NEOPLASMA OVARIUMI. PENDAHULUANSel mempunyai dua tugas utama
yaitu bekerja dan berkembang biak. Bekerja bergantung kepada
aktivitas sitoplasma sedangkan berkembang biak bergantung pada
aktivitas intinya. Homeostasis antara proliferasi sel dan kematian
sel yang terprogram (apoptosis) secara normal dipertahankan untuk
menyediakan integritas jaringan dan organ.1Mutasi pada DNA sel
menyebabkan kemungkinan terjadinya neoplasma sehingga terdapat
gangguan pada proses regulasi homeostasis sel. Karsinogenesis
akibat mutasi materi genetik ini menyebabkan pembelahan sel yang
tidak terkontrol dan pembentukan tumor atau neoplasma.1Jadi
neoplasma ialah kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-sel
yang tumbuh terus menerus secara tidak terbatas, tidak
berkoordinasi dengan jaringan sekitarnya dan tidak berguna bagi
tubuh. Pada sel neoplasma terjadi perubahan sifat. Pertumbuhan
tidak terkontrol yang seringnya terjadi dengan cepat itu dapat
mengarah ke pertumbuhan jinak maupun ganas (kanker).1Tumor ovarium
adalah neoplasma yang berasal dari jaringan ovarium. Tumor ovarium
berdasarkan konsistensinya bisa bersifat solid atau kistik. Tumor
ovarium berdasarkan histopatologinya bisa bersifat jinak atau
ganas. Sembilan puluh persen tumor ovarium adalah jinak, walaupun
hal ini bervariasi dengan umur. Kebanyakan tumor ovarium jinak
bersifat kistik. Tumor ovarium jinak yang mempunyai komponen padat
adalah fibromata, thecomata, dermoid, Brenner tumor. Tumor ovarium
terbagi atas tiga kelompok berdasarkan struktur anatomi dari mana
tumor itu berasal yaitu tumor epitel ovarium, tumor germ sel, tumor
sex cord stromal.1 Kanker ovarium ganas terdiri dari 90 95 % kanker
epitel ovarium, dan selebihnya 5 10 % terdiri dari tumor germ sel
dan tumor sex cord-stroma. 1II. EPIDEMIOLOGI2
Umumnya secara histologis hampir seluruh neoplasma ovarium
berasal dari epithel, yaitu menempati sekitar 8590% dari seluruh
neoplasma ovarium. Di Amerika Serikat dalam tahun 1998 dijumpai
25.400 kasus baru kanker ovarium dan lebih dari separuhnya
mengalami kematian (sebanyak 14.500 orang). Juga dalam tahun yang
sama dilaporkan bahwa kanker ovarium merupakan tumor ganas urutan
kelima terbanyak di Amerika Serikat setelah karsinoma paru, usus
besar, payudara, dan pankreas. 2
Berdasarkan laporan dari Badan Registrasi Kanker (BRK)
Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2005 yang diperoleh
dari 13 laboratorium pusat patologik anatomik di seluruh indonesia
menunjukkan bahwa frekuensi relatif kanker ovarium menempati urutan
ke 4 diantara 10 tumor tersering menurut tumor primer yang terjadi
pada pria dan wanita (4401 kasus) dan menempati urutan ke 6 tumor
tersering menurut tumor primer yang terjadi pada wanita di jakarta
(871 kasus)(BRK 2005). Selama rentan waktu lima tahun (2001-2005)
terdapat 432 kasus kanker ginekologik di Rumah Sakit Umum Wahidin
Sudirohusodo, dimana kanker ovarium menempati urutan ketiga
sebanyak 23,45%.(Zuraidah E 2005). Sedangkan kejadian kanker
ovarium di rumah sakit umum pusat nasional (RSUPN) Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta selama tahun 2002 sampai 2006 juga menunjukkan
proporsi tertinggi diantara jenis kanker ginekologik, dan kematian
yang diakibatkan oleh kanker ovarium juga menunjukkan angka yang
cukup tinggi, yaitu 34,1% dari 327 kasus kematian akibat kanker
ginekologik yang terjadi tahun 2002 sampai 2006 (Surbakti E
2006).1Dari beberapa penelitian di Indonesia, seperti Kartodimejo
