23
Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016 1 | Pagina Neuroanatomie (belangrijk om pathologie te begrijpen) Computertomografie (CT) sulcus centralis = grens tss frontale en pariëtale kwab o belangrijk om terug te vinden om je beter te oriënteren basale kernen o nc. caudatus en nc. lentiformis o thalamus o zwarte streep tss beiden: capsula interna Magnetische resonantie imaging (MRI) basale kernen beter af te lijnen o nc. caudatus o nc. lentiformis kan je onderverdelen: putamen (lichter, mediaal) en globus pallidus (donker, lateraal) o thalamus sulcus centralis (‘rolandische fissuur’) best te vinden op axiale beelden o reikt bijna tot aan middellijn o heeft heel dikwijls omgekeerde omega-configuratie o is “cortex vd handknobbel”: als iemand parese heeft van enkel hand, is hier wsl ischemie lobben o lobus frontalis is veruit grootste lob o lobus parietalis o lobus occipitalis o lobus temporalis o grenzen sulcus centralis is grens lobus parietalis en frontalis sulcus parieto-occipitalis: enkel goed af te lijnen op sagittale snede op middellijn sulcus lateralis vormt grens tss frontalis en temporalis tss temporalis en occipitalis: geen duidelijke grens belangrijke zones o zone van Wernicke w gevormd door gyrus angularis (temporalis superior) gyrus supramarginalis (pariëtale lob) CVA hier: sensorische afasie = men kan nog wel praten maar begrijpt niet meer (wat men te horen krijgt) o zone van Broca gevormd uit 2 achterste delen gyrus frontalis inferior pars triangularis pars opercularis CVA hier: motorische afasie = pt kan niet meer praten, verstaat u nog wel maar kan geen antwoord meer geven o precuneus: atrofieert meestal als eerste bij preseniele AD

Neuroanatomie · CVA hier: sensorische afasie = men kan nog wel praten maar begrijpt niet meer (wat men te horen krijgt) o zone van Broca gevormd uit 2 achterste delen gyrus frontalis

  • Upload
    others

  • View
    28

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

1 | P a g i n a

Neuroanatomie

(belangrijk om pathologie te begrijpen)

Computertomografie (CT)

sulcus centralis = grens tss frontale en pariëtale kwab

o belangrijk om terug te vinden om je beter te oriënteren

basale kernen

o nc. caudatus en nc. lentiformis

o thalamus

o zwarte streep tss beiden: capsula interna

Magnetische resonantie imaging (MRI)

basale kernen beter af te lijnen

o nc. caudatus

o nc. lentiformis kan je onderverdelen: putamen (lichter, mediaal) en

globus pallidus (donker, lateraal)

o thalamus

sulcus centralis (‘rolandische fissuur’) → best te vinden op axiale beelden

o reikt bijna tot aan middellijn

o heeft heel dikwijls omgekeerde omega-configuratie

o is “cortex vd handknobbel”: als iemand parese heeft van enkel hand, is hier wsl ischemie

lobben

o lobus frontalis is veruit grootste lob

o lobus parietalis

o lobus occipitalis

o lobus temporalis

o grenzen

sulcus centralis is grens lobus parietalis en frontalis

sulcus parieto-occipitalis: enkel goed af te lijnen op

sagittale snede op middellijn

sulcus lateralis vormt grens tss frontalis en temporalis

tss temporalis en occipitalis: geen duidelijke grens

belangrijke zones

o zone van Wernicke

w gevormd door

gyrus angularis (temporalis superior)

gyrus supramarginalis (pariëtale lob)

CVA hier: sensorische afasie = men kan nog wel praten maar begrijpt niet meer (wat

men te horen krijgt)

o zone van Broca

gevormd uit 2 achterste delen gyrus frontalis inferior

pars triangularis

pars opercularis

CVA hier: motorische afasie = pt kan niet meer praten, verstaat u nog wel maar kan

geen antwoord meer geven

o precuneus: atrofieert meestal als eerste bij preseniele AD

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

2 | P a g i n a

hippocampus

o kan je vrij goed onderzoeken met MRI

o buitenkant: grijs randje – dan zwarte streep – dan grijze

zone centraal

grijze zone centraal kan je volgen: via subiculum naar

gyrus parahippocampalis

grijze stof ccentraal is gyrus dentatus

corpus callosum = dé grote verbinding tss 2 hemisferen

o structuur die op zich niet zo veel betekent maar als je

hier letsels vindt bij jonge persoon: bijna altijd MS

o bestaat uit vss delen

rostrum = klein deel helemaal vooraan

genu

truncus

splenium (helemaal vanachter)

o als er stoornis in ontwikkeling is: voorste (proximale)

delen wel gevormd maar achterste delen niet

o nog aantal andere minder belangrijke verbindingen

commissura anterior

nog kleiner: commissura posterior

belang: voor standaardisatie w vaak gevraagd om beelden te maken volgens ca-cb lijn

