Nerf vague ou pneumogastrique

Anatomie du nerf Anatomie du nerf pneumogastriquepneumogastrique

Plan du coursPlan du cours

I.I. Généralités.Généralités.II.II. Intérêt d’étude.Intérêt d’étude.III.III. Rappel physiologique.Rappel physiologique.IV.IV. EmbryologieEmbryologieV.V. Anatomie descriptive.Anatomie descriptive.VI.VI. Rapports.Rapports.VII.VII. Branches collatérales.Branches collatérales.VIII.VIII. Branches terminales.Branches terminales.IX.IX. Explorations.Explorations.X.X. Voies d’abord.Voies d’abord.XI.XI. conclusionconclusion

GénéralitésGénéralités

I.I. Généralités :Généralités :

Le nerf vague ou nerf pneumogastrique est le nerf de la 10ème paire.

C’est un nerf mixte : moteur et sensitif, à la fois somatique et végétatif. Chaque nerf vague innerve des structures situées dans la cavité crânienne puis dans le cou, le thorax, l’abdomen, jusqu’au pelvis.

II.II. Intérêt d’étude :Intérêt d’étude :

Anatomique : Physiologique : Pathologique : Chirurgical :

III.III. Rappel Rappel physiologiquephysiologique

III.III. Rappel physiologique Rappel physiologique ::

IV.IV. EmbryologieEmbryologie

Au 26ème jour, les organes du tube digestif sont déjà en place, positionnés longitudinalement et dans un plan sagittal.

A ce stade, les deux nerfs vagues sont déjà présents le long des bords droit et gauche de la paroi de l’intestin primitif.

les nerfs vagues suivent la rotation de l’estomac de 90° et se retrouvent alors eux-mêmes projetés dans un nouveau plan : le nerf vague droit se positionne en arrière de l’estomac tandis que le nerf vague gauche se positionne en avant.

IV.IV. Embryologie :Embryologie :

IV.IV. Embryologie :Embryologie :

V.V. Anatomie Anatomie descriptivedescriptive

A.A.Origines Origines réelles :réelles :

V.V. Anatomie descriptive Anatomie descriptive ::

A.A. Origines réelles :Origines réelles : C’est un nerf mixte avec :C’est un nerf mixte avec :1. un noyau moteur : le noyau vertical du X qui 1. un noyau moteur : le noyau vertical du X qui

comprend la partie basse du noyau ambigu (sous comprend la partie basse du noyau ambigu (sous jacente à celle du IX).jacente à celle du IX).

2. Un contingent sensitif : qui trouve son origine dans 2. Un contingent sensitif : qui trouve son origine dans les ganglions plexiformes et jugulaire du X, qui se les ganglions plexiformes et jugulaire du X, qui se comportent comme des ganglions spinaux. Les comportent comme des ganglions spinaux. Les fibres gagnent la partie inférieure du noyau du fibres gagnent la partie inférieure du noyau du faisceau solitaire.faisceau solitaire.

3. Un contingent végétatif avec :3. Un contingent végétatif avec : un noyau viscéro-moteur : le noyau dorsal du X ou un noyau viscéro-moteur : le noyau dorsal du X ou

noyau cardio-pneumo-entérique ;noyau cardio-pneumo-entérique ; des noyau viscéro-sensibles : noyau rond et noyau des noyau viscéro-sensibles : noyau rond et noyau

sensitif dorsal du X, recevant les impressions sensitif dorsal du X, recevant les impressions inconsciente.inconsciente.


B.B. Origines apparentes, Origines apparentes, Trajets, Terminaison : Trajets, Terminaison :


B.B. Origines apparentes, Trajets, Origines apparentes, Trajets, Terminaison :Terminaison :

Le X sort dans le sillon collatéral Le X sort dans le sillon collatéral postérieur du bulbe au dessous du postérieur du bulbe au dessous du IX. Le tronc du nerf se forme par IX. Le tronc du nerf se forme par réunion de 2 groupes de filets.réunion de 2 groupes de filets.

Le X va sortir du crâne par le trou Le X va sortir du crâne par le trou déchiré postérieur, descendre dans déchiré postérieur, descendre dans le cou, passer dans le médiastin et le cou, passer dans le médiastin et traverser le diaphragme par traverser le diaphragme par l’orifice oesophagien pour l’orifice oesophagien pour déboucher dans la région coeliaque déboucher dans la région coeliaque ou les deux X se terminent.ou les deux X se terminent.


