Neurobiología depresión.pdf

“Neurobiología de la depresión y la

relación con las enfermedades

médicas no psiquiátricas” Dr. Carlos Alberto Arnaud Gil

R5, Psiquiatría de Enlace

29 enero 2013

Durango, Durango

Contenido de la clase

Definición

Clasificación General DSM-5

Contexto global

Trastornos afectivos específicos TDM

Distimia

TDI-Sustancias

TDI-Condiciones médicas

Tratamiento

Pronóstico

Conclusiones

Loosen P.T., Shelton R.C. (2008). Chapter 18. Mood Disorders. En M.H. Ebert, P.T. Loosen, B. Nurcombe, J.F. Leckman (Eds), CURRENT Diagnosis &

Treatment: Psychiatry, 2e.

Kessler RC, Bromet EJ. The epidemiology of depression across cultures. Annu Rev Public Health. 2013;34:119-38

Contexto Global

Síntomas depresivos en 13-20% de la población

TDM en 3.7-6.7%

350 millones de personas en el mundo afectadas (OMS)

<50% reciben tratamiento

Cuarta causa de incapacidad a nivel mundial. Para el 2020 se

convertirá en la segunda

Salud Mental, Vol. 26, No. 4, agosto 2003

Bello M, Puentes-Rosas E, Medina-Mora ME, Lozano R. [Prevalence and diagnosis of depression in Mexico]. Salud Publica Mex.

2005;47 Suppl 1:S4-11

Contexto Global México

Prevalencia puntual de 3.3-4.5 %

5.8% de las mujeres, 2.5% de los varones

Media de inicio de TDM de 26.4 años

11.9 % de los episodios de TDM son tratados por

especialistas

7.7 % por médicos generales

Clasificación

DSM-5

Trastorno

premenstrual

disfórico

Trastornos

depresivos no

especificados

Otros

trastornos

depresivos

específicos.

Trastorno

depresivo

persistente

(distimia)

Trastorno

depresivo

secundario a

condiciones

médicas

Trastorno

depresivo mayor

(incluyendo los

episodios

depresivos

mayores)

Trastorno

disregulatorio

disruptivo del

humor

Trastorno

depresivo

inducido por

substancias/dro

gas

Belmaker RH, Agam G. Major depressive disorder. N Engl J Med. 2008 Jan 3;358(1):55-68.

Trastorno Depresivo Mayor (TDM)

Fisiopatología

Fisiopatología multifactorial

Hipótesis de la deficiencia de monoaminas

Depleción causa recaídas

Mutación TPH-2

Incremento de la unión a

MAO

Disfunción de receptores

Disminución

Subsensible

Polimorfismos asociados con

TDM y personalidad

depresiva

Alterado

Reducido

Disminuido

Acumulación disminuida

Aumentado

Reducido

Inhibición causa recaídas



Fisiopatología

Fisiopatología incierta


Estrés y el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal

Aumento de los niveles de cortisol sérico, CRH en LCR.

Aumento de CRH

Aumento de CRH en

LCR

Disminución del tamaño

Disminución del BDNF

Reducción de neurogénesis

Aumento del tamaño

Aumento del tamaño

Incrementado en algunas

condiciones



Fisiopatología

Fisiopatología incierta


Factores genéticos

Polimorfismos del gen relacionado con el receptor de serotonina

Estrés y el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal

Aumento de los niveles de cortisol sérico, CRH en LCR.

Otras teorías

Síntesis deficiente

de neuroesteroides

Anormalidades

relacionadas con

la tiroxina

Interacción mediada

por citocina sistema

inmune-cerebro

Ciclos

circadianos

anormales

Desbalance

monominas-

acetilcolina

Disminución de la

neurotransmisión

GABAérgica

Alteración de la

vía

glutamatérgica

Función

alterada de

opiodes

endógenos

Disfunción de

estructuras y/o

circuitos cerebrales

Otr

as T

eorí

as

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American

Psychiatric Association, 2013.


Abordaje

Criterios DSM-5

95% de sensibilidad, 57% de especificidad

Escalas clinimétricas

Descartar causas médicas no psiquiátricas y uso de

sustancias

TDI-Sustancias



TDI-Sustancias

Diagnóstico – DSM-5

A. Cambio prominente y persistente que se caracteriza por

humor deprimido o anhedonia y que domina el cuadro

clínico

B. Evidencia en la historia clínica, exploración física o

exámenes de laboratorio de lo siguiente:

1. El síntoma del criterio A se desarrolló durante o cercano a la

intoxicación o el cese de alguna sustancia o al uso de un

medicamento

2. La sustancia o medicamento involucrado es capaz de causar los

síntomas del criterio A.



