Neuritis Optika
REFERAT
NEURITIS OPTIK
Pembimbing :
dr. Elly Amalia, Sp.M
Oleh :Aldian Eka Surya1102009020KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT
MATA
RSUD SUBANG
2015
Pendahuluan
Neuritis optik adalah peradangan atau demielinisasi saraf
optikus akibat berbagai macam penyakit. Neuritis optik
diklasifikasikan menjadi dua yaitu papilitis dan neuritis
retrobulbar. Papilitis adalah pembengkakan diskus yang disebabkan
oleh peradangan lokal di nervus saraf optik intraokular dan dapat
terlihat dengan pemeriksaan funduskopi. Sedangkan tipe neuritis
retrobulbar merupakan suatu peradangan di nervus saraf optik
ekstraokular/intraorbital yang terletak pada bagian belakang bola
mata, sehingga tidak tampak kelainan diskus optik dengan
oftalmoskop, tetapi terjadi penurunan tajam penglihatan.Pada
makalah ini khusus akan dibahas mengenai neuritis optik dan
beberapa penyebab neuritis optik yang kini prevalensinya mulai
meningkat.
Anatomi dan Fisiologi
Lapisan Retina
Gambar 1. Lapisan retina
Komponen yang paling utama dari retina adalah sel-sel reseptor
sensoris atau fotoreseptor dan beberapa jenis neuron dari jaras
penglihatan. Lapisan terdalam (neuron pertama) retina mengandung
fotoreseptor (sel batang dan sel kerucut) dan dua lapisan yang
lebih superfisial mengandung neuron bipolar (lapisan neuron kedua)
serta sel-sel ganglion (lapisan neuron ketiga). 6,8,9Sel batang
berfungsi dalam proses penglihatan redup dan gerakan sementara sel
kerucut berperan dalam fungsi penglihatan terang, penglihatan
warna, dan ketajamanpenglihatan. Sel batang memiliki sensitivitas
cahaya yang lebih tinggi daripada sel kerucut dan berfungsi pada
penglihatan perifer. Sel kerucut mampu membedakan warna dan
memiliki fungsi penglihatan sentral. Badan sel dari
reseptor-reseptor ini mengeluarkan tonjolan (prosesus) yang
bersinaps dengan sel-sel ganglion retina. Akson sel-sel ganglion
membentuk lapisan serat saraf pada retina dan menyatu membentuk
saraf optikus. 8, 9Nervus Optikus
Gambar 2. Jaras nervus optikus
Nervus optikus bermula dari optik disk dan berlanjut sampai ke
kiasma optikum, dimana ke dua nervus tersebut menyatu. Lebih awal
lagi merupakan kelanjutan dari lapisan neuron retina, yang terdiri
dari axon-axon dari sel ganglion. Serat ini juga mengandung serat
aferen untuk reflex pupil. Secara morfologi dan embriologi,
neuritis optikus merupakan saraf sensorik. Tidak seperti saraf
perifer nervus optikus tidak dilapisi oleh neurilema sehingga
tidakdapat beregenerasi jika terpotong. Serat nervus optikus
mengandung 1,0-1,2 juta serat saraf. 8Bagian nervus optikus
Nervus optikus memiliki panjang sekitar 47-50 mm, dan dapat di
bagi mejadi 4 bagian :
Intraocular (1 mm) : menembus sklera (lamina kribrosa), koroid
dan masukke mata sebagai papil disk.
Intraorbital (30 mm) : memanjang dari belakang mata sampai ke
foramen optik. Lebih ke posterior, dekat dengan foramen optik,
dikelilingi oleh annulus zinn dan origo dari ke empat otot rektus.
Sebagian serat otot rektus superiorberhubungan dengan selubung
saraf nervus optikus dan berhubungan dengan sensasi nyeri saat
menggerakkan mata pada neuritis retrobulbar. Secara anterior,
nervus ini dipidahkan dari otot mata oleh lemak orbital.
Intrakanalikular (6-9 mm) : sangat dekat dengan arteri oftalmika
yang berjalan inferolateral dan melintasi secara oblik, dan ketika
memasuki mata dari sebelah medial. Ini juga menjelaskan kaitan
sinusitis dengan neuritis retrobulbar.
