le nerf facial intra pétreux

Plan du cour:

I/Introduction/généralités.

II/Intérêt d’étude.

III/Rappel embryologique.

IV/Anatomie descriptive.

V/Rapports.

VI/Bronches collatérales.

VII/Bronches terminales

VIII/Systématisation des fibres du VII.

IX/Vascularisation.

X/Exploration.

XI/Voies d’abords.

I/Introduction/ généralités:Le facial est un nerf mixte sensitivo-moteur qui chemine des fibres végétatives

de nature parasympathique.

Le nerf facial suit un long trajet en Z dans l’os temporal; dont la portion intrapétreuse est contenue dans un canal osseux appelé canal facial ou acqueduc de FALLOPE

II/Intérêt d’étude:

A- anatomique: Ces rapports avec:

VIII dans le CAI.

Cochlée et le vestibule dans sa portion labyrinthique.

Le gg géniculé et le contenu de la loge du gg (grand pétreux, l’artere méningée moyenne).

Caisse du tympan et éléments constitutives:

•Paroi interne: canal semi circulaire post+ recessus facial.

•Paroi postérieure: aditus, fosse jugulaire et sinus latéral.

Massif facial de GELLE.

B- physiologique: c’est un Nerf mixte

*Moteur: muscle de l’étrier,peaucier du cou, face et crâne. VPD2-stylo-hyoidien.

*Sensitif:Zone de Ramsey-hunt (tragus, canque, antihelix, méat du CAE, partie post du CAE, tympan).

*Sensoriel: gustatif du 2/3 ant de la langue, vehiculé par la corde du tympan.

*Végétatif:glande lacrymale+ muqueuse des fosses nasales, ainsi que les glandes salivaires sous mandibulaire et sub lingual.

C- Pathologique Paralysie faciale:

*Infectieuse: OMA, otomastoidites.

O ext maligne ou nécrosante progressive.

Maladie de lyme, SIDA, TBK.

Zona du gg géniculé.

*Traumatiques: traumatisme du rocher, ou iatrogène.

*Tumorales: Tum Bénignes: Neurinomes du facial, cholestéatome intra pétreux.

Hémangiome caverneux, para gangliome jugulaire évolué.

Neurinome de l’acoustique.

Adénomes de l’oreille moyenne.

Tum Malignes.

*A frigori ou idiopathiques.

D- Chirurgical:

Chirurgie du VII décompression.

Chirurgie du VIII, neurinome de l’acoustique.

Chirurgie de l’oreille moyenne tympanotomie postérieure.

III/Embryologie:Deux origines

1- cupule otique: donne naissance à la 1ère et 2ème portion.

la loge du gg géniculé se forme après la naissance.

2-alors que la 3ème portion naisse de l’ossification du cartilage de Reichert entre l’anneau tympanal et capsule otique.

À la naissance la portion mastoïdienne est très courte, le VII est pratiquement sous la caisse, le segment mastoïdien du canal va se constituer progressivement au cours de la 1ère enfance, lors du développement de la mastoïde.

IV/ b Anatomie descriptiveIV/Anatomie descriptive

P

30 mm longueur,

2mm diamètre.

Pour des raisons anatomiques, physiologiques et chirurgicales on distingue 03 portions du VII intra pétreux:

a/partie pré ganglionnaire.

b/loge du ganglion géniculé.

c/ partie post ganglionnaire.

A/ PARTIE PRE GG: segment labyrinthique

Le plus court (3-5 mm)et plus étroit, il suit un

trajet horizontal s’incurvant vers le haut et l‘avant.

qui chemine dans le défilé cochléo- vestibulaire.

au Fond du CAI, Le VII occupe tout l’orifice

d’entrée du canal; sa gaine ou épinèvre (VII et

VII bis) est mal individualisé à ce niveau.

Dans le reste du segment, le nerf occupe

25-50% de la lumière du canal.

B/Loge du ganglion géniculé:

C’est la partie la plus haute du canal facial,

la plus proche de la fosse cérébrale moy.

se présente une dilatation du canal facial, de forme triangulaire,

le sommet livre passage au nerf grand pétreux.

Il se situe à la jonction des segments labyrinthique et tympatique angle de 75°.

Le VII s’applique à la paroi post de la loge le gg s’étale en avant sur 2 mm, adhère intimement au VII.

Le gg:

Donne N grd pétreux par son sommet.

reçoit le VII bis par son angle pôstéro-interne.

Livre passage aux fibres salivaires sensorielle + sensitves issues du VII bis qui fusionnent avec le genou du VII moteur.