= lijn die loopt door beide commissura

hypofyse is ook belangrijke regio

o vooraan (grijs): adenohypofyse

o achteraan (wit): neurohypofyse

wit want meer lipofiele / vettige substanties

afwezigheid hoog signaal hier kan wijzen op bepaalde aandoening

o hypofysesteel

o wat kan je nog zien?

chiasma opticum – tuber cinereum – corpora mamillare

recessus supraopticus en recessus infundibularis: 2 belangrijke recessi: vnl ikv

traumata en hydrocefalie

mesencefalon

o hersenstam is verdeeld in

mesencefalon

pons

medulla oblongata

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

3 | P a g i n a

o op dwarse doorsnede: mesencefalon onderverdeeld in

pedunculus cerebri

crus vooran

tegmentum

tectum acteraan

o zichtbaar op doorsnede

substantia nigra aan weerszijden = belangrijk in ziekte van Parkinson

nc. ruber (belang bij baan van cerebellum naar cortex)

achteraan: kernen vd nc. oculomotorius (kern kan je zelf niet aflijnen maar zit net

achter in nc. ruber; en net voor aqueductus)

craniale zenuwen

o meeste kunnen goed afgelijnd w behalve n. trochlearis (te dun voor goed visualisatie)

o dwarsdoorsnede vd pons: n. trigeminus (V)

o iets lager

onderzijde vd pons: veel kleinere n. VI

n. VII

n. VIII

o andere craniale zenuwen zie je ook maar

voor dagelijkse praktijk minder belangrijk

cerebellum

o anatomisch onder te verdelen in vss lobuli maar weinig belang

o op middellijn: cerebellaire tonsil te zien

moet altijd boven lijn van overgang schedel-spinaal kanaal zijn (foramen magnum)

als dit onder foramen magnum zit: Chiari malformatie

kan igv druk cerebellaire symptomen geven

o thv cerebellum: 4 nuclei → nc. dentatus goed te zien

o flocculus ligt aan posterior grens vd pedunculus cerebellaris medius

veneus systeem

o belang: veneuze trombose is belangrijke klinische entiteit

o anatomie

sinus sagittalis superior

diep veneus systeem: v. cerebri interna → vormt v. cerebri magna

veel minder belangrijk: sinus sagittalis inferior (vaak wat hypoplastisch)

sinus transversus vormt aan rotsbeen sinus sigmoideus → naar v. jugularis interna

arteries → meestal op 3 vss manieren naar gekeken

o voorachterwaarts

o profielopname

o bovenaanzicht → goed zicht op cirkel van Willis

= verbinding tss vertebrobasilair systeem (posterior)

en anterior circulatie (carotiden)

kan soms levensreddend zijn!

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

4 | P a g i n a

wervelkolom

o niveau uittreden zenuwwortels: zenuwwortel L4 komt uit spinaal kanaal onder pedikel L4

o belang ikv discushernia

als discushernia op niveau L4 – L5 uitkomt: drukt op zenuwwortel L5

als op dat niveau discushernia meer naar lateraal gelegen is: drukt op zenuwwortel L4

die erboven al uit spinaal kanaal gelegen is

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

5 | P a g i n a

Basisprincipes neuroradiologische technieken

(belangrijk om pathologie te begrijpen)

Neuroradiologie: visualisatie van

schedel, hersenvliezen, hersenen

wervelkolom, ruggenmerg/zenuwwortels

orbita, schedelbasis

craniale zenuwen, hypofyse

arteries en venen

Technieken

Vergelijking tss technieken

CT: meer gebruikt voor urgenties

o vroeger: CAT scan want vroeger enkel axiale scans

o voordelen

snelle techniek (seconden)

minder risico

3D beeldvorming schedel en bloedvaten

o nadelen

röntgenstralen

iodiumhoudende contraststoffen

minderwaardig dan MR voor beoordeling hersenen

vb. metastasen enkel aan te tonen op MR

MRI

o voordelen

superieure beeldkwaliteit

multiplanaire beeldvorming

veilige contraststoffen

o nadelen

meer risico door ferromagnetische materialen

moeilijke monitoring vd pt’en

traag (20 minuten minimum!)

claustrofobie

multislice spiraal CT → mogelijk met spiraal in 1 beweging zeer snelle scan vd pt te maken

o voordelen

brede scanzone

snelle acquisitie → weinig artefacten

3D reconstructies

o wekedelen / bot / bloedvaten

Houndsfield eenheden (HU)

-300 is lucht

60 – 80 is bloed

– 30 is vet

> 100 is kalk

meeste parenchymateuze weefsels: 30 – 40

vocht: rond de 0

densiteit: hypo-, iso- of hyperdens

o voornaamste indicaties

werveltraumata

3D beeldvorming voor fracturen

halsbloedvaten: meest performante techniek hiervoor

pt’en die multipele craniale ingrepen moeten krijgen

forensische diagnostiek

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

6 | P a g i n a

MRI

T2 en T1 beelden: zijn standaardtechnieken voor MR

o T2: water wit ; T1: vet wit

o waarom beiden?

