71
DARINKA OŠTIR MEVŽELJ NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE NOVOROJENČKOV Noninvasive determination of hyperbilirubinemia in newborns MAGISTRSKA NALOGA Magistrski študijski program laboratorijska biomedicina Ljubljana, 2012

NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

DARINKA OŠTIR MEVŽELJ

NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE NOVOROJENČKOV

Noninvasive determination of hyperbilirubinemia in newborns

MAGISTRSKA NALOGA

Magistrski študijski program laboratorijska biomedicina

Ljubljana, 2012

Page 2: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

I

Izjava

Izjavljam, da sem magistrsko delo samostojno izdelala pod vodstvom mentorice zasl. prof. dr. Jane

Lukač Bajalo, univ. dipl. kem., spec. med. biokem. in somentorice asis. dr. Danijele Furlan, univ.

dipl. kem., spec. med. biokem.

Zahvale

Zahvaljujem se staršem novorojenčkov, da so bili pripravljeni sodelovati in so zavestno pristopili k

sodelovanju svojih otrok v raziskavi.

Za strokovno vodenje, pomoč in nasvete se zahvaljujem mentorici zasl. prof. dr. Jane Lukač

Bajalo, univ. dipl. kem., spec. med. biokem.

Iskrena hvala somentorici asis. dr. Danijele Furlan, univ. dipl. kem., spec. med. biokem. za skrbno in

nesebično strokovno vodenje ter pripravljenost pomagati v vsakem trenutku.

Zahvaljujem se tudi kolegicam Dušici, Katji in Marjeti za potrpežljivost, razumevanje, nemoteno ter

strokovno delovanje laboratorija v času moje odsotnosti.

Posebej se zahvaljujem moji ožji in širši družini za razumevanje in podporo v času študija.

Darinka Oštir Mevželj

Ljubljana, 2012

Page 3: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

II

VSEBINA POVZETEK……………………….……………………………………………………...…...……...IV

ABSTRACT……………………………………………………………...……………………………V

KAZALO SLIK…………………………………………………………………...………………….VI

KAZALO PREGLEDNIC………………………..…………………………………………….........VII

SEZNAM OKRAJŠAV………………………………………………….……………...……………IX

1 UVOD ................................................................................................................................................. 1

1.1 BILIRUBIN – LASTNOSTI IN PRESNOVA ............................................................................. 1

1.1.1 Molekulske oblike bilirubina ................................................................................................ 5

1.2 HIPERBILIRUBINEMIJA ........................................................................................................... 7

1.2.1 Razvrstitev hiperbilirubinemij ............................................................................................... 7

1.3 HIPERBILIRUBINEMIJA NOVOROJENČKOV ...................................................................... 9

1.3.1 Genetski vzroki za razvoj hiperbilirubinemije novorojenčkov ........................................... 10

1.4 DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE HIPERBILIRUBINEMIJ .............................................. 12

1.4.1 Diagnostika hiperbilirubinemij ........................................................................................... 12

1.4.2 Zdravljenje hiperbilirubinemij ............................................................................................ 14

2 NAMEN DELA IN DELOVNE DOMNEVE .................................................................................. 16

2.1 NAMEN DELA .......................................................................................................................... 16

2.2 DELOVNE DOMNEVE ............................................................................................................ 16

3 MATERIALI, METODE IN OPREMA ........................................................................................... 17

3.1 PREISKOVANCI IN NJIHOVI VZORCI ................................................................................. 17

3.2 METODE DELA ........................................................................................................................ 17

3.2.1 Izračun diagnostične občutljivosti rezultata neonatalnega bilirubina v popkovnični krvi .. 18

3.2.2 Statistična analiza ................................................................................................................ 18

3.3 LABORATORIJSKE METODE ................................................................................................ 18

3.3.1 Določanje koncentracij plazemskega bilirubina.................................................................. 18

3.3.2 Določanje koncentracij transkutanega bilirubina ................................................................ 19

3.4 OPREMA IN REAGENTI ......................................................................................................... 19

4 REZULTATI ..................................................................................................................................... 20

4.1 KLINIČNE ZNAČILNOSTI ...................................................................................................... 20

Page 4: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

III

4.2 RAZVOJ PATOLOŠKE HIPERBILIRUBINEMIJE IN POVEZAVA S

KONCENTRACIJAMI BILIRUBINA ................................................................................................. 22

4.2.1 Vpliv fototerapije na koncentracije bilirubina..................................................................... 23

4.2.2 Določitev mejne vrednosti BIL v popkovnični krvi in izračun diagnostične občutljivosti. 25

4.2.3 Prolongirana hiperbilirubinemija pri novorojenčkih po odpustu iz porodnišnice ............... 27

5 RAZPRAVA ..................................................................................................................................... 29

6 SKLEPI ............................................................................................................................................. 39

7 LITERATURA .................................................................................................................................. 41

8 PRILOGE .......................................................................................................................................... 46

8.1 CELOTNA SKUPINA DONOŠENIH ZAPOREDNO ROJENIH NOVOROJENČKOV ........ 46

8.2 SKUPINA NOVOROJENČKOV S FIZIOLOŠKO HIPERBILIRUBINEMIJO ...................... 53

8.3 SKUPINA NOVOROJENČKOV S PATOLOŠKO HIPERBILIRUBINEMIJO ...................... 59

8.4 SKUPINA NOVOROJENČKOV S PROLONGIRANO HIPERBILIRUBINEMIJO .............. 61

Page 5: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

IV

POVZETEK

Nekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi

visokih koncentracij bilirubina, ki je nevrotoksičen, lahko povzroči usodne možganske poškodbe.

Odločitev za zdravljenje hiperbilirubinemij največkrat temelji na koncentraciji bilirubina v plazmi, za

kar je potreben invaziven odvzem krvi. Z našo raziskavo smo nameravali dokazati, da z določanjem

koncentracije bilirubina v neinvazivno odvzeti popkovnični krvi lahko napovemo razvoj patološke

hiperbilirubinemije in s transkutanim merjenjem bilirubina nadomestimo plazemsko določitev

bilirubina. V raziskavo je bilo vključenih 284 zdravih zaporedno rojenih donošenih novorojenčkov,

katerim je bil odvzet vzorec popkovnične krvi takoj po porodu in vzorec kapilarne krvi 3. dan,

istočasno je bil transkutano izmerjen tudi bilirubin. Patološko hiperbilirubinemijo je razvilo 2,8 krat

več dečkov kot deklic, kar pomeni, da imajo dečki večje tveganje za razvoj patološke

hiperbilirubinemije. Vse primerjane koncentracije bilirubina med fiziološko in patološko skupino

hiperbilirubinemije so bile statistično značilno različne (p < 0,001). V vseh raziskovanih skupinah

smo dokazali statistično značilno korelacijo med koncentracijo plazemskega bilirubina in transkutano

meritvijo bilirubina, oboje določeno 3. dan starosti. S tem smo dokazali, da transkutana meritev

bilirubina lahko nadomesti določitev plazemskega bilirubina in invaziven odvzem krvi ni potreben.

