước xối xả mà ông ta không thể kiểm soát được và đã làm bẩn quần ông ta. Ông ta rất buồn về điều này. Khi khám, bụng ông ta mềm nhưng nhạy cảm chủ yếu ở vùng thượng vị, hạ sườn trên bên phải và hạ sườn dưới bên trái. Không có dấu hiệu phản ứng thành bụng hay đề kháng. Bụng của ông ta căng phồng tương đối. Nhu động ruột bình thường. Khám thần kinh thì lại cũng không có gì đáng chú ý. Chụp CT scan vùng bụng cho thấy các di căn ở gan tăng cả kích thước lẫn số lượng, có sự thay đổi nhỏ của khối ở dạ dày, dạ dày sưng phồng to có chứa dịch, thành dạ dày dày lên, có một lượng nhỏ cổ trướng và lượng lớn phân trong kết tràng và trực tràng. 4. Chẩn đoán của bạn và xử trí của bạn trong trường hợp này? 5. Chống chỉ định tương đối khi cho metoclopramide với haloperidol là gì? Triệu chứng đau của ông Bình giảm nhanh chóng khi dùng morphine tiêm TM. Khám trực tràng cho thấy có sự lèn chặt phân và được loại bỏ bằng tay. Ông ta có đi ngoài/đi tiêu nhiều lần lượng lớn trong 2 ngày kế tiếp và cảm thấy tốt hơn rất nhiều. Tuy nhiên, trong hai ngày ông ta tiếp tục nôn ra thức ăn và chất mật thường xuyên sau khi ăn. Cả ông Bình và gia đình ông ta rất lo lắng rằng ông ta sụt cân và trở nên yếu đi vì ông ta không được nhận bất kỳ dinh dưỡng nào cả. 6. Bạn sẽ điều trị Ông Bình trong tình trạng này như thế nào và bạn sẽ nói gì với ông ta và gia đình ông ta?





Hướng dẫn cho Người Dẫn giải 1. Các chẩn đoán phân biệt nguyên nhân của triệu chứng buồn nôn và nôn ở bệnh nhân Bình?

- Các chất nội sinh của độc tố ngoại sinh kích thích vùng kích hoạt các thụ thể hóa học: o Hóa trị liệu (5-FU) o Opioid (Codeine) o Độc tố do u o Rối loạn chuyển hóa như hạ natri máu

- Nhạy cảm hóa hệ thống vùng dưới đồi o Opioid

- Kích thích có hại trên bộ máy dạ dày ruột (Thần kinh sọ não số IX hoặc số X) o Được điều hòa bởi thụ thể 5-HT3 trên dây thần kinh phế vị hướng tâm

Giải phóng serotonin do bởi hóa trị liệu o Được điều hòa bởi các thụ thể cơ học

Táo bón từ: • Thuốc giảm đau opioid • Thuốc chẹn thụ thể 5-HT3 (ondansetron) được cho cùng với hóa trị liệu • Mất nước

Tắc nghẽn cơ quan dạ dày ruột • Tắc nghẽn cơ học

o Tắc nghẽn chỗ thoát của dạ dày do u o Tắc nghẽn ruột non do u o Tắc nghẽn ruột già do u o Hội chứng chèn ép dạ dày (Chèn ép và tắc nghẽn cơ học của dạ

dày) o Táo bón nặng

• Tắc nghẽn chức năng o Linitis plastica với liệt ruột

o Được điều hòa bởi các thụ thể hóa học Viêm màng nhầy từ hóa trị liệu Viêm dạ dày từ Ethanol hoặc NSAID Thiếu máu tim cục bộ

- Các vấn đề của hệ thống thần kinh trung ương o Di căn não với tăng áp lực nội sọ o Ung thư màng não o Lo âu o Đau nặng

2. Các khía cạnh nào trong phần bệnh sử, khám lâm sàng hoặc kết quả xét nghiệm có thể giúp phân biệt giữa các chẩn đoán có thể và chọn lựa một hoặc nhiều chẩn đoán phù hợp nhất?



- Nếu buồn nôn xảy ra chỉ tại thời điểm của hóa trị liệu hoặc trong vòng vài ngày sau đó, điều này có thể gợi ý do tác dụng phụ của hóa trị liệu.

- Nếu nôn bắt đầu khi ông ta bắt đầu dùng codeine, điều này có thể gợi ý do tác dụng phụ của opioid.

- Nếu ông ta có hạ natri máu hoặc tăng canxi máu hoặc có suy thận hoặc suy gan, điều này có thể ít nhất là một phần nguyên nhân của triệu chứng buồn nôn.

- Nếu bệnh nhân buồn đi cầu/đi ngoài ít hoặc hoàn toàn không buồn đi cầu/đi ngoài trong vòng vài

ngày thì táo bón có thể là một phần của vấn đề. - Nếu bệnh nhân nôn ngay sau ăn mà không có buồn nôn, điều này gợi ý tắc nghẽn ở sau dạ dày,

“hội chứng chèn ép dạ dày”, tắc nghẽn ruột non gần, hoặc linitis plastica với liệt ruột. - Nếu bệnh nhân nôn ra mật, điều này có thể gợi ý tắc nghẽn ruột non hoặc linitis plastica với liệt

ruột. - Nếu bệnh nhân nôn ra phân, điều này có thể gợi ý tắc nghẽn ruột già. - Nếu kết quả chụp lại CT scan chỉ ra rằng di căn ở gan đang lớn nhanh hoặc nếu đau phía trên hạ

sườn phải hoặc gan lớn và mềm, điều này có thể gợi ý dãn bao gan đang gây nên hoặc góp phần gây nên vấn đề.

- Nếu bệnh nhân đang uống rượu hoặc đang dùng thuốc NSAID, những điều này có thể gây nên hoặc làm nặng thêm tình trạng viêm dạ dày.

- Nếu khám thần kinh cho thấy một sự thiếu tập trung mới hoặc nếu chụp CT scan cho thấy di căn

não, những điều này có lẽ góp phần tạo nên vấn đề. - Nếu bệnh nhân biểu lộ rất lo lắng hoặc báo cáo/khai đau nặng, điều này có thể góp phần tạo nên

vấn đề. 3. Bạn nghĩ cái gì là nguyên nhân chính hoặc gây nên tình trạng buồn nôn của bệnh nhân?

- Opioid - Các yếu tố gây nôn có thể được tạo ra từ u hoặc do tình trạng viêm phản ứng lại khối u.

4. Chẩn đoán của bạn và xử trí của bạn trong trường hợp này? Chẩn đoán có thể là:

- Thất bại của điều trị hóa chất. - Tăng triệu chứng đau có thể do bởi:

o Di căn ở gan lớn lên o Táo bón o Không thể hấp thu đầy đủ các thuốc bằng đường uống o Sự kết hợp của nhiều yếu tố trên

- Liệt ruột do bởi linitis plastica hoặc có thể là do tắc nghẽn môn vị hoặc đoạn gần của ruột non - Táo bón và có thể là sự lèn chặt của phân dẫn đến tiêu chảy.

Điều trị: - Nhập viện. - Ngừng hóa trị liệu. - Ngừng paracetamol và codeine. - Morphine 2mg tiêm TM hoặc tiêm dưới da mỗi 4 giờ VÀ 2mg tiêm TM hoặc tiêm dưới da mỗi 2

giờ khi cần cho các cơn đau.



- Dexamethasone 20 mg tiêm TM mỗi buổi sáng và metoclopramide 10 mg tiêm TM, 4 lần/ngày trước các bữa ăn và trước khi đi ngủ để điều trị linitis plastica. Steroid cũng có thể giúp giảm tắc nghẽn ruột ác tính.

- Khám trực tràng và lấy phân bằng tay nếu cần. - Bisacodyl 10 mg nhét trực tràng 2 lần/ngày vào buổi sáng và buổi chiều. Mục đích để đi ngoài/đi

tiêu 2 – 3 lần/ngày trong vòng 2 ngày. Một khi táo bón khỏi, giảm liều còn 1 lần vào buổi sáng. - Thụt muối biphosphate hoặc dầu paraffin mỗI ngày khi cần. - Tiếp tục dùng haloperidol liều tương tự, tiêm TM. Một khi đau và táo bón giảm và nếu như

không còn buồn nôn, cân nhắc ngừng haloperidol để đánh giá xem triệu chứng buồn nôn có tái phát không (Trước đây, buồn nôn dường như gây ra bởI codeine).

5. Chống chỉ định tương đối khi cho metoclopramide với haloperidol là gì? Bởi vì metoclopramide là chất đối kháng với thụ thể dopamine như haloperidol (mặc dù là chất đối kháng yếu hơn nhiều so với thuốc chống loạn thần), điều trị đồng thời cả 2 thuốc có thể gây các triệu chứng của Parkinson ở người già hoặc ở những người bệnh Parkinson. 6. Bạn sẽ điều trị ông Bình trong tình trạng này như thế nào và bạn sẽ nói gì với ông ta và gia đình ông ta?

- Tiếp tục thuốc chống nôn hiện tại như steroid, metoclopramide, và haloperidol liều thấp trong vòng một vài ngày nữa (Đôi khi steroid có thể cần vài ngày mới có hiệu quả hoàn toàn).

- Cân nhắc bổ sung thêm octreotide, nếu sẵn có (Cực kỳ đắt) o Nếu triệu chứng nôn khỏi, chuyển sang morphine, metoclopramide, steroid, và bisacodyl

chuyển sang dạng uống. Cũng như cân nhắc ngừng haloperidol hoặc chuyển sang dạng uống. Nếu buồn nôn, nôn và đau vẫn dưới sự kiểm soát được, bệnh nhân có thể được xuất viện.

o Nếu triệu chứng nôn không khỏi hoặc không cải thiện sau 4 – 5 ngày: Cân nhắc ngừng metoclopramide (Nó không đang giúp ích). Đừng ngừng steroid: nó không giúp ích cho nôn nhưng nó có thể giúp ích để làm

giảm triệu chứng đau do dãn bao gan. Cân nhắc đặt sonde dẫn lưu dạ dày nếu có sẵn.

• Thủ thuật đặt ống mở thông dạ dày thường không đặt ở bệnh nhân linitis plastica bởi vì thành dạ dày đã bị xâm nhiễm bởi u sẽ không lành chỗ đặt ống. Kết quả là, việc rò rĩ vào trong khoang màng bụng có thể xảy ra và ống sonde có thể bị hất ra khỏi dạ dày.

• Thủ thuật đặt ống thông mũi dạ dày để hút dịch thường không đặt trong tình huống này bởi vì nó thường gây khó chịu cho bệnh nhân. Ngoại trừ trường hợp khi triệu chứng nôn rất thường xuyên hoặc làm bệnh nhân rất lo lắng.

Thảo luận với bệnh nhân và/hoặc gia đình bệnh nhân về những lo lắng của họ về vấn đề dinh dưỡng.

• Lắng nghe những lo lắng của họ một cách cẩn thận và kiên nhẫn. • Giải thích nhẹ nhàng rằng không có các phương pháp điều trị hơn nữa sẵn

có cho bệnh ung thư. Cái tốt nhất mà người thầy thuốc có thể làm trong tình huống này là cố gắng làm giảm các triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân.



• Giải thích nhẹ nhàng rằng bệnh nhân có thể ăn bất cứ thứ gì mà ông ta muốn ăn nhưng có lẽ ông ta sẽ tiếp tục nôn và không nên ép buộc ông ta ăn nếu ông ta không đói.

• Nếu dinh dưỡng nhân tạo sẵn có, cân nhắc KHÔNG đưa ra đề nghị sử dụng cho bệnh nhân ngay cả khi gia đình có thể chi trả được bởi vì nó thường không giúp cho tình trạng dinh dưỡng của người bệnh và có thể có các tác dụng phụ xấu, bao gồm:

o Giữ cho các chất tiết dạ dày ruột ở mức bình thường, do đó tiếp tục kích thích gây nôn;

o Làm tệ hơn các dịch tiết ở đường hô hấp và xung huyết phổi dẫn đến kết quả là bệnh nhân khó thở khi nằm;

o Nhiễm trùng máu. • Nếu gia đình yêu cầu dinh dưỡng nhân tạo cho bệnh nhân, giải thích nhẹ

nhàng rằng việc cung cấp dinh dưỡng nhân tạo ở các bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối thường không giúp ích bởi vì “nó sẽ cho các tế bào ung thư ăn chứ không phải cho bệnh nhân ăn” và điều này có thể gây sự khó chịu (như được mô tả ở trên).

Cân nhắc đưa ra đề nghị nhẹ nhàng với bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân rằng có thể bệnh nhân không còn nhiều thời gian sống và thăm dò họ xem nếu có những công việc mà bệnh nhân muốn hoàn tất hoặc có những người mà bệnh nhân muốn gặp hoặc nói chuyện trong khi mà người bệnh còn có thể làm được. Giúp bệnh nhân và gia đình hoàn tất những công việc quan trọng như:

• Chuẩn bị di chúc. • Để lại di sản cho con cái hoặc cháu. • Giải hòa với các thành viên trong gia đình hoặc bạn bè mà có mẫu

thuẫn/bất hòa với bệnh nhân. • Nói lời tạm biệt với gia đình và bạn bè.

Ngày 4

Khủng hoảng Tâm lý ở người bệnh Giai đoạn cuối: Trầm cảm và Lo âu



BS. Guy Maytal Trường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts


Trường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts I. Cơ sở hợp lý: trạng thái khủng hoảng tâm lý ở người bệnh giai đoạn cuối A) Khủng hoảng tâm lý có thể được xem là phù hợp và không thể tránh khỏi

B) Các rối loạn nặng có thể dẫn đến suy giảm chất lượng cuộc sống một cách không cần thiết:

1) Làm tăng đau 2) Giảm khả năng kết nối với người khác, đánh giá tình huống và nói tạm biệt 3) Gây đau khổ cho người thân và bạn bè 4) Tăng nguy cơ tự sát

C) Thầy thuốc cần phân biệt được khủng hoảng tâm lý phù hợp với thực tế và rối loạn nặng

D) Điều trị các rối loạn tâm lý nặng có thể làm tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân và gia đình II. Tỷ lệ gặp các khủng hoảng tâm lý ở người bệnh giai đoạn cuối A) Khủng hoảng tâm lý rất hay gặp ở bệnh nhân ung thư và bệnh nhân HIV/AIDS

1) Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy 35-50% số bệnh nhân ung thư có rối loạn tâm thần

a) Khoảng 66% bệnh nhân có lo âu và trầm cảm (rối loạn sự thích ứng với trạng thái trầm cảm và lo âu)

b) 15% có trầm cảm nặng c) Số còn lại có thể gặp các rối loạn thực thể, rối loạn nhân cách và các rối loạn tiền bệnh lý về

cảm xúc, lo âu cũng như loạn thần

2) Trong số các bệnh nhân nghèo được hưởng bảo hiểm y tế công ở Mỹ, bệnh nhân HIV có tỷ lệ mắc các bệnh tâm thần cao gấp 3 lần bệnh nhân không nhiễm HIV. Lý do: a) Bệnh nhân mắc bệnh tâm thần có khả năng nhiễm HIV cao hơn b) Bệnh nhân nhiễm HIV có khả năng mắc bệnh tâm thần cao hơn bệnh nhân không nhiễm HIV

3) Trong số bệnh nhân AIDS ở Mỹ: a) 9% được giới thiệu làm đánh giá tâm thần về rối loạn lưỡng cực b) 20% giới thiệu làm đánh giá tâm thần về suy sụp tinh thần c) 20% giới thiệu làm đánh giá tâm thần về trầm cảm nặng d) Rối loạn lo âu cũng rất thường gặp e) Sa sút trí tuệ thường xảy ra ở giai đoạn nặng



III. Trầm cảm, lo âu và rối loạn sự thích ứng

A) Mô hình về khủng hoảng tâm thần ở bệnh nhân

Hình 1: Xu hướng mắc bệnh tâm thần Stress

---------------------- = Xu hướng mắc bệnh Khả năng chịu đựng

A) Rối loạn sự thích ứng: phản ứng với bệnh tật

1) Định nghĩa: một đáp ứng kém thích nghi đối với một sang chấn rõ rệt trong cuộc sống: a) Triệu chứng phải xảy ra trong vòng 3 tháng từ khi có tác nhân stress và kéo dài không quá 6

tháng b) Các triệu chứng hành vi và cảm xúc vượt quá mức bình thường c) Suy giảm khả năng giao tiếp xã hội và nghề nghiệp

2) Các biểu hiện trầm cảm, lo âu và rối loạn hành vi là thường gặp nhất

B) Trầm cảm: Thuật ngữ và bệnh tật:

1) Thuật ngữ mô tả các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng với nhiều mức độ từ cảm giác thoáng qua như nản lòng, thất vọng, buồn chán, sầu não hoặc sự đau buồn cho tới các triệu chứng thần kinh - thực vật.

C) Các cơn rối loạn trầm cảm nặng thường do

a) Biểu hiện của rối loạn cảm xúc tiên phát b) Rối loạn cảm xúc liên quan tới các bệnh lý thực thể hoặc việc sử dụng thuốc c) Hậu quả của sự chồng chéo giữa các triệu chứng thực thể của trầm cảm và triệu chứng của

bệnh cơ thể D) Tiêu chuẩn chẩn đoán Trầm cảm nặng

1) Cảm xúc trầm hoặc mất khoái cảm trong vòng > 2 tuần cùng với ít nhất 4 biểu hiện trong các triệu chứng sau:

a) Rối loạn giấc ngủ (quá nhiều hoặc quá ít) b) Hứng thú (giảm) c) Cảm giác tội lỗi (hoặc bận tâm lo lắng) d) Sinh khí (giảm) e) Tập trung (giảm)



f) Rối loạn cảm giác thèm ăn (tăng hoặc giảm) g) Tâm thần vận động (kích thích hoặc trì trệ) h) Ý tưởng tự sát (hoặc nghĩ đến cái chết)

E) Trầm cảm trong các bệnh:

1) Triệu chứng thực thể của bệnh chồng chéo với triệu chứng thần kinh - thực vật của trầm cảm 2) Các sang chấn tâm lý bao gồm mất lòng tự trọng, hoặc mất cảm giác được kiểm soát hoặc quyền

lực 3) Các tác nhân stress thể chất bao gồm bệnh tật (ví dụ HIV/AIDS hoặc ung thư), di chứng của

chúng (ví dụ nhiễm trùng cơ hội hoặc hội chứng cận ung thư), hoặc tác động của điều trị (ví dụ efavirenz, corticosteroids).

Hình 2: “ABC của trầm cảm” trong các bệnh: Cảm xúc, Hành vi và Nhận thức Triệu chứng về cảm xúc Cảm xúc trầm Mất hứng thú Khóc Hay cáu kỉnh Mất hy vọng Cảm giác vô dụng Tội lỗi Các triệu chứng hành vi Thờ ơ

Không tuân lệnh Thu mình lại Trì trệ về tinh thần vận động Triệu chứng về nhận thức Giảm tập trung Ý tưởng tự sát Giả sa sút trí tuệ Đau không đáp ứng điều trị Sự bận tâm quá mức về bản thân

F) Các yếu tố nguy cơ gây trầm cảm

1) Tiền sử cá nhân hoặc gia đình: lạm dụng thuốc, trầm cảm hoặc rối loạn lưỡng cực 2) Ung thư tụy, ung thư dạng carcinoid 3) HIV/AIDS 4) Phụ nữ: có khả năng mắc trầm cảm cao gấp 2 lần 5) Có bệnh mạn tính 6) Nhân cách đặc biệt (Ví dụ: gây chú ý, thích kiểm soát, cầu toàn)

G) Hậu quả thực thể của trầm cảm

1) Bệnh nhân trầm cảm khả năng tử vong cao gấp 6-7 lần so với dân cư chung 2) Bệnh nhân trầm cảm có biến đổi nhịp tim nhiều hơn và tăng nguy cơ loạn nhịp 3) Bệnh nhân trầm cảm có biến đổi chức năng của trục dưới đồi - tuyến yên - thượng

thận, tăng số lần và cường độ giải phóng cortisol và tăng nồng độ cortisol



H) Các thuốc thường gây trầm cảm: Rượu Thuốc hạ huyết áp reserpine methyldopa clonidine Thuốc chữa Parkinson levodopa Beta-blockers propranolol

Thuốc tim digitalis diltiazem prazocin Dẫn xuất procain Cimetidine Cycloserine Thuốc tránh thai uống Corticosteroids

I) Lo âu: Đại cương

1. Lo âu rất hay gặp ở bệnh nhân giai đoạn cuối a. Trên một nửa số bệnh nhân có triệu chứng lo âu rõ rệt b. Với đa số bệnh nhân, lo âu là 1 phản ứng với:

1. Ung thư hoặc điều trị ung thư 2. HIV/AIDS hoặc hậu quả về mặt xã hội của nó

c. Khoảng 20% có đủ các tiêu chuẩn cho những rối loạn lo âu (tương đương với tỷ lệ trong dân số chung tại Mỹ).

2. Triệu chứng của lo âu và trầm cảm thường đi cùng nhau hơn là riêng lẻ từng triệu chứng

a. Nói cách khác: trạng thái cảm xúc tiêu cực là thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh giai đoạn cuối.

J) Lo âu: Định nghĩa

1. Cảm giác sợ hãi và linh tính về điềm gở, kèm theo các triệu chứng thực vật (chủ yếu là giao cảm).

2. Triệu chứng: a. Giao cảm: vã mồ hôi, chóng mặt, khó thở, khô miệng, đau đầu, thở

nhanh, căng cứng, buồn nôn, hồi hộp đánh trống ngực, thở gấp, nhịp tim nhanh, run, tiểu nhiều lần, nôn.

b. Nhận thức: i. Thường xuyên có ý nghĩ bi quan về bệnh tật cùng với cảm giác

sợ chết, sợ hãi những biến dạng thân thể do bệnh tật. ii. Các kiểu nhận thức cường điệu quá mức và chờ đợi thảm họa

xảy ra. c. Hành vi:

i. Coi môi trường xung quanh là thù địch và do đó muốn trốn/tránh điều trị



ii. Không tuân thủ điều trị 3. Ở giai đoạn cuối có thể gặp toàn bộ các biểu hiện của rối loạn lo âu:

a. Ám ảnh sợ b. Hoảng sợ c. Rối loạn stress sau sang chấn d. Biểu hiện khác

K) Lo âu: Chẩn đoán phân biệt

1) Rối loạn nội tiết 2) Nguyên nhân do thuốc 3) Bệnh tim mạch 4) Bệnh hô hấp 5) Bệnh miễn dịch

6) Rối loạn chuyển hoá 7) Bệnh thần kinh 8) Bệnh tiêu hoá 9) Nhiễm trùng (ví dụ lao) 10) Các bệnh khác

IV. Mất ngủ

A) Các loại rối loạn giấc ngủ 1) Các rối loạn tiên phát: rối loạn giấc ngủ là triệu chứng chính hoặc duy

nhất của bệnh lý 2) Các rối loạn thứ phát: Rối loạn giấc ngủ là một phần của một phức hợp

triệu chứng. 3) Rối loạn cận giấc ngủ: Các hoạt động đáng lẽ ra xẩy ra khi thức nhưng

giờ được thực hiện trong khi ngủ.

B) Các dạng rối loạn giấc ngủ: 1) Tiên phát hoặc không rõ nguyên nhân 2) Rối loạn tâm thần 3) Các vấn đề môi trường 4) Làm việc theo ca kíp 5) Liên quan đến giấc mơ 6) Ngừng thở khi ngủ 7) Hội chứng “chân không nghỉ” 8) Mất ngủ 9) Co giật cơ ban đêm 10) Ngủ nhiều 11) Do thuốc 12) Nguyên nhân thần kinh 13) Nguyên nhân y tế

C) Bảng kiểm đánh giá mất ngủ

1) Có vấn đề sức khoẻ nào không? 2) Có vấn đề tâm thần nào không? 3) Có vấn đề hành vi nào không? 4) Có thực sự mất ngủ không? 5) Vấn đề có tồn tại thường xuyên không?



D) Rối loạn giấc ngủ thứ phát: Các vấn đề bệnh lý

1) Rối loạn thần kinh: gián đoạn hệ thống ngủ/thức/REM 2) Rối loạn tuyến giáp 3) Cường giáp - ngủ gián đoạn 4) Suy giáp - hay buồn ngủ và giảm giấc ngủ 5) Suy thận: ngủ ngắn, gián đoạn 6) Chất kích thích: mất ngủ 7) Đói: mất ngủ 8) Đau: mất ngủ 9) Các rối loạn tăng lên khi ngủ: ví dụ khó thở nghịch thường về đêm 10) Vấn đề y sinh: dùng thôi miên

E) Các yếu tố cản trở giấc ngủ

1) Tiếng ồn quá mức 2) Phòng quá nóng 3) Sử dụng thuốc ngủ kéo dài 4) Uống cà phê buổi tối 5) Uống rượu trước khi đi ngủ 6) Dùng thuốc lá kéo dài

F) Các thói quen cải thiện giấc ngủ

1) Chỉ ngủ khi thoải mái 2) Thiết lập thời gian thức giấc 3) Duy trì tập thể dục hàng ngày 4) Ăn nhẹ trước khi ngủ 5) Đọc sách khi ngủ thay vì suy nghĩ miên man

G) Các thuốc gây ngủ:

1) Benzodiazepines a. Hiệu quả b. Rất hiếm khi quá liều gây tử vong c. Có thể gây quen thuốc d. Có thể gây sảng, kích thích, đặc biệt ở người già và người đang

mắc bệnh 2) Các thuốc gây ngủ không phải benzodiazepine

a. Hiệu quả b. Không gây quen thuốc c. Có thể gây sảng, kích thích, đặc biệt ở người già và người đang

mắc bệnh 3) Các thuốc kháng histamines:

a. Tác dụng kháng cholinergic mạnh b. Tương đối an toàn (quá liều hiếm gây tử vong) c. Có thể gây sảng, kích thích, đặc biệt ở người già và người đang

mắc bệnh 4) Chloral hydrate:



a. Tác dụng lên sự gắn protein b. Có thể gây sảng và kích thích, đặc biệt ở người già và người

đang mắc bệnh 5) Thuốc chống trầm cảm 3 vòng:

a. Không đặc hiệu gây ngủ b. Mức an toàn hẹp, quá liều có thể tử vong

6) Thuốc chống loạn thần: a. Nguy cơ rối loạn vận động muộn khi dùng kéo dài

V. Điều trị rối loạn cảm xúc

A) Điều trị trầm cảm và rối loạn sự thích ứng 1. Biện pháp dùng thuốc

a. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng b. Chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI) c. Chất ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine (SNRI) d. Thuốc chống trầm cảm không điển hình e. Thuốc hưng thần

2. Liệu pháp sốc điện 3. Tâm lý liệu pháp

B) Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCAs):

1. Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng thường dùng: a. Thế hệ 3 - Amitryptline, Imipramine b. Thế hệ 2 – Nortriptyline, Desipramine

2. Rất có ích khi điều trị một số hội chứng đau (do bệnh lý thần kinh)

3. Tác dụng phụ

a. Hạ huyết áp tư thế đứng b. Tác dụng kháng cholinergic

i. Giảm tiết mồ hôi, co đồng tử, rối loạn tinh thần ii. Thế hệ 3 > thế hệ 2

c. Tác động lên hệ thống truyền dẫn: i. Kéo dài quá trình khử cực ở tim và tăng PR, QRS, QTc ii. Tăng nguy cơ chẹn tim hoàn toàn khi sử dụng ở bệnh nhân

đã có sẵn block nhánh iii. Đột tử có thể xảy ra khi QTc > 440 miligiây

C) Chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs)

1. Tác dụng kháng cholinergic, kháng histamine, và alpha-adrenergic ít hơn so với thuốc chống trầm cảm 3 vòng

2. Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa 3. Chuyển hoá hoàn toàn qua gan 4. Bán huỷ:

a. sertraline, paroxetine, fluvoxamine: 1 ngày



b. fluoxetine: 2-3 ngày

5. Tác dụng phụ khác của SSRI: i. Run ii. Kích động iii. Cáu kỉnh iv. Chán ăn v. Khó chịu ở bụng vi. Mất ngủ vii. SIADH viii. Không đạt được khoái cảm khi giao hợp ix. Hội chứng serotonin gây tử vong khi dùng cùng với

MAOIs

6. Tác dụng trên tim của SSRI i. Làm tăng nồng độ TCA và tăng sự trễ của dẫn truyền ii. Hiếm khi gây chậm nhịp tim và ngất

D) Chất ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine (SNRI) 1. Có đặc điểm của cả TCA và SSRI 2. Một số bằng chứng cho thấy tác dụng tốt hơn khi điều trị trầm cảm 3. Có tác dụng điều trị đau do bệnh lý thần kinh 4. Có các tác dụng phụ tương tự như SSRI, tuy nhiên tác dụng trên tim nhiều

hơn (ví dụ tăng huyết áp) và hội chứng cai rõ rệt. 5. Ví dụ:

a. Venlafaxine b. Nefazodone

E) Các thuốc chống trầm cảm không điển hình và tác dụng phụ

1. Trazodone a. Tác dụng chống trầm cảm yếu b. Gây ngủ, thường được dung như một an thần gây ngủ c. Gây hạ HA tư thế và gây cương dương

2. Bupropion a. Ít nguy cơ độc cho tim

3. Mirtazepine a. Đồng vận serotonin và histamine - tăng cân nhẹ và gây ngủ

F) Thuốc hưng thần

1. Dùng cho các bệnh nhân có biểu hiện thờ ơ, chán ăn và trầm cảm tuổi già 2. Hoạt động thông qua sự giải phóng dopamine và norepinephrine 3. Thải trừ chủ yếu qua thận 4. Hiếm khi gây nhịp tim nhanh, tăng huyết áp hay loạn nhịp tim 5. Chống chỉ định tương đối khi cao huyết áp, thai nghén, co giật, mê sảng,

loạn thần, đau thắt ngực hoặc khi dùng cùng MAOIs



G) Sốc điện 1. Biện pháp hiệu quả nhất điều trị trầm cảm nặng 2. Gây tăng huyết áp, trụy mạch, nhồi máu cơ tim, biến đổi điện tim (ST thấp

và tái khử cực) và loạn nhịp tim 3. Không ảnh hưởng tới các men tim trong máu 4. Tương đối an toàn, thậm chí ở bệnh nhân có bệnh tim nếu như có thể

chăm sóc gây mê tốt khi cần

H) Điều trị tâm lý 1. Cung cấp thông tin, giải thích, trấn an và hỗ trợ 2. Hỏi cụ thể xem bệnh nhân nghĩ gì về ảnh hưởng của bệnh tật lên cuộc

sống hàng ngày 3. Bày tỏ sự quan tâm đến họ và điều gì quan trọng đối với họ 4. Việc này có thể gây sức ép cho nhân viên y tế, cần theo dõi và điều chỉnh

kịp thời trạng thái suy sụp của nhân viên 5. Giới thiệu đến các liệu pháp tâm lý chính thức nếu có sẵn. Các loại liệu

pháp tâm lý: a. Liệu pháp hành vi nhận thức b. Liệu pháp tâm lý động c. Liệu pháp nhóm

V. Điều trị lo âu A) Can thiệp tâm lý

1) Trấn an a) Cung cấp thông tin và hỗ trợ về tình cảm b) Tìm hiểu nỗi sợ hãi của bệnh nhân về bệnh tật và các thủ thuật c) Giải thích rõ mọi hiểu nhầm d) Bình tĩnh

2) Tâm lý trị liệu ngắn ngày 3) Trị liệu hành vi

B) Dược lý trị liệu :

1) Benzodiazepines 2) Thuốc an thần kinh

a) Nếu sự sợ hãi làm suy giảm lý trí 3) Thuốc kháng cholinergic 4) SSRIs

VI. Kết luận

A) Chuẩn bị tư tưởng để chẩn đoán các rối loạn cảm xúc và lo âu B) Điều trị trầm cảm nếu gặp: đừng xem đó là một phản ứng hợp lý trong tình huống

stress C) Cân nhắc phối hợp các trị liệu: thuốc và liệu pháp tâm lý D) Cân nhắc tư vấn tâm thần



Hình 3: Thuốc chống trầm cảm dùng trong bệnh giai đoạn cuối*

Thuốc Liều khởi đầu hàng ngày mg (uống)

Liều điều trị hàng ngày, mg (uống)

Lưu ý

Thuốc ức chế tái hấp thu Serotonin

Fluoxetine 5-10 20-60 Kích thích, thời gian bán hủy dài Sertraline 25 50-200 Chỉ tương tác với vài thuốc Paroxetine 5-10 10-60 Nhiều tác dụng kháng cholinergic Citalopram 10 10-60 Chỉ tương tác với vài thuốc Thuốc khác Trazodone 25-50 150-300 Gây ngủ, hạ HA tư thế, hiếm khi

gây cương dương Bupropion 75-100 150-450 Kích thích, nguy cơ co giật, ít tác

dụng trên cân nặng và chức năng tình dục, có ích trong điều trị cai thuốc lá

Venlafaxine

18,75-37,5

75-300 Điều trị đau do thần kinh, gây tăng HA nếu dùng liều cao

Mirtazepine 15 15-45 Gây ngủ, giải lo, chống nôn, gây thèm ăn

Chống trầm cảm 3 vòng Amitriptyline 10-25 50-150

Gây ngủ

Imipramlne 10-25 50-200

Desipramine 10-25 50-150

Loại ít gây ngủ nhất

Nortriptyiine 10-25 50-150

Ít tác dụng kháng cholinergic nhất, cần kiểm tra nồng độ trong máu

Thuốc hưng thần Methylphenidate 2,5 lúc 8 sáng và trưa

5-60 Mất ngủ, lo lắng, run, nhịp tim

nhanh, tăng HA, co giật, lú lẫn, mê sảng

Modafinil

50-100 sáng

100-400 Dung nạp tốt hơn cả, đắt hơn

* Phỏng theo Miller K, Massie MJ. Trầm cảm và lo âu. Cancer J. 2006 9-10;12(5):388-97.



