NERVIOS CRANIALES

CAMPUS VICTORIA

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INTRODUCCION

Hay doce nervios cranianos que salen del encéfalo y atraviesan los agujeros y fisuras del cráneo. Todos estos nervios se distribuyen en la cabeza y el cuello, excepto el decimo, que también inerva las estructuras del tórax y el abdomen. Los nervios craneales son los siguientes:

1.-N. OLFATORIO

2.-N. OPTICO

3.-N. OCULOMOTOR (motor ocular común)

4.-N. TROCLEAR (patético)

5.-N. TRIGEMINO

6.-N. ABDUCEN (motor ocular externo)

7.-N. FACIAL

8.-N. VESTIBULOCOCLEAR

9.-N. GLOSOFARINGEO

10.-N. VAGO

11.-N. ACCESORIO

12.-N. HIPOGLOSO

1.- N. OLFATORIO (I PAR CRANIAL)

Origen real: las fibras del nervio olfatorio se originan en las células bipolares de la mucosa olfatoria o mancha amarilla, ubicada en la porción superior de las fosas nasales. Estas células poseen axones ascendentes que constituyen los filetes de nervio olfatorio.

Origen aparente: cara inferior del bulbo olfatorio, ubicado sobre la lamina cribosa del etmoides, a cada lado de la apófisis crista galli.

Función: Es un nervio sensorial que da origen al sentido del olfato.

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Recorridos: las fibras nerviosas provenientes de las células bipolares. Se encuentran en varias direcciones y se reúnen luego en 12 a 20 ramos olfatorios, que atraviesan la lamina cribosa del etmoides y alcanzan la cara inferior del bulbo olfatorio. En íntimo contacto con los nervios olfatorios, se encuentran un pequeño par de nervios denominados nervio terminal.

Exploración

Se realiza empleando sustancias de olor familiar y no irritante (de lo contrario se estimularían las terminaciones del trigemino que no tienen nada que ver con la olfación), se ordena al sujeto cerrar los ojos y previa comprobación de la permeabilidad de cada vía nasal, se acerca sucesivamente a cada una de las fosas nasales la substancia tapando la otra con el dedo, haciendo que el paciente inhale fuertemente.

El paciente dirá:

Si huele o no. 2. Si el olor es agradable o no. 3. Identificará el olor o no.

2.-N. OPTICO (II PAR CRANIAL )

Origen real: se origina en la capa de células ganglionares de la retina. Los axones de esta células ganglionares, al reunirse y dirigirse hacia atrás, forman el nervio óptico.

Origen aparente: es el ángulo anterior del quiasma óptico.

Recorrido y relaciones: este nervio mide aproximadamente 4 cm. De longitud, y se dirige hacia arriba, atrás y adentro. Se describen en el cuarto segmento. Primer segmento: intraocular. Los axones de las células ganglionares de la retina convergen en la papila óptica: desde allí, el nervio perfora las capas superficiales del ojo en un sitio llamado zona cribosa. Segundo segmento: intra orvitario. El nervio queda comprendido en un cono formado por los músculos rectos del ojo y se sumerge en la grasa retroocular. En el vértice de la órbita por el anillo fibroso que presta inserción a los músculos rectos (anillo de Zinn). En este segmento el nervio se relaciona

por arriba con la arteria oftálmica y por fuera con él ganglio oftálmico. Tercer segmento: intracanacular. El nervio atraviesa el agujero óptico acompañado por la artera oftálmica. En este sitio, es frecuente la lesión del nervio por fractura que comprometan la base del cráneo y vértice de la órbita. Cuarto segmento: intracraneal. Mide 1 cm., y está comprendido entre el agujero óptico y el quiasma. En este segmento el nervio está situado sobre la tienda del hipófisis y sobre el canal óptico del esfenoide.

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Función: Es un nervio sensorial que emerge del globo ocular; es el nervio que nos permite la visión.

Exploración:

1º. Agudeza visual: Es la expresión de la función macular. Se explora por medio de los optotipos, uno de los más usados es la tabla de Rosembaum, que debe colocarse a 35 cms del paciente. Debe hacerse en cada ojo por separado. Se clasifica a los enfermos de acuerdo a la agudeza visual en visión normal, si ve toda la escala; si no es capaz de leer ninguna de las líneas de la escala, se le muestra los dedos de la mano a poca distancia, si puede contarlos se dice que tiene visión en forma borrosa, se anota visión bultos. Si no ve los bultos se le lleva a la cámara oscura y se proyecta un haz luminoso sobre la pupila; si no lo percibe, se considera ciego.

También se puede utilizar la tabla de Snell.

2º. Visión de colores: Se explora con las tablas de

Ishiara o simplemente, mostrándole al paciente objetos de color rojo y verde intensos.

3º. Exploración del campo visual: Las técnicas son muy variadas una de las más usadas consisten en colocarse frente al paciente, a una distancia de 50 cms, manteniendo sus ojos exactamente en frente del observador; tapa a continuación con su mano derecha el ojo izquierdo del paciente (lo contrario para explorar el ojo derecho. El explorador procede a continuación a colocar a cada lado y en los diferentes cuadrantes uno y hasta cuatro dedos, inicialmente sin realizar ningún movimiento (estímulo estático), si el paciente tiene dificultad para identificarlos, se mueven los mismos a igual distancia entre el paciente y el médico. Se asume que este tiene un campo de visión normal.