Napoved tveganja za razvoj patološke hiperbilirubinemije novorojenčka pomeni tudi pravočasno

zdravljenje. Ker je za presejalno metodo pomembna čim višja diagnostična občutljivost, smo izbrali

mejno vrednost bilirubina v popkovnični krvi 28 μmol/L. S tem izpolnimo zahteve za visoko

diagnostično občutljivost presejalnega testa, ker lahko z 98,8% diagnostično občutljivostjo napovemo

tveganje za razvoj patološke hiperbilirubinemije, hkrati pa lahko s 100% diagnostično občutljivostjo

trdimo, da fototerapija ne bo potrebna. Proučevali smo tudi razvoj prolongirane hiperbilirubinemije

po odpustu novorojenčkov iz porodnišnice in ugotovili, da je izbrana mejna vrednost bilirubina 28

μmol/L v popkovnični krvi tudi napovednik za razvoj prolongirane hiperbilirubinemije. Rezultati

naše študije potrjujejo postavljene domneve, da je koncentracija bilirubina v neinvazivno odvzeti

popkovnični krvi novorojenčkov dober napovednik za razvoj patološke in prolongirane

hiperbilirubinemije in bi se lahko uporabila kot presejalni test. Tudi dobra korelacija med

koncentracijo bilirubina v kontrolnem vzorcu in transkutano meritvijo bilirubina kaže, da se

invaziven odvzem krvi lahko nadomesti z neinvazivno transkutano meritvijo bilirubina, ko se

hiperbilirubinemija že pojavi.

Page 6: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

V

ABSTRACT

An un-conjugated neonatal hyperbilirubinemia appears during first days of child’s life. High

concentrations of bilirubin, which is neurotoxic, can cause serious brain damages. A decision how to

treat hyperbilirubinemia is usually based on the concentration of bilirubin in the plasma which we

gain with an invasive blood sampling. In our research we wanted to prove that by measuring the

concentration of bilirubin in the non-invasively taken sample of cord blood, we can predict the

development of hyperbilirubinemia. Besides that, by transcutaneous measuring of bilirubin we can

replace determination of bilirubin in the plasma. We included 284 healthy, consecutively born, full-

term newborns from whom a sample of cord blood was taken immediately after the birth, and a

sample of capillary blood three days after. At the same time we measured concentrations of bilirubin

transcutaneously. 2,8 times more boys than girls developed the pathological hyperbilirubinemia. The

risk for developing the pathological hyperbilirubinemia is higher for boys. All compared

concentrations of bilirubin between groups were statistically significant (p < 0,001). For all

researched groups we proved statistically significant correlation between concentrations of

transcutaneously measuring of bilirubin and bilirubin in plasma, both taken on the third day. The

results show that transcutaneous measuring of bilirubin can replace the determination of bilirubin in

plasma, and invasive taking of blood samples is not needed. Predicting the risk for development of

pathological hyperbilirubinemia means also newborns can be treated on time. A high diagnostic

sensibility is important for screening method. Therefore we chose 28 µmol/L as cut-off value of cord

blood bilirubin. With this value we meet the requirements for screening test and we can predict the

risk for pathological hyperbilirubinemia with 98,8% diagnostic sensibility. At the same time we can

claim with 100% diagnostic sensibility that phototherapy will not be needed for newborns. We

studied as well the development of prolonged hyperbilirubinemia after the release of babies from

maternity hospital and found that the selected cut-off of cord blood bilirubin 28 µmol/L serves also as

a predictor for the development of prolonged hyperbilirubinemia. Results confirm our assumption

that the concentration of bilirubin in the non-invasively taken cord blood of newborns is a good

predictor for the development of pathological and prolonged hyperbilirubinemia. It could be used as a

screening test too. A correlation between concentration of bilirubin in the control sample and

transcutaneous measuring of bilirubin shows that invasive way of taking blood sample can be

replaced by non-invasive transcutaneous measuring of bilirubin when hyperbilirubinemia has already

appeared.

Page 7: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

VI

KAZALO SLIK Slika 1: Strukturna formula bilirubina………………………….………….…………………….....….1

Slika 2: Prikaz nastanka bilirubina……………………………....………….………..……….……….2

Slika 3: Tridimenzionalna struktura bilirubina IX α…………………………………..…….….……..3

Slika 4: Prikaz vezave bilirubina na albumin, njegova disociacija pred vstopom v hepatocit,

konjugacija z glukuronsko kislino, nastanek bilirubin diglukuronida in bilirubin monoglukuronida in

izločanje v žolč……...………………..…………………………….………………………….………4

Slika 5: Prikaz presnove bilirubina do izločanja…………………………..…………..……………....5

Slika 6: Molekulske oblike bilirubina – izomeri……………………………………….....…………...6

Page 8: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

VII

KAZALO PREGLEDNIC Preglednica I: Klinične ugotovitve preiskovane skupine……………………………………………20

Preglednica II: Izračuni statističnih značilnosti za porodno težo, koncentracijo BIL PK, BIL v

kontrolnem vzorcu 3. dan in Tc BIL 3.dan glede na

spol…………………………………………………………………………..……….…………….…21

Preglednica III: Statistične značilnosti telesnih tež, koncentracij BIL PK, BIL 3. dan in Tc BIL 3.

dan, v primerjanih skupinah (patološke in fiziološke hiperbilirubinemije) ……….…….……..….…22

Preglednica IV: Prikaz koncentracij BIL PK, BIL v vzorcu 3. dan in Tc BIL 3. dan v skupini

patološke hiperbilirubinemije združene z novorojenčki iz skupine s fiziološko hiperbilirubinemijo, ki

so prejeli fototerapijo pred 3. dnem in v novonastali skupini novorojenčkov s fiziološko

hiperbilirubinemijo……...………………………………………………………………...………….24

Preglednica V: Prikaz korelacij med BIL PK, BIL 3. dan in Tc BIL 3. dan v skupinah vseh

novorojenčkov ter v novonastalih skupinah s fiziološko in patološko hiperbilirubinemijo………….25

Preglednica VI: Izračun diagnostične občutljivosti z upoštevanjem mejne vrednost BIL PK 32