TDI-Sustancias

Diagnóstico – DSM-5

C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo

subyacente

D. El trastorno no ocurre exclusivamente durante el curso del

delirium

E. Los síntomas causan estrés o molestias significativas en el

nivel social, ocupacional u otras áreas funcionales.

- El trastorno depresivo se presentó

mucho antes del uso o cese de la sustancia

o administración del medicamento

- El trastorno persiste más allá del periodo

esperado de efecto de la sustancia

Davis L, Uezato A, Newell JM, Frazier E. Major depression and comorbid substance use disorders. Curr Opin Psychiatry. 2008

Jan;21(1):14-8.

TDI-Sustancias

Epidemiología general

Prevalencia puntual en población general -> 8.5-21.4 %

Prevalencia a lo largo de la vida 27-40%

Drogas -> 5-17%

30-40 % cumplen con criterios para alcoholismo

OR para alcoholismo de 2.95 en hombres y 4.05 en mujeres

Boden JM, Fergusson DM. Alcohol and depression. Addiction. 2011 May;106(5):906-14.

TDI-Sustancias

Fisiopatología - Alcohol

Relaciones causales potenciales

El alcoholismo causa TDM

El TDM causa alcoholismo (+)(auto-medicación)

Relación recíproca (Odds ratio ajustado de 2-2.09 para ambos)

Factores genéticos

Variantes del receptor muscarínico de acetilcolina M2

Factores metabólicos

Disminuye niveles de THFR -> ácido fólico asociado con TDM

Disminución de los niveles de dopamina

El etanol repleta los niveles de dopamina

Davis L, Uezato A, Newell JM, Frazier E. Major depression and comorbid substance use disorders. Curr Opin Psychiatry. 2008

Jan;21(1):14-8.

Nunes EV, Levin FR. Treating depression in substance abusers. Curr Psychiatry Rep. 2006 Oct;8(5):363-70

TDI-Sustancias

Abordaje y Tratamiento 1.- Cese del abuso de la sustancia.

Resolución espontánea sintomática incluso en < 1 semana.

Si no hay respuesta -> iniciar antidepresivo

2. Historia clínica completa

Investigar temporalidad

3.- Si cumple criterios para TDM iniciar tratamiento

Falta de evidencia -> la mayoría de los estudios excluyen a estos pacientes.

Los efectos de la farmacoterapia son mayores después de 1 semana

El efecto del tratamiento es moderado (52.1 vs 38.1%, fármaco vs placebo)

Patten SB, Barbui C. Drug-induced depression: a systematic review to inform clinical practice. Psychother Psychosom. 2004 Jul-

Aug;73(4):207-15.

TDI-Sustancias

Medicamentos

No existe evidencia contundente de que algún medicamento

cause TDM.

Los medicamentos se relacionan más con síndromes atípicos

Evidencia a favor de una

asociación etiológica

Evidencia en contra de una

asociación etiológica

Medicamento que causan TDM Ninguno Ninguno

Medicamentos que causan síntomas depresivos

Esteroides Alfa-adrenérgicos Anticonceptivos orales e implantables Leuprolide Interferón alfa 2a/2b (VHC), interleucina 1 Mefloquina

Bloqueadores H2 Estatinas Interferon 1a/1b (esclerosis múltiple) Tamoxifeno

Medicamentos que causan efectos adversos incorrectamente clasificados como depresión

Propranolol Sotalol

Bucindolol

Ferrando SJ, Levenson JL, Owen JA. Clinical Manual of Psychopharmacology in the Medically Ill: American Psychiatric Publishing,

Incorporated; 2010.

Medicamentos y TDI-sustancias Medicamentos con asociación epidemiológica

Fenilefrina Asparaginasa Sulfasalazina

Bortezomib Mitoxantrona Ciclosporina

Isotretinoína Metronidazol Tacrolimus

Glatirámero Quinolonas Buprenorfina

Natalizumab Atazanavir Naltrexona

Digoxina Hidroxicloroquina

IECAs (raro) MMF

Iosifescu DV, Bankier B, Fava M. Impact of medical comorbid disease on antidepressant treatment of major depressive disorder. Curr

Psychiatry Rep. 2004 Jun;6(3):193-201.