4º. Examen del fondo de ojo: Es importante señalar que la agudeza visual no excluye la presencia de lesiones del nervio óptico o de la retina; por lo que la oftalmocopia es imprescindible. Oscurecer la habitación. Encender la luz del oftalmoloscopio y adecúelo para un haz de luz blanca y voluminosa, y gire el disco del oftalmoscopio hasta 0 dioptrías (que no reduce convergencia ni divergencia). Utilice su mano y ojo izquierdos para el ojo izquierdo del paciente; y su mano y ojo derechos para el ojo derecho del paciente. Desde una distancia de 35cm, y con un ángulo lateral de 15º con respecto a la línea de visión del paciente, busque el brillo anaranjado de la pupila -reflejo rojo-, mueva el oftalmoscopio con ángulo de 15º con respecto a la pupila hasta que esté muy cerca, si mantiene el pulgar de la otra mano sobre la ceja del paciente, tendrá una referencia extra. Para identificar el disco óptico siga en dirección central los vasos sanguíneos, que deben aumentar progresivamente de calibre.

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3.-N. OCULOMOTOR (motor ocular común) [III PAR CRANIAL]

Origen real: Las fibras de este par se originan en dos núcleos: Núcleo somatomotor: situado en los pedúnculos cerebrales, a nivel de los tuberculos cuadrigéminos anteriores y por delante del acueducto de silvio. Núcleo parasimpático motor: es el núcleo de Edinger-Westphal o núcleo pupilar, que esta situado por detrás y por dentro del presente. Este es un núcleo foto motor y fotoacomodador

Origen aparente: El nervio emerge en le surco del motor ocular común. Situado en la cara antero interna del pedúnculo cerebral que corresponde.

Recorrido y relaciones: El motor ocular común luego de emerger del tronco del encéfalo se dirige hacia afuera arriba y adelante. Pasando por la arteria cerebral posterior y la arteria cerebelosa superior luego penetra una pared externa del ceno carnoso ubicándose por encima del nervio patetico y del oftalmico. Sale de la pared externa en la porción anterior del seno cavernoso y penetra en la órbita pasando por la hendidura esfenoidal, dividiéndose en dos rama terminales que atraviesan el anillo de Zinn. Ramas terminales a. Rama terminal superior: Inerva al músculo recto superior del ojo y al elevador del

párpado superior. b. Rama terminal inferior: inerva al recto interno, al oblicuo menor y al recto inferior. Además da una rama destinada al ganglio ciliar oftálmico, que aporta las fibras parasimpáticas que regulan el esfínter pupilar a través de los nervios ciliares cortos.

Función: Es un nervio motor que además posee un constringente de fibras vegetativas destinadas a la musculatura intrínseca del ojo. Inerva a todos los músculos extrínsecos del ojo, execto al oblicuo mayor y al recto externo; además, mediante su conexión con el ganglio oftálmico, inerva el esfínter de la pupila y al músculo ciliar que son músculos intraoculares o intrínsecos.

Exploración: Esta exploración es aplicable para los nervios craneales III, IV Y VI.

Motilidad extrínseca del ojo:

a) Abertura palpebral (III par).b) Movimientos oculares.

2. Motilidad intrínseca del ojo (III par):a) Pupilas: forma y contorno, situación, tamaño, simetría, hippus pupilar.b) Reflejo fotomotor.c) Reflejo consensual.d) Reflejo de la acomodación y convergencia.

Motilidad extrínseca del ojo. Estudiaremos la porción extrínseca del III par y los pares IV y VI.

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Explore la abertura palpebral de cada ojo.

El III par inerva el músculo elevador del párpado superior. La simple inspección de la facies permitirá darse cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma amplitud, o si una de ellas está más estrecha porque el párpado superior de un lado está más descendido que el otro (ptosis palpebral)

Igualmente si un ojo está cerrado porque no hay elevación del párpado superior de ese lado, será índice de parálisis de ese músculo, por lesión, al menos del III par.

Recuerde que el párpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porción superior del iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin caída ni retraso

Examine los movimientos oculares.

Después de observar la abertura palpebral, vemos si ambos globos oculares se encuentran simétricos o si, por el contrario, alguno de ellos presenta desviación hacia arriba, abajo, afuera, o adentro. Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en posición central cuando se encuentran en reposo.

Fije la cabeza del sujeto con una mano e instrúyalo a que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo, primero en dirección horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas; después, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Seguidamente realice el movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del centro y retornando al punto central, que corresponde a los movimientos que le imprimen al globo ocular cada uno de los músculos extrínsecos. Terminaremos esta exploración moviendo el dedo en dirección circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio

Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy rápidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo y

usted no puede evaluar adecuadamente los movimientos

Cuando la persona mire hacia el punto más distal en los campos lateral y vertical, fíjese cuidadosamente en los movimientos conjugados de los globos oculares y en la presencia de movimientos involuntarios, cíclicos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento inicial lento, seguido de una sacudida brusca en dirección opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus: movimiento), y cuya exploración y análisis veremos al estudiar el VIII par

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Movimientos extraoculares normales: movimiento voluntario de los ojos a través de todas las posiciones, sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un nistagmo ligero; puede ser no patológico, cuando los ojos están en la mirada lateral extrema.

Explore buscando estrabismo (prueba de tape y destape).

