Upload
others
View
28
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
1 | P a g i n a
Neuroanatomie
(belangrijk om pathologie te begrijpen)
Computertomografie (CT)
sulcus centralis = grens tss frontale en pariëtale kwab
o belangrijk om terug te vinden om je beter te oriënteren
basale kernen
o nc. caudatus en nc. lentiformis
o thalamus
o zwarte streep tss beiden: capsula interna
Magnetische resonantie imaging (MRI)
basale kernen beter af te lijnen
o nc. caudatus
o nc. lentiformis kan je onderverdelen: putamen (lichter, mediaal) en
globus pallidus (donker, lateraal)
o thalamus
sulcus centralis (‘rolandische fissuur’) → best te vinden op axiale beelden
o reikt bijna tot aan middellijn
o heeft heel dikwijls omgekeerde omega-configuratie
o is “cortex vd handknobbel”: als iemand parese heeft van enkel hand, is hier wsl ischemie
lobben
o lobus frontalis is veruit grootste lob
o lobus parietalis
o lobus occipitalis
o lobus temporalis
o grenzen
sulcus centralis is grens lobus parietalis en frontalis
sulcus parieto-occipitalis: enkel goed af te lijnen op
sagittale snede op middellijn
sulcus lateralis vormt grens tss frontalis en temporalis
tss temporalis en occipitalis: geen duidelijke grens
belangrijke zones
o zone van Wernicke
w gevormd door
gyrus angularis (temporalis superior)
gyrus supramarginalis (pariëtale lob)
CVA hier: sensorische afasie = men kan nog wel praten maar begrijpt niet meer (wat
men te horen krijgt)
o zone van Broca
gevormd uit 2 achterste delen gyrus frontalis inferior
pars triangularis
pars opercularis
CVA hier: motorische afasie = pt kan niet meer praten, verstaat u nog wel maar kan
geen antwoord meer geven
o precuneus: atrofieert meestal als eerste bij preseniele AD
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
2 | P a g i n a
hippocampus
o kan je vrij goed onderzoeken met MRI
o buitenkant: grijs randje – dan zwarte streep – dan grijze
zone centraal
grijze zone centraal kan je volgen: via subiculum naar
gyrus parahippocampalis
grijze stof ccentraal is gyrus dentatus
corpus callosum = dé grote verbinding tss 2 hemisferen
o structuur die op zich niet zo veel betekent maar als je
hier letsels vindt bij jonge persoon: bijna altijd MS
o bestaat uit vss delen
rostrum = klein deel helemaal vooraan
genu
truncus
splenium (helemaal vanachter)
o als er stoornis in ontwikkeling is: voorste (proximale)
delen wel gevormd maar achterste delen niet
o nog aantal andere minder belangrijke verbindingen
commissura anterior
nog kleiner: commissura posterior
belang: voor standaardisatie w vaak gevraagd om beelden te maken volgens ca-cb lijn
= lijn die loopt door beide commissura
hypofyse is ook belangrijke regio
o vooraan (grijs): adenohypofyse
o achteraan (wit): neurohypofyse
wit want meer lipofiele / vettige substanties
afwezigheid hoog signaal hier kan wijzen op bepaalde aandoening
o hypofysesteel
o wat kan je nog zien?
chiasma opticum – tuber cinereum – corpora mamillare
recessus supraopticus en recessus infundibularis: 2 belangrijke recessi: vnl ikv
traumata en hydrocefalie
mesencefalon
o hersenstam is verdeeld in
mesencefalon
pons
medulla oblongata
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
3 | P a g i n a
o op dwarse doorsnede: mesencefalon onderverdeeld in
pedunculus cerebri
crus vooran
tegmentum
tectum acteraan
o zichtbaar op doorsnede
substantia nigra aan weerszijden = belangrijk in ziekte van Parkinson
nc. ruber (belang bij baan van cerebellum naar cortex)
achteraan: kernen vd nc. oculomotorius (kern kan je zelf niet aflijnen maar zit net
achter in nc. ruber; en net voor aqueductus)
craniale zenuwen
o meeste kunnen goed afgelijnd w behalve n. trochlearis (te dun voor goed visualisatie)
o dwarsdoorsnede vd pons: n. trigeminus (V)
o iets lager
onderzijde vd pons: veel kleinere n. VI
n. VII
n. VIII
o andere craniale zenuwen zie je ook maar
voor dagelijkse praktijk minder belangrijk
cerebellum
o anatomisch onder te verdelen in vss lobuli maar weinig belang
o op middellijn: cerebellaire tonsil te zien
moet altijd boven lijn van overgang schedel-spinaal kanaal zijn (foramen magnum)
als dit onder foramen magnum zit: Chiari malformatie
kan igv druk cerebellaire symptomen geven
o thv cerebellum: 4 nuclei → nc. dentatus goed te zien
o flocculus ligt aan posterior grens vd pedunculus cerebellaris medius
veneus systeem
o belang: veneuze trombose is belangrijke klinische entiteit
o anatomie
sinus sagittalis superior
diep veneus systeem: v. cerebri interna → vormt v. cerebri magna
veel minder belangrijk: sinus sagittalis inferior (vaak wat hypoplastisch)
sinus transversus vormt aan rotsbeen sinus sigmoideus → naar v. jugularis interna
arteries → meestal op 3 vss manieren naar gekeken
o voorachterwaarts
o profielopname
o bovenaanzicht → goed zicht op cirkel van Willis
= verbinding tss vertebrobasilair systeem (posterior)
en anterior circulatie (carotiden)
kan soms levensreddend zijn!
