Neoplasia Maligna do Esôfago

Orlando Santos

Neoplasia Maligna do Esôfago

Considerações gerais

1863 - Kussmaul 1º Esofagoscópio.

1877 - Czerny 1ª Cirurgia p/ carcinoma de esôfago.

1907 - Chevalier Jackson Ressecção de lesão benigna

por esofagoscópio.

1913 - Torek 1ª ressecção do esôfago intratorácico

1933 - Seo e Oshawa ( Japão ) Ressecção intratorácico.

reconstituição esofagogástrica.

1938 - Adams e Phemister ( EUA ) 1ª Esofagogastrostomia.

Neoplasia Maligna do Esôfago Prevalência Alta Baixa

Brasil 3000 casos novos / ano

Irã ( Província de Fars ) Noruega

África Ocidental (Transkei) Áustria

China (Província de Honan) Suécia

Quênia (Região central e ocidental) Dinamarca

Normandia e Bretanha Holanda Japão Porto Rico

Rússia

China (Lei-Shin) 240 casos/100.000 hab/anoChina (Lei-Shin) 240 casos/100.000 hab/ano

EUA 4,8 a 13 casos /100.000 hab/anoEUA 4,8 a 13 casos /100.000 hab/ano

Brasil 7 casos/100.000 hab/anoBrasil 7 casos/100.000 hab/ano

Região Sul 19 casos/100.000 hab/anoRegião Sul 19 casos/100.000 hab/ano

Incidência

Neoplasia Maligna do Esôfago

Epidemiologia

3º mais freqüente do TD

Sexo Masc ( 3:1)

Idade > 40 anos / 7ª década

Raça Negra

Década 70 90%-95% Carcinoma epidermóide ( Esc )

Últimos anos Adenocarcinoma

Neoplasia Maligna do Esôfago

Esôfago torácico

Esôfago distal

East (leste)- orienteEast (leste)- oriente West (oeste)- ocidenteWest (oeste)- ocidente

Tipo celularTipo celular Células escamosasCélulas escamosas AdenocarcinomaAdenocarcinoma

LocalizaçãoLocalização Esôfago médio e distalEsôfago médio e distal Esôfago inferior e cardiaEsôfago inferior e cardia

RiscoRisco Álcool, fumo, Cânc. GIÁlcool, fumo, Cânc. GI DRGE / ObesidadeDRGE / Obesidade

SocioeconômicoSocioeconômico Média-baixaMédia-baixa Média-altaMédia-alta

ComorbidadesComorbidades Pulmonar / CirrosePulmonar / Cirrose D. cardíaca isquêmicaD. cardíaca isquêmica

Lesões pré-malignasLesões pré-malignas DisplasiaDisplasia Esôfago de BarretEsôfago de Barret

Abordagem cirúrgicaAbordagem cirúrgica TranstorácicaTranstorácica TranshiatalTranshiatal

PrognósticoPrognóstico PiorPior MelhorMelhor

Law S, Wong J - J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005Law S, Wong J - J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005

Neoplasia Maligna do Esôfago

Epidemiologia

16,9%

46,6%

36,5%

Neoplasia Maligna do Esôfago

Localização

Neoplasia Maligna do Esôfago

Neoplasias mais freqüentes do Esôfago

Benignas Malignas

Leiomioma

Papiloma

Hemangioma

Adenoma

Mixofibroma

Neurofibroma

Epidermóide (escamoso)

Adenocarcinoma

Sarcoma

Carcinoma de pequenas cél.

Melanoma

Fatores de riscosFatores de riscos

Fumo e ÁlcoolFumo e Álcool

Bebidas extremamente quentes ( Chá- Sul e Irã )Bebidas extremamente quentes ( Chá- Sul e Irã )

ObesidadeObesidade

NitrosaminasNitrosaminas

AsbestoseAsbestose

Deficiências de vitaminas e mineraisDeficiências de vitaminas e minerais

RadiaçãoRadiação

EtiopatogeniaNeoplasia Maligna do Esôfago

Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003

Doenças intrínsecasDoenças intrínsecas

Síndrome Plummer-Vinson (Patterson-Kelly)Síndrome Plummer-Vinson (Patterson-Kelly)

Esôfago de BarrettEsôfago de Barrett

Lesões cáusticasLesões cáusticas

Acalásia (megaesôfago)Acalásia (megaesôfago)

Divertículo de esôfagoDivertículo de esôfago

Câncer de cabeça e pescoçoCâncer de cabeça e pescoço

Etiopatogenia

Neoplasia Maligna do Esôfago

Fatores genéticosFatores genéticos

Tilose palmo-plantarTilose palmo-plantar

Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003

Neoplasia Maligna do Esôfago

Disseminação

Continuídade ( Faringe e estômago )

Contigüidade (favorecida pela inexistência de serosa – Traquéia, brônquios, Aorta)

Hematogênica (Pulmões, Fígado, Arcos costais, Vértebras e Supra-renais)

Linfática (Linfonodos cervicais, mediastinais, paraesofágicos, celíacos e esplênicos)

Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003

Neoplasia Maligna do Esôfago

Quadro clínico

Inicialmente as queixas são inespecíficas

Disfagia progressiva (74%) / Odinofagia (17%)

Emagrecimento / queda do estado geral ( 57%)

Regurgitação / Vômitos / Sialorréia / Halitose

Hemorragia ( lenta e oculta ) / Anemia

Hepatomegalia / Dor lombar e Epigástrica

Gânglios palpáveis Troisier-Virchow (Fossa supraclavicular)