Intrakranial (10 mm) : melintas di atas sinus kavernosus
kemudian menyatu membentuk kiasma optikum. 8Selubung
meningealPiamater, arachnoid, dan duramater melapisi otak dan
berlanjut ke nervus optikus. Di kanalis optik dura mater menempel
langsung ke tulang sekitarnya. Ruang subarachnoid dan ruang
subdural merupakan kelanjutan dari bagian otak juga. 8Vaskularisasi
nervus optikus
Permukaan optic disk didarahi oleh kapiler-kapiler dari arteri
retina. Daerah prelaminar terutama di suplai dari sentripetal
cabang cabang dariperipailari koroid dan sebagian kontibusi dari
pembuluh darah dari lamina cribrosa. 8Lamina kribrosa disuplai dari
cabang arteri siliaris posterior dan arteri circle of zinn. Bagian
retrolaminar nervus optikus di suplai dari sentrifugal
cabang-cabang arteri retina sentral dan sentripetal cabang-cabang
pleksus yang dibentuk dari arteri koroidal, circle of zinn, arteri
retina sentral, dan arteri oftalmika. 8
Gambar 3. Vaskularisasi Nervus Optikus
Neuritis OptikDefinisi
Neuritis optik adalah penyakit inflamasi akut atau subakut atau
suatu proses demielinisasi yang mempengaruhi saraf optik.
Klasifikasi
Klasifikasi Oftalmologis1a. Neuritis retrobulbar. Memiliki
gambaran diskus optik yang normal pada awal penyakit karena proses
patologis tidak mengikutsertakan papil optik. Merupakan tipe
tersering pada orang dewasa dan sering berkaitan dengan multipel
sklerosis (MS).
b. Papilitis, proses patologis mengenai kepala saraf optik.
Ditandai dengan hiperemia dan edema pada diskus yang berkaitan
dengan perdarahan berbentuk api (flame-shaped) didaerah peripapil.
Merupakan tipe tersering pada anak-anak.
c. Neuroretinitis. Ditandai dengan papilitis dengan gambaran
macular star terdiri dari hard exudates. Lesi makula semakin jelas
terlihat dalam beberapa hari-minggu dan bertambah jelas bila edema
pada diskus optik telah mereda. Neuroretinitis merupakan tipe
terjarang dan sering berkaitan dengan infeksi virus dan penyakit
cat-scratch fever.Etiologi1a. Demielinisasi, merupakan penyebab
tersering.b. Parainfeksi, terjadi setelah infeksi virus atau
imunisasi.c. Infeksi, dapat berhubungan dengan sinus, atau
berhubungan dengan cat-scratch fever, sifilis, penyakit Lyme, dan
gondongan.Epidemiologi Neuritis optika demielinisasi akut banyak
terdapat pada wanita dan umumnya pada usia 20-40 tahun.
Insidens neuritis optik tertinggi pada populasi yang tinggal di
dataran tinggi, seperti Amerika Utara dan Eropa bagian barat, dan
terendah pada daerah ekuator.2PatofisiologiDasar patologi penyebab
neuritis optik paling sering adalah inflamasi demielinisasi dari
saraf optik. Patologi yang terjadi sama dengan yang terjadi pada
multipel sklerosis (MS) akut, yaitu adanya plak di otak dengan
perivascular cuffing, edema pada selubung saraf yang bermielin, dan
pemecahan mielin.Inflamasi pada endotel pembuluh darah retina dapat
mendahului demielinisasi dan terkadang terlihat sebagai retinal
vein sheathing. Kehilangan mielin melebihi hilangnya
akson.2Dipercaya bahwa demielinisasi yang terjadi pada neuritis
optik diperantarai oleh imun, tetapi mekanisme spesifik dan antigen
targetnya belum diketahui. Aktivasi sistemik sel T diidentifikasi
pada awal gejala dan mendahului perubahan yang terjadi didalama
cairan serebrosipnal. Perubahan sistemik kembali menjadi normal
mendahului perubahan sentral (dalam 2-4 minggu). Aktivasi sel T
menyebabkan pelepasan sitokin dan agen-agen inflamasi yang lain.