T2 nodig voor pathologie (wit letsel zichtbaar)

T1 nodig voor anatomie

o obv relaxatietijd is bepaalde structuur meer/minder intens op MR

typisch voorbeeld van structuur die verlengde T1- en T2-relaxatietijd heeft: water

hypo-intens op T1

hyperintens op T2

typisch voorbeeld van structuur die korte T1- én T2-relaxatietijd heeft: vet

T2 verkorting (zwart): recent bloed, hemosiderine, calcificatie

T1 en T2 verkorting: colloïd materiaal

T1 verkorting en T2 verlenging (op T1 én T2 hyperintens): proteïne

FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery): onderdrukking van signaal van normale CSV

maar verder toch T2-effect DUS pathologie gaat altijd wit blijven

T2* GE (‘gradiënt echo’): bloed herkennen

o bloed differentiëren van ijzer en verkalkingen

diffusiegewogen beelden: obv microscopische ‘Brownse’ beweging van water in cel/weefsel

o ischemie → cel zwelt op en stoffen kunnen niet meer bewegen: cellen gaan dood →

diffusie niet meer mogelijk dus Brownse bewegingen verminderen

o minder beweeglijk geeft hoog signaal en diffusierestrictie (ADC daling): recente

pathologie

contraststof: gadolinium gebonden aan veilige carrier

o contraststof verkort T1-relaxatietijd → w wit

o mate van aankleuring door contraststof is maat voor

doorbraak bloedhersenbarrière

tumor: bijna altijd gestoorde BBB → contraststof komt in tumor → w wit

en/of graad vascularisatie

o MR vs angiografie → combinatie van beiden geeft idee over BBB en vascularisatie

vb. glioom: BBB gestoord, maar geen hypervascularisatie

vb. meningioom: gestoorde BBB en hypervascularisatie

vb. glioblastoom: gestoorde BBB en hypervascularisatie

specifieke MR technieken

o MR angiografie: arteriografie / venografie

o MR myelografie → nog beter visualiseren wat effect vd hernia op zenuwwortels is

o functionele MRI (fMRI) = techniek die voor operatie w uitgevoerd om te kijken of tumor

veilig kan w gereseceerd

principe: bij activatie is er verbruik zuurstof → oxyhemoglobine w omgezet in

deoxyhemoglobine → kan w gevisualiseerd

vb. R hand open en toe laten doen → motorische cortex geactiveerd

o diffusietensor beeldvorming (DTI) = banen visualiseren

w enkel gebruikt in research-setting

principe: richting vd gemyeliniseerde axonen zullen door oriëntatie diffusie id hersenen

beperken

o perfusie MR: nog onvoldoende in kliniek geïncorporeerd

kijken hoe hypovaculair letsel is: meer hypovasculair = meer kwaadaardig

diffusie – perfusie mismatch

doel: als je pt binnenkrijgt met stroke (CVA) binnen 6u (en liefst <3u) na ontstaan:

kijken welke schade is aangericht

normale perfusie: 75 mL/min/100 g

PWI = perfusiebeelden

rood gekleurd deel: perfusie < 20 mL/min/100 g weefsel = celdood

bij < 35 mL/min/100 g: weefsel at risk = nog niet gestorven maar als je niks

doet, gaat het wel afsterven

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

7 | P a g i n a

= “penumbra”

dan heeft pt er heel veel baat mee dat asap therapie te krijgen

o MR spectroscopie = metabole techniek (voor in research)

o fMRI

o diffusie tensor imaging (DTI)

Perfusie CT bestaat ook → 2 beelden w gemaakt: CBF en CBV

CBF (bloedflow): bij infarct is er verminderd signaal want verminderde bloedflow

CBV (bloedvolume) normaal = ook penumbra! → moeite waard om pt te behandelen

Interpretatie van beelden

om dit te kunnen

o neuroanatomie kennen

o klinische gegevens nodig!

kijken naar

o massa-effect (verplaatsen van structuren) – relatie met anatomie

o grootte ventrikelsysteem

o vervorming/afwezige anatomische structuren

o (a)symmetrie

o densiteit/intensiteit

o contrastcaptatie

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

8 | P a g i n a

Pathologie

Inleiding

MR is heel gevoelige techniek → je ziet veel op MR wat geen belang heeft

o leeftijdsgebonden afwijkingen

ventrikels w breder

sulci wat breder (wat atrofie)

aantal wittestofletsels

acute pathologie: belangrijk om te differentiëren tss ischemie of bloeding

o want als ischemisch: trombolyse asap (‘time is brain’)!

o daarom nut van ‘CT in vrachtwagen’ (gaat mee gestart w in Leuven, is al zo in Berlijn)

Vasculaire en ischemische pathologie

Vasculaire leuko-encefalopathie

meer wittestofletsels dan gewoon voor leeftijd

o MRI vs CT

op MRI zie je veel meer afwijkingen dan op CT

op CT zijn letsels er ook maar minder gevoelig

o vaak onderscheid tss wittestofletsels

rond ventrikels: periventriculair → vnl cognitieve problemen

tegen cortex: subcorticaal → vnl depressieve toestanden

risicofactoren

o hypertensie

o VKF

o atherosclerose

Ischemie

acute ischemie (< 4,5 – 6u)

o CT

differentiatie grijze/witte stof

als grijze stof afsterft: krijgt zelfde densiteit als witte stof

normaal is bloedvat hypodens maar als er trombus in zit: hyperdens

o MRI: veel gevoeliger!