C/Partie post gg: tympanique, mastoïdienne + coude

1/Segment tympanique:

Rectiligne, 10-12 mm de long, se dirige en arr en ddt légèrement en bas formant avec le plan sagittal A 40° et 10° avec le plan du canal latéral.

2/Coude: décrit une courbe à rayon variable formant A >90° (120°), long de 05 mm, ce segment commence de la FO et se termine à la pyramide.

3/Segment mastoïdien:

-De la pyramide au TSM=13mm. C’est le plus long segment intrapétreux, chemine dans un bloc osseux +/- celluleux=massif de GELLE.

-Il descend verticalement, mais peut dévier légèrement en dehors, dans sa moitié < d’environ 2-3 mm /au coude.

-Le VII est entouré par une gaine bien individualisée sortant à partir du coude; cette gaine s’épaissit à la partie inf de la 3eme portion où elle se mêle intimement au tissu périosté et aponévrotique extra crânien.

-Le nerf est au large dans la lumière du canal.-Les branches au niveau du segment mastoïdien sont:

le nerf du muscle stapedien.Corde du tympan.

V/Les rapports:

Au niveau du CAI: essentiellement vasculo-nérveux.VII aborde l’orifice du CAI au contact du bord ext. VII bis l’accompagne sur l’orifice inf.An fond du CAI: VIII,VII,VII bis se séparent:

•VII, VII bis s’engagent dans une fossette antéro-supérieure.•VIII se divise en 02 bronches:cochléaire et vestibulaire.

Au niveau du canal facial.A/portion prégg:

En avant: sommet du 1° tour de spir de cochlée à 1mm.En arr: vestibule situé à 1mm du nerf puis s’éloigne progressivement.En haut: corticale pétreuse.En bas: canal osseux de la cochlée.

B/ loge du gg géniculé:En dh: paroi interne de l’attique juste en avant du processus cochléariforme.

En bas et dd: la loge surplombe à distance la coupole de la cochlée.

En arr: angle antero lateral du vestibule.

En ht: lame de l’os compact

En avt:

Nerf grand pétreux: hiatus principal, émerge à 25mm de l’écaille du temporal. repère chirurgical important

Nerf petit pétreux émerge du hiatus accessoire.

Artère méningée moyenne le plus interne émerge du trou petit rond

C/ portion post ggaire:

1-Segment tympanique:1/3 ant: tissu osseux dense du défilé intercochléo-vestibulaiere.

Partie moy:

en haut: ampoule du canal latéral.

En bas: FO.

En dd: vestibule.

En arrière: descend sous le canal latéral.

2-Coude:Au dessus et en dh: aditus avec fossa incudis et la branche courte de l’enclume

Rq: le canal facial est toujours situé au dessous et en dedans de l’extrémité post de l’apophyse courte de l’enclume(2-3 mm de distance). repère chirurgical imp.

En dh: région du récessus facial(siège de la tympanotomie post).

En dd: ampoule du canal post à 2.5mm.

3-Segment mastoïdienEn avt: cadre tympanal au dessous de la FR. (le canal croise la partie post du cadre au niveau de la partie inf de la caisse)

Au dessus du croisement: le canal répond à la paroi post de la caisse; en rapport avec:

•Pyramide+muscle de l’étrier.

•Fossette prépyramidale.

En dd: fosse jugulaire.

En arriere: *en ht: antre.

*En bas traînée intersinuso- facial séparant canal facial du

sinus latéral.

NB! La crête digastrique relief osseux intramastoïdien, repère dans la chirurgie du nerf facial , son extrémité antérieure situ le trou stylo mastoïdien.

Au niveau du TSM:Avant: base de l’apophyse styloïde.

Arrière: rainure digastrique.

Dedans: Fosse jugulaire.

Dehors: mastoïde.

VI/Bronches collatérales:

Intrapétreuse:*Nerf grand pétreux superficiel:

Émerge du sommet de la loge de gg géniculé.

Formé de fibres afférentes gustative(provenant du voile du palis) et fibres efférentes parasympathiques destinées aux glandes lacrymales et muqueuse nasale.

S’anastomose avec le grand pétreux profond et des rameaux du sympathique péricarotidien pour former nerf du canal vidien (ptérygoidien).

Sort du crane par le trou déchiré antérieur et gagne le gg ptérygoidien.

*Nerf petit pétreux superficiel:

émerge de l’angle latéral du gg géniculé.

s’anastomose avec le nerf petit pétreux profond.

*Nerf du muscle de l’étrier:

naît de la face ant du VII en passant par le canal de la pyramide.