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
4 | P a g i n a
wervelkolom
o niveau uittreden zenuwwortels: zenuwwortel L4 komt uit spinaal kanaal onder pedikel L4
o belang ikv discushernia
als discushernia op niveau L4 – L5 uitkomt: drukt op zenuwwortel L5
als op dat niveau discushernia meer naar lateraal gelegen is: drukt op zenuwwortel L4
die erboven al uit spinaal kanaal gelegen is
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
5 | P a g i n a
Basisprincipes neuroradiologische technieken
(belangrijk om pathologie te begrijpen)
Neuroradiologie: visualisatie van
schedel, hersenvliezen, hersenen
wervelkolom, ruggenmerg/zenuwwortels
orbita, schedelbasis
craniale zenuwen, hypofyse
arteries en venen
Technieken
Vergelijking tss technieken
CT: meer gebruikt voor urgenties
o vroeger: CAT scan want vroeger enkel axiale scans
o voordelen
snelle techniek (seconden)
minder risico
3D beeldvorming schedel en bloedvaten
o nadelen
röntgenstralen
iodiumhoudende contraststoffen
minderwaardig dan MR voor beoordeling hersenen
vb. metastasen enkel aan te tonen op MR
MRI
o voordelen
superieure beeldkwaliteit
multiplanaire beeldvorming
veilige contraststoffen
o nadelen
meer risico door ferromagnetische materialen
moeilijke monitoring vd pt’en
traag (20 minuten minimum!)
claustrofobie
multislice spiraal CT → mogelijk met spiraal in 1 beweging zeer snelle scan vd pt te maken
o voordelen
brede scanzone
snelle acquisitie → weinig artefacten
3D reconstructies
o wekedelen / bot / bloedvaten
Houndsfield eenheden (HU)
-300 is lucht
60 – 80 is bloed
– 30 is vet
> 100 is kalk
meeste parenchymateuze weefsels: 30 – 40
vocht: rond de 0
densiteit: hypo-, iso- of hyperdens
o voornaamste indicaties
werveltraumata
3D beeldvorming voor fracturen
halsbloedvaten: meest performante techniek hiervoor
pt’en die multipele craniale ingrepen moeten krijgen
forensische diagnostiek
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
6 | P a g i n a
MRI
T2 en T1 beelden: zijn standaardtechnieken voor MR
o T2: water wit ; T1: vet wit
o waarom beiden?
T2 nodig voor pathologie (wit letsel zichtbaar)
T1 nodig voor anatomie
o obv relaxatietijd is bepaalde structuur meer/minder intens op MR
typisch voorbeeld van structuur die verlengde T1- en T2-relaxatietijd heeft: water
hypo-intens op T1
hyperintens op T2
typisch voorbeeld van structuur die korte T1- én T2-relaxatietijd heeft: vet
T2 verkorting (zwart): recent bloed, hemosiderine, calcificatie
T1 en T2 verkorting: colloïd materiaal
T1 verkorting en T2 verlenging (op T1 én T2 hyperintens): proteïne
FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery): onderdrukking van signaal van normale CSV
maar verder toch T2-effect DUS pathologie gaat altijd wit blijven
T2* GE (‘gradiënt echo’): bloed herkennen
o bloed differentiëren van ijzer en verkalkingen
diffusiegewogen beelden: obv microscopische ‘Brownse’ beweging van water in cel/weefsel
o ischemie → cel zwelt op en stoffen kunnen niet meer bewegen: cellen gaan dood →
diffusie niet meer mogelijk dus Brownse bewegingen verminderen
o minder beweeglijk geeft hoog signaal en diffusierestrictie (ADC daling): recente
pathologie
contraststof: gadolinium gebonden aan veilige carrier
o contraststof verkort T1-relaxatietijd → w wit
o mate van aankleuring door contraststof is maat voor
doorbraak bloedhersenbarrière
tumor: bijna altijd gestoorde BBB → contraststof komt in tumor → w wit
en/of graad vascularisatie
o MR vs angiografie → combinatie van beiden geeft idee over BBB en vascularisatie