Pida a la persona que mire fijamente su lapicero, sostenido aproximadamente a un pie de distancia, mientras usted cubre uno de los dos ojos del sujeto. Observe si hay algún movimiento en el ojo descubierto. Al retirar la cubierta observe algún movimiento del otro ojo. Repita la operación tapando y destapando el otro ojo.

Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapicero durante la maniobra tape y destape, lo que indica una buena fuerza muscular y visión binocular.

Motilidad intrínseca del ojo.

Pupilas: situación, forma y contorno, tamaño y simetría. En la parte central del iris se encuentra la pupila (del latín pupilla: niña, niña del ojo), que es una abertura dilatable y contráctil por la que pasan los rayos luminosos, cuyo tamaño puede ser modificado por fibras contráctiles dispuestas a su alrededor, unas en forma circular que constituyen el esfínter de la pupila (inervado por el III par) y cuya contracción reduce su tamaño, y otras en forma de radios que van desde la circunferencia mayor a la menor del iris, inervadas por el simpático (centro ciliospinal), y cuya función es dilatar la pupila.

1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y contorno regular, aunque a veces se presenta elíptica, y otras, con un contorno irregular, lo que se llama discoria.

2. Su situación es central, aunque a veces puede estar algo excéntrica, con relación al centro del iris.

Su tamaño es variable y guarda relación con la intensidad de la luz a que estén sometidas. Se dilata (aumenta) en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medida que aumenta la luz. Su diámetro normal promedio es de 3mm y su rango normal puede considerarse entre 2 y 4 mm.

Ello varía con la edad; en el recién nacido tiene su contracción máxima de hasta 2 mm; en la infancia adquiere su máxima dilatación normal: 4 mm y se mantiene en su rango normal hasta la edad madura, en que disminuye progresivamente, para volver a su máximo de contracción fisiológica en la vejez.

Cuando las pupilas están muy contraídas, menores que 2 mm, se denomina miosis y cuando están muy dilatadas, con diámetros de 5mm o más, se llama midriasis; ambos estados son anormales.

Las pupilas son simétricas, iguales en tamaño. La desigualdad del tamaño de las pupilas se denomina anisocoria y generalmente es patológica, aunque el 5%de la población tiene una ligera anisocoria, que se considera clínicamente insignificante.

Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie de contracciones rítmicas que experimenta la pupila, bien de manera espontánea o provocada por la luz.

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Después de observar las características de las pupilas y la presencia o no de hippus pupilar (exploración estática), se evalúan las reacciones pupilares (exploración dinámica). Esta reacción pupilar a los estímulos, fundamentalmente luminosos, se produce gracias a la inervación de su aparato contráctil que regula su tamaño: mientras las fibras parasimpáticas del III par las contraen, las ramas provenientes del simpático cervical las dilatan. Este balance puede romperse por irritación de una de las dos partes antagónicas y entonces predomina el efecto de esta; o por lesión paralítica de una de ellas y entonces, la acción predominante es la de la parte sana. Ejemplo: una lesión irritativa del sistema simpático, dilata la pupila, porque su acción predomina sobre la acción constrictora del III par; lo mismo sucede cuando hay una lesión paralítica del III par, en que la pupila también se dilata por estar anulada la acción constrictora antagonista del III par.

Explore el reflejo fotomotor.

Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama reflejo fotomotor de la pupila.

1,a la acomodación: a,en la visión “distancia” b,en la visión “cercana”; 2,reflejofotomotor: a,en la oscuridad (midriasis); b,a la luz (miosis).

Oscurezca la habitación o sitúe al sujeto de espaldas a la fuente de luz directa.

2. Para obtener la máxima dilatación pupilar, pida a la persona que mire un objeto distante.3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto.4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.5. Repita la prueba con el otro ojo

Reflejo consensual

Se realiza iluminando un ojo y observando la reacción del otro.

Reflejo a la acomodación

Se invita al enfermo a que mire a un punto lejano y luego se coloca el índice del observador a unos 30 cms de distancia del ojo; en esta forma la pupila debe contraerse.

4.-N. TROCLEAR (patético) [IV PAR CRANIAL]

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Es un nervio exclusivamente motor que inerva únicamente al músculo oblicuo mayor del ojo. Tiene dos particularidades con respecto a los otros pares craneales: a. Es el único nervio que emerge de la cara posterior del tronco del encéfalo. b. Es el único par craneal que entrecruza sus fibras en el interior del tronco encefálico.

Origen real: En el núcleo situado en el pedúnculo cerebral por debajo del núcleo somatomotor del nervio motor ocular común. Las fibras que provienen de este núcleo, antes de aparecer en la superficie se entrecruzan con las del lado opuesto.

Origen aparente: Emerge en la cara posterior de los pedúnculos cerebrales, a cada lado del frenillo de válvula de Vieussens.

Recorrido y relaciones: Rodea las caras laterales de los pedúnculos cerebrales y se dirige adelante, en dirección del seno cavernoso. Penetra en la pared externa de dicho seno, y se ubica al principio por debajo del motor ocular común y por encima del oftálmico. Luego de introduce en la órbita por la hendidura esfenoidal y pasa por fuera del anillo de Zinn. Su rama terminal, penetra en le músculo oblicuo mayor del ojo, al que inerva.

Función: encargado del movimiento ocular.

Exploración: Ya se ha mencionado, es la misma que para el par III Y VI.

