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Traunseeklausur 2016

Neuropädiatrie Bewegungsstörungen Ao Univ.- Prof. Dr. Michael Freilinger

Neuropädiatrie Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde Wien

Agenda

Einleitung

BenignMDs

DystonieTremor

SpezielleAspekte

AtaxieChorea

youonlyseewhatyouknow...youknowwhatyouhavealreadyseen

Präsentation von Bewegungsstörungen in der Pädiatrie

Erkennen & Beschreiben häufiger und wichtiger Bewegungsstörungen in der

pädiatrischen Praxis

“I can’t define it, but I know it when I see it.” US Supreme Court Justice Potter Stewart

Die Bewegungsstörung sehen – Home Videos

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Untersuchung

„Don t́touchthepa5ent–statefirstwhatyousee“(WOsler)

•  Schwerpunkte setzen •  Strategisches Spiel •  Konsistenz neurologischer Zeichen

•  Klinische Beschreibung essentiell, oftmals paroxysmal •  Kein spezifischer Test •  Differentialdiagnosen Epilepsie, CP, Funktionell … •  Spezifische Behandlungsmöglichkeiten bei wenigen

Erkrankungen

Bewegungsstörungen

Movement disorders in children Percentage in a series of 684 patients under 18 yrs of age

percentage5cs

hypokine5crigid

dystonia

tremor

myoclonus

chorea

mixed

TICS39%

DYSTONIA24%

TREMOR19%

Hypokine5crigid2%

CHOREA5%

MYOCLONUS2%

MIXED8%

Movement disorders in children, Fernandez-Alvarez, Aicardi

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Developmental and Benign Movement Disorders

ü  Beginnin der Neonatalperiode, Kleinkindesalter oder Kindheit

ü  Fehlen assoziierter neurologischer Manifestationen

ü  Günstige Prognose ü  Entwicklungsauffälligkeiten können vereinzelt beobachtet werden

ü  Komplette Remission ist die Regel ü  Ätiologie & Pathogenese unklar, aber Hinweise auf subtile

Modifikationen der ZNS Reifung

ü  Diagnose primär anhand Anamnese, Untersuchung & Heimvideos

ü  Genaue Diagnose essentiell, da sie unnötige Untersuchungen vermeiden hilft.

Bonnetetal.MovDisord.201030;1317-34.

Paroxysmaler Tortikollis

•  Schmerzlose Episoden •  Seite alternierend •  Beginn 1. Lw – 30. Lm

–  50% < 3 Lm •  DD

–  Anfälle, Raumforderung, Sandifer

•  Pathogenese –  Unklar –  „migraine related“

•  Work-up –  Neurologische US, cerebrales &

spinales MRI, EEG •  Prognose

–  Keine Behandlung –  Selbstlimitierend vor dem 4. Lj

Bonnetetal.MovDisord.201030;1317-34.

•  Video

BonnetMovDisord.201030

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Spasmus nutans

•  Triade - paroxysmal –  Head nodding, Tremor, „no-no“ –  Nystagmus, assymmetrisch,

dyskonjugiert, horizontal –  Tortikollis, Beginn 2. – 4. Lj

•  Pathogenese –  Unklar

•  Work-up –  Neurologische un

dophthalmologische US, MRI, VEP/ERG

•  Prognose –  Selbstlimitierend nach 1-2

Jahren –  Nystagmus kann persistieren

Bonnetetal.MovDisord.201030;1317-34.