vb. glioom: BBB gestoord, maar geen hypervascularisatie
vb. meningioom: gestoorde BBB en hypervascularisatie
vb. glioblastoom: gestoorde BBB en hypervascularisatie
specifieke MR technieken
o MR angiografie: arteriografie / venografie
o MR myelografie → nog beter visualiseren wat effect vd hernia op zenuwwortels is
o functionele MRI (fMRI) = techniek die voor operatie w uitgevoerd om te kijken of tumor
veilig kan w gereseceerd
principe: bij activatie is er verbruik zuurstof → oxyhemoglobine w omgezet in
deoxyhemoglobine → kan w gevisualiseerd
vb. R hand open en toe laten doen → motorische cortex geactiveerd
o diffusietensor beeldvorming (DTI) = banen visualiseren
w enkel gebruikt in research-setting
principe: richting vd gemyeliniseerde axonen zullen door oriëntatie diffusie id hersenen
beperken
o perfusie MR: nog onvoldoende in kliniek geïncorporeerd
kijken hoe hypovaculair letsel is: meer hypovasculair = meer kwaadaardig
diffusie – perfusie mismatch
doel: als je pt binnenkrijgt met stroke (CVA) binnen 6u (en liefst <3u) na ontstaan:
kijken welke schade is aangericht
normale perfusie: 75 mL/min/100 g
PWI = perfusiebeelden
rood gekleurd deel: perfusie < 20 mL/min/100 g weefsel = celdood
bij < 35 mL/min/100 g: weefsel at risk = nog niet gestorven maar als je niks
doet, gaat het wel afsterven
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
7 | P a g i n a
= “penumbra”
dan heeft pt er heel veel baat mee dat asap therapie te krijgen
o MR spectroscopie = metabole techniek (voor in research)
o fMRI
o diffusie tensor imaging (DTI)
Perfusie CT bestaat ook → 2 beelden w gemaakt: CBF en CBV
CBF (bloedflow): bij infarct is er verminderd signaal want verminderde bloedflow
CBV (bloedvolume) normaal = ook penumbra! → moeite waard om pt te behandelen
Interpretatie van beelden
om dit te kunnen
o neuroanatomie kennen
o klinische gegevens nodig!
kijken naar
o massa-effect (verplaatsen van structuren) – relatie met anatomie
o grootte ventrikelsysteem
o vervorming/afwezige anatomische structuren
o (a)symmetrie
o densiteit/intensiteit
o contrastcaptatie
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
8 | P a g i n a
Pathologie
Inleiding
MR is heel gevoelige techniek → je ziet veel op MR wat geen belang heeft
o leeftijdsgebonden afwijkingen
ventrikels w breder
sulci wat breder (wat atrofie)
aantal wittestofletsels
acute pathologie: belangrijk om te differentiëren tss ischemie of bloeding
o want als ischemisch: trombolyse asap (‘time is brain’)!
o daarom nut van ‘CT in vrachtwagen’ (gaat mee gestart w in Leuven, is al zo in Berlijn)
Vasculaire en ischemische pathologie
Vasculaire leuko-encefalopathie
meer wittestofletsels dan gewoon voor leeftijd
o MRI vs CT
op MRI zie je veel meer afwijkingen dan op CT
op CT zijn letsels er ook maar minder gevoelig
o vaak onderscheid tss wittestofletsels
rond ventrikels: periventriculair → vnl cognitieve problemen
tegen cortex: subcorticaal → vnl depressieve toestanden
risicofactoren
o hypertensie
o VKF
o atherosclerose
Ischemie
acute ischemie (< 4,5 – 6u)
o CT
differentiatie grijze/witte stof
als grijze stof afsterft: krijgt zelfde densiteit als witte stof
normaal is bloedvat hypodens maar als er trombus in zit: hyperdens
o MRI: veel gevoeliger!
maar minder toegankelijk voor acuut zieke pt + ligt meestal verder af van spoed
diffusiebeelden
diffusie-FLAIR mismatch
recente ischemie binnen 10 minuten op MRI zichtbaar (diffusiebeelden)
op FLAIR pas na 90 minuten!