Hình 4: Thuốc chống lo âu và an thần dùng cho bệnh nhân ung thư*

Thuốc Liều tương đương

Liều khởi đầu hàng ngày (mg)

uống

Lưu ý

Benzodiazepines

Temazepam 15 15-30 trước khi ngủ Tác dụng ngắn, an toàn hơn khi có bệnh gan

Oxazepam 10 10-15 X 3 lần/ngày Tác dụng ngắn, an toàn hơn khi có bệnh gan

Alprazolam 0,25 0,25- 1 X 3 lần/ngày Tác dụng ngắn, tốt khi điều trị buồn nôn

Lorazepam 1 0,5-2 X 2 lần/ngày Tác dụng ngắn, tốt khi điều trị buồn nôn, ưu tiên khi có bệnh gan

Diazepam 5 2,5-10 X 2 lần/ngày Thời gian bán hủy dài Clonazepam 0,5 0,25-1 X 2 lần/ngày Thời gian bán hủy dài,

làm ổn định về tinh thần, khí chất

Antihistamines

Hydroxyzine 10 10-50 X 3 lần /ngày Gây ngủ, có thể gây lú lẫn

Diphenhydramine 25 25-50 X 3 lần /ngày Gây ngủ, có thể gây lú lẫn

An thần

Chlorpromazine 12,5 25 X 2 lần/ngày Gây ngủ, kháng cholinergic, giảm ngưỡng co giật

Haloperidol 0,5 0,5 X 2 3 lần/ngày Nhiều EPS, không gây ngủ

Olanzapine 2,5 2,5-10 X 1-2 lần/ngày Gây ngủ, kích thích thèm ăn, tăng cân, tăng đường huyết

Risperidone 0,5 0,5-2,0 X 2 lần/ngày Không gây ngủ, có 1 số EPS khi liều hàng ngày > 6mg

Quetiapine 25 25-100 trước khi đi ngủ Gây ngủ, hạ HA tư thế * Phỏng theo Miller K, Massie MJ. Trầm cảm và lo âu. Cancer J. 2006 9-10;12(5):388-97.



Hình 5: Các yếu tố nguy cơ gây tự sát ở bệnh nhân ung thư*

Liên quan đến tình trạng tâm thần

Ý định tự sát

Các kế hoạch chết

Trầm cảm và mất hy vọng

Sảng và mất sự ức chế

Loạn thần

Mất kiểm soát và ý tưởng cưỡng bức

Suy nghĩ không hợp lý

Liên quan đến ung thư

Đau không khống chế được

Bệnh nặng và tiên lượng xấu

Mệt lả và kiệt sức

Vị trí ung thư (hầu họng, phổi, tiêu hóa, tiết niệu, vú)

Tác dụng của thuốc (steroids)

Liên quan đến tiền sử

Các lần tự sát trước đây

Bệnh lý tâm thần

Lạm dụng chất (rượu)

Mất mát gần đây (vợ/chồng hoặc bạn bè)

Thiếu hỗ trợ xã hội

Nam giới lớn tuổi

Tiền sử gia đình có người tự vẫn * Phỏng theo Miller K, Massie MJ. Trầm cảm và lo âu. Cancer J. 2006 9-10;12(5):388-97.



Tài liệu tham khảo Block SD. Assessing and managing depression in the terminally ill patient. ACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel. American College of Physicians – American Society of Internal Medicine. Ann Intern Med. 2000 Feb 1;132(3):209-18. Block SD, Billings JA. Patient requests to hasten death. Evaluation and management in terminal care. Arch Intern Med. 1994 Sep 26;154(18):2039-47. Depressive Disorders. Reference Guide, Sixth Edition, American Board of Family Practice, by Penchansky BH, Schwenk TL, Stern TA, 1996; 1-55. Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry. Stern TA, Fricchione GL, Cassem NH, Jellinek MS, Rosenbaum JR, eds., Firth Edition, Mosby/Elsevier, Philadelphia, 2004. The MGH Guide to Primary Care Psychiatry, 2nd edition. Stern TA, Herman JB, Slavin PL, eds., McGraw-Hill, New York, 2004. Miller K, Massie MJ. Depression and anxiety. Cancer J. 2006 Sep-Oct;12(5):388-97. Smallwood P, Stern TA: Patients with disordered sleep. In, Stern TA,Fricchione GL, Cassem NH, Jellinek MS, Rosenbaum JF, eds., Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry, 5/E. Mosby/Elsevier, Philadelphia, 2004: 531-546.

Khủng hoảng Tâm lý ở người bệnh Giai đoạncuối: Trầm cảm và Lo âu

Khủng hoảng Tâm lý ởngười bệnh Giai đoạn cuối:

Trầm cảm và Lo âuBS. Guy Maytal

Trường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa MassachusettsTS. BS. Eric L. Krakauer



Khủng hoảng tâm lý ở ngườibệnh giai đoạn cuối

• Một vài khủng hoảng có thể là hợp lý và không thểtránh khỏi

• Các rối loạn nặng có thể dẫn đến suy giảm chất lượngcuộc sống không cần thiết:

• Làm đau tăng• Giảm khả năng trao đổi với người khác, đánh giá tình huống và

nói lời tạm biệt• Gây đau khổ cho người thân và bạn bè• Tăng nguy cơ tự sát

• Thầy thuốc nên có khả năng phân biệt giữa khủnghoảng hợp lý và rối loạn nặng

• Điều trị các rốI loạn tâm lý nặng có thể làm tăng chấtlượng cuộc sống của bệnh nhân và gia đình

Khủng hoảng tâm lý ở ngườibệnh giai đoạn cuối

• Khủng hoảng tâm lý rất hay gặp ở bệnh nhânung thư và bệnh nhân HIV/AIDS

– ở Mỹ cho thấy 35-50% số bệnh nhân ungthư có rối loạn tâm thần• Khoảng 66% bệnh nhân có phản ứng lo âu vàtrầm cảm (rối loạn sự thích ứng với trạng thái trầmcảm và lo âu)• 15% bệnh nhân có trầm cảm nặng• Số còn lại được chia thành các rối loạn hữu cơ, rối loạn nhân cách và các rốI loạn tiền bệnh lý vềcảm xúc, lo âu và loạn thần

• ở Mỹ, bệnh nhân HIV có tỷ lệ mắc các bệnh tâmthần cao gấp 3 lần bệnh nhân không nhiễm HIV – Bệnh nhân nhiễm HIV có khả năng mắc bệnh tâm thần

cao hơn– Bệnh nhân mắc bệnh tâm thần có khả năng nhiễm HIV

cao hơn

• Trong số bệnh nhân AIDS ở Mỹ:– 9% rối loạn lưỡng cực– 20% suy sụp tinh thần– 20% trầm cảm nặng (nhiều hơn bệnh nhân ung thư)– Rối loạn lo âu cũng rất hay gặp– Sa sút trí tuệ thường xảy ra ở giai đoạn nặng của AIDS

Một mô hình về rối loạn tâmthần ở bệnh nhân

Hình 1: Xu hướng mắc bệnh tâm thần

Stress----------------------- = Xu hướng mắc bệnh

Khả năng chịu đựng

Rối loạn sự thích ứng: phảnứng với bệnh tật

• Định nghĩa: một đáp ứng kém thích nghi đốivới một sang chấn rõ rệt trong cuộc sống:

– Triệu chứng phải xảy ra trong vòng 3 tháng từ khicó tác nhân stress và kéo dài không quá 6 tháng

– Các triệu chứng hành vi và cảm xúc vượt quá mứcbình thường

– Suy giảm khả năng giao tiếp xã hội và nghề nghiệp• Các biểu hiện trầm cảm, lo âu và rối loạn hành

vi là rất thường gặp


Một mình cay đắng trăm đường,thôi thì nát ngọc tan vàng thì thôi.

Truyện Kiều, 2615-2616.

Trích dẫn Trầm cảm nặng• Trầm cảm nặng có thể là:

– Biểu hiện của rối loạn cảm xúc tiên phát– Rối loạn cảm xúc liên quan tới các bệnh lýthực thể đặc trưng hoặc sử dụng một vài thuốc– Hậu quả của một sự chồng chéo các triệuchứng thực thể của trầm cảm và triệu chứngcủa bệnh trong cơ thể

Tiêu chuẩn chẩn đoán Trầmcảm nặng

• Cảm xúc trầm hoặc mất khoái cảm trên 2 tuầncùng với ít nhất 4 trong các triệu chứng sau:

– Rối loạn giấc ngủ (quá nhiều hoặc quá ít)– Hứng thú (giảm)– Cảm giác tội lỗi (hoặc bận tâm lo lắng)– Sinh lực (giảm)– Tập trung (giảm)– Rối loạn cảm giác thèm ăn (tăng hoặc giảm)– Tâm thần vận động (kích thích hoặc trì trệ)– Ý tưởng tự sát (hoặc nghĩ đến cái chết)

Trầm cảm trong các bệnhgiai đoạn cuối

• Triệu chứng thực thể của bệnh chồng chéo vớitriệu chứng thần kinh - thực vật của trầm cảm

• Các tác nhân stress thể chất bao gồm bệnh tật(HIV/AIDS hoặc ung thư), di chứng của bệnh(Nhiễm trùng cơ hội, hội chứng cận ung thư), hoặc tác động của điều trị (efavirenz, corticosteroids)

• Các ức chế tâm lý xã hội bao gồm mất lòng tựtrọng, hoặc mất cảm giác kiểm soát bản thânhoặc quyền lực

“ABC của trầm cảm” trong các bệnh: Cảm xúc, Hành vi và Nhận thức

• Triệu chứng về cảm xúc– Cảm xúc trầm– Mất hứng thú– Khóc– Hay cáu kỉnh– Tuyệt vọng– Cảm giác vô dụng– Tội lỗi

• Triệu chứng hành vi– Thờ ơ

– Không tuân lệnh– Thu mình lại– Trì trệ về tâm thần vận động

• Triệu chứng về nhận thức– Giảm tập trung– Ý tưởng tự sát– Giả sa sút trí tuệ– Đau khó chữa– Sự bận tâm quá mức về

bản thân

Các yếu tố nguy cơ gây trầm cảm

– Tiền sử cá nhân hoặc gia đình lạm dụng thuốc, trầm cảm hoặc rối loạn lưỡng cực

– Ung thư tụy hoặc ung thư có các tế bào ưa bạc– HIV/AIDS– Phụ nữ: có khả năng mắc trầm cảm cao gấp 2

lần– Có bệnh mạn tính– Nhân cách đặc biệt (Ví dụ: gây chú ý, thích

kiểm soát, cầu toàn)


Hậu quả thực thể của trầm cảm– Bệnh nhân trầm cảm nặng không được điều

trị có khả năng tử vong cao gấp 6-7 lần so với dân cư chung

– Bệnh nhân trầm cảm tăng nguy cơ loạn nhịptim

– Bệnh nhân trầm cảm thay đổi chức năngcủa trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận, tăng số lần và làm tăng nồng độ cortisol

Lo âu: Đại cương• Lo âu rất hay gặp ở bệnh nhân giai đoạn cuối

– Hơn một nửa số bệnh nhân có triệu chứng lo âu rõ rệt– Với đa số bệnh nhân, lo âu là 1 phản ứng với:

• HIV/AIDS và hậu quả về mặt xã hội của nó• Ung thư và điều trị ung thư

– Khoảng 20% có đủ các tiêu chuẩn cho những rối loạn lo âu (tương đương với tỷ lệ trong dân số chung tại Mỹ).

• Triệu chứng của lo âu và trầm cảm thường đi cùng nhauhơn là từng triệu chứng riêng lẻ.

• Ở giai đoạn cuối có thể gặp toàn bộ các biểu hiện của rốiloạn lo âu:

– Ám ảnh sợ, hoảng sợ, rối loạn stress sau sang chấn...

Lo âu: Định nghĩa• Cảm giác sợ hãi và linh tính về điềm gở, kèm theo một

loạt các triệu chứng tự chủ (chủ yếu là giao cảm).• Triệu chứng:

– Giao cảm:• Vã mồ hôi, chóng mặt, khó thở, khô miệng, đau đầu, thở

nhanh, căng cứng cơ, buồn nôn, hồi hộp đánh trống ngực, thở gấp, nhịp tim nhanh, run, tiểu nhiều lần

– Nhận thức:• Thường xuyên có ý nghĩ bi quan về bệnh tật cùng với cảm

giác sợ chết, sợ những biến dạng thân thể• Các kiểu nhận thức cường điệu quá mức và chờ đợi thảm

họa xảy ra– Hành vi:

• Coi môi trường xung quanh là thù địch và do đó muốntrốn/tránh điều trị

• Không tuân thủ điều trị

Lo âu: Chẩn đoán phân biệt

• Rối loạn nội tiết• Nguyên nhân do thuốc• Bệnh tim mạch• Bệnh hô hấp• Bệnh miễn dịch

• Rối loạn chuyển hoá• Bệnh thần kinh• Bệnh tiêu hóa• Nhiễm trùng• Các bệnh khác

Các rối loạn giấc ngủ– Rối loạn giấc ngủ tiên phát (tự phát)– Rối loạn giấc ngủ thứ phát: do thuốc hoặc

rối loạn thần kinh - tâm thần– Các nhiễu loạn môi trường– Làm theo ca kíp– Liên quan đến giấc mơ– Ngừng thở khi ngủ– Hội chứng chân không nghỉ– Co giật cơ buổi đêm– Ngủ nhiều– Do dùng thuốc

Bảng kiểm mô tả mất ngủ ởbệnh nhân ung thư & HIV/AIDS

• Có vấn đề sức khoẻ nào có thể chữa được không (Ví dụ: đau hoặc khó thở)?

• Có vấn đề tâm thần nào chưa được phát hiện hoặc chưađiều trị không (Ví dụ: lo âu, trầm cảm)?

• Có vấn đề hành vi nào không (Ví dụ: thói quen xấu khi ngủ)?• Có vấn đề môi trường nào không (không có chỗ ngủ tươm

tất)?• Có vấn đề thuốc điều trị hay lạm dụng thuốc không (Ví dụ:

efavirenz, dùng quá nhiều benzodiazepine, sử dụng steroid vào buổi tối, caffeine, rượu, thuốc lá)?

• Có thực sự mất ngủ không? • Vấn đề này thường xuyên tồn tại không?


Thuốc ngủ• Benzodiazepines

– Hiệu quả, rất hiếm khi quá liều gây tử vong– Có thể gây sảng và kích thích, đặc biệt ở người già

• Thuốc ngủ không benzodiazepine – Hiệu quả, thường không gây quen thuốc– Có thể gây sảng, kích thích

• Kháng histamines:– Tác dụng kháng cholinergic mạnh– Tương đối an toàn (quá liều hiếm gây tử vong) – Có thể gây sảng, kích thích

• Chloral hydrate:– Tác dụng lên sự gắn protein– Có thể gây sảng, kích thích

• Thuốc chống trầm cảm 3 vòng:– Không đặc hiệu, mức an toàn hẹp, quá liều có thể tử vong

• Thuốc chống loạn thần :– Thường là lựa chọn tốt nhất cho người già

Điều trị trầm cảm và rối loạnđiều chỉnh

• Biện pháp dùng thuốc– Thuốc chống trầm cảm 3 vòng– Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc

(SSRI)– Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và

norepinephrine (SNRI)– Thuốc chống trầm cảm không điển hình– Thuốc hưng thần

• Liệu pháp sốc điện• Liệu pháp tâm lý

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng(TCAs)

• Hiệu quả, nhưng phải hàng tuần mới có tác dụng• Cũng hữu ích khi điều trị đau do bệnh lý thần kinh• Tác dụng phụ:

– Hạ huyết áp tư thế đứng– Tác dụng kháng cholinergic

• Giảm tiết mồ hôi, thay đổi trạng thái tâm thần, táo bón• Thế hệ 3 (amitriptyline) > Thế hệ 2 (nortriptyline)

– Độc trên tim• Kéo dài khoảng PR, QRS, và QTc• Đột tử có thể xảy ra khi QTc > 440msec• Tăng nguy cơ chẹn tim hoàn toàn khi sử dụng ở bệnh nhân đã

có sẵn block nhánh

Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs)

• Hiệu quả, nhưng phải hàng tuần mới có tác dụng• Tác dụng kháng cholinergic, tim và huyết động ít hơn

rõ rệt so với thuốc chống trầm cảm 3 vòng• Hấp thu tốt đường dạ dày ruột• Chuyển hóa hoàn toàn qua gan• Bán huỷ:

– Sertraline, paroxetine, fluvoxamine: 1 ngày– Fluoxetine: 2-3 ngày

• Tác dụng phụ: run, kích thích, cáu kỉnh, chán ăn, buồnnôn, mất ngủ, SIADH, không đạt khoái cảm khi giaohợp

• Không dùng kết hợp với các thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOI)

Các thuốc chống trầm cảm khôngđiển hình và tác dụng phụ

• Trazodone– Tác dụng chống trầm cảm yếu, nhưng có thể dùng

gây ngủ (cho bệnh nhân mất ngủ)– Gây hạ huyết áp tư thế đứng đáng kể– Kết hợp với cương dương vật

• Bupropion– Hiệu quả, mất hàng tuần mới có tác dụng– Ít nguy cơ độc cho tim

• Mirtazepine– Hiệu quả, mất hàng tuần mới có tác dụng– Kích thích ngon miệng và gây ngủ (có thể là các tác

dụng có ích)

Thuốc hưng thần• Điều trị trầm cảm ở bệnh nhân có bệnh thực thể• Tác dụng nhanh (có thể phối hợp với SSRI)• Hoạt động thông qua sự giải phóng dopamine

và norepinephrine• Đào thải chủ yếu qua thận• Hiếm khi gây nhịp tim nhanh, tăng huyết áp hay

loạn nhịp tim• Chống chỉ định tương đốI: tăng huyết áp, có

thai, co giật, lo âu, mê sảng, loạn thần, đau thắtngực hoặc khi dùng cùng MAOIs

• Ví dụ: methylphenidate


Liệu pháp sốc điện• Biện pháp hiệu quả nhất điều trị trầm cảm

nặng• Tác dụng phụ có thể gồm: tăng huyết áp đáng

kể, trụy mạch, nhồi máu cơ tim, biến đổi điệntim (ST thấp và tái khử cực) và loạn nhịp tim

• Tuy nhiên, tương đối an toàn thậm chí ở bệnhnhân có bệnh tim nếu như có sẵn chăm sócgây mê tốt

Quản lý điều trị tâm lý

• Cung cấp thông tin, giải thích, trấn an và hỗtrợ

• Hỏi cụ thể xem bệnh nhân nghĩ gì về ảnhhưởng của bệnh tật lên cuộc sống hàng ngày

• Bày tỏ sự quan tâm đến họ và điều gì quantrọng đối với họ

• Giới thiệu đến liệu pháp tâm lý nếu sẵn có– Ví dụ: liệu pháp nhóm/tư vấn đồng đẳng

Điều trị lo âu• Can thiệp tâm lý

– Trấn an/liệu pháp tâm lý ngắn hạn• Cung cấp thông tin và hỗ trợ về tình cảm• Tìm hiểu nỗi sợ hãi của bệnh nhân về bệnh tật

và các thủ thuật• Giải thích rõ mọi hiểu nhầm• Bình tĩnh

• Thuốc– Benzodiazepines– Thuốc an thần (Nếu sợ làm suy giảm lý trí)– Thuốc chống trầm cảm 3 vòng– SSRIs(Xem tài liệu để biết liều lượng)

Kết luận

• Chuẩn bị tư tưởng để chẩn đoán các rốiloạn cảm xúc và lo âu

• Điều trị trầm cảm nếu gặp: đừng chorằng đó là một phản ứng hợp lý trongtình huống stress

• Cân nhắc phối hợp các liệu pháp– Thuốc và liệu pháp tâm lý

• Cân nhắc tư vấn tâm thần nếu có sẵn

Biến đổi Trạng thái Tâm thần: Mê sảng và sa sút trí tuệ


Biến đổi trạng thái Tâm thần: Mê sảng và Sa sút trí tuệ

BS. Guy Maytal Trường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts



I. Mê sảng

A) Đại cương về mê sảng 1) Mê sảng là một tình trạng y khoa nghiêm trọng đòi hỏi phải lượng giá kỹ lưỡng

ngay lập tức. 2) Mê sảng thường không được nhận ra hoặc chẩn đoán nhầm thành trầm cảm, rối

loạn nhân cách, hoặc “bệnh nhân khó”. 3) Bệnh lý ở bất kỳ hệ cơ quan nào cũng có thể gây ra mê sảng 4) Mê sảng thường có nhiều căn nguyên. 5) Việc điều trị đòi hỏi phải điều trị bệnh lý nền.

B) Định nghĩa mê sảng

1) Một sự rối loạn về mức độ tỉnh táo đi kèm với tình trạng mất khả năng nhận thức mà không thể giải thích được bằng hiện tượng sa sút trí tuệ trong quá khứ hoặc đang tiến triển. Nó có thể bao gồm:

a. Rối loạn về sự tỉnh táo (ví dụ: Giảm sự sáng suốt về nhận biết môi trường xung quanh)

b. Thay đổi về nhận thức c. Tiến triển trong một giai đoạn ngắn (trong vài giờ hoặc vài ngày) và có

quá trình diễn biến dao động, thất thường d. Có bằng chứng rằng các rối loạn này gây ra bởi hậu quả thực thể của một

trạng thái bệnh lý nói chung.

C) Mê sảng là một tình trạng hay gặp và trầm trọng 1) Xuất hiện ở > 30% bệnh nhân nội trú cao tuổi và 10–60% số bệnh nhân ngoại

khoa trong các bệnh viện ở Mỹ. 2) Tình trạng bệnh lý càng phức tạp hoặc bệnh nhân càng yếu thì càng có nhiều khả

năng xuất hiện mê sảng. 3) Xuất hiện ở trên 70% số bệnh nhân ở các khoa điều trị tích cực, 10% số bệnh nhân

ở các khoa cấp cứu và 42% số bệnh nhân ở đơn vị chăm sóc giai đoạn cuối. 4) Tại Mỹ, các bệnh nhân mê sảng có thời gian nằm viện dài hơn, suy giảm các chức

năng nhiều hơn và tăng nguy cơ phải nằm lại các viện điều dưỡng thay vì được trở về nhà.

5) Có mối liên quan giữa mê sảng với việc tăng đáng kể tỷ lệ tử vong trong 1 tháng đầu và 6 tháng đầu so với các bệnh nhân không có mê sảng

a. Một báo cáo chung của nhiều kết quả nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ tử vong là 14% trong 1 tháng đầu và 22% trong 6 tháng đầu ở các bệnh nhân có mê sảng (Gấp hơn 2 lần so với nhóm bệnh nhân không có mê sảng).

D) Các biểu hiện và triệu chứng hay gặp

1) Tiền triệu (Bồn chồn, lo lắng) 2) Trạng thái tinh thần thay đổi nhanh chóng xen kẽ với những khoảng minh mẫn.



3) Mất định hướng (về thời gian, địa điểm – hầu hết không xác định được bản thân) 4) Tăng hoặc giảm hoạt tính tâm thần vận động. 5) Giảm sự chú ý 6) Rối loạn chu kỳ thức - ngủ. 7) Giảm trí nhớ 8) Giảm khả năng tư duy hệ thống 9) Rối loạn nhận thức – Mất khả năng nhận thức, ảo thị 10) Cảm xúc không ổn định 11) Rối loạn khả năng viết /khả năng phát âm 12) Bất thường vận động

E) Các nguyên lý chung

1) Xác định rõ có sự bất thường a. Có tới 70% số ca không được phát hiện hoặc được coi là đặc điểm tuổi già,

sa sút trí tuệ hoặc các rối loạn tâm thần khác. 2) Không nên cho rằng các triệu chứng tâm thần là do bởi các rối loạn tâm thần đã

tồn tại lâu dài. 3) Không nên cho rằng các triệu chứng tâm thần là do bởi phản ứng của bệnh nhân

với môi trường điều trị nguy kịch 4) Trước tiên cần tìm kiếm các nguyên nhân nền gây ra các triệu chứng 5) Xác định các triệu chứng cần điều trị ngay 6) Điều trị các triệu chứng càng đặc hiệu càng tốt

F) Lượng giá các bệnh có thể có mê sảng

1) Hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ IV (DSM-IV) đã chia các tiêu chuẩn thành khung lượng giá về:

a. Mức độ tỉnh táo b. Khả năng nhận thức c. Khả năng cư xử

2) Nguồn thông tin: a. Bệnh sử b. Khám trạng thái tâm thần c. Khám các khía cạnh thực thể có liên quan d. Các xét nghiệm có liên quan e. Các thuốc đã dùng f. Các nguồn thông tin khác (đồng nghiệp, y tá chăm sóc, người giám hộ, gia

đình, bè bạn). 3) Nếu chẩn đoán còn chưa rõ ràng, dùng bộ công cụ kiểm tra trạng thái tâm thần

mini (MMSE) và test vẽ đồng hồ.

G) Đánh giá trạng thái tâm thần 1) Lượng giá theo ABC:

a. Affect (Cảm xúc) b. Behavior (Hành vi) c. Cognition (Nhận thức)

2) Khám tình trạng tâm thần a. Diện mạo & hành vi

i. Thận trọng quá mức? ii. Hoảng sợ? iii. Hạn chế giao tiếp bằng mắt?



iv. Kích động? v. Tâm thần vận động chậm chạp?

b. Khả năng nói i. Nói dông dài? ii. Nói nhanh liên hồi? iii. Nói lảm nhảm không ăn nhập? iv. Diễn đạt trôi chảy?

c. Tâm trạng i. Chán nản? ii. Sợ hãi? iii. Buồn thảm? iv. Cáu kỉnh? v. Lo âu? vi. Giận dữ? vii. Lãnh đạm?

d. Cảm xúc i. Thất vọng, chán nản? ii. Lo âu? iii. Bối rối? iv. Cùn mòn cảm xúc?

e. Tư duy i. Hoang tưởng? ii. Tư duy phi tán? iii. Ảo giác?

f. Nhận thức i. Mất định hướng? ii. Giảm tập trung? iii. Nhận thức lộn xộn? iv. Giảm khả năng nhớ?



Bảng 1: Mê sảng: Các căn nguyên cấp tính

Chẩn đoán Câu hỏi lâm sàng mấu chốt Bệnh não Wernike – Rung giật nhãn cầu, lẫn lộn, mất khả năng điều chỉnh

Lẫn lộn? Rung giật nhãn cầu?

Trạng thái cai - Rượu, benzodiazepine Tiền sử nghiện rượu hoặc lạm dụng thuốc? Cường giao cảm?

Giảm oxy máu Khí máu động mạch? Bệnh lý phổi? Cơn tăng HA/bệnh não do tăng HA HA động mạch? Phù gai thị? Hạ đường huyết Tiền sử đái tháo đường? Glucose máu? Giảm tưới máu não Tiền sử tim mạch? HA thấp? Hematocrit máu thấp? Nhiễm khuẩn Sốt? Tăng bạch cầu trong máu? Ổ nhiễm khuẩn? Nguyên nhân nội sọ: xuất huyết, chấn thương

Tiền sử chấn thương đầu? Mất tỉnh táo? Dấu hiệu TK khu trú

Viêm não/màng não Dấu hiệu màng não? Sốt/bạch cầu máu? Tiền triệu nhiễm virus?