maar minder toegankelijk voor acuut zieke pt + ligt meestal verder af van spoed

diffusiebeelden

diffusie-FLAIR mismatch

recente ischemie binnen 10 minuten op MRI zichtbaar (diffusiebeelden)

op FLAIR pas na 90 minuten!

dus als je het ziet op MRI maar niet op FLAIR: je weet dat je er snel bij bent

o CT/MR

grootte en lokalisatie vd trombus

ASPECTS

diffusie-perfusie mismatch

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

9 | P a g i n a

ischemie na enkele dagen

o verloop op CT

eerst w infarct hypodens

dan ‘fogging fenomeen’: ziet er minder hypodens uit

komt door herstelmechanismen: poging tot revascularisatie, wegspoelen van

debris, …

maar zullen nooit herstel kunnen bekomen

dan terug meer hypodens

o ventrikel dat wat verbreed is: wijst op oud infarct

itt in acute fase: eerder wat toegeduwd door volume-effect

arteriële trombose

o hyperdens op CT = trombus

o altijd controleren met klinisch beeld

o insular dot sign = trombus in a. cerebri media tak thv insula

ASPECTS = Alberta Stroke Program Early CT Score

o score die neuroloog bepaalt voor beslissing of pt voor trombolyse in aanmerking komt

o er mag niet te veel te zien zijn op CT → ieder element vd hersenen krijgt score

je scoort 10 elementen: als er één element niet normaal is, trek je punt van 10 af

als < 5: pt weinig baat bij behandeling

dus pt komt niet meer in aanmerking voor trombolyse want schade al te uitgebreid

o pt die klinisch hemibeeld heeft, niet te veel bijkomende comorbiditeiten en bewezen

occlusie vd arterie, ASPECTS > 5: nog baat bij behandeling

DUS na ASPECTS: CT doen om trombose te zoeken want enkel pt’en waarbij occlusie

vd arterie bewezen w: in aanmerking voor behandeling

CT: hyperdense zone

CT-angio: stopbeeld contraststof thv trombus

behandeling

ofwel trombus oplossen: intra-arteriële trombolyse

angiografie → trombolyse gedurende meerdere minuten: je ziet geleidelijk terug

doorgang contrast

wil niet zeggen dat pt volledig genezen is van klachten maar wel veel meer kans

op verbetering (soms zelfs tijdens procedure al!)

ofwel (meer en meer gedaan) trombus proberen verwijderen

vasculaire territoria

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

10 | P a g i n a

o a. choroidea anterior gebied (lichtblauw): ong 18% vd CVA’s

typisch beeld: ‘pure motor stroke’

niet duidelijk waarom dit deel zo vaak w getroffen maar zeker niet atheromatose of

embolie

o a. basilaristrombose

verward, minder bewust, somnolent, … → symptomen kunnen wat misleidend zijn: niet

duidelijk of het CVA is of meer encefalopathisch

belangrijk: igv te lang miskennen leidt dit tot overlijden

o PICA infarct: Wallenberg syndroom

o embolen

nestelen zich typisch in grensgebieden

‘allemaal witte bolletjes’ op grens tss 2 grote gebieden

lacunair infarct: klein infarct

o typisch op grens tss thalamus en capsula interna = thalamocapsulair

o thv gyrus precentralis: geeft typisch enkel parese vd hand

o thv mesencefalon: pupilsparende n. oculomotoriusparese

want kern vd n. oculomotorius ligt thv mesencefalon

gevolg: miose en adductieparese

TIA = cerebrovasculair event met neurologisch herstel binnen 24 uur

o zelfs dan kunnen afwijkingen zichtbaar zijn maar zijn veel subtieler dan bij CVA en

verdwijnen meestal

o itt RIND = reversible ischemic neurologic deficit dat > 24 uur duurt

Cerebrale bloeding

kunnen veel vss oorzaken hebben: hypertensie, trauma, onderliggend letsel

CT

o hyperdens eerste 7 dagen

o neemt dan progressief in densiteit af

MR: veel ingewikkelder

o bloeding kan veel nauwkeuriger gedateerd w dmv afbraak van oxyhemoglobine → ahv vss

signaalkarakteristieken op T1 en T2 vd afbraakproducten: bijna op dag zeggen hoe oud

bloeding is

Arterioveneuze malformatie

aangeboren ruimte-innemend proces waarin vasculaire structuren herkend kunnen w

o soms hele leven asymptomatisch

o meestal toch epilepsie tgv bloeding, massa-effect, … → presentatie

verdenking

o calcificatie kan aanwezig zijn

o acuut moment (vb. epilepsie) kan gepaard gaan met intracraniële bloeding

o soms aneurysmatisch verdikte venen

door AV malformatie verdikt: kunnen minder goed tegen verhoogde bloedtoevoer die

van arteries komt

zijn meestal deze venen die gaan bloeden

oppuntstelling steeds met angiografie

o is enige techniek die 3D structuur zal tonen en dat is essentieel voor behandeling