dus als je het ziet op MRI maar niet op FLAIR: je weet dat je er snel bij bent
o CT/MR
grootte en lokalisatie vd trombus
ASPECTS
diffusie-perfusie mismatch
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
9 | P a g i n a
ischemie na enkele dagen
o verloop op CT
eerst w infarct hypodens
dan ‘fogging fenomeen’: ziet er minder hypodens uit
komt door herstelmechanismen: poging tot revascularisatie, wegspoelen van
debris, …
maar zullen nooit herstel kunnen bekomen
dan terug meer hypodens
o ventrikel dat wat verbreed is: wijst op oud infarct
itt in acute fase: eerder wat toegeduwd door volume-effect
arteriële trombose
o hyperdens op CT = trombus
o altijd controleren met klinisch beeld
o insular dot sign = trombus in a. cerebri media tak thv insula
ASPECTS = Alberta Stroke Program Early CT Score
o score die neuroloog bepaalt voor beslissing of pt voor trombolyse in aanmerking komt
o er mag niet te veel te zien zijn op CT → ieder element vd hersenen krijgt score
je scoort 10 elementen: als er één element niet normaal is, trek je punt van 10 af
als < 5: pt weinig baat bij behandeling
dus pt komt niet meer in aanmerking voor trombolyse want schade al te uitgebreid
o pt die klinisch hemibeeld heeft, niet te veel bijkomende comorbiditeiten en bewezen
occlusie vd arterie, ASPECTS > 5: nog baat bij behandeling
DUS na ASPECTS: CT doen om trombose te zoeken want enkel pt’en waarbij occlusie
vd arterie bewezen w: in aanmerking voor behandeling
CT: hyperdense zone
CT-angio: stopbeeld contraststof thv trombus
behandeling
ofwel trombus oplossen: intra-arteriële trombolyse
angiografie → trombolyse gedurende meerdere minuten: je ziet geleidelijk terug
doorgang contrast
wil niet zeggen dat pt volledig genezen is van klachten maar wel veel meer kans
op verbetering (soms zelfs tijdens procedure al!)
ofwel (meer en meer gedaan) trombus proberen verwijderen
vasculaire territoria
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
10 | P a g i n a
o a. choroidea anterior gebied (lichtblauw): ong 18% vd CVA’s
typisch beeld: ‘pure motor stroke’
niet duidelijk waarom dit deel zo vaak w getroffen maar zeker niet atheromatose of
embolie
o a. basilaristrombose
verward, minder bewust, somnolent, … → symptomen kunnen wat misleidend zijn: niet
duidelijk of het CVA is of meer encefalopathisch
belangrijk: igv te lang miskennen leidt dit tot overlijden
o PICA infarct: Wallenberg syndroom
o embolen
nestelen zich typisch in grensgebieden
‘allemaal witte bolletjes’ op grens tss 2 grote gebieden
lacunair infarct: klein infarct
o typisch op grens tss thalamus en capsula interna = thalamocapsulair
o thv gyrus precentralis: geeft typisch enkel parese vd hand
o thv mesencefalon: pupilsparende n. oculomotoriusparese
want kern vd n. oculomotorius ligt thv mesencefalon
gevolg: miose en adductieparese
TIA = cerebrovasculair event met neurologisch herstel binnen 24 uur
o zelfs dan kunnen afwijkingen zichtbaar zijn maar zijn veel subtieler dan bij CVA en
verdwijnen meestal
o itt RIND = reversible ischemic neurologic deficit dat > 24 uur duurt
Cerebrale bloeding
kunnen veel vss oorzaken hebben: hypertensie, trauma, onderliggend letsel
CT
o hyperdens eerste 7 dagen
o neemt dan progressief in densiteit af
MR: veel ingewikkelder
o bloeding kan veel nauwkeuriger gedateerd w dmv afbraak van oxyhemoglobine → ahv vss
signaalkarakteristieken op T1 en T2 vd afbraakproducten: bijna op dag zeggen hoe oud
bloeding is
Arterioveneuze malformatie
aangeboren ruimte-innemend proces waarin vasculaire structuren herkend kunnen w
o soms hele leven asymptomatisch
o meestal toch epilepsie tgv bloeding, massa-effect, … → presentatie
verdenking
o calcificatie kan aanwezig zijn
o acuut moment (vb. epilepsie) kan gepaard gaan met intracraniële bloeding
o soms aneurysmatisch verdikte venen
door AV malformatie verdikt: kunnen minder goed tegen verhoogde bloedtoevoer die
van arteries komt
zijn meestal deze venen die gaan bloeden
oppuntstelling steeds met angiografie
o is enige techniek die 3D structuur zal tonen en dat is essentieel voor behandeling
behandeling
o niet altijd noodzakelijk
o in meeste gevallen endovasculair
Caverneus angioma
is kleine bloedvatmisvorming die epilepsie kan veroorzaken
heel typisch op MR
o ‘popcornbeeld’ op T2
o meest typische beeld op T2* gradiënt echo: letsel wordt helemaal zwart
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
11 | P a g i n a
reden: zijn kleine bloedvatmisvormingen die repetitief maar discreet bloeden → iedere
bloeding geeft neerslag hemosiderine: goed te zien
Hemosiderineneerslag
hemosiderine-fossi = kleine zwarte bolletjes op T2* gradiënt-echo
tgv hypertensie → basale ganglia
o typisch gelegen in grijze kernen, thalamus, hersenstam, cerebellum
meningeale hemosiderose
o moet bij oudere pt’en doen denken aan amyloid angiopathie
presenteren met bloedingen
maar ook met meningeale hemosiderose als restletsel van bloedingen
kan ook na trauma: traumatische hemosiderine door puntbloeding tgv acceleratie-
decelleratie trauma
o heen en weer bewegen hersenen = bloedingen
o laattijdig op MR zichtbaar: vaak frontaal, L en R van middellijn
Aneurysma
meest voorkomende aneurysmata
o communicans anterior (40%)
o ACM aan overgang hoofdtak naar zijtakken (20%)
o overgang a. carotis interna naar ACM, ACA (30%)
o a. basillaris (10%)
o PICA (1%)
aneurysma kan je toevallig vinden (op CT of MR)
als pt ruptuur doet: beeld is subarachnoidale bloeding
o volgt meningen en is onder arachnoidea gelegen
o mengt met liquor en volgt deze
20% vd pt’en heeft meer dan 1 aneurysma!