di Yogyakarta tahun 1976 mendapatkan angka kejadian kanker ovarium
sebesar 30,5% dari seluruh keganasan ginekologi, Gunawan di
Surabaya tahun 1979 mendapatkan 7,4% dari tumor ginekologi,
Danukusumo di Jakarta pada tahun 1990 mendapatkan kejadian kanker
ovarium sebesar 13,8% dari seluruh keganasan ginekologi, dan Fadlan
di Medan pada tahun 19811990 melaporkan sebesar 10,64% dari seluruh
keganasan ginekologi. Angka kejadian kanker ovarium ini dipengaruhi
oleh beberapa faktor sebagai berikut: 1Negara asal
Didapatkan angka kejadian karsinoma ovarium yang tinggi pada
wanita di negara-negara industri dibandingkan dengan negara
non-industri. Insiden karsinoma ovarium di beberapa negara dapat
dilihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 1 Angka Kejadian Karsinoma Ovarium Di Berbagai Negara1
Ras
Insiden kanker ovarium per 100.000 penduduk di kalangan kulit
putih Amerika Serikat sebesar 14,2% sedangkan di kalangan populasi
Afrika-Amerika hanya sebesar 9,3%.3 Juga Parker16 melaporkan
insiden kanker ovarium di kalangan kulit putih Amerika sebesar
15,8%, di kalangan Indian-Amerika sebesar 17,5% dan di kalangan
China-Amerika sebesar 9,3%. 1 Usia:
Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa insiden kanker ovarium pada
populasi wanita berusia di atas 50 tahun sebesar 41,4 per 100.000
penduduk, sedangkan pada wanita yang lebih muda hanya 5,1 per
100.000 penduduk. Dari penelitian lain dilaporkan bahwa kanker
ovarium dijumpai pada dekade delapan yaitu pada wanita usia 7579
tahun sebanyak 57 kasus per 100.000 wanita, sedangkan pada wanita
yang berusia antara 4044 tahun hanya 16 kasus per 100.000 wanita.
1Dari penelitian Fadlan14 di Medan tahun 19811990 dilaporkan
insiden KO terbanyak pada kelompok usia 4150 tahun, sedangkan
Harahap di Jakarta tahun 1984 melaporkan insiden tertinggi KO
terdapat pada kelompok usia 4070 tahun.
Tabel 2: Frekuensi Neoplasma Ovarium (berdasarkan klasifikasi
WHO)1KelompokFrekuensi (%)
Epithelial stromal (common epithelial) tumors65
Germ cell tumors2025
Sex cordstromal tumors6
Lipid (lipoid) cell tumors8cm, kemungkinan besar lesi tersebut
adalah neoplasma, kecuali jika pasien mengkonsumsi klomipen sitrat
atau agen lain yang mempengaruhi ovulasi. Pasien dengan lesi yang
diduga ganas (lebih dominan berbentuk solid, relative terfiksasi,
atau sisi yang ireguler) harus dilakukan laparotomy, begitu pula
pada pasien postmenopause dengan massa adneksa.Tanda malignansi
pada pemeriksaan ultrasonografi yaitu massa pelvis adneksa dengan
area yang kompleksitas, ekhogenik yang multiple dalam massa yang
bersangkutan, dan densitas yang multiple pada septa ireguler. Tumor
yang bilateral cenderung ganas. Ultrasonografi transvagina
memberikan resolusi yang lebih baik dibandingkan ultrasonografi
transabdominal untuk neoplasma adneksa. Gambaran gelombang Doppler
berwarna dapat memperkuat spesifisitas ultrasonografi demi
menemukan konsistensi pada malignansi.Foto thoraks radiologi
penting dilakukan pemeriksaannya, karena tumor sel germina dapat
bermetastasis ke paru-paru maupun mediastinum. CT scan atau MRI
preoperative didokumentasikan untuk mengetahui limfadenopati
retroperitoneal atau metastasis di hepar, akan tetapi, dikarenakan
pasien ini membutuhkan pembedahan eksplorasi, pemeriksaan yang
ekstensif dan membutuhkan banyak waktu tidak perlu dilakukan. Jika
pasien postmenars memiliki lesi kista yang predominan berdiamater
hingga 8 cm, pasien tersebut perlu diobservasi untuk diberikan
kontrasepsi oral untuk dua siklus menstuasi.