VI.VI.RapportsRapports

A.A.Dans le crâne :Dans le crâne :

VI.VI. Rapports :Rapports :

A.A. Dans le crâne :Dans le crâne :

Le nerf compris avec le IX et le Le nerf compris avec le IX et le XI dans une même gaine XI dans une même gaine arachnoïdienne passe entre arachnoïdienne passe entre le lobule du X ou flocculus le lobule du X ou flocculus en haut et le tubercule en haut et le tubercule occipital en bas. Le trajet occipital en bas. Le trajet est court jusqu’au trou est court jusqu’au trou déchiré postérieur.déchiré postérieur.


B.B.Dans le trou Dans le trou déchiré déchiré

postérieur :postérieur :


B.B. Dans le trou déchiré Dans le trou déchiré postérieur :postérieur :

il passe dans le compartiment il passe dans le compartiment moyen avec le XI. Le X présente moyen avec le XI. Le X présente à ce niveau son ganglion à ce niveau son ganglion jugulaire, renflement arrondi de jugulaire, renflement arrondi de 3mm de long. 3mm de long.


C.C.Dans l’espace Dans l’espace sous parotidien sous parotidien

postérieur :postérieur :


C.C. Dans l’espace sous parotidien Dans l’espace sous parotidien postérieur :postérieur :

le nerf va présenter un renflement important : le le nerf va présenter un renflement important : le ganglion plexiformeganglion plexiforme de 15mm et 4 de large, il de 15mm et 4 de large, il est presque vertical et répond surtout à :est presque vertical et répond surtout à :

la carotide interne en avant et en dedans ;la carotide interne en avant et en dedans ; la veine jugulaire interne en avant et en la veine jugulaire interne en avant et en

dehors. Le X vient se placer dans l’angle dehors. Le X vient se placer dans l’angle postérieur de ces vaisseaux, compris dans la postérieur de ces vaisseaux, compris dans la gaine vasculaire.gaine vasculaire.

Le XI accolé en haut au X va se deviser en Le XI accolé en haut au X va se deviser en une branche interne qui se jette sur le pôle une branche interne qui se jette sur le pôle supérieur du ganglion plexiforme et une supérieur du ganglion plexiforme et une branche externe qui passe en arrière de la branche externe qui passe en arrière de la veine jugulaire interne et se dirige en dehors veine jugulaire interne et se dirige en dehors vers le SCM (parfois elle est préveineuse). vers le SCM (parfois elle est préveineuse).


C.C. Dans l’espace sous parotidien postérieur :Dans l’espace sous parotidien postérieur : Le IX déjà antérieur à la sorite du crâne il va Le IX déjà antérieur à la sorite du crâne il va

s’éloigner en avant. En haut, le sinus pétreux s’éloigner en avant. En haut, le sinus pétreux inférieur le sépare du X et du XI.inférieur le sépare du X et du XI.

Le XII, sortant du canal condylien antérieur, Le XII, sortant du canal condylien antérieur, derriere le X, il va croiser la face postérieure du derriere le X, il va croiser la face postérieure du nerf et plus bas s’insinuer entre le X en dedans et nerf et plus bas s’insinuer entre le X en dedans et la veine jugulaire interne en dehors pour se la veine jugulaire interne en dehors pour se diriger en avant.diriger en avant.

Le sympathique. Il présente à ce niveau un Le sympathique. Il présente à ce niveau un volumineux ganglion : le ganglion cervical volumineux ganglion : le ganglion cervical supérieur long de 40mm et large de 6. Ce supérieur long de 40mm et large de 6. Ce ganglion est contre la face postérieure de la ganglion est contre la face postérieure de la carotide interne, en dedans du X il va se carotide interne, en dedans du X il va se continuer par le cordon du sympathique cervical continuer par le cordon du sympathique cervical qui passe derrière le X pour devenir postéro-qui passe derrière le X pour devenir postéro-externe. externe.


