Neuromyélites optiques

Neuromylites optiquesP. Cabre, M. Bonnan, S. Olindo, B. Brochet, D. SmadjaLes neuromylites optiques (NMO) sont classiquement caractrises par une mylite transverse aigu etune neuropathie optique bilatrale. Il sagit dune affection rare, ccitante, et dont le pronostic estpotentiellement fatal court terme. Les NMO ont t considres pendant plus dun sicle commemonophasiques et situes aux confins de la sclrose en plaques. De nouveaux critres diagnostiques deNMO ont t rcemment tablis permettant linclusion des formes rechutes et des formes secondaires.Une meilleure connaissance de son histopathologie et la dcouverte dun marqueur spcifique baptisIgG-NMO suggrent limplication dune auto-immunit humorale dans la pathognie de la NMO. Letraitement des NMO nest pas codifi mais devrait reposer sur une intervention thrapeutique prcoce etagressive pour amliorer le pronostic de cette affection redoutable. 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Mylite transverse aigu ; Neuropathie optique bilatrale ; Ccit ; IgG-NMO ;Imagerie par rsonance magntique nuclaire

Plan

Introduction 1

Historique 1

Critres diagnostiques des neuromylites optiques 2

Neuropathologie 2Macroscopie 2Microscopie 3

pidmiologie 3

Clinique 4Syndrome oculaire 4Syndrome mdullaire 4Troubles neuroendocriniens et autres manifestations 5

Imagerie par rsonance magntique 5Imagerie mdullaire 5Imagerie crbrale 6

Examens complmentaires 7Ponction lombaire 7Potentiels voqus visuels 7Biologie 7

tiologies 7Neuromylites optiques primitives 7Formes dysimmunitaires 8Formes postinfectieuses 8

Diagnostic diffrentiel 8

volution 9

Immunopathognie 9

Traitement 10

Conclusion 11

IntroductionLes neuromylites optiques (NMO) dsignent un ensemble

daffections inflammatoires cliniquement isoles aux nerfs

optiques et la moelle pinire, se traduisant par une nvriteoptique (NO) aigu uni- ou bilatrale et une mylite aigu.Cette dfinition ne prjuge en rien du caractre synchrone ounon des manifestations optiques et mdullaires, ni de leurrcurrence. Sur un plan nosologique, les NMO ne peuvent pastre classifies stricto sensu comme des affections inflammatoi-res dmylinisantes primitives du systme nerveux central carbon nombre dentre elles maillent lvolution dune maladieinflammatoire systmique, voire infectieuse. Les pathologiestoxiques ou carentielles tropisme optique et mdullaire sonten revanche exclues du champ des NMO.

HistoriqueLa NMO est une entit clinique reconnue depuis plus dun

sicle dsignant la succession plus ou moins rapproche dans letemps dvnements inflammatoires intressant les deux nerfsoptiques et la moelle pinire. Le crdit de la premire descrip-tion reviendrait Albutt en 1870 qui dcrit succinctement uncas de mylite, suivie 3 mois plus tard dune nvrite optique [1].Erb, en 1879, rapporte la survenue dune mylite postrieure des NO rcurrentes, avec une bien meilleure rcupration dessymptmes mdullaires. Seguin, en 1880, rapproche les casdErb, de Steffan et de Noyes une observation personnelle. En1882, Dreshfeld autopsie un cas et remarque la nature inflam-matoire des lsions opticospinales contrastant avec la normalitde lencphale [2]. Il voque une cause commune partage parles deux lsions. Ltendue de la mylite est remarque parAchard, mais cette constatation reste sans lendemain. En 1894,Fernand Gault runit 16 cas dj publis isolment un cas deson matre Eugne Devic dans une premire srie dont il faitlobjet de sa thse [3, 4]. Ces cas ont loriginalit dassocier dans un complexus symptomatique dun caractre tout particulier deslsions aigus des nerfs optiques et de la moelle pinire [3, 4].Devic et Gault argumentent ainsi lautonomie de cette entitclinique quils dsigneront sous le nom de NMO.

La discussion de Devic conforte les grandes lignes du syn-drome : la NO prcde presque toujours la mylite de quelquesjours quelques semaines, mais jamais au-del de 6 mois. Ilsagit tantt dune papillite vraie, tantt dune NO rtrobulbaire

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se traduisant par leurs symptmes habituels. La mylite estaigu, plus rarement subaigu, souvent marche trs rapide.Elle sige plus frquemment au niveau du renflement lombairequ la rgion cervicodorsale. Dans la majorit des cas, elle estlimite une faible hauteur de la moelle. Comme il sera discutplus loin, si ces caractres ne cernent plus les formes actuelles,du moins tait isole une entit neuve, laquelle lponyme deDevic restera dsormais attach.

Nombre de cas seront publis qui entrineront son originalitet sa svrit. La proportion leve dvolutions ltales prcoces,consquence des complications des mylites svres, a peut-tret un des obstacles principaux la reconnaissance des formesrmittentes. Les controverses porteront rapidement sur ltiolo-gie, la nature dmylinisante et inflammatoire des lsionsincitant demble rapprocher ce syndrome de la sclrose enplaques (SEP), de lencphalomylite aigu dissmine (EAD),voire de considrer ces trois formes comme les avatars dunsocle pathognique commun. Lapersonne soulignait en1911 que le terme neuromylite optique nest pas heureuse-ment compos ; le qualificatif optique paraissant se rapporter la mylite plutt qu la nvrite . Cependant, aprs une erranceterminologique (leuconvraxite amaurotique, ophtalmoneuro-mylite, maladie/syndrome de Devic, etc.), lusage a dfinitive-ment consacr cette dnomination dans la nomenclatureinternationale (neuromyelitis optica).

Critres diagnostiquesdes neuromylites optiques

Les cas de NMO publis recouvrent des dfinitions htrog-nes. Les premires conceptions, fondes sur les observations deDevic, considraient une affection bifocale dvolution mono-phasique, paraphrasant ainsi la dnomination de la NMO. Cetteconception classique a persist jusquen 1985 dans la dfinitionde Kuroiwa : baisse dacuit visuelle aigu bilatrale et mylitetransverse survenant successivement dans un intervalle de quelquessemaines [5]. Ces critres taient nuancs selon les auteurs, tellintervalle interictal, mais le socle monophasique persistaitintangible. Les consquences de ce postulat taient le classe-ment des formes rmittentes parmi les SEP. Si quelques auteurssuggraient la possibilit dune rmittence [6], Mandler propose,pour la premire fois en 1993, des critres diagnostiquesratifiant lautonomie de la NMO sur les plans clinique, volutif,radiologique et anatomopathologique [7]. En 1996, la sriedORiordan intgre la gravit clinique et la rmittence despousses [8]. Peu de temps aprs, une srie de NMO, toutesdvolution rmittente, est dcrite aux Antilles franaises [9]. Cessries taient cependant limites par leur petite taille (moins de12 patients) et comprenaient une grande proportion de NMOsecondaires.

La publication de la srie de la Mayo Clinic par Wingerchken 1999 apporte des lments nouveaux (Tableau 1) [10]. Lescritres obligatoires associent une mylite transverse aigu, uneNO, et labsence datteinte clinique encphalique. Les critressecondaires majeurs sont : une extension mdullaire plus detrois segments, labsence initiale de lsion encphalique limagerie par rsonance magntique (IRM), une pliocytosesuprieure 50 lments/mm3 ou 5 polynuclaires neutrophiles(PNN)/mm3 la ponction lombaire. Les critres secondairesmineurs sont une NO bilatrale, une NO ccitante ou un dficitmoteur svre dun ou de plusieurs membres, squellaire dunpisode mylitique.

Compte tenu de la taille importante de cette srie (71 patients),les critres diagnostiques drivs simposent comme trs perti-nents. Cette nouvelle classification prend en compte la possibilitdune volution rmittente dailleurs majoritaire (deux tiers descas) et tient compte de la gravit clinique et radiologique despousses. La sensibilit et surtout la spcificit des critres deWingerchk sont toutefois encore mal connues.

Aucun critre clinique, radiologique, neuropathologique ouvolutif ne dpartage avec certitude NMO, SEP et encphalo-mylite aigu dissmine (EMAD) [11]. Le relatif continuum

entre SEP et NMO, en particulier dans les formes non cauca-siennes, a longtemps t un obstacle lidentification des NMOrmittentes. La gravit rapidement cumulative des pousses deNMO ncessite linstauration prcoce dun traitement, car,contrairement la SEP conventionnelle, le pronostic fonction-nel et surtout vital est engag court terme. Lobjectif descritres diagnostiques apparat double : poser un diagnostic deNMO, mais le poser aussi prcocement que possible afindengager la thrapeutique la plus adapte. Les critres actuelsoffrent cette souplesse. Plusieurs auteurs ont propos damenderces critres afin de maximiser leur spcificit pour ne pas risquerdinclure des SEP dbutantes [12]. Cependant, des critres trsspcifiques ne peuvent tre runis quaprs des pousses svresrcurrentes un stade de handicap rsiduel lev. Les critres deWingerchk ne pourront tre remanis quaprs tude decohortes plus grandes. Plus largement, les patients souffrantdvnements topographiquement isols ne rempliront jamaisles critres de NMO avant la pousse suivante. Lvolutionactuelle des concepts tend intgrer ces syndromes hautrisque demble parmi les NMO.

NeuropathologieLes donnes neuropathologiques longtemps parses et issues

de descriptions anciennes ont t rcemment prcises etcernent des lments spcifiques de la NMO [13].