Độc chất hoặc thuốc XN sàng lọc độc chất? bệnh y sinh (Vd: thuốc kháng cholinergic, benzos, steroids, opiates)

Bảng 2: Căn nguyên mê sảng

Nhiễm khuẩn HIV, nhiễm khuẩn, viêm phổi Trạng thái cai Rượu, barbiturate, thuốc an thần - gây ngủ

Rối loạn chuyển hoá cấp Toan chuyển hoá, kiềm chuyển hoá, rối loạn điện giải, suy gan, suy thận

Chấn thương Chấn thương đầu kín, say nóng, hậu phẫu, bỏng nặng

Bệnh lý thần kinh trung ương

Áp xe, xuất huyết, não úng thuỷ, tụ máu dưới màng cứng, nhiễm khuẩn, co giật, tai biến mạch não, khối u, di căn, viêm mạch, viêm não, viêm màng não, giang mai thần kinh

Giảm oxy máu Thiếu máu, ngộ độc carbon monoxide, huyết áp thấp, suy hô hấp hoặc suy tim

Thiếu hụt chất Vitamin B12, folate, niacin, thiamine

Bệnh nội tiết Cường/suy thượng thận, Tăng/hạ đường huyết, phù niêm, cường cận giáp

Bệnh lý mạch máu cấp Bệnh não tăng huyết áp, tai biến mạch máu, loạn nhịp, sốc

Độc chất hoặc dược phẩm

Các thuốc được kê đơn (Ví dụ: thuốc nhóm kháng histamin, thuốc chẹn H2, thuốc chẹn beta giao cảm, opiats, benzodiazepines), các thuốc bất hợp pháp, thuốc trừ sâu, các loại dung môi

Kim loại nặng Chì, mangan, thủy ngân



H) Điều trị mê sảng 1) Đầu tiên và trước hết: Điều trị hết tất cả các nguyên nhân có thể giải quyết được.

a. Điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa và hệ thống i. Ví dụ, điều trị nhiễm trùng và táo bón, điều chỉnh hạ can xi máu

hoặc chứng tăng amoniac máu. b. Loại trừ ngộ độc thuốc, loại bỏ các tác nhân gây khó chịu c. Sử dụng các thuốc giải độc thích hợp

i. Ví dụ, naloxone (nếu bệnh nhân không có cơn đau nghiêm trọng), flumazenil (cho trường hợp quá liều benzodiazepin)

2) Kiểm soát tình trạng lo âu, rối loạn, và các triệu chứng về tâm thần.

I) Điều trị các nguyên nhân nền 1) Điều trị hội chứng thái cai thuốc

a. Trạng thái cai rượu và hội chứng cai các thuốc an thần gây ngủ (benzodiazepine, barbiturate) có thể gây tử vong nếu không được điều trị

i. Điều trị với benzodiazepine, các thuốc an thần. ii. Sự xuất hiện của triệu chứng là hệ quả của thời gian bán huỷ - Thời

gian bán huỷ càng dài thì triệu chứng xuất hiện càng muộn iii. Điều trị tốt nhất là dùng một thuốc cùng nhóm nhưng có thời gian

bán huỷ dài hơn b. Trạng thái cai nghiện ma tuý thường gây khó chịu nhiều nhưng không gây

tử vong.

J) Những trở ngại cho việc điều trị kịp thời trạng thái cai 1) Việc nhập viện cấp cứu có thể dẫn đến ngừng đột ngột các thuốc đang lạm dụng

hoặc đang dùng theo đơn. 2) Tiền sử dùng thuốc thường khó xác minh được nếu bệnh nhân đang hôn mê hoặc

đã được đặt ống nội khí quản 3) Các dấu hiệu thực thể của trạng thái cai thường không đặc hiệu 4) Không có một xét nghiệm nào có thể xác định chẩn đoán chắc chắn

K) Kiểm soát hành vi của bệnh nhân mê sảng: Phương pháp không dùng thuốc

1) Kiểm soát các hành vi kích động hoặc lộn xộn trong khi khám phát hiện hoặc điều trị các nguyên nhân nền.

2) Bắt đầu bằng các biện pháp tâm lý, đặc biệt khi nguyên nhân nền đã biết. a. Ví dụ, đảm bảo chắc chắn trong phòng bệnh nhân có lịch và đồng hồ, cửa

sổ, ít tiếng ồn, ánh sáng mờ dịu. b. Tạo môi trường thuận lợi giúp bệnh nhân vững dạ.

3) Dùng các biện pháp giam giữ một cách tạm thời để nhăn ngừa bệnh nhân tự gây nguy hiểm cho mình hoặc cho người khác.

L) Kiểm soát hành vi của bệnh nhân mê sảng: Phương pháp dùng thuốc

1) Có nhiều loại thuốc có thể dùng điều trị mê sảng tuỳ thuộc căn nguyên: a. Ví dụ: Thuốc an thần, thuốc phong bế thần kinh cơ, opioid (để giảm đau),

benzodiazepine (cho trường hợp lo âu), thuốc gây mê (hít hoặc tiêm truyền) và các loại khác (ketamine, clonidine)

2) Các thuốc an thần là một nhóm để lựa chọn a. Có đặc tính làm dịu, giải lo âu và chống loạn thần. b. Thông thường không gây sảng.



M) Haloperidol là một thuốc thường được ưa dùng

1) Hiệu lực an thần cao 2) Rất ít tác động trên huyết áp, nhịp tim và điều khiển hô hấp 3) Không có đặc tính kháng cholinergic 4) Có thể chỉ định đường tiêm truyền được.

a. Gây tủa với phenyltoin và heparin - lưu ý tráng sạch đường truyền trước 5) Tác dụng xuất hiện sau 10-30 phút 6) Liều cao gây kéo dài khoảng QTc và xoắn đỉnh 7) Tác dụng phụ dạng ngoại tháp hiếm khi xuất hiện khi dùng đường tĩnh mạch

N) Liều Haloperidol 1) Xác định liều theo triệu chứng lâm sàng

a. Nếu nhẹ: dùng 0,5-2 mg b. Nếu trung bình: dùng 5-10 mg c. Nếu nặng: dùng 10 mg hoặc hơn

2) Nhắc lại liều trên nếu cần, mỗi 15-30 phút một lần 3) Điều chỉnh liều theo diễn biến lâm sàng 4) Kiểm tra điện tâm đồ phát hiện QTc kéo dài nếu phù hợp với mục tiêu điều trị

O) Thuốc an thần kinh khác

1) Chlorpromazine a. Tác động kháng cholinergic nhiều hơn haloperidol b. Tác động an thần mạnh hơn haloperidol c. Có khuynh hướng hay gây hạ huyết áp hơn haloperidol d. Có vẻ hay gây loạn nhịp tim hơn haloperidol

2) Các thuốc chống loạn thần không điển hình

a. Olanzapine b. Quetiapine c. Risperidone d. Clozapine e. Ziprasidone

P) Các lựa chọn khác để điều trị lo âu

1) Benzodiazepines a. Lorazepam

i. Dùng đường uống, đặt dưới lưỡi, hay đường tĩnh mạch ii. Chất chuyển hoá không còn hoạt tính

b. Midazolam i. Tác dụng nhanh; Gây quên và giảm hô hấp

2) Propofol 3) Opioid

a. Thông thường dùng Morphine 4) Thuốc gây liệt cơ

a. Nếu dùng, cần dùng thêm an thần

II. Sa sút trí tuệ

A) Sa sút trí tuệ: Đại cương



1) Một hội chứng đặc trưng bởi dấu hiệu lâm sàng quan trọng là suy giảm trí nhớ và suy giảm ít nhất một chức năng nhận thức khác

2) Thường tiến triển qua hàng tháng hoặc hàng năm, ngược lại với mê sảng hay xuất hiện cấp tính

3) Có trên 80 bệnh đặc hiệu gây sa sút trí tuệ 4) Một số bệnh hay gây sa sút trí tuệ, một số khác hiếm khi gây sa sút trí tuệ 5) Không phải mọi sa sút trí tuệ đều tiến triển

B) Sa sút trí tuệ: Tiêu chuẩn xác định

1) Là một suy giảm trí nhớ mắc phải 2) Suy giảm khả năng giao tiếp xã hội và khả năng nghề nghiệp 3) Suy giảm ít nhất một chức năng cao cấp khác của vỏ não

a. Mất ngôn ngữ: Gặp khó khăn với ngôn ngữ (Nói, đọc, nhắc lại) b. Mất động tác: Không thể thực hiện động tác mặc dù chức năng vận động

vẫn còn nguyên vẹn c. Mất nhận thức: Không nhận ra được các đồ vật quen thuộc mặc dù còn

nguyên vẹn chức năng cảm giác d. Bất thường về chức năng quản lý: Khó khăn trong việc lập kế hoạch, tư

duy trừu tượng hoặc xâu chuỗi các sự kiện.

C) Sa sút trí tuệ: Dịch tễ học 1) Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ 2) Chỉ số lưu hành bệnh là 1% ở độ tuổi 60 và gấp đôi lên mỗi 5 năm sau đó 3) Ở độ tuổi 85 chỉ số lưu hành là 50% 4) Những loại sa sút trí tuệ thường gặp ở người già:

a. Sa sút trí tuệ loại Alzheimer - DAT (60-80%) b. Sa sút trí tuệ do mạch máu (10-20%) c. Bệnh Lewy body (ít nhất 5-10%) d. Sa sút trí tuệ do bệnh Parkinson e. Sa sút trí tuệ thái dương trán f. Sa sút trí tuệ hồi phục được

D) Sa sút trí tuệ: Lượng giá

1) Rất cần làm để giúp các bệnh nhân đang chịu đau đớn và gia đình của họ ngay cả khi sa sút trí tuệ có thể không điều trị khỏi được

2) Thu thập bệnh sử hoàn chỉnh a. Bao gồm tiền sử gia đình về các loại sa sút trí tuệ chắc chắn có di truyền

(Ví dụ: Bệnh Huntington hay DAT xuất hiện sớm). 3) Khám đầy đủ về nội khoa và thần kinh 4) Chỉ định cận lâm sàng thích hợp giúp xác định căn nguyên

a. CT scan để xác định có tai biến mạch không b. Vitamin B12, TSH, test sàng lọc giang mai để xác định các căn nguyên có

thể hồi phục của sa sút trí tuệ

E) Sa sút trí tuệ: Tiền sử bệnh 1) Thông thường tốt nhất là thu thập từ các thành viên trong gia đình hoặc bè bạn 2) Xác định quá trình diễn biến bệnh

a. Diễn biến dần dần hay đột ngột (Ví dụ: sa sút trí tuệ dạng Alzheimer so với sa sút trí tuệ do mạch máu)

b. Suy giảm dần dần hay qua từng bước tiến triển



3) Tìm hiểu về tình trạng chức năng a. Hỏi về một ngày điển hình của bệnh nhân (Ngày làm việc và ngày nghỉ) b. Hỏi về các hoạt động của một ngày sinh hoạt bình thường (ADLs)

i. Khả năng thực hiện các công việc cơ bản và tự chăm sóc bản thân (ví dụ: tắm giặt, mặc quần áo, đi vệ sinh, ăn uống, tình dục, đi lại)

Bảng 3: Phân biệt sa sút trí tuệ với trầm cảm và mê sảng†

Sa sút trí tuệ kiểu Alzheimer (DAT*)

Trầm cảm Mê sảng**

Xuất hiện Âm thầm Tương đối nhanh Đột ngột

Triệu chứng ban đầu Khiếm khuyết trí nhớ -ngôn ngữ/định hướng không gian

Trạng thái bồn chồn hoặc mất hứng thú với cuộc sống

Khó tập trung và rối loạn sựhiểu biết, ý thức

Diễn biến Dần dần, Tiến triển qua hàng năm

Dai dẳng qua nhiều tháng nếu không điều trị

Dao động qua nhiều ngày cho đến nhiều tuần

Tiền sử gia đình Có thể có DAT Có thể có trầm cảm Không có giá trị thêm

Trí nhớ Trí nhớ hiện tại kém hơn trước kia

Lúc tốt lúc xấu/ không đồng nhất

Ít được ghi nhận

Than phiền về trí nhớ Thay đổi - thường không có

Có Không có

Khiếm khuyết về ngôn ngữ

Có vấn đề về định danh Khiếm khuyết nói tiềm tàng

Không sinh động

Cảm xúc Thay đổi – có thể không rõ ràng

Chán nản/cáu kỉnh Không ổn định

† Phỏng theo MGH Handbook of General Hospital Psychiatry 5th Edition. Stern TA, Fricchione GL, Cassem NH, Jellinek MS, Rosenbaoum JF, eds. Mosby: 2004. p 138. * DAT – Dementia of the Alzheimer’s Type: Sa sút trị tuệ loại bệnh Alzheimer ** Mê sảng thường gặp ở bệnh nhân có sa sút trí tuệ. Áp dụng theo quy tắc này, sa sút trí tuệ phải được coi như tồn tại ở các bệnh nhân cao tuổi có mê sảng cho đến khi được chứng minh là không phải như vậy.

F) Sa sút trí tuệ: Căn nguyên (Có ví dụ tiêu biểu): 1) Sa sút trí tuệ không thể hồi phục

a. Do thoái hoá (Ví dụ: DAT, bệnh Lewy body, bệnh Huntington, bệnh Wilson)

b. Do mạch máu (Ví dụ: sa sút trí tuệ do mạch máu, tai biến mạch) c. Chấn thương (Ví dụ: tụ máu dưới màng cứng mạn tính)

2) Sa sút trí tuệ tiềm tàng có thể hồi phục a. Do tâm thần (Ví dụ: trầm cảm) b. U (Ví dụ: liên quan đến khối u, hội chứng cận u) c. Nhiễm khuẩn (Ví dụ: sa sút trí tuệ do HIV, giang mai thần kinh, viêm não

Lyme, viêm não lan toả xơ hoá bán cấp, bệnh Creutzfeldt-Jakob) d. Tắc nghẽn (Ví dụ: não úng thuỷ áp lực bình thường) e. Thuốc/độc chất (Ví dụ: hội chứng Korsakoff do rượu) f. Chuyển hoá (Ví dụ: bệnh lý tuyến giáp, thiếu vitamin B12 ) g. Mất myelin (Ví dụ: xơ cứng đa ổ)



h. Bệnh tự miễn (Ví dụ: Lupus ban đỏ hệ thống)

G) Nhiễm HIV và hệ thần kinh trung ương 1) Trong vòng vài ngày sau khi nhiễm, HIV được đưa đến não nhờ các tế bào bạch

cầu đơn bào 2) Các bạch cầu đơn bào biến đổi thành đại thực bào

a. Đại thực bào ngẫu nhiên trở thành tế bào hoạt hoá, sau một thời gian tế bào chết đi

3) Hệ thần kinh trung ương trở thành nơi chứa HIV tự do 4) Khả năng thấm qua hàng rào máu - não của thuốc kháng retrovirus có thể thay

đổi. 5) HIV có ái tính nhiễm vào các cấu trúc dưới vỏ (hồi hải mã, các trung khu cơ bản,

tiểu não, vỏ não trước-giữa)

H) HIV kết hợp với sa sút trí tuệ 1) Có một tình trạng sa sút dưới vỏ 2) Có tình trạng AIDS đã được xác định 3) Tỷ lệ lưu hành tại Mỹ tới 21-25% các bệnh nhân HIV trước khi áp dụng liệu pháp

kháng retrovirus hiệu lực cao (HAART) và 7-10% từ khi HAART được sử dụng 4) Đặc trưng bởi:

a. Xử lý thông tin chậm chạp b. Khiếm khuyết về khả năng tập trung và khả năng nhớ c. Suy giảm khả năng tư duy trừu tượng và kỹ năng vận động khéo léo

5) Chẩn đoán bằng loại trừ (Không có test đặc hiệu)

I) Khám thực thể và khám thần kinh 1) Thực hiện việc đánh giá y học một cách cẩn thận

a. Tìm kiếm các bất thường về thần kinh trọng tâm b. Lượng giá khả năng nhìn và nghe

2) Đánh giá các bất thường và các phản xạ nguyên thuỷ 3) Tiến hành kiểm tra trạng thái tâm thần

Bảng 4: Các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh liên kết với từng loại sa sút trí tuệ Thay đổi tính khí -- Sa sút trí tuệ do trầm cảm, Trầm cảm kết hợp với DAT Đau đầu, phiền muộn -- Viêm mạch máu, hoặc bệnh hệ thống có thay đổi khả năng nhận thức Hiện tượng nhẹ nhõm – DAT, bệnh Pick Có các dấu hiệu lan toả và khu trú -- Do mạch máu, bệnh Binswanger, Xơ cứng đa ổ, HIV, nhiễm khuẩn, khối u Triệu chứng ngoại tháp -- bệnh Parkinson, bệnh Huntington, liệt trên nhân tiến triển, bệnh Wilson, sa sút trí tuệ với các thể Lewy, giai đoạn muộn của DAT Bệnh neuron thần kinh vận động – sa sút trí tuệ thái dương - trán



Mất động tác xuất hiện sớm là nổi bật -- Thoái hoá nền-vỏ

Mất kiềm chế/Mất điều hoà - Não úng thuỷ áp lực bình thường

J) Kiểm tra về khả năng nhận thức 1) Bộ công cụ Kiểm tra trạng thái tinh thần mini (MMSE) 2) Vẽ mặt đồng hồ 3) Chép lại một phác hoạ hoặc một mẫu hình đơn giản

a. 0+0++0+++0++++ 4) Thực hiện một hành động đơn giản để lượng giá về khả năng điều khiển động tác

a. Ví dụ: Chải tóc, đánh răng 5) Cân nhắc việc kiểm tra tâm thần- thần kinh chính thức nếu có thể

K) Xét nghiệm cận lâm sàng

1) Hiện tại không có một xét nghiệm cận lâm sàng nào có thể khẳng định được chẩn đoán sa sút trí tuệ

2) Xét nghiệm huyết học và nước tiểu thường quy có thể hướng tới được một số căn nguyên gây suy giảm khả năng nhận thức

3) Khai thác tiền sử và khám thực thể và tâm thần kỹ càng có thể giúp đánh giá rõ hơn.

L) Chăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ: Điều trị các triệu chứng hành vi

1) Giáo dục bệnh nhân và gia đình 2) Định hướng lại về môi trường xung quanh một cách nhẹ nhàng và thường xuyên 3) Giao tiếp một cách hiệu quả 4) Nói vừa đủ to 5) Nội dung đơn giản 6) Trấn an và định hướng lại cho bệnh nhân nếu có tình trạng suy sụp tinh thần hoặc

hoang tưởng

M) Chăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ: Can thiệp nội khoa 1) Các nguyên lý chung

a. Điều trị các trạng thái có thể hồi phục b. Giảm bớt hoặc hạn chế các thuốc có thể có tác động lên hệ thần kinh trung

ương c. Phát hiện và điều trị các tình trạng bệnh lý nội khoa đồng diễn.

N) Thuốc điều trị sa sút trí tuệ

1) Cân nhắc giữa ích lợi và nguy cơ của mỗi loại thuốc 2) Bắt đầu với liều thấp và điều chỉnh liều từ từ 3) Giữ chế độ điều trị đơn giản 4) Sau khi bắt đầu dùng thuốc, theo dõi sát các cải thiện cũng như suy giảm của từng

chức năng 5) Điều trị thuốc đặc hiệu theo từng bệnh:

a. Thuốc ức chế Cholinesterase i. Donepezil 2,5-10mg/ngày, uống ii. Rivastigmine 1,5-6mg/ngày, uống

b. Thuốc điều chỉnh thụ thể NMDA i. Memantine 5-10mg uống mỗi ngày 2 lần



ii. Được dùng khi bệnh tiến triển 6) Điều trị các triệu chứng đặc hiệu như ảo giác, ám ảnh, lo âu, trầm cảm bằng các

chỉ định thích hợp.

O) Tóm tắt 1) Sa sút trí tuệ là trạng thái thường gặp ở người cao tuổi 2) Cần xác định các căn nguyên gây suy sụp và các trạng thái có thể hồi phục được 3) Cần phải phân biệt giữa sa sút trí tuệ, mê sảng và trầm cảm với nhau, tuy nhiên

chúng có thể cùng tồn tại trên một bệnh nhân 4) Các thành viên trong cùng gia đình là nạn nhân tiềm tàng của bệnh sa sút trí tuệ

tiến triển 5) Cần chăm sóc cả người chăm sóc. 6) Tham khảo ý kiến của các nhà tâm thần học nếu có thể

III. Đề xuất tham khảo các tài liệu Falk W: The Patient with Memory Problems or Dementia. In, Stern TA, Herman JB, Slavin PL, eds., The MGH Guide to Psychiatry in Primary Care, 2nd edition. McGraw-Hill, New York, 2004: 197-212. Falk WE, Perlis RH, Alpert MS: Demented Patients. In, Stern TA, Fricchione GL, Cassem NH, Jellinek MS, Rosenbaum JF, eds., Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry, 5th edition. Mosby/Elsevier, Philadelphia, 2004: 135-153.

Thay đổi trạng thái tâm thần:Mê sảng và Sa sút trí tuệ


BS. Guy MaytalTrường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts



Đại cương về mê sảng• Mê sảng là một tình trạng y khoa nghiêm

trọng đòi hỏi phải lượng giá kỹ lưỡng ngaylập tức và có các can thiệp.

• Mê sảng thường không được nhận ra hoặcchẩn đoán nhầm thành trầm cảm, rối loạnnhân cách hoặc “bệnh nhân khó chịu”.

• Bệnh lý ở bất kỳ hệ cơ quan nào cũng cóthể gây ra mê sảng…

• Mê sảng thường có nhiều căn nguyên.• Việc điều trị đòi hỏi phải điều trị bệnh lý nền.

Định nghĩa mê sảng• Một sự rối loạn về tỉnh táo đi kèm với tình

trạng mất khả năng nhận thức mà khả năngnày không thể giải thích được bằng hiệntượng sa sút trí tuệ trong quá khứ hoặc đangtiến triển. Nó phải bao gồm:

– Rối loạn về sự tỉnh táo (Giảm sự sáng suốt củanhận thức)

– Thay đổi về nhận thức– Tiến triển trong một giai đoạn ngắn (Vài giờ đến vài

ngày) và có quá trình diễn biến dao động, bấtthường

– Có bằng chứng rằng các rối loạn này được gây rabởi hậu quả của một bệnh lý nói chung

Một tình trạng hay gặpvà trầm trọng

– Gặp ở > 30% bệnh nhân nội trú cao tuổi. – Bệnh lý càng phức tạp hoặc bệnh nhân càng yếu

thì càng dễ có mê sảng.– Gặp ở 70% bệnh nhân ở khoa chăm sóc tăng

cường (ICU), 10% bệnh nhân ở khoa cấp cứu và42% bệnh nhân ở đơn vị chăm sóc giai đoạn cuối.

– Bệnh nhân mê sảng nằm viện lâu hơn và suy giảmcác chức năng nhiều hơn.

– Mê sảng làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong trong 1 tháng đầu và 6 tháng đầu so với các bệnh nhânkhông mê sảng

Các nguyên lý chung– Không nên cho rằng các triệu chứng tâm thần

là do bởi các rối loạn tâm thần đã tồn tại lâudài.

– Không nên cho rằng các triệu chứng tâm thầnlà do phản ứng của bệnh nhân với tình trạngbệnh giai đoạn cuối.

– Trước tiên cần tìm kiếm các bệnh lý nền gây racác triệu chứng.

– Xác định các triệu chứng cần điều trị.– Điều trị các triệu chứng càng đặc hiệu càng tốt.

Mê sảng: Các dấu hiệu& triệu chứng hay gặp

• Tiền triệu (Bồn chồn, lo lắng) • Trạng thái tâm thần thay đổi nhanh, xen kẽ những khoảng

minh mẫn, tỉnh táo• Mất định hướng (về thời gian, địa điểm – gần như không

biết về bản thân)• Tăng hoặc giảm hoạt tính tâm thần vận động• Giảm sự chú ý• Rối loạn chu kỳ thức - ngủ• Giảm trí nhớ• Giảm khả năng tư duy hệ thống• Rối loạn – mất khả năng nhận thức, ảo thị• Cảm xúc không ổn định• Rối loạn khả năng viết /khả năng phát âm• Bất thường vận động


Đánh giá tình trạng tâm thần• Đánh giá kỹ lưỡng bao gồm :

– Bệnh sử về thực thể và tâm thần, khám tình trạng tâmthần, khám thực thể thích hợp, chỉ định xét nghiệmCLS thích hợp, thuốc đang dùng, các nguồn thông tin khác (đồng nghiệp, y tá chăm sóc, người giám hộ, giađình, bè bạn).

• Khám tâm thần• Diện mạo & hành vi• Khả năng nói• Tâm trạng• Cảm xúc• Tư duy• Nhận thức

Bảng1: Điểm nổi bật trong chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán Câu hỏi lâm sàng mấu chốt

Bệnh não Wernike – Rung giậtnhãn cầu, lẫn lộn, mất khả năngđiều chỉnh

Lẫn lộn? Rung giật nhãn cầu?

Trạng thái cai - Rượu, benzodiazepine

Tiền sử nghiện rượu hoặc lạm dụng thuốc? Cường giao cảm?

Giảm oxy máu Khí máu động mạch? Bệnh lý phổi?

Cơn tăng HA/bệnh não do tăng HA HA động mạch? Phù gai thị?

Hạ đường huyết Tiền sử đái tháo đường? Glucose máu?

Giảm tưới máu não Tiền sử tim mạch? HA thấp? Hematocrit máuthấp?

Nhiễm khuẩn Sốt? Tăng bạch cầu trong máu? Ổ nhiễmkhuẩn?

Nguyên nhân nội sọ: xuất huyết, chấn thương

Tiền sử chấn thương đầu? Mất tỉnh táo? Dấuhiệu TK khu trú

Viêm não/màng não Dấu hiệu màng não? Sốt/bạch cầu máu? Tiềntriệu nhiễm virus?

Độc chất hoặc thuốc XN sàng lọc độc chất? bệnh y sinh (Vd: thuốc kháng cholinergic, benzos, steroids, opiates)

Bảng 2: Chẩn đoán phân biệtNhiễm khuẩn HIV, nhiễm khuẩn, viêm phổi

Trạng thái cai Rượu, barbiturate, thuốc an thần - gây ngủ

Rối loạn chuyển hoá cấp Toan chuyển hoá, kiềm chuyển hoá, rối loạn điện giải, suy gan, suy thận

Chấn thương Chấn thương đầu kín, say nóng, hậu phẫu, bỏng nặng

Bệnh lý thần kinh trungương

Áp xe, xuất huyết, não úng thuỷ, tụ máu dưới màngcứng, nhiễm khuẩn, co giật, tai biến mạch não, khối u, dicăn, viêm mạch, viêm não, viêm màng não, giang maithần kinh

Giảm oxy máu Thiếu máu, ngộ độc carbon monoxide, huyết áp thấp, suy hô hấp hoặc suy tim

Thiếu hụt chất Vitamin B12, folate, niacin, thiamine

Bệnh nội tiết Cường/suy thượng thận, Tăng/hạ đường huyết, phùniêm, cường cận giáp

Bệnh lý mạch máu cấp Bệnh não tăng huyết áp, tai biến mạch máu, loạn nhịp, sốc

Độc chất hoặc dượcphẩm

Các thuốc được kê đơn (Ví dụ: thuốc nhóm khánghistamin, thuốc chẹn H2, thuốc chẹn beta giao cảm, opiats, benzodiazepines), các thuốc bất hợp pháp, thuốc trừ sâu, các loại dung môi

Kim loại nặng Chì, mangan, thủy ngân

Điều trị mê sảng

• Điều trị bất kỳ và tất cả căn nguyêncó thể hồi phục được.

• Điều trị tình trạng lo âu, lú lẫn và cáctriệu chứng tâm thần khác.

Điều trị nguyên nhân nền

• Điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa và cácbất thường của cơ thể– Ví dụ: điều trị nhiễm trùng hoặc táo bón, điều trị

hạ can xi máu hoặc tăng ure máu nếu phù hợpvới mục đích điều trị

• Hạn chế độc tính của thuốc– Dừng các nhóm thuốc gây tác động nếu có thể– Chỉ định các thuốc giải độc phù hợp

Điều trị nguyên nhân nền• Điều trị hội chứng cai

– Hội chứng cai rượu và cai các thuốc an thần có thể gây tử vongnếu không được điều trị

• Điều trị với benzodiazepine, các thuốc an thần• Sự xuất hiện của triệu chứng là hệ quả của thời gian bán huỷ - thời

gian bán huỷ càng dài thì triệu chứng xuất hiện càng muộn• Tốt nhất điều trị bằng thuốc cùng nhóm nhưng có thời gian bán hủy

dài hơn– Hội chứng cai opioid gây khó chịu nhưng không gây tử vong

• Những trở ngại cho việc điều trị kịp thời hội chứng cai– Bệnh nhân vào cấp cứu có thể do ngừng đột ngột các thuốc

đang lạm dụng/đang dùng– Bệnh sử dùng thuốc có thể khó xác minh trên bệnh nhân hôn mê– Các dấu hiệu thực thể của hội chứng cai thường không đặc hiệu– Không có xét nghiệm nào có thể xác định chẩn đoán


Quản lý hành vi: Phương phápkhông dùng thuốc

• Kiểm soát các hành vi kích động hoặc lẫn lộntrong khi khám phát hiện hoặc điều trị cácnguyên nhân nền.

• Bắt đầu bằng các biện pháp tâm lý, đặc biệt khibiết nguyên nhân– Lịch và đồng hồ– Cửa sổ– Ít tiếng ồn– Có mặt bà con, ngườI thân giúp bệnh nhân vững dạ

• Dùng các biện pháp giam giữ/hạn chế một cáchtạm thời để tránh bệnh nhân tự gây nguy hiểmcho mình hoặc cho người khác.

Có nhiều loại thuốc có thể dùng điều trị mêsảng tuỳ thuộc căn nguyên:• Thuốc an thần, thuốc phong bế thấn kinh cơ,

opioid (cho triệu chứng đau), benzodiazepine (cho lo âu), thuốc gây mê (hít hoặc tiêm truyền), và các loại khác (ketamine, clonidine).

Các thuốc an thần là một nhóm để lựa chọn• Có đặc tính làm dịu, giải lo âu, và chống loạn

thần. • Thông thường không gây mê sảng.