3. Parasentesis
Pungsi pada asites berguna untuk menentukan sebab asites, perlu
diingat bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan kavum peritoneal
dengan kista dinding yang tertusuk.
4. Pembedahan
Laparoskopi
Untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari uterus, dari
ovarium, atau tidak dan untuk menentukan sifat-sifat tumor
tersebut.
Pada neoplasma sel germinal, ukuran massa adneksa 2 cm atau
lebih pada gadis premenars atau 8cm atau lebih pada pasien
premenopause biasanya membutuhkan pembedahan eksplorasi. VIII.
PENATALAKSANAAN2Neoplasma Ovarium Epitelial
Kemoterapi
Stadium Awal, resiko rendah
Guthrie dkk melakukan sebuah penelitian terhadap 656 pasien
dengan stadium awal neoplasma ovarium epithelial. Tidak ada satu
pun pasien dengan stadium Ia, yang tidak mendapat kemoterapi
ataupun radioterapi meninggal karena penyakitnya itu.Oleh karena
itu, terapi adjuvant tidak diperlukan. Angka ketahanan hidup dalam
lima tahun pada pasien dengan stadium Ia 94% dan Ib 96%, terapi
adjuvant tidak mempengaruhi angka ketahanan hidup pasien. Sehingga,
tidak dibutuhkan kemoterapi adjuvant pada pasien dengan stadium
ini.
Stadium awal, resiko tinggi
Pasien dengan neoplasma ini yang beresikoa tinggi, seperti
diferensiasi yang lebih buruk atau terdapat sel yang mengalami
keganasan yang ditemukan pada cairan ascites atau hasil bilasan
peritoneum, terapi tambahan merupakan sebuah indikasi untuk
diberikan. Sebagian besar pemeriksa merekomendasikan pemberian
kemoterapi pada pasien ini.
Pemberian kemoterapi pada pasien dengan stadium awal beresiko
tinggii ni dapat diberikan agen tunggal atau multiagen. Meskipun
demikian, resiko terjadinya leukemia oleh agen alkilasi dan
platinum membuat pemberian terapi adjuvant beresiko mskipun
didapatkan keuntungan yang signifikan jika diberikan.
Dikarenakan cisplatin, carboplatin, cyclophosphamide, dan
paclitaxel (Taxol) merupakan agen tunggal melawan neoplasma ovarium
epithelial, obat ini diberikan dalam kombinasi yang beragam.
Terdapat ebberapa macam seperti cisplatin atau cyclophosphamide
(PC) atau keduanya digunakan untuk pengobatan pasien dengan stadium
I.Rekomendasi pemberian terapi berdasarkan:
Pasien dengan stadium rendah, resiko tinggi stadium I neoplasma
ovarium epithelial harus diberikan kemoterapi adjuvant. Jenisnya
bergantung pada status dan kesehatan menyeluruh pasien
tersebut.
Pengobatan dengan kemoterapi carboplatin dan paclitaxel selama
tiga hingga enam siklus. Sedangkan agen tunggal pemberian jangka
pendek diberikan carboplatin atau paclitaxel, sebaiknya diberikan
pada wanita usia tua.
Stadium Lanjut Neoplasma Ovarium epithelial
Kemoterapi multiagen sistemik meruakan standar pengobatan untuk
neoplasma ovarium epithelial metastase. Setelah pengenalan
cisplatin diberikan pada akhir pertengahan tahun 1970an, kombinasi
berbahan dasar platinum menjadi regimen pemberian yang paling
sering digunakan.