Macroscopie (Fig. 1, 2)Les lsions de ltage mdullaire sont constantes. La moelle

est dmateuse en priode aigu, molle, voire liqufie aprsquelques jours dans les cas les plus svres [14]. Les lsionsprdominent la charnire cervicodorsale ou en dorsal haut. la coupe, les lsions apparaissent brunes, sombres, molles ouliquides [14]. Les territoires dmyliniss sont assez bien dlimi-ts, marquant gnralement une modeste pargne dune cou-ronne de substance blanche priphrique. Seul le cas deLeonardi prdomine nettement en priphrie [15]. Une cavita-tion pseudosyringomylique, constitue de petites cavits plusou moins confluentes, complique certains cas tardifs [14]. Elle estconstante dans les cas de Mandler [7].

ltage optique, la dmylinisation prdomine au centre dunerf et pargne parfois une couronne priphrique [14, 15], une

Tableau 1.Critres de Wingerchk de neuromylite optique, 1999 [10].

Critres Frquence

Critres absolus

Nvrite optique

Mylite aigu

Absence datteinte clinique vidente en dehors delatteinte optique et mdullaire

Critres secondaires majeurs

IRMmdullaire avec un signal anormal stendant au-del de 3 segments vertbraux

21/23

IRM crbrale normale au dbut (ne devant pas rpondreaux critres de Paty et al.)

25/58

Pliocytose du LCR > 50 globules blancs ou >5 polynuclaires neutrophiles/mm3

20/54

Critres secondaires mineurs

Nvrite optique bilatrale 59/71

Nvrite optique svre avec une baisse dacuit visuelle< 20/200 dau moins un il

31/69

Diminution svre et permanente de la force musculairedans un ou plusieurs membres a

32/71

Le diagnostic requiert tous les critres absolus et un des critres secondairesmajeurs ou deux des critres secondaires mineurs. Les 71 patients de ltude deWingerchk rpondent aux critres. IRM : imagerie par rsonance magntique ;LCR : liquide cphalorachidien.a StadeMedical ResearchCouncil 2.

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cavitation centrale est possible [7, 16]. Les lsions stendent lelong des nerfs optiques jusquau chiasma [15] ou le franchissentparfois [9].

Dans lencphale, un continuum est observ entre labsencetotale de lsions et les lsions florides caractristiques des SEPdans dautres cas de NMO [7]. Dans quelques publications, ceslsions seraient plutt priventriculaires et de petite taille. Latopographie hypothalamique est rapporte dans quelques cas [9].

MicroscopieLes donnes neuropathologiques classiques sont issues

dexamens biopsiques et autopsiques souvent isols. La biopsiedun nerf optique en phase aigu retenait une astrocytoseractionnelle [8]. Un infiltrat inflammatoire privasculaire estconstant dans les lsions aigus, riche en polynuclaires et enmacrophages, et samende ensuite [7, 17]. La prsence abondantede polynuclaires neutrophiles (PNN) et surtout de polynuclai-res osinophiles (PNEo) serait distinctive [13, 18]. Les vaisseauxsont toujours permables, sans thrombose ni vascularite. Unehyalinisation capillaire est rapporte par de nombreux auteurs

et serait spcifique [13]. Un excs de la densit capillaire a tvoqu, sans objectivation morphomtrique [13]. La ncrose,lment essentiel du diagnostic selon de nombreux auteurs [7,16], peut sobserver sans cavitation macroscopique [16]. Unecavitation serait prsente dans le tiers des cas environ [16]. Lesneurones mdullaires sont dtruits dans les lsions de lasubstance grise [14]. Des lsions de ncrose et de dmylinisationsont observes, en combinaison [14, 15]. La dmylinisationstend sur plusieurs mtamres et, dans les territoires les plusatteints, sassocie une ncrose voluant vers la cavitation [15].La remylinisation serait rarement observe [13]. Les lsionsaxonales sont variables. La population oligodendrogliale estdiminue dans toutes les lsions par un mcanisme nonapoptotique [13].

Immunohistochimie [13]

Toutes les lsions prcoces de NMO expriment une forteimmunoractivit privasculaire pour les immunoglobulines etle C9no colocaliss selon deux configurations : soit en dpten rosette dans un infiltrat leucocytaire concentrique centr parun capillaire paroi normale, soit en anneau fin, appos auversant abluminal du capillaire dans lespace privasculaire.Lisotype dimmunoglobuline prdominant est lIgM [13]. Lesautres composants du complment sont rpartis plusdiffusment.

Spcificit des lsions [13]

En comparaison avec des lsions de diverses natures (infarctusspinal, SEP, EMAD), les lsions de NMO sont caractrises pardes dpts dimmunoglobulines et de C9no, prsents seule-ment dans la moiti des SEP et selon une disposition diffrente(non angiocentrique) mais absents ailleurs. Les infiltrats de PNNet PNEo sont prsents dans la moiti des lsions de NMO contre4 % des lsions de SEP dailleurs de type Marburg. La hyalini-sation des vaisseaux tait constante et seule distinctive de laNMO.

pidmiologieLa NMO est une affection rare dont lpidmiologie est

encore mal connue. Lincidence et la prvalence ont trigoureusement values dans quelques sries [19], mais, le plussouvent, seule la prvalence peut tre approche indirectement.Les prvalences en Europe sont trs faibles ; elles sont estimes 0,4/100 000 en Angleterre. Lincidence annuelle est estime enAngleterre 0,04/100 000. En Asie, les formes opticospinales deSEP, assimilables aux NMO, reprsentent une proportioncomprise entre 16 et 57 % des SEP, qui dcrot depuis plusieursdcennies [20, 21] avec un ratio SEP/NMO de 39.

Dans les tudes menes en zones tropicales, la prvalence etlincidence sont plus leves, respectivement de 2,8/100 000 etde 0,14/100 000 [19, 22]. Le ratio des prvalences SEP/NMO est de4,7 aux Antilles franaises [23]. Ce ratio est considrablementplus lev en Europe. Seules des donnes indirectes sontdisponibles en Afrique subsaharienne. Dans une srie du Niger,95 NMO contre deux SEP auraient t diagnostiques en 12 ans Ibadan, dans un bassin de recrutement denviron un million

Figure 1. Coupe coronale dans le plan diencphalique montrant ladmylinisation centrale des tractus optiques et les lsions des fornix(coloration mylinique de Wlke) (avec laimable autorisation du profes-seur J. Mikol).

Figure 2. Coupe de moelle thoracique rvlant des foyers de lsionsdans les cordons latraux et postrieurs (coloration mylinique de Wlke)(avec laimable autorisation du professeur J. Mikol).

Points fortsLes lsions de la moelle pinire et des nerfs optiquesassocient volontiers dmylinisation et ncrose. Ellesvoluent frquemment vers la cavitation.Les lsions inflammatoires expriment fortement dans leszones privasculaires le C9no et des immunoglobulinesdisotype IgM.Les infiltrats de polynuclaires neutrophiles et osinophilessont prsents dans la moiti des cas.

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dhabitants [24]. La SEP conventionnelle est une affectionpratiquement inconnue en Afrique subsaharienne [25, 26].

La part des facteurs gntiques dans lacquisition de la NMOnest pas tablie. Une association aux groupes CMHDPB1*0501 et DRB3*0101 a t mise en vidence dans lesformes asiatiques [27-29]. Une agrgation familiale est rarementrapporte, soit de NMO dans des fratries [14, 30], soit dassocia-tion une SEP chez les ascendants directs [22].

CliniqueLa clinique de la NMO a t prcise travers plusieurs sries

de la littrature (Tableau 2). Le premier symptme survient engnral pendant la troisime dcennie, avec des extrmes entre10 et 73 ans [8, 12, 33-35]. La prpondrance fminine est massive,dpassant toujours 90 % des sujets. Aucune circonstancefavorisante nest troitement associe mme si des cas isolsdbutent en post-partum [7, 22, 34, 37]. Des pisodes pseudogrip-paux sont rapports dans une proportion variable. Une atteintedemble mixte opticospinale survient dans un quart des cas enmoyenne [7, 8, 12, 33], principalement dans les formes monopha-siques [10]. Le dlai ncessaire runir les critres optiques etmdullaires est en moyenne de 2,3 ans, mais il est infrieur 1 an pour 60 % des sujets [22]. Le Tableau 3 met en exergue lescaractristiques smiologiques de la NMO.

Syndrome oculaireUne NO isole est rvlatrice chez 50 65 % des sujets,

bilatrale dans un tiers des cas [22, 35]. Latteinte est une NOrtrobulbaire, mais la neuropapillite (Fig. 3) est plus vocatrice.Les particularits cliniques sont la profondeur de la baissedacuit visuelle et la mdiocrit de la rcupration fonction-nelle puisque une ccit est atteinte aprs une moyenne de 1,6vnements par il [22]. Cependant, le premier pisode optiquergresse totalement dans 60 % des cas [22]. Des pousses

purement douloureuses peuvent aussi se manifester au niveaude lil aveugle. la phase dtat, une atrophie optique (Fig. 4)et un scotome absolu sont frquemment observs.

Syndrome mdullaireUne localisation mdullaire est le premier vnement dans 20

50 % des cas de la littrature [8, 10, 23, 35]. Le dlai dapparitionde latteinte mdullaire est en moyenne de 2 ans, et de 4,6 anspour une mylite svre [22]. Des prodromes douloureux sontfrquemment rapports type de cervicalgies, dorsalgies oucphales mais nont pas fait lobjet dtude spcifique. Lamylopathie sinstalle sur un mode aigu atteignant lacm enquelques heures ou plus souvent quelques jours. Une installa-tion en marches descalier tale sur plusieurs semaines estparfois rapporte. La topographie est volontiers cervicodorsale,mais tous les niveaux peuvent tre intresss. Le tableauclinique varie avec le niveau et lextension des lsions. Laprsentation typique est celle dune mylite transverse symtri-que. Le tableau peut tre dramatique type de ttraplgieflasque associe une dtresse respiratoire requrant uneassistance ventilatoire. Les pousses mdullaires peuventgalement adopter une topographie plus limite comme dessyndromes de Brown-Squard, des monoparsies, voire destroubles sensitifs isols. Lors des pousses cervicales, des signes

Tableau 3.Manifestations cliniques des neuromylites optiques.