Quản lý hành vi: Phương phápdùng thuốc

• Haloperidol là một thuốc thường được ưa dùng– Hiệu lực an thần cao

• Rất ít tác động trên huyết áp, nhịp tim, và điều khiển hôhấp

• Không có đặc tính kháng cholinergic • Có thể chỉ định đường tiêm truyền được• Tác dụng xuất hiện sau 10-30 phút• Liều cao gây kéo dài khoảng QT và xoắn đỉnh (thường

không thích hợp trong chăm sóc giảm nhẹ khi mục tiêulà làm cho bệnh nhân dễ chịu)

• Tác dụng phụ dạng ngoại tháp hiếm khi gặp


• Liều Haloperidol – Chuẩn hóa liều theo triệu chứng lâm sàng

• Nếu nhẹ: dùng 0,5-2 mg• Nếu trung bình: dùng 5-10 mg• Nếu nặng: dùng 10 mg hoặc hơn

– Nhắc lại liều trên nếu cần, mỗi 15-30 phút một– Điều chỉnh liều theo diễn biến lâm sàng– Kiểm tra điện tâm đồ phát hiện QTc nếu phù hợp với

mục tiêu điều trị


• Các lựa chọn khác để điều trị kích động– Thuốc an thần kinh khác như Chlorpromazine– Các thuốc an thần kinh không điển hình như

Olanzapine– Benzodiazepines

• Lorazepam– Dùng đường uống, đặt dưới lưỡI, đường tĩnh mạch– Chất chuyển hóa không còn hoạt tính

• Midazolam– Tác dụng nhanh– Gây quên và giảm hô hấp

– Propofol– Opioids (morphine)– Thuốc gây liệt cơ: nếu dùng, cần cho thêm an thần

Quản lý hành vi: Phương phápdùng thuốc Sa sút trí tuệ: Đại cương

• Một hội chứng đặc trưng bởi dấu hiệu lâmsàng quan trọng là suy giảm trí nhớ và suygiảm ít nhất một chức năng nhận thức khác

• Thường tiến triển qua hàng tháng hoặc hàngnăm

– Ngược lại với mê sảng: xuất hiện cấp tính• Có trên 80 rối loạn đặc hiệu có thể gây sa sút

trí tuệ• Không phải mọi sa sút trí tuệ đều tiến triển


Sa sút trí tuệ: Tiêu chuẩn xác định• Là một suy giảm trí nhớ mắc phải• Suy giảm chức năng xã hội và nghề nghiệp• Suy giảm ít nhất một chức năng cao cấp khác của vỏ

não– Mất ngôn ngữ: Gặp khó khăn với ngôn ngữ (Nói,

đọc, nhắc lại)– Mất động tác: Không thể thực hiện động tác mặc

dù chức năng vận động vẫn còn nguyên vẹn– Mất nhận thức: Không nhận ra được các đồ vật

quen thuộc mặc dù còn nguyên vẹn chức năng cảmgiác

– Bất thường về chức năng quản lý: Khó khăntrong việc lập kế hoạch, tư duy trừu tượng hoặc xâuchuỗi các sự kiện

Sa sút trí tuệ: Dịch tễ học

• Yếu tố nguy cơ chính:– AIDS– Tuổi cao

• 1% ở độ tuổi 60 và gấp đôi lên mỗi 5 năm sau đó• 50% ở độ tuổi 85 • Những loại sa sút trí tuệ thường gặp nhất ở

người già:– Sa sút trí tuệ của bệnh Alzheimer (60-80%)– Sa sút trí tuệ do mạch máu (10-20%)– Bệnh Lewy body (ít nhất 5-10%)

Sa sút trí tuệ: Lượng giá• Rất cần làm để giúp các bệnh nhân và gia

đình của họ ngay cả khi sa sút trí tuệ có thểkhông điều trị khỏi được

• Thu thập bệnh sử hoàn chỉnh– Bao gồm tiền sử gia đình về các loại sa sút trí tuệ chắc chắn

có di truyền (Alzheimer xuất hiện sớm).• Hoàn tất khám nội khoa và thần kinh• Chỉ định cận lâm sàng thích hợp

– Chụp CT scan để đánh giá đột quỵ– Vitamin B12, hormon kích thích tuyến giáp, giang mai

• Điều quan trọng là phân biệt sa sút trí tuệ với mê sảng(Xem tài liệu Bảng 3)

Sa sút trí tuệ: Bệnh sử• Tốt nhất là thu thập từ các thành viên trong gia

đình hoặc bè bạn• Xác định quá trình diễn biến bệnh

– Diễn biến dần dần hay đột ngột (Sa sút trí tuệ củaAlzheimer so với sa sút trí tuệ do mạch máu)

– Suy giảm dần dần hay qua từng bước tiến triển• Tìm hiểu về tình trạng chức năng

– Hỏi về một ngày điển hình của bệnh nhân (Ngày làmviệc và ngày nghỉ)

– Hỏi về các hoạt động của một ngày bình thường• Khả năng thực hiện các công việc cơ bản để tự chăm sóc

bản thân (Tắm giặt, mặc quần áo, đi vệ sinh, ăn uống, tìnhdục, đi lại)

Sa sút trí tuệ: Chẩn đoán phân biệtSa sút trí tuệ không thể hồi phục• Thoái hoá (Ví dụ: DAT, bệnh Lewy body, bệnh Huntington, bệnh

Wilson)• Mạch máu (Ví dụ: Sa sút trí tuệ do mạch máu, tai biến mạch)• Chấn thương (Ví dụ: Tụ máu dưới màng cứng mạn tính)

Sa sút trí tuệ tiềm tàng có thể hồi phục• Tâm thần (Ví dụ: trầm cảm)• U (Ví dụ: liên quan đến khối u, hội chứng cận u)• Nhiễm trùng (Ví dụ: mất trí do HIV, giang mai thần kinh, bệnh

Creutzfeldt-Jakob )• Tắc nghẽn (Ví dụ: não úng thuỷ áp lực bình thường)• Thuốc/độc chất (Ví dụ: Hội chứng Korsakoff do rượu)• Chuyển hoá (Ví dụ: bệnh lý tuyến giáp, thiếu vitamin B12 )• Mất myelin (Ví dụ: xơ cứng đa ổ)• Bệnh tự miễn (Ví dụ: Lupus ban đỏ hệ thống)

Nhiễm HIV và hệ thần kinhtrung ương

• Trong vòng vài ngày sau khi nhiễm, HIV được đưa đếnnão nhờ các tế bào bạch cầu đơn nhân

• Bạch cầu đơn nhân biến đổi thành đại thực bào– Được hoạt hóa ngẫu nhiên theo thời gian gây chết tế bào

• Hệ thần kinh trung ương trở thành nơi chứa HIV độc lập• Thuốc kháng retrovirus có khả năng thấm qua hàng rào

máu- não có thể thay đổi• HIV có ái tính nhiễm vào các cấu trúc dưới vỏ (hồi hải

mã, các trung khu cơ bản, tiểu não, vỏ não trước - giữa)


HIV kết hợp với sa sút trí tuệ• Có tình trạng sa sút trí tuệ dưới vỏ• Có tình trạng AIDS đã được xác định• Tại Mỹ có ở 21-25% các bệnh nhân HIV trước khi áp

dụng liệu pháp kháng retrovirus hiệu lực cao (HAART) và 7-10% từ khi HAART được áp dụng

• Đặc trưng bởi: – Xử lý thông tin chậm chạp– Khiếm khuyết về khả năng tập trung và khả năng nhớ– Suy giảm khả năng tư duy trừu tượng và kỹ năng vận động

khéo léo• Chẩn đoán bằng loại trừ

Khám thực thể và khám thần kinh

• Đưa ra các đánh giá y học thận trọng• Tìm kiếm các bất thường trọng tâm

– Đánh giá khả năng nhìn và nghe– Đánh giá các bất thường và các phản xạ

nguyên thuỷ• Tiến hành kiểm tra tình trạng tâm thần

Các dấu hiệu và triệu chứng thần kinhkết hợp với từng loại sa sút trí tuệ

• Thay đổi tính khí -- Sa sút trí tuệ do trầm cảm, trầm cảmkết hợp với DAT

• Hiện tượng nhẹ nhõm – DAT, bệnh Pick • Có các dấu hiệu lan toản và khu trú – Mạch máu, xơ cứngđa ổ, HIV/AIDS, nhiễm trùng, u

• Triệu chứng ngoại tháp -- bệnh Parkinson, bệnhHuntington, liệt trên nhân tiến triển, bệnh Wilson, sa sút trítuệ Lewy Bodie, giai đoạn muộn của DAT

• Mất kiềm chế/Mất điều hoà - Não úng thuỷ áp lực bìnhthường (NPH)

Kiểm tra về khả năng nhận thức• Bộ công cụ Kiểm tra trạng thái tâm thần mini

(MMSE)• Vẽ mặt đồng hồ• Chép lại một phác hoạ hoặc một mẫu hình đơn

giản– Ví dụ: 0+0++0+++0++++

• Thực hiện một hành động đơn giản để đánhgiá về khả năng điều khiển động tác

– Ví dụ: chải tóc, đánh răng• Cân nhắc việc kiểm tra tâm thần – thần kinh

chính thức

Chăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ: Điều trị các triệu chứng hành vi

• Giáo dục bệnh nhân và gia đình• Định hướng lại môi trường xung quanh một

cách nhẹ nhàng và thường xuyên• Giao tiếp một cách hiệu quả• Nói to vừa đủ• Nội dung đơn giản• Trấn an và định hướng bệnh nhân nếu có tình

trạng suy sụp tinh thần hoặc hoang tưởng

Chăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ: Can thiệp y khoa

• Các nguyên lý chung– Điều trị các trạng thái có thể hồi phục– Giảm bớt hoặc hạn chế các thuốc có thể có

tác động lên hệ thần kinh trung ương– Phát hiện và điều trị các tình trạng bệnh lý đi

kèm


Thuốc điều trị sa sút trí tuệ• Cân nhắc giữa ích lợi và nguy cơ của mỗi loại thuốc• Bắt đầu với liều thấp và điều chỉnh liều từ từ• Giữ chế độ điều trị đơn giản• Sau khi bắt đầu dùng thuốc, theo dõi tình trạng cải thiện

hoặc suy giảm của từng chức năng• Thuốc điều trị đặc hiệu:

– Kháng retrovirus cho sa sút trí tuệ do HIV – Thuốc ức chế Cholinesterase

• Ví dụ: Donepezil (2,5-10mg/ngày), Rivastigmine (1,5-6mg/ngày)– Thuốc điều chỉnh thụ thể NMDA

• Memantine (5-10mg X 2 lần/ngày)• Được dùng khi bệnh tiến triển

• Điều trị các triệu chứng đặc hiệu (ảo giác, ám ảnh, lo âu, trầm cảm) bằng các thuốc thích hợp

Tóm tắt• Sa sút trí tuệ là trạng thái thường gặp ở bệnh nhân

AIDS và người cao tuổi• Cần xác định các căn nguyên gây suy sụp và các trạng

thái có thể hồi phục được• Cần phải phân biệt giữa sa sút trí tuệ và mê sảng, trầm

cảm, tuy nhiên chúng có thể cùng tồn tại trên một bệnhnhân

• Các thành viên trong cùng gia đình là nạn nhân tiềmtàng của bệnh sa sút trí tuệ tiến triển

• Cần chăm sóc cả người chăm sóc• Cân nhắc tham khảo ý kiến của các nhà tâm thần học

Đau buồn và Mất người thân



BS. Guy Maytal Trường Y khoa Harvard & Viện Ung thư Dana Farber

I) Sự đau buồn

A) Đau buồn là một sự đau đớn, nhưng gần như là sự cảm nhận thường thấy.

B) Có sự khác nhau rất lớn trong bối cảnh/nội dung, tính chất, mức độ và thời gian của sự đau buồn giữa các cá nhân và giữa các nền văn hoá.

C) Thuật ngữ

1) Mất đi người thân: Tình trạng mà một người mất đi người nào đó rất gần gũi 2) Đau buồn: là tình trạng tâm thần, gây ra bởi cái chết của người bạn thân hoặc họ hàng

dẫn đến nghĩa vụ kép phải đương đầu với sự chết chóc đó. a. Điều chỉnh mối quan hệ với người đã chết b. Thích nghi hoàn toàn với cuộc sống không có người đó

3) Than khóc, thương tiếc: Những biểu lộ hành vi của sự đau buồn

D) Sự đau buồn bao gồm sự pha trộn của các mối xúc cảm 1) Đau đớn

a. Nỗi buồn về sự mất mát b. Lo lắng về cách làm thế nào người đó sẽ xoay xở được c. Cảm thấy tội lỗi vì không làm một cách đầy đủ và mình vẫn còn tồn tại d. Tức giận người khác vì đã không làm hoặc không chăm sóc đầy đủ e. Xấu hổ vì cảm thấy bị tổn thương và cảm xúc không điều khiển được

2) Niềm vui

a. Thích thú khi nhớ lại thời gian hạnh phúc hoặc chuyện buồn cười b. Hãnh diện khi ca ngợi người chết c. Cảm thấy ấm áp khi ôn lại những sự thân mật, gần gũi d. Cảm thấy nhẹ bớt từ gánh nặng đang phải chịu đựng

E) Sự đau buồn được biết trước

1) Nỗi đau buồn bắt đầu khi biết về cái chết sắp xảy ra 2) Cá nhân đau khổ về cái chết của mình thường sẽ có một loạt cảm xúc (ví dụ buồn, lo

lắng, tức giận) và thường có những hành vi mới (ví dụ cố gắng cải thiện các mối quan hệ và gần gũi hơn với những người thân).

3) Biết trước cái chết của người khác cho phép những người thân chuẩn bị tâm lý đối với cái chết đó và có thể làm cho họ thích nghi dễ dàng hơn khi cái chết thực sự xảy ra.

a. Hành vi chăm sóc là một cách người thân biểu lộ lòng kính trọng, mối xúc động và sự gắn bó với người sắp chết.



II) Sự phản ứng đau buồn bình thường A) Giai đoạn đau buồn đầu tiên

1) Giai đoạn chuyển giao: khác nhau về thời gian: ngày – tháng 2) Đặc điểm:

a. Cảm thấy không thể tin, khó khăn khi chấp nhận cái chết. b. Sự pha trộn cảm xúc, thường mạnh mẽ và không bình thường. c. Sự ám ảnh với các ý nghĩ và ký ức về người chết. d. Thờ ơ với những gì xảy ra xung quanh.

B) Sự mất đi một người thân theo thời gian

1) Elizabeth Kubler Ross – Các giai đoạn trên lý thuyết a. Năm giai đoạn:

i. Sự phủ nhận ii. Tức giận iii. Thoả thuận iv. Đau khổ v. Chấp nhận

b. Áp dụng đầu tiên đối với người sắp chết, nhưng sau đó mở rộng tới họ hàng và tới những người đang trải qua sự mất mát lớn.

c. Một mô hình quan sát với rất ít xác định về mặt định lượng.

2) Nghiên cứu về sự mất đi một người thân a. Không có các giai đoạn rõ ràng b. Gia quyến của người quá cố bắt đầu trải qua bằng sự đau khổ mạnh mẽ với

nhiều cách khác nhau (thương cảm, không thể tin, tức giận, tâm trạng phiền muộn)

c. Sự đau khổ thường giảm xuống theo thời gian d. Các cá nhân thường khác nhau trong việc cảm nhận và bày tỏ xúc cảm mạnh

mẽ sau một cái chết

C) Mô hình cơ sở về sự mất đi một người thân*

MẤT NGƯỜI THÂN NĂM ĐẦU TIÊN SAU MẤT NGƯỜI THÂN

NĂM THỨ HAI SAU MẤT NGƯỜI THÂN

15 - 50% ĐAU BUỒN TỐI THIỂU

85% ĐAU BUỒN TỐI THIỂU

50 - 85% ĐAU BUỒN PHỔ BIẾN • Rối loạn nhận thức • Dysphoria • Suy giảm sức khỏe • Phá vỡ chức nãng xã hội và nghề nghiệp + Trải nghiệm tích cực

15% ĐAU BUỒN MẠN TÍNH • Trầm cảm nặng • Lo âu rộng • Các triệu chứng PSTD



*Bonanno & Kaltman, Clin Psychol Rev. 2001.

D) Các đặc điểm của sự mất đi một người thân bình thường 1) 80-90% cá nhân có sự trải qua bình thường 2) Sự đau buồn giảm xuống theo thời gian 3) Người đau buồn

a. Dần dần chấp nhận sự mất mát b. Nối lại với cuộc sống trong sự thiếu vắng của người thân c. Thể hiện lòng tự trọng và ý nghĩa của mục đích cuộc sống d. Tiếp tục sống hữu ích e. Tiếp tục cảm thấy buồn từng đợt - đặc biệt xung quanh những dịp kỷ

niệm/ngày giỗ và khi những người khác nhắc về người chết i. Những việc này giảm về cường độ và tần số theo thời gian

III) Phản ứng về sự mất mát người thân không bình thường • Thiếu sự chấp nhận đối với sự mất mát • Thiếu sự liên hệ với cuộc sống • Tăng nguy cơ xuất hiện nỗi đau khổ phức tạp, trầm cảm, có ý nghĩ tự tử và các vấn đề về sức

khoẻ.

A) Các yếu tố nguy cơ cho sự mất mát người thân không bình thường 1) Các hỗ trợ xã hội ít 1) Tiền sử có các vấn đề tâm thần 2) Tiền sử có sự lo lắng về chia ly 3) Phiền muộn ban đầu lớn khi cái chết xảy ra 4) Cái chết bất ngờ – thiếu sự chuẩn bị 5) Những người đang có các căng thẳng lớn khác 6) Tiền sử bị lạm dụng/bỏ rơi khi còn nhỏ 7) Cái chết của đứa con

B) Trầm cảm xuất hiện trong sự mất mát người thân

1) Tần suất trầm cảm tăng một cách đáng kể ở năm đầu tiên sau cái chết của chồng, vợ (gấp 4-9 lần tỷ lệ trong dân cư chung)

2) Cảm giác đau khổ là một phần bình thường của sự mất người thân, nhưng trầm cảm nặng không phải là phần bình thường.

3) Có thể gây bệnh nặng hoặc thậm chí dẫn đến tự tử 4) Nên được điều trị giống bất kỳ giai đoạn trầm cảm nào khác - bằng thuốc và nếu có

thể, bằng liệu pháp tâm lý.

C) Di chứng y học đi kèm với sự mất mát người thân 1) Tỷ lệ mắc bệnh tăng (đặc biệt là người già nam giới), sử dụng các dịch vụ chăm sóc y

tế, sử dụng rượu và thuốc lá. 2) Tăng lạm dụng các chất dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến bệnh tật và tự tử.

D) Nỗi đau khổ phức tạp



1) Định nghĩa: Các triệu chứng ở hai nhóm triệu chứng cơ bản tồn tại liên tục trong ít nhất 6 tháng: trầm cảm phân ly và trầm cảm tổn thương

a. Trầm cảm phân ly: hiện tượng chính. i. Cái chết của vợ/chồng hay người yêu. ii. Đau buồn bận tâm về người đã chết. iii. Cô đơn đi kèm với sự giảm sút trong các hoạt động xã hội và sức khoẻ

thực thể.

b. Trầm cảm tổn thương: Sự mất người thân - những biểu lộ cụ thể do bị chấn thương bởi cái chết của người thân.

i. Cảm giác không có mục đích về tương lai; cảm thấy shock (choáng váng); khó khăn khi thừa nhận về cái chết; cảm thấy cuộc sống trống rỗng; đỗ vỡ cảm giác về sự tin tưởng, an toàn và kiểm soát; cảm thấy chết lặng vì đau buồn.

2) Đau khổ phức tạp thường dự đoán một sự rối loạn về tâm thần và thực thể nghiêm

trọng lâu dài phụ thuộc vào các cảm xúc hoặc các rối loạn lo âu khác.

IV) Hỗ trợ cho gia quyến của người quá cố

A) Trước cái chết 1) Tham gia vào những phương sách để đương đầu và quan tâm đến sự tổn thương của

những người thân a. Cung cấp hỗ trợ tâm lý xã hội cho những người dễ bị tổn thương hơn này.

2) Cách nhận thức về cái chết của bệnh nhân ảnh hưởng đến sự mất người thân của gia đình.

a. Những gia đình bệnh nhân chết "một cách tốt đẹp" bị ít gánh nặng hơn trong khi mất người thân.

b. “Chết một cách tốt đẹp” có nghĩa khác nhau đối với các gia đình khác nhau. 3) Giao tiếp tốt giữa bệnh nhân, gia đình và nhân viên chăm sóc y tế rất quan trọng.

B) Sau cái chết

1) Làm những việc phù hợp với từng văn hóa và từng gia đình 2) Hầu hết những người đang đau khổ không muốn hoặc không cần sự giúp đỡ về mặt

chuyên môn, thường những người này quay lại tìm sự giúp đỡ của bạn bè, gia đình hoặc các tổ chức tôn giáo.

3) Một vài triệu chứng cần phải điều trị nếu nó ảnh hưởng đến chức năng. a. Điều trị này bao gồm điều trị ngắn hạn rối loạn giấc ngủ và các triệu chứng lo

âu. 4) Các nhóm hỗ trợ có thể có ích đối với một vài cá nhân - đặc biệt các nhóm tập trung

hỗ trợ cho trong trường hợp chết do những nguyên nhân cụ thể (Ví dụ: HIV/AIDS, tự tử, cái chết của con, tội ác bạo lực).

C) Điều trị trầm cảm liên quan đến sự mất người thân

1) Điều trị những cá nhân có các triệu chứng trầm cảm 6-8 tuần sau sự mất mát lớn.



2) Điều trị giống như đối với các giai đoạn trầm cảm khác: thuốc chống trầm cảm và liệu pháp tâm lý (nếu có)

3) Điều trị cải thiện các triệu chứng trầm cảm nhưng không tác động đến mức độ của sự đau khổ.

D) Điều trị đau khổ phức tạp

1) Nên tập trung cả vào sự nhận thức sự mất mát lẫn phục hồi cuộc sống đầy đủ. 2) Các triệu chứng thấy được cải thiện khi được các nhóm hỗ trợ, điều trị trầm cảm, liệu

pháp trị liệu ngắn, và các can thiệp.

V) Kết luận

A) Đau buồn là một sự đau đớn, nhưng gần là cảm giác thường thấy. B) Có sự khác nhau rất lớn trong bối cảnh/nội dung, hình thức, cường độ, và thời gian trải quan

sự đau khổ giữa các cá nhân và các nền văn hoá khác nhau. C) Mất người thân trong trương hợp bình thường có thể diễn ra như là triệu chứng mạnh, giảm

xuống chậm và gây ra ít tổn thương trong 6 tháng. D) Nỗi đau buồn không bình thường có thể dẫn tới trầm cảm nặng, tổn thương sức khoẻ và đau

buồn phức tạp. E) Các bác sĩ nên cảnh giác với các yếu tố nguy cơ và các dấu hiệu đau buồn không bình thường

trong và sau khi cái chết xảy ra. Các bác sĩ nên can thiệp và chuyển điều trị nếu thích hợp và có thể.

Tài liệu tham khảo Bonanno GA, Kaltman S. The varieties of grief experience. Clin Psychol Rev. 2001 Jul;21(5):705-34. Harkness KL, Shear MK, Frank E, Silberman RA. Traumatic grief treatment: case histories of 4 patients. J Clin Psychiatry. 2002 Dec;63(12):1113-20. Lichtenthal WG, Cruess DG, Prigerson HG. A case for establishing complicated grief as a distinct mental disorder in DSM-V. Clin Psychol Rev. 2004 Oct;24(6):637-62. Prigerson HG, Shear MK, Jacobs SC, Reynolds CF 3rd, Maciejewski PK, Davidson JR, Rosenheck R, Pilkonis PA, Wortman CB, Williams JB, Widiger TA, Frank E, Kupfer DJ, Zisook S. Consensus criteria for traumatic grief. A preliminary empirical test. Br J Psychiatry. 1999 Jan;174:67-73. Prigerson HG, Maciejewski PK, Reynolds CF 3rd, Bierhals AJ, Newsom JT, Fasiczka A, Frank E, Doman J, Miller M. Inventory of Complicated Grief: a scale to measure maladaptive symptoms of loss. Psychiatry Res. 1995 Nov 29;59(1-2):65-79. Prigerson HG, Jacobs SC. Perspectives on care at the close of life. Caring for bereaved patients: "all the doctors just suddenly go". JAMA. 2001 Sep 19;286(11):1369-76. Prigerson HG, Bierhals AJ, Kasl SV, Reynolds CF 3rd, Shear MK, Day N, Beery LC, Newsom JT, Jacobs S. Traumatic grief as a risk factor for mental and physical morbidity. Am J Psychiatry. 1997 May;154(5):616-23.



Shear MK, Frank E, Foa E, Cherry C, Reynolds CF 3rd, Vander Bilt J, Masters S. Traumatic grief treatment: a pilot study. Am J Psychiatry. 2001 Sep;158(9):1506-8. Shear K, Frank E, Houck PR, Reynolds CF 3rd. Treatment of complicated grief: a randomized controlled trial. JAMA. 2005 Jun 1;293(21):2601-8. Zygmont M, Prigerson HG, Houck PR, Miller MD, Shear MK, Jacobs S, Reynolds CF 3rd. A post hoc comparison of paroxetine and nortriptyline for symptoms of traumatic grief. J Clin Psychiatry. 1998 May;59(5):241-5.

Mất mát, Đau buồn và Mất người thân

Mất mát, Đau buồn và Mấtngười thân

BS. Guy MaytalTrường Y khoa Harvard &

Bệnh viện Đa khoa Massachusetts


Sự đau buồn

• Sự đau buồn là một sự đau đớn, nhưnggần như là một trải nghiệm thường thấy

• Có sự khác nhau lớn trong bối cảnh, tínhchất, mức độ và thời gian về sự đau buồngiữa các cá nhân và các nền văn hoákhác nhau.

• Thảo luận về sự đau buồn và các hỗ trợlàm giảm sự đau khổ ở Việt Nam

Thuật ngữBeveavement: là tình trạng mất người thân

Đau buồn: một tình trạng tâm thần, gây ra bởi cái chếtcủa một người bạn thân hoặc họ hàng dẫn đếnnghĩa vụ kép phải đương đầu với cái chết đó

• Điều chỉnh mối quan hệ đối với người đã chết• Thích nghi hoàn toàn với cuộc sống khi không có

người thân yêu đó

Than khóc, thương tiếc: những biểu lộ hành vi của sựđau khổ

Sự đau buồn bao gồm sự pha trộncác cảm xúc

– Đau đớn• Nỗi buồn về sự mất mát• Lo âu về người đó sẽ giải quyết như thế nào• Cảm thấy tôi lỗi là đã không làm đầy đủ nghĩa vụ và về sự

tồn tại của bản thân• Tức giận về người khác không làm hoặc không chăm sóc

đầy đủ• Tủi thẹn về cảm giác bị tổn thương và cảm xúc không kiểm

soát được– Vui

• Thích thú khi nhớ lại thời gian hạnh phúc hoặc các câuchuyện buồn cười

• Hãnh diện khi ca ngợi người đã chết• Ấm áp khi nhớ lại những sự gần gũi• Khuây khỏa từ gánh nặng đang phải chịu đựng

Sự đau buồn được dự đoántrước

• Đau buồn bắt đầu khi biết là cái chết sắp đến• Mọi người đau buồn về cái chết của chính họ

thường có một loạt cảm xúc và có những hànhvi mới

• Biết trước cái chết cho phép những người thânchuẩn bị tâm lý và dễ điều chỉnh hơn sau cáichết thực tế

• Hành vi chăm sóc là một cách những người thân bày tỏ sựkính trọng, xúc động và sự gắn bó đối với người sắp chết.

Phản ứng thông thườngvới sự đau buồn


Giai đoạn đầu tiên củasự đau buồn

• Giai đoạn chuyển giao: thay đổi theo thờigian: ngày – tháng

• Các đặc điểm– Cảm thấy không thể tin, khó khăn khi chấp nhận

về cái chết đó– Sự pha trộn cảm xúc, thường mạnh mẽ và không

bình thường– Sự ám ảnh với các ý nghĩ và ký ức về người chết– Thờ ơ với những gì xảy ra xung quanh

Sự mất người thân qua thời gian• Elizabeth Kubler-Ross – Lý thuyết giai đoạn

– Năm giai đoạn: Phủ nhận, Tức giận, Thỏa thuận, Trầm cảm, Chấp nhận

– Áp dụng đầu tiên đối với người sắp chết nhưng sau đó mở rộng ra tới họ hàng và những người đang trải qua sự mất mát lớn

– Một mô hình quan sát với rất ít xác định về mặt định tính

• Nghiên cứu về sự mất mát người thân– Không có giai đoạn rõ ràng – Gia quyến của người quá cố đầu tiên thường trải qua sự đau

khổ mạnh mẽ với nhiều cách khác nhau (thương cảm, không thể tin, tức giận, tâm trạng trầm cảm)

– Sự đau khổ thường giảm theo thời gian– Các cá nhân khác nhau nhiều trong nhu cầu cảm nhận và thể

hiện các cảm xúc mạnh mẽ sau một cái chết.

Mô hình cơ sở về phản ứng đaubuồn*

*Bonanno & Kaltman, Clin Psychol Rev. 2001 .

Mất người thân Năm đầu tiên saumất người thân

Năm thứ 2 saumất người thân

15 - 50% sự đau buồn tối thiểu

85% sự đau buồn tối thiểu

50 - 85% sự đau buồn phổ biến• Rối loạn nhận thức• Dysphoria• Suy giảm sức khỏe• Phá vỡ chức năng xã hộivà nghề nghiệp+ TrảI nghiệm tích cực

15% sự đau buồn mạn tính• Trầm cảm nặng• Lo âu rộng• Các triệu chứng PSTD

Các đặc điểm của việc mất ngườithân bình thường

• 80-90% các cá nhân có sự trải qua bình thường• Sự đau buồn giảm theo thời gian• Người đau buồn:

– Dần dần chấp nhận sự mất mát– Nối lại với cuộc sống với sự vắng mặt của người thân– Thể hiện lòng tự trọng và cảm nhận mục đích của cuộc sống– Tiếp tục sống hữu ích– Tiếp tục trải qua các đợt buồn rầu - đặc biệt xung quanh ngày

kỷ niệm/ngày giỗ và khi người khác nhắc lại về người đã chết. • Những biểu hiện trên giảm về cường độ và tần suất theo thời

gian.

Sự phản ứng về sự mất người thânkhông bình thường

• Thiếu sự điều chỉnh đối với sự mất mát• Thiếu sự liên hệ với cuộc sống• Tăng nguy cơ xuất hiện nỗi đau khổ

phức tạp, trầm cảm nặng, ý nghĩ tự tử, và các vấn đề sức khoẻ.

Các yếu tố nguy cơ cho sự phảnứng về sự mất người thân không

bình thường• Các hỗ trợ xã hội ít• Tiền sử có các vấn đề tâm thần• Tiền sử có sự lo âu về chia ly• Đau khổ ban đầu lớn tại thời điểm cái chết xảy

ra• Cái chết không biết trước – thiếu sự chuẩn bị• Hiện tại đang có các căng thẳng thần kinh lớn

khác• Tiền sử bị lạm dụng/ bỏ rơi khi còn nhỏ• Cái chết của đứa con


Trầm cảm xuất hiện trong việcmất người thân

• Tần suất của trầm cảm tăng một cách đáng kểtrong năm đầu tiên sau cái chết của vợ chồng(cao gấp 4-9 lần tỷ lệ trong dân cư)

• Các cảm giác buồn rầu là một phần bìnhthường của sự mất người thân, nhưng trầmcảm nặng thì không bình thường.

