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Febrero 2013
Está formado por•la vejiga urinaria,cuya misión principales el almacenamientode la orina•la uretra que sirve dedrenaje
La vejiga y lauretra(1/3 sup)están por encima deldiafragma pélvico,intrabdominales.
Víscera hueca que almacena una media de 500 ml Los uréteres pasan diagonalmente :válvula de flujo unidireccional Trígono vesical
Mucosa :urotelio transicional Submucosa: pliegues por el plexo venoso, rugosidades que van desapareciendo con el llenado de la vejiga y que ayudan a la continencia.La zona del trígono vesical es más lisa que el resto de la mucosa
Pared vesical, músculo detrusorcapa de m. liso longitudinal internacapa de m. liso media circularESFINTER INTERNO INVOLUNTARIOcapa de m. liso longitudinal externa
En las paredes de la vejiga existen receptores sensoriales:
Propioceptivos: de presión y volúmen (sobre todo en trígono)
Esteroceptivos: táctiles,dolorosos y térmicos (en mucosa y submucosa)
Se estimulan llegando determinada cantidad de orina (150-220 ml)
El músculo detrusor tiene fibras muy dispersas, pero cuando se contraen al unísono son muy eficaces, contracción que provoca una continuidad entre vejiga, trígono y uretra, de modo que la estructura se transforma en un tubo por el que se vacía la orina
Es más corta en la mujer.
La uretra femenina mide 4 cm
ESFINTER INTERNOLISO INVOLUNTARIO ESFINTER EXTERNOESTRIADO VOLUNTARIO
La teoría del puente:
Se ha sugerido estudiar el piso pélvico como si se tratara de un ejercicio, donde se mide la capacidad de resistencia de un puente.
Los componentes estructurales del piso pélvico, a semejanza del puente, estarían representados de la siguiente manera:
Los pilares y cimientos, por loshuesos de la pelvis.
el sistema de suspensión, porlas fascias y ligamentos.
y el sistema de soporte , por lacapa muscular.
Pelvis mayor o superior
(contiene vísceras abdominales) (encima del estrecho superior)
Pelvis menor o inferior
(contiene vejiga,recto,útero,
vagina)
La fascia endopelvica ubicada bajo el peritoneo: fundamental en el soporte. Es tejido fibromuscular contiene colágeno ,
elastinay músculo liso.
Los ligamentos cardinales y uterosacros
son condensaciones de la fascia: fijan utero/cérvix/vagina a las paredes pélvicas
Forma la base que cierra la apertura inferior a la cavidad pelviana.
Es el suelo pelviano.
PLANO PROFUNDO
PLANO MEDIO
PLANO SUPERFICIAL
Elevador del ano Fascículo íleo-coxígeo Fascículo isquio-
coxígeo Fascículo pubo-
coxígeo : ESFINTER EXTERNO ESTRIADO DEL ANO
Esfínter estriado de la uretra: ESFINTER VOLUNTARIO
Músculo Transverso Profundo
Bulbo-cavernoso
Isquiocavernoso
Transverso superficial
Soporte estructural: Cuello vesical y uretra proximal en posición
correcta, para que al aumentar la P abdom se comprima la uretra al tejido subyacente: vagina y aponeurosis endopelvica .
Si el suelo pélvico está débil,desciende la vejiga y se modifica la posición del cuello. La musculatura estriada del suelo pélvico: elevador del ano
El tracto urinario inferior recibe triple inervación a través del:
• parasimpático• simpático• somático Actúan
sinérgicamente modulado por los centros medulares y encefálicos
Centro de lamicción S2-S4 Nervios pélvicos(preganglionares) Célulasganglionares enpared vesical
Centros motorsimpático T10 - L2. Nerviohipogástrico FibrasPostganglionares en vejiga.
Desde el astaanterior de ME: Niveles S2-S4formando el Nervio pudendo Esfínter estriadouretra y m.sueloPélvico.