5.-TRIGEMINO (V PAR CRANILA)

Origen sensitivo: Las fibras sensitivas de este nervio nacen en el ganglio de Gasser, ubicado en el vértice de la cara anterosuperior del peñasco del temporal. Dicho ganglio presenta una cara superior, una inferior, un borde anteroexterno, convexo, y un borde postero interno, cóncavo. El borde anteroexterno del ganglio de Gasser da origen a fibras que constituyen los nervios oftálmico, maxilar superior y parte sensitiva del nervio maxilar inferior. Las fibras que parten del borde posterointerno de dicho ganglio forman la raíz sensitiva del trigémino, que se dirige hacia atrás y adentro para introducirse en la protuberancia y terminar en una larga columna de sustancia gris, llamada nucleo sensitivo de terminación del trigémino. El núcleo de terminación del trigémino se extiende desde la parte superior del asta posterior de la medula cervical hasta el pedúnculo cerebral correspondiente con un espesor máximo a nivel de la protuberancia. Este núcleo posee tres niveles: superior, medio e inferior. La parte inferior o bulbomedular, constituye el núcleo gelatinoso y las fibras que hacen sinapsis en este núcleo están en relación predominante (aunque no en forma exclusiva).

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Origen motor: Las fibras motoras del trigémino, nacen de dos núcleos: a. Núcleo principal o masticador: Esta situado en la calota de la protuberancia anular b. Núcleo accesorio: Esta situado por encima del precedente, en el mesencéfalo (pedúnculos cerebrales).

Origen aparente: Emerge de la cara anteroinferior de la protuberancia anular, a nivel de los pedúnculos cerebelosos medios, por dos raíces: una raíz externa, gruesa, que es sensitiva., y otra raíz interna, más delgada, que es la raíz motora.

Recorrido y relaciones: Los dos raíces se dirigen desde la cara anteroinferior de la protuberancia hacia adelante y afuera en dirección al borde superior del peñasco. La raíz motora se ubica progresivamente por debajo de la raíz sensitiva. Ambas raíces atraviesan el borde superior de peñasco por la escotadura de Gruber, y luego la rama sensitiva se despliega en abanico formando el plexo triangular que termina en el Ganglio de Gasser. La raíz motora se desliza por debajo de la raíz sensitiva, pasa por debajo del ganglio de Glaeer y luego se incorpora a la rama maxilar inferior.

De este modo, el nervio trigémino da ramas que son sensitivas y una tercera que es mixta. Ramas terminales Es el único par craneal que da sus ramas terminales dentro del cráneo. 1 – Nervio oftálmico de Willis: sensitivo 2 - Nervio maxilar superior: sensitivo 3 – Nervio maxilar inferior: motor sensitivo Cada una de estas ramas, presenta un ganglio anexo: 1 – Nervio oftálmico: presenta como ganglio anexo al ganglio ciliar u oftálmico, ubicado dentro de la órbita. 2 – Nervio maxilar superior: tiene anexo al ganglio esfenopalatino, que está situado en la fosa peterigomaxilar. 3 – Nervio maxilar inferior: tiene anexo al ganglio óptico, ubicado debajo del agujero oval.

Función: Nervio mixto. Recibe la sensibilidad de los tegumentos de los dos tercios anteriores del cráneo, de la totalidad de la cara, fosas nasales, orbital, cavidad bucal y su contenido. A su vez es el nervio motor de los músculos masticadores y de algunos otros.

Exploración:

Comprende la exploración de la sensibilidad en sus diferentes formas en el territorio inervado por el trigémino, de los movimientos de los músculos inervados por la rama motora y la búsqueda de ciertos reflejos.

Exploración de la parte sensitiva:

Sensibilidad táctil: Se verifica estimulando con algodón la piel de la frente y de la cara. Sensibilidad dolorosa: Se utiliza un alfiler. Sensibilidad térmica: Se utilizan tubos de ensayo con agua fría y caliente.

Exploración de la parte motora:

Se hace que el enfermo apriete las arcadas dentarias, palpando el relieve de los músculos maseteros y temporal. Luego se ordena al enfermo que efectúe movimientos de masticación. Se exploran luego el reflejo

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corneal (excitando la córnea con la punta de un algodón), observándose el cierre de los párpados, tiene como vía aferente el trigémino y como vía eferente el facial. El reflejo nasal o estornutatorio (la excitación de una fosa nasal provoca un estornudo, acompañado de lagrimeo) y el reflejo faríngeo (excitando el velo del paladar con un bajalengua se contrae y a veces provoca náuseas).

6.-ABDUCEN (motor ocular externo) [VI PAR CRANIAL]

Es un nervio exclusivamente motor, destinado al músculo del recto interno del ojo.

Origen real: el nervio motor ocular externo tiene su origen real en un núcleo protuberancial ubicado por debajo del piso del cuarto ventrículo y que hace prominencia en el piso ventricular dando origen a la eminencia teres. Este núcleo está rodeado por dentro, por detraes y por fuera por la raíz motora del nervio facial.

Origen aparente: el motor ocular externo emerge del surco bulboprotuberancial, a ambos lados del agujero ciego.

Recorridos y relaciones: desde su origen aparente el M.O.E se dirige hacia adelante, arriba y afuera; penetra en el interior del seno cavernoso y lo recorre desde atrás hacia adelante en compañía de la arteria carótida interna. Luego el nervio penetra en la órbita por la hendidura esfenoidal, atravesando el anillo de Zinn. El VI º par craneal no emite ninguna rama colateral y termina en la rama profunda en la cara profunda del músculo recto externo del ojo.