• Có thể dẫn đến bệnh nặng và thậm chí tự tử. • Nên được điều trị như các giai đoạn trầm cảm

khác - với thuốc và liệu pháp tâm lý (nếu có)

Di chứng y học đi kèm với sự mấtmát người thân

• Tăng tần suất tử vong (Đặc biệt ngườigià nam giới), sử dụng chăm sóc y tế, sửdụng rượu và thuốc lá.

• Tăng sự lạm dụng các chất có thể gây racái chết liên quan đến bệnh tật và tự tử

Sự đau buồn phức tạp• Định nghĩa: sự tồn tại liên tục ít nhất 6 tháng các

triệu chứng ở hai nhóm triệu chứng cơ bản: trầmcảm phân ly và trầm cảm tổn thương.

– Trầm cảm phân ly: hiện tượng chính• Cái chết của vợ/chồng hay người yêu.• Đau buồn, bận tâm về người đã chết• Cô đơn kèm với sự giảm sút trong hoạt động xã hội và sức

khoẻ thực thể

– Trầm cảm tổn thương: những biểu lộ cụ thể do mấtngười thân từ việc chấn thương bởi cái chết của ngườithân

• Cảm thấy không có mục đích về tương lai; cảm thấy shock; khó khăn khi chấp nhận cái chết; cảm thấy cuộc sống trốngrỗng; đổ vỡ cảm giác tin tưởng, an toàn và kiểm soát; cảmthấy chết lặng vì đau buồn.

• Đau buồn phức tạp thường dự đoán một sự rốiloạn về tâm thần và thực thể nghiêm trọng lâudài phụ thuộc vào các rối loạn cảm xúc hoặc lo âu khác.

Hỗ trợ cho gia quyến củangười quá cố

Trước cái chết• Đánh giá các nguồn lực đang đối đầu và tính dễ bị tổn

thương của những người thân– Cung cấp hỗ trợ tâm lý xã hội cho những người dễ bị tổn

thương hơn.

• Cách nhận thức về cái chết của bệnh nhân ảnh hưởngđến sự mất người thân của gia đình

– Các gia đình có bệnh nhân chết “một cách tốt đẹp” bị gánhnặng ít hơn khi mất người thân

– “Chêt một cách tốt đẹp” có nghĩa khác nhau đối với các giađình khác nhau

• Giao tiếp tốt giữa bệnh nhân, gia đình và nhân viênchăm sóc y tế rất quan trọng


Sau cái chết• Làm những việc phù hợp với từng văn hóa và cho riêng

từng gia đình• Hầu hết các cá nhân đau buồn đều không muốn hoặc

không cần sự giúp đỡ về chuyên môn, thường nhữngngười này quay lại tìm sự giúp đỡ của bạn bè, gia đình, hoặc các tổ chức tôn giáo

• Một vài triệu chứng cần phải điều trị nếu nó ảnh hưởngđến chức năng

• Điều trị bao gồm điều trị ngắn hạn rối loạn giấc ngủ vàcác triệu chứng lo âu

• Các nhóm hỗ trợ có thể có ích đối với một vài cá nhâncó ngườI thân mất - đặc biệt các nhóm tập trung hỗ trợtrong trường hợp cái chết do các nguyên nhân cụ thể(Ví dụ chết do HIV/AIDS, tự tử, cái chết của đứa con, tộiác bạo lực).

Điều trị trầm cảm liên quan đếnviệc mất người thân

• Điều trị những cá nhân có triệu chứng trầmcảm 6-8 tuần sau một sự mất mát lớn.

• Điều trị giống như đối với các loại trầm cảmkhác: thuốc chống trầm cảm và liệu pháp tâmlý (nếu có)

• Điều trị cải thiện các triệu chứng trầm cảmnhưng không có tác động đến mức độ đau khổ

Điều trị đau buồn phức tạp

• Nên tập trung cả vào việc hiểu được sựmất mát lẫn phục hồi cuộc sống vừa ý.

• Các triệu chứng được cải thiện với cácnhóm hỗ trợ, điều trị trầm cảm, liệu pháptâm lý ngắn và các can thiệp khủnghoảng.

Kết luận• Đau buồn là một sự đau đớn, nhưng nó gần như là cảm

xúc thường thấy.• Có sự khác nhau lớn trong bối cảnh/nội dung, tính chất,

cường độ và thời gian trải qua đau khổ giữa các cá nhânvà các nền văn hóa.

• Thông thường sự đau khổ do mất người thân có thể diễnra như là triệu chứng mạnh, giảm xuống chầm chậm vàgây ra ít tổn thương trong vòng 6 tháng.

• Nỗi đau khổ không bình thường có thể dẫn đến trầm cảmnặng, di chứng sức khoẻ và nỗi đau khổ phức tạp.

• Các bác sĩ nên cảnh giác với các yếu tố nguy cơ vànhững dấu hiệu của nỗi đau khổ không bình thường cảtrong và sau cái chết. Các bác sĩ nên can thiệp và chuyểnbệnh nhân điều trị thích hợp.

Hỗ trợ Tâm lý Xã hội trong Chăm sóc Giảmnhẹ

Hỗ trợ Tâm lý Xã hội trongChăm sóc Giảm nhẹ

BS. Phan Thu PhuongTổ chức Sức khỏe Gia đình Quốc tế Việt Nam

Tổng quan

• Hỗ trợ tâm lý xã hội là gì?• Tầm quan trọng của hỗ trợ tâm lý xã hội• Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc giảm

nhẹ

Hỗ trợ tâm lý xã hội là gì?

• Một nhóm các can thiệp hỗ trợ nhằm giúpbệnh nhân hoặc người chăm sóc có thể vượtqua với những đau buồn quá mức là kết quảcủa tình trạng bệnh kéo dài hoặc cái chết.

Hỗ trợ tâm lý xã hội là gì?• Các nguyên tắc cơ bản:

– Để có chất lượng cuộc sống tốt, con ngườicần phải cảm nhận tốt về bản thân mình vàcó quan hệ tốt với những người xung quanh

– Các quan hệ xã hội, tình trạng tâm lý, sứckhoẻ, tâm linh luôn có ảnh hưởng đến từngcá nhân trong xã hội.

• “Sự thật đơn giản: Chúng ta cần sự yêuthương và có mối quan hệ tốt với mọi ngườiđể có cảm nhận tốt về bản thân mình”

Hỗ trợ tâm lý xã hội là gì?• Hỗ trợ nhu cầu/ sự chịu đựng về mặt xã hội, cảm

xúc, tâm linh của bệnh nhân và gia đình họ– Cảm xúc: tội lỗi, buồn, lo lắng, xấu hổ, giận dữ

– Xã hội• Hỗ trợ của gia đình và bạn bè

• Tiếp cận các nhu cầu cơ bản – thức ăn, nhà ở…

– Tâm linh: Hiểu về cuộc sống trên cơ sở ý nghĩa và giátrị của nó (Tôi đã sống một cuộc sống có ý nghĩachưa?)

• Mang đến niềm hy vọng cho bệnh nhân và gia đình họ

Hỗ trợ tâm lý xã hội là gì?• Hỗ trợ tâm lý xã hội có thể bao gồm:

– Tư vấn (tiết lộ tình trạng nhiễm, trầm cảm, lo buồn)

– Xây dựng sự tự tin và hiệu quả (xây dựngniềm tin cho bệnh nhân về cuộc sống của họ)

– Các mối quan hệ xã hội (tình yêu, sự cảmthông, hỗ trợ từ gia đình, bạn bè và nhữngngười cùng hoàn cảnh-đồng đẳng)

– Các khía cạnh khác của chăm sóc (kinh tế, nhà ở và thức ăn)

– Hỗ trợ lập kế hoạch tương lai (lập di chúc, lậpkế hoạch tương lai cho trẻ em)


Tại sao hỗ trợ tâm lý xã hội là một phầnquan trọng của chăm sóc giảm nhẹ?• Bệnh nhân phải chịu đựng những đau đớn về mặt tinh

thần và các vấn đề xã hội liên quan đến bệnh tật củamình– Cảm giác tội lỗi, giảm sự tự tin, lo lắng bị cô lập, cô đơn, giảm mong

muốn được sống, sợ cái chết, lo lắng về tương lai cho gia đình, sợ mấtthu nhập, lo lắng về địa vị xã hội.

• Người chăm sóc hoặc những người thân của bệnh nhânthường thấy gặp nhiều khó khăn khi chăm sóc ngườibệnh– Nỗi buồn của việc mất mát người thân, không được đào tạo về kỹ năng

chăm sóc, lo lắng về tình trạng tài chính...

• Hỗ trợ tâm lý xã hội sẽ đáp ứng các nhu cầu về xã hội, tinh thần, cảm xúc của bệnh nhân và gia đình họ từ lúcđược chẩn đoán bệnh đến sau khi bệnh nhân chết

Tại sao hỗ trợ tâm lý xã hội lại quan trọng• Kết quả đánh giá nhanh về chăm sóc giảm nhẹ tại

5 tỉnh – Bộ y tế (2005)Bệnh nhân ung thư và người có H chịu đựng nặng

nề về tâm lý, tinh cảm: • 48% cảm thấy hoàn toàn hoặc một phần không hài lòng

về cuộc sống của họ• 79% người có H và 87% bệnh nhân ung thư nói rằng họ

buồn hoặc rất buồn– 64% người chăm sóc nói rằng họ dành hơn 10h/ngày để

chăm sóc cho thành viên trong gia đình là bệnh nhân ungthư hoặc người nhiễm HIV

– Người chăm sóc có người thân bị chết (44%) đã từng phảichăm sóc người thân từ 20-24h/ngày

– Người chăm sóc cảm thấy lo lắng hoặc trầm cảm

VaiVai tròtrò ccủủaa ccáánn bbộộ chămchăm ssóócc gigiảảmmnhnhẹẹ khikhi cungcung ccấấpp hhỗỗ trtrợợ tâmtâm lýlý xãxã hhộộii• Nhằm giúp đỡ bệnh nhân và gia đình họ:

– Nâng cao phương pháp chiến đấu bệnh tật một cáchtích cực

– Cung cấp hỗ trợ tinh thần để bệnh nhân cảm thấy tựtin hơn vào bản thân và cuộc sống

– Giúp đỡ cải thiện mối quan hệ giữa bệnh nhân, giađình, bạn bè và đồng đẳng

– Chuyển tuyến đến các dịch vụ hỗ trợ xã hội và kinh tếphù hợp

– Chăm sóc người chăm sóc của bệnh nhân – gia đình, bạn bè và những người khác

Phẩm chất cần thiết của ngườichăm sóc tâm lý xã hội

• Tin cậy• Tự ý thức• Biết chấp nhận/Không phán xét• Chuyên nghiệp• Y đức• Cảm thông• Hiểu biết• Tế nhị

Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ Quốc gia:Nội dung về hỗ trợ tâm lý xã hội

• Vai trò của người chăm sóc tâm lý xã hội• Đánh giá nhu cầu hỗ trợ tâm lý xã hội• Hỗ trợ tâm lý xã hội cho trẻ em• Tư vấn• Chuyển tuyến• Chăm sóc người chăm sóc và quản lý

quá tải/kiệt sức(Phần III; Trang 30)

Chuyển tuyến• Điểm chuyển tuyến phụ thuộc vào loại dịch vụ

và mức dộ cần của dịch vụ chuyển tuyến:– Nhóm hỗ trợ người có H hoặc hỗ trợ bệnh nhân ung

thư– Phòng khám hoặc bệnh viện chuyên khoa– Nhóm chăm sóc tại nhà– Nhà chăm sóc– Nhà tôn giáo– Nhà tế bần– Chăm sóc và bảo vệ trẻ em– Hỗ trợ về kinh tế– Cơ quan pháp luật/hành chính địa phương


Kế hoạch bài giảng hỗ trợtâm lý xã hội

• Phần trình bày của Bs.Ban và Bs. Guy về“Tâm lý và Tâm thần”

• Thảo luận nhóm lớn• Phần trình bày về “sự mất mát, đau đớn

và mất người thân”• Phần trình bày về “tự chăm sóc và dịch vụ

hỗ trợ tưởng niệm”• Bài tập đóng vai (thứ 6)

Xin cảm ơn!

Sắm vai Đánh giá Tâm lý xã hội


Sắm vai Đánh giá Tâm lý & Xã hội

TS. BS. Eric L. Krakauer Trường Y khoa Harvard và Bệnh viện Đa khoa Massachusetts

Ca bệnh 1: anh Thọ, một bệnh nhân HIV đã gặp ở phòng khám Bệnh nhân Thọ Bạn là một công nhân xây dựng 43 tuổi bị AIDS, bạn đến khám theo lịch hẹn. Gần đây, bạn ngủ không ngon giấc vì cảm thấy đau rát bỏng ở bàn chân và cẳng chân. Tuần vừa rồi bạn mượn thêm tiền của người anh để mua thuốc (gabapentin) do bác sĩ kê toa, và cảm giác đau rát bỏng của bạn đã giảm. Bạn đã được chẩn đoán nhiễm HIV tại một phòng tham vấn & xét nghiệm tự nguyện 2 năm về trước, bạn đã mua 2 loại thuốc ARV và bạn uống không liên tục. Bạn được cung cấp thuốc miễn phí vào năm rồi với phác đồ 3 loại thuốc, nhưng bạn cảm thấy yếu hơn mặc dù đã dùng thuốc. Cha bạn đã từ chối gặp & nói chuyện với bạn kể từ khi phát hiện bệnh của bạn vài tháng trước. Bạn rất mệt và sụt cân trong 3 tháng vừa qua và bạn lo lắng là bạn sẽ chết sớm. Bạn đã chứng kiến nhiều bạn bè đã chết vì AIDS và bạn sợ chết trong đau đớn. Bạn cảm thấy xấu hổ là bạn đã bị nhiễm HIV do tiêm chích ma túy và bạn lo lắng là bạn có thể đã lây bệnh cho vợ. Bạn tự hỏi chuyện gì sẽ xảy ra với vợ và con nếu bạn không còn sống bên cạnh họ. Bạn muốn nói chuyện với người anh về lòng biết ơn của bạn về tất cả những hỗ trợ tài chánh cũng như tình cảm anh ấy đã dành cho bạn trong những năm vừa qua, nhưng bạn chưa biết phải ăn nói như thế nào và lo sợ sẽ làm cho anh ấy buồn. Hơn thế nữa, bạn lo lắng là linh hồn của bạn sẽ mãi mãi bị tách khỏi tổ tiên. Những lo lắng này làm cho bạn lúc nào cũng cảm thấy buồn và làm xáo trộn giấc ngủ của bạn. Vợ của anh Thọ - Chị Phương Bạn rất quan tâm đến chồng bạn vì thấy bệnh anh ấy ngày càng nặng hơn. Chồng bạn đã không thể làm việc trong nhiều tuần rồi do sức khỏe yếu & đau chân và gia đình bạn đang gặp khó khăn về tài chánh. Bạn có 3 người con (3, 4 và 7 tuổi) và bạn không còn khả năng đóng học phí cho các con nữa. Bạn chưa bao giờ làm xét nghiệm HIV vì bạn rất sợ. BS. Hùng Bạn là một bác sĩ làm việc tại một phòng khám ngoại trú bận rộn và bạn đang theo dõi một bệnh nhân HIV đang điều trị ARV. Tuần rồi, bạn kê toa gabapentin để điều trị chứng đau chân do bệnh thần kinh cho anh ta. Anh ta không dùng stavudine, do đó bạn tin rằng bệnh thần kinh này là do HIV chứ không phải do tác dụng phụ của thuốc ARV. Bạn phát hiện rằng triệu chứng đau chân của anh ta cải thiện khi dùng gabapentin và bạn muốn có một cuộc đánh giá tâm lý xã hội thật sự với anh ta.



Bạn lo lắng là bệnh nhân này đang tiến triển thành giai đoạn cuối của AIDS. Anh ta sụt cân rất nhiều và bạn nghi ngờ HIV trong người anh ta đã kháng với các lọai ARVs đang dùng. Hiện không có những loại thuốc ARV khác. Bạn không biết bệnh nhân này hiểu biết về bệnh của anh ta ở mức độ nào. Bạn để ý thấy vợ của anh ta đi cùng khi anh ta đến tái khám và bạn tự hỏi bệnh của anh ta đã ảnh hưởng/tác động đến gia đình ở mức độ nào rồi. Anh ta trông rất buồn và rất yếu. Bạn muốn có một lúc nào đó nói chuyện với bệnh nhân này và gia đình để giúp họ hiểu tiến triển bệnh của anh ta và lập các kế hoạch thích hợp cho tương lai. BS. Lộc Bạn là một bác sĩ làm việc tại một phòng khám ngoại trú khá bận rộn. Đồng nghiệp của bạn vừa mới trở về sau khóa tập huấn chăm sóc giảm nhẹ và vừa nói với bạn rằng anh ta cần có thêm thời gian khi khám một vài bệnh nhân của anh ta để có thể đánh giá tâm lý xã hội. Bạn băn khoăn là sẽ không đủ thời gian để nói chuyện thêm với bệnh nhân theo như lịch làm việc hiện tại của phòng khám. Bạn không hiểu tầm quan trọng của việc đánh giá tâm lý xã hội và muốn đồng nghiệp của bạn giữ nguyên lịch làm việc như hiện tại. *************************************************************** Ca bệnh 2: Anh Thiệu, một bệnh nhân đã nhập viện vì ung thư phổi (Chú ý đây cũng là ca bệnh được dùng trong phần sắm vai ‘Đưa tin xấu’, nhưng chuyện xảy ra ở 3 năm sau) Bệnh nhân Thiệu Bạn là một cựu chiến binh của cuộc kháng chiến chống Mỹ, 56 tuổi, bị ung thư phổi di căn xương, gan và các hạch, đã nhập viện vì viêm phổi nặng. Sau 7 ngày điều trị kháng sinh, bạn đã hết sốt và cảm thấy khỏe hơn. Bạn muốn nói chuyện với bác sĩ về cách chữa trị ung thư của bạn. Bạn là một nhà kinh doanh thành đạt, có sức quyến rũ và là người có khả năng tránh né những thảo luận nghiêm túc về bệnh của bạn bằng cách đổi chủ đề và tập trung vào các kế họach lớn mà bạn đã xây dựng cho 3 năm tới. Công việc kinh doanh ở nhà hàng của bạn đang diễn ra rất tốt và bạn dự định mở thêm 2 nhà hàng mới nữa. Bạn thấy mình bị sụt cân và cảm thấy khó thở nhiều hơn trong vài tháng qua, nhưng bạn nghĩ là do kế hoạch làm việc cật lực của bạn. BS. Oanh Bạn là một bác sĩ làm việc tại một trung tâm ung bướu nội thành. Bạn là người phụ trách điều trị cho bệnh nhân nam 56 tuổi bị ung thư phổi di căn và mới nhập viện gần đây vì bệnh phổi sau tắc nghẽn. Bệnh tình của anh ta cải thiện sau khi dùng kháng sinh, nhưng bạn không nghĩ rằng bệnh nhân này - một doanh nhân thành đạt - hiểu rõ mức độ trầm trọng về căn bệnh của mình.



Bệnh nhân của bạn có khả năng tránh né thảo luận về căn bệnh của anh ta bằng cách thay đổi chủ đề và tập trung vào kế họach kinh doanh của anh ta. Anh ta thường nói là bệnh anh ta đang được “chữa khỏi” và không hiểu là việc sụt cân và khó thở gần đây của anh ta có nghĩa là anh ta chỉ còn sống được vài tuần hoặc vài tháng. Bạn lo lắng rằng sự phủ nhận của bệnh nhân về căn bệnh của mình đang cản trở anh ta lập những kế họach quan trọng cho tương lai. Bạn không biết gia đình của bệnh nhân hiểu biết gì về căn bệnh của anh ta, nhưng bạn nghi ngờ là anh ta chưa hề nói với gia đình về bệnh ung thư của anh ta. Bạn tự hỏi là bệnh nhân có muốn chuẩn bị các kế hoạch kinh doanh hoặc tài chánh cho gia đình trước khi anh ta chết hay không. Bà Liên, vợ của ông Thiệu Bạn là vợ của một doanh nhân thành đạt. Chồng bạn đã nhập viện do viêm phổi nhưng hiện tại đã bình phục. Bạn lo lắng cho chồng bạn vì gần đây anh ấy bị sụt cân và có vẻ dễ mệt khi làm việc. Khi bạn hỏi anh ta cảm thấy như thế nào về sức khỏe của mình thì anh ta luôn luôn bảo rằng anh ta khỏe và nói bông đùa. Bạn biết rằng anh ta đã đến khám bác sĩ thường xuyên và điều này đã làm cho bạn lo lắng.

Thảo luận sự chịu đựng về mặt Xã hội



BS. Guy Maytal và TS. BS. Eric L. Krakauer Trường Y khoa Harvard

Đặt vấn đề: Thầy thuốc thường hay gặp các bệnh nhân chịu đau khổ về cảm xúc, xã hội và tinh thần vì bệnh đang ở giai đoạn cuối. Những bệnh nhân này thường bị kỳ thị và phân biệt đối xử vì bệnh của họ. Tuy nhiên, nhiều thầy thuốc không có cơ hội nói chuyện với bệnh nhân về nguyên nhân quan trọng của các đau khổ này để họ có thể hiểu rõ hơn. Thầy thuốc cũng hiếm có cơ hội nói chuyện với các đồng nghiệp về những vấn đề này và nói cụ thể về các cách giúp đỡ bệnh nhân giảm nhẹ nỗi đau khổ về mặt xã hội và tinh thần của bệnh nhân. Mục tiêu:

1) Nhằm cung cấp cho thầy thuốc cơ hội nghe bệnh nhân – đồng nghiệp nói về những đau khổ về cảm xúc, xã hội và tinh thần và các đau khổ này ảnh hưởng như thế nào đến cuộc sống của họ.

2) Nhằm cung cấp cho thầy thuốc cơ hội chia sẻ kinh nghiệm và suy nghĩ về đau khổ của bệnh nhân và làm cách nào để đương đầu với đau khổ đó một cách tốt nhất.

Theo kế hoạch, hôm nay chúng ta sẽ có hai cuộc thảo luận bề những vấn đề này. Trong cuộc thảo luận đầu tiên chúng ta sẽ tập trung vào những đau khổ về mặt xã hội mà người có HIV/AIDS phải chịu đựng. Chúng ta sẽ tập trung vào nhiều loại kỳ thị với người có HIV/AIDS (bệnh nhân HIV/AIDS, bệnh nhân lao, người nghiện chích ma túy, người mại dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới nam) và sự kỳ thị đã gây ra đau khổ cho người có HIV/AIDS như thế nào. Trong cuộc thảo luận 2, chúng ta sẽ thảo luận về những ảnh hưởng lên tinh thần bệnh nhân có các bệnh đe dọa sinh mạng. Chúng ta hy vọng rằng những cuộc thảo luận này sẽ khuyến khích các cuộc thảo luận cởi mở và liên tục về nguyên nhân mà hay bị chúng ta bỏ quên những đau khổ và về các cách đương đầu với chúng. Các câu hỏi gợi ý để thảo luận về các đau khổ tinh thần:

- Kỳ thị là gì? Người có HIV/AIDS bị kỳ thị như thế nào? - Bạn có nghĩ rằng người có HIV/AIDS bị kỳ thị khác nhau tùy vào cách mà họ bị nhiễm

(truyền máu hoặc tai nạn y khoa, nhiễm từ vợ hoặc chồng, sử dụng ma túy, người mãi dâm)? Nếu đúng như vậy, những sự khác nhau nhau trong sự kỳ thị là gì?

- Những người sau đây biết về chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS của bạn như thế nào: thành viên trong gia đình bạn? Bạn bè? Hàng xóm? Đồng nghiệp?

- HIV đã ảnh hưởng như thế nào đến mối quan hệ sau đây giữa bạn với: gia đình của bạn? Bạn bè? Con cái? Công việc? Tình hình tài chính? Điều kiện cuộc sống?

- HIV đã ảnh hưởng như thế nào đến các mối quan hệ nói trên giữa bạn bè của bạn hoặc người quen của bạn là những người mà đang bị nhiễm HIV?

- Bạn có nghĩ rằng các thầy thuốc và điều dưỡng đối xử với bệnh nhân HIV/AIDS khác hơn so với các bệnh nhân khác? Khác như thế nào?

- Người có HIV/AIDS đương đầu với sự kỳ thị như thế nào và những hậu quả tai hại của sự kỳ thị?

- Bạn hoặc những người có HIV/AIDS khác có thể nói chuyện với ai về các vấn đề xã hội liên quan đến HIV?



- Bác sỹ (hoặc điều dưỡng, phòng khám ngoại trú, bệnh viện, phòng y tế) có thể giúp đỡ người có HIV/AIDS như thế nào để giải quyết các vấn đề xã hội của họ?

Thảo luận sự chịu đựng về Tinh thần



BS. Guy Maytal và TS. BS. Eric L. Krakauer Trường Y khoa Harvard

Đặt vấn đề: Thầy thuốc thường gặp các bệnh nhân phải chịu đựng những nỗi đau đớn về cảm xúc, xã hội và tinh thần vì bệnh đang ở giai đoạn cuối. Những bệnh nhân này thường bị kỳ thị và phân biệt đối xử vì bệnh của họ. Tuy nhiên, nhiều thầy thuốc không có cơ hội nói chuyện với bệnh nhân về nguyên nhân quan trọng của sự đau đớn này để có thể hiểu rõ hơn. Thầy thuốc cũng hiếm có cơ hội nói chuyện với các đồng nghiệp về những vấn đề này và nói rõ về các cách giúp đỡ bệnh nhân giảm nhẹ nỗi đau khổ về mặt xã hội và tinh thần của bệnh nhân. Mục tiêu:

1) Nhằm cung cấp cho thầy thuốc cơ hội nghe bệnh nhân - đồng nghiệp - nói về những đau khổ về cảm xúc, xã hội và tinh thần và các nỗi đau khổ này ảnh hưởng như thế nào đến cuộc sống của họ.

2) Nhằm cung cấp cho thầy thuốc cơ hội chia sẻ kinh nghiệm và suy nghĩ về nỗi đau khổ của bệnh nhân và làm cách nào để đối phó với nỗi đau khổ đó một cách tốt nhất.

Trong cuộc thảo luận đầu tiên của chúng ta hôm nay, chúng ta đã tập trung vào vấn đề kỳ thị người có HIV/AIDS và những đau khổ mà sự kỳ thị này đã gây ra. Bây giờ chúng ta sẽ thảo luận về những ảnh hưởng tinh thần của các căn bệnh đe dọa đến sinh mạng như AIDS và ung thư. Chúng ta sẽ định nghĩa yếu tố tinh thần một cách rộng hơn, đó là một mối liên kết với một điều gì đó lớn hơn hoặc lâu dài hơn so với một bản thân cá nhân. Chúng ta hy vọng rằng những cuộc thảo luận này sẽ khuyến khích các cuộc thảo luận cởi mở và liên tục về nguyên nhân mà chúng ta thường bỏ sót các đau khổ và về các cách đương đầu với chúng. Các câu hỏi gợi ý để thảo luận về các đau khổ tinh thần:

- Bạn có nghĩ rằng người sống chung với HIV/AIDS cảm thấy họ phải chịu trách nhiệm về bệnh của họ? Cảm thấy tội lỗi hoặc hổ thẹn về bệnh của họ? Tại sao có hoặc tại sao không?

- Bạn có nghĩ rằng người có bệnh ung thư cảm thấy họ phải chịu trách nhiệm về bệnh của họ? Cảm thấy tội lỗi hoặc xấu hổ về bệnh của họ? Tại sao có hoặc tại sao không?

- Bạn có nghĩ rằng việc chẩn đoán HIV/AIDS hoặc ung thư có thể làm tệ hại hơn hoặc phá hủy những điều sau đây:

o Mối quan hệ của người bệnh với người nhà còn sống? o Mối quan hệ của người bệnh với tổ tiên? o Mối quan hệ của người bệnh với bạn bè của họ? o Mối quan hệ của người bệnh với cộng đồng (hàng xóm, thành phố, đất nước?) o Lòng tự trọng của người bệnh hoặc cảm nhận về giá trị bản thân? o Cảm nhận của người bệnh về “mình là ai”? o Sự hiểu biết của người bệnh về ý nghĩa cuộc sống hoặc về vị trí trong thế giới này?



- Nếu người có HIV/AIDS hoặc ung thư cảm thấy hổ thẹn hoặc cô lập, thì những cảm giác này có thể ảnh hưởng đến họ như thế nào:

o Khát vọng sống của họ? o Niềm tin của họ về cái chết? o Khả năng của họ để chuẩn bị cho cái chết?

- Bác sỹ hoặc điều dưỡng có thể làm cách nào để giúp bệnh nhân HIV/AIDS hoặc ung thư cảm thấy mình có giá trị và được tôn trọng? Tìm thấy ý nghĩa trong việc họ bị bệnh và bị đau khổ?

- Các bác sỹ và điều dưỡng hoặc chương trình y tế cộng đồng có thể làm gì để giúp bệnh nhân HIV/AIDS hoặc ung thư cảm thấy rằng được hòa nhập vào cuộc sống của gia đình và cộng đồng?

- Các bác sỹ và điều dưỡng có thể làm cách nào để giúp các bệnh nhân giai đoạn cuối chuẩn bị cho cái chết của mình?

Hướng dẫn bác sĩ lâm sàng về các chịu đựng nghề nghiệp


Hướng dẫn bác sĩ lâm sàng về các chịu đựng nghề nghiệp

BS. Anthony Back Trường Y khoa - Đại học Washington

Mục tiêu:

1. Trình bày ngắn gọn về công việc hàng ngày và thảo luận về các phản ứng của thầy thuốc khi bệnh nhân tử vong.

2. Hiểu được các phản ứng của từng cá nhân khi bệnh nhân tử vong. Cấu trúc:

1. Giới thiệu: 5 phút a. Giải thích lý do và mục tiêu của phần này. Lý do: Các thầy thuốc chăm sóc các bệnh

nhân có bệnh đe dọa tính mạng phải trải qua nhiều mất mát. Những mất mát này có thể tạo ra các rào cản trong chăm sóc các bệnh nhân khác trong tương lai. Giải quyết những mất mát nghề nghiệp sẽ làm tăng khả năng phục hồi và sức khoẻ tinh thần của bác sĩ lâm sàng. Nguyên tắc cho bài tập thảo luận này là giữ bí mật.