Ireland (Axilar )Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003

Radiologia ( Esofagografia )

Localização

Extensão

Grau de obstrução

Retrações

Fístulas

“ Apple Core”

Diagnóstico complementar

Neoplasia Maligna do Esôfago

Neoplasia Maligna do Esôfago

No momento do diagnóstico: Mais que 50% dos pacientes No momento do diagnóstico: Mais que 50% dos pacientes tem tumor irresecável ou metástase visível radiologicamentetem tumor irresecável ou metástase visível radiologicamente

Neoplasia Maligna do Esôfago

Diagnóstico complementar

Endoscopia / Biopsia

Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005

Neoplasia Maligna do Esôfago

Presença de linfonodo subcarinal

CT ( Infiltração, Linfonodos e Metástases )

Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005

Ultrassonografia Endoscópica

Neoplasia Maligna do Esôfago

Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005

Neoplasia Maligna do Esôfago

Broncoscopia / Mediastinoscopia

Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005

Neoplasia Maligna do Esôfago

Estadiamento

Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005

T3

T4

______________________________________________________________Tumor primário T______________________________________________________________TX Tumor primário não pode ser avaliadoT0 Sem evidência de tumor primárioTis Carcinoma in situ T1 Tumor invade lâmina própria ou submucosaT2 Tumor invade muscular própriaT3 Tumor invade adventíciaT4 Tumor invade estruturas adjacentes______________________________________________________________Linfonodos regionais N______________________________________________NX Linfonodo regional não pode ser avaliadoN0 Não há metástase para linfonodo regionalN1 Metástase para linfonodo regional ______________________________________________________________Metástase distante M______________________________________________________________M0 Não há metástase distanteM1 Metástase distante______________________________________________________________

UICC – Union Internationale Contre le Cancer, 2002

T3T4

______________________________________________________________________________________________TNM Estadio Sobrevida 5a (%)Estadio Sobrevida 5a (%)____________________________________________________________________________________________Tis N0 M0 0 > 95Tis N0 M0 0 > 95T1 N0 M0 I 50 a 80T1 N0 M0 I 50 a 80T2 N0 M0 IIA 30 a 40 T2 N0 M0 IIA 30 a 40 T3 N0 M0T3 N0 M0T1 N1 M0 IIB 10 a 30T1 N1 M0 IIB 10 a 30T2 N1 M0T2 N1 M0T3 N1 M0 III 10 a 15T3 N1 M0 III 10 a 15T4 QqN M0T4 QqN M0QqT QqN M1 IV < 1QqT QqN M1 IV < 1__________________________________________________________________________________________

Estadiamento TNM

Headrick JR et al – Ann Thorac Surg 73:1697-1702, 2002

Estadio I

Lesão infiltrando a lámina própria ou submucosa

Estadio II

Lesão infiltrando a muscular própria

Estadio III

Lesão infiltrando a adventícia T3

Estadio IV

Lesão infiltrando parede do brônquio principal E e a artéria

pulmonar

T4

T3

Estadio IV Linfonodos

Linfonodo ao longo do ligamento gastro-hepático

Linfonodo adjacente ao tronco celíaco

Linfonodo adjacente à cauda do pâncreas

Estadio IV

Metástase hepática

Ascite

Tratamento

Avaliação nutricional com suporte ( Enteral / Parenteral)

Cirurgia ( curativa e ou paliativa )

Prótese ( Souttar, Celestin, Mousseau- Barbin, Malafaia )

Quimioterapia / Radioterapia Neoadjuvante / Adjuvante

Neoplasia Maligna do Esôfago

Nasoentérica

Gastrostomia

Jejunostomia

Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005

Esofagectomia

Fatores de risco para mortalidade Estado geral comprometido

Função cardíaca (adenocarcinoma)

Função hepática (células escamosas)

Função pulmonar (células escamosas)

Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005

Neoplasia Maligna do Esôfago

Curativo

Esofagectomia

Paliativo

Tratamento

Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005

Acesso transhiatal

Acesso transtorácico

Cirurgia de acesso mínimo

Toracoscopia

Laparoscopia Mediastinoscopia Combinações

De Paula AL et al – Surg Laparosc Endosc 5:1-5, 1995

Esofagectomia

Neoplasia Maligna do Esôfago

Cirurgias – Órgãos substitutos

Estômago ( Tubo gástrico ) Cólon ( Direito ou Esquerdo )

Jejuno

Posições

Subcutânea

Subesternal

Transpleural

Mediastino posterior

Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005

Colocação de próteses

Metálica auto-expansivaPlástica (Malafaia)

LASER terapia

LASER Nd- YAGTerapia fotodinâmica

Radioterapia

Radioterapia externaRadioterapia interna (Braqui)

Paliação da disfagia

Homs M, et al - J Surg Oncol 92:246-256, 2005

Antes Depois

Malafaia O, et al Rev Col Bras Cir 13:211-215, 1986

Linfadenectomia em 3 campos

Abdome

Mediastino

Cervical bilateral

Taxa total de metástase nodal cervical é de 30%

Nível do tumor primário – linfonodo cervical envolvido

Tumor de terço superior 60% Tumor de terço médio 20% Tumor de terço inferior 12,5%

Neoplasia Maligna do Esôfago

Akiyama H et al – Ann Surg 220:364-372, 1994

“ A sabedoria de um homem não está no quanto ele sabe, mas no quanto ele tem consciência de que não sabe. ”

Augusto Cury

Obrigado