μmol/L za napoved patološke hiperbilirubinemije (osnovna skupina novorojenčkov s patološko

hiperbilirubinemijo)……………………………………….……………………………………..…...25

Preglednica VII: Izračun diagnostične občutljivosti z upoštevanjem mejne vrednost BIL PK 28

μmol/L……………………………………………………….………….…………….………………26

Preglednica VIII: Izračun diagnostične občutljivosti z upoštevanjem mejne vrednost BIL PK 32

μmol/L, za napoved patološke hiperbilirubinemije (skupina novorojenčkov s patološko

hiperbilirubinemijo, kateri smo dodali novorojenčke s fiziološko hiperbilirubinemijo, ki so prejeli

fototerapijo pred 3. dnem…………………..…………………………..…………………………….26

Preglednica IX: Izračun diagnostične občutljivosti z upoštevanjem mejne vrednost BIL PK 28

μmol/L, za napoved patološke hiperbilirubinemije (skupina novorojenčkov s patološko

hiperbilirubinemijo, kateri smo dodali novorojenčke s fiziološko hiperbilirubinemijo, ki so prejeli

fototerapijo pred 3. dnem)……………………………………………….……………………….…..27

Preglednica X: Prikaz primerjave koncentracij BIL v popkovnični krvi in transkutanega bilirubina

(dečki / deklice) v skupinah celotne prolongirane hiperbilirubinemije, fiziološke in patološke

prolongirane hiperbilirubinemije……………………………………………………………..…………….….…….28

Page 9: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

VIII

Preglednica XI: Nova razporeditev (obsevani novorojenčki razvrščeni v skupino s patološko

hiperbilirubinemijo) prikaza primerjave koncentracij BIL v popkovnični krvi in transkutanega

bilirubina (dečki / deklice) v skupinah celotne prolongirane hiperbilirubinemije, fiziološke in

patološke prolongirane hiperbilirubinemije…………………………………………………………..28

Page 10: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

IX

SEZNAM OKRAJŠAV AACC American Association for Clinical Chemistriy

ATP adenozintrifosfat

Bc konjugirani bilirubin

BDG bilirubin–diglukuronid

BIL bilirubin

BIL PK bilirubin v popkovnični krvi

BMG bilirubin monoglukuronid

Bu nekonjugirani bilirubin

BVD biliverdin

CE kapilarna elektroforeza

CN Crigler–Najjarov sindrom

GS Gilbertov sindrom

HPLC tekočinska kromatografija visoke ločljivosti

K2EDTA di kalijeva sol EDTA

NADPH nikotinamid–adenin–dinukleotid–fosfat

UGT1A1 uridindifosfat–glukuroniltransferaza 1A1

RES retikuloendotelijski sistem

Tc BIL transkutano merjeni bilirubin

δ-BIL delta-bilirubin

Page 11: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

1

1 UVOD

1.1 BILIRUBIN – LASTNOSTI IN PRESNOVA

Bilirubin (BIL) (slika 1) je lipofilni pigment, ki nastane pri katabolizmu hema in je endogeni

antioksidant v telesu sesalcev, vendar pa je v visokih koncentracijah nevrotoksičen, saj lahko

povzroča bilirubinske encefalopatije in kernikterus, ki je v 10 % vzrok smrtnosti in tudi 70%

obolevnosti novorojenčkov (1).

Slika 1: Strukturna formula bilirubina

V telesu novorojenčkov nastane bilirubina na kg telesne teže 2,5 krat več kot pri odraslem.

Glavnina (80%), ga nastane iz odmirajočih eritrocitov, ostali vir (20%) pa so mioglobin,

citokrom, katalaze, peroksidaze (2, 3). Hem, sproščen iz eritrocitov, se veže na glikoprotein

hemopeksin in se prenese v retikuloendotelijski sistem (RES), predvsem vranice, jetrnih

hepatocitov, makrofagov kostnega mozga in ledvic (2, 4). S cepitvijo metilenskega mosta med

prvim in drugim pirolovim obročem se odpre porfirinski prstan, sprosti se železo, odstrani se

ogljik v obliki CO (slika 2).

Page 12: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

2

Slika 2: Prikaz nastanka bilirubina

To reakcijo katalizira hem oksigenaza, ki se veže na specifično mesto (cepi obroč hema na α

mestu), ob prisotnosti O2 in NADPH2 (3, 5, 6). Ker se cepitev lahko zgodi tudi na kateremkoli

od štirih ogljikovih mostov, lahko nastanejo 4 različni strukturni izomeri biliverdina (BVD),

IXα, IXβ, IXγ in IXδ. Vsi se izločijo, le IXα tvori po redukciji lipofilni rubin (6). Tako se BVD

postopoma reducira do bilirubina IXα, s pomočjo encima biliverdin reduktaze (3, 5, 6).

Iz RES se molekula BIL, ki zaradi notranjih vodikovih vezi ni topna, reverzibilno, z veliko

afiniteto veže na albumin in tako dospe po krvi do jeter. Imenujemo ga nekonjugirani BIL

(Bu) (3, 5, 6). Na albumin vezan BIL ne prehaja preko možganske pregrade, razen, če je ta

poškodovana. (1, 4, 6, 7). V plazmi pa se nahaja tudi zelo majhen delež prostega BIL (0,1%

celokupnega BIL), ki lahko povzroči toksične posledice na možganih (kernikterus) (2, 6).

Nativna oblika BIL ima konfiguracijo (4Z,15Z) in je označena tudi kot BIL IXα (slika 3).

Page 13: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

3

Slika 3: Tridimenzionalna struktura bilirubina IX α

Ta struktura vsebuje notranje vodikove vezi med polarnimi amino in karboksilnimi

skupinami, kar ima za posledico kislost karboksilnih skupin. Tridimenzionalna struktura

(4Z,15Z) BIL, je vzrok za nizko vodotopnost in večjo težnjo do hidrofobnih medijev pri

fiziološkem pH. Ker so polarne skupine zaradi zvite strukture zaščitene, to tudi pojasnjuje

lastnosti BIL, ki ni tipičen organski anion in zahteva za izločanje konjugacijo do bolj polarnih

glukuronidov (8). BIL obdrži zvito strukturo tudi, ko se veže na albumin.

Na albuminu je več vezalnih mest za vezavo BIL. Pomembni pa sta predvsem dve. Pri

normalni koncentraciji albumina se lahko veže do 600 µmol/L BIL. Vezavo BIL lahko

zmanjša acidoza. Prav tako se na albumin lahko kompetitivno vežejo nekatere druge snovi in

tako zmanjšajo vezavo BIL ali pa se vežejo snovi nekompetitivno, s tem spremenijo

konformacijsko strukturo BIL, rezultat pa je zmanjšana ali povečana sposobnost vezave BIL

(6). Pred vstopom v jetrne celice se BIL sprosti iz albumina, membrano hepatocita prehaja s

pomočjo anionskih membranskih prenašalcev.