Symptmes dappel et modedinstallation

Clinique la phase dtat

Optique

Nvrite optique rtrobulbaire ;neuropapillite +++

Trs vocateurs : bilatrale surtoutsi synchrone, svre, ccitante,mydriase

Ccit mono-/binoculaire +++

Nystagmus il aveugle

Atrophie optique

Mdullaire

Mylite transverse aigu

Trs vocateurs : rachialgies, niveaususpendu extralemniscal, atteintesympathique cervicodorsale :syndrome de Claude Bernard-Horner, horripillation, troublessudoraux suspendus

Ttraparsie avec crises toniques

Dficit de la musculature axiale

Niveau suspendu extralemniscalcervicothoracique ou abdominal+++

Troubles gnitosphinctriensprcoces

Autres symptmes

Galactorrhe voluant par pousses

Amnorrhe secondaire transitoire

Amnorrhe secondaire dfinitive

Obsit par hyperphagie

Troubles psychiatriquespsychotiques

Tableau 2.Principales sries de la littrature de neuromylites optiques.

Sries Lieu Nombre Nombre de rmittents Origine ethnique

Afrique/ Europe / Asie

1993 Mandler [7] tats-Unis 8 1 5 0 (+2 amr.)

1996 ORiordan [8] Angleterre 12 9 2 6 4

1999 S. DeLaCruz [31] Espagne 7 3 0 7 0

1999 Wingerchk [10] tats-Unis 80 48 2 77 3 (+1 amr.)

2000 Minagar [32] tats-Unis 8 8 3 4 1

2001 Mirsattari [18] Canada 5 (5 amr.)

2002 De Sze [12] France 13 10 0 13 0

2002 Papais-Alv. [33] Brsil 24 21 14 10 0

2003 Fardet [34] France 9 7 1 7 0

2004 Ghezzi [35] Italie 46 0 46 0

2004 Srie antillaise [23] Antilles 33 33 33 0 0

2006 El Otmani [36] Maroc 9 6 0 9 0

amr. : amrindiens ; tudemulticentrique.

Points fortsLa NMO est une affection rare, prdominant dans lespopulations noires et asiatiques.La prpondrance fminine est massive (> 90 %).Latteinte optique se traduit par une NORB ou uneneuropapillite ccitante aprs une ou deux pousses.Latteinte mdullaire, souvent prcde de cervicalgies,sinstalle en quelques heures et se prsente typiquementcomme une mylite transverse aigu.


4 Neurologie

supramdullaires sont observs (down-beating nystagmus,hoquet, syndrome bulbaire ou crbelleux) qui correspondent une extension bulboprotubrantielle des lsions qui ne rcusepas le diagnostic [31, 38]. Un syndrome centromdullaire seraitsouvent observ [9, 38] sous la forme dun syndrome extralem-niscal suspendu, mieux individualisable la phase dtat o ilpeut tre le seul signe rsiduel de mme que des signes sympa-thiques par atteinte de la substance grise mdullaire [9]. laphase dtat, la paralysie sur un mode plgique dau moins unmembre et son caractre flasque seraient frquents. Des phno-mnes paroxystiques douloureux et moteurs sont souventrapports distance des pousses.

Troubles neuroendocriniens et autresmanifestations

Les troubles neuroendocriniens, quoique peu dcrits dans laNMO, seraient frquents lorsquils sont systmatiquementdpists, en particulier chez les sujets afrocarabens [9, 22, 34, 39].Ont t rapports des cas dhypothyrodie centrale avec rponseexplosive la thyroid releasing hormone (TRH), dhyperpro-lactinmie-galactorrhe, damnorrhe secondaire, de syndromepolyuropolydipsique, dobsit par hyperphagie, de somnolenceet dhypothermie fatale [9, 33, 34, 39, 40]. Une hyperprolactinmieserait prsente dans 22 % des formes opticospinales des SEPasiatiques contre 6 % dans les formes conventionnelles [40]. Undosage systmatique retrouvait une hyperprolactinmie dans2 % des cas en priode de rmission contre 36 % lors despousses, corrle aux rechutes optiques, au handicap et au sexefminin [40]. Dans la srie antillaise, une hyperprolactinmietait prsente dans 8/17 cas, dont deux symptomatiques, etltude de la rponse dynamique la TRH tait explosive danstrois des quatre cas explors [9]. Des troubles endocrinienstaient prsents dans 14 des 21 sujets tudis [22]. Ces troublesconvergent vers une origine hypothalamique, mise en videncepar ltude dynamique, lautopsie ou la neuroradiologie dansquelques cas [7, 9, 41]. Dans certains cas, les troubles neuroendo-criniens sont transitoires, isols ou satellites dune pousse etrgressent aprs traitement [33, 39, 40].

Des troubles psychiatriques seraient prsents dans une faibleproportion, principalement des psychoses, notamment en phaseterminale [9].

Imagerie par rsonancemagntique

Les critres diagnostiques actuels reposent en partie sur desarguments neuroradiologiques. Aucune cohorte de NMO na ttudie longitudinalement sur le paramtre neuroradiologique.

Imagerie mdullaire ct des lsions extensives sur plus de trois segments

mdullaires entrant dans les critres diagnostiques, divers typeslsionnels ont t dcrits. Une classification phnotypiquesimple a t propose [42] (Tableau 4).

Des lsions longitudinales tendues plus de trois segmentsmdullaires lIRM (type A) (Fig. 5A, B, C, D) seraient prsentesdans plus de 80 % des cas de la littrature [10, 35] au cours delvolution des NMO. Cependant, dans un groupe de poussesmdullaires documentes par IRM, la frquence de ces lsionstendues rpondant aux critres diagnostiques est seulement de44 % [42]. Un dme (sous-type A1) en squences pondresT2 et une prise de contraste en squences pondres T1 aprsinjection de gadolinium sont observs dans la moiti des cas.Leur importance gare parfois vers une hypothse tumorale [9,17, 31] ; labsence dune composante kystique serait dtermi-nante. Des lsions tendues moins de trois segments uni- oumultifocales (type B et C) en squence pondre T2 (Fig. 5E)sont apparentes dans 8 12 % des cas [35, 42].

LIRM mdullaire en pousse peut tre normale, quelle quesoit la squence utilise (type D) (Fig. 5F) dans environ 6 23 %des cas [10, 12, 35, 42]. Elle est due soit une ralisation trop

Figure 3. Examen dun fond dil rvlant une neuropapillite (aveclaimable autorisation du docteur H. Merle).

Figure 4.A et B. Examen dun fond dil distance dune neuropathie optiquebilatrale ccitante rvlant une atrophie optique svre.


5Neurologie

prcoce [31], soit des lsions infraradiologiques. Il sagiraitprfrentiellement de pousses localises cliniquement ltagedorsal bas [42]. La svrit de la mylite et limagerie mdul-laire sembleraient corrles [42].

Lhistoire naturelle des lsions est dfavorable, aboutissant parle cumul des pousses une atrophie et/ou une cavitationmises en vidence en squences pondres T1. Une atrophie estpossible lors du suivi dans 13 22 % des cas [10, 35, 42], seule-ment quelques mois aprs un vnement mylitique [43].Lvolution vers une cavit pseudosyringomylique a tlargement dcrite [9, 14, 44, 45] et rsulterait du caractre ncroti-que des lsions. La cavit peut se collaber transitoirement lorsde pousses dmateuses colocalises [8, 31, 42]. Une volutionfavorable est observe au dcours de certaines pousses, proba-blement favorise par des traitements agressifs, avec rgressionpuis normalisation des lsions [42]. Au stade dtat, on observedes lsions fragmentes de petite taille, principalement centro-mdullaires (Fig. 6). Latrophie mdullaire est apparente danslvolution terminale des para-/ttraplgies.

Imagerie crbraleLa prsence de lsions limites lIRM crbrale en squences

conventionnelles T2 et fluid attenuated inversion recovery (FLAIR)est admise mais lexamen initial est normal dans 79 95 % descas de la littrature [6, 10, 35]. Puis, la proportion dexamensnormaux diminue trs vite, de 20 30 % 1 an [10, 35]. terme,la moiti des sujets IRM normales dveloppent des anoma-lies [46]. Dans la srie antillaise, le dlai moyen dapparition desanomalies crbrales tait de 6,4 ans [42]. La charge lsionnelleserait cumulative, sauf une part marginale rgressive [35]. Lescritres de Paty sont runis dans 11 % des cas 2 ans, ceux deBarkhof, plus spcifiques de SEP, dans 3 % 8,5 ans [10], contrerespectivement 21 % 7,4 ans et 9 % 7,8 ans dans la srieantillaise. Dans la srie de Pittock et al., six patients (10 %)prsentaient des lsions suggrant une SEP dont quatre vali-daient les critres de Barkhof [46]. Ces divergences refltentplutt la dure htrogne des suivis neuroradiologiques. Laproportion de patients runissant les critres de Barkhofsemblait crotre linairement avec la dure de suivi, 21 % 5 ans et 33 % 10 ans [42]. Des lsions atypiques dudiencphale et des hmisphres crbraux sont rarementrencontres, principalement chez des enfants [46].

La normalit initiale de lIRM encphalique ne doit donc pastre considre comme dfinitive, et un continuum radiolo-gique avec la SEP conventionnelle peut tre observ.

lextrme, des sujets prsentant ou ne prsentant pas unevolumineuse lsion encphalique symptomatique sontdcrits [33, 46-52]. Lanalyse de la substance grise dapparencenormale (SGAN), en transfert de magntisation et en diffusion,rvle des anomalies lectives de la SGAN par rapport auxtmoins qui pourraient indiquer un processus infracliniquetendu au cortex [53].

