Diviso de Fsica Mdica

NEWSLETTER Rita Malveiro . Rui Travasso . Mrio Secca . Vnia Batista

N6 Abril 2012

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Contedos

Noticias

Divulgao Cientifica

Abordagem hbrida PET/MR na determinao do consumo cerebral metabolizado de glucose (Nuno Andr da Silva e Pedro Almeida)

A concretizao da participao Portuguesa no projecto europeu Dose Datamed 2 (Maria Carmem de Sousa)

Testemunhos de Formao

Radioterapia (Vera Batel)

Braquiterapia e Radioproteco (Vnia Batista)

Este nmero de Primavera da Newsletter da Diviso de Fsica Mdica o primeiro aps a tomada de posse da nova Direo. Na seo de notcias damos palavra nova Direo que descreve quais a suas prioridades para esta nova etapa na vida da Diviso de Fsica Mdica. Neste nmero apresentamos a colaborao existente entre o Instituto de Neurocincias e Medicina do Centro de Investigao de Juelich e o Instituto de Biofsica e Engenharia Biomdi-ca da Universidade de Lisboa com o objectivo de investigar a utilizao da informao anat-mica da MRI para delinear volumes de interes-se, que so posteriormente transferidos para os dados dinmicos de PET, e assim estimar a funo de entrada de modelos farmacocinti-cos. Este um exemplo de uma nova aborda-gem hbrida PET/MRI que abre novos horizon-tes para imagiologia cerebral. Referimos tambm a participao nacional no projecto europeu Dose Datamed 2 que teve como objectivo a estimativa da exposio da populao portuguesa radiao ionizante devido a exames mdicos de radiodiagnstico e de medicina nuclear. Foi a primeira vez que que um estudo desta envergadura foi realizado em Portugal, tendo os resultados sido apresen-tados no ITN no passado dia 15 de Maro. Na j habitual seco de testemunhos de for-mao, divulgamos a experincia de um est-gio no Hospital Universitrio de Erlangen, acer-ca de modalidades especiais em radioterapia, e o relato da European School of Medical Physics nas semanas relativas a "Braquiterapia e Radioproteco" . Terminamos como sempre com as Flash News respeitantes aos primeiros meses de 2012.

Comisso Editorial

Editorial

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Nova Coordenao da Diviso de Fsica Mdica

Diviso de Fsica Mdica NEWSLETTER

M antem-se uma ausncia de resposta por parte da ACSS aos pedidos de reconhecimentos como Especialistas em Fsica Mdica, previstos no Decreto-Lei n. 72/2011 e recen-

te publicao da Portaria n. 35/2012, que aprova a lista de

profisses regulamentadas com impacto na sade e onde se

verificou estar ausente a profisso de Fsica Mdica.

Por estes motivos, a Comisso dos Assuntos Profissionais da

DFM solicitou mais uma vez uma audincia ao Conselho Dire-

tivo da ACSS, a fim de dar conta da nossa preocupao quanto

ao estado atual da profisso e de nos inteirarmos dos progres-

sos destes assuntos. Aguardamos ainda resposta a este pedi-

do.

Ana Rita Figueira Coordenao da DFM

Situao Profissional

NotciasNotciasNotciasNotcias

F oi com honra e determinao que assumimos a Coordenao da Diviso de Fsica Mdica no trinio 2012-2015. Foram muitos os progressos dos ltimos anos e a DFM hoje vista como legtima representante dos Fsicos Mdicos junto das autori-dades nacionais e das organizaes internacionais como a EFOMP e a IOMP. O nmero crescente de membros da DFM (somos j mais de 135 espalhados por escolas, hospitais, universidades, centros de investigao e empresas) demonstra o interesse nesta rea e refora a nossa responsabilidade. Cabe-nos assim a misso de continuar e alargar o trabalho j iniciado e as nossas prioridades para este perodo sero:

Manter um papel ativo na ligao entre as vrias reas da Fsica Mdica, acadmica/formao, mdico/hospitalar e de investigao/desenvolvimento, incentivando a criao de redes de colaborao;

Divulgar esta rea da Fsica junto de outras entidades e assumir-se como intermedirio nos assuntos relacionados com a formao em Fsica Mdica;

Promover ligaes a outras sociedades e/ou associaes, nacionais e internacionais, na rea da Fsica Mdica.