V hepatocitu se BIL reverzibilno veže na beljakovino ligandin (slika 4), ta ga pripelje do

endoplazemskega retikuluma. Tako se prepreči izločanje BIL nazaj v krvni obtok in

nespecifična difuzija BIL v predele hepatocita, v katerih bi lahko povzročil toksično delovanje

(2, 6). V endoplazemskem retikulumu poteče konjugacija ene ali obeh karboksilnih skupin z

Page 14: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

4

glukuronsko kislino do bilirubinmonoglukuronida (BMG) in bilirubin–diglukuronida (BDG).

To reakcijo katalizira encim uridindifosfat–glukuroniltransferaze 1A1 (UGT1A1) (slika 4).

Glukuronidacija povzroči razcep notranjih vodikovih vezi in s tem netopni BIL preide v topni

BIL, ki ga imenujemo konjugirani BIL (Bc) (2, 5, 6). Bc je le rahlo vezan na albumin, ni

toksičen za tkiva, pri zvišanih koncentracijah v krvi se lahko izloči z urinom, kar imenujemo

bilirubinurija (2). Kljub temu, da Bc ni nevrotoksičen, se lahko kovalentno veže na albumin (δ

BIL, ki ga je manj kot 2% celokupnega), tako tekmuje z Bu za vezalna mesta na albuminu.

Zato je pri novorojenčkih z visoko koncentracijo Bc, ki je posledica hepatocelularnih bolezni

ali drugih vzrokov, ta boljši pokazatelj tveganja za kernikterus, kot Bu (6). Po konjugaciji se

BIL izloči z žolčem v prebavni trakt, kar je energetsko odvisen proces, saj poteka proti

koncentracijskemu gradientu, s prenašalnimi proteini (2, 6).

Slika 4: Prikaz vezave bilirubina na albumin, njegova disociacija pred vstopom v hepatocit,

konjugacija z glukuronsko kislino, nastanek bilirubin diglukuronida in bilirubin

monoglukuronida in izločanje v žolč.

Pri odraslih se 95% vsega BIL izloči preko žolča v obliki BMG in BDG, ostalo pa so

glukozidi in ksilozidi (6). Z žolčem BIL prispe v tanko črevo, kjer se pod vplivom bakterijske

glukurunidaze osvobodi glukuronske kisline in tako nastane urobilinogen (slika 5). Večji del

(80%) se ga oksidira v tri oranžnorjave pigmente sterkobilin, mezoglobin in urobilin, ki dajo

blatu barvo in s katerim se tudi izločijo.

Page 15: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

5

Do 20 % dnevno nastalega urobilinogena pa se resorbira ter vstopi v entrohepatični krvni

obtok in nato v jetra ter se ponovno izloči z žolčem, nekaj malega pa se preko ledvic v obliki

urobilinogena izloči z urinom (2, 5, 6).

Slika 5: Prikaz presnove bilirubina do izločanja

Zelo visoke koncentracije BIL v krvni plazmi lahko presežejo vezalno sposobnost albumina,

zato se BIL v prosti obliki kopiči v krvnem obtoku (2, 6). Ta prosti Bu pa je nevrotoksičen saj

prehaja hematoencefalno pregrado in se nalaga v bazalnih ganglijih, hipokampusu, malih

možganih in drugih delih možganov. S tem BIL ihibira sintezo RNA in proteinov,

metabolizem ogljikovih hidratov v možganih, moti ATP – azno aktivnost mitohondrijev in

inhibira encime, ki sodelujejo pri transportu elektrolitov. Tako nastanejo selektivne poškodbe

živčnega sistema, kar se kaže v kernikterusu ali razvoju bilirubinske encefalopatije. Potek je

lahko akuten ali kroničen (6).

1.1.1 Molekulske oblike bilirubina

Molekula BIL je sestavljena iz 4 pirolovih obročev. Zaradi prisotnih dveh dvojnih vezi se

nahaja BIL lahko v štirih geometrijskih izomerih. To so 4Z,15Z–bilirubin, 4Z,15E–bilirubin,

4E,15Z–bilirubin in 4E,15E–bilirubin. V telesu je največ 4Z,15Z–bilirubina (BIL IXα). Na

Page 16: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

6

svetlobi pa se spremeni v vodotopno obliko 4Z,15E–bilirubin, ali Z–lumirubin (slika 6) (6).

Slika 6: Molekulske oblike bilirubina – izomeri

Vpliv svetlobe na spremembo molekulske oblike BIL se izkorišča pri zdravljenju

novorojenčkov s fototerapijo, za zniževanje koncentracije BIL. Iz nekonjugiranega BIL

Page 17: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

7

(4Z,15Z) se v večji količini tvorijo fotoizomeri (4E,15Z; 4Z,15E in 4E,15E), ki se izločijo iz

telesa brez konjugacije (8, 9).

V organizmu so pri fizioloških pogojih vse oblike BIL v dinamičnem ravnotežju, ob zvišanju

koncentracije ene od oblik se vzpostavi novo ravnotežje. Te oblike BIL so:

α-bilirubin: nekonjugirani BIL, ki je nekovalentno vezan na albumin,

β-bilirubin in γ-bilirubin: konjugirani obliki BIL (BMG in BDG),

δ-bilirubin: konjugirani BIL, ki je kovalentno vezan na albumin,

prosti bilirubin: patološko stanje, če ga je več kot 0,1 % od celokupnega BIL,

fotoizomeri: 4Z,15Z–bilirubin, 4Z,15E–bilirubin, 4E,15Z–bilirubin, 4E,15E–bilirubin

in Z–lumirubin (8, 9).

1.2 HIPERBILIRUBINEMIJA

Hiperbilirubinemija je vedno stanje zvišane koncentracije BIL v krvi. To pomeni, kadar

koncentracija BIL v krvi pri odraslih preseže 17 µmol/L, pri novorojenčkih pa 220 µmol/L

govorimo o hiperbilirubinemiji. Zvišane vrednosti so lahko posledica motenj na katerikoli

stopnji presnove BIL, kot je povečano nastajanje ali pomanjkljivo odstranjevanje BIL. Vzroki

so lahko vrojeni, ali pa so posledica bolezenskih stanj (2, 5, 6). V takih primerih se BIL

odlaga pod kožo, kar imenujemo zlatenica in v očesno sklero, to pa imenujemo ikterus (7).