•  Video

Tremor

Allgemeines •  10-20% der pädiatrischen

Bewegungsstörungen •  Aktionstremor am

häufigsten •  Ruhetremor selten,

schlechte Prognose •  Assoziiert mit Dystonie/

Myoklonus

Gezielte Anamnese •  Beginn des Tremors •  Verstärkende und

abschwächende Faktoren •  Assoziierte Symptome •  Medikamente/Drogen •  Familienanamnese •  Funktionelle

Einschränkungen

Tremor

RuhetremorCAVE

Ak-onstremor

PosturalerTremorET

Verstärkterphys.TremorMed.induzierterTremor

Kine-scherTremor

EinfacheBewegungenET

Physiolog.TremorVerstärkterphysiolog.Tremor

Inten@onsbewegungenCerebellär

Med.induziert

IsometrischerTremor

ETVerstärkterphysiolog.Tremor

Task-spezif.TremorDystonerTremorRubralerTremor

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Primär Sekundär

•  Benigner Tremor NG/Sgl. –  Jitteriness

•  -50% der NG •  Am ganzen Körper, verstärkt

bei handling •  Remission – 2./5. Lm

–  Shuddering attacks •  Kurz (-20 Sek.) •  Hochfrequent -100/d

–  Spasmus nutans

•  Physiologischer Tremor •  Stress, Angst, Koffein ..

Machen ihn sichtbar

•  Essentieller Tremor

•  Medikation •  Valproat 15%, CBZ, PHT, LTG •  Immunsuppressiva

•  Metabolisch – endokrin •  Elektrolytveränderungen •  SD •  B12

•  M. Wilson •  Neurodegenerative

Erkrankungen •  Bobble head doll syndrome

•  „yes – yes“ •  TU / Cysten mittelliniennahe

•  Juv. Parkinson, Atacia telea. •  „medically unexplained“

Essentieller Tremor

Hauptkriterien –  Bilateraler Aktionstremor der Hände (kein Ruhetremor!)

•  Oder isolierter Kopftremor ohne Dystonie –  Keine anderen neurologischen Zeichen

Nebenkriterien –  Dauer (> 3 Jahre) –  Positive Familienanamnese –  Ansprechen auf Alkohol

•  Prävalenz im Kindesalter ? •  15-30% der Erwachsenen berichten Beginn in der Kindheit •  m:w 3:1

Differentialdiagnose des ET

•  Ausschluß M. Wilson & Hyperthyreoidismus

•  Bei Assoziation mit Dystonie, Myoklonus, Ataxie, Epilepsie oder Hypotonie oder unilateralem Auftreten ist eine andere Genese anzunehmen

•  Cave Ruhetremor

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Hilfestellungen

•  Abhängig von Ätiologie •  ET

–  Prognose?

•  Ergotherapie •  Medikation

–  Propranolol

•  Tiefe Hirnstimulation

Ataxie

•  „Auffälligkeit der Koordination fließender und zielgenauer Bewegungen“

•  Meist Resultat cerebellärer Dysfunktion

CerebelläreAtaxie

Kongenital Erworben

Episodisch&Chronisch Akut

Ghodsietal.JPediatrNeurosci.2015

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Clinical Hallmarks der Ataxie

•  Augenbewegungen –  Nystagmus, Hypo-/Hypermetrie

•  Sprache –  Dysarthrie, Dysrhythmie

•  Gang –  Breitbasig

•  Bewegung –  Stamm

•  Instabilität, visueller Input wichtig, Titubation

–  Extremitäten •  Hypotonie, wechselnder Reflexstatus,

Rebound, Intentionstremor, Dyssynergie, Dysdiadochokinese

Wegweisende Symptome

Bewusstsein desorien5ert ADEM,Insult,Intoxika5on

HirnnervenPapillenödem

OphthalmoplegieNystagmusOpsoklonus

RaumforderungMillerFisherSyndrom

Cerebellär,ves5bulär,HirnstammNeuroblastom

ZerebelläreSymptome

CerebelläreSymptome&Wach

Desorien5ertHirndruckzeichen

AkutecerebelläreAtaxie

ADEM,Intoxika5onTUHSG

KranSchwäche

Hypotonie&pend.MERHypotonie&fehlendeMER

GBS,Botulismus,MG,TM

Sensibilität Pos.RombergTest GBS,Hinterstrangerkrankung

Akute cerebelläre Ataxie

•  30-50% aller pädiatrischer Fälle mit Ataxie •  3. – 5. Lebensjahr •  Häufig post – infektiös (25% VZV)