behandeling

o niet altijd noodzakelijk

o in meeste gevallen endovasculair

Caverneus angioma

is kleine bloedvatmisvorming die epilepsie kan veroorzaken

heel typisch op MR

o ‘popcornbeeld’ op T2

o meest typische beeld op T2* gradiënt echo: letsel wordt helemaal zwart

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

11 | P a g i n a

reden: zijn kleine bloedvatmisvormingen die repetitief maar discreet bloeden → iedere

bloeding geeft neerslag hemosiderine: goed te zien

Hemosiderineneerslag

hemosiderine-fossi = kleine zwarte bolletjes op T2* gradiënt-echo

tgv hypertensie → basale ganglia

o typisch gelegen in grijze kernen, thalamus, hersenstam, cerebellum

meningeale hemosiderose

o moet bij oudere pt’en doen denken aan amyloid angiopathie

presenteren met bloedingen

maar ook met meningeale hemosiderose als restletsel van bloedingen

kan ook na trauma: traumatische hemosiderine door puntbloeding tgv acceleratie-

decelleratie trauma

o heen en weer bewegen hersenen = bloedingen

o laattijdig op MR zichtbaar: vaak frontaal, L en R van middellijn

Aneurysma

meest voorkomende aneurysmata

o communicans anterior (40%)

o ACM aan overgang hoofdtak naar zijtakken (20%)

o overgang a. carotis interna naar ACM, ACA (30%)

o a. basillaris (10%)

o PICA (1%)

aneurysma kan je toevallig vinden (op CT of MR)

als pt ruptuur doet: beeld is subarachnoidale bloeding

o volgt meningen en is onder arachnoidea gelegen

o mengt met liquor en volgt deze

20% vd pt’en heeft meer dan 1 aneurysma!

o dus altijd zoeken naar andere aneurysmata bij vondst 1 aneurysma

o ook bij belang hechten aan familiale screening

Dissectie = scheur id wand vd arterie

meestal a carotis interna maar ook wel a. vertebralis

oorzaken

o plotse verkeerde beweging vb. sport (judo), …

o trauma: acceleratie-deceleratie

principe: scheur vd intima → bloed hoopt op in media → lumen w afgesloten

o igv vd a. carotis: alle pt’en Horner syndroom!

Horner syndroom

miose

ptose

enoftalmus

reden: orthosympatische vezels zitten in wand

bij jonge pt met Horner: altijd zoeken hiernaar

want kan goed behandeld w

diagnose snel stellen

angiografie: progressieve vernauwing en stop net na begin vd a. carotis interna

MR → best T1 beelden: trombus zichtbaar IN wand vd arterie

o zwart = nog overblijvende lumen

o wit = trombus

Vacsulitis

op zich relatief zeldzaam: auto-immune aandoening

beeld: multipele vernauwingen op verloop vd arterie (op angiografisch beeld)

> 65 jaar: geen onderscheid mogelijk met atheromatose

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

12 | P a g i n a

Veneuze ontwikkelingsanomalie

kan indrukwekkend lijken maar eigenlijk banale bevinding mag niks aan gedaan worden want igv iets aan doen: deel vd hersenen

sterft af!

beeldvorming

o medusahoofd: dikke venen waarnaar aantal kleine venen toe lopen

kleine aanvoerende venen

dikke vene verloopt verder naar sinus

o best op T1 met contrast te zien!

o soms ook op T2 zichtbaar

Veneuze trombose

je wil dit vnl in acute fase vinden en behandelen!

o CT: densiteit trombose meten

is hyperdens

(densiteit van 60 – 80 HU?)

o acute fase: veel moeilijker zichtbaar op MR

diepe veneuze trombose (niet kennen)

Craniocerebraal trauma

craniocerebraal trauma

o acuut craniocerebraal trauma: CT

o laattijdige follow-up (medico-legaal): MR

o axonal shearing injury: MR

o acuut vs subacuut

o epiduraal vs subduraal

bloedingen

o densiteit op CT correleert met hemoglobine en hematocriet

o er is lysis en organisatie van klonter in tijd → densiteit neemt af met leeftijd vd bloeding

acuut (d 1 – 7): hyperdens

subacuut (d 7 – 20): isodens

chronisch (> d 20): hypodens

of soms resorptie bloeding dus verdwijnen letsel

o bloeding: belangrijk onderscheid tss

subdurale bloeding meer schilvorm meestal uitgebreider (maar minder gevaarlijk)

vaak door brugvenen die scheuren

iets minder urgente behandeling nodig

speciale vorm: niet-accidenteel craniaal trauma

kleine kinderen die door elkaar w geschud

typisch bilaterale, subdurale hematomen

epidurale bloeding

tak buiten hersenen die gescheurd is: vaak a. meningea media

(eindtak vd a. carotis interna)