Klinično se odraža pri odraslih pri koncentraciji BIL višji od 43 µmol/L, pri novorojenčkih pa

je ta mejna koncentracija BIL 120 µmol/L (4), nekateri avtorji navajajo, da je ta meja že pri

68 µmol/L (10).

1.2.1 Razvrstitev hiperbilirubinemij

Diferencialna diagnostika hiperbilirubinemije je zelo pomembna, saj se s tem pripomore k

potrjevanju, spremljanju in zdravljenju bolezni. Glede na mesto okvare, ki privede do

hiperbilirubinemije, jih razdelimo na prehepatične, hepatične in posthepatične, glede na

molekulsko obliko BIL ki se kopiči, pa na konjugirano in nekonjugirano hiperbilirubinemijo.

1. Prehepatične hiperbilirubinemije nastanejo zaradi povečanega nastanka BIL, zaradi

hemolize. Vzroki, ki do tega privedejo so:

povečan razpad eritrocitov v krvnem obtoku – hemoliza zaradi hemolitičnih

reakcij antigen protitelo, hemolitičnih anemij, izpostavljenosti kemikalijam..,

Page 18: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

8

povečana razgradnja nezrelih in deformiranih eritrocitov – neučinkovita

eritropoeza,

povečan razpad ostalih hem proteinov,

hematom.

Ker je pri prehepatičnih hiperbilirubinemijah presežena konjugacijska sposobnost jeter, se

pojavijo zvišane vrednosti Bu. Zaradi hemolize je zvečana stopnja vstopa koncentracije BIL v

jetra, zato opazimo tudi zvišane koncentracije Bc. To pa povzroči povečan nastanek

urobilinogenov. Ker je Bu vezan na albumin, v urin ne prehaja in ni vodotopen. Bc pa se

lahko filtrira skozi ledvične glomerule, posledica tega sta temen urin in temno blato (4, 10, 11,

12).

2. Hepatične hiperbilirubinemije nastanejo zaradi okvare v hepatocitu in so lahko

nekonjugiranega tipa:

okvara membrane hepatocita,

neučinkovitost anionskih membranskih prenašalcev ali

motnje v delovanju encima UGT1A1 – Gilbertov sindrom (GS) in Crigler –

Najjarov sindrom (CN).

Zaradi okvarjene funkcije jeter se v črevesje izločijo manjše količine BIL kot je normalno,

posledica tega je manjši nastanek urobilinogenov in s tem tudi manjša količina urobilinogena

v blatu in urinu. To se izraža s svetlim blatom in urinom.

in konjugiranega tipa: BIL se konjugira, moteno pa je izločanje Bc iz hepatocita,

zaradi:

intrahepatične obstrukcije,

bolezni jeter, ki okvarijo transportni sistem (hepatitis) in

vrojene presnovne motnje ( Dublin-Johnsonov in Rotorjev sindrom).

V primeru konjugirane hiperbilirubinemije pa se pojavi povečana koncentracija Bc v urinu.

Barva urina je temna, blato pa je svetlo (4, 10, 11, 12, 13).

3. Posthepatične hiperbilirubinemije, katerih vzrok je obstrukcija pretoka žolča v

črevesje (žolčni kamni, tumor..) Ker je moteno izločanje Bc, se pojavijo zvišane

koncentracije le tega v krvi, to vodi v hiprbilirubinemijo konjugiranega tipa. V urinu so

prisotne velike količine Bc, zato je temne barve in se peni. Urobilinogenov pa je zaradi

obstrukcije zelo malo, zato so urobilinogeni v urinu prisotni v majhnih količinah. Tudi

blato vsebuje majhne količine urobilinogenov in zato je barva blata svetla (10, 12, 14).

Page 19: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

9

1.3 HIPERBILIRUBINEMIJA NOVOROJENČKOV

Hiperbilirubinemijo novorojenčkov klinično imenujemo neonatalna zlatenica. Otrokovi

encimi, ki so potrebni za presnovo, so pred rojstvom prisotni še v majhnih količinah, zato je

otrok odvisen od delovanja materinih jeter.

V prvih dneh življenja novorojenčkov je delovanje antioksidantnega sistema še pomanjkljivo,

zato prevzame to vlogo v zaščiti proti prostim radikalom BIL (12, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21).

Koncentracije BIL pa so v prvih dneh življenja novorojenčkov povečane. Fiziološka zlatenica

(koncentracija BIL do 220 μmol/L) kot pojav zvišane koncentracije BIL je prisotna pri večini

novorojenčkov (60 – 70 % ), zelo pogosto se pojavi pri donošenih novorojenčkih, še

pogosteje pa pri nedonošenčkih (2, 22), nekateri avtorji ocenjujejo, da je ta odstotek celo 80%

(22).

Vzroki za fiziološko hiperbilirubinemijo:

povečana ponudba BIL v hepatocitih (krajša življenjska doba eritrocitov, zvišani

neeritrocitni hemproteini, enterohepatični obtok..),

zmanjšan transport BIL iz plazme v hepatocite (pomanjkanje vezavnih proteinov v

hepatocitih),

zmanjšana konjugacija BIL v hepatocitih (pomanjkanje ali/in inhibicija UDP-GT z

materinimi steroidi),

zmanjšano izločanje Bc,

vpliv jetrnega obtoka in

vpliv spola (fantki imajo višje vrednosti BIL) (21, 22, 23).

Fiziološka hiperbilirubinemija novorojenčkov, ki je posledica pogosto močno zvišanih

vrednosti Bu v krvi, ni prisotna takoj ob rojstvu, temveč se razvije v prvih dneh življenja in ne

traja več kot dva tedna. Vrednosti BIL v krvi pri fiziološki hiperbilirubinemiji ne presežejo

220 μmol/L, 90% BIL je nekonjugiranega (6, 7, 8, 9, 12, 15, 20).

Pri novorojenčkih se koncentracije BIL dnevno spreminjajo in šele pri enem mesecu starosti

dosežejo vrednosti odraslih (5) zaradi dveh glavnih vzrokov:

povečanega obsega hemolize ob rojstvu (večje število in krajša življenjska doba

neonatalnih eritrocitov, nepopolna hematopoeza, povečano nastajanje BIL iz ostalih

hem proteinov, številne modrice, ki nastanejo ob porodu ali samega poroda, ki je v

bistvu stres za novorojenčka) in

novorojenčkovih še nezrelih jeter (pomanjkanje ligandina, premajhna aktivnost

encimskega sistema za konjugacijo BIL) (12, 15, 17).