Manter ativos grupos de trabalho para reas ou temas mais especficos;

Manter a Newsletter e a pgina Web como instrumentos de divulgao da Fsica Mdica em Portugal.

Manter e reforar a presena portuguesa nas organizaes internacionais como a EFOMP e IOMP;

Continuar o esforo dos ltimos anos de repetir junto das autoridades a necessidade imperiosa do reconhecimento da profisso e da existncia de um sistema de registo e certificao dos profissionais de Fsica Mdica, sob risco de acidentes graves, como os que periodi-camente ocorrem em pases to ou mais desenvolvidos que Portugal. Para tudo isto esperamos contar com o esforo de todos os membros, pois queremos certamente que os prximos 3 anos sejam de evo-luo e crescimento da Fsica Mdica em Portugal!

A equipa Coordenadora da DFM,

Ana Rita Figueira

Joana Lencart

Joo Santos

Comercializao de produtos

N o passado dia 22 de Marco, foi licenciada a comercializao de 18F-FDG, produzido no ciclotro

do ICNAS em Coimbra (mencionado

na nossa ltima Newsletter).

A sesso de lanamento no mercado

contou com a presena

dos ministros da Sade, Paulo Mace-

do, e da Educao e Cincia, Nuno

Crato.

O diretor do ICNAS, Miguel Castelo-

Branco, referiu que este aconteci-

mento uma prova de que parcerias slidas e construtivas

entre a indstria e as universidades podem ser extremamente

benficas para o avano da cincia e da tecnologia.

A produo de 18F-FDG numa localizao no centro de Portugal permite uma rpida entrega deste radio-frmaco a vrios hospi-tais do pas, sem a necessidade da sua importao de Espanha, o que implica uma menor dose para o doente.

Rui Travasso Comisso Editorial

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Abordagem hbrida PET/MR na determinao do consumo

cerebral metabolizado de glucose

N os nossos dias existe um interesse acrescido na conjugao de imagens anatmicas e funcionais do crebro. Recentemente, a introduo dos scanners hbridos de tomografia por emisso de positres (PET, acrnimo ingls de Positron Emission Tomography) e ressonncia magntica nuclear (MRI, acrnimo ingls de Magne-tic Resonance Imaging) permitiu a aquisio em simultneo destas modalidades de imagem mdica, o que um excelente pr-requisito para o estudo da funcionalidade cerebral. O radiofrmaco mais utilizado em PET o fluorodesoxiglucose (FDG), um anlogo da glucose, que pode ser utilizado para quantifi-car o consumo cerebral de glucose metabolizada (CCMglu). Para tal, existem dois pr-requisitos: i) modelo farmacocintico e ii) fun-o de entrada (FE) para o modelo. Tendo em conta que o modelo utilizado para o FDG se encontra definido na literatura, o grande desafio a obteno da FE. O procedimento standard para estimar a FE consiste na recolha de amostras de sangue arterial, obtidas na artria radial, o que tem riscos associados canulizao arterial e desconfortvel para o paciente. Assim, alguns autores propuseram a utilizao de exames dinmicos de PET para extrair curvas atividade-tempo referentes s artrias cartidas atravs da utilizao de informao anatmica proveniente de MRI. Esta FE denominada de funo de entrada obtida a partir da imagem (IDIF, acrnimo ingls para Image Deri-ved Input Function). Contudo, uma aquisio no simultnea de PET e MRI introduz erros no co-registo entre as imagens, em parti-cular na zona das artrias cartidas, o que deteriora a estimativa da IDIF. A combinao de um scanner PET de alta resoluo (BrainPET) com uma MRI 3TMAGENTOM Trio permite a aquisio em simultneo de PET/MRI e um excelente pr-requisito para se obter uma IDIF (figura 1 A). O Instituto de Neurocincias e Medicina do Centro de Investigao de Juelich em parceria com o Instituto de Biofsica e Engenharia Biomdica da Universidade de Lisboa encontram-se a investigar a utilizao da informao anatmica da MRI para delinear volumes de interesse, que so posteriormente transferidos para os dados dinmicos de PET de forma a estimar a IDIF. Neste mbito, foram adquiridos dados de exames dinmicos de PET com FDG de trs pacientes sem patologias cerebrais. Aps a sua aquisio em list mode, os dados foram subdivididos em 23 frames de tamanho varivel (8 x 5; 4 x 10; 1 x 45; 2 x 90; 1 x 180; 4 x 300 e 3 x 600 s). Estes foram reconstruidos com o algoritmo atte-nuation weighted Poisson ordered subsets expectation maximiza-