Les NO nont jamais fait lobjet dtudes spcifiques [54]. Dansun cas, la svrit de linflammation sur un mode pseudotumo-ral a dtermin une crniotomie exploratrice [44].

Tableau 4.Classification des lsions mdullaires limagerie par rsonancemagntique (IRM).

Types Sous-types

Lsions de grande taille A1 : lsion tendue sur au moins3 segments vertbraux en squencepondre T2 sagittale et dmemdullaire

A2 : lsion tendue sur au moins3 segments vertbraux en squencepondre T2 sagittale sans dmemdullaire

A3 : cavitation mdullaire en squencepondre T1 sagittale

A4 : atrophie mdullaire diffuse ensquence pondre T1 sagittale, dfinievisuellement

Lsions de petite taille B : lsions multifocales en squencepondre T2 sagittale toutes< 3 segments vertbraux

C : lsion unifocale en squencepondre T2 sagittale < 3 segmentsvertbraux

Absence de lsion mdullaire D

Figure 5. Illustrations radiologiques mdullaires (IRM) des diffrentescatgories danomalies au cours de la neuromyopathie optique.A. Le type A1 rvle en pondration T2 un hypersignal tendu sur plus detrois segments vertbraux et un important dme.B. Le type A2 prsente la mme extension en pondration T2 mais sansdme.C. Le type A3 est une cavit pseudosyringomylique marque par unhyposignal T1 centromdullaire.D. Le type A4 est une atrophie mdullaire en squence T1.E. Les types B et C reprsentent des lsions, respectivement multifocale(E1) et monofocale (E2) en squences T2.F. Le type D ne montre pas de lsion en squence T2.


6 Neurologie

Examens complmentairesPonction lombaire

Le liquide cphalorachidien est gnralement anormal. Laprotinorachie est souvent leve, excdant exceptionnellement1 g/l. La pliocytose est prsente dans plus de 70 % des cas [10,22] avec plus de 50 lments/mm3 dans un tiers des cas [8, 10].La formule est lymphocytaire, mais la prsence concomitante dePNN serait un argument diagnostique adjuvant prsent dansmoins de la moiti des cas [10]. Selon certains auteurs, lacm desanomalies serait atteinte dans un dlai de 1 semaine [32, 34, 37,55, 56]. Cela pourrait rendre compte de la disparit des rsultatsen labsence de prise en compte du dlai de ralisation du geste.Une scrtion intrathcale dimmunoglobulines est constatepar certains auteurs mais rcuse par dautres [15, 55, 57]. Desbandes oligoclonales (BOC), peu nombreuses [15], sont prsentesdans moins de 30 % des cas [10] ; elles sont prsentesdemble [8, 33] ou secondairement [7, 37]. Nanmoins, lvolutionlongitudinale des BOC dans le temps na pas t tudie sur des

cohortes de NMO. Leur absence secondaire est documente etserait vocatrice [9, 31, 56, 58]. Dans la srie de Bergamaschi [58],trois parmi les huit patients ont des BOC lors du premierprlvement et toutes disparaissent en moins de 17 mois. Cecaractre oppose les BOC de la NMO lexpansion clonaleintrathcale observe dans la SEP conventionnelle. La prsencede BOC dans une NMO ncessite donc de rechercher leurdisparition distance.

Potentiels voqus visuelsLes potentiels voqus visuels (PEV) raliss distance des

pisodes de NO rvlent volontiers un allongement du temps delatence de la P100, rgressif en parallle lamliorationclinique, sans particularit vis--vis de la SEP. Dans un des casde mylite, une atteinte axonale asymptomatique aux PEV aprcd la NO, suggrant une lsion axonale prcoce infraclini-que [8]. Dans un cas de NO unilatrale, les PEV et la vision descouleurs taient perturbs dans lil adelphe [59]. Dans lesmylites isoles, la ralisation systmatique de PEV rvleparfois une atteinte nvritique infraclinique [60], suggrant uneNMO sans suffire lattester [61].

BiologieLes paramtres inflammatoires biologiques gnraux (vitesse

de sdimentation, protine C ractive) sont normaux. Unevitesse de sdimentation leve oriente vers un lupus rythma-teux aigu dissmin (LEAD) [22]. Contrairement aux formesmonophasiques, la prsence de stigmates biologiques de dysim-munit est rapporte dans la moiti des formes rmittentes [8,10]. Ces anticorps sont dirigs contre les composants solubles ounon du noyau, ou sont spcifiques dorgane. Cette activit auto-immune de fond peut ou non sassocier une maladie dysim-mune dclare (cf. formes secondaires). Les anticorpsantithyrodiens seraient frquents dans les formes asiatiques [62].Il ny a pas de donnes concernant les anticorps anti-phospholipides.

tiologiesNeuromylites optiques primitives

Lorsquun bilan tiologique exhaustif na pu mettre envidence une tiologie la NMO, on parle de NMO idiopathi-que ou primitive dont la situation nosologique par rapport laSEP conventionnelle nest toujours pas clairement tranche. LeTableau 5 met en exergue les lments pidmiologiques,cliniques, neuroradiologiques, volutifs et physiopathologiquesqui tendent isoler la NMO primitive comme une entitautonome par rapport la SEP conventionnelle au sein desmaladies dmylinisantes du systme nerveux central. Toutefois,

Figure 6. llustrations de lsions rsiduelles centromdullaires de petitetaille en coupe sagittale T2 (A) et coupe axiale T2 (B).

Points fortsUn hypersignal en squence T2, tendue sur plus de troissegments vertbraux, est laspect caractristique en IRMau cours dune pousse mdullaire.Laugmentation du volume mdullaire tmoin duneraction dmateuse et la prise de contraste sur lessquences T1, aprs injection de gadolinium, sontconstates dans la moiti des cas.Lapparition dune cavitation sous la forme dunhyposignal T1 est caractristique des lsions squellairesmdullaires dans la NMO.La frquence des hypersignaux T2 sur lIRM encphaliqueaugmente paralllement la dure dvolution dela maladie suggrant un continuum entre SEPconventionnelle et NMO.


7Neurologie

lexistence indiscutable de formes de chevauchement emprun-tant des lments des deux entits rend probablement caduquecet effort de dmembrement [46].

Formes dysimmunitaires

Lupus rythmateux dissmin

Une mylite ou une NO compliqueraient chacune environ1 % des LEAD [63, 64]. Les deux atteintes sont fortement corrlespuisque, dans les sries de NO, prs de la moiti des sujetsdveloppent une mylite et rciproquement [65]. Les poussesmaillent le lupus, le rvlent [64, 66] ou le prcdent de 1 18 ans [67]. Lvolution naturelle des NMO lupiques, connue parde rares cas, peut tre rcurrente avec un faible taux de pous-ses [63]. La NMO semble rcurrente dans la moiti des cas [68].

Latteinte mdullaire est souvent svre, parfois compliquedune dtresse respiratoire [68]. Une fivre et des cervicalgiesprcdent souvent la mylite [67, 69-71]. LIRM mdullaire rvleun hypersignal T2 longitudinal avec dme, une prise decontraste en squences T1 [41, 68, 71] ; la lsion est volontierscentre sur la charnire cervicodorsale avec une prdominancecentromdullaire [70]. Ltendue des lsions en IRM seraitinversement corrle la rcupration clinique [66].

La ponction lombaire dmontre soit un aspect inflammatoireavec hypercellularit et parfois hypoglycorachie initiale, soitaucune anomalie [64]. Un syndrome inflammatoire srique etune hypocomplmentmie sont inconstants [64]. Certainsauteurs suggrent que la NMO et le LEAD pourraient tre deuxaffections auto-immunes indpendantes, lies par une physio-pathognie commune [65].

Syndrome de Gougerot-Sjgren

Il est rarement rapport dans la NMO lexception dunesrie. Il est parfois associ un LEAD [10, 48, 72].

Autres entits auto-immunes

Certaines ont t sporadiquement dcrites en association avecdes NMO : myasthnie avec ou sans thymome, diabte de typeI, livedo reticularis [8], maladie de Biermer, dysthyrodie, cirrhosebiliaire primitive, purpura thrombopnique idiopathique [10],connectivite mixte [8]. Le statut des dysthyrodies est particulierpuisquune cause centrale peut aussi tre la consquence de laNMO [9].

Ces entits ne sassocient pas classiquement des manifesta-tions neurologiques et ne peuvent tre tenues pour responsablesdes NMO associes ; elles tmoignent plutt dune activitdysimmunitaire sous-jacente. La frquence dassociation dans lessries atteint jusqu 30 % des sujets et prdirait une volutionrmittente [10].

Formes postinfectieusesDe nombreux cas isols de NMO, souvent anciens, font suite

diverses infections : la tuberculose pulmonaire est la plusfrquente [33, 36], mais aussi les infections par : virus de limmu-nodficience humaine (VIH)-1, rougeole, grippe, virus Epstein-Barr (EBV), virus Herps simplex (HSV), virus varicelle zona(VZV), adnovirus, mycoplasme, syphilis secondaire, brucellose,malaria, ou certaines vaccinations [10]. Dans chacun de ces cas,la corrlation de linfection avec la NMO tait vidente. Lesvolutions monophasiques y sont majoritaires, plaidant pourune forme de continuit avec les EMAD.

Diagnostic diffrentiel la phase dtat dune NMO, il nexiste que trs peu de

diagnostics diffrentiels. Tout au plus peut-on voquer descauses toxiques comme une NMO survenue aprs une anesth-sie spinale la bupivacane [73] et des causes carentielles commele subacute myelitis with optic neuropathy (SMON) dcrit au Japonavant 1972 [74]. Les mylites tropicales toxiques telles le konzoet le lathyrisme sont trs rarement associes des troublesoptiques et surviennent dans des zones gographiques trsrestreintes (Centrafrique).