2. Suy nghĩ: 7 phút (2 phút hướng dẫn và 5 phút viết ra giấy)

a. Hướng dẫn: Viết trong 5 phút về cái chết của 1 bệnh nhân mà để lại cảm xúc sâu sắc cho bạn. Các ghi chép này chỉ để dùng cho bạn. Bạn sẽ không phải đọc hoặc chia sẻ thông tin này. Chuyện gì đã xảy ra? Phản ứng của bạn là gì? Cảm xúc của bạn lúc đó là gì? và bây giờ thế nào? Bạn đã học được điều gì và rút ra được gì từ kinh nghiệm này?

3. Thảo luận theo cặp: 6 phút

a. Hướng dẫn: tìm một người để cùng thảo luận. Trao đổi với người này về những phản ứng của bạn, trong 3 phút. Chia sẻ các vấn đề về kinh nghiệm của bạn, những kinh nghiệm mà bạn cảm thấy thoải mái khi chia sẻ với người khác. Người cùng trao đổi cần chăm chú lắng nghe và không nên tìm cách sửa, thay đổi hoặc phản bác lại kinh nghiệm của người kia.

4. Thảo luận chung: 20 phút

a. Giảng viên nêu câu hỏi cho toàn nhóm: Bạn đã trải qua kinh nghiệm gì khi kể về câu chuyện của mình hoặc khi bạn nghe câu chuyện của người khác?

5. Viết di chúc: 5 phút

a. Hướng dẫn: Viết một lời nhắn cho bệnh nhân vào một mẩu giấy nhỏ. Gấp mẩu giấy lại và thu các mẩu giấy lại. Các lời nhắn này sẽ được đốt đi vào cuối buổi học.

Tổng thời gian: 50 phút

Ngày 5

Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân có Tiền sử Lệ thuộc Ma túy



TS. BS. Eric L. Krakauer Trường Y khoa Harvard & Bệnh viện Tổng hợp Massachusetts

ThS. BS. Peter Selwyn

Trường Y khoa Albert Einstein & Trung tâm Y khoa Montefiore, New York I. Giới thiệu

A. Người lạm dụng ma tuý nhiễm HIV không chỉ nguy cơ mắc các biến chứng do chính bản thân bệnh HIV/AIDS mà còn có nhiều vấn đề y tế - xã hội thứ phát sau lạm dụng ma tuý và sử dụng các dụng cụ tiêm chích không vô trùng gây ra.

B. Các biến chứng và vấn đề này bao gồm: 1. Nhiễm trùng như nhiễm vi khuẩn gây viêm gan B và C, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

và tắc mạch, nhiễm trùng da, viêm khớp nhiễm trùng. 2. Hậu quả của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn như suy tim, tai biến mạch não, tắc mạch

hoại tử đầu chi. 3. Hậu quả của viêm gan B hoặc C như xơ gan, suy gan và ung thư tế bào gan. 4. Đau, khó thở, mệt mỏi và các triệu chứng khác do các tình trạng bệnh trên gây ra. 5. Tăng cảm giác đau do thuốc Opioid gây ra. 6. Thất nghiệp, không người thân, vô gia cư.

C. Để can thiệp có hiệu quả cho những đối tượng nghiện ma tuý đòi hỏi phải lồng ghép giữa việc điều trị đặc hiệu bệnh AIDS và các bệnh liên quan đến AIDS với điều trị cai nghiện, chăm sóc giảm nhẹ trong đó có giảm đau và giải quyết các vấn đề tâm lý xã hội cho bệnh nhân.



II. Điều trị đặc hiệu cho người nghiện ma tuý nhiễm HIV A. Các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng đã chỉ ra rằng bệnh nhân là đối tượng nghiện ma tuý

nhiễm HIV đáp với điều trị đặc hiệu HIV cũng tốt như là bệnh nhân ở các nhóm đối tượng khác. 1. Ở một số nước, người sử dụng ma túy ít có khả năng được tiếp cận với thuốc ARV và các

phương pháp điều trị đặc hiệu HIV so với nhóm người không sử dụng ma tuý. a. Điều này phản ánh sự thiếu thốn tiếp cận các dịch vụ y tế, không được theo dõi và

chăm sóc đầy đủ, hoặc sự miễn cưỡng/e ngại của nhân viên y tế trong việc điều trị cho bệnh nhân vì lo ngại rằng họ kém tuân thủ.

2. Để điều trị người nghiện ma tuý có hiệu quả, việc quan trọng là phải xác định các rào cản trong vấn đề điều trị và lập kế hoạch để điều trị cả nhiễm HIV và cả điều trị nghiện ma tuý, nếu không sẽ dẫn đến thất bại của cả hai.

3. Người ta đã chứng minh là người nghiện ma tuý đang trong chương trình cai nghiện cũng tuân thủ rất tốt với điều trị HIV.

B. Mô hình tốt nhất hiện nay về chăm sóc người nghiện ma tuý nhiễm HIV là kết hợp điều trị HIV với các dịch vụ điều trị cai nghiện như liệu pháp duy trì methadone thông qua các chương trình lồng ghép hoặc điều phối chặt chẽ giữa bác sĩ điều trị với các nhà điều trị cai nghiện. (Xem phần dưới thảo luận về duy trì methadone). 1. Khi phục hồi chức năng cho người nghiện ma tuý kết hợp với dịch vụ điều trị HIV, bệnh

nhân thường có tiên lượng tốt để cải thiện cả về thể lực cũng như phục hồi việc cai nghiện.

C. Các chiến lược tiếp cận người nghiện ma tuý ở Hoa Kỳ 1. Thiết lập quan hệ đối tác chặt chẽ giữa nhân viên y tế - cơ quan y tế công cộng – cơ quan

đoàn thể địa phương – chính quyền bao gồm cả các cơ quan bảo vệ luật pháp. 2. Nhân viên tiếp cận cộng đồng

a. Nhân viên tiếp cận cộng đồng thường là những người trước đây đã sử dụng ma tuý hiện đã cai được nhưng có quan hệ gần gũi với môi trường nghiện ma tuý và người đang sử dụng ma tuý để thiết lập sự tin tưởng cần thiết.

III. Điều trị người nghiện ma tuý cho người nhiễm HIV:

A. Hầu hết các bệnh nhân nghiện ma tuý nhiễm HIV có liên quan đến sử dụng các thuốc opioid như là heroin.

B. Tuỳ thuộc vào tỷ lệ người lạm dụng ma tuý ở địa phương, nhân viên chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc HIV cần phải quen với việc xác định và điều trị những bệnh nhân lạm dụng các chất này.

C. Liệu pháp duy trì Methadone 1. Liệu pháp duy trì Methadone là một phương thức điều trị đặc hiệu phổ biến nhất đối với

người nghiện ma tuý, nó được sử dụng rộng rãi trong số những người nghiện ma tuý có hoặc không có HIV ở Bắc Mỹ, Châu Âu và Úc.

2. Methadone là một loại chủ vận opioid tác động kéo dài được sử dụng đường uống để điều trị thay thế opioid. a. Methadone cũng là một loại thuốc giảm đau nhưng được dùng với liều khác khi điều

trị đau mạn tính. b. Ở Việt Nam, methadone chỉ được đưa vào sử dụng để điều trị cai nghiện.

3. Liệu pháp duy trì Methadone đã được công nhận có hiệu quả trong việc làm giảm lạm dụng opioid và giảm các hành vi phạm tội có liên quan đến ma tuý cũng như giảm nguy cơ lây truyền HIV và tạo điều kiện thuận lợi để điều trị HIV cho người nghiện ma tuý được tốt hơn.

4. Điều trị “Duy trì” hoặc thay thế Methadone là liệu pháp thích hợp cho những người có



biểu hiện phụ thuộc opioid cả về thể chất lẫn tinh thần, đặc biệt cả những người phải sử dụng opioid thường xuyên hoặc hàng ngày.

5. Ở Hoa Kỳ, tham gia vào chương trình điều trị duy trì Methadone - liệu pháp điều trị duy trì lâu dài - được giới hạn ở những người có tiền sử ít nhất 1 năm sử dụng thường xuyên opioid kèm theo có biểu hiện của hội chứng phụ thuộc opioid như có bằng chứng của hội chứng cai hoặc hội chứng bỏ thuốc nếu như họ ngừng sử dụng.

6. Ở Hoa Kỳ, trên 90% người nghiện opioid mạn tính đều trải qua quá trình cai nghiện ngắn hạn mà không được theo dõi bởi quá trình điều trị dài hạn như là liệu pháp duy trì Methadone sẽ tái nghiện lại trong vòng 1 năm đầu tiên.

7. Hội chứng bỏ thuốc/cai nghiện: a. Các triệu chứng cai thuốc hay gặp do những người nghiện opioid tự báo cáo bao gồm:

i. Đau nhức cơ-xương. ii. Chảy nước mắt, nước mũi. iii. Rét run iv. Nổi da gà v. Tiêu chảy vi. Buồn nôn vii. Mệt mỏi

b. Các triệu chứng này nói chung xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi sử dụng liều opioid cuối cùng.

c. Khám lâm sàng ngay lúc đó sẽ thấy các dấu hiệu: i. Nhịp tim nhanh ii. Chảy nước mắt iii. Nổi da gà iv. Tăng nhu động ruột

d. Các dấu hiệu và triệu chứng trên được dùng để chứng minh bệnh nhân đã phụ thuộc opioid và đây là bằng chứng để có thể đưa vào chương trình điều trị duy trì methadone.

8. Ở các nước khác ở Tây Âu, người ta sử dụng một “ngưỡng thấp hơn” để tiếp cận với duy trì methadone mà không cần phải dựa vào các triệu chứng và dấu hiệu phụ thuộc thuốc như trên. Chiến lược dựa vào “ngưỡng thấp” này dự định chỉ dùng cho một số trường hợp cụ thể như là một chiến lược nhằm giúp làm giảm sự lây lan của HIV trong số người sử dụng ma tuý.

9. Liều dùng Methadone a. Methadone được dùng mỗi ngày một lần, chủ yếu dưới dạng dịch lỏng. b. Phát thuốc cho người sử dụng ma túy hàng ngày tại phòng khám dành riêng cho việc

điều trị methadone. Mỗi sáng sớm bệnh nhân ghé qua phòng khám một lát để nhận đúng liều thuốc hàng ngày của mình.

c. Với thời gian bán huỷ dài (gần 24 giờ) và chỉ cần uống thuốc mỗi ngày một lần, methadone là một biện pháp điều trị có hiệu quả để làm giảm hiện tượng lạm dụng opioid, giảm việc sử dụng các bơm kim tiêm không vô trùng, giảm triệu chứng cai thuốc và giảm cơn thèm thuốc. Ngược lại, các triệu chứng này rất khó điều trị và dẫn tới tăng tỷ lệ người tái nghiện opioid ở những người tham gia vào cai nghiện cấp tính.

d. Hiện tượng dung nạp thuốc i. Ngoài hiện tượng phụ thuộc về mặt thể lực, người nghiện opioid cunng có

biểu hiện dung nạp thuốc nghĩa là họ có thể chuyển hóa opioid với tốc độ nhanh hơn so với người không dung nạp.

ii. Liều của opioid cần để điều trị hội chứng cai thuốc và cơn thèm thuốc là cao hơn so với người không dung nạp.



e. Khi bắt đầu duy trì methadone, liều khởi đầu hàng ngày thường là 20 - 30 mg/ngày, sau đó cứ 2-3 ngày tăng 10mg cho tới khi đạt được nồng độ để điều trị hội chứng cai, không còn cơn thèm thuốc và cải thiện các chức năng sinh hoạt hàng ngày.

f. Liều hiệu quả của methadone để đạt được mục tiêu chính là liều thấp hơn liều có thể gây an thần gây ngủ hoặc ảo giác ở những người dung nạp opioid. Hầu hết các bệnh nhân nhận liệu pháp duy trì methadone đều có thể tiếp tục cuộc sống sinh hoạt hàng ngày bình thường, hữu ích mà không bị ảnh hưởng hoặc có những tác dụng phụ đáng kể nào.

g. Ở hầu hết bệnh nhân, liều duy trì methadone có hiệu quả thường là 60-100mg/ngày. 10. Điều trị kết hợp với tiếp tục tư vấn và chăm sóc về mặt tâm lý là cần thiết để điều chỉnh

cách hành vi nghiện và tăng cường hồi phục sức khoẻ. 11. Điều trị duy trì Methadone cũng có thể rất hiệu quả nếu kết hợp với các phương pháp

điều trị nhằm cải thiện tình trạng bệnh của AIDS và các chương trình chăm sóc giảm nhẹ bằng hình thức lồng ghép hoặc điều phối chặt chẽ với nhau.

12. Giống như sử dụng opioid để điều trị giảm đau, điều quan trọng là phải có kế hoạch đảm bảo an toàn và kiểm soát có hiệu quả trong việc bảo quản thuốc, kiểm kê, giao hàng, tiêu huỷ các thuốc gây nghiện để tránh việc lạm dụng và sử dụng sai mục đích không phải trị bệnh. Thực hiện giảm thiểu việc sử dụng sai mục đích này bằng cách: a. Giám sát hàng ngày liều dùng cho bệnh nhân đối với những ai phải điều trị thuốc

hàng ngày. b. Không được “uống thuốc ở nhà” trừ khi bệnh nhân đã điều trị tương đối ổn định,

thường là sau khoảng 6 tháng hoặc hơn. c. Có thể một số ngoại lệ cho những bệnh nhân bị AIDS giai đoạn cuối mà không thể ra

khỏi nhà được, thuốc có thể được phát bởi nhân viên của chương trình hoặc do thành viên gia đình để đưa thuốc cho bệnh nhân uống.

13. Phải liên hệ thường xuyên với người nghiện ma tuý trong chương trình methadone để tăng cường khả năng tuân thủ với điều trị các bệnh mạn tính khác. Chẳng hạn, giám sát điều trị thuốc lao (DOT) trở nên có hiệu quả trong nhiều năm trong số bệnh nhân uống thuốc điều trị thuốc lao hàng ngày cùng với uống liều methadone hàng ngày.

14. Gần đây áp dụng sáng kiến cung cấp thuốc điều trị ARV ngày dùng một lần (HAART) thông qua chương trình điều trị có giám sát tương tự và được liên kết với việc dùng methadone hàng ngày. a. Một nhóm bệnh nhân dùng HAART ngày 1 lần với phác đồ didanosine 400 mg +

lamivudine 300 mg + efavirenz 600 mg. b. Một nhóm khác cũng dùng ngày 1 lần gồm tenofovir và emtricitabine (FTC). c. Các sự lựa chọn này là những ví dụ hứa hẹn về khả năng điều trị HIV rất có hiệu quả

ở người nghiện ma tuý, đem lại những lợi ích quan trọng cho cả bệnh nhân và khía cạnh y tế công cộng.

15. Cai thuốc: a. Sau khi bệnh nhân đã ổn định bằng việc duy trì methadone ít nhất 1 năm, có thể thích

hợp để xem xét lại vấn đề cai thuốc từ từ. b. Đối với bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc opioid đã lâu và tái nghiện nhiều lần, có thể

thích hợp điều trị tiếp tục giai đoạn dài hơn do nguy cơ tái phạm tội cao hơn. c. Nói chung, kết quả điều trị dài hạn tốt nhất cho bệnh nhân có tiền sử ma tuý nặng nề

có thể thấy được sau 2 năm hoặc hơn, nhưng thời gian này thay đổi theo từng cá nhân và tuỳ thuộc vào diễn biến điều trị.

d. Điều trị dưới 1 năm nói chung không thành công nhằm cải thiện cai thuốc dài hạn. e. Khi tiến hành cai thuốc có chọn lọc, nên được tiến hành từ từ, nói chung không nên

vượt quá 10mg mỗi tháng nếu có thể được.



D. Các phương thức điều trị khác cho người nghiện opioid 1. Levo alpha acetylmethadole (LAAM)

a. Là một chất chủ vận opioid uống có tác dụng kéo dài. b. Sử dụng LAAM có thể làm bất thường về tim mạch như kéo dài khoảng QT trên điện

tâm đồ và do vậy cần thận trọng trong việc khuyến cáo sử dụng. c. LAAM ít được sử dụng thường quy hơn methadone để điều trị thay thế opioid và

không nên cân nhắc để dùng như là lựa chọn ban đầu. 2. Buprenorphine

a. Là chất hỗn hợp chủ vận-đối kháng opioid có tác dụng kéo dài. b. Gần đây đã được chấp nhận như là thuốc điều trị cai nghiện opioid. c. Thường dùng đường uống, liều từ 8-16mg/ngày, hoặc 16-32mg dùng 3 lần mỗi tuần. d. Buprenorphine đã được sử dụng ở Châu Âu trong những năm gần đây với kết quả

thành công có thể so sánh với methadone e. Có thể có hiệu quả đối với điều trị nghiện cocaine f. Quá trình cai nghiện nhanh hơn và dễ dàng hơn so với methadone do đây là chất hỗn

hợp chủ vận- đối kháng. 3. Naltrexone

a. Là chất đối kháng với chất gây nghiện. b. Có sẵn ở dạng tiêm để điều trị ngộ độc opioid cấp tính và quá liều. c. Dạng uống tác dụng kéo dài để điều trị nghiện opioid. d. Naltrexone được ghi nhận là không có hiệu quả lắm trong điều trị cai nghiện và không

ngăn được triệu chứng thèm thuốc và hội chứng cai đòi hỏi phải dùng các biện pháp điều trị khác có hiệu quả hơn như đã nêu trên.

IV. Tương tác thuốc với các thuốc điều trị HIV

A. Hệ thống Cytochrome P-450: 1. Methadone và một vài các thuốc opioid khác có khả năng tạo ra hệ thống enzyme

cytochrome P-450 ở trong gan chịu trách nhiệm trong quá trình chuyển hóa của rất nhiều thuốc gồm cả các thuốc đang dùng để điều trị HIV.

B. Tương tác thuốc quan trọng về mặt lâm sàng bao gồm: 1. Thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucleoside:

a. Nevirapine b. Efavirenz c. Khi bệnh nhân đang duy trì methadone bắt đầu một trong 2 thuốc trên, cần phải tăng

liều dùng methadone của họ hàng ngày lên do chuyển hóa methadone tăng do 2 thuốc này tương tác làm tăng chuyển hóa của methadone. Liều methadone tăng cụ thể là cứ 10mg sau 1 - 2 ngày, hiệu chỉnh với các triệu chứng cai thuốc và gây an thần, thường đạt tới liều tối đa là cao hơn 50% - 75% so với liều bắt đầu.

2. Thuốc ức chế protease: a. Ritonavir, bản thân là một chất ức chế mạnh hệ thống P-450, được phát hiện là gây

giảm nồng độ methadone huyết thanh. b. Cần theo dõi sát triệu chứng của bệnh nhân. Các bác sĩ lâm sàng nên lưu ý rằng bệnh

nhân có thể cần phải tăng liều methadone nhưng thường không thể tiên lượng được như nevirapine hoặc efavirenz.

3. Rifampin a. Làm giảm đáng kể nồng độ methadone huyết thanh, thường phải tăng liều methadone

lên từ 50% - 100% so với liều ban đầu. b. Ít có hiệu quả hơn nếu được dùng với rifabutin.

C. Liều cụ thể của các thuốc điều trị HIV không cần phải điều chỉnh để làm tăng hiệu quả của



methadone. D. Nếu không tiên đoán trước và xử trí các tương tác thuốc thường gặp này sẽ gây ra triệu chứng

cai thuốc methadone và giảm tính ổn định của chương trình điều trị cai nghiện ma tuý và tiếp theo là ảnh hưởng đến kết quả điều trị HIV.

V. Phòng lây nhiễm HIV liên quan đến sử dụng ma tuý

A. Các chiến lược phòng lây nhiễm 1. Quá trình lây truyền HIV trong số những người sử dụng ma tuý trong khu vực dân cư có

thể bùng nổ rất nhanh. Bởi vậy, nếu can thiệp sớm, các nỗ lực phòng bệnh có thể ảnh hưởng chiến lược quan trọng trong việc giảm lây lan HIV trong nhóm đối tượng có nguy cơ và giúp ngăn chặn tình trạng lây truyền HIV thứ phát cho những đối tượng không sử dụng ma tuý thông qua quan hệ tình dục.

2. Các chương trình cai nghiện nên sẵn có và tất cả người nghiện ma tuý có thể tiếp cận được, cũng như các nỗ lực nên được thực hiện để làm giảm tối đa các rào cản tiếp cận với các chương trình này.

3. Đăng ký bệnh nhân và quản lý theo dõi điều trị sẽ làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV cũng như là tăng khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc y tế và nhận được nhiều sự hỗ trợ để chăm sóc HIV.

4. Giảm tác hại: a. Quan niệm đã được hình thành ở Châu Âu vào đầu những năm 1980 nhằm đáp ứng

với dịch viêm gan B có liên quan sử dụng ma tuý. b. Quan niệm này cho rằng kiêng không sử dụng ma tuý là điều luôn mong muốn lý

tưởng, nhưng thực ra không phải lúc nào cũng có thể như vậy thậm chí kể cả có sẵn điều kiện để điều trị cai nghiện. Do đó, nếu người sử dụng ma tuý tiếp tục sử dụng tiêm chích thì hãy tốt hơn là cho phép họ dùng nhưng với điều kiện là phải làm giảm tác hại cho chính bản thân họ và những người dùng chung ma tuý với họ.

c. Giảm tác hại bao gồm giáo dục cơ bản liên quan đến nguy cơ lây nhiễm HIV thông qua việc sử dụng chung bơm kim tiêm và các dụng cụ tiêm chính bị nhiễm.

5. Trao đổi bơm kim tiêm a. Hiệu quả thay đổi theo mức độ làm giảm nguy cơ lây truyền HIV và các loại vi-rút

lây truyền theo đường máu khác. b. Đã được thiết lập khá tốt ở các nước châu Âu, Úc và Bắc Mỹ. c. Các dự án thực hiện ở cộng đồng sử dụng các nhân viên tiếp cận cộng đồng để giáo

dục kiến thức về phòng lây nhiễm HIV, trong đó người sử dụng ma túy có thể trao đổi các dụng cụ tiêm chích đã sử dụng để lấy các dụng cụ mới, vô trùng.

d. Cả 2 hình thức cố định và di động đều nên đặt ở các cơ quan chăm sóc y tế và ở gần các con phố có nhiều cửa hàng và người nghiện ma tuý, cũng phụ thuộc vào nhu cầu và hoàn cảnh cụ thể của những nơi tiêm chích.

e. Chương trình trao đổi bơm kim tiêm thường được hình thành thông qua những nỗ lực hợp tác của nhiều cơ quan y tế và ngành y tế công cộng, các cơ quan hỗ trợ xã hội tại cộng đồng, các nhóm hỗ trợ đồng đẳng của người nghiện ma tuý và các cơ quan bảo vệ pháp luật địa phương.

f. Là cầu nối có hiệu quả để điều trị cho người nghiện ma tuý có thể tiếp cận được với các hệ thông chăm sóc sức khoẻ.

g. Các chương trình tuân theo các nguyên tắc cơ bản về kiểm soát nhiễm trùng và đảm bảo an toàn trong vấn đề xử lý các dụng cụ tiêm truyền sau khi sử dụng.

h. Mặc dù có những lo ngại rằng liệu các chương trình có thể khuyến khích làm tăng việc sử dụng ma tuý hay không, nhưng các chương trình trao đổi bơm kim tiêm nhìn chung đã không nhận thấy một sự gia tăng nào sử dụng ma tuý trong số những người



trước đó nghiện tiêm chích ma tuý. 6. Các chiến lược làm sạch kim tiêm

a. Các chất tẩy rửa thông dụng dùng trong gia đình, hoặc sodium hypochlorite có thể được dùng có hiệu quả để tiệt trùng bơm kim tiêm.

b. Chương trình tiếp cận ngoài đường phố tận dụng những giáo dục viên đồng đẳng để phát chai nhựa đựng các dung dịch thuốc tẩy với hướng dẫn kèm theo làm thế nào để bơm rửa các dụng cụ tiêm chích.

c. Người sử dụng ma tuý cũng có thể được tư vấn để luộc sôi trong 5 phút để khử trùng các dụng cụ tiêm chích trước khi tái sử dụng.

d. Sát trùng da bằng cồn trước khi tiêm có thể giúp làm giảm nguy cơ một số các nhiễm trùng do tiêm, mặc dù việc làm này sẽ không tránh được nguy cơ lây nhiễm HIV hoặc các loại vi-rút lây truyền qua đường máu khác.

V. Đau ở bệnh nhân nghiện opioid

A. Người nghiện opioid (và các chất kích thích) và người được điều trị thay thế bằng methadone thường tăng cảm giác đau. Điều này có thể do bởi tác dụng tăng cảm giác đau do opioid gây ra

B. Người nghiện opioid hoặc điều trị bằng chất thay thế methadone thường có khuynh hướng dung nạp với các thuốc giảm đau opioid và thường đòi hỏi liều giảm đau cao hơn so với người không dùng các thuốc opioid kéo dài.

C. Một số bệnh nhân tiền sử dùng ma tuý thường sợ dùng thuốc giảm đau opioid hoặc thậm chí từ chối uống chúng bởi vì họ sợ bị tái nghiện. Sự sợ hãi này nên được tôn trọng.

D. Không có lý do để sợ tái nghiện hoặc không sử dụng các thuốc giảm đau opioid ở những người nghiện đang sắp chết và phải chịu đựng những cơn đau hành hạ do bệnh ung thư đang tiến triển hoặc AIDS giai đoạn cuối. Khi bệnh nhân sắp chết hoặc đau nặng (hoặc khó thở), không liên quan gì đến việc có gây nghiện hay không.

E. Có thể có quan niệm sai lầm hoặc sợ hãi về việc điều trị đau ở những người dùng liệu pháp thay thế methadone và dẫn đến việc điều trị không đầy đủ. Do vậy rất quan trọng để hiểu rằng:

1. Người đang dùng liệu pháp thay thế methadone không nhận điều trị thuốc giảm đau bởi methadone bởi vì liều dùng của methadone chỉ là liều dùng thay thế (một lần 1 ngày).

2. Liệu pháp thay thế methadone nên dùng liên tục, không ngắt quãng với liều thông thường trong khi đau được điều trị bằng các thuốc khác gồm opioid và/hoặc không opioid.

3. Không có bằng chứng nói rằng điều trị đau bằng opioid ở bệnh nhân đang dùng liệu pháp thay thế methadone sẽ làm tăng nguy cơ tái nghiện hoặc lạm dụng thuốc gây nghiện.

4. Nguy cơ của các tác dụng phụ nghiêm trọng do dùng các thuốc giảm đau opioid là không lớn hơn ở bệnh nhân đang dùng liệu pháp thay thế methadone so với những bệnh nhân khác, thậm chí có thể thấp hơn.

5. Không chắc chắn để nói rằng lời khai/báo cáo đau ở bệnh nhân đang dùng liệu pháp thay thế methadone chỉ đơn giản là bệnh nhân kêu ca để mong được cho opioid nhiều hơn vì nghiện (hành vi “tìm kiếm thuốc”).

F. Điều trị đau ở bệnh nhân nghiện opioid 1. Nếu có thể, sử dụng các thuốc và biện pháp giảm đau không opioid. 2. Nếu đau nặng và/hoặc đau dai dẳng mà dùng các thuốc không opioid không đỡ thì cần

dùng thuốc opioid. Bởi bệnh nhân đã xuất hiện dung nạp với opioid nên có thể yêu cầu dùng liều cao hơn.

3. Ở những bệnh nhân đau và tiền sử nghiện ma tuý nhưng không phải là bệnh đang hấp hối, tiến hành các biện pháp có thể để giảm nguy cơ sử dụng sai mục đích của thuốc



giảm đau opioid. a. Hạn chế số lượng thuốc phát mỗi lần cho bệnh nhân. Kê đơn thuốc opioid chỉ

trong 3-7 ngày và yêu cầu bệnh nhân tuân thủ theo lịch cố định để đến nhận thuốc kê đơn cho lần sau.

b. Đánh giá bệnh nhân thường xuyên để tìm bất kỳ bằng chứng nào của việc đang sử dụng lại ma tuý như dấu vết mới của nơi tiêm trên da, thay đổi hành vi đáng ngờ hoặc thay đổi tuân thủ với các thuốc điều trị.

c. Sử dụng opioid tác dụng kéo dài để giảm đau mạn tính nếu thuốc có sẵn, có kèm theo hoặc không việc quan sát trực tiếp (DOT). Thuốc opioid tác dụng kéo dài bao gồm dạng morphin uống kéo dài 12 giờ và miếng dán thấm qua da fentanil có tác dụng 72 giờ nhưng đắt tiền. Bệnh nhân điều trị DOT với thuốc chống lao, thuốc kháng vi-rút (ARV) hoặc methadone có thể nhận thuốc giảm đau opioid dạng uống tác dụng kéo dài cùng lúc. Bệnh nhân điều trị DOT một lần một ngày có thể uống liều thứ hai sau 12 giờ.

d. Nếu có sẵn, nên làm xét nghiệm để xác định xem bệnh nhân có dùng opioid hay không. Xét nghiệm nước tiểu để xác định bệnh nhân đang dùng loại opioid nào thì đắt tiền hơn.

e. Cần phải tính đến việc có “bản cam kết có chữ ký” của bệnh nhân về việc dùng opioid. Bản cam kết này có thể bao gồm việc mô tả rõ ràng về việc sử dụng thuốc đúng và không đúng, kế hoạch để phát hiện ma tuý trong nước tiểu và những hậu quả xảy ra nếu vi phạm cam kết cả việc bỏ điều trị opioid. Bản cam kết chuẩn sử dụng opioid chứa đựng những điều khoản sau: i. Bệnh nhân chỉ sử dụng opioid như được hướng dẫn. ii. Bệnh nhân không được dùng thuốc opioid từ bất kỳ nguồn nào khác. iii. Bệnh nhân chỉ nhận thuốc opioid theo lịch hẹn tại phòng khám và sẽ không

nhận thuốc opioid được kê thêm trước khi có buổi hẹn kế tiếp trừ khi bệnh nhân phải quay trở lại phòng khám với bằng chứng lâm sàng đau trở nên nặng hơn. Không chấp nhận báo cáo bị mất hoặc bị đánh cắp thuốc trừ khi bị mất hoặc đánh cắp đã được báo công an.

iv. Bệnh nhân sẵn lòng để tham gia xét nghiệm ngẫu nhiên thử nước tiểu tìm ma tuý.

v. Bệnh nhân hứa sẽ không sử dụng thuốc opioid bất hợp pháp hoặc bán hoặc thay thế các thuốc opioid đã được kê đơn.

vi. Bệnh nhân chấp nhận rằng điều trị thuốc opioid có thể bị giảm hoặc ngừng nếu như vi phạm cam kết.

VI. Tóm tắt và kết luận

A. Điều trị người nghiện opioid có hiệu quả cả trong việc giảm lạm dụng thuốc lẫn giảm nguy cơ lây nhiễm HIV.

B. Điều trị nghiện ma tuý có thể lồng ghép thành công với điều trị HIV/AIDS và chăm sóc giảm nhẹ để cải thiện kết quả điều trị cho người nghiện ma tuý có nhiễm HIV.