D.D.Dans la Dans la gouttière gouttière

carotidienne :carotidienne :


D.D. Dans la gouttière carotidienne :Dans la gouttière carotidienne : Au dessous du plan du digastrique, le Au dessous du plan du digastrique, le

nerf est dans cette région annexé à nerf est dans cette région annexé à l’axe vasculaire, toujours dans l’angle l’axe vasculaire, toujours dans l’angle postérieur des vaisseaux : la jugulaire postérieur des vaisseaux : la jugulaire interne en avant et en dehors, la interne en avant et en dehors, la carotide interne en avant et en dedans, carotide interne en avant et en dedans, plus bas c’est la bifurcation plus bas c’est la bifurcation carotidienne, et au dessous la carotide carotidienne, et au dessous la carotide primitive. Le X est dans la gaine primitive. Le X est dans la gaine vasculaire divisée en 3 compartiments, vasculaire divisée en 3 compartiments, celui du X étant petit et postérieur. celui du X étant petit et postérieur.


E.E.Dans la région Dans la région sus sus

claviculaire :claviculaire :


E.E. Dans la région sus claviculaire :Dans la région sus claviculaire :Les rapports sont différents à droite et à gauche.Les rapports sont différents à droite et à gauche.1. Du coté droit :1. Du coté droit : Le X va passer en avant de l’artère sous clavière Le X va passer en avant de l’artère sous clavière

droite, branche de bifurcation du tronc brachio-droite, branche de bifurcation du tronc brachio-céphalique artériel. Le nerf croise l’artère près céphalique artériel. Le nerf croise l’artère près de son origine et il donne à ce point le nerf de son origine et il donne à ce point le nerf récurrent droit qui va glisser sous la sous-récurrent droit qui va glisser sous la sous-clavière pour se diriger en haut et en dedans clavière pour se diriger en haut et en dedans vers le larynx formant une anse nerveuse qui à vers le larynx formant une anse nerveuse qui à droite est la 3ème anse, la plus interne, en droite est la 3ème anse, la plus interne, en dedans de l’anse sympathique de Vieussens et dedans de l’anse sympathique de Vieussens et de l’anse du phrénique.de l’anse du phrénique.

Le plan veineux, toujours antéro-externe, est Le plan veineux, toujours antéro-externe, est formé par le confluent de Pirogoff avec ses formé par le confluent de Pirogoff avec ses nombreuses branches.nombreuses branches.


E.E. Dans la région sus claviculaire :Dans la région sus claviculaire :2. Du coté gauche :2. Du coté gauche : Le X reste derrière la carotide primitive qui de Le X reste derrière la carotide primitive qui de

ce coté naît directement de la crosse aortique ce coté naît directement de la crosse aortique dans le thorax, de même que la sous-clavière.dans le thorax, de même que la sous-clavière.

De ce coté, il n’y a pas d’anse récurrentielle De ce coté, il n’y a pas d’anse récurrentielle puisque le récurrent gauche naît dans le puisque le récurrent gauche naît dans le thorax.thorax.

De plus, il apparaît un organe particulier : le De plus, il apparaît un organe particulier : le canal thoracique : ce canal d’abord interne à canal thoracique : ce canal d’abord interne à son émergence du thorax, va passer derrière le son émergence du thorax, va passer derrière le X, puis en dehors de lui, pour aller plus en X, puis en dehors de lui, pour aller plus en avant se jeter dans le confluent de Pirogoff avant se jeter dans le confluent de Pirogoff gauche. gauche.


F.F.Dans le thorax Dans le thorax – trajet – trajet

médiastinal :médiastinal :


F.F. Dans le thorax – Trajet médiastinal :Dans le thorax – Trajet médiastinal :Les rapports sont différents des deux cotés :Les rapports sont différents des deux cotés :1. Le X droit :1. Le X droit : Passant derrière la formation de la veine cave Passant derrière la formation de la veine cave

supérieure, il se rapproche du flanc droit de la supérieure, il se rapproche du flanc droit de la trachée laissant en avant le tronc artériel trachée laissant en avant le tronc artériel brachio-céphalique.brachio-céphalique.

Le nerf va passer ensuite derrière la bronche Le nerf va passer ensuite derrière la bronche droite et en dedans de la crosse de l’azygos, il droite et en dedans de la crosse de l’azygos, il se rapproche ainsi du bord droit de l’œsophage.se rapproche ainsi du bord droit de l’œsophage.

Latéro oesophagien il est derrière les veines Latéro oesophagien il est derrière les veines pulmonaires droites puis il va devenir retro-pulmonaires droites puis il va devenir retro-oesophagien à la partie toute basse du oesophagien à la partie toute basse du médiastin. Il devient proche de l’aorte médiastin. Il devient proche de l’aorte descendante et du canal thoracique médian et descendante et du canal thoracique médian et postérieur. postérieur.