Pada pengobatan penyakit dengan stadium yang lebih lanjut,
pengggabungan paclitaxel kedalam regimen kemoterapi. Pada sebuah
percobaan klinis retrospektif, direkomendasikan penggunaan
paclitaxel.Kemoterapi neoadjuvant
Beberapa penulis berkeyakinan bahwa pasien dengan stadium III
dan IV suboptimal, kemoterapi dapat diberikan sebagai pengganti
pembedahan debulking. Dua atau tiga siklus kemoterapi yang
diberikan sebelum pembedahan sitoreduktif akan sangat membantu pada
pasien dengan asites yang massif. Kemoterapi yang direkomendasikan
pada pasien neoplasma ovarium epithelial stadium lanjut:Kombinasi
kemoterapi dengan cisplatin dan paclitaxel intraperitoneal atau
carboplatin dan paclitaxel intravena merupakan pengobatan terpilih
bagi pasien stadium lanjut. Kelebihan maupun kekurangan pemberian
melalui intravena maupun intraperitoneal perlu disampaikan kepada
pasien terlebih dahulu. Dosisdan jadwal yang direkomendasikan untuk
pemberian kemoterapi intraperitoneal adalah paclitaxel 135 mg/m2
melalui intravena pada hari pertama, diikuti cisplatin 50-100 mg/m2
secara intraperitoneal pada hari ke dua, diikuti paclitaxel 60
mg/m2 secara intraperitonela pada hari ke delapan.,setiap tiga
minggu untuk 6 siklus, sesuai yang ditoleransi. Untuk pemberian
intravena, dosis dan jadwal yang direkomendasikan yaitu carboplatin
(dosis awal AUC= 5-6) atau paclitaxel (175 mg/m2 ) setiap 3 minggu
untuk 6-8 siklus. Bagi pasien yang tidak mampu menerima
(intoleransi) kemoterapi kombinasi, diberikan terapi tunggal,
diberikan secara intravena carboplatin (AUC= 5-6) atau paclitaxel
175 mg/m2. Bagi pasien yang memiliki hipersensitivitas terhadap
paclitaxel atau carboplatin, desensitisai lainnya dapat dilakukan,
atau obat aktif lainnya sebagai alternative (seperti docetaxel,
liposomal doxorubicin, topotecan, etoposide). Etoposide dapat
diberikan per oral. Tabel 9: Kombinasi Kemoterapi pada kanker
Ovarium epithelial Stadium Lanjut: Regimen yang
Direkomendasikan
Terapi Hormonal
Belum ada bukti bahwa cukup dengan terapi hormonal saja dapat
dijadikan terapi yang sesuai pada neoplasma ovarium yang ganas.
Penggunaan agen progestasional pada pengobatan berulang karsinoma
endometrioid diferensiasi luas didukung data terbaru. Seluruh
pasien pada penelitian tersebut . Percobaan dengan tamoxifen yang
dikombinasikan dengan multiagen kemoterapi memberikan hasil yang
memperbaiki penyakit tersebut.Imunoterapi
Terjadi hasil yang memuaskan dalam penggunaan imunoterapi
terhadap kanker ovarium. Sitokin telah digunakan secara intensif
dalam terapi lini kedua, dan aktivitas interferon-, interferon-,
dan interleukin-2 telah didemonstrasikan. Pada percobaan terakhir
dengan interferon- ditambah dengan kombinasi kemoterapi cisplatin
yang dibandingkan dengan kemoterapi saja, pasien yang menerima
interveron- memiliki masa bebas progresifitas penyakit yang lebih
panjang.PembedahanPembedahan Sitoreduktif
Tujuan utama pembedahan sitoreduktif adalah untuk mengangkat
kanker utama dan jika memungkinkan keseluruhan metastasisnya. Jika
reseksi keseluruhan metastasisnya tidak memungkinkan, harapan
dilakukannya untuk mengurangi bebab tumor dengan mengangkat tumor
tersebut agar membuat pasien menjadi optimal.
Omentektomi
Kanker ovarium epithelial stadium lanjut biasanya menempati
hingga omentum., yang dikenal sebagai bentuk omental cake. Pada
kasus tersebut, penyakit bisa menempel erat pada peritoneum
parietal abdomen anterior, sehingga menyebabkan sulit untukmembuat
jalan masuk ke kavum abdomen. Sehingga perlu membebaskan jalan
masuk tersebut dengan melakukan pemotongan pada beberapa tempat dan
pengangkatan.