Page 20: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

10

O patološki hiperbilirubinemiji oziroma patološki zlatenici govorimo takrat, kadar traja

neonatalna nekonjugirana hiperbilirubinemija dlje kot dva tedna (prolongirana), ali pa

vrednosti BIL presežejo 220 µmol/L. Neonatalna konjugirana hiperbilirubinemija je vedno

patološka, o njej govorimo, kadar vrednosti Bc presežejo 20% celokupne vrednosti bilirubina

(24). Za razvoj patološke nekonjugirane hiperbilirubinemije pri novorojenčkih vzroki

najpogosteje niso znani. Predpostavljajo, da je patogeneza neonatalne hiperbilirubinemije zelo

kompleksna, saj je kombinacija več dejavnikov kot so: prezgodnje rojstvo, nizka porodna

teža. Dodatno jetra obremeni tudi povečana reabsorbcija Bu iz črevesja novorojenčka.

Zvečana količina Bu se pojavi zaradi pomanjkanja intestinalnih bakterij, ki pomagajo pri

pretvorbi BIL v urobilinogene (7, 13, 14).

Prav tako ni zanemarljiv etnični vpliv, saj je pojavnost neonatalne hiperbilirubinemije pri

azijskih novorojenčkih dvakrat večja kot pri kavkaških in štirikrat večja kot pri afriških

novorojenčkih. Afriški novorojenčki imajo nižje in azijski višje serumske koncentracije BIL

kot kavkaški novorojenčki. Domnevajo, da k razvoju neonatalne hiperbilirubinemije

prispevajo številne mutacije v mnogih različnih genih, ki se razlikujejo od populacije do

populacije (6).

1.3.1 Genetski vzroki za razvoj hiperbilirubinemije novorojenčkov

Odkrivanje genskih vzrokov je v zadnjem času v veliko pomoč pri diagnostiki neonatalnih

hiperbilirubinemij. Genetska stanja pri katerih nastanejo povečane količine BIL so:

Neskladnost krvnih skupin matere in novorojenčka: Rh in AB0 neskladnost privedeta

do hemolize (6).

Pomanjkanje encima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, ki ima pomembno vlogo pri

stabilizaciji membrane eritrocita. Je del zaščitnega antioksidantnega mehanizma

eritrocita, ki pretvori vodikov peroksid v vodo. Pomanjkanje glukoza-6-fosfat

dehidrogenaze, izpostavi celico oksidativnemu stresu in lahko privede do hemolize. V

genu za glukoza-6-fosfat dehidrogenazo, ki leži na kromosomu X, so odkrili mnogo

mutacij, ki se razlikujejo med posameznimi etničnimi skupinami (6).

Pomanjkanje encima piruvat-kinaze vodi v pomanjkanje adenozin-trifosfata za

presnovo eritrocita in se lahko pokaže kot anemija, retikulocitoza in huda oblika

hiperbilirubinemije. Pomanjkanje tega encima je dokaj redko stanje, povezujejo pa ga

s štirimi mutacijami (6).

Page 21: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

11

Hereditarna sferocitoza: napake v proteinih v membrani eritrocita zaradi posledično

slabše osmotske stabilnosti eritrocita privedejo do poškodbe pri prehodu čez vranico in

nastanka anemije ter hiperbilirubinemije. Hereditarno sferocitozo povzročajo mutacije

na vsaj petih genih (6).

Hem-oksigenaza: izražanje gena za izoencim hem-oksigenazo 1, ki omogoča

pretvorbo hema v BVD, je pogojeno s številom GT ponovitev v regiji gena, na katero

se vežejo transkripcijski faktorji (6).

Privzem bilirubina v hepatocite: predvidevajo obstoj prenašalnih proteinov, ki bi lahko

bili omejitveni dejavnik privzema BIL v hepatocit (6).

Pomanjkanje ligandina v hepatocitih novorojenčkov bi lahko bil dejavnik povečanega

izplavljanja BIL nazaj v krvni obtok. Čeprav so odkrili nekaj polimorfizmov, ki

vplivajo na izražanje gena za ligandin, še ni znanih dokazov o povezavi med

pomanjkanjem ligandina in patogenezo neonatalne hiperbilirubinemije (6).

Crigler – Najjar tip I se deduje avtosomno recesivno, vedno je smrtna. Aktivnost

encim glukuronilna transferaza je popolnoma odsotna, smrt je posledica kernikterusa.

Vrednosti Bu so > od 440 µmol/L (2, 6).

Crigler – Najjar tip II je zmerna nekonjugirana hiperbilirubinemija. Deduje se

avtosomno dominantno. Encim glukuronilne transferaze je aktiven do 10% (2).

Gilbertov sindrom se deduje avtosomno recesivno. Pojavi se zmerna ali nihajoča

nekonjugirana hiperbilirubinemija. Vzrok je vrojena motnja pri kateri je encim

UGT1A1 aktiven od 20 do 50%. Za novorojenčke je nevarna, zato jo je potrebno

zdraviti (2, 4, 10, 13, 21, 23, 25).

Dubin – Johnson sindrom je hiperbilirubinemija, ki se deduje avtosomno recesivno,

vzrok je v okvari kanalikularnega prenašalca, znižan je vstop BIL v hepatocit in

oslabljeno izločanje z žolčem. Zvišane so vrednosti Bc (2).

Rotorjev sindrom prištevamo k t.i. benigni konjugirani hiperbilirubinemiji. Deduje se

avtosomno recesivno. Zmanjšan je vstop BIL v hepatocit. Zvišane so vrednosti Bc (2).

Page 22: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

12

1.4 DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE HIPERBILIRUBINEMIJ

1.4.1 Diagnostika hiperbilirubinemij

Stopenjsko diagnostiko hiperbilirubinemij sestavljajo koraki, s katerimi se ugotovi:

ali je prisotna in kako visoka je koncentracija BIL

ali je prisotna konjugirana ali / in nekonjugirana

ali je prisotna nekonjugirana bilirubinemija in ima ta tudi povečano koncentracijo Bu

ali je vzrok znan ali neznan

če je vzrok znan, kakšni so izsledki predhodnih preiskav

če je vzrok neznan, s katerimi preiskavami bomo skušali ugotoviti vzrok

Za ugotavljanje prisotnosti hiperbilirubinemije uporabljamo presejalne in potrditvene teste.

Presejalni testi nam dajo kvalitativen odgovor na prisotnost hiperbilirubinemije. Biti morajo

diagnostično visoko občutljivi, zaželena je 100% občutljivost (26). Že kliničen pregled

zdravnika lahko potrdi hiperbilirubinemijo (vizualna ocena). K presejalnim testom sodita še

uporaba transkutanega ikterometra in bilirubinometra.