F.F. Dans le thorax – Trajet médiastinal :Dans le thorax – Trajet médiastinal :2. Le X gauche :2. Le X gauche : Il descend à la face postérieure de la carotide Il descend à la face postérieure de la carotide

primitive gauche puis la déborde en avant pour primitive gauche puis la déborde en avant pour aller passer sur la face antérieure de la crosse aller passer sur la face antérieure de la crosse aortique. Près du bord inférieur de la crosse il aortique. Près du bord inférieur de la crosse il donne le nerf récurrent gauche qui passe sous donne le nerf récurrent gauche qui passe sous l’aorte, derrière le ligament artériel pour l’aorte, derrière le ligament artériel pour gagner l’angle trachéo-oesophagien.gagner l’angle trachéo-oesophagien.

Le X va alors plonger derrière la bronche Le X va alors plonger derrière la bronche gauche restant devant l’aorte thoracique gauche restant devant l’aorte thoracique descendante et se rapprochant du bord gauche descendante et se rapprochant du bord gauche de l’œsophage.de l’œsophage.

Les veines pulmonaires gauches sont en avant Les veines pulmonaires gauches sont en avant du nerf qui va devenir vite pré-oesophagien.du nerf qui va devenir vite pré-oesophagien.


F.F. Dans le thorax – Trajet Dans le thorax – Trajet médiastinal :médiastinal :

Dans ce trajet inférieur médiastinal Dans ce trajet inférieur médiastinal les X s’étalent en plexus formant le les X s’étalent en plexus formant le plexus péri œsophagien. plexus péri œsophagien.


G.G. Dans l’orifice Dans l’orifice oesophagien du oesophagien du diaphragme et diaphragme et

dans l’abdomen :dans l’abdomen :


G.G. Dans l’orifice oesophagien et Dans l’orifice oesophagien et dans l’abdomen :dans l’abdomen :

Cet orifice compris entre les piliers du Cet orifice compris entre les piliers du diaphragme est en avant et au diaphragme est en avant et au dessus de l’orifice aortique. Les dessus de l’orifice aortique. Les deux X passent dans l’orifice avec deux X passent dans l’orifice avec l’œsophage, le X gauche devant, et l’œsophage, le X gauche devant, et le droit derrière.le droit derrière.

Dans la région coeliaque les deux nerfs Dans la région coeliaque les deux nerfs vont se terminer. vont se terminer.


VII.VII.Branches Branches collatéralescollatérales

1)1) Le nerf Le nerf cardiaque cardiaque

supérieur du Xsupérieur du X

VII.VII. Branches collatérales Branches collatérales ::

1)1) Nerf cardiaque supérieur du X :Nerf cardiaque supérieur du X :

Souvent plusieurs rameaux, naissent Souvent plusieurs rameaux, naissent au dessous du ganglion plexiforme, au dessous du ganglion plexiforme, et descendent devant l’axe artériel. et descendent devant l’axe artériel. Parvenus dans le thorax, ils Parvenus dans le thorax, ils passent pratiquement tous devant passent pratiquement tous devant la crosse aortique pour former le la crosse aortique pour former le plexus cardiaque artériel. plexus cardiaque artériel.


2)2) Le nerf Le nerf laryngé laryngé

supérieursupérieur


2)2) Nerf laryngé supérieur :Nerf laryngé supérieur : il naît du pole inférieur du ganglion il naît du pole inférieur du ganglion

plexiforme.plexiforme. Il passe en dedans de la carotide Il passe en dedans de la carotide

interne contre le pharynx, puis en interne contre le pharynx, puis en dedans de la carotide externe et dedans de la carotide externe et passe en dessous de la grande passe en dessous de la grande corne de l’os hyoïde, il se divise à corne de l’os hyoïde, il se divise à ce niveau en : ce niveau en :


2)2) Nerf laryngé supérieur :Nerf laryngé supérieur :* branche supérieure ou nerf laryngé interne : qui * branche supérieure ou nerf laryngé interne : qui

passe en dehors du ligament thyro-hyoïdien passe en dehors du ligament thyro-hyoïdien latéral et sur la membrane thyro-hoïdienne qu’il va latéral et sur la membrane thyro-hoïdienne qu’il va traverser à la hauteur du bord postérieur du traverser à la hauteur du bord postérieur du muscle thyro-hyoïdien accompagné par le pédicule muscle thyro-hyoïdien accompagné par le pédicule laryngé supérieur pour devenir intra laryngé et se laryngé supérieur pour devenir intra laryngé et se divise en filets sensitifs épiglottiques, linguaux, divise en filets sensitifs épiglottiques, linguaux, laryngés et pharyngés. laryngés et pharyngés.