tion (AW-Poisson-OSEM) com 16 subsets e 4 iteraes e filtrados posteriormente com um filtro Gaussiano 3D com o desvio padro de 2 mm. Todas as correes foram includas na reconstruo. Nos primeiros seis minutos do exame uma imagem de MRI foi adquirida com a sequncia MPRAGE. Uma vez que o dimetro das artrias cartidas medido na imagem de MPRAGE apresenta uma mdia de 5,65+/-0.39 mm e que o BrainPET scanner tem uma resoluo de aproximadamente 3 mm, os dados de IDIF estimados diretamente (IDIF-A) so influenciados pelo efeito do volume parcial (EVP). Tal efeito deve ser tido em conta na anlise quantitativa. Um outro efeito que tambm deve ser tido em conta o spillover (SP) da atividade cerebral, conse-quncia do seu elevado consumo de glucose, para a zona das art-rias cartidas. Desta forma, ambos os efeitos foram modelados e a IDIF-A foi corrigida para os mesmos, originando a IDIF-C. Ambas as curvas foram utilizadas no clculo do CCMglu atravs do mtodo de PATLAK.

Os resultados obtidos indicam que a no correo do EVP induz uma subestimao da IDIF-A, consequncia da dimenso das mes-mas e da resoluo limitada do scanner. Tal efeito tem impacto no CCMglu. Por um lado, a curva no corrigida (IDIF-A) resulta num CCMglu de 25.7 +/- 2.1 mol/min/100g e por outro lado a curva corrigida (IDIF-C) resulta num CCMglu de 21.4 +/- 0.3 mol/min/100g (figura 1 C e B). Desta forma, uma subestimao da fun-o de entrada resulta numa sobrestimao do CCMglu calculado pelo mtodo de PATLAK. Estes resultados mostram que a integrao do PET de alta resolu-o num scanner de MRI permite obter uma IDIF atravs da delimi-tao de volumes de interesse com base no detalhe anatmico das imagens de MRI. De forma a obter uma estimativa precisa do CCM-glu a IDIF deve ser corrigida para o EVP. Em suma, as novas abordagens hbridas PET/MRI abrem novos

horizontes para imagiologia cerebral, onde as mais valias de cada

modalidade convergem num maior conhecimento da funcionalida-

de cerebral.

Figura 1. Imagens PET/MRI. (A) Co-registo PET/MRI em diferentes planos anatmicos para a soma dos primeiros trinta segundos dos dados de PET com uma imagem de MRI obtida com a sequncia MPRAGE. (B) Imagem paramtricas do CCMglu com IDIF-C. (C) Ima-gem paramtricas do CCMglu com IDIF-A.

Nuno Andr da Silva Pedro Almeida

Universidade de Lisboa, Faculdade de Cincias, Instituto de Biofsica e Engenharia Biomdica

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ImagiologiaImagiologiaImagiologiaImagiologia

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A concretizao da participao portuguesa no projeto

europeu Dose Datamed 2

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A s exposies mdicas so a maior fonte de exposio da populao s radiaes ionizantes de ori-gem artificial nos pases desenvolvidos. Os desenvol-vimentos recentes nas vrias modalidades de imagiologia, em particular na tomografia computo-rizada, conduziram a uma aumento exponencial do nmero de exa-mes de raios X ditos irradiantes porque contribuem de forma significativa para a dose para o paciente individual e para a dose coletiva para a populao no seu conjunto. portanto importante para as autoridades de sade e as entidades competentes na rea da proteo contra radiaes de cada pas realizar avaliaes peri-dicas da magnitude da exposio da populao devido a esta fonte de exposio e da distribuio das doses individuais pelos grupos populacionais de referncia pertinentes (por exemplo, por faixa etria). Esta , ainda, uma obrigao legal em Portugal que consta do Decreto-Lei n. 165/2002 e decorre da transposio da Diretiva Europeia 97/43/Euratom. As estimativas de doses para a populao reportadas nos pases europeus com nveis de cuidados de sade similares variam consi-deravelmente. As diferenas na metodologia adotada para avaliar as doses para a populao e a ausncia de quantificao das incer-tezas associadas podem estar na origem destas variaes. Em 2004, foi lanado o projeto europeu designado por Dose Datamed envolvendo dez pases europeus com longa experincia na condu-o de inquritos nacionais sobre a exposio da populao devido a exames radiolgicos mdicos, com o objetivo de definir uma metodologia comum para esta avaliao. O relatrio RP 154 publi-cado pela Comisso Europeia apresenta essa metodologia. No final de 2010, a Comisso Europeia lanou o projeto Dose Data-med 2 (DDM2) com o objetivo de recolher os dados das estimativas de doses devido a procedimentos mdicos de radiodiagnstico (raios X e medicina nuclear) realizadas na Unio Europeia de acor-do com as recomendaes do RP 154. Portugal foi convidado a participar neste projeto. Sendo o Instituto Tecnolgico e Nuclear (ITN) a entidade legalmente competente em Portugal para avaliar o contributo das prticas radiolgicas mdicas para a exposio da populao, o ITN nomeou um dos seus investigadores, o Doutor Pedro Teles, como contacto nacional do projeto europeu e coorde-nador do projeto em Portugal. Em finais de Junho de 2011, foi criado um Grupo de Trabalho (GT) multidisciplinar para assegurar a participao portuguesa no proje-to e refletir sobre a implementao do projeto em Portugal. Dado o curto prazo para apresentao de resultados definido pelo consr-cio europeu do projeto DDM2 (data limite de 30 de Novembro!) e devido ausncia de dados sistematizados em Portugal, o GT resol-veu desenvolver o estudo em trs frentes: 1) Avaliao da frequn-cia dos exames e da dose efetiva tpica por tipo de exame em medi-cina nuclear; 2) Avaliao da frequncia dos exames de raios X para os exames do chamado TOP 20 (os 20 exames de raios X que mais contribuem para a dose efetiva coletiva total na Europa); 3) Avaliao da dose efetiva tpica para cada tipo de exame do TOP 20. Para alcanar os objetivos propostos, foram realizadas reunies

mensais de ponto de situao para as quais foram sendo convida-dos diversos stakeholders conforme o avano dos trabalhos e foi criado o website do projeto DDM2 Portugal http://www.itn.pt/projs/ddm2-portugal/index.html para divulgar o projecto e servir de plataforma para a recolha dos dados de inqurito. O GT, com a colaborao dos vrios parceiros (representantes das entidades competentes de sade, sociedades cientificas e profissio-nais relevantes, acadmicos/investigadores, profissionais de sa-de), concluiu com sucesso todas as tarefas que se predisps a reali-zar dentro do prazo estabelecido. Foi assim possvel caracterizar o sistema de sade portugus em termos do nmero de mdicos que utilizam radiaes ionizantes nas suas prticas, do parque de equi-pamentos radiolgicos usados em medicina nuclear e radiodiag-nstico e da distribuio do nmero de utilizadores pelos diferen-tes subsistemas de sade portugueses. A dose efectiva mdia anual total foi estimada em 0,08 mSv per caput (i.e. dose mdia por indi-vduo) devido aos exames de medicina nuclear e 0,9 mSv per caput devido aos exames de raios X do TOP 20, o que conduz a um valor aproximado de 1 mSv per caput de dose efectiva mdia anual total para a populao portuguesa para o ano de 2010 e coloca Portugal nos pases europeus de nvel mdio de exposio da populao devido a exposies mdicas de radiodiagnstico. Estes valores constituem um indicador de referncia (baseline) importante para intercomparaes futuras. O ITN organizou uma workshop no passado dia 15 de Maro para divulgar os resultados e debater sobre a continuao do projecto. Os resultados obtidos em Portugal vo ainda ser apresentados sob a forma de uma comunicao oral na workshop do projecto DDM2 a decorrer em Atenas em Abril de 2012. Esto tambm em fase de redao um relatrio do ITN e um artigo a publicar na revista Radiation Protection Dosimetry. a primeira vez que se realizou um estudo desta envergadura em Portugal. Para o sucesso do estudo foi crucial a dinmica criada com o envolvimento dos vrios stakeholders. Os participantes da workshop portuguesa mostraram interesse em continuar a colabo-rar com a recolha de dados. Seguramente que a DFM da SPF, como sociedade cientfica e profissional e os profissionais da Fsica Mdi-ca a exercer nas reas da medicina nuclear e da radiologia vo ser chamados a colaborar na continuao deste trabalho. Convido desde j os interessados neste tema a estar atentos aos desenvolvimentos deste projeto e a visitar regularmente o website do projeto.

Maria Carmen de Sousa

Servio de Fsica Mdica do IPOCFG, EPE

Membro do GT do projeto DDM2 Portugal

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European School of Medical Physics

- Braquiterapia e Radioproteco

Berliner e algo mais no

Hospital Universitrio de Erlangen

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A melhor forma de descrever a minha experincia utilizar a pala-vra: NICA. Porque no mesmo curso foi possvel encontrar: amigos nicos, pro-fessores nicos e um ambiente singular. Tive a oportunidade de frequentar a semana 5 (Braquiterapia) e a semana 6 (Radioproteco), de 10 a 23 Novembro de 2011. Esta escola decorre anualmente na pequena vila de Archamps, na fronteira Frana-Suia. Relativamente semana da Braquiterapia, uma excelente estruturao permitiu a compreenso dos alunos de diferentes nveis. Comemos a semana com os princpios bsi-cos, modalidades teraputicas, introduzindo os tpicos do con-trolo de qualidade e radiobiologia. Realizamos uma visita ao Hos-pital Universitrio de Genebra, o que possibilitou aos inexperien-tes na rea um contacto com o material e a tcnica. Continumos com captulos relacionados com detetores de estado slido, con-trolo de qualidade a sistemas de planeamento, apresentao de guidelines internacionais, princpios de imagem guiada e alguns resultados com clculos de Monte Carlo. Quanto semana de Radioproteco, foi muito intensa devido abrangncia do tema. O programa incluiu a otimizao de doses em radiologia e medicina nuclear, clculos de blindagens em radioterapia, criao de protocolos de radioproteco em instala-es mdicas e a educao dos profissionais expostos. A todas as reas estiveram associadas aulas prticas em que se utilizaram softwares de clculo de doses e realizaram-se simulaes de pro-blemas reais. Aos sbados a Escola organiza visitas ao CERN. Na semana 5 tive-mos a oportunidade de efetuar uma visita experincia ALICE e Sala de Controlo, enquanto que na ultima semana estivemos na seco de Radioproteco do CERN. No nico dia livre da Escola (domingo), so organizadas visitas tursticas, numa das semanas ao Mont Blanc e na outra a Lyon. Ocasies que tambm serviram para aumentar a interao entre os vrios participantes da Escola, o que leva a destacar como a principal assinatura da Escola a excelente interao entre alunos, professores e o diretor Yves Lemoigne, cujo o excelente papel no funcionamento da Escola tem sido essencial para torn-la numa referncia na formao em Fsica Mdica.

Vnia Batista

Servio de Radioterapia do Centro Hospitalar Barreiro Montijo

E ntre 13 e 25 de Fevereiro fiz um peque-no estgio voluntrio no Servio de Radioterapia no Hospital Universitrio de Erlangen, Alemanha, sobe a orientao do Doutor Michael Lotter. Neste, tive a oportu-nidade de abordar vrios e muito diferentes assuntos, no entanto, para este meu testemunho vou-me focar s nos que, para mim, so diferentes da realidade no nosso pas. O Servio possui quatro aceleradores, onde um dedicado a radioci-rurgia e estereotaxia, uma braquiterapia com quatro PDR e um HDR. No primeiro e no ltimo dia tive a oportunidade de assistir a uma auditoria a dois dos PDR. Neste pas so obrigatrias auditorias anuais a estes equipamentos e tambm aos aceleradores lineares, pagas s autoridades pelos hospitais. Estas so realizadas por espe-cialistas independentes, reconhecidos pelas autoridades e tm como objetivo principal verificar as condies de proteo radiolgi-ca segundo um protocolo estabelecido. Durante a auditoria so rea-lizadas medidas de taxas de dose nas vrias barreiras, mas tambm testes de segurana. No Servio realizam a tcnica de hipertermia como terapia coadju-vante com a radioterapia para tumores de recto, prstata, bexiga e ginecolgicos. Possuem dois equipamentos, sendo que um deles se encontra numa sala com uma ressonncia. Esta particularidade no se prende com o tratamento em si, mas com um estudo que esto a fazer para correlacionar as diferentes imagens obtidas durante o tratamento e a respetiva temperatura no tumor. Neste momento s so realizados tratamentos nos quais possvel monitorizar a tem-peratura com uma sonda. No acelerador dedicado a radioterapia estereotxica tive a possibili-dade de assistir a duas radiocirurgias com diferentes sistemas de imobilizao, arco estereotxico e mscara e ainda a outros trata-mentos estereotxicos, alguns com marcadores fiduciais. Em todos, para a verificao do posicionamento utilizam o sistema ExacTrac que lhes permite uma preciso muito elevada. Tive ainda a oportunidade de visitar o novo Servio de Medicina Nuclear e uma nova radiofarmcia com condies muito especiais, exigidas legalmente, para investigao de novos rdiofrmacos. Por ser tempo de Carnaval, deliciei-me a provar diferentes receitas de, para ns bolas de berlim, para eles berliner ou faschingskrapfen (termo s usado na Francnia). Ao contrrio de c, no so rechea-das de doce de ovo, mas de compota e por isso a partida que se faz haver uma recheada com ketchup, a mim felizmente nunca me calhou! Vera Pimentel Batel

Servio de Radioterapia do Centro Hospitalar de S.Joo

TestemunhosTestemunhosTestemunhosTestemunhos

Eventos

Ocorreu a 19 de Janeiro no INSA (Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo

Jorge) a sesso do Gabinete de Promoo do 7Programa Quadro de I&DT

(GPPQ) de Oportunidades de financiamento do 7PQ na temtica da Fisso

Nuclear, Segurana e Proteco Radiolgica.

Decorre a 9 de Maio o 2 Workshop sobre Biomodelao para aplicaes

mdicas, informao em www.distrim.pt.

Deadline at 9 de Maio para a inscrio na Summer School da AAPM

Medical Imaging Using Ionizing Radiation: Optimization of Dose and Image

Quality

Publicaes

EFOMP: lanou a primeira newsletter.

IAEA: Proceedings do simpsio internacional Standards, Applications and

Quality Assurance in Medical Radiation Dosimetry e a publicao sobre dosimetria

de CBCT Status of Computed tomography dosimetry for wide cone Beam sacan-

ners.

AAPM: Disponibilizou as apresentaes do encontro de 2011 CT Dose Summit,

cujo objetivo foi identificar os compromissos entre qualidade de imagem CT e dose

associada , assim como reconhecer erros tcnicos e clnicos comuns.

ESTRO: The updated ESTRO core curricula 2011 for clinicians, medical physicists

and RTTs in radiotherapy/radiation oncology

Breves

Estudo europeu que vai avaliar a aplicao da Diretiva Comunitria sobre a expo-

sio radiao ionizante para fins mdicos, ficar concludo em Maro de 2013,

pelo portugus Graciano Paulo.

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