o dus altijd zoeken naar andere aneurysmata bij vondst 1 aneurysma
o ook bij belang hechten aan familiale screening
Dissectie = scheur id wand vd arterie
meestal a carotis interna maar ook wel a. vertebralis
oorzaken
o plotse verkeerde beweging vb. sport (judo), …
o trauma: acceleratie-deceleratie
principe: scheur vd intima → bloed hoopt op in media → lumen w afgesloten
o igv vd a. carotis: alle pt’en Horner syndroom!
Horner syndroom
miose
ptose
enoftalmus
reden: orthosympatische vezels zitten in wand
bij jonge pt met Horner: altijd zoeken hiernaar
want kan goed behandeld w
diagnose snel stellen
angiografie: progressieve vernauwing en stop net na begin vd a. carotis interna
MR → best T1 beelden: trombus zichtbaar IN wand vd arterie
o zwart = nog overblijvende lumen
o wit = trombus
Vacsulitis
op zich relatief zeldzaam: auto-immune aandoening
beeld: multipele vernauwingen op verloop vd arterie (op angiografisch beeld)
> 65 jaar: geen onderscheid mogelijk met atheromatose
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
12 | P a g i n a
Veneuze ontwikkelingsanomalie
kan indrukwekkend lijken maar eigenlijk banale bevinding mag niks aan gedaan worden want igv iets aan doen: deel vd hersenen
sterft af!
beeldvorming
o medusahoofd: dikke venen waarnaar aantal kleine venen toe lopen
kleine aanvoerende venen
dikke vene verloopt verder naar sinus
o best op T1 met contrast te zien!
o soms ook op T2 zichtbaar
Veneuze trombose
je wil dit vnl in acute fase vinden en behandelen!
o CT: densiteit trombose meten
is hyperdens
(densiteit van 60 – 80 HU?)
o acute fase: veel moeilijker zichtbaar op MR
diepe veneuze trombose (niet kennen)
Craniocerebraal trauma
craniocerebraal trauma
o acuut craniocerebraal trauma: CT
o laattijdige follow-up (medico-legaal): MR
o axonal shearing injury: MR
o acuut vs subacuut
o epiduraal vs subduraal
bloedingen
o densiteit op CT correleert met hemoglobine en hematocriet
o er is lysis en organisatie van klonter in tijd → densiteit neemt af met leeftijd vd bloeding
acuut (d 1 – 7): hyperdens
subacuut (d 7 – 20): isodens
chronisch (> d 20): hypodens
of soms resorptie bloeding dus verdwijnen letsel
o bloeding: belangrijk onderscheid tss
subdurale bloeding meer schilvorm meestal uitgebreider (maar minder gevaarlijk)
vaak door brugvenen die scheuren
iets minder urgente behandeling nodig
speciale vorm: niet-accidenteel craniaal trauma
kleine kinderen die door elkaar w geschud
typisch bilaterale, subdurale hematomen
epidurale bloeding
tak buiten hersenen die gescheurd is: vaak a. meningea media
(eindtak vd a. carotis interna)
typisch biconvexe vorm onmiddellijk te behandelen
o hemorrhagische contusie: vnl frontobasaal en temporaal
temporaal: dun bot
frontobasaal: door acceleratie-deceleratie trauma
diffuse axonal injury (DAI)
o kleine puntbloedingen
kunnen indien groot genoeg op CT zichtbaar zijn
maar dikwijls zeer klein en nauwelijks herkenbaar
restletsels kan men op MRI zien
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
13 | P a g i n a
o typische gebieden
corticomedullair
corpus callosum
diepe grijze stof
hersenstam
hersenoedeem (geen beeldjes van op examen want hoge resolutie nodig)
o basale cisternen: obliteratie
o sulci: verstreken
o ventrikels: vernauwing (‘slit ventricles’)
bij kinderen niet per se omdat schedel nog meer vervormbaar is
o differentiatie grijze-witte stof
white cerebellum sign = diffuus hersenoedeem
geen verschil meer tss grijze en witte stof
cerebellum is enige normale → lijkt witter
reversal sign: tegenovergestelde densiteit van normaal
hele hemisfeer afwijkend (hypodens)
diepere structuren (thalamus, basale ganglia) normaal (lijken hyperdens)
o overdruk kan aanleiding geven tot herniatie (potentieel fataal)
subfalcien → deviatie middellijn
transtentorieel / uncaal
tonsillair: tonsillen herniëren in spinaal kanaal
o
Inflammatoire/infectieuze pathologie
Inflammatoire / immuungemedieerde pathologie
multiple sclerose
o MR: belangrijke rol
sensitiviteit 85%
specificiteit 95%
o letsels
perivenulaire infiltraten
lengteas vd letsels is loodrecht op lengteas vd hersenen: want letsels zijn gelegen
rondom venen en die lopen in die richting
Dawson fingers: letsels typisch rondom corpus callosum (calloseptaal)
igv neuritis optica (pijnlijke visusdaling): steeds MR doen!!!