Aktivasi sel B melawan protein dasar mielin tidak terlihat di darah
perifer namun dapat terlihat di cairan serebrospinal pasien dengan
neuritis optik. Neuritis optik juga berkaitan dengan kerentanan
genetik, sama seperti MS. Terdapat ekspresi tipe HLA tertentu
diantara pasien neuritis optik. 2Gambaran Klinis
Gambaran akutGejala neuritis optik biasanya monokular. Pada 10%
kasus, gejala terjadi dikedua mata,baik secara simultan ataupun
berurutan. Neuritis optik bilateral terjadi lebih sering pada anak
lebih muda dari usia 12-15 tahun dan berasal dari Asia dan Afrika
selatan. Karena jarang terjadi, pasien dengan gejala neuritis optik
bilateral, harus dicurigai penyebab lain dari neuritis optik.
Namun, gejala subklinik defisit visual dalam ketajaman penglihatan,
sensitivitas kontras, penglihatan warna, dan lapang pandang pada
mata kontralateral dapat dicetuskan dengan uji penglihatan secara
mendalam pada pasien dengan penyakit monokular. 2Gambaran klinis
neuritis optik secara sistematis dipaparkan dalam Optic Neuritis
Treatment Trial (ONTT) yang melibatkan 457 pasien yang berusia
18-46 tahun dengan neuritis optik akut unilateral. Dari penelitian
tersebut, dua gejala paling sering adalah hilangnya penglihatan dan
nyeri pada mata yang semakin memberat bila bola mata digerakkan.
Hilang penglihatan terjadi dalam periode jam-hari, mencapai puncak
dalam 1-2 minggu. Apabila hilangnya penglihatan terus berlangsung
lebih dari periode ini, maka perlu dipikirkan diagnosis lain.
2Tanda dan gejala lainnya yaitu:
Defek pupil aferen (afferent pupillary defect) selalu terjadi
pada neuritis optik bila mata yang lain tidak ikut terlibat. Adanya
defek pupil aferen ini ditunjukkan dengan pemeriksaan swinging
light test (Marcus-Gunn pupil).
Defek lapang pandang pada neuritis optik ditandai dengan skotoma
sentral
Papilitis dengan hiperemia dan edema diskus optik sehingga
membuat batas diskus tidak jelas. Papilitis banyak terdapat pada
usia < 14 tahun dan populasi asia tenggara. Enam puluh persen
pasien memiliki neuritis retrobulbar dengan pemeriksaan funduskopi
yang normal. Perdarahan peripapil,jarang pada neuritis optik tetapi
sering menyertai papilitis karena neuropati optik iskemik
anterior.
Fotopsia sering dicetuskan oleh pergerakan bola mata
Buta warna pada mata yang terkena, terjadi pada 88% pasien yang
ikut terlibat dalam penelitian ONTT. 2Tanda lain adanya inflamasi
pada mata yang terdeteksi pada pemeriksaan funduskopi atau slit
lamp, yaitu: perivenous sheathing, periflebitis retina (risiko
tinggi terkena MS), uveitis, sel di bilik mata depan, atau pars
planitis menandakan adanya infeksi atau penyakit autoimun yang
lain. 2Gambaran Kronik
Walaupun telah terjadi penyembuhan secara klinis, tanda neuritis
optik masih dapat tersisa. Tanda kronik dari neuritis optik
yaitu:
Kehilangan penglihatan secara persisten. Kebanyakan pasien
neuritis optik mengalami perbaikan penglihatan dalam 1 tahun.
Defek pupil aferen relatif tetap bertahan pada 25% pasien dua
tahun setelah gejala awal.
Desaturasi warna, terutama warna merah. Pasien dengan desaturasi
warna merah akan melihat warna merah sebagai pink, atau orange bila
melihat dengan mata yang terkena.
Fenomena Uhthoff yaitu terjadinya eksaserbasi temporer dari
gangguan penglihatan yang timbul dengan peningkatan suhu tubuh.
Olahraga dan mandi dengan air panas merupakan pencetus klasik.