–  1-3 Wochen nach viralem Infekt –  Unsicheres Gangbild & assoz. Symptome

(50% Nystagmus) –  Meist selbstlimitierend nach max. 2 Monaten

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Akute Ataxie

•  ADEM –  Meist monophasisch/post – infektiös –  plus Bewußtseinsveränderung, rascher Beginn, MRI

Veränderungen –  Corticosteroide, 89% vollständige Remission

•  GBS –  Post-infektiöser immun-mediierter Prozess –  Schwäche der Beine & unsicherer Gang –  Miller Fisher Syndrom

•  Ataxie + Areflexie + Ophthalmoplegie •  GQ1b Antikörper, post Campylobacter jej. Inf.

Akute Ataxie

•  Hirnstamm - Encephalitis •  Paraneoplastisch (Opsoklonus – Myoklonus – Ataxie) •  Cerebellärer Infarkt – Abszess – Blutung •  Basilaris – Migräne

–  Suspekt mit Schwindel, HN – Ausfälle, Hemiparese, Übelkeit/Erbrechen und Kopfschmerz

•  Benigner paroxysmaler Schwindel –  Min – Std.

•  Toxisch –  30% aller Fälle –  Alkohol, BZD, CO, Antikonvulsiva

Diagnostik

KlinischeUntersuchung

Bildgebung

BewusstseinsveränderungFokaleneurolog.ZeichenHirnnervenbeteiligungAsymmetrischeAtaxieHirndruckzeichen

Anamnes5schTrauma

Labor

ToxikologieHypoglykämieStoffwechsel

Liquor

EEG

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Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;98:217-223

Algorithmus Differentialdiagnose Akute Ataxie

Differentialdiagnose der chronisch progredienten Ataxie

–  Friedreich Ataxie Gangataxie, Areflexie, Kardiomyopathie

–  Ataxie mit Vitamin E Defizienz Ataxie, Retinitis pigmentosa, Dystonie

–  Ataxia teleangiectasia Progred. gemischte Bewegungsstörung,

Teleangiektasien, AFP, Infektneigung

–  Spino-cerebelläre Ataxien (SCA) autosomal-dominant •  SCA1 Ataxie, Dysarthrie, Neuropathie, Pyramidenzeichen •  SCA2 Ataxie, Dysarthrie, Tremor, Hyporeflexie •  SCA3 Ataxie, Dystonie, Spastizität, rasche Progression •  SCA7 Ataxie, Makuladegeneration •  SCA13 Ataxie, Nystagmus

Hilfestellungen

•  Diagnostik essentiell •  Beratung •  Kausale Therapie?

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Um welche Bewegungsstörung handelt es sich ?

1.  Tic 2.  Chorea 3.  Ballismus 4.  Dystonie 5.  Ataxie

Kernsymptome hyperkinetischer Bewegungsstörungen modifiziert nach Sanger et al, Mov Disord. 2010, 5; 25(11): 1538

Dystonie Chorea Tremor Tics StereotypienAblenkbarkeit - - - + +Unterdrückbarkeit teilweise - kurz gewöhnlich +Dauer variabel Permanent Permanent variabel variabelGeschwindigkeit Variabel mirel-schnell 2–14Hz variabel 2–6HzRuckar-gkeit vereinzelt vereinzelt vereinzelt vereinzelt SeltenRhythmik vereinzelt - + gewöhnlichnicht +Permanenz vereinzelt + + - +Kontext Bewegung

>Ruhe Bewegung>Ruhe variabel Rest Rest

Berechenbarkeit vereinzelt - - + Onnichtbewusst

… weitere Diagnostik

AnamneseInfekt2WochenvorBeginnderSymptoma5kKlinik–Hyperkine5scheBewegungsstörung-Chorea