Ugotavljanje hiperbilirubinemij s presejalnimi testi:

Transkutani bilinometer ali ikterometer je neinvazivna uporaba instrumenta, ki vsebuje

celoten spekter vidne svetlobe (od 360 do 780 nm), ki oddaja svetlobo na kožo in meri

njen odboj pri 460 nm (absorbcijski maksimum nekonjugiranega BIL) in pri 550 nm

zaradi korekcije vpliva hemoglobina. Inštrument daje nelinearne rezultate in tudi

veliko je dejavnikov, ki vplivajo na rezultat (barva kože, hematomi, nagubanost kože).

Bilinometer oziroma bilimeter je presejalna metoda kjer določamo celokupni serumski

BIL z direktno spektrofotometrijo brez redčenja. Vzorec je kapilarna ali venozna kri,

katero centrifugiramo, ločimo celice od plazme in merimo absorbanco pri valovni

dolžini 575 nm, kjer absorbira hemoglobin in 455 nm, kjer ima BIL absorbcijski

maksimum. Kljub temu, da se vzorec pridobi na invaziven način je metoda primerna

za hiter vpogled v koncentracijo serumskega BIL in je tudi dovolj diagnostično

občutljiva (8, 26).

Ugotavljanje hiperbilirubinemij s potrditvenimi testi:

Potrditveni testi morajo biti čim bolj specifični. Določanje BIL je precej zapleteno zaradi

same narave BIL, saj obstaja v različnih oblikah, je netopen v vodi in občutljiv na svetlobo.

Page 23: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

13

Vzorci morajo biti vzeti na tešče, brez hemolize (interferenca hemoglobina), hranjeni na

temnem in pri 4°C so obstojni 3 dni (8, 26).

Reakcija diazotiranja po Jendrassik-Grofu je najpogosteje uporabljena metoda v

kliničnih laboratorijih za določanje BIL v serumu. Obstajajo številne modifikacije te

metode, danes pa se uporablja diazo reakcija brez predhodne deproteinizacije. Za

sproščanje Bu od proteinov se uporabljajo tako imenovani akceleratorji (Na–benzoat,

Na –acetat, kofein, metanol, difilin). BIL reagira z diazo reagentom (Na–nitrit,

sulfanilna kislina) v alkalnem mediju, dodatki (npr. askorbinska kislina) pa prekinejo s

prebitkom diazonijeve soli. To je direktna diazo reakcija oziroma direktni

(konjugirani) BIL. Z direktno diazo reakcijo določamo topne oblike BIL, to so:

o prosti bilirubin

o Bc (mono in di-)

o fotoizomere bilirubina

Z dodanimi akceleratorji se sprosti Bu iz albumina, tako je tudi njemu omogočena

reakcija diazotiniranja. To pa imenujemo indirektna diazo reakcija oziroma indirektni,

(nekonjugirani) BIL. (8, 26).

Celokupni BIL zajema vse oblike bilirubina:

o nativni 4Z, 15Z–bilirubin, BIL IXα, vezan na albumin (αBIL)

o prosti 4Z, 15Z–bilirubin

o bilirubin monoglukoronid in diglukoronid (β in γBIL)

o δ bilirubin (δBIL)

o fotoizomere bilirubina (8, 26).

Encimska metoda: v prisotnosti encima bilirubin oksidaze se BIL oksidira v biliverdin.

Merimo padec absorbance pri 425 ali 465 nm, ki je sorazmeren koncentraciji

celokupnega BIL. Nastali BVD se oksidira v škrlatne produkte. Uporabnost te metode

je omejena saj so opazne intrference hemoglobina.

Reakcija na večslojni reagenčni ploščici, ki vsebuje reagente v trdni obliki in je

sestavljena iz treh slojev: s to metodo na prvem sloju ločimo Bu od albuminov, drugi

sloj zadrži proteine, na tretjemi pa določimo hkrati Bc in Bu. Po 5 min inkubacije se

izmeri gostota odbite svetlobe pri določeni valovni dolžini, ta pa se matematično

pretvori v koncentracijo BIL. (8).

Page 24: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

14

Tekočinska kromatografija visoke ločljivosti (HPLC) je specifična metoda, ki

omogoča vpogled v molekulske oblike BIL. Je referenčna metoda, uporablja se tudi za

sledenje fotoizomerizacijo BIL med fototerapijo. Z njo ločimo α-Bu, β-in γ- mono in

di glukuronid, δ BIL vezan na albumin in fotoizomer bilirubina (8, 26).

Kapilarna elektroforeza(CE) je sodobna, specifična metoda, ki nam prav tako kot

HPLC omogoča določitev molekulskih oblik BIL. Ločevanje frakcij poteka v kapilari,

pod napetostjo. Uporabljamo jo predvsem za sledenje vezanega in prostega BIL in

nastanka fotoizomerov med fototerapijo (26).

1.4.2 Zdravljenje hiperbilirubinemij

Hiperbilirubinemija je kliničen problem v zgodnjem obdobju življenja zaradi toksičnosti Bu

za možgane, saj vrednosti BIL pri novorojenčkih včasih močno narastejo, jetra pa še niso

sposobna presežene količine BIL odstraniti iz plazme. Zaradi lipofilnosti prostega BIL ta

lahko prehaja krvno-možgansko pregrado in povzroči bilirubinsko encefalopatijo ter

kernikterus. Za preprečitev kernikterusa je potrebno znižati serumsko koncentracijo BIL (4,

8). V ta namen se uporabljajo naslednji postopki:

fototerapija: je neinvazivna in trenutno najbolj uporabljana metoda zdravljenja

hiperbilirubinemije. To je postopek pri katerem se z vidno svetlobo valovne dolžine

460 nm BIL pretvori v bolj topne produkte, ki se lahko brez konjugacije izločijo iz

telesa. Nastaneta geometrijski izomer 4Z,15E-bilirubin in strukturni izomer Z-

lumirubin, (oba bolj polarna in manj toksična od BIL).

izmenjalna transfuzija krvi se uporablja, kadar fototerapija ne zadostuje, ali pa je

zaradi visokih vrednosti BIL prevelika nevarnost za pojav kernikterusa,

infuzija fiziološke raztopine, glukoze in albumina,

transplantacija jeter,

genska terapija dednih hiperbilirubinemij postopoma nadomešča transplantacije jeter

in nekatere druge terapevtske poskuse (gensko zdravljenje sindroma Crigler – Najjar

tip 1, kjer je encim glukorolna transferaza popolnoma odsoten) (7, 26, 27). Uporablja

se več pristopov med njimi sta:

o vstavljanje terapevtskega gena (UGT1A1) v izolirane hepatocite prejemnika

izven telesa in nato transplantirajo gensko spremenjene hepatocite nazaj v

prejemnika.

