1

RaccomandazioniRaccomandazioni

TreatTreat--toto--targettargetnellnell ’’ Ipertensione Ipertensione

Arteriosa PolmonareArteriosa Polmonare

Andrea BoniAndrea Boni

Cardiologia LuccaCardiologia Lucca

2

Premesse

1Galiè et al., Lancet 2008; 372:2093-2100.

Aspettare non conviene

Aspettare non conviene

3

ESC/ERS Guidelines: quali parametri e quando

4

NYHA / WHO FC

1 Dimopoulos et al., Circulation 2010; 121:20-25.2Launay et al., Rheumatology 2010; 49:490-500 3Sitbon et al., Eur Respir Rev 2010; 19(118):272-278

5

Kato I, et al. Cancer 2001; 92:2211-9.D'Alonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991; 115:343-9.Felker GM, et al. N Engl J Med 2000; 342:1077-84.

Survival

6 months

2.5 years

6 years

Non dimentichiamo:

un piccolo ritardo nella

diagnosi ha un forte

impatto sulla prognosi

La classe NYHA influenza la prognosiLa classe NYHA influenza la prognosi

6

Capacità di esercizio 6 MWT

1Sitbon et al., J Am Coll Cardiol 2002; 40: 780–788. 2Miyamoto et al., Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 487–492. 3Provencher et al., Eur Heart J 2006; 27: 589–595. 4Galie` et al., Eur Heart J 2009; 30:2493–2537.

7

Miyamoto et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487Miyamoto et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487--492492

Short distance groupShort distance group(< 332 m, n = 22)(< 332 m, n = 22)

Long distance groupLong distance group((≥≥≥≥≥≥≥≥ 332 m, n = 21)332 m, n = 21)

MonthsMonths

00

2020

4040

6060

8080

100100P

erce

nt s

urvi

val

Per

cent

sur

viva

l

00 1010 3030 40402020 5050 6060

p < 0.001p < 0.001(logrank test) (logrank test)

Capacità di esercizio 6 MWT

8

1 Raymond et al., J Am Coll Cardiol 2002; 39:1214-1219 2 Forfia et al., Am J Resp Crit Care Med 2006; 174: 1034-1041.3Howard Eur Respir Rev 2011; 20(122):236-242

Follow up ecocardiografico

9

1 D’Alonzo et al., Ann Intern Med 1991; 115:343-349 2 Humbert et al., Circulation 2010; 122:156-163

Parametri emodinamici v.n.

Gittata cardiaca(Cardiac output)

Corrisponde al prodotto tra gittata sistolica e frequenza cardiaca 4.5 – 5.0 L/min

Gittata sistolica (Stroke volume)

Volume di sangue pompato da un ventricolo nel corso di una singola contrazione (sistole)

70 ml a riposo90-100 ml sotto

sforzo

Pressione atriale destra (RAP)

2-6 mmHg

Indice cardiaco(Cardiac index)

Rapporto tra la gittata cardiaca diviso la superficie corporea (ciò alfine di correggere i valori di portata per il peso e la statura del sin

2.6 – 4.2 L/min/m2

Follow up emodinamico

10

Bosentan riduce le PVR in maniera statisticamente significativa

Treatment effect: −−−−22.6%80

85

90

95

100

105

110

Placebon = 88

Bosentann = 80

% o

f ba

selin

e P

VR

at

mon

th 6

p < 0.0001

Galiè et al. The Lancet2008;371:2093-100

Valori medi al baseline: Placebo = 805 dyn.sec.cm−5; Bosentan = 839 dyn.sec.cm−5

Normal baseline PVR = 50–150 dyn.sec.cm−5

11

Riassumendo

1Howard Eur Respir Rev 2011; 20(122):236-242 2Sitbon et al., Eur Respir Rev 2010; 19(118):272-278