Gambar 8 : Pemisahan omentum dari gaster dan kolon
tranversus
Tumor Sel GerminalPengobatan primer bagi pasien stadium awal
disgerminoma adalah dengan pembedahan, termasuk mengangkat lesi
primer dan penentuan stadium pembedahan yang tepat, atau diberian
raioterapi pada pasien dengan metastasis. Karena penyakit ini
kebanyakan mengenai gadis dan wanita muda,penanganan khusus harus
diberikan demi menjaga kesuburan dan penggunaan kemoterapi sesuai
dengan kebutuhan.
Radioterapi
Disgerminoma sangat sensitive terhadap radioterapi, dosisnya
2.500 hingga 3.500 cGY yang dapat bersifat kuratif, meskipun
metastasis telah mengakar. Hilangnya kesuburan, merupakan masalh
utama terapi dengan menggunakan radiasi, sehingga jarang digunakan
sebagai terapi lini pertama.Kemoterapi
Banyak keberhasilan dari kemoterapi yang telah dilaporkan dalam
mengontrol metastasis disgerminoma dengan ko=emoterapi sistemik,
dan perlu disadari sebagai pilihan terapi demi menjaga
kesuburan.
Pembedahan
Operasi minimal pdaa disgerminoma ovarium yaitu oophorectomy
unilateral. Jika ada keinginan ingin mempertahankan kesuburan,
ovarium kontralateral, tuba fallopi, dan uterus harus tetap
dibiarkan, meskipun terdapat metastasis, karena tumor tersebut
sensitif terhadap kemoterapi. Pada pasien yang sudah tidak ingin
mempertahankan kesuburannya lagi, dapat dilakukan histerektomi
abdominal total dan salpingo-oophorektomi bilateral, pada pasien
stadium lanjut. Neoplasma Sex cord-stromaKemoterapiTidak ada bukti
bahwa dengan kemoterapi adjuvant akan mencegah berulangnya tumor
sel granulosa. Lesi metastasisnya dan rekurensi penyakit terobati
dengan berbagai macam obat antineoplastic.
Radioterapi
Belum ada bukti yang mendukung radioterapi adjuvant pada tumor
sel granulosa, meskipun radiasi mencegah rekurensi pada pelvis.
Pembedahan
Dikarenakan tumor sel granulosa yang bilateral hanya sekitar 2%
dari keseluruhan pasien yang terjangkit penyakit ini,
salpingo-oophorektomi unilateral merupakan terapi yang sesuai untuk
terapi tumor stadium Ia pada anak-anak atau wanita masa
reproduktif.
Penanganan kanker ovarium berdasarkan tingkatan penyakitnya,
tipe sel berdasarkan histologist, dan usia pasien serta kondisi
lainnya. Tipe sel secara histology dan luasnya penyakit ini
berdasarkan biopsy yang dilakukan oleh ginekolog onkologis saat
pembedahan yang ditentukan oleh ahli patologi yang menganalisa
dengan mikroskop.Tabel 11: Stadium pada Neoplasma
OvariumStadiumKeterangan
ITumor terbatas pada ovarium
IA Tumor terbatas pada satu ovarium, kapsul tumor utuh, tidak
ada pertumbuhan tumor di permukaan ovarium, tidak ada sel tumor di
cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum.
IB Tumor terbatas pada dua ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada
pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, tidak ada sel tumor di
cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum.
IC Tumor terbatas pada satu atau dua ovarium dengan salah satu
faktor yaitu kapsul tumor pecah, pertumbuhan tumor pada permukaan
ovarium, ada sel tumor di cairan asites ataupun pada bilasan cairan
di rongga peritoneum.
IITumor pada satu atau dua ovarium dengan perluasan di
pelvis
IIA Tumor meluas ke uterus dan/atau ke tuba tanpa sel tumor di
cairan asites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum.
IIB Tumor meluas ke jaringan/organ pelvis lainnya tanpa sel
tumor di cairan asites ataupun bilasan cairan di rongga
peritoneum.
IIC Perluasan di pelvis (IIA atu IIB) dengan sel tumor di cairan
asites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum.