Les NO rcurrentes se situent la limite du diagnosticdiffrentiel et certaines dentre elles peuvent tre considrescomme des formes abortives de NMO. Leur taux de conversionen NMO a t estim 12,5 % 5 ans dans une srie rtros-pective de 72 cas [75]. Au sein de ce groupe, la frquenceannuelle leve des pisodes de NO et leur nombre importantau cours des deux premires annes taient des lments

Tableau 5.Comparaison de la neuromylite optique et de la sclrose en plaques, daprs Weinshenker, 2003.

Neuromylite optique Sclrose en plaques

volution Monophasique ou rcurrente Rcurrente

Distribution Bifocale nerfs optiques et moelle Multifocale en substance blanche

Svrit des attaques Habituellement svre Habituellement faible

Dtresse respiratoire 30 % par mylite cervicale Rarement ou jamais

IRM encphalique Normale ou aspcifique Multiples lsions priventriculaires

IRMmdullaire Lsions longitudinales, ncrose centrale, syrinx Lsions petites, multiples et priphriques

Cellules dans LCR Pliocytose occasionnelle pendant les pousses ; PNN Rarement > 25 cel./ml ; mononucles

Bandes oligoclonales Usuellement absentes Usuellement prsentes

Handicap rsiduel Li aux pousses Li la phase progressive tardive

Taux de femmes 80-90 % 60-70 %

Dysimmunit Frquente (30-50 %) Rare

Anatomopathologie Lymphocytes T, B et macrophages ; ncrose majeure ; infiltratpolynuclaire osino- et neutrophile prominent ; prolifration ethyalinisation vasculaires ; activation privasculaire du complment

Lymphocytes T, B et macrophages ; ncrose variable ;infiltrat PNN rare ; activation du complment faible et< 50 % des cas

PNN : polynuclaires neutrophiles ; IRM : imagerie par rsonancemagntique ; LCR : liquide cphalorachidien.

Points fortsLanalyse du liquide cphalorachidien retrouve unehyperprotinorachie et une pliocytose (> 50 l-ments/mm3 dans un tiers des cas) constitue delymphocytes et, plus rarement, de polynuclairesneutrophiles dont la prsence est vocatrice de NMO.Une augmentation de lindex IgG dans le LCR est rare. Laprsence de bandes oligoclonales est constate dansmoins dun tiers des cas et disparat au cours de lvolutionde la maladie.Les paramtres inflammatoires biologiques gnraux sontnormaux dans les formes primitives de NMO.


8 Neurologie

prdictifs de NMO plutt que de SEP conventionnelle ou detableaux optiques restant isols. De la mme manire ont tdcrites des mylites transverses svres rechute avec aspect demylite longitudinale extensive lIRM pouvant voluer vers lancrose et comportant un infiltrat de PNN dans la moellepinire [76]. LIRM crbrale tait normale, et il nexistait pas deBOC dans le liquide cphalorachidien. Le terme de neuromye-litis optica sine optica peut tre attribu ces tableaux. Lorsquelatteinte optique nest pas encore prsente, lassociation dunsyndrome syringomylique un aspect de grosse moelle lIRM mdullaire peut aussi orienter tort vers une tumeurmdullaire [17].

linverse, il existe des formes proches mais dpasses deNMO. Modi [51] rapporte une srie de huit cas sud-africainsdune forme clinique transitionnelle unique entre EMAD etNMO. Ces patients jeunes (moyenne 28,5 ans), prdominancefminine (6/8), noirs africains non mtisss, souffraient tousdatteintes opticomdullaires rcurrentes svres, mais prsen-taient galement lIRM des lsions encphaliques priventri-culaires tendues. La prminence des lsions crbrales, lesprodromes dallure infectieuse orientaient vers une EMAD. LesBOC taient absentes contrairement aux EMAD voluant versune SEP. Ces formes sont probablement des syndromes dechevauchement entre les trois entits SEP, NMO et EMAD.Quelques tableaux trs proches de NMO de nature paranopla-sique au cours de cancers pulmonaires anaplasiques petitescellules avec autoanticorps anti-CRMP-5 ont galement tdcrits [77].

volution (Tableau 6)Le pronostic des NMO dpend avant tout de sa nature

monophasique ou rmittente. Lquipe de la Mayo Clinic a pudterminer des facteurs prdictifs de cette volution ult-rieure [78] : le sexe fminin, un ge lev, un long intervalleentre les deux premiers vnements et un vnement mdul-laire de moindre svrit sont en faveur dune NMO rechutes.Les NMO monophasiques prsentent une atteinte optique etmdullaire en gnral de plus grande svrit que les premiersvnements optique et mdullaire des NMO rmittentes.Cependant, leur pronostic global est meilleur puisque la survie 5 ans des NMO monophasiques est de 90 %, contre 68 %pour les NMO rmittentes [10]. Cest donc bel et bien la rpti-tion des pousses qui confre aux NMO rmittentes leur gravitextrme retrouve dans toutes les sries [10, 22, 28, 35, 79]. Celles-cise rptent un rythme annuel oscillant entre 0,65 et 1,3 pourune moyenne voisine de 1, soit une frquence annuelle despousses largement suprieure celle observe dans les formesconventionnelles de SEP. Les formes secondaires progressives deNMO semblent tout fait exceptionnelles puisquelles sontseulement notes chez les Amrindiens de lethnie Cree duCanada [18]. Un caractre synchrone des pousses optiques etmdullaires est plus volontiers retrouv chez les patientsdascendance africaine [33].

Lvolution ccitante prcoce est la caractristique des NMOrmittentes. Dans la cohorte antillaise, la prvalence de la ccitest de 66 % 3 ans, monoculaire dans un tiers des cas etbinoculaire dans un autre tiers des cas [22]. Dans la sriebrsilienne, 41 % des patients prsentent une ccit bilatraleaprs 7 annes dvolution [33]. La rptition des pousses

mdullaires compromet rapidement le statut moteur et engagele pronostic vital au cours de la NMO rmittente. Les patientsperdent en moyenne 0,75 point par an sur lchelle expandeddisability status scale (EDSS) et globalement, aprs 8 ans dvo-lution, le tiers des patients sont dcds tandis que les survi-vants prsentent de lourdes squelles motrices et/ou visuelles.La cause du dcs est quasiment toujours une dtresse respira-toire par pousse mdullaire cervicale ultime [78]. Toutefois,lendocrinopathie associe peut aussi tre la cause du dcs parle biais dune hyponatrmie profonde par scrtion inappropriedhormone antidiurtique [22]. Le caractre biracial de la sriebrsilienne argue en faveur dune svrit volutive plusimportante des NMO rmittentes chez les sujets africains parrapport aux sujets caucasiens [33].

Les facteurs pronostiques de la NMO rmittente ont tanalyss dans les trois sries comprenant plus de 30 patients [10,22, 28, 35]. Les trois sries sont concordantes pour le caractrenfaste de la frquence des pousses concernant la progressiondu handicap et surtout la mortalit. Un dlai bref entre les deuxpremiers vnements est corrl une atteinte prcoce delEDSS 3.0 dans la srie italienne et la srie antillaise. La srie dela Mayo Clinic souligne le caractre plus pjoratif des NMOrmittentes au cours des maladies systmiques par rapport auxNMO rmittentes idiopathiques. Une rcupration motricesatisfaisante du premier pisode mylitique est paradoxalementassocie une mortalit plus prcoce dans la srie de la MayoClinic peut-tre parce quelle na pas incit instituer untraitement de fond prventif de rechutes.

Les cas pdiatriques, survenant avant 16 ans, voluent dansleur grande majorit sur un mode monophasique au dcoursdune infection. Le tableau est trs svre lacm avec souventune ccit bilatrale. Le pronostic global semble trs favorable,en particulier en ce qui concerne la rcupration ophtalmologi-que. Lvolution vers une rmittence semble rare, mais les suivissont brefs.

ImmunopathognieUn modle murin original trs proche de la NMO [80] a t

dvelopp rcemment chez les souris DA femelles sensibilises la myelin oligodendrocyte glyciprotein (MOG) prcipite alors que

Tableau 6.volution des neuromylites optiques rcurrentes dans les principales sries de la littrature.

Nombrede patients

Dure dvolution(ans)

Taux annueldes pousses

EDSS final Indexde progression

Dcs

Mayo Clinic [10] 48 7,7 0,65 31 %

Italie [35] 46 8,8 1,3 13 %

Antilles [22] 33 8,4 0,98 7,3 0,87 33 %

Japon [28] 29 8 0,75 5,2 0,65

Total 156 8,1 0,92 6,3 0,76 28 %

EDSS : expanded disability status scale.

Points fortsLes NMO rmittentes ont un pronostic global 5 ans plussombre que les NMO monophasiques.Les facteurs prdictifs dvoluer vers une forme rmittentesont : sexe fminin, ge lev, long intervalle entre lesdeux premiers vnements, premire pousse mdullairepeu svre.La ccit mono- ou binoculaire survient chez deux tiersdes patients NMO rmittente aprs 3 ans dvolution.Les patients NMO rmittente perdent en moyenne0,75 point dEDSS par an, et un tiers dentre eux dcdentdans les 8 ans qui suivent la premire pousse.


9Neurologie

les mles ne la dveloppent jamais, soulignant limportance dusexe de lindividu. La modification du protocole dimmunisa-tion avec la MOG soluble obtenait 100 % dEMAD ; le facteurenvironnemental est donc un dterminant essentiel du modedexpression de la NMO. Par ailleurs, les rats BN dveloppentgalement avec la MOG une NMO (77 %) quand les ratsLEW.1N partageant les mmes gnes du CMH dveloppent uneEMAD (100 %), soulignant lindpendance de ces gnes dans lapathognie de la NMO. Ces modles animaux sont intressantscar ils reproduisent non seulement la neuropathologie de laNMO dont linfiltrat osinophile correspondant celui observdans la mme situation chez lhumain mais clairent sonpidmiologie, privilgiant le sexe fminin, sa prdominancedans certaines populations et sa rpartition gographique.