Labordiagnos5k-Immunologie–An5streptolysin1230IU/ml(0-200)An5streptokokkenDNAseB762U/ml(0-200)Rachenabstrich

Choreaminor(Sydenham)

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Chorea minor (Sydenham)

•  Häufigste Ursache der choreatischen Bewegungsstörung im Kindesalter

•  Typisch 8-9 Jahre, weiblich •  Crescendo über Wochen nach GABHS

Pharyngits •  Hypotonie, normale MER, Gesicht/

Zunge/Sprache •  Asymmetrie – 20-35% Hemichorea •  Emotionale Labilität,

Koordinationsprobleme im Alltag •  60-80% kardiale Mitbeteiligung

ThomasSydenham,1624–1689

Rheumatisches Fieber – Jones Kriterien

Hauptkriterien Karditis (klinisch/echokard.) Polyarthritis Chorea minor Erythema anulare Subkutane Noduli

Nebenkriterien Arthralgien Fieber BKS und CRP Verlängerte PQ-Zeit

NachweisderGenesedurchStreptokokkenKulturellerNachweisvonGruppeA-StreptokokkenoderPosi5verAg-Nachweis

ErhöhteroderansteigenderStreptokokkenan5körper5ter

2/0oder1/2

Rheumatisches Fieber Jones Kriterien

Therapie Streptokokkeneradikation (PenV, Clarithromycin, Ceph. Für 10 Tage) NUR bei pos. Rachenabstrich NSAID/NSAR Ibuprofen, Naproxen Karditis: Prednisolon (2mg/kg)

Prophylaxe

Karditis mit Klappenfehler – 10 Jahre oder 40. Lj Karditis ohne Klappenfehler – 10 Jahre oder bis 21. Lj. RF ohne Karditis - 5 Jahre oder bis 21. Lj. Depot-Penicillin, PenV, (Erythromycin)

Symptomatisch für Chorea Valproat, Tetrabenazin (antidopaminerg), (CBZ, ...)

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Sekundäre Chorea

Autoimmun Post-Streptokokken,SLE,An5phospholipid-An5körperSyndromAndereInfek5onen HSV,MykoplasmenVaskulär/Hypoxisch-ischämisch

Insult,„postpumpchorea“(Herzchirurgie),sta5schbei

dyskine5scherCP,MoyamoyaSyndromMitochondrial BasalganglienläsionbeizBMELASNeurodegenera5v Ataxiateleangiektasia,NiemannPickTypC,Gangliosidosen,

Lesch-NyhanSyndromToxine Kohlenmonoxid,Mangan,MethanolMetabolisch Hypo/Hypernaträmie,Hypo/Hyperglykämie,Hypokalzämie,

Hyperthyreose,M.WilsonIatrogen NachakutemAbsetzenvonDopamin-Rezeptor-Blockern,

Neurolep5ka,An5psycho5kaPsychogen/Funk5onell Soma5sierung,Konversion

PKD & PnonKD

Feature PKD PNKDTrigger Bewegung Alkohol,Coffein

Dauer Sekunden-Minuten 5min-2Std

W:M 1:4 1:1.4

Altersbeginn <1–40J <1–30J

Therapie CBZ,PHT BZD

Frequenz -100x/d vereinzelt/d

Aura vereinzelt vereinzelt

VerbesserungmitAlter + +

DYSTONIE

Die Dystonie führt durch unwillkürliche, anhaltende oder intermittierende Muskelkontraktionen zu abnormen, repetitiven Bewegungen und/oder Haltungen.