Estímulo en los receptores de vejiga y periné
Provocan potenciales de acción que se transmiten por los nervios pélvicos hasta los segmentos S2-S4
En estos niveles sacros se originan fibras parasimpáticas que vuelven a inervar al detrusor.
El parasimpático produce la
contracción del detrusor y relajación del esfínter
interno :
Los centros supramedulares ejercen alternativamente impulsos facilitadores e inhibidores hasta vejiga por fibras :
•Parasimpáticas (S2-S4) :n.pélvicos --> Detrusor: contracción Esfínter interno: relajación •Simpáticas (T10-L2) : n.hipogástrico --> Detrusor:
relajación Esfínter interno: contracción •Somáticas motoras (S2-S4) : n.pudendo --> Esfínter estriado
uretra. Esfínter anal
ESFINTER INTERNO INVOLUNTARIO:
• Simpática(Receptores alfa1-
adrenérgicos) Contracción ESFINTER EXTERNO
VOLUNTARIO: • Somática (Receptores
colinérgicos)
ELEVADOR DEL ANO • Somática: (Receptores
colinérgicos) •Ramas directas de las
raíces S2-S4 en superficie
peritoneal • Nervio pudendo inerva la superficie perineal.
La actividad predominante es
inhibitoria. Una vez iniciada la
micción, puede contraerse voluntariamente el esfínter externo de la uretra para interrumpir la micción.
Se ha comprobado que estas áreas pueden variar sus funciones facilitadoras o inhibidoras ante diferentes circunstancias.
En cuanto al bulbo raquídeo: el núcleo raphe magnus serotoninérgico modula estímulos procedentes de la vejiga
y el núcleo reticular magnocelular está relacionado con la inhibición de motilidad vesical
Conecta con ME por vías descendentes bien conocidas
Por encima de los centros medulares el centro más importante facilitador de la micción se encuentra a nivel de la protuberancia.
El centro pontino: en contacto con el centro sacro por fibras retículo espinales
Facilitador Núcleo mesencefálico
en relación a inhibición de la micción
Gran interés actual en relación a su implicación en el reflejo miccional.
Múltiples investigación acetilcolina, noradrenalina, prostaglandinas, sustancia P, encefalinas, GABA,etc. Sustancia P y el neuropéptido Y contraen la vejiga
Polipéptido vasointestinal(VIP) la relaja.
La acción de cada uno de ellos está por determinarse. Se espera que su descubrimiento lleve a una mejor comprensión de la neurofisiología de la micción
El control neural es muy fino Es aún más fino para la
micción que para la continencia
La alternancia de ambas fases es producto de un permanente control mutuo (Inhibición recíproca) entre simpático y parasimpático.
Su desequilibrio puede originar incontinencia urinaria. Entre continencia y micción se da un simple mecanismo de “on-off switching” en circuitos neurales que mantienen en relación recíproca la vejiga y la uretra.
Para un correcto funcionamiento, se requiere un reservorio, un mecanismo de cierre competente coordinados por un control neurológico permanente.
Debemos por tanto atender a estos tres elementos:
fase llenado fase de evacuación y control neurológico
El reservorio es la vejiga. Permite el llenado a baja
presión, por las propiedades viscoelásticas de su pared.
Primero se produce el estiramiento de las fibras elásticas hasta un límite en que participan las fibras colágenas, manteniendo un tono constante: acomodación
Predominio del sistema simpático
Inhibición del parasimático.
Por efecto betaadrenergico:
relajación del detrusor Por efecto alfa1
adrenérgico cierre del cuello vesical por inervación somática del suelo pélvico y esfínter externo: la contracción voluntaria del diafragma pélvico permite evitar la fuga al aumentar la presión uretral.
Para que salga la orina la presión intravesical debe superar a la resistencia uretral.
La supresión de los influjos inhibidores encefálicos conlleva una descarga parasimpática e inhibición del simpático y somático.
por estímulos parasimpáticos colinérgicos se contrae el detrusor
La inhibición simpático, consigue relajar cuello vesical y uretra.