typisch biconvexe vorm onmiddellijk te behandelen

o hemorrhagische contusie: vnl frontobasaal en temporaal

temporaal: dun bot

frontobasaal: door acceleratie-deceleratie trauma

diffuse axonal injury (DAI)

o kleine puntbloedingen

kunnen indien groot genoeg op CT zichtbaar zijn

maar dikwijls zeer klein en nauwelijks herkenbaar

restletsels kan men op MRI zien

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

13 | P a g i n a

o typische gebieden

corticomedullair

corpus callosum

diepe grijze stof

hersenstam

hersenoedeem (geen beeldjes van op examen want hoge resolutie nodig)

o basale cisternen: obliteratie

o sulci: verstreken

o ventrikels: vernauwing (‘slit ventricles’)

bij kinderen niet per se omdat schedel nog meer vervormbaar is

o differentiatie grijze-witte stof

white cerebellum sign = diffuus hersenoedeem

geen verschil meer tss grijze en witte stof

cerebellum is enige normale → lijkt witter

reversal sign: tegenovergestelde densiteit van normaal

hele hemisfeer afwijkend (hypodens)

diepere structuren (thalamus, basale ganglia) normaal (lijken hyperdens)

o overdruk kan aanleiding geven tot herniatie (potentieel fataal)

subfalcien → deviatie middellijn

transtentorieel / uncaal

tonsillair: tonsillen herniëren in spinaal kanaal

o

Inflammatoire/infectieuze pathologie

Inflammatoire / immuungemedieerde pathologie

multiple sclerose

o MR: belangrijke rol

sensitiviteit 85%

specificiteit 95%

o letsels

perivenulaire infiltraten

lengteas vd letsels is loodrecht op lengteas vd hersenen: want letsels zijn gelegen

rondom venen en die lopen in die richting

Dawson fingers: letsels typisch rondom corpus callosum (calloseptaal)

igv neuritis optica (pijnlijke visusdaling): steeds MR doen!!!

om subklinische MS-letsels aan te tonen want prognose veel beter als je dan al

behandeling instelt

neuritis is zichtbaar op MR eigenaardige contrastcaptatie

relatief gering en nooit volledig circulair

‘lesion within a lesion’: lijkt alsof je 2 afwijkingen hebt

centraal: letsel

witte rand: acute inflammatoire component

wal errond: oedeem door inflammatie

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

14 | P a g i n a

witte laesie thv fasciculus longitudinalis medialis (internucleaire oftalmoplegie):

suggestief voor MS (zeker bij jongeren)

o MR w heel veel gebruikt voor opvolgen therapie, uitsluiten nieuwe letsels, …

meten van ziekteactiviteit en ziekteprogressie: contraststof

o DD witte letsels: vasculair vs demyelinisatie

MS: als parelsnoer langsheen ventrikels

vasculair

eerder afgezondere letsels

meer diffuus

meestal ook bredere ventrikels

o DD van neuritis optica: anterior ischemische opticus neuropathie (AION)

chiasmitis: denken aan MS

igv aantasting onderaan in chiasma opticum bij oudere pt: kan obv atheromatose en

ischemische opticus neuropathie zijn

igv voor chiasma: AION

igv thv tractus opticus: posterior ischemische opticus neuropathie (PION)

acute disseminerende encefalomyelitis (ADEM)

o meer bij kinderen (niet zo moeilijke DD met MS)

o meestal grijze kernen en hersenstam

o klinisch: altijd

opvallende encefalopathie

gedragsstoornissen

progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML)

o door immuunsuppressie: reactivatie bepaald virus (dat bij 75% vd normale mensen

aanwezig is): kan bij immuunsuppressie aanleiding geven tot letsels in hersenen

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

15 | P a g i n a

vb. HAART therapie bij HIV

vb. therapie met monoclonale antilichamen bij MS, Crohn, …

o behandeling: onmiddellijk therapie stoppen

o na stop therapie: lichaam gaat reageren en proberen virus aan te pakken: dan krijg je

IRIS syndroom

IRIS = immune reconstitution inflammatory syndrome

typische witte puntaantasting in hersenen

auto-immuungemedieerde (limbische) encefalitis

o bilateraal afwijkingen vinden in hippocampus → denken aan limbische encefalitis

o kliniek: nieuwe epilepsie op oudere leeftijd

paraneoplastisch: bortCa, longCa

niet-paraneoplastisch: auto-immuungemedieerd (VGKC, NMDA)