C. Liệu pháp duy trì methadone tỏ ra là một phương thức phổ biến và được chứng minh có hiệu quả trong điều trị nghiện ma tuý.

D. Ngoài vấn đề điều trị, các biện pháp tiếp cận giảm tác hại cũng được thiết lập để làm giảm nguy cơ lây truyền HIV và các vi-rút truyền qua đường máu khác ở những đối tượng còn tiếp tục tiêm chích ma tuý. Các tiếp cận này bao gồm trao đổi bơm kim tiêm, làm sạch bơm kim tiêm như là cung cấp chất tẩy rửa tại nhà, hướng dẫn luộc các dụng cụ tiêm chích trước khi tái sử dụng.

E. Các biện pháp hiện tại cung cấp điều trị có hiệu quả và thúc đẩy thay đổi hành vi nhằm làm



giảm nguy cơ trong số những người nghiện ma tuý. Các chương trình thành công đòi hỏi sự điều phối chặt chẽ giữa các chương trình điều trị HIV, điều trị nghiện ma tuý, chăm sóc giảm nhẹ, các dịch vụ xã hội và các cơ quan bảo vệ luật pháp.

F. Đau là triệu chứng rất phổ biến ở bệnh nhân có tiền sử phụ thuộc opioid bao gồm cả những người đang dùng liệu pháp thay thế methadone.

G. Bằng việc tuân theo một số các nguyên tắc quan trọng, đau ở bệnh nhân có tiền sử phụ thuộc opioid có thể điều trị được một cách có hiệu quả, thường không làm tăng nguy cơ tái nghiện việc sử dụng ma tuý bất hợp pháp.



Tài liệu tham khảo: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG. Substance Abuse: A Comprehensive Textbook, 3rd ed. Baltimore, MD: Lippincott, Williams, and Wilkins, 1997. Ball JC, Ross A. The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment: Patients, Programs, Services, and Outcome. New York: Springer-Verlag, 1991. Johnson RE, Chutuape MA, Strain EC, et al. A comparison of levomethadyl acetate, buprenorphine, and methadone for opioid depencence. New England Journal of Medicine 2000; 343:1290. O’Connor PG, Fiellin DA. Pharmacologic treatment of heroin-dependent patients. Annals of Internal Medicine. 2000; 133:40. Burris S, Lurie P, Abrahamson D, Rich JD. Physician prescribing of sterile injection equipment to prevent HIV infection: time for action. Annals Internal of Medicine. 2000; 133:218. UNAIDS. Report on the Global HIV Epidemic (UNAIDS 102.2 6E) Geneva: UNAIDS, 2002. World Health Organization. HIV/ AIDS in Asia and the Pacific Region. Geneva: WHO, 2001.

Chăm sóc Giảm nhẹ Bệnh nhân HIV/AIDS Tiềnsử Nghiện Opioid

Chăm sóc Giảm nhẹ Bệnh nhânHIV/AIDS Tiền sử Nghiện Opioid

BS. Rachel BurdonTổ chức Sức khỏe Gia đình Quốc tế

TS. BS. Eric KrakauerTrường Y khoa Harvard


Nội dung • Thế nào là nghiện Opioid?• Các vấn đề sức khoẻ thường gặp ở người

nghiện chích ma túy nhiễm HIV• Vai trò của Cai thuốc và Phòng tái nghiện ở

người nghiện Opioid• Vai trò của Điều trị/Liệu pháp thay thế trong

nghiện Opioid• Điều trị Đau ở người nghiện Opioid (Eric)

Heroin - Thuốc gây nghiện Opioidđường chích chủ yếu ở Việt Nam Heroin

• Hút

• Hít

• Chích

Hít Heroin - rượt đuổi theo rồng

Là cách hút heroin bằng cách đặt bột heroin trên một tờgiấy bạc và lấy bật lửa đốt phía dưới. Heroin chuyển thànhdạng dịch lỏng quánh, sủi bọt và cuộn khói bốc lên giốngnhư hình rồng rắn. Khói thuốc này được thu qua một tờgiấy hoặc báo cuộn lại thành hình ống rồi hít.

Hướng dẫn Phân loại theo ICD-10 của WHO

Chẩn đoán xác định Nghiện Opioid nếu có ít nhất 3 yếu tố sau xảy racùng lúc trong thời gian 1 năm vừa qua:

• Bằng chứng dung nạp như đòi hỏi phải tăng liều chất kích thích thầnkinh để đạt được hiệu quả ban đầu khi dùng vớI liều thấp;

• Có tình trạng cai thuốc khi ngừng sử dụng hoặc giảm thuốc;• Thèm khát hoặc tăng cảm giác đòi hỏi phải có thuốc để dùng;• Khó khăn trong việc kiểm soát hành vi đòi hỏi dùng thuốc;• Ngày càng giảm cảm giác ham muốn hoặc hứng thú ở các hoạt

động khác do sử dụng các chất kích thích; • Vấn tiếp tục sử dụng các chất gây nghiện mặc dù hiểu rõ về tác hại

của nó;


“Diễn tiến tự nhiên” của nghiện heroin• Là tình trạng mạn tính, tái đi tái lại• Tình trạng phụ thuộc thường xảy ra sau vài năm dùng liều

heroin đầu tiên• Chỉ có tỷ lệ 2 – 5 % tự khỏi/năm• Tỷ lệ tử vong thường là 1 – 2 % hàng năm• Kết quả sau 10 năm (những người tự nguyện cai nghiện ở

Hoa kỳ):– 50% vẫn sử dụng và/hoặc phải vào trại giam– 30% kiêng không sử dụng– 20% tử vong

• Hầu hết mọi người ngừng sử dụng heroin ở lứa tuổi từ 30-40

Các vấn đề sức khoẻ chủ yếu ởngười nghiện chích có HIV+

• Các nhiễm trùng cơ hội do nhiễm HIV gây ra• Nhiễm trùng do các vi-rút lây qua đường máu khác (HBV và HCV)

gây các bệnh lý về gan• Viêm gan nhiễm độc do thuốc• Tăng nguy cơ mắc Lao• Các nhiễm khuẩn khác - Nhiễm trùng mô mềm ngoài da, viêm phổi

và viêm nội tâm mạc• Chấn thương• Các bệnh Lây truyền qua đường tình dục• Quá liều• Biểu hiện rối loạn về tinh thần kinh• Tăng nhạy cảm với đau• Nghiện nhiều chất gây nghiện

Source: Basic Principles and Practices of Drug Use Related HIV/ASource: Basic Principles and Practices of Drug Use Related HIV/AIDS Prevention and Care in the Mekong Region IDS Prevention and Care in the Mekong Region –– Burnet Institute Centre for Burnet Institute Centre for Harm ReductionHarm Reduction

Đặc điểm của người nghiện ma tuý• Thường là nam giới (nhưng nữ đang tăng) • Trình độ học vấn thay đổi• Thường thất nghiệp, nghề nghiệp không ổn định• Nghèo• Là tội phạm, bị kỳ thị, bị phân biệt đối xử• Xin xỏ, vay mượn hoặc trộm cắp để có tiền mua thuốc• Vô gia cư/sống ở đường phố• Hậu quả là:

• Giảm lòng tự trọng của bản thân• Giảm hiểu biết về các dịch vụ điều trị sẵn có và các virus đường máu• Ít quan tâm đến sức khỏe bản thân• Giảm lòng tin của mọi người

Chăm sóc người nghiện chích ma túycó HIV+

• Người NCMT có HIV+ có các triệu chứnglâm sàng và các vấn đề về tâm lý xã hội liênquan đến cả HIV và nghiện chích ma túy

• Họ cần được điều trị tình trạng nhiễmHIV/AIDS bao gồm cả điều trị bằng ART, điều trị nghiện và chăm sóc giảm nhẹ baogồm cả điều trị đau và hỗ trợ tâm lý xã hội

• Nghiện chích ma túy được coi là phạm phápvà người NCMT thuờng lo lắng khi phải tiếpxúc với chính quyền và cơ quan chức năng

• Nhiều người NCMT chưa bao giờ tiếp cậnvới các dịch vụ y tế. Họ cần được chăm sócđặc biệt để đảm bảo nhận được dịch vụ tốtnhất và liên tục.

• Mô hình thành công nhất để chăm sóc ngườiNCMT có HIV là kết hợp điều trị cả HIV vàđiều trị nghiện ma túy

Nghiện Opioid: Lựa chọn điều trị• Ngừng sử dụng ma túy không cần sự giúp đỡ• Tư vấn• Cai nghiện bằng thuốc/sự cai nghiện

– Ngoại trú– Tại nhà– Nội trú

• +/- naltrexone• +/- Phục hồi chức năng tại gia• Liệu pháp dùng thuốc duy trì

– Methadone/buprenorphine

Nguy cơtái nghiện

Các thuốc dùng trong cai nghiện opioid• 3 nhóm thuốc được sử dụng:

– Các thuốc thay thế Opioid để kiểm soát và bỏ được sau một thời gianngắn

• Methadone, buprenorphine, codeine, thuốc phiện, dextroproxyphene– Điều trị triệu chứng

• Clonidine: Thuốc đối kháng opioid để thúc đẩy quá trình cai nghiện (vẫncòn tranh cãi).

• Naltrexone, benzodiazepines, loperamide, NSAIDS– /naloxone/ an thần sâu (benzodiazepines)

• Tất cả thuốc điều trị cai nghiện đều là thuốc giảm triệu chứng:– Không có thuốc nào là có tác dụng tốt kéo dài– Một vài thuốc có liên quan đến tử vong– Tất cả đều liên quan với tỷ lệ tử vong tăng sau cai nghiện– Các thuốc Opioid có tỷ lệ tuân thủ cao nhất và tác dụng kiểm soát triệu

chứng tốt nhất: • Methadone ≥ buprenorphine > codeine hoặc cồn thuốc phiện

– Cần chăm sóc tốt bằng benzodiazepine và opiate ngoại trú


Điều trị thay thế Opioid bằngMethadone

Methadone là một loại opioid tổng hợp gắn với cácthụ thể opioid ở não gọi là các thụ thể mu (morphine).

Vì Methadone ưu tiên gắn với các thụ thể opioiddo vậy bệnh nhân sẽ không có cảm giác thèmmuốn thực thể để dùng heroin

Nếu một người đang dùng methadone dùngheroin, nó không thể gắn với thụ thể mu (do vậy người đó không có cảm giác phê heroin)

Methadone có thời gian bán huỷ dài (20-24 giờ) do vậy có thể được dùng liều đơn hàng ngàycó kiểm soát

Triệu chứng và dấu hiệu củaKiêng/cai thuốc

Triệu chứng (thường xảy ra trong vòng 24giờ sau liều cuối)• Đau mình mẩy, xương khớp• Chảy nước mắt, nước mũi• Rét run• Nổi da gà• Tiêu chảy• Buồn nôn• Khó chịuDấu hiệu lâm sàng• Nhịp tim nhanh• Chảy nước mắt• Nổi da gà• Tăng nhu động ruột

Mục đích của điều trị duy trìbằng chất thay thế

• Nhằm giảm sử dụng heroin và các chất ma túykhác

• Nhằm giảm tỷ lệ tử vong• Giảm lây truyền các virus đường máu• Để tăng cường sức khoẻ thể chất và tinh thần

cho bệnh nhân (cả về tâm lý xã hội)• Để giảm tội phạm liên quan đến ma túy

Hiệu quả kinh tế của MethadoneĐiều tra Quốc tế cho thấy ĐiĐiềềuu trtrịị duyduy trtrìì Methadone Methadone

ccóó ththểể titiếếtt kikiệệmm chocho ccộộngng đđồồngng vvàà gigiảảmm chi chi phphíí7 7 -- 10 10 llầầnn:– Luật pháp– Cơ quan lập pháp/trại giam– Y tế– Xã hội– Bảo hiểm– Hải quan– Tử vong

Tiêu chuẩn để điều trị thay thế Opioid• Phụ thuộc Opiate• Chấp thuận tham gia điều trị• Tiêu chuẩn để được lựa chọn (gợi ý):

– Phụ thuộc thuốc trên 6 tháng– Đã ít nhất một lần cố gắng cai thuốc– Có điều kiện đi lại để đến lấy thuốc

• Tiêu chuẩn loạI trừ:– Không muốn điều trị duy trì

Dược học của Methadone• Hấp thu tốt qua đường uống. Diễn biến tác dụng theo thời gian:

– Bắt đầu có tác dụng: 30-60 phút– Đạt đỉnh: 2-4 giờ sau khi dùng– Hiệu quả điều trị:

• Giảm đau: 4-6 giờ (liều đầu tiên)• Giảm tình trạng cai của opioid: 15-30 giờ (liều liên quan)

• Thời gian bán hủy: 20-24 giờ• Methadone có phổ dược học là: 1) giảm đau: 6-24 giờ, 2) cảm giácthoải mái, 3) tác dụng gây buồn ngủ, 4) cắt cơn thèm thuốc 16-36 giờvà ổn định tâm trạng trong thời gian dài• Thời gian đạt nồng độ đỉnh duy trì: sau 5 chu kỳ bán hủy = 5 ngày• Chuyển hóa qua cytochrome P450 trong gan

– Có tương tác thuốc, dao động theo từng cá thể và tình trạng bệnh– Tương tác đặc biệt với các thuốc ARV và chống lao


Bắt đầu điều trị methadone• Bắt đầu với liều thấp methadone

– Dựa trên sự thích nghi của hệ thần kinh:

(Liều thấp 15 – 20mg / Liều trung bình 20 – 25mg / Liềucao 25 – 30mg)

• Đánh giá bệnh nhân thường xuyên

• Tăng dần liều một cách thận trọng lên 60 – 120mg

“Bắt đầu bằng liều thấp, tăng dần, hướng đến liều cao”

Tăng dần liều• Tăng liều methadone sau 3-5 ngày (giai đoạn duy trì)

– Tăng liều nhanh hơn có thể dẫn tới tích tụ thuốc và ngộ độc• Tăng liều Methadone 5 – 10mg có thể là an toàn nếu thấy rõ vẫn chưa

đủ liều điều trị:– Tăng liều > 10 mg một lần là không an toàn– Khuyến cáo tăng nhiều nhất 30mg một tuần

• Chỉ tăng liều sau khi đánh giá lại bệnh nhân và có chỉ định lâm sàng:– Khi có tình trạng cai– Vẫn còn sử dụng heroin– Thường xuyên nghĩ tới/mơ thấy sử dụng heroin– Không có khả năng từ chối heroin khi được đề nghị

Tăng liều theoyêu cầu

Giảm sử dụng heroin

Aim : 60 – 120mg methadone

Điều trị thay thế OpioidCác tác dụng phụ

• Các tác dụng phụ thường xuất hiện khi bắt đầuđiều trị, sau đó người bệnh dung nạp được nhiềutác dụng phụ

• Một số tác dụng phụ sớm có thể khó phân biệt vớicác triệu chứng cai nghiện– Buồn nôn, đau khớp, vã mồ hôi, khó ngủ

• (Buprenorphine – buồn nôn, mất ngủ, tăng hoạt động )

• Một số tác dụng phụ có tính chất mạn tính– Táo bón; vã mồ hôi; rối loạn giấc ngủ– Thay đổi nội tiết (giảm cảm hứng tình dục, chu kỳ kinh)– Các vấn đề về răng

Khái quát về điều trị thay thế duy trì• Cung cấp một loại opioid tác dụng kéo dài như

methadone giúp cho bệnh nhân ngừng/giảm sử dụngheroin và các hành vi có hại liên quan đến sử dụngheroin

• Tiếp cận với điều trị kéo dài (trong vài năm):– Tạo cơ hội cho bệnh nhân tránh xa cuộc sống sử

dụng ma túy và tái hoà nhập xã hội “bình thường”– Kiểm soát việc tìm kiếm và sử dụng ma túy dẫn đến

sự phục hồi về sinh thần kinh từ từ• Phối hợp sử dụng thuốc với dịch vụ tâm lý xã hội

– Phục hồi tổn thương tinh thần và xã hội do việc sửdụng thuốc kích thích thần kinh kéo dài

• Có thể phối hợp điều trị methadone với chăm sóc và điềutrị HIV bao gồm cả ART (DOTS)

Các biện pháp khác điều trịnghiện Opioid

• Buprenorphine– Một loại opioid có tác dụng kéo dài theo cơ chế hỗn

hợp tăng cường-đối kháng– Dùng dưới dạng viên đặt dưới lưỡi hoặc thuốc nước 3

lần/tuần– An toàn hơn methadone nhưng cũng đắt hơn và dễ bị sử

dụng sai mục đích hơn methadone• Naltrexone

– Là chất đối kháng với thuốc gây nghiện– Không hiệu quả lắm cho nghiện opioid do không làm giảm

hành vi tìm kiếm ma túy và các triệu chứng cai nghiện


Đau ở bệnh nhân nghiện Opioid• Thường tăng nhạy cảm với đau/tăng cảm

giác đau do opioid• Dung nạp opioid• Vì vậy thường đòi hỏi liều opioid cao hơn

bình thường• Không có lí do nào không sử dụng opioid

cho những cơn đau hoặc khó thở ở bệnhnhân sắp tử vong

Đau ở bệnh nhân điều trị thay thếMethadone (MST)

• Methadone không có tác dụng giảm đau ở liều điềutrị thay thế

• Nên duy trì liều Methadone vẫn dùng khi điều trị đau• Không có bằng chứng cho thấy điều trị đau bằng

opioid ở bệnh nhân điều trị methadone thay thế làmtăng nguy cơ tái nghiện

• Ít có khả năng bệnh nhân báo cáo đau là do hành vi tìm kiếm ma túy

Điều trị đau ở bệnh nhân có tiền sửnghiện ma tuý

• Nếu có thể, sử dụng các thuốc không phải opioid• Nếu đau nặng, sử dụng opioid

– Có thể cần liều cao hơn bình thường• Ở những bệnh nhân chưa có nguy cơ tử vong tức thì và

không điều trị methadone, các bước giảm nguy cơ sửdụng sai mục đích:– Giới hạn lượng opioid được kê đơn, yêu cầu bệnh nhân quay

trở lại thường xuyên để nhận đơn mới– Xem xét bằng chứng lạm dụng ma túy (vết tiêm chích, hành vi đáng ngờ, không tuân thủ)

– Sử dụng các opioid tác dụng kéo dài với DOT nếu có thể– Xét nghiệm nước tiểu, nếu có sẵn– Xem xét “Cam kết sử dụng opioid” với bệnh nhân

Bản cam kết sử dụng opioid• Bản cam kết này phải mô tả rõ ràng thế nào là sử dụngđúng và sử dụng không đúng opioid, lên kế hoạch đánhgiá việc sử dụng sai opioid, hậu quả của việc vi phạmcam kết.– Chỉ sử dụng opioid theo chỉ dẫn– Không tìm kiếm opioid từ các nguồn khác– Chỉ cung cấp opioid theo lịch, không cung cấp khi bị mất hoặc bị

trộm thuốc (phải bảo vệ thuốc)– Bệnh nhân đồng ý cho thử nước tiểu hoặc các xét nghiệm khácđể phát hiện sử dụng thuốc không đúng

– Không sử dụng thuốc trái pháp luật hoặc sử dụng sai mục đíchcác thuốc đã được kê đơn

– Nếu vi phạm cam kết, điều trị opioid có thể sẽ bị chấm dứt

Lồng ghép Chăm sóc Giảm nhẹ trongChăm sóc và Điều trị HIV/AIDS

Lồng ghép Chăm sóc Giảm nhẹtrong

Chăm sóc và Điều trị HIV/AIDS

ThS. BS. Lê Văn KhảmVụ Điều trị, Bộ Y tế

Điều trị đặchiệu theo bệnh

CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

Hỗ trợgia đìnhkhi ngườibệnhqua đời

Phát hiện bệnh Chết

LỒNG GHÉP VỚI ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐẶC HIỆU

LÀ NỘI DUNG QUAN TRỌNG TRONG CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN

• Điều trị nhiễm trùng cơ hội• Điều trị kháng virút ARV

• Chăm sóc tinh thần, tâm linh• Chăm sóc các triệu chứng& biến chứng của điều trị đặc hiệu bệnh• Điều trị giảm đau• Chăm sóc cuối đời• Hỗ trợ xã hội (cho cả ngườibệnh & gia đình)• Chăm sóc cho người chăm sóc

Hỗ trợgia đình, trẻ mồ côi

Phát hiện bệnh Hấp hối Chết

LỒNG GHÉP VỚI ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐẶC HIỆU

Bác sỹ

Y tá

Dược sỹ

Tư vấn viên

Chăm sóc của ngườithân, người chăm sóc

Cán bộ xã hội

Nhân viên y tế cộng đồng

Hỗ trợ về tâm linh

Các nhóm người bệnhđồng cảnh ngộ

NHÓM CHĂM SÓC ĐA THÀNH PHẦN:LỒNG GHÉP CHĂM SÓC CHUYÊN MÔN VÀ KHÔNG CHUYÊN

Người bệnhtự chăm sóc

LỒNG GHÉP TẠI CÁC NƠI CHĂM SÓC

Chămsóc tại

nhà

Chăm sóc tạicộng đồng

Điềutrị nộitrú

Điều trịngoại trú

• Tại các nước có cơ sở hạ tầng y tế và nguồnlực hạn chế, chăm sóc tại nhà và tại cộng đồngđược coi là cách chính để đáp ứng với nhu cầuvề chăm sóc giảm nhẹ của người bệnh

• Mạng lưới chăm sóc tại nhà và tại cộng đồngcần liên kết chặt chẽ với các cơ sở chăm sóc y tế của tỉnh và trung ương để đáp ứng lại với nhucầu trong bối cảnh gia tăng AIDS

• Là một phần trong chăm sóc toàn diện, liên tụccho HIV/AIDS, ung thư, và các bệnh cảnh mạntính khác

• Phần lớn người bệnh mắc các bệnh đe doạcuộc sống đều muốn được chăm sóc tại nhà

CHĂM SÓC TẠI NHÀ VÀ TẠI CỘNG ĐỒNG (1)


• Chăm sóc các triệu chứng & biến chứng của điều trịđặc hiệu bệnh (do điều trị các nhiễm trùng cơ hội vàARV)

• Điều trị giảm đau• Hỗ trợ theo dõi và tuân thủ điều trị đặc hiệu: ARV, điều trị nhiễm trùng cơ hội

• Chăm sóc tinh thần, tâm linh, tín ngưỡng• Chăm sóc cuối đời• Hỗ trợ xã hội (cho cả người bệnh & gia đình):

– Hỗ trợ dinh dưỡng– Công việc, thu nhập– Hỗ trợ trẻ em: chăm sóc sức khoẻ, cơ hội hòa nhập cộngđồng phù hợp lứa tuổi v.v…

• Chăm sóc cho người chăm sóc

CHĂM SÓC TẠI NHÀ VÀ TẠI CỘNG ĐỒNG (2)

• HIV/AIDS cần được chăm sóc, theo dõithường xuyên, định kỳ tại các phòng khámngoại trú

• Người bệnh có thể gặp phải các vấn đềvề:– Tâm lý – xã hội– Đau– Các triệu chứng: nôn, buồn nôn, gầy sút, mệt

mỏi, mất ngủ, v.v…

CHĂM SÓC TẠI CÁC PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ HIV (1)

• Nhóm cán bộ y tế tại phòng khám cầnphối hợp với nhóm chăm sóc tại nhà vàgia đình người bệnh đảm bảo việc chămsóc ngoại trú toàn diện, liên tục

• Cần chuyển gửi người bệnh đến các cơsở chăm sóc và hỗ trợ xã hội, tín ngưỡngnếu người bệnh và gia đình có nhu cầu

CHĂM SÓC TẠI CÁC PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ HIV (2)

• Khi người bệnh gặp phải các NTCH, biến chứng hoặccác triệu chứng ở mức độ nặng, hoặc khi cần chăm sócở giai đoạn cuối đời

• Tại bệnh viện chuyên khoa các tuyến hoặc khoa Nhiễmcác bệnh viện đa khoa, hoặc các trung tâm chăm sóckhác

• Bên cạnh các điều trị đặc hiệu cho chẩn đoán bệnhchính, nhóm chăm sóc cần đánh giá các nhu cầu vềchăm sóc giảm nhẹ của người bệnh để đáp ứng đầy đủ, toàn diện khi người bệnh nằm viện

CHĂM SÓC NỘI TRÚ

• Một người bệnh nhiễm HIV đến khám ở phòngkhám ngoại trú HIV và than phiền bị đau đầunhiều, không ngủ được. Sau khi đánh giá, bácsỹ điều trị không tìm thấy nguyên nhân gì ngoàibiểu hiện đau đơn thuần ở mức độ nặng vàquyết định kê đơn morphine uống cho ngườibệnh điều trị ngoại trú.

• Câu hỏi:– Bác sỹ phòng khám có cần trao đổi gì với nhóm chăm

sóc tại nhà không?– Phân tích vai trò của nhóm chăm sóc tại nhà trong

trường hợp này?

TÌNH HUỐNG THẢO LUẬN 1

• Một người phụ nữ nhiễm HIV đến khám ởphòng khám ngoại trú HIV cùng với mộtđứa con nhỏ. Sau khi khám bệnh, bác sỹvà tư vấn viên hỏi thăm tình hình gia đìnhchị và được biết cháu đã đến tuổi đi họcmẫu giáo nhưng vì sợ bị kỳ thị, phân biệtđối xử nên không dám cho cháu đi học.

• Câu hỏi:– Nhóm cán bộ phòng khám cần làm gì trong

trường hợp này?



• Một người phụ nữ nhiễm HIV nằm viện ởkhoa Nhiễm bệnh viện tỉnh Quảng Ninh. Trong quá trình tư vấn, chị cho biết chồngđã mất vì HIV trước đó, hiện gia đình nhàchồng đã đòi lại căn nhà của hai vợ chồngtrước đây nên chị và con phải quay về nhàmẹ đẻ sống.

• Câu hỏi:– Nhóm cán bộ của khoa Nhiễm cần làm gì

trong trường hợp này?


Xin cảm ơn!

LỒNG GHÉP CHĂM SÓC GIẢM NHẸ VÀO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ


GS. BS. Nguyễn Bá Đức

Giám đốc Bệnh viện Ung thư Quốc gia

Tình hình Ung thư trên thế giới

• Hàng năm trên thế giới: – > 10 triệu người mắc ung thư– > 6 triệu ca tử vong do ung thư

• Các nước phát triển: ung thư là nguyên nhân tửvong thứ hai sau tim mạch.

• Ung thư có chiều hướng gia tăng: kéo dài tuổithọ; đô thị hoá, ô nhiễm môi trường, lối sốngthiếu lành mạnh...

Ung thư thường gặp ở nam giới: ung thư phổi, dạ dày, đại - trực tràng, tiền liệt tuyến, gan

Tình hình ung thư trên thế giớiTỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi của các loại ung thư ở Nam

(trừ ung thư da)

UT thường gặp ở nữ giới: vú, đại - trực tràng, cổ tửcung, dạ dày và phổi

Tình hình ung thư trên thế giớiTỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi của các loại ung thư ở Nữ

(trừ ung thư da)

Tình hình ung thư tại Việt nam• Tại Việt nam: mô hình bệnh tật kép, xu hướng

mắc các bệnh không lây nhiễm ngày càngtăng.

• Uớc tính 150.000 ca ung thư mới mắc, 75.000 ca chết /năm

• Các ung thư phổ biến nhất ở nam giới: ungthư phổi, dạ dày, gan, đại trực tràng…

• Các ung thư phổ biến ở nữ giới: ung thư vú, dạ dày, phổi, cổ tử cung, đại trực tràng.

10 loại ung thư thường gặp ởnam Hà nội và TP HCM

Thành phố HCMHà nội

3,2Hạ họng10

3,5Bàng quang9

4,7Máu8

7,2Lympho KH7

7,8Vòm6

9,8Thực quản5

13,9Đại trực tràng4

19,9Gan3

30,3Dạ dày2

39,8Phế quản phổi1

Hà nội2001-2004

(ASR)

Vị tríSTT

2,8Tiền liệt tuyến103Da94Thực quản8

4,2Vòm74,6Lympho KH64,8Thanh quản5

16,2Đại trực tràng415,3Dạ dày325,4Gan229,5Phế quản phổi1

TPHCM 2003(ASR)

Vị tríSTT


10 loại ung thư thường gặp ởnữ Hà nội và TP HCM

3,4Máu104,0NH lymphoma94,5Gan84,7Buồng trứng75,6Tuyến giáp69,5Cổ tử cung510,1Đại trực tràng410,5Phế quản phổi315,0Dạ dày229,7Vú1

Hà nội2001-2004

(ASR)

Vị tríSTT

2,6Ung thư da103,2NH lymphoma93,8Tuyến giáp83,8Buồng trứng75,5Dạ dày69Đại trực tràng56Gan412,4Phế quản phổi316,5Cổ tử cung219,4Vú1

TPHCM 2003(ASR)

Vị tríSTTThành phố HCMHà nội

Nội dung của chương trìnhPhòng chống ung thư quốc gia

• Phòng bệnh

• Phát hiện sớm

• Nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị

• Nâng cao chất lượng sống cho BN ung thư

Nhu cầu chăm sóc BN ung thư

• Trên 80% Bệnh nhân giai đoạn muộn• Đau xuất hiện > 75% BN Ung thư, trongđó 53% đau nặng và đau vừa

Nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ lớn

Chăm sóc giảm nhẹ

• Nguyên tắc chung

Hỗ trợ giađình khingười bệnhqua đời

Tiến hành chăm sóc giảm nhẹ ngay từ khi phát hiệnbệnh và duy trì trong suốt quá trình diễn biến của bệnh

CHăM SÓC GIảM NHẹ

Điều trị đặc hiệutheo bệnh


• Nguyên tắc chung:– Phối hợp với các biện pháp điều trị đặc hiệu– Thúc đẩy việc tuân thủ các phương pháp ĐT đặc hiệu và giảm bớt tác dụng phụ

– Hỗ trợ nguời bệnh tích cực đến suốt đời– Chăm sóc tâm lý – xã hội là yếu tố quan trọng


• Nguyên tắc chung:– Hỗ trợ gia đình người bệnh trong thời gian người

bệnh đau ốm và khi BN qua đời

– Xây dựng mô hình chăm sóc giảm nhẹ theo hìnhthức: Nhóm chăm sóc đa thành phần trong đó bệnhnhân là trung tâm

– Thực hiện tại các cơ sở y tế, tại gia đình và cộngđồng



• Kiểm soát đau:– Đánh giá mức độ đau: nhằm cải thiện chất

lượng cuộc sống của BN trong mọi giai đoạn• Thang điểm cường độ đau• Thang đánh giá theo nét mặt Wong- Baker

– Điều trị đau bằng thuốc kết hợp với khôngdùng thuốc

– Phải luôn chú ý vấn đề về tâm lý


• Xử trí các triệu chứng:– Buồn nôn, nôn– Tiêu chảy, táo bón,– Đau miệng và nuốt đau– Ho, khó thở– Yếu, mệt mỏi, mất ngủ , bồn chồn– Trầm cảm lo âu– Sốt– Mất ngủ, ngứa– Loét do nằm lâu...