L’inquadramento del paziente deve

necessariamente prevedere l’impiego di

molteplici parametri

1

Current treatment guidelines recommend that the

evaluation of disease severity and response to therapy

should be based on the assessment of a number of

parameters with proven prognostic significance that reflect

symptoms and exercise capacity

12

1Sitbon et al., Eur Respir Rev 2010; 19(118):272-2782Sitbon et al., Thorax 2005; 60:1025-1030

I parametri oltre ad essere impiegati per la

corretta valutazione iniziale costituiranno i

goals verso cui indirizzare la strategia

terapeutica treat-to-target

2

Improvement to at least NYHA/ WHO FC II and

normalisation of haemodynamic variables is strongly

associated with better prognosis

Riassumendo

13

McLaughlin et al., Circulation 2006; 114:1417–1431

Galie` et al., Eur Heart J 2009; 30:2493–2537

Riassumendo

14

McLaughlin et al., Circulation 2006; 114:1417–1431

Galie` et al., Eur Heart J 2009; 30:2493–2537

Riassumendo

Uscire dalla zona grigiaper puntare a questi goals di trattamento

15

Stabile esoddisfacente

MONOTERAPIA

Stabile NONsoddisfacente

INSTABILE

COMBINARE

Approccio Treat to Target

16

ESC/ERS Guidelines: Escalation of therapy

INADEQUATE CLINICAL RESPONSE

SEQUENTIAL COMBINATION THERAPYERA

Prostanoids PDE-5 inhibitors

+

+

+

Adapted from Galiè N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.

17 ESC/ERS Guidelines Eur Hearth J, 2009

Visite frequenti ad Visite frequenti ad intervalli di tempo intervalli di tempo regolari (anche pz regolari (anche pz

stabili!)stabili!)

Trattamento Trattamento goal orientedgoal oriented

ESC/ERS Guidelines: punti chiave gestionali

18

19

Capacità di esercizio CPET

1Sitbon et al., J Am Coll Cardiol 2002; 40: 780–788. 2Miyamoto et al., Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 487–492. 3Provencher et al., Eur Heart J 2006; 27: 589–595. 4Wensel et al., Circulation 2002; 106:319-324.

Il test da sforzo cardiopolmonare può fornire utili dati sullo status funzionale del

paziente ed alcuni parametri hanno significato prognostico: il consumo di O2 al

picco dello sforzo (VO2) ed il picco della pressione sistolica1,2,3

Patients with peak VO2 ≤10.4 mL � kg-1 � min-1 and systolic blood pressure at peak

exercise ≤ 120 mm Hg had poor survival rates at 12 months (23%), whereas

patients with one or none of these risk factors had better survival rates (79% and

97%, respectively)4.

Valori normali del consumo di ossigeno al picco (VOValori normali del consumo di ossigeno al picco (VO22 al picco) > 20 mlal picco) > 20 ml�� kgkg--11�� minmin--11

Le linee guida ESC/ERS riportano:

valori >15 ml/Kg/min si correlano con una prognosi migliore

valori <12 ml/Kg/min si correlano con una prognosi peggiore

20

I biomarkers

La produzione del BNP / NT-pro BNP risulta aumentata in diverse

condizioni patologice cardiovascolari che comportino un aumento

stress parietale ed uno stiramento dei miociti.

Ne consegue che elevati livelli al baseline ovvero mancata

riduzione/incremento in sede di follow-up, una volta avviata la

terapia, si associano ad una maggiore mortalità1.

1 Nagaya et al., J Am Coll Cardiol 1998; 31:202-208

Peptide Natriuretico Cardiaco (BNP) v.n. Peptide Natriuretico Cardiaco (BNP) v.n. ≤≤ 100 pg/ml100 pg/ml

Frammento NFrammento N--terminale del precursore proteico BNP terminale del precursore proteico BNP

v.n. v.n. ≤≤ 450 pg/ml et450 pg/ml etàà inferiore a 50 anni ovvero < 300 ng/Linferiore a 50 anni ovvero < 300 ng/L

≤≤ 900 pg/ml nei soggetti anziani900 pg/ml nei soggetti anziani