Infectieuze pathologie

herpes simplex meningo-encefalitis o predilectie voor limbisch systeem: temporaal, gyrus cinguli, insula

tast volledige temporale kwab aan + ook frontale kwab

DD met CVA: dan enkel buitenste deel (ACM) of binnenste deel

(ACP) temporale kwab

o dikwijls bilateraal

hersenabces o dunne meestal regelmatige wand

o pus is diffusierestrictief

o MRI diffusiebeeld: ringvormig capterend letsel met diffusie hyperintens

aspect = abces tot tegendeel bewezen

o soms moeilijke DD met glioblastoma

Tumorale pathologie

meeste tumoren presenteren NIET typisch

o dus beelden vaak meer voor discussie vatbaar dan beeldjes die hier gezien w

o maligne tumorale kenmerken

intratumorale bloeding en necrose/cyste

inhomogene contrastcaptatie

perilesioneel oedeem

perfusie: hypervascularisatie

astrocytoma gr 2 – laaggradig glioma

o goed begrensd letsels

dikwijls in temporale kwab zonder contrastcaptatie

o indien wel contrastcaptatie: maligniteit!

o waarom graad II?

graad I w gehouden voor subtype dat alleen bij kinderen te zien is

laaggradig glioma-astrocytoma gr II = bij volwassenen

o typisch geen oedeem

o typisch tss 25 – 45 jaar

oligodendroglioma

o laaggradig

o typisch in frontale kwab

o rond 40 jaar

o geen contrastcaptatie

glioblastoma

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

16 | P a g i n a

o meestal 55 – 75 jaar

o grote cystische component met contrastcaptatie

lymfoma (meestal goed herkenbaar)

o smeren zich uit langs ventrikels

o geven duidelijke compressie

metastasen

o verspreide letsels in hersenen

o DD infectieuze letsels (abcessen)

klinische beeld helpt meestal

solitair hersenabces: zelden koorts en gestegen CRP dus twijfel mogelijk → MR nodig

medulloblastoma

o komt voor bij kinderen

o beeldje: medulloblastoma in fossa posterior

pilocytair astrocytoma

o komt voor bij kinderen

o beeldje: murale nodulus met cyste in fossa posterior

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

17 | P a g i n a

meningioma

o meest voorkomende goedaardige tumor o heel herkenbaar op MR

is tumor vd meningen

dus niet in hersenen maar duwt er wel op

gaat uit van dura

breed ingeplant op dura

typisch: durale uitlopers = ‘durale staart’

laag T2-signaal

o calcificatie op CT

o homogene contrastcaptatie

acusticusschwannoma

hypofyseadenoma

o macro-adenoma (> 1 cm)

frequente tumor

groot, weinig symptomen

eerste symptomen vaak door druk op chiasma

gevolg: bitemporale hemianopsie

beeldvorming: donkergrijs lijntje: chiasma helemaal uitgerokken (groene cirkel)

o microadenoma (< 1 cm)

zichtbaar op T1

contrast: tumor beter zichtbaar

hypofyse heeft geen BBB → neemt contrast op: kleurt wit aan

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

18 | P a g i n a

Degeneratieve/toxische pathologie

Toxische hersenletsels

alcohol (en andere oorzaken die gepaard gaan met vit B deficiëntie): veroorzaakt Wernicke

encefalopathie

o centrale pontine myelinolyse: typische drietand

transversale vezels aangetast

maar tractus corticospinalis blijft bestaan

o extrapontine myelinolyse

letsels typisch bilateraal in thalamus maar tegenaan 3e ventrikel: symmetrische letsels o corpora mammilaria moet normaal grijs bolletje zijn maar hier ook helemaal wit

o cerebellaire atrofie: meestal door langdurig en veel drinken

posterieur reversibel encefalopathie syndroom (PRES)

o geen ziekte maar uiting van neurotoxiciteit op vasculair endotheel met T-cel gemedieerde

respons, vasoconstrictie en verlies van autoregulatie → vasogeen oedeem

o oorzaken

posttransplant

pre-eclampsie

… o niet zichtbaar op CT maar bij klinisch vermoeden: MRI doen!

want als je het vermoedt obv bepaalde therapie: je

moet therapie stoppen

discrete afwijkingen op MRI

witter voorkomende letsels

kan ook uitgebreid zijn

spaart cortex

typisch pariëtaal en occipitaal

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

19 | P a g i n a

Degeneratieve hersenpathologie

ziekte van Parkinson

o eigenlijk voornamelijk klinisch

o MR: pars compacta vd substantia nigra niet meer goed aflijnbaar

progressieve supranucleaire palsy

o typisch atrofie vh mesencefalon: ‘colibri sign’

corticobasale degeneratie

amyotrofe lateraal sclerose

o typische afwijkingen meestal niet te zien

o tractus corticospinalis symmetrisch aangetast

gyrus precentralis

crus posterius capsulae internae

ziekte van Huntington: MR

o typisch striatale atrofie thv nc. caudatus

o secundair hier aan is … hoorn verbreed

ziekte van Creutzfeldt-Jakob

o niet frequent

o typisch radiologische diagnose: aantasting vd cortex op diffusiebeelden!