• Chăm sóc tâm lý xã hội cho người bệnh vàngười chăm sóc– Đáp ứng nhu cầu tình cảm, tâm lý, xã hội của người

bệnh và gia đình người bệnh– Cần được tiếp tục thực hiện ngay cả khi người bệnhđã qua đời và trong quá trình gia đình đang chịuđựng mất người thân

• Phương thức:– Lắng nghe tích cực, hiểu và thể hiện sự chia sẻ, đảm

bảo bí mật, đánh giá nhu cầu tâm lý của người bệnh

Chăm sóc giảm nhẹ• Đối với người bệnh điều trị bằng tia xạ:

– Chăm sóc tại chỗ: răng miệng, da vùng tia, thủthuật hỗ trợ.

– Chăm sóc toàn thân– Chăm sóc tâm lý– Hướng dẫn gia đình cùng tham gia

Chăm sóc giảm nhẹ• Đối với người bệnh điều trị bằng hoá chất:

– Tại chỗ: xử trí biến chứng thoát mạch– Toàn thân:

• Xử trí shock hoá chất• Giảm bạch cầu• Điều trị nôn, loét niêm mạc, thiếu máu• Dinh dưỡng hợp lý• Hỗ trợ tâm lý

Chăm sóc giảm nhẹ• Đối với người bệnh điều trị bằng phẫu thuật:

– Chăm sóc trước mổ: giải thích, khám , nâng cao thểtrạng, vệ sinh

– Sau mổ: – Tại chỗ: chăm sóc vết mổ, dẫn lưu..– Toàn thân: Bổ xung nước, điện giải, kháng sinh– Tâm lý

• Chăm sóc giảm nhẹ đối với trẻ em– Dựa vào đặc điểm phát triển của trẻ qua các giai đoạnđể nắm bắt nhu cầu của trẻ



• Chăm sóc bệnh nhân giai đoạn cuối– Hỗ trợ tinh thần– Giảm bớt sự đau đớn cho người bệnh– Chăm sóc điều dưỡng

Nhóm Chăm sóc Giảm nhẹ



TS. Cynthia R Goh Trung tâm Ung thư Quốc gia Singapore

I. Đặt vấn đề Chăm sóc giảm nhẹ là chăm sóc toàn diện tích cực cho những bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo. Những bệnh nhân ở giai đoạn cuối có thể không chỉ có các triệu chứng đau đớn, mà còn có những vấn đề về xã hội, kinh tế, tâm lý, hoặc tinh thần làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống. Để giải quyết một loạt các nhu cầu này cần có một nhóm chăm sóc đa chuyên ngành. II. Đơn vị Chăm sóc Không chỉ có bệnh nhân mà cả gia đình cũng cần đến chăm sóc. Trong những tình huống lâm sàng nhất định, như giai đoạn cuối của một đứa trẻ bị AIDS hoặc suy giảm trí tuệ nặng, người ta đã thấy phần lớn hoặc thậm chí tất cả những sự khó chịu là xuất phát từ gia đình. Điều này xảy ra ở các mức độ nhất định với tất cả các bệnh hiểm nghèo. Gia đình ở đây không chỉ bao gồm những người có quan hệ ruột thịt mà bao gồm tất cả những người chăm sóc hàng ngày, đôi khi hàng giờ cho bệnh nhân, và tất cả những người gắn bó về mặt tinh thần với người bệnh. III. Nhóm Chăm sóc Giảm nhẹ Hạt nhân Nhóm hạt nhân chăm sóc bệnh nhân thường bao gồm các bác sỹ ban đầu, điều dưỡng chăm sóc và các nhân viên y tế xã hội. Ở những nơi chưa có các nhân viên y tế xã hội được đào tạo, vai trò của họ có thể được thực hiện bởi các nhân viên có hiểu biết về hệ thống phúc lợi xã hội trong cộng đồng và những người có kỹ năng tư vấn. Sau đây là những nhiệm vụ có thể được phân công cho các thành viên trong nhóm chăm sóc giảm nhẹ, một số công việc có thể bị chồng chéo:

A. Bác sỹ đánh giá tình trạng lâm sàng của người bệnh, điều trị đau và các triệu chứng khác. Bác sỹ cũng là người có trách nhiệm trao đổi với người bệnh và gia đình về bệnh tật, mục tiêu chăm sóc và về điều trị, bao gồm những lợi ích tiềm tàng, những gánh nặng và chi phí. Bác sỹ cũng đánh giá tâm trạng của người bệnh, đáp ứng với điều trị và cập nhật về tình trạng của người bệnh cho gia đình.

B. Điều dưỡng viên thực hiện việc chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh, bao gồm vệ sinh miệng, đi ngoài, chăm sóc da, tư vấn về chế độ ăn, bảo đảm các thuốc được sử dụng đúng theo chỉ định và huấn luyện cho các thành viên gia đình cách chăm sóc. Mục tiêu cuối cùng có thể là chỉ dẫn về phòng lây nhiễm HIV.

C. Nhân viên y tế xã hội hoặc người tương đương đánh giá nhu cầu về tài chính và xã hội của người bệnh, trợ giúp việc tiếp cận với các sự hỗ trợ từ cộng đồng, đánh giá sự thích nghi của bệnh nhân và các thành viên khác của gia đình và can thiệp bằng sự trợ giúp về tinh thần và tư vấn khi cần.

Tất cả các thành viên của nhóm có trách nhiệm trong hỗ trợ về tinh thần và tâm lý cho người bệnh, gia đình và hỗ trợ lẫn nhau, cũng như hỗ trợ cho các thành viên của nhóm chăm sóc lớn hơn để bảo đảm cho các thành viên không bị căng thẳng thái quá do tình trạng của bệnh nhân gây nên. Mặc dù thực tế ở các nơi có thể khác nhau, các nhóm chăm sóc giảm nhẹ nói chung ít nặng nề về tính trật tự. Trưởng nhóm có thể là bác sỹ, điều dưỡng viên hoặc nhân viên xã hội có trình độ. Một khía cạnh quan trọng để bảo đảm hoạt động có hiệu quả của nhóm là sự tôn trọng lẫn nhau và sự hiểu biết về vai trò của các thành viên khác trong nhóm. Các thành viên cần ý thức về giá trị của sự đa dạng về xuất xứ, kỹ năng và hiểu biết của các thành viên, cũng như sức mạnh của nhóm đa chuyên



ngành.

IV. Nhóm chăm sóc lớn hơn Các nhân viên thuộc các lĩnh vực khác trong ngành y tế cũng có thể trợ giúp cho bệnh nhân, bao gồm:

A. Nhân viên các chuyên ngành y tế liên quan 1) Chuyên ngành vật lý trị liệu giúp ngăn ngừa tình trạng suy sụp về thể chất, cung cấp điều trị

lý liệu pháp lồng ngực và giúp phục hồi chức năng. Việc chăm sóc đặc biệt bao gồm cả điều trị phù bạch huyết.

2) Chuyên ngành bệnh nghề nghiệp giúp bệnh nhân trong các sinh hoạt hàng ngày và hỗ trợ các phương tiện để bệnh nhân di chuyển.

3) Chuyên ngành khẩu ngữ đánh giá khả năng nuốt và bảo vệ đường hô hấp. 4) Chuyên ngành dinh dưỡng khuyến cáo về chế độ ăn và chế độ dinh dưỡng. 5) Chuyên ngành dược giúp đặt mua, dự trữ và phân phát thuốc, khuyến cáo về liều dùng và

cách dùng, và pha chế các dạng thuốc đặc biệt như thuốc dùng để gây tê nội tủy. 6) Nhân viên chuyên về các lỗ rò giúp điều trị các lỗ rò và hở, các vết thương. 7) Phòng xét nghiệm giúp về các thăm dò huyết học, sinh hóa, vi sinh và miễn dịch học. 8) Chuyên ngành tâm lý giúp đánh giá tình trạng tâm lý và tư vấn. B. Các chuyên ngành y khoa khác và nha khoa 1) Chuyên ngành ung thư cung cấp điều trị hoá chất, hormon và các điều trị khác. 2) Chuyên ngành phóng xạ điều trị đau xương và các khối u co rút gây triệu chứng hoặc chảy

máu. 3) Chuyên ngành phẫu thuật chỉnh hình cố định các chỗ gãy và chống chèn ép tủy sống. 4) Chuyên ngành ngoại khoa chung giải quyết các khối u gây tắc, thủng hoặc các triêụ chứng

khó chịu khác 5) Chuyên ngành phẫu thuật nha khoa giúp giải quyết các vấn đề về răng miệng. 6) Chuyên ngành phục hồi chức năng giúp đánh giá khả năng phục hồi chức năng và kế hoạch

chăm sóc. 7) Chuyên ngành truyền nhiễm giúp giải quyết các biến chứng nhiễm trùng. 8) Chuyên ngành tâm thần giúp đánh giá và điều trị sảng, sa sút trí tuệ, lo âu, và trần cảm.

V. Các nhân viên khác

A. Người tình nguyện – nhiều dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ trên thế giới có người tình nguyện tham gia với rất nhiều vai trò, từ đại diện cho các tổ chức dịch vụ nhân đạo đến cung cấp chăm sóc chuyên nghiệp, huy động tiền ủng hộ, giáo dục cộng đồng, hỗ trợ bệnh nhân và gia đình.

B. Người điều trị bằng mỹ thuật và âm nhạc làm việc với bệnh nhân thông qua mỹ thuật và âm nhạc, giúp người bệnh hoặc các thành viên gia đình vượt qua các khủng hoảng tâm lý và sự mất mát thông qua các hoạt động sáng tạo.

C. Người xoa bóp bằng sự tiếp xúc của mình giúp người bệnh thư giãn hoặc giảm đau và co cứng, giúp người bệnh thoải mái hơn.

D. Người châm cứu, thực hành y học cổ truyền, đông y sử dụng các phương pháp thay thế để điều trị bệnh hoặc phục hồi cân bằng của các hệ cơ quan trong cơ thể.

E. Các thầy lang cũng có vai trò đối với những người tin vào điều trị lang y cổ truyền. F. Người bệnh và gia đình, mặc dù bản thân là những người được hưởng lợi từ chăm sóc, cũng cần

được coi là một phần của nhóm chăm sóc. Cho phép gia đình chăm sóc và hỗ trợ tinh thần cho



người bệnh là rất quan trọng. Người bệnh cũng cần được khuyến khích chịu trách nhiệm tự chăm sóc bản thân càng nhiều càng tốt, đồng thời với việc tôn trọng khả năng và ý nguyện của họ.

G. Những người thực hành các dạng chữa trị dân gian thường có vai trò quan trọng đối với người bệnh và gia đình. Một thái độ coi thường các dạng thực hành không có bằng chứng này thường thấy ở một bộ phận nhân viên y tế được đào tạo ở phương tây và sẽ không mang lại lợi ích. Duy trì tình trạng thoải mái cho bệnh nhân cần được coi là ưu tiên hàng đầu. Ở giai đoạn các phương pháp tây y không còn khả năng điều trị bệnh, cần cho phép thực hiện các dạng chữa trị vô hại mà người bệnh mong muốn và chỉ khuyến cáo chống lại những can thiệp có khả năng gây hại.


Nhóm Chăm sóc Giảm nhẹTS. BS. Eric Krakauer


TS. Cynthia GohTrung tâm Ung thư Quốc gia Singapore

Giảng viên và nhóm Chăm sóc giảm nhẹ Việt Nam


Ai sẽ thuộc nhóm chăm sóc giảm nhẹ?• Tùy thuộc ai là người nhận chăm sóc giảm nhẹ:

– Bệnh nhân– Người thân trong gia đình, người chăm sóc khác, bấtcứ ai có cảm xúc gắn bó với bệnh nhân

• Trong một vài trường hợp, gia đình và bạn bè lànhững người chịu đựng nhiều nhất

- Sa sút trí tuệ tiến triển- Trẻ sắp chết

• Mối quan hệ giữa thầy thuốc và gia đình/ngườichăm sóc không đáng tin cậy

- Tư vấn và hỗ trợ tinh thần- Điều trị thuốc?- Giới thiệu các dịch vụ?

Ai sẽ thuộc nhóm chăm sóc giảm nhẹ?• Tùy thuộc loại đau khổ (Chăm sóc giảm nhẹ làmột đáp ứng với sự đau khổ):

– Thể chất– Tâm lý– Xã hội– Tinh thần

• Chăm sóc giảm nhẹ tốt nhất được cung cấp bởimột nhóm đa ngành:

– Nhiều người nhận sự chăm sóc– Nhiều loại vấn đề– Công việc có thể khó khăn về cảm xúc (mặc dù cũngcực kỳ dễ chịu)

Ai sẽ thuộc nhóm chăm sóc giảm nhẹđa ngành?

• Ở các nước giàu có:– Bác sĩ ban đầu (thường là chuyên khoa ung thư hoặc bệnh truyền nhiễm)– Bác sĩ cố vấn

• Các chuyên khoa nội• Các chuyên khoa ung thư (nội, xạ trị)• Phẫu thuật• Tâm thần học• Chăm sóc giảm nhẹ• Y học cô truyền

– Điều dưỡng– Dược sĩ– Nhân viên xã hội– Người điều trị về thực thể, bệnh nghề nghiệp, khẩu ngữ & nuốt– Phương pháp chữa trị khác: massage, âm nhạc, nghệ thuật– Giáo sĩ– Người tự nguyện– Gia đình

Vai trò của các thành viên trong nhóm

• Bác sĩ:– Đánh giá và điều trị các triệu chứng– Trao đổi với bệnh nhân và/hoặc gia đình

• Chẩn đoán• Tiên lượng• Phẫu thuật• Mục đích chăm sóc• Điều trị, bao gồm các gánh nặng tiềm tàng và cáclợi ích• Những thay đổi của tình trạng bệnh nhân


• Điều dưỡng– Đưa thuốc và đảm bảo thuốc được dùng đúng– Vệ sinh– Chăm sóc da– Thói quen đường ruột– Hướng dẫn gia đình trong việc chăm sóc chobệnh nhân, bao gồm cả dự phòng lây nhiễm HIV



• Dược sĩ– Đặt thuốc, dự trữ thuốc an toàn, phân phát thuốc– Có ý kiến về cách dùng thuốc, tương tác thuốc– Chuẩn bị y khoa đặc biệt

• Nhân viên xã hội hoặc nhóm hỗ trợ đồng đẳng– Đánh giá nhu cầu xã hội và tài chính– Chuẩn bị các hỗ trợ xã hộI– Đánh giá sự đương đầu của bệnh nhân và gia đình– Cung cấp hỗ trợ tinh thần và tư vấn (Tất cả các thành viênkhác của nhóm cũng làm điều này)


• Tình nguyện viên– Các nhóm hỗ trợ quản lý– Hỗ trợ tinh thần– Giáo dục và giảm sự kỳ thị– Vai trò khác

• Giáo sĩ– Hỗ trợ tinh thần (tâm linh, tôn giáo)– Hỗ trợ trong việc tìm kiếm ý nghĩa cuộc sống

Vai trò của các thành viên trong nhóm• Gia đình

– Là một phần của nhóm– Có thể có khả năng để cung cấp chăm sóc và hỗ trợ tinhthần cho người bệnh

• Bệnh nhân– Cũng có thể được trang bị để có trách nhiệm phần nàotrong việc chăm sóc bản thân

• Điều quan trọng là biết được các kỹ năng và sựđóng góp tiềm tàng của từng thành viên trong nhóm đểcó sự chăm sóc tốt nhất

– Một nhóm hoạt động hiệu quả đòi hỏi sự tôn trọng lẫnnhau

Nhóm chăm sóc giảm nhẹ hạt nhân

BNGia đình

Bác sĩban đầu

Y tá

Nhân viên y tế xã hội

Các thành viên của nhóm hạt nhân đôikhi có một vài vai trò chồng chéo nhau

(Đồng đẳng viên hỗ trợ)

Nhóm chăm sóc giảm nhẹ

BN

Vật lý trị liệu

Nhà dinh dưỡng

Nhà khẩu ngữ học

BS về các lỗ ròNhà tâm lý học

NV xét nghiệm

Dược sĩ

BS bệnh nghề nghiệp Bs tâm lý học

BS chấnthương chỉnh

hình

BS phẫuthuật

Nha sĩBS phục hồichức năng

BS chuyênkhoa Lây

BS phóng xạ

BS Ung thư

Gia đình

(Đồng đẳng viên hỗ trợ)

Nhân viên y tế xã hội

Bác sĩban đầu

Y tá

Tình nguyệnviên

Nhân viên xoa bóp, nghệ thuật liệu pháp,

âm nhạc liệupháp

Châm cứu, y họccổ truyền, thuốcđông y, thầy lang

Sức mạnh của Nhóm chăm sóc giảm nhẹ

Là ở tính đa dạngvề kỹ năng, ngôn ngữ, đặc tính của mỗi cá nhân

Là ở tính thống nhấtvề mục tiêu và mục đích

Là khả năng hỗ trợ lẫn nhau của mỗi thành viên



• Ở Việt Nam:– Bệnh nhân nội trú

• Bác sĩ điều trị• Các chuyên khoa cố vấn

- Tâm thần, Phục hồI, Phẫu thuật, Khác• Điều dưỡng• Nhân viên tạp vụ• Dược sĩ• Tình nguyện viên/Nhóm hỗ trợ đồng đẳng/”Nhân viên xã hội”(HIV/AIDS)• Sinh viên y khoa (như là tình nguyện viên)• Chuyên gia dinh dưỡng/nhóm nhà bếp• Gia đình (của bệnh nhân hoặc của những bệnh nhân khác)• Bệnh nhân khác


– Bệnh nhân ngoại trú• Bác sĩ điều trị• Các chuyên khoa cố vấn

- Tâm thần- Tham vấn viên tuân thủ điều trị & giảm tác hại (HIV)- Khác

• Điều dưỡng• Dược sĩ• Tình nguyện viên/Nhóm hỗ trợ đồng đẳng/”Nhân viên xã hội”(HIV/AIDS)• Gia đình


– Chăm sóc tại cộng đồng & tại nhà• Nhân viên y tế địa phương

- Điều dưỡng- Bác sĩ phường/xã hoặc bác sĩ gia đình- Nhân viên y tế cộng đồng

• Dược sĩ• Tình nguyện viên/Nhóm hỗ trợ đồng đẳng/”Nhân viên xã hội”(HIV/AIDS)

- Hội Phụ nữ- Đoàn Thanh niên- Chữ Thập đỏ

• Hỗ trợ về tâm linh- Thầy tu, linh mục, ni cô

• Gia đình

Lượng giá hàng ngày _ Ngày 1

BẢN GÓP Ý VÀ LƯỢNG GIÁ CHO KHÓA ĐÀO TẠO VCHAP Chân thành cảm ơn quý vị đã dành thời gian điền bản góp ý này. Sự góp ý chân thành của quý vị sẽ giúp chúng tôi bổ sung và chuẩn bị tốt hơn cho các chương trình tâp huấn sau. Chúng tôi muốn biết quý vị đã thích và không thích gì về khóa đào tạo và những gì đã mang hoặc không mang lại ích lợi cho quí vị. Quý vị có thể đề nghị cần thay đổi bất cứ điều gì, chúng tôi sẽ ghi nhận. Bản góp ý kiến này sẽ được giữ bí mật, quí vị không cần ghi tên trên bản góp ý này. Xin quí vị đánh giá về ích lợi của các buổi tập huấn theo các mức độ sau: 1- Không ích lợi 2- Có ích lợi một phần 3- Có ích lợi 4- Có nhiều ích lợi 5- Hết sức ích lợi

Không ích lợi

⎯⎯⎯→ Hết sức ích lợi

Phần 1: Các bệnh đe dọa tính mạng tại Việt Nam

Nội dung 1 2 3 4 5 Trình bày 1 2 3 4 5

Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 2: Chăm sóc giảm nhẹ là gì? Định nghĩa và những nguyên tắc


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 3: Chăm sóc giảm nhẹ ở Việt Nam


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 4: Đạo đức y tế, mối quan hệ giữa bác sĩ – bệnh nhân và nhóm chăm sóc giảm nhẹ

Nội dung 1 2 3 4 5


Trình bày 1 2 3 4 5 Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 5: Nhóm chăm sóc giảm nhẹ


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 6: Đánh giá chắm sóc giảm nhẹ và tiếp cận bệnh nhân


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 7: Sắm vai nhóm nhỏ: Thông báo tin xấu


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 8: Sắm vai nhóm nhỏ: Đánh giá tâm lý xã hội


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 9: Nhóm nhỏ học tại gường bệnh


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………

Xin Cảm ơn Quý vị!


BẢN GÓP Ý VÀ LƯỢNG GIÁ CHO KHÓA ĐÀO TẠO VCHAP Chân thành cảm ơn quý vị đã dành thời gian điền bản góp ý này. Sự góp ý chân thành của quý vị sẽ giúp chúng tôi bổ sung và chuẩn bị tốt hơn cho các chương trình tâp huấn sau. Chúng tôi muốn biết quý vị đã thích và không thích gì về khóa đào tạo và những gì đã mang hoặc không mang lại ích lợi cho quí vị. Quý vị có thể đề nghị cần thay đổi bất cứ điều gì, chúng tôi sẽ ghi nhận. Bản góp ý kiến này sẽ được giữ bí mật, quí vị không cần ghi tên trên bản góp ý này. Xin quí vị đánh giá về ích lợi của các buổi tập huấn theo các mức độ sau: 1- Không ích lợi 2- Có ích lợi một phần 3- Có ích lợi 4- Có nhiều ích lợi 5-Hết sức ích lợi.

Không ích lợi


Phần 1: Những nguyên tắc trong quản lý đau


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 2: Tác dụng phụ của các thuốc giảm đau và các chất hỗ trợ giảm đau


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 3: Những rào cản trong giảm đau – Chính sách của Việt Nam về thuốc opioid


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 4: Lý thuyết học tập ở người trưởng thành và kỹ thuật đào tạo cho giảng viên (TOT)


Góp ý ……………………………………………………………………………………….


……………………………………………………………………………………………… Phần 5: Thảo luận nhóm nhỏ các trường hợp (Quản l ý đau)


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 6: Chia nhóm nhỏ học tại giường bệnh


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Xin Cảm ơn Quí vị!


BẢN GÓP Ý VÀ LƯỢNG GIÁ CHO KHÓA ĐÀO TẠO VCHAP Chân thành cảm ơn quý vị đã dành thời gian điền bản góp ý này. Sự góp ý chân thành của quý vị sẽ giúp chúng tôi bổ sung và chuẩn bị tốt hơn cho các chương trình tâp huấn sau. Chúng tôi muốn biết quý vị đã thích và không thích gì về khóa đào tạo và những gì đã mang hoặc không mang lại ích lợi cho quí vị. Quý vị có thể đề nghị cần thay đổi bất cứ điều gì, chúng tôi sẽ ghi nhận. Bản góp ý kiến này sẽ được giữ bí mật, quí vị không cần ghi tên trên bản góp ý này. Xin quí vị đánh giá về ích lợi của các buổi tập huấn theo các mức độ sau: 1- Không ích lợi 2- Có ích lợi một phần 3- Có ích lợi 4-Có nhiều ích lợi 5-Hết sức ích lợi.

Không ích lợi


Phần 1: Khó thở


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 2: Buồn nôn/nôn


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 3: Táo bón/Tiêu chảy


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 4: Triệu chứng toàn thân


Góp ý ……………………………………………………………………………………….


……………………………………………………………………………………………… Phần 5: Các vấn đề về da


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 6: Thảo luận nhóm nhỏ trường hợp


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 7: Chia nhóm nhỏ học tại giường bệnh


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Xin Cảm ơn Quí vị!


BẢN GÓP Ý VÀ LƯỢNG GIÁ CHO KHÓA ĐÀO TẠO VCHAP Chân thành cảm ơn quý vị đã dành thời gian điền bản góp ý này. Sự góp ý chân thành của quý vị sẽ giúp chúng tôi bổ sung và chuẩn bị tốt hơn cho các chương trình tâp huấn sau. Chúng tôi muốn biết quý vị đã thích và không thích gì về khóa đào tạo và những gì đã mang hoặc không mang lại ích lợi cho quí vị. Quý vị có thể đề nghị cần thay đổi bất cứ điều gì, chúng tôi sẽ ghi nhận. Bản góp ý kiến này sẽ được giữ bí mật, quí vị không cần ghi tên trên bản góp ý này. Xin quí vị đánh giá về ích lợi của các buổi tập huấn theo các mức độ sau: 1- Không ích lợi 2- Có ích lợi một phần 3- Có ích lợi 4- Có nhiều ích lợi 5-Hết sức ích lợi.

Không ích lợi


Phần 1: Vấn đề về tâm lý/ tâm thần: Trầm cảm, Lo lắng và Mất ngủ


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 2: Vấn đề Mê sảng/Tâm thần: Sa sút trí tuệ và mê sảng


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 3: Thảo luận chung: Chịu đựng về xã hội


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 4: Thảo luận chung: Chịu đựng về tín ngưỡng và chăm sóc


Góp ý ……………………………………………………………………………………….


……………………………………………………………………………………………… Phần 5: Thảo luận chung: Mất mát, đau đớn, mất người thân


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 6: Sự tự chăm sóc của nhân viên y tế và dịch vụ tưởng niệm


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………

Xin Cảm ơn Quí vị!


BẢN GÓP Ý VÀ LƯỢNG GIÁ CHO KHÓA ĐÀO TẠO VCHAP Chân thành cảm ơn quý vị đã dành thời gian điền bản góp ý này. Sự góp ý chân thành của quý vị sẽ giúp chúng tôi bổ sung và chuẩn bị tốt hơn cho các chương trình tâp huấn sau. Chúng tôi muốn biết quý vị đã thích và không thích gì về khóa đào tạo và những gì đã mang hoặc không mang lại ích lợi cho quí vị. Quý vị có thể đề nghị cần thay đổi bất cứ điều gì, chúng tôi sẽ ghi nhận. Bản góp ý kiến này sẽ được giữ bí mật, quí vị không cần ghi tên trên bản góp ý này. Xin quí vị đánh giá về ích lợi của các buổi tập huấn theo các mức độ sau: 1- Không ích lợi 2- Có ích lợi một phần 3- Có ích lợi 4-Có nhiều ích lợi 5-Hết sức ích lợi.

Không ích lợi


Phần 1: Chịu đựng về tâm lý – xã hội – tín ngưỡng: sắm vai nhóm nhỏ


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 2: Lồng ghép chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc điều trị HIV/AIDS*


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 3: Chăm sóc giảm nhẹ cho người tiêm chích ma túy: Quản lý nghiện


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 4: Chăm sóc giảm nhẹ cho người tiêm chích ma túy: Điều trị đau


Góp ý ……………………………………………………………………………………….


……………………………………………………………………………………………… Phần 5: Lồng ghép chăm sóc giảm nhẹ vào chăm sóc và điều trị ung thư


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… Phần 6: Kế hoạch phát triển chăm sóc giảm nhẹ tại Việt Nam


Góp ý ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… 1. Giáo trình của khóa đào tạo có được như quý vị mong muốn không? Có _________ (đi thẳng đến câu số 2) Không __________ Nếu không, nhu cầu nào đã không được đáp ứng? 2. Phần nào trong giáo trình của khóa đào tạo mà quý vị thích? 3. Phần nào trong giáo trình của của khóa đào tạo mà quý vị không thích? 4. Phần nào của nội dung của khóa đào tạo có ích lợi nhất đối với quý vị? 5. Phần nào của khóa đào tạo không có ích lợi đối với quý vị?


6. Có chủ đề hoặc nội dung nào đó quý vị muốn học, mà chúng tôi đã chưa đề cập đến? 7. Quý vị tiếp thu tốt hơn qua những bài thuyết trình hay qua thảo luận nhóm nhỏ? Xin giải thích. 8. Khóa đào tạo này đã thay đổi quan điểm của quí vị về việc chăm sóc/điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS như thế nào? 9. Chúng tôi cần phải thay đổi gì cho các khóa đào tạo sau này? ____________________________________________ Xin Cảm ơn Quí vị!

346

Giảng viên và học viên của khóa Tập huấn Chăm Sóc Giảm Nhẹ Phần I dành cho các giảng viên. Viện Ung Thư Quốc Gia, Hà Nội, Việt Nam, tháng 3 năm 2007.

Giảng viên và học viên của khóa Tập huấn Chăm Sóc Giảm Nhẹ Phần I dành cho các giảng viên. Viện Các Bệnh Truyền Nhiễm và Nhiệt Đới Quốc Gia, Hà Nội, Việt Nam, tháng 3 năm 2007.

347

Giảng viên và học viên của khóa Tập huấn Chăm Sóc Giảm Nhẹ và HIV/AIDS Cơ Bản Phần I. Bệnh viện Nhân Ái, tỉnh Bình Phước, Việt Nam, tháng 4 năm 2007.

Giảng viên và học viên của khóa Tập huấn Chăm Sóc Giảm Nhẹ và HIV/AIDS Cơ Bản Phần II. Bệnh viện Nhân Ái, tỉnh Bình Phước, Việt Nam, tháng 10 năm 2007.

348

Giảng viên và học viên của khóa Tập huấn Chăm Sóc Giảm Nhẹ Phần I. Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, Thành Phố Hồ Chí Minh, Việt Nam, tháng 10 năm 2007.

Giảng viên và học viên của khóa Tập huấn Chăm Sóc Giảm Nhẹ Phần I. Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, Hải Phòng, Việt Nam, tháng 10 năm 2007.

349

Giảng viên và học viên của khóa Tập huấn Chăm Sóc Giảm Nhẹ Phần I. Bệnh viện Nhân Ái, tỉnh Bình Phước, Việt Nam, tháng 10 năm 2008.

Giảng viên và học viên của khóa Tập huấn Chăm Sóc Giảm Nhẹ Phần I. Đà Nẵng, Việt Nam, tháng 10 năm 2008.

350

Giảng viên và học viên của khóa Tập huấn Chăm Sóc Giảm Nhẹ Phần I. Bệnh viện Quốc gia Bạch Mai, Hà Nội, Việt Nam, tháng 3 năm 2009.

Giảng viên và học viên của khóa Tập huấn Chăm Sóc Giảm Nhẹ Phần I. Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam, tháng 3 năm 2009.

351

MASSACHUSETTSGENERAL HOSPITAL

Documents

Ngày 2