om subklinische MS-letsels aan te tonen want prognose veel beter als je dan al
behandeling instelt
neuritis is zichtbaar op MR eigenaardige contrastcaptatie
relatief gering en nooit volledig circulair
‘lesion within a lesion’: lijkt alsof je 2 afwijkingen hebt
centraal: letsel
witte rand: acute inflammatoire component
wal errond: oedeem door inflammatie
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
14 | P a g i n a
witte laesie thv fasciculus longitudinalis medialis (internucleaire oftalmoplegie):
suggestief voor MS (zeker bij jongeren)
o MR w heel veel gebruikt voor opvolgen therapie, uitsluiten nieuwe letsels, …
meten van ziekteactiviteit en ziekteprogressie: contraststof
o DD witte letsels: vasculair vs demyelinisatie
MS: als parelsnoer langsheen ventrikels
vasculair
eerder afgezondere letsels
meer diffuus
meestal ook bredere ventrikels
o DD van neuritis optica: anterior ischemische opticus neuropathie (AION)
chiasmitis: denken aan MS
igv aantasting onderaan in chiasma opticum bij oudere pt: kan obv atheromatose en
ischemische opticus neuropathie zijn
igv voor chiasma: AION
igv thv tractus opticus: posterior ischemische opticus neuropathie (PION)
acute disseminerende encefalomyelitis (ADEM)
o meer bij kinderen (niet zo moeilijke DD met MS)
o meestal grijze kernen en hersenstam
o klinisch: altijd
opvallende encefalopathie
gedragsstoornissen
progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML)
o door immuunsuppressie: reactivatie bepaald virus (dat bij 75% vd normale mensen
aanwezig is): kan bij immuunsuppressie aanleiding geven tot letsels in hersenen
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
15 | P a g i n a
vb. HAART therapie bij HIV
vb. therapie met monoclonale antilichamen bij MS, Crohn, …
o behandeling: onmiddellijk therapie stoppen
o na stop therapie: lichaam gaat reageren en proberen virus aan te pakken: dan krijg je
IRIS syndroom
IRIS = immune reconstitution inflammatory syndrome
typische witte puntaantasting in hersenen
auto-immuungemedieerde (limbische) encefalitis
o bilateraal afwijkingen vinden in hippocampus → denken aan limbische encefalitis
o kliniek: nieuwe epilepsie op oudere leeftijd
paraneoplastisch: bortCa, longCa
niet-paraneoplastisch: auto-immuungemedieerd (VGKC, NMDA)
Infectieuze pathologie
herpes simplex meningo-encefalitis o predilectie voor limbisch systeem: temporaal, gyrus cinguli, insula
tast volledige temporale kwab aan + ook frontale kwab
DD met CVA: dan enkel buitenste deel (ACM) of binnenste deel
(ACP) temporale kwab
o dikwijls bilateraal
hersenabces o dunne meestal regelmatige wand
o pus is diffusierestrictief
o MRI diffusiebeeld: ringvormig capterend letsel met diffusie hyperintens
aspect = abces tot tegendeel bewezen
o soms moeilijke DD met glioblastoma
Tumorale pathologie
meeste tumoren presenteren NIET typisch
o dus beelden vaak meer voor discussie vatbaar dan beeldjes die hier gezien w
o maligne tumorale kenmerken
intratumorale bloeding en necrose/cyste
inhomogene contrastcaptatie
perilesioneel oedeem
perfusie: hypervascularisatie
astrocytoma gr 2 – laaggradig glioma
o goed begrensd letsels
dikwijls in temporale kwab zonder contrastcaptatie
o indien wel contrastcaptatie: maligniteit!