Diskus optik terlihat mengecil dan pucat, terutama didaerah
temporal. Pucatnya diskus meluas sampai batas diskus ke serat
retina peripapil. 2Diagnosis
Anamnesis
1. Pasien mengeluh adanya pandangan berkabut atau visus yang
kabur, kesulitan membaca, adanya bintik buta, perbedaan subjektif
pada terangnya cahaya, persepsi warna yang terganggu, hilangnya
persepsi dalam atau kaburnya visus untuk sementara. Pada anak,
biasanya gejala penurunan ketajaman penglihatan mendadak mengenai
kedua mata. Sedangkan pada orang dewasa, neuritis optik seringkali
unilateral.
2. Terdapat riwayat demam atau imunisasi sebelumnya pada anak
akan mendukung diagnosis. Pada orang dewasa, terdapat faktor risiko
sklerosis multipel yang lebih besar. 3. Rasa sakit pada mata,
terutama ketika mata bergerak.3
1. Pemeriksaan Fisis
2. Pemeriksaan visus. Hilangnya visus dapat ringan ( 20 / 30),
sedang ( 20 / 60), maupun berat ( 20 / 70).3
3. Pemeriksaan lapang pandang. Tipe-tipe gangguan lapang pandang
dapat berupa: skotoma sentrosecal, kerusakan gelendong saraf
parasentral, kerusakan gelendong saraf yang meluas ke perifer,
kerusakan gelendong saraf yang melibatkan fiksasi dan perifer saja.
Setelah 7 bulan, 51 % kasus memiliki lapangan pandang yang
normal.34. Refleks pupil. Defek aferen pupil terlihat dengan
refleks cahaya langsung yang menurun atau hilang.35. Penglihatan
warna.3Pemeriksaan Penunjang
1. Funduskopi
Terdapat beberapa stadium perubahan pada neuritis optik disertai
kelainan pada bilik mata belakang, yaitu:
a. Perubahan awal
Papilitis dapat ditemukan dalam 38 % kasus. Diskus optikus
normal dalam 44% kasus. Pucatnya bagian temporal menunjukkan adanya
lesi optik neuritis yang berat pada mata yang sama, hal ini
dijumpai pada 18% dari pasien yang menjalani pemeriksaan. Papilitis
tahap awal di karakteristikkan dengan adanya batas diskus yang
mengabur dan sedikit hiperemis.3b. Papilitis yang mencapai
perkembangan yang lengkap
Adanya papiledema pada opthalmoskopi tidak memungkinkan untuk
menyatakan hal ini, ditandai dengan adanya pembengkakan, hilangnya
fisiologis cup, hiperemis dan perdarahan yang terpisah. Pembungkus
vena biasanya jarang terlihat. Pemeriksaan dengan slit lamp untuk
melihat adanya sel pada vitreous adalah hal yang sangat penting.3c.
Perubahan lanjut
Pada neuritis optik retrobulbar, diskus yang normal dapat
dijumpai selama 4-6 minggu, saat dimana pucat dijumpai. Papilitis
yang berlanjut kadang-kadang didapati gambaran optik atropi
sekunder. Pada keadaan ini batas diskus dapat mengabur, mungkin
terdapat jaringan glial pada diskus, dan pucatnya diskus bagian
stadium akhir optik neuritis. Pada stadium ini, serabut saraf
atropi dapat diamati pada retina dengan perangkat lampu hijau
merah.3
Gambar 1. Edema nervus optikus pada neuritis optik42. MRI
(magnetic resonance imaging)
MRI diperlukan untuk melihat nervus optikus dan korteks serebri.
Hal ini dilakukan terutama pada kasus-kasus yang diduga terdapat
sklerosis multipel.Error! Bookmark not defined.3. Pungsi lumbal dan
pemeriksaan darah
Dilakukan untuk melihat adanya proses infeksi atau inflamasi. 4.
Slit lampDiagnosis Banding
Diagnosis banding neuritis optik adalah iskemik otak neuropati ,
edema papil akut, hipertensi berat, dan toksik neuropati. Berikut
ini perbandingan gejala dan tanda pada neuritis optik dan neuropati
optik:
Tabel 1. Diagnosis banding neuritis optik3TatalaksanaNeuritis
optik pada anak kebanyakan mengalami pemulihan ketajaman
penglihatan dengan sendirinya. Biasanya pemulihan berlangsung
secara spontan sehingga tidak diperlukan pengobatan secara khusus.