Función: se dedica al movimiento interno del ojo.

Exploración: Ya se a mencionado, es la misma que para el par III Y IV.

7.-FACIAL (VII PAR CRANIAL)

Es un nervio mixto: motor, sensitivo-sensorial y órgano vegetativo. Esta formado por dos raíces: una raíz se4nsitiva denominada nervio intermediario de Wrisberg. El facial propiamente dicho posee fibras motoras destinadas a inervar los músculos de la mímica, cutáneo del cuello, occipital, vientre posterior del digastrico, estilohioideo y músculos del estribo. El nervio intermediario de Wrisverg o VII º par bis, recoge la sensibilidad de la parte posterior del conducto auditivo externo; este es el único territorio sensitivo del facial y es llamado área de Ramsay- Hunt.

Núcleo somatomotor: está situado en la calota protuverencial, en él limite con el bulbo raquídeo. Las fibras que nacen de este núcleo, antes de emerger del tronco cerebral, rodea al núcleo del VI º par haciendo prominencia en el piso del cuarto ventrículo.

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Núcleo sensitivo- sensorial: esta parte del nervio se origina en el ganglio geniculado, ubicado en el interior del peñasco del hueso temporal. Las fibras que parten del ganglio geniculador, penetran en el bulbo raquídeo para terminar en la parte superior de un núcleo llamado fascículo solitario (núcleo de terminación real de la parte sensitivo- sensorial del facial). Núcleo vegetativo: son dos núcleos ubicados en la protuberancia, por detraes del núcleo motor.

1.- Núcleo lacrimomuconasal: sus fibras estimulan la secreción de las glándulas lagrimales y de las glándulas de la mucosa nasal. 2.- Núcleos salival superior: da origen a las fibras que regulan la secreción de las glándulas submaxilar y sublingual. Origen aparente: el VII º par craneal y el intermediario de Wrisberg emergen del surco bulbo protuberancial en el ámbito de las fositas supraolivar, por fuera del VI º par y por delante del nervio auditivo. Recorrido: desde el surco bulbo protuverancial, las dos ramas del facial se dirigen hacia arriba adelante y afuera atravesando el ángulo pontocerebeloso en compañía del VIII º par, con el que se introduce en el conducto auditivo interno, acompañado por la arteria auditiva interna. En el fondo del conducto auditivo interno, el facial se ubica en el cuadrante anterosuperior y penetra en el acueducto de falopio recorriéndolo en toda su extensión. El nervio al igual que el acueducto presenta tres segmentos: 1. Primer segmento o laberíntico. 2. Segundo segmento o segmento timpánico. 3. Tercer segmento o segmento mastoideo. El nervio facial sale del cráneo por el agujero estilomastoideo, ubicado entre la base de la apófisis mastoide y la apófisis estiloides. Luego se introduce en la celda parotidea y en el espesor de la glándula parotida se divide en sus ramas terminales: nervio cervico facial y nervio temporofacial. Ramas colaterales: se distinguen ramas intrapetrosas y ramas extrapetrosas. 1. Ramas intrapetrosas. a. b. c. d. e. f. Nervio petroso superficial mayor. Nervio petroso superficial menor. Nervio del musculo del estribo. Cuerda del tímpano. Ramo anastomico para el X º par. Ramo sensitivo del conducto auditivo externo.

1. Ramas extrapetrosas. a. b. c. d. Ramo anastomico para el X º par. Nervio auricular posterior. Nervio del digastrico. Ramo lingual.

Ramas terminales. 1. Nervio temporofacial. 2. Nervio cervicofacial.

Función: Gusto (2/3 anteriores de la lengua); información somato sensitiva de orejas; controla músculos de la expresión facial.

Exploración

1. Observe desde el comienzo del examen físico si existe o no, desviación de una comisura labial al hablar o la salida de la saliva por un lado de la boca.

2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta maniobra exploramos el facial superior), que frunza el ceño, que cierre fuertemente los ojos, que se ría, que enseñe los dientes y que silbe y observe la simetría labiales.

Pídale a la persona que proyecte los labios hacia adelante, mientras usted ejerce presión en contra con sus dedos.

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4. Pídale, además, que llene de aire la boca y pronuncie ambas mejillas. Presiónelas simultáneamente con sus dedos índices y note si se escapa el aire por uno de los lados de la boca.

5. Explore la fuerza de cierre de los párpados pidiendo al sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados, mientras usted trata de abrirlos elevando los párpados con sus pulgares.

Función sensorial

El examen de la función sensorial consiste pues, en explorar el gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores.

Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azúcar (sabor dulce), sal común (salado), ácido cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra

1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con una de las sustancias, para que el sabor no se corra, y aplíquelo sobre la parte anterior y media de una hemilengua, recordándole a la persona que mantenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca, ya que la difusión de la sustancia puede permitir el gusto en el tercio posterior.2. Ordénele que indique con un dedo a cuál de los sabores corresponde.3. Pídale que se enjuague la boca.4. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor.5. Explore de la misma forma la otra hemilengua.6. Registre los resultados de la exploración.