La inervación somática relaja el esfínter externo
Entre las exploraciones de mayor utilidad mas utilizadas están:
1. la cistometría
2. uretroesfinterometría o perfilometría uretral
3. flujometría
CISTOMETRIA:
1. Se obtiene la valoración de la presión intravesical en relación con el volumen vesical
2. Muestra la actividad del detrusor, sensibilidad y capacidad de acomodación de la pared vesical
Las condiciones en las que se procede implican:1. Vía de acceso, fluido empleado y
temperatura de éste, posición de la paciente (supina, sentada o bipedestación), velocidad de llenado y el tipo de transductor.
2. Presión intravesical, que corresponde a la presión dentro de la vejiga
3. Presión intrabdominal que generalmente se consigue por vía rectal.
SE DETECTARA:
1. Presión del detrusor (se obtiene restando la presión abdominal de la presión intravesical) .
2. Primer deseo miccional, o deseo miccional en el que la micción puede ser diferida
3. Micción imperiosa, o persistente deseo miccional sin temor a fuga
4. Urgencia, o fuerte deseo de orinar con temor a fuga o dolor
1. Dolor, (al llenado, micción), anotar su localización y características.
2. Capacidad vesical, o máximo volumen soportado.
1. Compliance, o relación del incremento
de volumen y el incremento de presión del detrusor, dado en ml/cm agua (c=D VD Pdet)
1. La presión intravesical en reposo es de 12 cm de agua y al final del llenado no sobrepasa los 25 cm de agua.
1. El primer deseo miccional suele presentarse a un llenado de 150-200 ml.
1. La capacidad vesical a unas 450-
650 ml, está en 30-50 ml/cm agua
UROFLUJOMETRIA:
1. Es el medio de medir el volumen de orina emitido por unidad de tiempo
2. Confirma de forma sencilla el buen funcionamiento vesicouretral
3. Se realiza sentada y en un entorno cómodo para la mujer
4. Se obtiene por medio de un flujomanómetro
5. Registra los cambios de intensidad de la corriente en relación con el flujo y orina eliminada
Se consigue una curva de la que destacaremos:
1. Tipo de flujo, continuo o intermitente2. Volumen miccional, o volumen total
expelido3. Tiempo de flujo, o tiempo en que
transcurre la micción4. Flujo miccional máximo, que
corresponde al mayor volumen de orina emitido por segundo
1. El flujo miccional máximo suele ser de 15-20 ml/seg. con un volumen miccional de 150-200 ml
2. El tiempo miccional debe ser inferior a 35 seg. para un volumen de micción superior a 200 ml
1. El tiempo funcional máximo debe
ser inferior a la mitad del tiempo miccional
1. Se instila un medio de contraste en vejiga y se coloca una cadena metálica o catéter radiopacos se consigue visualizar vejiga y uretra
2. Se valora el ángulo uretrovesical posterior y la orientación del eje uretral en relación con el eje longitudinal corporal de la paciente
3. Fue muy utilizada en los años 50-604. No es útil, puesto que los hallazgos no son
patognomónicos de las mujeres incontinentes
EXPLORACIONES RADIOLÓGICASCistografía retrógrada con cadena
1. Se realiza durante el llenado vesical2. Al rellenar con contraste la vejiga
durante la cistometría, se observa el comportamiento detrusor y el cuello vesical al llenado y a la micción
3. Valora la situación del cuello vesical en relación a las estructuras óseas
4. Desde el punto de visa uroginecológico, sirve para evaluar los fallos de la cirugía y las incontinencias urinarias de origen desconocido
5. Es una buena exploración urodinámica pero es muy cara por el aparato requerido
Videocistouretrografía
Cistoscopia
1. Su utilidad es descartar patología vesical, por visión directa de la superficie intracavitaria, así como el comportamiento de las paredes vesicales y del cuello vesical durante el llenado
2. Sonografía3. Hay estudios realizados con distintas
vías de abordaje, pero su aplicación aún está lejos de ser útil
GRACIAS…