La NMO est maintenant considre comme une affectionimpliquant limmunit Th2 par opposition la SEP conven-tionnelle plutt de type Th1. Les principaux arguments sont : linscription dans un contexte dysimmunitaire ; la rponse humorale prononce avec prsence constante

danticorps anti-MOG [81] ; labsence de rponse intrathcale IgG1 [57] (la rponse

Th1 est classiquement associe une synthse dominante dessous-types IgG1 et IgG3, retrouvs dans le LCR des patientsatteints de SEP) ;

le dpt dimmunoglobulines et lactivation du complmentau sein des lsions [13] ;

linfiltrat osinophile sous linfluence des chmokinesotaxine 2 et 3 [82], promouvant lorientation de la balancecytokinique vers un profil Th2.Toutefois, le modle Th2 a ses limites car les taux sriques et

crbrospinaux des chmokines associes aux rponses Th1(CXCL10/IP-10) et Th2 (CCL17/TARC) [83] sont sans distinctionentre SEP et NMO de mme que le ratio interfronc/interleukine 4 (IL-4) des cellules mononucles circulantes [84].En revanche, alors que le taux de mtalloprotases MMP-9 duLCR est clairement lev dans les formes conventionnelles deSEP, il ne lest pas dans la NMO [85].

Un cap dcisif a probablement t franchi par la Mayo Clinicdans la pathognie de la NMO en mettant en vidence unanticorps srique baptis IgG-NMO [86]. Cet anticorps ayant unesensibilit de 73 % dans les NMO nord-amricaines (n = 45) etde 58 % dans les formes opticospinales de SEP japonaises (n= 11) prsente une trs bonne spcificit respectivement de91 % et de 100 % pour les deux sous-groupes. Il est galementprsent dans la moiti des cas de syndromes haut risque deNMO et prsent dans 10 % des SEP conventionnelles. Lestechniques dimmunofluorescence indirecte lont localis laface abluminale des vaisseaux du systme nerveux central. Plusrcemment, lIgG-NMO a t identifie par la mme quipecomme dirige contre laquaporine-4 [21], protine exprime auniveau du pied des astrocytes proximit de la barrire crbro-mninge dont elle rgule les transferts deau, permettantdexpliquer le caractre massif des lsions dmateuses enpousse de NMO. LIgG-NMO, retrouve dans 40 % des vne-ments mylitiques avec atteinte longitudinale extensive lIRM [87], a galement une valeur pronostique de rechuteprcoce sur un mode mdullaire, voire dune NMO dfiniepuisque, 1 an de suivi, il nexiste pas de rechute des mylitessrongatives contrastant avec la survenue dun second vne-ment dans plus de la moiti des mylites sropositives. Enfin, ilvient dtre dmontr, dans une srie japonaise, que les NMO

sropositives sont corrles une mylite extensive alors que lesNMO srongatives se rvlent pauciccitantes [88].

TraitementIl est dusage dadministrer par voie parentrale de fortes

doses de glucocorticodes lors des pousses de NMO [89], maisaucun protocole nest codifi concernant la posologie et ladure de ce traitement. La gravit potentielle des squellesmotrices et surtout visuelles des pousses de NMO semblejustifier des thrapeutiques agressives comme les changesplasmatiques dautant plus lgitimes depuis la dcouverte delimplication de limmunit humorale dans la pathognie decette affection. Keegan et al. rapportent un bnfice thrapeuti-que modr ou majeur dans 60 % des cas chez dix patientstraits par changes plasmatiques [90], soulignant lintrt deraliser une tude contrle versus corticothrapie par voieparentrale. Lutilisation combine des changes plasmatiques etde la lymphocytaphrse a galement t couronne de succsau cours dune pousse de NMO survenant chez une femmegravide [37].

Les NMO rmittentes ncessitent dans tous les cas unerduction de la frquence des pousses tant sur le plan fonc-tionnel que vital. Lusage des immunomodulateurs nest pasrecommand car il nexiste pas, contrairement la formeconventionnelle de SEP, dessai publi portant sur les interfronsb1 et les succs de lactate de glatiramre ou des immunoglo-bulines humaines par voie intraveineuse restent anecdoti-ques [91, 92]. Le Tableau 7 montre leffet de trois thrapeutiquesimmunosuppressives sur la frquence des pousses des NMOrmittentes. Deux essais prospectifs non contrls utilisant uneassociation de prednisone et azathioprime per os dune part [93]et un anticorps monoclonal antilymphocytaire B (rituximab)par voie intraveineuse dautre part [94] ont permis dobserverune diminution drastique de la frquence des pousses maisavec un recul nettement insuffisant respectivement de 18 moiset de 12 mois. Lusage de la mitoxantrone par voie intravei-neuse selon un protocole squentiel de six cures de 20 mgtales sur 1 an chez 13 patients dans ltude ralise auxAntilles franaises [22] reposait sur les vertus immunosuppressi-ves B de cet agent. De plus, son intrt rsidait dans lexistencedun groupe contrle historique de 16 patients dans uneaffection dont lhistoire naturelle rend peu thique la ralisationde futures tudes contrles. Mme si, avec un recul moyen de60 mois, lon observait 69 % de rechutes dans un dlai moyende 19,1 mois chez les patients traits, ces derniers prsentaientdes dlais significativement plus longs datteinte des stades EDSS6.0 et EDSS 8.0 et surtout de mortalit [22]. Enfin, il ne faut pas

Tableau 7.Traitements prventifs des pousses utiliss au cours des neuromylites optiques rcurrentes.

Nombrede patients

Traitement Essai Recul(mois)

Tauxde rechutes

Dlai de rechute

(mois)

Mandler [7] 7 Prednisone etazathioprine

Prospectif non contrl 18 0 %

Cree [93] 8 Rituximab Prospectif non contrl 12 17 % 7

Antilles [22] 13 Mitoxantrone Rtrospectif contrl 60 69 % 19

Points fortsLa NMO implique limmunit Th2 la diffrenciant de laSEP qui est de type Th1.LIgG-NMO srique est positive chez trois quarts despatients atteints de NMO, la moiti des syndromes hautrisque mdullaires et 10 % des SEP conventionnelles.


10 Neurologie

oublier lutilit de la ventilation mcanique et de la trachoto-mie au cours des dtresses respiratoires par mylite cervicaleextensive au cours de la NMO, permettant parfois dviterlvolution ltale de ce type de pousse [95].

ConclusionPlus dun sicle aprs leur individualisation, les NMO conti-

nuent de passionner les neurologues quand leur situationnosologique. Doit-on continuer les considrer comme uneentit syndromique, mode dexpression marginale de la SEP etde quelques affections systmiques, ou sagit-il dune maladieclairement autonomise sur la base dune clinique, duneneuroradiologie et dune physiopathologie qui lui sont spcifi-ques ? Les critres diagnostiques rcents devraient favorisertoutefois des travaux collaboratifs lchelon national etinternational afin de prciser son histoire naturelle et dtablirla meilleure stratgie thrapeutique de cette affectionredoutable.

Rfrences[1] Albutt C. On the ophthalmoscopic signs of spinal disease. Lancet 1870;

95:76-8.[2] Dreschfeld J. Acute myelitis associated with optic neuritis. Lancet

1882;119:52-3.[3] Devic E. Mylite aigu dorso-lombaire avec nvrite optique.Autopsie.

Congr Fr Md 1894;1:434-9.[4] Devic E. Mylite subaigu complique de nvrite optique. Bull Md

1894;8:1033-4.[5] Kuroiwa Y. Neuromyelitis optica (Devics disease, Devics syndrome).

In: Koetsier J, editor. Handbook of clinical neurology. Amsterdam:Elsevier Science; 1985. p. 397-408.

[6] Leys D, Petit H, Block AM, Docx B, Basin B, Hache JC. Neuromyliteoptique de Devic. Quatre cas. Rev Neurol 1987;143:722-8.

[7] Mandler RN, Davis LE, Jeffery DR, Kornfeld M. Devics neuromyelitisoptica: a clinicopathological study of 8 patients. Ann Neurol 1993;34:162-8.

[8] ORiordan JI, Gallagher HL, Thompson AJ, Howard RS, Kingsley DP,Thompson EJ, et al. Clinical, CSF, and MRI findings in Devicsneuromyelitis optica. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:382-7.

[9] Vernant JC, Cabre P, Smadja D, Merle H, Caubarrere I, Mikol J, et al.Recurrent optic neuromyelitis with endocrinopathies: a new syndrome.Neurology 1997;48:58-64.

[10] Wingerchuk DM, Hogancamp WF, OBrien PC, Weinshenker BG. Theclinical course of neuromyelitis optica (Devics syndrome). Neurology1999;53:1107-14.

[11] Poser CM, Brinar VV. The nature of multiple sclerosis. Clin NeurolNeurosurg 2004;106:159-71.

[12] de Sze J, Stojkovic T, Ferriby D, Gauvrit JY, Montagne C, Mounier-Vehier F, et al. Devics neuromyelitis optica: clinical, laboratory, MRIand outcome profile. J Neurol Sci 2002;197:57-61.

[13] Lucchinetti CF, Mandler RN, McGavern D, Bruck W, Gleich G,Ransohoff RM, et al. A role for humoral mechanisms in thepathogenesis of Devics neuromyelitis optica. Brain 2002;125:1450-61.

[14] McAlpine D. Familial neuromyelitis optica: its occurrence in identicaltwins. Brain 1938;61:430-48.