als je dit ziet bij pt van 50 – 70 jaar: sensitief voor Creutzfeldt-Jakob

o pt’en overlijden meestal binnen 6 maanden

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

20 | P a g i n a

CADASIL = cerebrale autosomaal dominante arteriopathie met subcorticale infarcten en

leuko-encefalopathie

o overerfbare aandoening (in totaal 2 – 3 mensen in VL)

o vasculaire letsels op jonge leeftijd: temporaal

Hydrocefalie

chronische communicerende hydrocefalie: komt overeen met klinische normale druk

hydrocefalie (NPH)

o kliniek ataxie

dementie

incontinentie

o typisch bij ouderen (hebben door veroudering bovendien reeds bredere

ventrikels)

ventrikels kunnen breder w dan sulci

opspanning van corpus callosum mogelijk

geen obstructie: er is flow zichtbaar door aquaductus

obstructieve hydrocefalie

o aqueductusstenose

is vernauwing vd verbinding tss 3e en 4e ventrikel

behandeling: ventriculostomie (gaatje in bodem 3e ventrikel

opdat CSV kan afvloeien)

opname voor ventriculostomie w gemaakt

na ventriculostomie moet radioloog kunnen aantonen dat er flow is doorheen

stomie → echte turbulentie zichtbaar

o transependymaal oedeem acute hydrocefale door druk → vocht sijpelt door en gaat rond ventrikels zitten:

‘uitzweten van liquor’

MR: witte zones rond ventrikels (en ventrikels vergroot)

Congenitale pathologie

niet te kennen

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

21 | P a g i n a

Epileptogene pathologie

mesiaal temporaal sclerose

o schrompeling vd hippocampus (atrofie) en verhoogd signaal (gliose)

degeneratieve aantasting

meestal unilateraal

itt limbische encefalitis: bilateraal

o w soms toegewezen aan koortsstuipen: op latere leeftijd krijgen pt’en mesiaal temporaal

sclerose

o typisch partiële complexe epilepsie

corticale ontwikkelingsstoornissen (pachygyrie, polymicrogyrie, focale corticale dysplasie)

tumoren

Spinaalkanaal/ruggenmerg (beeldjes: zie slides want langwerpige vorm is niet ideaal hier)

algemeen: meest en vaak enige aangewezen techniek is MR

trauma

o epiduraal hematoom: biconvexe vorm

o ruggenmergcontusie

o syringomyelie = verbreding van centraal kanaal: met vocht gevulde holte

kan evt met septaties

kan ook als laattijdig letsel van spinaal trauma vb. thv conus terminalis

DD hydromyelie: is banaal verbreed centraal kanaal (medicolegaal belangrijk verschil)!

tumor (niet te kennen)

inflammatoir/infectieus

o myelitis: abces in ruggenmerg

klinisch beeld vaak suggestief

o meningoradiculitis

typisch neurolyme (neuroborreliose)

contrastcapterende bolletjes langs cauda equina en caudaal

o multiple sclerose: meestal lateraal gelegen plaques (wit) in ruggenmerg

o vitamine B12 deficiëntie: witte letsels typisch dorsaal (en lateraal) in wittestof

o sponsylodiscitis

is meest frequente infectieuze pathologie vd wervelkolom

2 opeenvolgende wervels aangetast

degeneratief

o discuslijden

is meest frequente aandoening vh ruggenmerg

ipv volledige hernia kan ook

annulus fibrosusscheur: nucleus pulposus verplaatst wat binnen annulus fibrosus

bulging

o facetartrose

CT nodig om facetten aan te tonen

artritis vh facetgewricht: MRI wel nodig

witte signalen rond facetgewricht

o spinaal kanaal stenose (geeft neurogene claudicatio)

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

22 | P a g i n a

Examenvragen vorig jaar

Beeldjes = foto’s; Antwoorden: zie volgende pagina

1. Man 70 kaar wordt opgenomen met acute dysarthrie en krachtsverlies. De afwijkingen

op MR komen overeen met

a. recente ischemie in L a. cerebri mediagebied

b. recente ischemie in L a. cerebri anteriorgebied

c. recente ischemie in L a. cerebri posteriorgebied

d. recente ischemie in L a. cerebellaris superiorgebied

2. Man van 45 jaar w opgenomen met partieel complex epileptisch insult. De afwijkingen

in de linker hippocampus komen overeen met

a. een glioma

b. ischemie in a. choroidea anterior gebied

c. mesiaal temporaal sclerose

d. herpes simplex meningencefalitis

3. Vrouw van 30 jaar presenteert met hypo-esthesie in de linker arm en diplopie. Op

basis van MR gaat het meest waarschijnlijk om:

a. ischemische wittestofletsels

b. metastasen

c. demyeliniserende wittestofletsels

d. caverneuze angiomen

Ine Bollen Neuroradiologie | 2015 - 2016

23 | P a g i n a

Antwoorden

Vraag 1

a. cerebellaris superior kan je al uitsluiten want cerebellum staat niet op beeldjes

ACA niet

ACP is enkel occipitaal

DUS ACM (vertoont ook stopbeeld) (a)

Vraag 2

Mesiaal temporaal sclerose

Vraag 3

Demyelinisatie door MS: vorm letsels zeker demyelinisatie

(metastasen zijn minder waarschijnlijk maar evt ook mogelijk)