*Corde du tympan: naît de la portion mastoïdienne du canal facial.02 types de fibres gustative( 2/3 langue).

parasympathique glande s/m et sub lingual.

*Ramaux anastomotiques (nerf d’ARNOLD): naît de le face post du VII. la branche inf : transmet les informations sensitives (Ramsey -hunt)

anastomose avec X. elle se jette dans le ganglion>du X.

Extrapétereuse :

le nerf pétreux se continue avec le VII extracranien:

Rameaux anastomotique avec IX.

Rameaux auriculaire post.

Rameaux moteur du VPD2 et stylo-hyoidien.

Rameaux lingual.

VII/Bronches terminales:Se divisent en des ramifications multiples au niveau de la parotide.

Distribuent nerf peaucier cou, tête, crâne.

Bronche sup temporo facval.

Bronche inf cervico-facial.

VIII/Systématisation des fibres du VII

Fibres efférentes:

a/motrices: peaucier du cou, face.

Stylo-hyoidien VPD2.

Stapedien.

b/végétatives: 50% des fibres efférentes.

Glande lacrymale, sous mandibulaire, sublinguale et nasale.

Fibres afférentes:

Conduisent les informations Gustative de 2/3 ant de la langue, sensorielle de la loge amygdalienne.

Conduisant les sensation du territoire de Ramsey-hunt.

Intermédiaire de Wirsberg:

Fibres afférentes: sensitive region Ramsey-hunt.

Sensorielle 2/3 de langue.

Fibres efférentes: parasympathiqueglande s/m et sub lingual.

Corde du tympan

XI/Vascularisation

1/ CAI: Artère cérébelleuse antero-inf

2/segment labyrinthique: vascularisation est pauvre dépend en partie de celle du CAI.

3/Région de gg géniculé: richement vascularisée; les rameaux pétreux de l’artère méningée moyenne gagnant le gg par le canal du nerf grand pétreux accompagnés de grosse veine.

4/Segment mastoïdien et tympanique: 02 rameaux anastomosés

En haut: Rx pétreux de l’artère méningée moy.

En bas: artère stylo- mastoïdienne branche de l’auriculaire post ou de l’occipitale.

Le veines sont contenus dans l’épaisseur de la gaine nerveuse.

X/Exploration

Clinique:

*interrogatoire:

début de PF.

mode d’installation.

Évolution dans le temps.

ATCD notamment otologiques (OMC)

Terrain athéromateux (tabac, alcool, dyslipidémie).

Neuro: SEP.

Chir: otologiques, parotidienne.

Facteurs déclenchants (grippe, traumatisme…)

* Inspection: -au repos

Asymétrie du visageeffacement du pli nasogénien et des rides du front.Commissure labiale abaissée.

-Au mouvement: Asymétrie s’accentue.Singe de Charle bell.Parole perturbée, mastication et parole gênées.Testing facial: cotation clinique de la gravité d’une PF selon le grading de House.

-Patient comateux:Pierre marie et Foix.

*Diagnostic topographique:

Test de schirmer: étude de la sécrétion lacrymale permet le diagnostic d’une atteinte nerveuse en amont du nerf grand pétreux ou sur son trajet.Test de Blatt: permet le diagnostic d’une atteinte en amont de la corde du tympan ou au niveau de celle-ci (c’est l’étude de la gustation).

Paraclinique:

a/imagerie:

Rx de shuller mastoïde.R de stevens CAI.Chaussée III caisse du tympanTDM: examen chef pour analyser les limites osseuses du trajet intrapétreux.IRM:examen de choix pour explorer le nerf lorsque on suspecte une lésion du tronc cérébral, du CAI ou en cas de suspicion d’un neurinome de l’acoustique.

B- réflexe stapedien:

permet d’apprécier la fonction du nerf facial en amont du départ du nerf du muscle de l’étrier.

C- électrique:

EMG de détection.Mesure de latence de conduction.Electroneurographie: test d’Essler.Potentiel évoqué sensitif du nerf VII.

D- Biologique:GlycémieHGPO.

Peu d’intérêt

XI/Voies d’abord:1ere portion:

voie sus pétreuse.Voie trans labyrinthique (incision retro-auriculaire).Voie FCM: technique du Volet: accès par cuir chevelu et muscle temporal sont mis selon un lambeau a charnière inf au niveau de la racine du zygoma; L’incision est verticale.

2 et 3 eme portion:

Voie transméatique: confection d’un lambeau tympanique méatal.Voie transmastoidienne , voie rétro-auriculaire après mastoidectomie large.