TDI-Sustancias

Pronóstico

El tratamiento muestra beneficio bidireccional

Episodios más frecuentes y más graves, menor funcionalidad

y mayores tasas de suicidio

El factor pronóstico más importante es el cese de abuso de

sustancias, sobre todo con el alcoholismo




Diagnóstico – DSM V

A. Cambio prominente y persistente que se caracteriza por humor

deprimido o anhedonia y que domina el cuadro clínico

B. Evidencia en la historia clínica, exploración física o exámenes de

laboratorio de que la alteración es una consecuencia

fisiopatológica directa de alguna condición médica subyacente

C. El trastorno no se explica de mejor manera por un trastorno

depresivo subyacente

D. Los síntomas causan estrés o molestias significativas en el nivel

social, ocupacional u otras áreas funcionales

Levenson JL. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: Psychiatric Care of the Medically Ill: American Psychiatric

Pub.; 2011


Contexto global

Trastornos médicos + trastornos afectivos -> 9.4-12.9% vs

5.8-8.4% en sanos

Trastornos afectivos + trastornos médicos -> 65-71%

Trastornos médicos no psiquiátricos

Aumento de >20% de riesgo de depresión.

La depresión empeora el pronóstico de la enfermedades

médicas no psiquiátricas

Van der Kooy K, van Hout H, Marwijk H, Marten H, Stehouwer C, Beekman A. Depression and the risk for cardiovascular diseases: systematic review and meta analysis. Int J

Geriatr Psychiatry. 2007 Jul;22(7):613-26.

Carnethon MR, Kinder LS, Fair JM, Stafford RS, Fortmann SP. Symptoms of depression as a risk factor for incident diabetes: findings from the National Health and Nutrition

Examination Epidemiologic Follow-up Study, 1971-1992. Am J Epidemiol. 2003 Sep 1;158(5):416-23.

Ohira T, Iso H, Satoh S, Sankai T, Tanigawa T, Ogawa Y, et al. Prospective study of depressive symptoms and risk of stroke among japanese. Stroke. 2001 Apr;32(4):903-8.

Gross AL, Gallo JJ, Eaton WW. Depression and cancer risk: 24 years of follow-up of the Baltimore Epidemiologic Catchment Area sample. Cancer Causes Control. 2010

Feb;21(2):191-9

Contexto Global

Aumento de la incidencia de otras condiciones médicas

Condición Médica Riesgo

TDM -> IAM OR: 1.60 (IC 95%, 1.34–1.92)

TDM -> Enfermedad coronaria OR: 1.64 (IC 95%, 1.40-1.90)

Síntomas depresivos -> EVC isquémico RR: 2.7 (IC 95%, 2.7-6)

Síntomas depresivos -> DM 2.2 veces más propensos (7.3 vs 3.4-3.6 por 1000 personas/año)

TDM -> Cáncer Cáncer de mama (asociación)

HR: 1.9 (IC 95%, 1.2-3) HR: 4.4 (IC 95%, 1.08-17.6)

Patten SB, Beck CA, Kassam A, Williams JV, Barbui C, Metz LM. Long-term medical conditions and major depression: strength of

association for specific conditions in the general population. Can J Psychiatry. 2005 Mar;50(4):195-202.

Encuesta nacional (Canadá). Diagnósticos autoreportados.

Diagnóstico de TDM con entrevista telefónica

N: 115,071

Objetivo: evaluar la prevalencia del TDM en relación a las

enfermedades médicas no psiquiátricas.

Condición

Médica

Prevalencia Prevalencia

anual de TDM

IC de 95% OR ajustado

Síndrome de fatiga crónica

0.8 36.4 32-40.7 7.2 (5.9-8.8

Fibromialgia 1.2 22.2 19.4-24.9 3.4 (2.9-4)

Esclerosis múltiple

0.2 15.7 10.9-20.6 2.3 (1.6-3.3)

Epilepsia 0.6 13.6 10-17.2 2 (1.4-2-7)

Cáncer 1.9 11.8 9.7-13-8 2.3 (1.8-2.8)

Enf. Tiroideas 5.2 10.1 9-11.1 1.4 (1.7-2)

AR 16.7 10 9.4-10.6 1.9 (1.7-2)

EVC 1.1 8.6 6.7-10-6 1.7 (1.3-2.2)

Enf. de Parkinson 0.1 7.9 2.2-13.7 NR

Enf. Cardiaca 5.4 7.3 6.4-8.2 1.4 (1.2-1.6)

Cualquier enfermedad crónica

65.7 9.2 8.9-9.5

Sin enfermedad crónica

34.3 4 3.7-4.3

Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the

World Health Surveys. Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):851-8.

abimele

Metodología: Encuesta mundial (WHS), 60 países.