* branche inférieure ou nerf laryngé externe : qui * branche inférieure ou nerf laryngé externe : qui descend sur la face externe du cartilage thyroïde, descend sur la face externe du cartilage thyroïde, longeant la ligne oblique où s’insère le muscle longeant la ligne oblique où s’insère le muscle sterno-thyroïdien, gagne le muscle crico-thyroïdien sterno-thyroïdien, gagne le muscle crico-thyroïdien qu’il innerve en se terminant. Il donne aussi des qu’il innerve en se terminant. Il donne aussi des filets sensitifs pour la muqueuse laryngée. filets sensitifs pour la muqueuse laryngée.


3)3) Le rameau du Le rameau du corpuscule corpuscule carotidiencarotidien


3)3) Le rameau du corpuscule carotidien :Le rameau du corpuscule carotidien :

naît le plus souvent du ganglion plexiforme naît le plus souvent du ganglion plexiforme et gagne le corpuscule et contribue à et gagne le corpuscule et contribue à former le plexus intercarotidien avec le IX former le plexus intercarotidien avec le IX et le sympathique. et le sympathique.


4)4) Le nerf Le nerf récurrentrécurrent


4)4) Nerf récurrent :Nerf récurrent : A droite :A droite : Né devant la sous clavière, se rapproche de l’axe Né devant la sous clavière, se rapproche de l’axe

trachéo-oesophagien, pénètre dans la loge trachéo-oesophagien, pénètre dans la loge thyroïdienne restant extra capsulaire et va thyroïdienne restant extra capsulaire et va répondre à la face interne du lobe droit du répondre à la face interne du lobe droit du corps thyroïde et rentre en rapport avec l’artère corps thyroïde et rentre en rapport avec l’artère thyroïdienne inférieure droite, monte presque thyroïdienne inférieure droite, monte presque vertical et croise l’artère ou ses branche de vertical et croise l’artère ou ses branche de façon variable, quitte la loge thyroïdienne en façon variable, quitte la loge thyroïdienne en passant sous le bord inférieur du constricteur passant sous le bord inférieur du constricteur inférieur du pharynx en dehors du cricoïde et inférieur du pharynx en dehors du cricoïde et débouche dans la gouttière pharyngo-laryngée débouche dans la gouttière pharyngo-laryngée sous la muqueuse où il se termine. sous la muqueuse où il se termine.


4)4) Nerf récurrent :Nerf récurrent : A gauche :A gauche : Né dans le thorax gagne la gouttière oeso-trachéale, Né dans le thorax gagne la gouttière oeso-trachéale,

monte jusqu’à la loge thyroïdienne, plus vertical monte jusqu’à la loge thyroïdienne, plus vertical et postérieur que le droit, ce qui explique que de et postérieur que le droit, ce qui explique que de ce coté le nerf passe en général derrière la ce coté le nerf passe en général derrière la thyroïdienne inférieure ou ses branches. Le reste thyroïdienne inférieure ou ses branches. Le reste du trajet et terminaison sont les mêmes. du trajet et terminaison sont les mêmes.


4)4) Nerf récurrent :Nerf récurrent : Le récurrent donne des branches Le récurrent donne des branches

collatérales (nerf cardiaque moyen collatérales (nerf cardiaque moyen et des rameaux pour l’œsophage, et des rameaux pour l’œsophage, trachée, thyroïde et constricteur trachée, thyroïde et constricteur inférieur du pharynx), et des inférieur du pharynx), et des branches terminales (branches branches terminales (branches antérieure et postérieure motrices antérieure et postérieure motrices de la musculature laryngée sauf le de la musculature laryngée sauf le crico-thyroïdien).crico-thyroïdien).


5)5) Autres Autres branches branches

collatéralescollatérales


5)5) Autres branches collatérales :Autres branches collatérales : un rameau méningé, né du ganglion jugulaire ;un rameau méningé, né du ganglion jugulaire ; un rameau sensitif du conduit auditif externe ;un rameau sensitif du conduit auditif externe ; des rameaux pharyngiens,des rameaux pharyngiens, nés du ganglion plexiforme ; nés du ganglion plexiforme ; le nerf cardiaque inférieur du X :le nerf cardiaque inférieur du X : né du X dans le né du X dans le

thorax, à droite gagne le plexus veineux des nerfs thorax, à droite gagne le plexus veineux des nerfs cardiaques, et à gauche va directement au plexus cardiaques, et à gauche va directement au plexus artériel.artériel.