[15] Leonardi A, Arata L, Farinelli M, Cocito L, Schenone A, Tabaton M,et al. Cerebrospinal fluid and neuropathological study in Devics syn-drome. Evidence of intrathecal immune activation. J Neurol Sci 1987;82:281-90.

[16] Baudoin D, Gambarelli D, Gayraud D, Bensa P, Nicoli F, Sudan N, et al.Devics neuromyelitis optica: a clinicopathological review of theliterature in connection with a case showing fatal dysautonomia. ClinNeuropathol 1998;17:175-83.

[17] Echevarria G, Troccolli G, DAnnuncio E, Gutierrez O. Neuromielitisoptica de Devic: forma de presentacion como tumor espinalinflamatorio. Rev Neurol 2001;33:41-4.

[18] Mirsattari SM, Johnston JB, McKenna R, Del Bigio MR, Orr P,Ross RT, et al. Aboriginals with multiple sclerosis: HLA types andpredominance of neuromyelitis optica. Neurology 2001;56:317-23.

[19] Cabre P, Signate A, Olindo S, Merle H, Caparros-Lefebvre D, Bera O,et al. Role of return migration in the emergence of multiple sclerosis inthe French West Indies. Brain 2005;128:2899-910.

[20] Kira J. Multiple sclerosis in the Japanese population. Lancet Neurol2003;2:117-27.

[21] Lennon VA, Kryzer TJ, Pittock SJ, Verkman AS, Hinson SR. IgGmarker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 waterchannel. J Exp Med 2005;202:473-7.

[22] Bonnan M. La neuromylite optique rmittente aux Antilles franai-ses : propos de 33 cas. [thse mdecine], Universit de Caen,2004.

[23] Cabre P, Heinzlef O, Merle H, Buisson GG, Bera O, Bellance R, et al.MS and neuromyelitis optica in Martinique (French West Indies).Neurology 2001;56:507-14.

[24] Osuntokun BO. The pattern of neurological illness in tropical Africa.Experience at Ibadan, Nigeria. J Neurol Sci 1971;12:417-42.

[25] Poser CM, Vernant JC. La sclrose en plaques dans les populationsnoires. Bull Soc Pathol Exot 1993;86:428-32.

[26] Phillips PH, Newman NJ, Lynn MJ. Optic neuritis in AfricanAmericans. Arch Neurol 1998;55:186-92.

[27] Fukazawa T, Kikuchi S, Sasaki H,Yabe I, Miyagishi R, Hamada T, et al.Genomic HLA profiles of MS in Hokkaido, Japan: important role ofDPB1*0501 allele. J Neurol 2000;247:175-8.

[28] Yamasaki K, Horiuchi I, Minohara M, Kawano Y, Ohyagi Y, Yamada T,et al. HLA-DPB1*0501-associated opticospinal multiple sclerosis:clinical, neuroimaging and immunogenetic studies. Brain 1999;122:1689-96.

[29] Kira J, Kanai T, Nishimura Y, Yamasaki K, Matsushita S, Kawano Y,et al. Western versus Asian types of multiple sclerosis:immunogenetically and clinically distinct disorders. Ann Neurol 1996;40:569-74.

[30] Yamakawa K, Kuroda H, Fujihara K, Sato S, Nakashima I, Takeda A,et al. Familial neuromyelitis optica (Devics syndrome) with late onsetin Japan. Neurology 2000;55:318-20.

[31] Sebastian de la Cruz F, Lopez-Dolado E. Neuromielitis optica de Devic:analisis de siete casos. Rev Neurol 1999;28:476-82.

[32] Minagar A, Sheremata W. Treatment of Devics disease withmethotrexate and prednisone. Int J MS Care 2000;2:6.

[33] Papais-Alvarenga RM, Miranda-Santos CM, Puccioni-Sohler M, deAlmeida AM, Oliveira S, Basilio De Oliveira CA, et al. Opticneuromyelitis syndrome in Brazilian patients. J Neurol NeurosurgPsychiatry 2002;73:429-35.

[34] Fardet L, Genereau T, Mikaeloff Y, Fontaine B, Seilhean D, Cabane J.Devics neuromyelitis optica: study of nine cases. Acta Neurol Scand2003;108:193-200.

[35] Ghezzi A, Bergamaschi R, Martinelli V, Trojano M, Rosaria Tola M,Merelli E, et al. Clinical characteristics, course and prognosis ofrelapsing Devics neuromyelitis optica. J Neurol 2004;251:47-52.

[36] El Otmani H, Rafai MA, Moutaouakil F, El Moutawakkil B,Boulaajaj FZ, Moudden M, et al. La neuromylite optique au Maroc.tude de 9 cas. Rev Neurol 2005;161:1191-6.

TraitementLes pousses de NMO bnficient habituellement defortes doses de corticodes par voie parentrale. Leschanges plasmatiques prsentent un intrt majeur dansla rcupration des pousses.Dans les formes rmittentes, un traitement parimmunosuppresseur tel que la mitoxantrone ou lesanticorps monoclonaux antilymphocytaires B estprometteur en termes de rduction de la frquence despousses et damlioration du pronostic long terme.

.


11Neurologie

[37] Aguilera AJ, Carlow TJ, Smith KJ, Simon TL. Lympho-cytaplasmapheresis in Devics syndrome. Transfusion 1985;25:54-6.

[38] Misu T, Fujihara K, Nakashima I, Sato S, Itoyama Y. Intractable hiccupand nausea with periaqueductal lesions in neuromyelitis optica.Neurology 2005;65:1479-82.

[39] Poppe AY, Lapierre Y, Melancon D, Lowden D, Wardell L,Fullerton LM, et al. Neuromyelitis optica with hypothalamicinvolvement. Mult Scler 2005;11:617-21.

[40] Yamasaki K, Horiuchi I, Minohara M, Osoegawa M, Kawano Y,OhyagiY, et al. Hyperprolactinemia in optico-spinal multiple sclerosis.Intern Med 2000;39:296-9.

[41] Kira J, Harada M, Yamaguchi Y, Shida N, Goto I. Hyperprolactinemiain multiple sclerosis. J Neurol Sci 1991;102:61-6.

[42] Bonnan M, Olindo S, Signate A, Khaddam S, Caparros-Lefebvre D,Smadja D, et al. La neuromylite optique rmittente : donnesneuroradiologiques. Rev Neurol 2006;162:595-602.

[43] Tashiro K, Ito K, Maruo Y, Homma S, Yamada T, Fujiki N, et al. MRimaging of spinal cord in Devic disease. J Comput Assist Tomogr 1987;11:516-7.

[44] Fazekas F, Offenbacher H, Schmidt R, Strasser-Fuchs S. MRI ofneuromyelitis optica: evidence for a distinct entity. J Neurol NeurosurgPsychiatry 1994;57:1140-2.

[45] Misu T, Fujihara K, Nakashima I, Miyazawa I, Okita N, Takase S, et al.Pure optic-spinal form of multiple sclerosis in Japan. Brain 2002;125:2460-8.

[46] Pittock SJ, Lennon VA, Krecke K, Wingerchuk DM, Lucchinetti CF,Weinshenker BG. Brain abnormalities in neuromyelitis optica. ArchNeurol 2006;63:390-6.

[47] BreukelmanAJ, Polman CH, de Slegte RG, Koetsier JC. Neuromyelitisoptica (Devics syndrome): not always multiple sclerosis. Clin NeurolNeurosurg 1988;90:357-60.

[48] Domingues RB, Kuster GW, Lanes F, Callegaro D. Recurrentneuromyelitis optica with diffuse central nervous system involvement:case report. Arq Neuropsiquiatr 2004;62:543-6.

[49] Harada T, Ohashi T, Miyagishi R, Fukuda H, Yoshida K, Tagawa Y,et al. Optic neuropathy and acute transverse myelopathy in primarySjgrens syndrome. Jpn J Ophthalmol 1995;39:162-5.

[50] Hainfellner JA, Schmidbauer M, Schmutzhard E, Maier H, Budka H.Devics neuromyelitis optica and Schilders myelinoclastic diffusesclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:1194-6.

[51] Modi G, Mochan A, Modi M, Saffer D. Demyelinating disorder of thecentral nervous system occurring in black South Africans. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2001;70:500-5.

[52] Nakamura M, Endo M, Murakami K, Konno H, Fujihara K, Itoyama Y.An autopsied case of neuromyelitis optica with a large cavitary cerebrallesion. Mult Scler 2005;11:735-8.

[53] Rocca MA, Agosta F, Mezzapesa DM, Martinelli V, Salvi F, Ghezzi A,et al. Magnetization transfer and diffusion tensor MRI show gray matterdamage in neuromyelitis optica. Neurology 2004;62:476-8.

[54] Barkhof F, Scheltens P, Valk J, Waalewijn C, Uitdehaag BM,Polman CH. Serial quantitative MR assessment of optic neuritis in acase of neuromyelitis optica, using Gadolinium- enhanced STIRimaging. Neuroradiology 1991;33:70-1.

[55] Bergamaschi R. Importance of cerebrospinal fluid examination indifferential diagnosis of Devics neuromyelitis optica by multiplesclerosis. Neurol Sci 2003;24:95-6.

[56] Piccolo G, Franciotta DM, Camana C, Bergamaschi R, Banfi P,Sandrini G, et al. Devics neuromyelitis optica: long-term follow-upand serial CSF findings in two cases. J Neurol 1990;237:262-4.

[57] Nakashima I, Fujihara K, Fujimori J, Narikawa K, Misu T, Itoyama Y.Absence of IgG1 response in the cerebrospinal fluid of relapsingneuromyelitis optica. Neurology 2004;62:144-6.