IIITumor pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan
tumor pada rongga peritoneum di luar pelvis dengan/atau metastasis
kelenjar getah bening regional.
IIIA Metastasis mikroskopik di luar pelvis.
IIIB Metastasis makroskopik di luar pelvis dengan besar lesi 2
cm.
IIIC Metastasis makroskopik di luar pelvis dengan besar lesi
> 2 cm dan/atau metastasis ke kelenjar getah bening.
IVMetastasis jauh (di luar rongga peritoneum).
IX. PROGNOSIS2Prognosis pasien neoplasma ovarium epithelial
bergantung pada beberapa variable klinis. Analisis ketahanan hidup
merupakan variable prognosis yang paling sering digunakan. Termasuk
stadium pasien, pasien yang usianya lebih muda dibandingkan dengan
usia 50 tahun memiliki angka ketahanan hidup selama 5 tahun sekitar
40%, dibandingkan pasien dengan usia lebih dari 50 tahun sekitar
15%.
Pada pasien dengan stadium dini seperti stadium Ia (seperti pada
disgerminoma unilateral berkapsul, neoplasma sel germinal), dengan
hanya oophorektomi unilateral memiliki hasil angka ketahanan hidup
selama 5 tahun lebih besar dari 95%. Pada masa lalu, pasien stadium
lanjut dengan pembedahan yang diikuti dengan iradiasi menghasilkan
angka ketahanan hidup selama 5 tahun 63% hingga 83%. Dengan
penggunaan kombinasi kemoterapi VBP, BEP, atau EC, hasl yang
dilaporkan 85% hingga 90% pada pasien kelompok yang sama.
Tumor sel granulosa (neoplasma sex-cord) memiliki riwayat
pemanjangan yang alami dan khas pada relaps yang lambat, yang
memberi gambaran secara biologi tingkat rendah. Sebagai contoh,
rata-rata angka ketahanan hidup selama 10 tahun dilaporkan 90%,
dengan angka ketahanan hidup rata-rata hingga 20 tahun menurun
sekitar 75%.Sebagian besar tipe histologi memiliki prognosis yang
sama, namun pasien dengan diferensiasi difus yang buruk atau jenis
sarkomatoid cenderung lebih buruk.
DAFTAR PUSTAKA1. Sahil MF. Penatalaksanaan Kanker Ovarium Pada
Wanita Usia Muda Dengan Mempertahankan Fungsi Reproduksi. [Online]
19 Juli 2007. Available from
http://www.usu.ac.id/id/files/pidato/ppgb/2007/ppgb_2007_m_fauzie_sahil.pdf.
Accessed December 21, 2012.2. Berek JS. Berek & Novak's
Gynecology. 14th Edition. Massachusetts: Lippincott Williams &
Wilkins; 2007.3. Fortner KB, Szymanski LM, Fox HE, Wallach EE. The
Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. 3rd Edition.
Massachusetts: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
4. Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman KD, Cunningham
FG. Williams Gynecology. New York: McGraw-Hill; 2008.5. Jasonni VM,
Amadori A, Gentile G, Alesi L. Potential Role of Growth Factors in
Ovarian Cancer. [Serial Online] Front Biosci.1996 Dec 1;1
[internet]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/915926. Accessed February 5,
2013.Gambar 1: Insidensi Kanker Ovarium berdasarkan usia. (Sumber
Nagy K. The Side Effects Of Managed Care On The Drug Industry. J
Nati Cancer Inst 1995;87:1280, dengan izin)2
Grafik 3: AS Whitemore: Karakteristik personal yang berhubungan
dengan resiko invasiv neoplasma Ovarium Epitelial pada wanita di
Amerika Serikat. 15, Januari 71:558:565, (1993)5
Gambar 4 Organ reproduksi wanita potongan melintang4
Gambar 6: Skema patofisiologi terjadinya neoplasma ovarium4
Tabel 10: Kombinasi kemoterapi pada Tumor Sel Germinal pada
Ovarium, tampak regimen dan obat serta dosis beserta jadwal
pemberiannya (secara intravena)
Gambar 9: Angka ketahanan hidup pasien dengan kanker ovarium
epitelial2
4