8.-VESTIBULOCOCLEAR (VIII PAR CRANIAL)

El nervio auditivo, también llamado nervio estatoacústico o nervio vestibulococlear, es un nervio sensitivo- sensorial que se relaciona con la audición y el equilibrio. Está formado por dos ramas anatómicas y fisiológicamente diferentes: 1º Ramo vestibular o nervio del equilibrio. 2º Ramo coclear, en relación con la audición.

Origen real: a) rama vestibular: los cuerpos de las neuronas de origen se hallan en el ganglio de Scarpa (origen real). Sus dentritas llevan los órganos receptores del equilibrio que son el utriculo, el saculo y los conductores semicirculares(superior, externo y posterior). Desde el ganglio de Scarpa, parten los axones que

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forman la rama vestibular, y se dirigen al tronco encefálico terminando en el complejo nuclear vestibular (núcleos de terminación real), situados en el bulbo y protuberancia.

b) rama coclear el origen real de esta rama es el ganglio de Corti o ganglio Espiral, situado en el interior del caracol membranoso.

Origen aparente: es el surco bulboprotuverancial, por fuera del nervio facial y del intermediario de Wrisberg.

Recorrido y relaciones: en el fondo del conducto auditivo interno, ambas ramas se hallan en relación con el nervio facial, el intermediario de Wrisberg y la arteria auditiva interna. Desde el conducto auditivo interno, el nervio se dirige hacia la parte lateral del surco bulboprotuverancial, pasando a través del ángulo pontocerebeloso, lugar donde se relaciona fundamentalmente con el nervio facial.

Función: El nervio auditivo, también llamado nervio estatoacústico o nervio vestíbulo-coclear, es un nervio sensitivo- sensorial que se relaciona con la audición y el equilibrio. Esta formado por dos ramas anatómicas y fisiológicamente diferentes:

1º Ramo vestibular o nervio del equilibrio.2º Ramo coclear, en relación con la audición.

Exploración

Exploración de la rama coclear

La exploración debe realizarse en una habitación en que exista el mayor silencio posible. Se explora primeramente la percepción del sonido por la transmisión aérea y luego por la transmisión ósea. La primera se examina hablando con el enfermo o por medio de la prueba del reloj. Se ocluye un oído con la mano y se evita que el enfermo mire al médico, cuando éste pronuncia algunas palabras y preguntas sencillas. También se explora colocando enfrente del conducto auditivo externo del enfermo, un reloj de bolsillo o un diapasón vibrando. Se hace sucesivamente en ambos oídos, anotando si el enfermo oye a la misma distancia de ambos oídos, si hay diferencias entre uno y otro, o si en un lado escucha y en otro no. Normalmente se debe percibir hasta una distancia de 6 a 8 metros. La percepción del sonido por la transmisión ósea se explora por medio de las pruebas de Weber, Rinne y Schwabach.

Prueba de Weber

Se coloca un diapasón vibrando en el vértice del cráneo y se le pregunta al enfermo cómo percibe la vibración. Normalmente se percibe igual en ambos oídos, en caso contrario se habla de Weber lateralizado, a la izquierda si se percibe más en el oído izquierdo, y lateralizado a la derecha si se percibe más en el oído derecho.

Prueba de Rinne

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Se coloca un diapasón vibrando sobre la apófisis mastoide del enfermo hasta que éste deje de percibir el sonido, a continuación se coloca el diapasón, todavía vibrando, delante del conducto auditivo externo del mismo oído. Normalmente debe oírse nuevamente la vibración del diapasón (Rinne positivo), cuando no ocurre así (Rinne negativo) es señal de que existe mejor transmisión ósea que aérea.

9.-N. GLOSOFARINGEO (IX PAR CRANIAL)

El glosofaringeo, es un nervio mixto: sensitivo-sensorial, motor y vegetativo. Función sensitivo-sensorial: conduce la sensibilidad general de la faringe y del tercio posterior de la mucosa lingual, región amigdalina y parte del velo del paladar. Como nervio sensorial recoge los estímulos gustativos del tercio posterior de la lengua. Función motora: inerva los músculos de la faringe y velo del paladar. Función vegetativa: contiene fibras parasimpaticas que inervan a la glándula parótida y a la glándulas mucosas linguo-laviales.

Origen Real:a) Origen motor: parte superior del núcleo ambiguo situado en el bulbo raquídeo. Los segmentos medios e inferiores de este núcleo corresponden al origen motor del neumogástrico y espinal respectivamente. B) Origen sensitivo-sensorial: se localiza en dos ganglios. 1. Ganglio de Andersch 2. Ganglio de Ehrenritter a. Origen vegetativo: el origen real de las fibras vegetativas está situado ell el piso del cuarto ventrículo, corresponde al núcleo salival inferior.

Origen aparente: El nervio glosofaríngeo emerge del surco colateral posterior del bulbo raquídeo, por encima del neumogástrico y del espinal.

Recorridos y relaciones: El nervio sale por el cráneo por el agujero rasgado posterior por detrás del neumogástrico y del espinal, de los cuales está separado por el ligamento yugular. Luego desciende por el comportamiento retroestileo del espacio maxilofaringeo hasta la base de la lengua donde termina. 1. Nervio de Jacobson da origen a seis ramas:

Ramo para la ventana oval Ramo la ventana redonda Ramo tubario Ramo caroticotimpático Nervio petroso profundo mayor Nervio petroso superficial menor

Nervio del estilofaringeo 2. Nervio del estilogloso y del glosoestafilino

Ramo tosilar o amigialino Ramo faringeo Ramo carotideo Ramo anastomótico para el facial (forma el ansa de Hallerr)

Ramas terminales Al llegar a la base de la lengua el glosofaríngeo se divide en numerosas ramas que se expanden en la mucosa, formando el plexo lingual.