[58] Bergamaschi R, Tonietti S, Franciotta D, Candeloro E, Tavazzi E,Piccolo G, et al. Oligoclonal bands in Devics neuromyelitis optica andmultiple sclerosis: differences in repeated cerebrospinal fluidexaminations. Mult Scler 2004;10:2-4.

[59] Ramelli GP, Deonna T, Roulet E, Zwingli M. Mylite transverse etneuromylite optique chez lenfant. A propos de trois observations.Schweiz Rundsch Med Prax 1992;81:661-3.

[60] Kim KK. Idiopathic recurrent transverse myelitis. Arch Neurol 2003;60:1290-4.

[61] Transverse Myelitis Consortium Working Group. Proposed diagnosticcriteria and nosology of acute transverse myelitis. Neurology 2002;59:499-505.

[62] Sakuma R, Fujihara K, Sato N, Mochizuki H, Itoyama Y. Optic-spinalform of multiple sclerosis and anti-thyroid autoantibodies. J Neurol1999;246:449-53.

[63] Margaux J, Hayem G, Meyer O, Kahn MF. Lupus rythmateuxsystmique et neuromylite optique (syndrome de Devic) : volutionsur 35 ans. Rev Rhum Mal Osteoartic 1999;66:111-5.

[64] Chan K, Boey M. Transverse myelopathy in SLE: clinical features andfunctional outcomes. Lupus 1996;5:294-9.

[65] Hutchinson D, Solomon T, Moots RJ. Devics neuromyelitis optica: aprimary autoimmune disease? Rheumatol 2000;39:215-7.

[66] Kovacs B, Lafferty TL, Brent LH, DeHoratius RJ. Transversemyelopathy in systemic lupus erythematosus: an analysis of 14 casesand review of the literature. Ann Rheum Dis 2000;59:120-4.

[67] SalmaggiA, Lamperti E, Eoli M, Venegoni E, Bruzzone MG, Riccio G,et al. Spinal cord involvement and systemic lupus erythematosus:clinical and magnetic resonance findings in 5 patients. Clin ExpRheumatol 1994;12:389-94.

[68] Tellez-Zenteno JF, Remes-Troche JM, Negrete-Pulido RO, Davila-Maldonado L. Longitudinal myelitis associated with systemic lupuserythematosus: clinical features and magnetic resonance imaging of sixcases. Lupus 2001;10:851-6.

[69] Inslicht DV, Stein AB, Pomerantz F, Ragnarsson KT. Three womenwith lupus transverse myelitis: case reports and differential diagnosis.Arch Phys Med Rehabil 1998;79:456-9.

[70] DeodharAA, Hochenedel T, Bennett RM. Longitudinal involvement ofthe spinal cord in a patient with lupus related transverse myelitis.J Rheumatol 1999;26:446-9.

[71] Neumann-Andersen G, Lindgren S. Involvement of the entire spinalcord and medulla oblongata in acute catastrophic-onset transversemyelitis in SLE. Clin Rheumatol 2000;19:156-60.

[72] de Sze J, Stojkovic T, Hachulla E, Breteau G, Michon-Pasturel U,Mounier-Vehier F, et al. Mylopathies et syndrome de Gougerot-Sjgren : tude clinique, radiologique et profil volutif. Rev Neurol2001;157:669-78.

[73] Hosseini H, Brugires P, Degos JD, Cesaro P. Neuromyelitis opticaafter a spinal anaesthesia with bupivacaine. Mult Scler 2003;9:526-8.

[74] Shiraki H. the neuropathology of sub acute myelo-optic-neuropathy,SMON, in the humans: with special reference to the quinoformintoxication. Jpn J Med Sci Biol 1975;28(suppl):101-64.

[75] Pirko I, Blauwet L, Lesnick T, Weinshenker B. The natural history ofrecurrent optic neuritis. Arch Neurol 2004;61:1401-5.

[76] Chan KH, Tsang KL, Yan Fong GH, Fai Cheung RT, Ho SL. Idiopathicsevere recurrent tranverse myelitis: a restricted variant of neuromyelitisoptica. Clin Neurol Neurosurg 2005;107:132-5.

[77] Cross SA, Salomao DR, Parisi JE, Kryser TJ, Bradley EA, Mines JA,et al. Paraneoplastic autoimmune optic neuritis with retinitis defined byCRMP-5-IgG. Ann Neurol 2003;54:38-50.

[78] Wingerchuk D, Weinshenker B. Neuromyelitis optica: clinicalpredictors of a relapsing course and survival. Neurology 2003;60:848-53.

[79] De Sze J, Lebrun C, Stojkovic T, Ferriby D, Chatel M, Vermersch P. IsDevics neuromyelitis optica a separate disease? A comparative studywith multiple sclerosis. Mult Scler 2003;9:521-5.

[80] Storch M, Stefferl A, Brehm U, Weissert R, Wallstrm E,Kerschensteiner M, et al. Autoimmunity to myelin oligodendrocyteglycoprotein in rats mimics the spectrum of multiple sclerosispathology. Brain Pathol 1998;8:681-94.

[81] Haase C, Schmidt S. Detection of brain-specific autoantibodies tomyelin oligodendrocyte glycoprotein, S100b and myelin basic proteinin patients with Devics neuromyelitis optica. Neurosci Lett 2001;307:131-3.

[82] Correale J, Fiol M. Activation of humoral immunity and eosinophils inneuromyelitis optica. Neurology 2004;63:2363-70.

[83] Narikawa K, Misu T, Fujihara K, Nakashima I, Sato S, Itoyama Y. CSFchemokine levels in relapsing neuromyelitis optica and multiplesclerosis. J Neuroimmunol 2004;149:182-6.

[84] Horiuchi I, KawanoY,Yamasaki K, Minohara M, Furue M, Taniwaki T,et al. Th1 dominance in HAM/TSP and optico-spinal form of multiplesclerosis versus Th2 dominance in mite antigen-specific IgE myelitis.J Neurol Sci 2000;172:17-24.

[85] Mandler R, Dencoff J, Midani F, Ford C, Ahmed W, Rosenberg G.Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinasesin cerebrospinal fluid differ in multiple sclerosis and Devicsneuromyelitis optica. Brain 2001;124:493-8.

[86] Lennon V, Wingerchuk D, Kryzer T, Pittock S, Lucchinetti C,Fujihara K, et al.Aserum autoantibody marker of neuromyelitis optica:distinction from multiple sclerosis. Lancet 2004;364:2106-12.


12 Neurologie

[87] Weinshenker B, Wingerchuk D, Vukusic S, Linbo L, Pittock S,Lucchinetti C, et al. Neuromyelitis optica IgG predicts relapse afterlongitudinally extensive transverse myelitis. Ann Neurol 2006;59:566-9.

[88] Nakashima I, Fujihara K, Miyazawa I, Misu T, Narikawa K,Nakamura M. Clinical and MRI features of Japanese patients with mul-tiple sclerosis positive for NMO-IgG. J Neurol Neurosurg Psychiatry2006;77:1073-5.

[89] Hagiwara N, Toyoda K, Uwatoko T, Yasumori K, Ibayashi S, Okada Y.Successful high dose glucocorticoid treatment for subacuteneuromyelitis optica with systemic lupus erythematosus. Int Med 2005;44:998-1001.

[90] Keegan M, Pineda A, McClelland R, Darby H, Rodriguez M,Weinshenker B. Plasma exchange for severe attacks of CNSdemyelination: predictors of response. Neurology 2002;58:143-6.

[91] Bergamashi R, Uggetti C, Tonietti S, Egitto M, Cosi V. A case ofrelapsing neuromyelitis optica treated with glatiramer acetate. J Neurol2003;250:359-61.

[92] Bakker J, Metz L. Devics neuromyelitis optica treated withintravenous gamma globulin (IVIG). Can J Neurol Sci 2004;31:265-7.

[93] Mandler R, Ahmed W, Dencoff J. Devics neuromyelitis optica: aprospective study of seven patients treated with prednisone andazathioprine. Neurology 1998;51:1219-20.

[94] Cree B, Lamb S, Morgan K, Chen A, Waubant E, Genain C. An openlabel study of the effects of rituximab in neuromyelitis optica.Neurology 2005;64:1270-2.

[95] Pittock SJ, Weinshenker BG, Wijdicks EF. Mechanical ventilation andtracheostomy in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry2004;75:1331-3.

P. Cabre, Praticien hospitalier ([email protected]).M. Bonnan, Chef de clinique-assistant.S. Olindo, Praticien hospitalier.Service de neurologie, Hpital Pierre Zobda Quitman, 97261 Fort-de-France, France.

B. Brochet, Professeur des Universits, praticien hospitalier.Hpital Pellegrin, place Amlie-Raba-Lon, 33000 Bordeaux, France.

D. Smadja, Professeur des Universits, praticien hospitalier.Service de neurologie, Hpital Pierre Zobda Quitman, 97261 Fort-de-France, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cabre P., Bonnan M., Olindo S., Brochet B., Smadja D. Neuromylites optiques. EMC (Elsevier MassonSAS, Paris), Neurologie, 17-066-A-57, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.comArbresdcisionnels

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13Neurologie

Neuromylites optiquesIntroductionHistoriqueCritres diagnostiques des neuromylites optiquesNeuropathologieMacroscopie MicroscopieImmunohistochimieSpcificit des lsions

pidmiologieCliniqueSyndrome oculaireSyndrome mdullaireTroubles neuroendocriniens et autres manifestations

Imagerie par rsonance magntiqueImagerie mdullaireImagerie crbrale

Examens complmentairesPonction lombairePotentiels voqus visuelsBiologie

tiologiesNeuromylites optiques primitivesFormes dysimmunitairesLupus rythmateux dissminSyndrome de Gougerot-SjgrenAutres entits auto-immunes

Formes postinfectieuses

Diagnostic diffrentielvolution ImmunopathognieTraitementConclusion