o waarom graad II?
graad I w gehouden voor subtype dat alleen bij kinderen te zien is
laaggradig glioma-astrocytoma gr II = bij volwassenen
o typisch geen oedeem
o typisch tss 25 – 45 jaar
oligodendroglioma
o laaggradig
o typisch in frontale kwab
o rond 40 jaar
o geen contrastcaptatie
glioblastoma
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
16 | P a g i n a
o meestal 55 – 75 jaar
o grote cystische component met contrastcaptatie
lymfoma (meestal goed herkenbaar)
o smeren zich uit langs ventrikels
o geven duidelijke compressie
metastasen
o verspreide letsels in hersenen
o DD infectieuze letsels (abcessen)
klinische beeld helpt meestal
solitair hersenabces: zelden koorts en gestegen CRP dus twijfel mogelijk → MR nodig
medulloblastoma
o komt voor bij kinderen
o beeldje: medulloblastoma in fossa posterior
pilocytair astrocytoma
o komt voor bij kinderen
o beeldje: murale nodulus met cyste in fossa posterior
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
17 | P a g i n a
meningioma
o meest voorkomende goedaardige tumor o heel herkenbaar op MR
is tumor vd meningen
dus niet in hersenen maar duwt er wel op
gaat uit van dura
breed ingeplant op dura
typisch: durale uitlopers = ‘durale staart’
laag T2-signaal
o calcificatie op CT
o homogene contrastcaptatie
acusticusschwannoma
hypofyseadenoma
o macro-adenoma (> 1 cm)
frequente tumor
groot, weinig symptomen
eerste symptomen vaak door druk op chiasma
gevolg: bitemporale hemianopsie
beeldvorming: donkergrijs lijntje: chiasma helemaal uitgerokken (groene cirkel)
o microadenoma (< 1 cm)
zichtbaar op T1
contrast: tumor beter zichtbaar
hypofyse heeft geen BBB → neemt contrast op: kleurt wit aan
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
18 | P a g i n a
Degeneratieve/toxische pathologie
Toxische hersenletsels
alcohol (en andere oorzaken die gepaard gaan met vit B deficiëntie): veroorzaakt Wernicke
encefalopathie
o centrale pontine myelinolyse: typische drietand
transversale vezels aangetast
maar tractus corticospinalis blijft bestaan
o extrapontine myelinolyse
letsels typisch bilateraal in thalamus maar tegenaan 3e ventrikel: symmetrische letsels o corpora mammilaria moet normaal grijs bolletje zijn maar hier ook helemaal wit
o cerebellaire atrofie: meestal door langdurig en veel drinken
posterieur reversibel encefalopathie syndroom (PRES)
o geen ziekte maar uiting van neurotoxiciteit op vasculair endotheel met T-cel gemedieerde
respons, vasoconstrictie en verlies van autoregulatie → vasogeen oedeem
o oorzaken
posttransplant
pre-eclampsie
… o niet zichtbaar op CT maar bij klinisch vermoeden: MRI doen!
want als je het vermoedt obv bepaalde therapie: je
moet therapie stoppen
discrete afwijkingen op MRI
witter voorkomende letsels
kan ook uitgebreid zijn
spaart cortex
typisch pariëtaal en occipitaal
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
19 | P a g i n a
Degeneratieve hersenpathologie
ziekte van Parkinson
o eigenlijk voornamelijk klinisch
o MR: pars compacta vd substantia nigra niet meer goed aflijnbaar
progressieve supranucleaire palsy
o typisch atrofie vh mesencefalon: ‘colibri sign’
corticobasale degeneratie
amyotrofe lateraal sclerose
o typische afwijkingen meestal niet te zien
o tractus corticospinalis symmetrisch aangetast
gyrus precentralis
crus posterius capsulae internae
ziekte van Huntington: MR
o typisch striatale atrofie thv nc. caudatus
o secundair hier aan is … hoorn verbreed
ziekte van Creutzfeldt-Jakob
o niet frequent
o typisch radiologische diagnose: aantasting vd cortex op diffusiebeelden!