Función: Gusto (tercio posterior de la lengua); información somato sensitivo de lengua, amígdalas, faringe; controla algunos músculos de la deglución.

Exploración: Fenómeno de Vernet:

a) Se pide al sujeto abrir bien la boca.

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b) Se ordena decir “aaaa” mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par está lesionado.

Reflejo faríngeo

A continuación toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin náuseas. El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el reflejo faríngeo es compartido por ambos nervios. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral.

Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua. Se usa la misma técnica descrita antes para el VII par, en los dos tercios anteriores de la lengua. En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente, por lo incómoda que resulta.

Si se sospecha alguna alteración, el médico especializado realiza la exploración aplicando corriente galvánica de 0,25 ó 0,50 mA (miliampere) en la lengua, lo que debe producir percepción del sabor ácido. Si esta percepción falta indica ageusia, lo que es muy sugestivo de lesión del XI par.

La presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotídeo, produce normalmente disminución de la frecuencia del pulso, caída de la presión arterial, y si el reflejo es muy intenso, síncope y pérdida del conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien

Exploración del reflejo del seno carotídeo.

La presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotídeo, produce normalmente disminución de la frecuencia del pulso, caída de la presión arterial, y si el reflejo es muy intenso, síncope y pérdida del conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien

10.-N. VAGO (X PAR CRANIAL)

Nervio mixto: motor, sensitivo y vegetativo.

Es el que posee un territorio de inervación más extenso, ya que comprende vísceras del cuello. Tórax y abdomen.

Origen real

a. Origen somatomayor: corresponde a la parte media del núcleo ambiguo, por debajo del origen motor del glosofaríngeo.

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b. Origen somatosentitivo: se halla en dos ganglios situados en el trayecto del nervio.

1. Ganglio yugular: está situado a nivel del agujero rasgado posterior. 2. Ganglio plexiforme: es más voluminoso que el anterior y está ubicado por debajo de la base del cráneo.

Las neuronas que forman estos ganglios, poseen prolongaciones dentriticas que se disminuyen por el territorio de enervación sensitiva de este nervio (mucosa respiratoria y digestiva) y una prolongación central que penetra en el bulbo raquídeo y termina en el núcleo del fascículo solitario, ubicado en el piso del cuarto ventrículo (núcleo de terminación real de las fibras somatosensitivas).Origen vegetativo: las fibras vegetativas se originas en dos núcleos situados bajo del piso del cuarto ventrículo en el ala gris.

1. Núcleo visceromotor: es el núcleo dorsal del vago llamado también núcleo cardioneumogastroentérico. 2. Núcleo viscerosensitivo: está situado esn al parte externa del núcleo dorsal del vago.Origen aparente:El neumogástrico emerge del surco colateral posterior del bulbo, por debajo del glosofaríngeo y por encima del nervio espinal.

Recorrido y relaciones:

Sale del cráneo por el agujero rasgado posterior, situándose por detrás del glosofaríngeo y por delante del espinal. Luego desciende por el compartimento retroestileo del espacio maxilofaringeo.

En el cuello, forma parte del paquete vasculonervioso alto, situándose en el ángulo diedro que forman hacia atrás la arteria carótida interna y la vana yugular interna. Más abajo, forma parte del paquete vasculonervioso bajo del cuello, junto con la carótida primitiva y la vena yugular interna.

En le tórax las relaciones son diferentes para el neumogástrico derecho e izquierdo. El neumogastrico derecho pasa por delante de la arteria subclavia derecha y por detrás del bronquio derecho. En tanto que el izquierdo desciende por delante del cayado de la aorta y por detrás del bronquio izquierdo.

En la parte inferior del mediastino, ambos neumogástrico se relacionan con el esófago; el derecho se ubica a la derecha y por detrás del mismo, en tanto que el vago izquierdo desciende a la izquierda y delante del esófago. De este modo ambos neumogastricos atravesaran el diafragma a través del hiato esofágico, en intima relación con el esófago.

En el abdomen, el neumogástrico izquierdo, aplicado sobre la cara anterior del esófago se ramifica en la cara anterior del estomago. El vago derecho, sigue la cara posterior del estómago y se divide en dos ramas que terminan en el ganglio semilunar correspondiente.

Ramas colaterales

a. Ramas cervicales:

1. Ramos faríngeos 2. Nervio cardiacos cervicales o superiores 3. Nervio laríngeo superior

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4. Ramos carotideos a. Ramas torácicas 1. Nervios cardiaco inferiores 2. Ramos pulmonares 3. Ramos esofágicos 4. Nervio laríngeo inferior o recurrenteFunción: Nervio mixto: motor, sensitivo y vegetativo.Es el que posee un territorio de inervación más extenso, ya que comprende vísceras del cuello. Tórax y abdomen.