Pemulihan dimulai selama beberapa minggu dan berlanjut hingga
beberapa bulan. Steroid intravena dapat mempercepat pemulihan visus
namun tidak memperbaiki hasil akhir yang diperoleh. Sayangnya, pada
beberapa persen anak visus tidak kembali normal.4
Sedangkan pada orang dewasa, The Optic Neuritis Treatment Trial
(ONTT) menyatakan bahwa pasien yang diobati dengan steroid oral
memiliki risiko rekurensi yang lebih besar dalam 6 bulan
pengamatan. Sehingga steroid oral tidak direkomendasikan. Pada
pasien yang diobati dengan steroid intravena (yaitu dengan
metilprednisolon 4 x 250 mg selama 3 hari dan dilanjutkan dengan
prednison oral selama 14 hari) terdapat pemulihan visus sedikit
lebih cepat, walaupun hasil akhir visus yang diperoleh tidak lebih
baik dari yang tidak diobati. Sehingga steroid intravena
direkomendasikan untuk pasien neuritis optik yang berat di kedua
mata dan pasien yang memiliki risiko tinggi mendapatkan episode
kedua dalam 3 tahun. Penelitian terakhir menyatakan bahwa risiko
mendapatkan serangan berulang dapat diturunkan dengan memberikan
pengobatan lain setelah pemberian steroid intravena pada pasien
berisiko tinggi. Pemeriksaan dengan MRI penting untuk memperkirakan
rekurensi atau perburukan penyakit.
Prognosis
Rasa sakit akan hilang dalam beberapa hari. Pemulihan ketajaman
penglihatan terjadi pada 92% pasien. Jarang yang mengalami
kehilangan penglihatan yang progresif. Meskipun demikian,
penglihatan tidak dapat sepenuhnya kembali normal. Pada pasien ini,
meraka akan tetap melihat dengan buram, gelap, suram, atau
penglihatan yang terganggu. Seringkali penglihatan warna akan
berubah atau menjadi lebih suram.3
Daftar Pustaka Kanski JJ. Clinical opthalmology. Third edition.
Oxford : Butterworth-Heinemann Ltd, 1994. h.59093
Osborne B, Balcer LJ. Optic neuritis: Pathophysiology, clinical
features, and diagnosis. Disitasi pada tangal 29 September 2007.
Dapat diperoleh dari URL: HYPERLINK
"http://www.uptodate.com/opticneuritis"
http://www.uptodate.com/opticneuritis
Siregar NH. Papilitis. Disitasi pada tanggal 4 Oktober 2007.
Dapat diperoleh dari URL: HYPERLINK
"http://library.usu.ac.id/download/fk/pnymata-nurchaliza1.pdf"
http://library.usu.ac.id/download/fk/pnymata-nurchaliza1.pdf
American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus.
Optic neuritis. Disitasi pada tanggal 4 Oktober 2007. Dapat
diperoleh dari URL: http://www.
aapos.org/displaycommon.cfm?an=1&subarticlenbr=88
North American Neuro-Ophthalmology Society. Optic neuritis.
Disitasi pada tanggal 4 Oktober 2007. Dapat diperoleh dari URL:
HYPERLINK "http://www.nanosweb.org/patient_info/
brochures/OpticNeuritis.asp#" http://www.nanosweb.org/patient_info/
brochures/OpticNeuritis.asp#
Ilyas S. Ilmu penyakit mata. Edisi 3. Jakarta:Balai Penerbit
FKUI, 2004. h. 18687
Graham K. Joseph R. A review of optic neuritis on digital
journal of ophthalmology 2002. Disitasi pada tanggal 4 Oktober
2007. Dapat diperoleh dari URL: HYPERLINK
"http://www.djo.harvard.edu/site.php?url=/physicians/oa/390"
http://www.djo.harvard.edu/site.php?url=/physicians/oa/390
PAGE 3