Rameaux pulmonaires antérieurs :Rameaux pulmonaires antérieurs : forment avec des forment avec des rameaux qui naissent des nerfs cardiaques le plexus rameaux qui naissent des nerfs cardiaques le plexus pulmonaire antérieur en avant du pédicule pulmonaire pulmonaire antérieur en avant du pédicule pulmonaire correspondant.correspondant.

Rameaux pulmonaires postérieurs ou bronchiquesRameaux pulmonaires postérieurs ou bronchiques formant le plexus pulmonaire postérieur.formant le plexus pulmonaire postérieur.

Rameaux oesophagien :Rameaux oesophagien : participant à la formation du participant à la formation du plexus péri-oesophagien. plexus péri-oesophagien.


VIII.VIII.Branches Branches terminalesterminales

La terminaison abdominale est différente La terminaison abdominale est différente pour les deux cotés : pour les deux cotés :

1. Le X gauche : 1. Le X gauche :

pré-oesophagien, il va s’épanouir sur la face pré-oesophagien, il va s’épanouir sur la face antérieure de l’estomac ; amorçant sa antérieure de l’estomac ; amorçant sa devisions devant l’œsophage et formant devisions devant l’œsophage et formant un plexus gastrique ; s’anastomosant un plexus gastrique ; s’anastomosant avec le plexus coronaire et le plexus avec le plexus coronaire et le plexus hépatique. hépatique.

VIII.VIII.Branches Branches terminales :terminales :

2. Le X droit : 2. Le X droit :

rétro-oesophagien, donc plus postérieur va rétro-oesophagien, donc plus postérieur va donner :donner :

des rameaux gastriques postérieurs ;des rameaux gastriques postérieurs ; une branche pour le pôle interne des une branche pour le pôle interne des

ganglions semi-lunaires droit et gauche ;ganglions semi-lunaires droit et gauche ; des branches directes pour d’autres des branches directes pour d’autres

parties du plexus solaire ou ses parties du plexus solaire ou ses dépendances : plexus hépatique, dépendances : plexus hépatique, splénique, mésentérique supérieur et splénique, mésentérique supérieur et inférieur. inférieur.

VIII.VIII.Branches Branches terminales :terminales :

IX.IX.ExplorationsExplorations

A. Clinique : A. Clinique : Dysphonie +++ avec cordes vocales normales soit :Dysphonie +++ avec cordes vocales normales soit :1. Non isolée = proximale : a. Atteinte proximale sus-hyoïdienne: dysphonie +

signes oropharyngés (dysphagie, fausse route, pas de réflexe nauséeux, déviation de l’uvule), atteinte de plusieurs nerfs (IX, X, XI, XII)

b. Atteinte proximale « centrale » (moelle allongée): dysphonie + signes oropharyngés (IX, X, XI)+ autres paires crâniennes (V, VIII) + signes cérebelleux.

2. Isolée = distale :dysphonie sans signe pharyngé. Nécessité de

connaître le côté atteint

IX.IX. Explorations :Explorations :

B. Para-clinique : B. Para-clinique :

Nasofibroscopie.Nasofibroscopie. Laryngoscopie directe en suspension.Laryngoscopie directe en suspension. Stroboscopie.Stroboscopie. EMG du larynx.EMG du larynx. TDM et IRM.TDM et IRM.

IX.IX. Explorations :Explorations :

X.X. Voies d’abordVoies d’abord

Latérale +++ : Meilleure voie, qui permet par un accès simple de voir le nerf descendre le long de la trachée, passer en arrière de la bronche souche principale et longer l’oesophage.

Antérieure : Même problème dans le sens où il faut inciser toutes les côtes et clavicules de chaque côté du sternum pour l’ôter totalement. Le nerf n’aurait pas été bien exposé dans sa portion rétro bronchique.

Postérieure : il faut enlever tout le rachis sur une bonne longueur. le nerf vague étant d’abord sur un plan antéro-latérale par rapport à la trachée, il n’y aurait pas eu une bonne exposition du nerf.

X.X. Voies d’abord :Voies d’abord :

XI.XI.ConclusionConclusion

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Nerf vague ou pneumogastrique