Exploración: Examen del velo del paladar

Se hace abrir la boca al paciente, se abate la lengua con un bajalenguas, y se observa la simetría del velo del paladar. A continuación se explora la motilidad del velo del paladar, haciendo que el paciente pronuncie por un tiempo prolongado el sonido de la letra A para observar la elevación simétrica del velo del paladar. Si existe una parálisis de la mitad del velo (hemiestafilopléjico) se nota que un solo lado se eleva y el rafe medio se eleva hacia este mismo lado, por acción del músculo sano. Se completa el examen haciendo deber al enfermo un vaso con agua, en caso de parálisis se verá un reflujo nasal del líquido ingerido con tos y sofocación, por persistir comunicación entre bucofaringe y nasofaringe por la falta de elevación del velo del paladar. Debe explorarse el reflejo nauseoso.

Signo de la manzana de Adán

Permite explorar los músculos constrictores de la faringe. Se efectúa haciendo que el paciente ejecute cinco movimientos deglutorios seguidos, se observan éstos, notándose movimientos de ascenso y descenso de la manzana de Adán, si la faringe no está paralizada; pero si existe parálisis del músculo constrictor inferior de la faringe, los movimientos de la manzana son deficientes o su número está disminuido. v Examen de la laringe: se escucha la voz del paciente (nasal, bitonal, disfonia o ronquera) a continuación se realiza la laringoscopia, estudiando el aspecto y motilidad de las cuerdas bucales.

Exploración del reflejo faríngeo: Esto se hace como se describió antes en el IX par.

3. Exploración del reflejo del seno carotídeo: Aquí lo que se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se realiza como se explicó anteriormente, en el IX par.

4. Exploración del reflejo oculocardiaco: Con el sujeto acostado en decúbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presión sobre los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia.

Después de la compresión ocular debe registrarse una bradicardia, tanto más intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto. Al explorar este reflejo han de tenerse los mismos cuidados que señalamos para el del seno carotídeo. Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto de la maniobra y porque se puede lesionar la córnea.

Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio.

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Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay parálisis o paresia de una de las dos

11.-N. ACCESORIO (XI PAR CRANIAL)

Es un nervio motor, formado por la unión de la raíz espinal y otra craneal.

Origen real a) Núcleo bulbar: ubicado en las células de la porción inferior del núcleo ambiguo. b.) Núcleo medular: está situado en la parte externa del asta anterior de la porción superior de la medula cervical.

Origen aparente: Las raíces bulbares emergen del surco colateral posterior del bulbo raquideo por debajo del neumogástrico, en tanto que las raíces medulares lo hacen del surco colateral posterior de la medula.

Recorrido: Las raíces inferiores penetran en el cráneo a través del agujero occipital. El XI º par craneal, una vez formado, sale del cráneo por el agujero rasgado posterior, junto con el glosofaríngeo y el vago. Una vez fuera de la cavidad craneal, se divide en dos ramas: a. Una rama interna, que contiene las fibras de origen bulbar y que termina uniéndose al ganglio plexiforme del vago. b. Una rama externa, que desciende atravesando el espacio maxilofaringeo y termina inervando a los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Ramas 1. Ramo anastomótico para el X º par craneal. 2. Nervios del esternocleidomastoideo: se origina de un asa formada por la anastomosis del XI º par con la correspondiente rama del plexo cervical profundo. 3. Nervior del musculo trapecio.

Función: Controla músculos usados en el movimiento de la cabeza. Es un nervio motor, formado por la unión de la raíz espinal y otra craneal.

Exploración: Se inspecciona la región cervical y la nuca, en busca de asimetría o flacidez de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones de alguno de ellos.

2. Se palpan estos músculos para comprobar su tono o flacidez.

3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponiéndose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio.

Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponiéndose el examinador al movimiento, con una mano apoyada en el mentón de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento, y la contracción o no del músculo esternocleidomastoideo del lado opuesto.

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5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentón a ese movimiento, la cabeza se desviará hacia el lado paralizado.

12.-N. HIPOGLOSO (XII PAR CRANIAL)

Es un nervio motor destinado a inervar los músculos de la lengua, los músculos infrahioideos y un musculo suprahioideo: el genihioideo.

Origen real El origen real del hipogloso mayor es un núcleo somatomotor ubicado en el bulbo raquídeo y que corresponde al ala blanca interna del piso del cuarto ventrículo.

Origen aparente: El hipogloso emerge por diez u once filetes del surco preolivar del bulbo raquídeo.

Recorrido y relaciones: El hipogloso sale del cráneo a través del agujero condileoanterior y desciende por el compartimento retroestileo del espacio maxilofaringeo, describiendo en su trayecto una cueva de concavidad anterosuperior, hasta llegar al borde lateral de la lengua. Ramas colaterales

Ramo meningeo o recurrente Ramos vasculares Ramo anstomóstico para el ganglio plexiforme del neumogástrico Nervio del tirohioideo Nervio del hiogloso y del estilogloso Ramo anastomótico para el nervio lingual Nervio del genihioideo

El ramo descendente, se una con la rama descendente interna del plexo cervical profundo formando el asa del hipogloso, que inerva a todos los músculos infrahioudeos a excepción del músculo tirohioideo. Ramas terminales Se divide en numerosas ramas terminales destinadas a los musculos de la lengua.

Funciones: Controla músculos de la lengua.

Exploración:

1. Trofismo y simetría de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simétricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, además, la existencia o no de fasciculaciones.

2. Posición de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta está en el centro o se desvía hacia un lado. Téngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay parálisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetría del orificio de la abertura de la boca.

3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenándole al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera.