Nervii cranieni bulbari IX

  • Published on
    30-Jun-2015

  • View
    1.324

  • Download
    8

Embed Size (px)

Transcript

<p>Nervii cranieni bulbari IX, X, XI, XII Nervii bulbari, n numr de 4 perechi i au origine n bulbul rahidian. Particulariti anatomo-fiziologice ale bulbului rahidian Nervul glosofaringian (perechea IX) Date anatomice i funcionale Perechea IX de nervi cranieni este un nerv mixt: senzitiv i motor somatic i vegetativ (fig.5). Originea poriunii: 1) somatico-motorie se gsete n nucleul ambiguu; axonii motoneuronilor din acest nucleu prsesc bulbul prin anul nervilor mixti n partea superioar a acestuia, sub forma de 3-4 mnunchiuri de fibre care, mpreun cu fibrele senzitive i cele vegetative, formeaz un singur trunchi nervos care iese din craniu prin gaura rupt posterioar, mpreun cu nervii X, XI i vena jugular, strbate spaiul retrostilian i se orienteaz ctre urmtorii muchi: constrictor superior al faringelui; stilofaringian; glosostafilin (pilierul anterior al vlului). Aceti muchi care joac rol n primul timp al deglutiiei, n special al deglutiiei pentru solide. 2) fibrele viscerosenzitive aferente pleac de la organele toracice i abdominale i asigur sensibilitatea acestora: inima,sinusul carotidian i celelalte viscere i se termin n nucleul central. Fig.5 3) nervul glosofaringian asigur sensibilitatea general a marginei posterioare a vlului palatin, a faringelui, a amigdalelor, a urechei interne, precum i sensibilitatea gustativ n treimea posterioar a limbii.Fig.5. Nervul glosofaringian (IX) 1- nucleul tractului solitar; 2- nucleul ambiguu; 3- nucleul salivator inferior; 4- foramen jugularis; 5ganglionul superior a nervului glosofaringian; 6- ganglionul inferior a nervului glosofaringian; 7-ramura comunicant cu ramura auricular a n.vag; 8- ganglionul inferior a n.vag; 9- ganglionul simpatic cervical superior; 10- corpori sinus carotidis; 11- sinusul carotidian i plexul; 12- a.carotid comun; 13- ramura sinusal; 14- n.timpanic; 15- n.facial; 16- n.geniculotimpanic; 17- n.petros mare; 18- ganglionul pterigopalatin; 19- ganglionul auricular; 20- glanda periauricular; 21- n.petros mic; 22- conductul auditiv; 23- n.petros profund; 24- a.carotid intern; 25- n.caroticotimpanic; 26- mm.stiloid; 27- ramur comunicant cu n.facial; 28- muchiul stilofaringian; 29- ramuri vasomotorii simpatice; 30- rr.motorii a n.vag; 31- plexul laringian; 32- rr.ctre stratul muscular i mucos a faringelui i a palatului moale; 33- rr. senzitive ctre palatul moale i amigdale; 34- rr. gustative i senzitive spre 1/3 posterioar a limbii. Rou fibre motorii; Albastru senzitive; Verde parasimpatice; Fiolet simpatice.</p> <p>4) Inervaia parasimpatic a glandelor salivare Inervaia parasimpatic a glandei salivare se realizeaz prin nucleul tractului salivar, la care deosebim partea superioar situat la nivelul protuberanei. Din acest nucleul pleac fibrele parasimpatice a tractului superior prin nervul intermediar Wrisberg n componena nervului facial i apoi prin chorta timpanului i prin nervul lingual (ramura n.trigemen) ajung n ganglionul submaxilar i de aici prin fibrele postganglionare se termin i inerveaz, regleaz secreia glandelor sublingval i submandibular. Fig. Glanda parotid primete inervaia din nucleul salivar inferior,situat n bulbul rahidian,iar de aici fibrele parasimpatice care intr n componena nervului glosofaringian,nervul Iacobson,micul nerv petros superficial,ajung n ganglionul otic unde are loc sinapsa,apoi inerveaz i controleaz secreia parotid.(fig.-)</p> <p>Glandele lacrimale i glandele submaxilare,linguale i parotid,dup cum s-a artat mai sus,au inervaie simpatic i parasimpatic.Inervaia parasimpatic favorizeaz secreia glandei lacrimale i a glandelor salivare;saliva devine apoas. Excitarea fibrelor simpatice inhib funcia glandei submaxilare i sublinguale i provoac o secreie de saliv dens,mucilaginoas. Un rol important n inervaia cavitii bucale i aparine celor cinci ganglioni vegetativi parasimpatici:otic,ciliar,sfenopalatin,sublingual,submandibular i un rol deosebit de important l are ganglionul geniculat.Particularitile clinice de afectare a acestor ganglioni ce se manifest prin nevralgiile respective a sindroamelor Sluder,Charlen,Hunt,care sunt descrise n capitolul nervul trigemen. n inervaia parasimpatic a feei i cavitii bucale particip i nervii cranieni III,V,VII,IX n componena crora intr fibrele vegetative parasimpatice. 5) Inervaia gustativ se realizeaz prin nucleul tractului solitar situat la nivelul protuberanei (nucleul superior) i bulbului (nucleul inferior). Nucleul solitar inferior culege impulsurile sensibilitii gustative (amar) din 1/3 posterioar a limbii prin nervul glosofaringian. Fig. Sensibilitatea gustativ din cele 2/3 anterioare ale limbii (gustul dulce) prin intermediul ramurei coardei timpanului a nervului intermediar Wrisberg, asociat n nervul facial se termin n nucleul solitar superior. Axonii din nucleul solitar ajung n analizatorul cortical cerebral la nivelul lobului temporal n sistemul limbic, unde impulsurile snt transformate n senzaii i percepii gustative psihoemoionale. Fig. 6) Nervul glosofaringean conine i un contingent de fibre parasimpatice care intr n constituirea nervului Hering, fibre prin intermediul crora nervul IX particip la desfurarea reflexului depresor carotidian, contribuind astfel la reglarea debitului sanguin cerebral. Examinarea funciei nervului glosofaringean Funcia senzitiv se cerceteaz sensibilitatea tactil din 1/3 posterioar a limbii, loja amigdalian i peretele posterior al faringelui. Funcia senzorial se investigheaz perceperea gustului amar napoia V-ului lingual folosindu-se un tampon de vat mbibat n chinin. Se ating cele 2 jumti ale limbii. Funcia salivar se plaseaz pe limb alimente condimentate i se observ scurgerea salivei din ductul lui Stenon situat la nivelul celui de-al doilea premolar superior. Funcia vegetativ secreia parotidian (hipo- sau hipersecreie salivar). Funcia motorie. Examenul static: se inspecteaz peretele posterior al faringelui, punndu-se n eviden simetria lui. Examenul dinamic: pacientul este invitat s pronune a, e, u, urmrindu-se micarea peretelui posterior al faringelui produs prin contracia muchiului stilofaringian. Se invit pacientul s nghit alimente solide, apreciindu-se subiectiv i obiectiv deglutiia pentru solide. Explorarea reflexelor. Reflexul faringian: pacientul ine gura larg deschis. Cu o spatul se atinge peretele posterior al faringelui. n mod normal se produce o ridicare i o contracie a musculaturii faringelui i o retracie a limbii nsoit de grea i chiar vom.</p> <p>Reflexul de vom: cu a spatul sau un stilet se atinge baza limbii, n mod normal se produce o reacie a limbii, nsoit de micri vomitive. Semiologia leziunilor nervului glosofaringian Leziunea unilateral a nervului determin abolirea reflexului faringian de partea lezat i este nsoit de simptome subiective i obiective: hipoestezie sau anestezie n 1/3 posterioar a limbii, n partea posterioar a palatului moale i n faringe; tulburarea gustului amar (hiperaguzie, aguezie) pe treimea posterioar a limbii; reflexul faringian i de vom de partea lezat este diminuat sau abolit; semnul cortinei (perdelei) Vernet: dac se excit hemifaringele cu un stilet sau cu o spatul sau dac bolnavul este invitat s pronune fonemele a sau e, se observ cum peretele posterior al hemifaringelui bolnav este tracionat nspre partea sntoas. Leziunea bilateral a nervului IX genereaz: tulburri grave de deglutiie, mai ales pentru alimente solide dar i pentru cele lichide, acestea reflueaz pe nas sau ptrund n laringe; dificulti de vorbire, n special voce nazonat, tuse. Leziunea bilateral i exclusiv a nervilor IX survine extrem de rar, n majoritatea cazurilor fiind asociate i lezri ale nervului X, de aceea n aceste cazuri vlul palatin este de obicei flasc i czut pe baza limbii, nu ascensioneaz la vocalizare, iar reflexele velopalatine i faringiene snt abolite; la tulburrile de deglutiie pentru solide se asociaz i cele pentru lichide, n sensul c acestea reflueaz pe nas sau ptrunznd n laringe, genereaz reflexele violente de tuse. Uneori, n regiunea nervului IX apar fenomene dureroase, care prin particularitile lor realizeaz cadrul clinic al nevralgiei glosofaringiene. Nevralgia glosofaringian poate fi primar i secundar (simptomatic). Nevralgia glosofaringian primar. Afecteaz bolnavii vrsta medie 40-60 ani n mod egal ambele sexe. Clinic nevralgia glosofaringian se manifest prin criz algice care sunt localizate n regiunea posterioar a limbii, amigdalelor, n faringele posterioare i n ureche, localizate strict unilateral. Durerea are un caracter fulminant, de junghiuri, de cuit sau de curent electric. Durerea debuteaz brusc, n plin sntate. Durata unei crize este asemntoare ca i nevralgia trigeminal de la 30 secunde pn la 1 minut, dar poate rareori s dureze cteva minute. Perioadele ntre crizele dureroase variaz de la cteva minute pn la cteva ore sau cteva zile. Crizele preponderent apar ziua. ntre crize pot aprea spontan sau snt declanate de micri ale capului sau ale gurii (vorbire, cscat, strnut, tuse, nghiit). Zonele declanatoare (trigger zones) snt localizate n amigdale, limb i n conductul auditiv. Deglutiia, consumul lichidelor prea calde sau reci, alimentele srate, amare pot facilita declanarea paroxismelor dureroase. Utilizarea esutului garcini permite de defereniat nevralgia trigeminian de nevralgia glosofaringian. Alimentele ntroduse n gur n cazul de nevralgie trigeminian pot fi nghiite liber, n nevralgia glosofaringian aceste alimente n momentul deglutiiei declaneaz crize dureroase.</p> <p>Anestezia local a zonelor inervate de nervul glosofaringian produce ncetarea temporal a crizelor. Nevralgia glosofaringian primar poate fi nsoit de unele semne clinice obiective: a) atitudinea pacientului n timpul crizei dureroase; gestul micrei involuntare ale minii spre zona inferioar a feei i spre faringe sau spre ureche, ntreruperea masticaiei etc. b) prezena fenomenelor vegetative vasomotorii (nroirea feei) secretorii (lacrimaie, hipersudoraia, uscciunea gurii sau hipersecreie salivar), sau sinocarotidiene (simpato-cardio-vasculare, bradicardie, sincopale etc.) c) modificri a senzaiei gustative mai ales pentru amar d) hipoestezie sau anestezie n regiunea inervat de nervul glosofaringian Etiologia i patogenia nevralgiei glosofaringiene primare este aceeai cu ale nevralgiei de trigemen. Tratament 1. Tratament medicamentos este acelai cu al nevralgiei de trigemen. 2. Badijonare cu cocain a bazei limbii i regiunei amigdaliene i a peretelui posterior al faringelui 3. Blocajul nervului glosofaringian n foramenul jugular. Nevralgia glosofaringian secundar se deosebete clinic de cea primar prin urmtoarele particulariti: a) dureri surde, continue care se suprapun durerilor paroxismale i extinderea ariei dureroase peste limitele anatomice ale nervului glosofaringian b) se constat modificri obiective neurologice hipo- sau anestezia lojei amigdaliene i a regiunii faringiene c) semne de parez a nervului glosofaringian (tulburri de deglutiie, abolirea reflexului faringian d) semne de afectare i altor nervi cranieni din vecintate (X, XI, XII) e) evoluia este progresiv i deseori fr remisiuni. Cauze cele mai frecvente: a. tumorile infiltrative ale bazei craniului, mai frecvent plecate din rinofaringe b. traumatismele craniocerebrale c. arahnoiditele cerebrale d. anevrismele ale carotidei comune e. infecii locale (amigdaliene) sau dup extirparea amigdalelor. Tulburarea sensibilitii gustative poate parcurge sub form de: scdere a gustului; majorarea lui parorexie; dispariia gustului. Aceasta se refer la toate tipurile sensibilitii gustative (la dulce, srat, acru, amar) sau numai la careva din ele. Etiologia afectarea nervilor periferici; afectarea sistemului nervos central; neurozele; traumele; afectarea mucoasei bucale inflamaii;</p> <p> avitaminoze; bolile tractului gastro-intestinal. Dereglarea unilateral a gustului pe 2/3 anterioare ale limbii mrturisete despre afectarea nervului periferic coarda timpanului, nervilor lingual i facial. Fibrele gustative aproape pe tot traiectul lor se afl alturi cu alte fibre i de aceea odat cu afectarea nervilor periferici gustativi de obicei se tulbur alte tipuri de inervaie, ceea ce permite a detecta locul de afectare (de exemplu, afectarea nervului lingual duce la dereglarea tuturor variantelor de sensibilitate superficial n limb). Foarte rar se poate ntlni afectarea izolat a coardei timpanului n form de scdere a gustului sau parorexie, de exemplu, n otitele cronice i n epitimpanite. Tulburarea gustului n treimea posterioar a limbii, n vlul palatin denot o afectare a nervului glosofaringian. Excluderea complet bilateral, mai rar unilateral, a sensibilitii gustative apare n leziunile organice ale sistemului nervos central (tumori ale creierului, neurosifilis). Parorexia sau pierderea gustului pot fi ntlnite n isterie. Tratament.n dependen de cauza tulburrii gustului tratamentul este instituit de ctre stomatolog sau de neuropatolog, internist. Semiologia glandelor salivare Deosebim dou tipuri de tulburare a secreiei salivare: 1 hipersecreie salivar (ptialism, sialoree); 2 hiposecreie salivar (hipoptialism, micorarea salivaiei) cu o variant mai complicat xerostomia (uscciune n cavitatea bucal). Sialoreea Etiologia: Leziuni organice ale centrelor vegetativi Parkinsonism Paralizie pseudobulbar Hemiplegie postapoplectic n parkinsonism hipersalivaia poate fi combinat cu tulburri de deglutiie (disfagie). Aceasta provoac sialoree. Tonusul nalt al nervului vag (vagotonia) de etiologie divers de asemeni provoac o secreie abundent Invazia helmintic e nsoit frecvent de hipersalivaie n practic se ntlnete i pseudohipersecreia, cnd bolnavii acuz sialoree, neconfirmat de examenul obiectiv. Acest fenomen se observ n: nevrozele maniacale, tulburrilor de deglutiie, leziunile organice ale sistemului nervos central. Bolnavii cu ptialism, vor fi consultai de neuropatolog, stomatolog i terapeut. Tratament Hipersecreia salivar n procesele acute inflamatorii din cavitatea bucal constituie un fenomen de aprare i nu necesit tratament. Medicaia hipersalivaiei de o alt etiologie impune terapia bolii de fond, care a provocat-o. Micorarea secreiei salivare pe un timp se poate obine prin administrarea preparatelor cu atropin. n hipersalivaia psihogen antidepresante, tranchilizante, psihoterapia.</p> <p>Hipersalivaia medicamentoas anularea sau micorarea dozei preparatului respectiv. Uneori diverse operaii printre care i denervaia glandei salivare. Hipoptialismul sau hiposalivaia hiposecreia salivar i anume varianta ei extrem xerostomia provoac bolnavilor senzaii de uscciune n cavitatea bucal, dificulti de alimentaie i vorbire, dureri de la bucatele picante i dre, senzaie de arsur, de rugozitate a mucoasei bucale. Obiectiv, mucoasa bucal e slab umezit ori uscat, fr luciu. Saliva este n cantitate mic, cu caracter colant sau lipsete complet. Dezvoltarea activ a florei microbiene din cauza abolirii funciei de aprare a salivei contribuie la inflamaia mucoasei bucale, la traumatizarea ei n momentul alimentaiei, la apariia eroziunilor i ulcerelor. La bolna...</p>