als je dit ziet bij pt van 50 – 70 jaar: sensitief voor Creutzfeldt-Jakob
o pt’en overlijden meestal binnen 6 maanden
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
20 | P a g i n a
CADASIL = cerebrale autosomaal dominante arteriopathie met subcorticale infarcten en
leuko-encefalopathie
o overerfbare aandoening (in totaal 2 – 3 mensen in VL)
o vasculaire letsels op jonge leeftijd: temporaal
Hydrocefalie
chronische communicerende hydrocefalie: komt overeen met klinische normale druk
hydrocefalie (NPH)
o kliniek ataxie
dementie
incontinentie
o typisch bij ouderen (hebben door veroudering bovendien reeds bredere
ventrikels)
ventrikels kunnen breder w dan sulci
opspanning van corpus callosum mogelijk
geen obstructie: er is flow zichtbaar door aquaductus
obstructieve hydrocefalie
o aqueductusstenose
is vernauwing vd verbinding tss 3e en 4e ventrikel
behandeling: ventriculostomie (gaatje in bodem 3e ventrikel
opdat CSV kan afvloeien)
opname voor ventriculostomie w gemaakt
na ventriculostomie moet radioloog kunnen aantonen dat er flow is doorheen
stomie → echte turbulentie zichtbaar
o transependymaal oedeem acute hydrocefale door druk → vocht sijpelt door en gaat rond ventrikels zitten:
‘uitzweten van liquor’
MR: witte zones rond ventrikels (en ventrikels vergroot)
Congenitale pathologie
niet te kennen
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
21 | P a g i n a
Epileptogene pathologie
mesiaal temporaal sclerose
o schrompeling vd hippocampus (atrofie) en verhoogd signaal (gliose)
degeneratieve aantasting
meestal unilateraal
itt limbische encefalitis: bilateraal
o w soms toegewezen aan koortsstuipen: op latere leeftijd krijgen pt’en mesiaal temporaal
sclerose
o typisch partiële complexe epilepsie
corticale ontwikkelingsstoornissen (pachygyrie, polymicrogyrie, focale corticale dysplasie)
tumoren
…
Spinaalkanaal/ruggenmerg (beeldjes: zie slides want langwerpige vorm is niet ideaal hier)
algemeen: meest en vaak enige aangewezen techniek is MR
trauma
o epiduraal hematoom: biconvexe vorm
o ruggenmergcontusie
o syringomyelie = verbreding van centraal kanaal: met vocht gevulde holte
kan evt met septaties
kan ook als laattijdig letsel van spinaal trauma vb. thv conus terminalis
DD hydromyelie: is banaal verbreed centraal kanaal (medicolegaal belangrijk verschil)!
tumor (niet te kennen)
inflammatoir/infectieus
o myelitis: abces in ruggenmerg
klinisch beeld vaak suggestief
o meningoradiculitis
typisch neurolyme (neuroborreliose)
contrastcapterende bolletjes langs cauda equina en caudaal
o multiple sclerose: meestal lateraal gelegen plaques (wit) in ruggenmerg
o vitamine B12 deficiëntie: witte letsels typisch dorsaal (en lateraal) in wittestof
o sponsylodiscitis
is meest frequente infectieuze pathologie vd wervelkolom
2 opeenvolgende wervels aangetast
degeneratief
o discuslijden
is meest frequente aandoening vh ruggenmerg
ipv volledige hernia kan ook
annulus fibrosusscheur: nucleus pulposus verplaatst wat binnen annulus fibrosus
bulging
o facetartrose
CT nodig om facetten aan te tonen
artritis vh facetgewricht: MRI wel nodig
witte signalen rond facetgewricht
o spinaal kanaal stenose (geeft neurogene claudicatio)
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
22 | P a g i n a
Examenvragen vorig jaar
Beeldjes = foto’s; Antwoorden: zie volgende pagina
1. Man 70 kaar wordt opgenomen met acute dysarthrie en krachtsverlies. De afwijkingen
op MR komen overeen met
a. recente ischemie in L a. cerebri mediagebied
b. recente ischemie in L a. cerebri anteriorgebied
c. recente ischemie in L a. cerebri posteriorgebied
d. recente ischemie in L a. cerebellaris superiorgebied
2. Man van 45 jaar w opgenomen met partieel complex epileptisch insult. De afwijkingen
in de linker hippocampus komen overeen met
a. een glioma
b. ischemie in a. choroidea anterior gebied
c. mesiaal temporaal sclerose
d. herpes simplex meningencefalitis
3. Vrouw van 30 jaar presenteert met hypo-esthesie in de linker arm en diplopie. Op
basis van MR gaat het meest waarschijnlijk om:
a. ischemische wittestofletsels
b. metastasen
c. demyeliniserende wittestofletsels
d. caverneuze angiomen
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016
23 | P a g i n a
Antwoorden
Vraag 1
a. cerebellaris superior kan je al uitsluiten want cerebellum staat niet op beeldjes
ACA niet
ACP is enkel occipitaal
DUS ACM (vertoont ook stopbeeld) (a)
Vraag 2
Mesiaal temporaal sclerose
Vraag 3
Demyelinisatie door MS: vorm letsels zeker demyelinisatie
(metastasen zijn minder waarschijnlijk maar evt ook mogelijk)