245,404 personas

Objetivo: evaluar el “estado de salud” en los pacientes con

depresión, con enfermedades crónicas y el efecto combinado

de los mismos.

Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the

World Health Surveys. Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):851-8.

Kessler RC, Bromet EJ. The epidemiology of depression across cultures. Annu Rev Public Health. 2013;34:119-38.



Fisiopatología general Relación bidireccional

Factores conductuales

Tabaquismo y alcoholismo

Obesidad

Falta de apego a tratamiento

Hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal

Alteración del sistema inmune

Aumento de citocinas en condiciones inflamatorias

Antidepresivos tienen efectos antiinflamatorios

Stern TA. Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry. 6th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2010.


Abordaje

La depresión nunca debe de considerarse como una reacción

“apropiada”.

Depresión como “fenotipo”

Depresión vs. desmoralización

Atención a síntomas cognitivos y/o falta de apego al

tratamiento

Ritmo circadiano de la depresión

Alteraciones del sueño -> 80% insomnio


Abordaje - Escalas

Escalas clinimétricas de “tamizaje”

CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale)

HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)

Inventario de Depresión de Beck (BDI-II)

Hamilton

Zung

PHQ-9 (Patient Health Questionnaire)

PHQ-2

¿Está usted deprimido o triste?

¿Pérdida de interés o placer en sus actividades

Instrumento Cita Corte Sensibilidad (%) Especificidad (%) VPP (%)

CES-D (Tiempo de aplicación: 5 minutos)

Cáncer Hopko et al. 2008 17 100 79 92

Diabetes Hermann et al. 2006 23 79 89 54

Enf. Cardiaca Koenig 1998 16 73 84 NR

VIH/SIDA Muer et al. 2008 NR 79 61 24

EVC Shinar et al. 1986 16 100 73 NR

Epilepsia JE Jones et al. 2005 14 96 79 42

Esclerosis Múltiple

Pandya et al. 2005 16 NR NR 74

HADS (Tiempo de aplicación: 5 minutos)

Cáncer Walker et al. 2007 15 87 85 35

Diabetes McHale et al. 2008 11 64 64 43

Enf. Cardiaca Stafford et al. 2007 8 39 94 72

EVC Tang et al. 2007 4 (D) 86 78 55

Epilepsia Phabphal et al. 2007 11 86 91 NR

Parkinson Mondolo et al. 2006 11 100 95 71

BDI-II (Tiempo de aplicación: 10-15 minutos)

Cáncer Hopko et al. 2008 22 92 100 100

EVC Aben et al. 2002 18 80 61 22

Epilepsia JE Jones et al. 2005 11 96 78 42

PHQ-9 (Tiempo de aplicación: 5 minutos)

Diabetes Lamers et al. 2008 6 96 81 NR

Enf. Cardiaca Stafford et al. 2007 5 82 81 62

VIH/SIDA Justice et al. 2004 10 63 77 42

EVC LS Williams et al. 2005 10 91 89 91

Condiciones médicas comunes


Chauvet-Gelinier JC, Trojak B, Verges-Patois B, Cottin Y, Bonin B. Review on depression and coronary heart disease. Arch Cardiovasc

Dis. 2013 Feb;106(2):103-10.

Depresión y el corazón

Generalidades Factor secundario de riesgo para enfermedad cardiovascular

según el ACC (American College of Cardiology) -> OR: 2.67.

La AHA desde el 2008 recomienda la detección sistemática

PHQ-2 (S:82%, E:90%)

Coronariopatía

27-35% con síntomas depresivos, 16-23% con TDM

TDM -> Predictor de muerte a 6 meses en paciente con IAM

Dos veces el riesgo relativo de muerte a los 18 meses.

Kop WJ, Synowski SJ, Gottlieb SS. Depression in heart failure: biobehavioral mechanisms. Heart Fail Clin. 2011 Jan;7(1):23-38.