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Transiente idiopathische Dystonie

•  Beginn vor dem 5. LM •  Abnorme Haltung einer Hand •  Arm wird abduziert und die Hand proniert mit

Flexion im Handgelenk •  Permanent, auch paroxysmal •  Verschwindet mit intendierten Bewegungen

Ätiologie - Klassifikation

�  Primäre Dystonie Genetisch, keine andere

symptomatik, unauffälliges MRI

�  Dystonia-plus Syndrome Genetisch, plus andere

Symptomatik (Myoklonus, …)

�  Sekundäre Dystonien Asphyxie, Toxine, …

�  Heredodegenerative Dystonien

Dystonie als ein Symptom einer genetischen, degenerativen Erkrankung

neu

Jinnah,Albanese.MovDisorder2014

Ätiologie der dystonen – dyskinetischen CP

LinJPetal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2013

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Untersuchungsweg bei Dystonie

•  Anamnese –  FA, Alter, Verlauf, Tagesschwankungen, Trigger,

Beeinträchtigung •  Untersuchung •  Video (home video) •  MRI

•  Primäre Dystonie –  L-DOPA Versuch, Neurotransmitter, Genetik

•  Sekundäre Dystonie –  Anamnese, Neurometabolik, Genetik

Dystonie oder Spastik ?

•  Spastik –  Geschwindigkeits-abhängig,

asymmetrisch und/oder catch •  Dystonie

–  anhaltende oder intermittierende Muskelkontraktionen führen zu twisting und repetetiven Bewegungen oder abnormer Haltung

Dystonie oder Spastik ?

LumsdenDEetal.EurJPaediatrNeurol.2016May;20(3):339-45.

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Primäre Dystonie

•  50-60% aller idiopathischen Torsionsdystonien im Kindesalter

•  Beginn im Mittel mit 12.5 Jahren

•  Generalisierung der Dystonie innerhalb von 5 Jahren

•  Autosomal dominant mit 30–40% Penetranz

•  Nicht immer Generalisierung

Locus Disease Protein

DYT1 Oppenheim’s dystonia torsinA DYT2 Autosomal recessive PTD unknown DYT3 X-linked dystonia/parkinsonism (Lubag) TATA box BPAF1 DYT4 Australian whispering dysphonia unknown DYT5 DOPA-responsive dystonia GTP-cyclohydrolase

tyrosine hydroxylase DYT6 Adolescent onset, mixed/segmental unknown DYT7 Adult-onset, focal unknown DYT8 Paroxysmal nonkinesigenic dyskinesia myofibrillogenesis RP DYT9 Paroxysmal choreoathetosis/spasticity unknown DYT10 Paroxysmal kinesigenic dyskinesia unknown DYT11 Myoclonus-dystonia syndrome ε-sarcoglycan

DYT12 Rapid-onset dystonia-Parkinsonism Na+/K+ ATPase DYT13 Italian focal/segmental dystonia unknown DYT14 DOPA-responsive dystonia type 2 unknown DYT15 Canadian myoclonus dystonia unknown DYT16 Young-onset dystonia-parkinsonism PRKRA

Dopa responsive Dystonien

DOPA-responsiveDystonia–DRDDYT5–autosomaldominant

SegawaSyndromeAutosomalrezessiv

Abb.mitfreundlicherGenehmigungvonA.Zeitlberger,DA2016

Sekundäre Dystonien

LindaS.deVries,etal.Neuroradiology.2010modif.nachSangeretal.,MovDis2010

Chorea Athetose

Dystonie

intermittierend irregulär

nicht anhaltend flowing

anhaltend

CA

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Sekundäre Dystonie – CP

Peripartale Asphyxie Geburt 41. SSW APGAR 3/3/3 Physiotherapie Baclofen Anticholinergika Tiaprid (Neuroleptikum)

•  Video

Sekundäre Dystonie - BIND

Postpartale Hyperbilirubinämie

Hörstörung

Vertikale Blickparese

BIND

Bilirubin Induced Neurological Damage

•  Video

Heredodegenerative Dystonien

Lesch – Nyhan Syndrom Autosomal-dominant Chorea Huntington (Westphal-Variante) � � Dentatorubropallidoluysische Atrophie � � Machado-Joseph-Erkrankung - SCA3 � Familiäre Verkalkung der Basalganglien (Morbus Fahr) �

� Autosomal-rezessiv Morbus Wilson � � Juveniler Parkinsonismus („PARKIN mutations“) � Pantothenatkinaseassoziierte Neurodegeneration PKAN � Ataxia teleangiectatica � � Vitamin-E-Mangel � � Sphingolipidosen � � Morbus Niemann-Pick Typ C und D � � Neuroakanthozytose � � Juvenile neuronale Zeroidlipofuszinose (Morbus Batten) Homocystinurie � � Hartnup-Erkrankung � � Glutarazidurie � � Methylmalonazidurie � � Tyrosinämiekreatinmangelsyndrome (v. a. Defekt der GAMT)

� � X-gebunden Dystonie – Parkinsonismus (Lubag) - DYT3 Lesch-Nyhan-Syndrom � � Rett-Syndrom � � Pelizaeus-Merzbacher-Erkrankung � � Dystonie-Taubheit-Syndrom � � Mitochondrial MERR, MELAS, Morbus Leigh

Ensslen,MonatsschrinKinderheikiunde2011

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Medikation

LumsdenDEetal.EurJPaediatrNeurol.

Substanzen bei Dystonie

•  Trihexyphenidyl (Artane, Parkopan) Dauert oft Monate, kann Aufmerksamkeit beeinträchtigen, unterschiedliche Typen der Dystonie

•  L-DOPA (Sinemet) Rascher Wirkeintritt, Neurotransmitter, periphere Nebenwirkungen – Motilium !

•  Clonazepam Bei Hyperkinesien, Nebenwirkungen!

•  Tetrabenazin (Tetmodis) Wirksam nur bei Chorea

Spezielle Aspekte

Neuroimmunologie

Neurogene5k

Nicht–medikamentöseBehandlung

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Genotyp – Phänotyp Phänotyp – Genotyp

CurrentOpinioninNeurology.28(4):437-446,August2015

Genetische Heterogenität

Bekannte und „neue“ Gene Whole Exome Sequencing

147 Diagnosen - pathogene Mutationen in: – 50 „etablierten“ Genen – 57 „neuen“ Genen (14 im Jahr 2013 noch nicht „bekannt“!)

– 3 nach einer Re-Evaluierung der Daten

MitfreundlicherGenehmigungvonW.Schmidt,NMRD

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Spezielle Aspekte

Neuroimmunologie

Neurogene5k

Nicht–medikamentöseBehandlung

Therapeutische Optionen

modif.nachJankovic,LancetNeurol2006

TrihexyphenidylArtane®,Parkopan®Lioresal®Myolastan®

Tetmodis®Delpral®

coronalaxial

Tiefe Hirnstimulation

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Ablauf intraoperativ

FrontIntegrNeurosci.2011;5:46.

Zielgebiete Tiefe Hirnstimulation

hrp://www.neurologicalsurgery.in/dbs-faqs/

TREMOR

DYSTONIE

PARKINSON

Tiefe Hirnstimulation Sekundäre Dystonien

„Movement“ „Disability“

Koyetal,MovementDis2013

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Outcome Parameter

Ätiologie MRI Körperregion Genetik Phänomenologie OP Zeitpunkt Implantation Stim/Ablativ Energiezufuhr

OUTCOME

PrimärSekundär

NormalAbnormal

Extremitäten,Hals,GesichtStammBulbär

DYT1,DYT11DYT6

Hyperkine5schTonisch

FrühSpät

BilateralUnilateral

Neuros5mula5onAbla5on

HochNiedrig

Rett Syndrom

�  Regression – Recovery or Stabilization �  Partial or complete loss of acquired purposeful hand skills �  Partial or complete loss of acquired spoken language �  Gait abnormailities �  Stereotypic hand movements

Neuletal.,ArchNeurol2011

www.reV2016.wien

Bewegungsstörungen michael.freilinger@meduniwien.ac.at

Danke für die Aufmerksamkeit