Generalidades

Falla cardiaca

La depresión es el factor psicológico más comúnmente asociado

con falla cardiaca

Prevalencia de 15-40%

Relación con la gravedad subjetiva-> 11 vs 42 % en NYHA 1 vs

4. Poca relación con los parámetros objetivos (i.e FEVI)

Dos veces el riesgo de hospitalización o muerte (RR 2.1, IC

95% 1.7-2.6)


Chauvet-Gelinier JC, Trojak B, Verges-Patois B, Cottin Y, Bonin B. Review on depression and coronary heart disease. Arch Cardiovasc

Dis. 2013 Feb;106(2):103-10.


Fisiopatología

Factores psicosociales

Personalidad tipo A -> estrés

Factores conductuales -> falta de apego al tratamiento, etc.

Factores biológicos

Variabilidad en la frecuencia cardiaca -> + tono simpático

Aumenta la frecuencia de taquicardia ventricular (24 vs 4%)

Hipótesis “inflamatoria”

Hiperactivación del eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal

Hiperactivación plaquetaria -> ISRS

Levenson JL. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: Psychiatric Care of the Medically Ill:

American Psychiatric Pub.; 2011

Depresión y el SNC

Epidemiología EVC

Prevalencia de 19.3% en hospitalizados, 23.3% en ambulatorios

Depresión al mes post-EVC -> mayor mortalidad a 12 meses (OR 3.1,

IC 95%, 1.1-8.8)

Demencias

Sobre todo las demencias secundarias (+ las vasculares)

Parkinson: hasta el 50%. Descrito en el reporte original de 1817.

Diferenciar de apatía y afección cognitiva.

Depresión -> variable más importante para la calidad de vida

Enf. de Huntington: 32%

Alzheimer -> TDM en 20-32%



Depresión y el SNC

Epidemiología


Hasta en 50% de los pacientes.

Epilepsia

TDM -> Trastorno psiquiátrico más común

Relación con el control (20-55% en pacientes con CC

recurrentes vs 3-9% en pacientes controlados).

Más en CC complejas parciales.



Depresión y el SNC

Fisiopatología

Lesiones en la corteza frontal, hipocampo, tálamo, amígdala y

ganglios basales

Circuito límbico-cortico-estriato-palido-talámico

Disminución de volumen cerebral

Neurotoxicidad por hipercortisolismo

Inhibición de la neurogénesis

Disminución del factor de crecimiento derivado del cerebro.

Disminución de la neuroplasticidad


Depresión y el SNC

Fisiopatología

EVC

Lesiones en el hemisferio cerebral izquierdo

Lesión de la corteza prefrontal y ganglios basales

Afasia no fluida

No existe evidencia contundente -> multifactorial

Demencia

Parkinson: degeneración subcortical, degeneración neuronal,

efecto del tratamiento.


Depresión y el SNC

Fisiopatología

Epilepsia

Efecto de los anticonvulsivantes -> evitar bupropión,

maprotilina y amoxapina.


Afección del fascículo arcuato

Uso de interferon beta-1b

David A. Lishman's Organic Psychiatry: A Textbook of Neuropsychiatry: Wiley; 2009.


American Psychiatric Pub.; 2011.

Depresión y Diabetes Mellitus

Generalidades

El TDM es 2 veces más común en DM que en controles

Prevalencia de 14-32%. Mujeres 28% vs Hombres 18%

OR: 2.0 (IC 95%, 1.8-2.2)

Episodios más largos, recurrencia mayor, recuperación más

prolongada

Menor apego al tratamiento -> mayor descontrol glicémico ->

aumento de complicaciones -> menor calidad de vida


Depresión y Diabetes Mellitus

Fisiopatología

Antidepresivos

Factores conductuales

Falta de apego al tratamiento

Obesidad

Sedentarismo

Factores biológicos

Niveles mayores de estrés -> aumento de hormonas

contrarreguladoras -> alteraciones glicémicas

Exposición repetida y

crónica a factores

estresantes

Elevaciones

prolongadas o extremas

de glucocorticoides

Sobreactivación

del eje HHA

Aumento en el

tono simpático

Liberación de

citocinas

proinflamatorias

Estimulación de

CRH por

hipotálamo

Regulación a la

baja de los

receptores

glucocorticoides

IL-6

IL-1B

Resistencia a la insulina

+

Hipercortisolismo

Disfunción neuroinmunoendocrinológica

del trastorno depresivo mayor

BIOPSICOSOCIAL

Alteraciones

neuropsiquiátricas

Diabetes Mellitus Tipo 2

Hage MP, Azar ST. The Link between Thyroid Function and Depression. J Thyroid Res. 2012;2012:590648.

Depresión y Tiroides

Generalidades Asociación “clásica” -> evidencia inconsistente

Trastornos afectivos -> 1-4% con hipotiroidismo clínico vs 4-40%

con hipotiroidismo subclínico

Hipotiroidismo subclínico -> 63.9% con trastornos afectivos

Trastornos depresivos en 31-69% de los pacientes con

hipertiroidismo

“El diagnóstico de hipotiroidismo clínico o subclínico debe de

considerarse en todo paciente con depresión”. AACE




Fisiopatología

Hipotiroidismo

Elevación de T4 y rT3, T3 baja, respuesta disminuida de TSH a

TRH, disminución del pico nocturno de TSH, anticuerpos anti-

tiroideos, elevación de TRH en el LCR.

Bloqueo de la conversión de T4 a T3 por hipercortisolismo

“Hipotiroidismo cerebral”

Defectos en el receptor de hormonas tiroideas o en el transporte de

las hormonas al cerebro.

Mutaciones en la proteína de transporte MCT8 -> bloqueo de T3 a

neuronas.




Tratamiento

Hormonas tiroideas para el TDM

Aceleración vs potenciación

¿Tratamiento conjunto?

Más evidencia para T3 + TCs (53%) vs T4 + TCs (19%)

ISRS -> depresión atípica y polimorfismos D1 (T4->T3)

Efecto del tratamiento para el TDM en el hipotiroidismo

La remisión del TDM normaliza los niveles de T4

Los TCs y los ISRS mejoran la actividad de D2 (T4->T3)

Walker J, Holm Hansen C, Martin P, Sawhney A, Thekkumpurath P, Beale C, et al. Prevalence of depression in adults with cancer: a systematic review. Ann Oncol. 2013

Apr;24(4):895-900

Linden W, Vodermaier A, Mackenzie R, Greig D. Anxiety and depression after cancer diagnosis: prevalence rates by cancer type, gender, and age. J Affect Disord. 2012 Dec

10;141(2-3):343-51.

Depresión y cáncer

Epidemiología

La prevalencia varía de acuerdo al escenario clínico

5-16% de los pacientes ambulatorios

4-14% en pacientes hospitalizados

4-11% en estudios de población mixta

7-49% en pacientes paliativos

16.4 en mujeres vs 8.6% en varones

Las tasas de prevalencia más altas son en mujeres con cáncer

de pulmón (24.7%). Le siguen las neoplasia hematológicas

con 23.2% y las óseas (19.4%)

Maldonado JR. Delirium in the acute care setting: characteristics, diagnosis and treatment. Crit Care Clin. 2008 Oct;24(4):657-722, vii.


Abordaje – Diagnóstico diferencial

Delirium hipoactivo

24% de las interconsultas por “depresión”

Demencia

Tiempo de evolución

Funcionalidad previa, afección en calidad de vida

Comorbilidades

1 de cada 3 pacientes con demencia padece depresión

American Psychiatric Association (APA). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington (VA):

American Psychiatric Association (APA); 2010

Rayner L, Price A, Evans A, Valsraj K, Higginson IJ, Hotopf M. Antidepressants for depression in physically ill people. Cochrane Database Syst

Rev. 2010(3):CD007503.


Tratamiento - Generalidades

Guías de la APA

Duración del tratamiento en el primer episodio -> al menos 8

meses a 1 año

25 estudios, 1674 pacientes

Tratamiento farmacológico superior a placebo, OR 2.55 (IC, 1.8-3,

p<0.00001)




Tratamiento - ISRS

Primera línea de tratamiento en estos pacientes

“Start slow, go slow”

Todos pueden causar náusea, cefalea, disfunción sexual y

temblor.

SIADH (raro), dosis dependiente

Sangrado anormal – alteraciones plaquetarias (pocos

sangrados clínicamente significativos)

Vigilar y ajustar dosis en enfermedad hepática




Tratamiento - Tricíclicos

Útil en depresión post-EVC, cáncer, VIH, Parkinson, Alzheimer,

esclerosis múltiple, y en falla renal

Amitriptilina es el más tolerado en dosis bajas para neuropatía

Cuidado en pacientes con demencia -> delirium

Cuidado en pacientes con osteoporosis -> caídas

Aumento de la incidencia de candidiasis en inmunosuprimidos

Evitar en pacientes con enfermedades cardiacas

Evitar en pacientes diabéticos.




Tratamiento - Misceláneos Mecanismo de acción

Venlafaxina Inhibidor no selectivo de la recaptación de serotonina (INSRS)

Duloxetina Inhibidor no selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrina (INSRSN)

Mirtazapina Bloqueador de los receptores inhibidores de norepinefrina y serotonina. Estimulan el 5-HT2

Bupropión Modulador de norepinefrina y dopamina

Nefazodona Antagonista de los receptores de serotonina postsinápticos + débil INSRS




Tratamiento - Misceláneos

Duloxetina

Alteración de PFHs -> “Black Warning” FDA

Mirtazapina

Sedación y aumento de peso

Ideal para terapias combinadas -> pocas interacciones

Útil en pacientes con náusea, insomnio, anorexia y ansiedad




Tratamiento - Misceláneos

Bupropión

Útil para disminución de peso y tabaquismo concomitante

Agitación, insomnio y CCs (altas dosis) -> contraindicado en

epilepsia

Dosis única <150 mg o diaria <300 mg en tumores cerebrales o

historia de CCs.

American Psychiatric Association (APA). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed.

Arlington (VA): American Psychiatric Association (APA); 2010


Recomendaciones precisas Condición clínica Recomendación

Depresión post-IAM ISRS

Insomnio, náusea, hiporexia y ansiedad Mirtazapina

Depresión post-EVC Tricíclicos, TEC, psicoestimulantes. Evitar serotoninérgicos por alteraciones plaquetarias (I).

Parkinson TEC y tricíclicos. Vigilar psicosis con bupropión (I). Evitar serotoninérgicos (I).

Migraña o dolor neuropático Tricíclicos, duloxetina (II)

Trastorno funcional digestivo ISRS, tricíclicos

Síntomas neurovegetativos (fatiga + ) bupropión, estimulantes

Cáncer de mama citalopram, escitalopram, venlafaxina (I)

IsHak WW, Greenberg JM, Balayan K, Kapitanski N, Jeffrey J, Fathy H, et al. Quality of life: the ultimate outcome measure of

interventions in major depressive disorder. Harv Rev Psychiatry. 2011 Sep-Oct;19(5):229-39.

Iosifescu DV, Bankier B, Fava M. Impact of medical comorbid disease on antidepressant treatment of major depressive disorder. Curr

Psychiatry Rep. 2004 Jun;6(3):193-201.


Pronóstico La depresión empeora el pronóstico de la condición médica

no psiquiátrica, y vice versa.

El tratamiento de cualquiera de las dos comorbilidades mejora el pronóstico global.

Calidad de vida disminuida -> desenlace importante para evaluar el éxito del tratamiento

Menores tasas de recuperación y remisión de los síntomas depresivos

Mayores tasas de recaídas

Conclusiones Los trastornos depresivos son enfermedades prevalentes y subtratadas

El TDM es la causa de hospitalización psiquiátrica más frecuente

Para el diagnóstico de TDM siempre hay que descartar causas médica no psiquiátricas, medicamentos y abuso de sustancias

Para el tratamiento hay que considerar el contexto sociocultural

En los pacientes con sospecha de TDI-sustancias, hay que propiciar un periodo de abstinencia de al menos 1 semana para evaluar necesidad de tratamiento antidepresivo

Existe una relación bidireccional entre el TDM y las enfermedades médicas no psiquiátricas

Conclusiones La presencia concomitante de TDM en un paciente con una enfermedad médica no

psiquiátrica impacta de manera importante la calidad de vida del paciente

El pronóstico de las enfermedades médicas no psiquiátricas es peor cuando existen trastornos afectivos concomitantes, y vive versa

Todos los pacientes con enfermedad cardiaca deben de investigarse para síntomas depresivos y TDM.

“El diagnóstico de hipotiroidismo clínico o subclínico debe de considerarse en todo paciente con depresión”. AACE

El tratamiento del TDM con enfermedades médicas no psiquiátricas mejora el pronóstico de ambas.

Debe de aumentar la sensibilidad del médico no psiquiátra para identificar padecimientos psiquiátricos ya que repercuten de manera directa en el pronóstico

¡Gracias!

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Neurobiología depresión.pdf