Page 25: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

15

o prenos UGT1A1 gena v jetra podgan Gunn brez vektorjev ali z virusnimi

vektorji

Page 26: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

16

2 NAMEN DELA IN DELOVNE DOMNEVE

2.1 NAMEN DELA

Za ločevanje med fiziološko in patološko hiperbilirubinemijo pri novorojenčkih se uporablja

serumska koncentracija bilirubina 220 µmol/L. Kadar je ta koncentracija presežena, jo je

potrebno znižati, kar se doseže s fototerapijo, infuzijo fiziološke raztopine ali zamenjavo krvi

z izmenjevalno transfuzijo. Namen naše raziskave je določiti koncentracijo bilirubina v

popkovnični krvi (BIL PK) novorojenčkov kot napovedni dejavnik za razvoj patološke

hiperbilirubinemije. Namen dela je tudi ugotoviti povezavo med dvema metodama za

določanje koncentracije BIL; presejalno (s transkutanim bilirubinometrom) in potrditveno

(Jendrassik-Grof). Prav tako bi dobra povezava med obema metodama za določanje

koncentracije BIL - serumska določitev BIL 3. dan starosti in transkutana določitev BIL 3.

dan po porodu, lahko potrdila uporabnost neinvazivnega spremljanja razvoja patološke

neonatalne hiperbilirubinemije skupaj z določitvijo BIL v neinvazivno odvzeti popkovnični

krvi in tako prispevala k humanizaciji diagnostike pri novorojenčkih, saj so odvzemi krvi pri

novorojenčkih težavnejši kot pri odraslih in omejeni glede volumna.

2.2 DELOVNE DOMNEVE

V raziskavi bomo poskušali potrditi ali ovreči naslednje domneve

Koncentracija bilirubina v popkovnični krvi je dober napovedni dejavnik za razvoj

patološke hiperbilirubinemije.

Obstaja korelacija med koncentracijo bilirubina v invazivno odvzeti krvi in

neinvazivno transkutano meritvijo bilirubina, oboje določeno 3. dan starosti.

Za preverjanje teh domnev bomo

Ugotovili mejno vrednost neonatalnega bilirubina (Jendrassik – Grof metoda) v plazmi

popkovnične krvi, za zgodnjo napoved razvoja patološke hiperbilirubinemije.

Ugotavljali primerljivost koncentracije BIL, v vzorcu, odvzetem 3.dan po porodu

(Jendrassik – Grof metoda) in transkutano izmerjeno koncentracijo BIL, prav tako 3.

dan, (metodo merjenja kožne reflektance).

Dobljene rezultate vseh preiskovanih skupin novorojenčkov bomo statistično obdelali

in primerjali z rezultati v do sedaj objavljenih raziskavah.

Page 27: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

17

3 MATERIALI, METODE IN OPREMA

3.1 PREISKOVANCI IN NJIHOVI VZORCI

Raziskavo je odobrila Komisija za medicinsko etiko Republike Slovenije, številka dopisa

31/02/11. Starši novorojenčkov so bili z raziskavo seznanjeni in so tudi zavestno pristopili k

sodelovanju svojih otrok v raziskavi.

V raziskavo je bilo vključenih 293 zaporedno rojenih novorojenčkov, od teh 154 (53%)

dečkov in 139 (47%) deklic. Izključili smo vse novorojenčke, katerim je bil ob kliničnem

pregledu potrjena infekcija ali sum na infekcijo. Vsem novorojenčkom je bil odvzet vzorec

popkovnične krvi (2 mL) takoj po porodu in kontrolni vzorec kapilarne krvi 3. dan (2 krat 0,5

mL), ki pa je bil odvzet hkrati z drugimi, rutinskimi preiskavami (presejalni testi na

fenilketonurijo in hipotireozo). Vzorci krvi so bili odvzeti v vakuteinerske in mikroteinerske

epruvete z dodatkom antikoagulanta K2EDTA. Vzorci so bili zaščiteni pred svetlobo in

hranjeni v hladilniku na 4°C do določitve koncentracije BIL. Ob odpustu novorojenčka iz

bolnišnice (3. dan) smo določili poleg koncentracije BIL tudi Tc BIL. Glede na klinične

značilnosti in na osnovi koncentracije BIL 3. dan življenja novorojenčka, po potrditveni

metodi (Jendrassik – Grof) prisotne zlatenice, smo novorojenčke razdelili v 3 skupine in sicer:

1. novorojenčki s fiziološko hiperbilirubinemijo

2. novorojenčki s patološko hiperbilirubinemijo

3. novorojenčki s prolongirano hiperbilirubinemijo

3.2 METODE DELA

Pri vseh novorojenčkih smo določili

Koncentracijo neonatalnega bilirubina v plazmi popkovnične krvi in v kapilarni krvi 3.

dan z Jendrassik – Grofovo metodo in reflektometrično določitvijo obarvanega

produkta.

Mejno vrednost koncentracije neonatalnega bilirubina v popkovnični krvi in izračunali

diagnostično občutljivost parametra.

Transkutano merjenje bilirubina 3. dan smo izvedli z uporabo merilnika, ki oddaja

svetlobo na kožo in meri njen odboj pri 460 nm (absorbcijski maksimum BIL) in pri

550 nm zaradi korekcije vpliva hemoglobina (bilirubinmeter Bilicheck).

Statistična obdelava rezultatov je potekala s pomočjo programov IBM SPSS Statistics.

20.

Page 28: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

18

3.2.1 Izračun diagnostične občutljivosti rezultata neonatalnega bilirubina v popkovnični krvi

Diagnostična občutljivost parametra je verjetnost pozitivnega (patološkega) rezultata pri

osebah, pri katerih je bolezen dejansko prisotna (Enačba 1). Za presejalno metodo naj bi bila

(čim bliže) 100%, kar pomeni, da lažno negativnih rezultatov ne bi bilo in zajamemo vse

bolne.

Enačba 1: Izračun diagnostične občutljivosti:

Diagnostična občutljivost (%) = število resnično pozitivnih

X 100 število resnično pozitivnih + lažno negativnih

3.2.2 Statistična analiza

Rezultate raziskave smo statistično obdelali in ovrednotili s pomočjo statističnega programa

IBM SPSS Statistics 20. Izračunali smo srednje vrednosti in standardni odklon koncentracij

bilirubina v popkovnični krvi, bilirubina v kontrolnih vzorcih 3. dan (kolorimetrična

Jendrassik – Grof metoda) in Tc BIL (metoda merjenja kožne reflektance). Ugotavljali smo

normalnost porazdelitve spremenljivk s Kolmogorov – Smirrnovim testom. Rezultate smo

statistično ovrednotili z Mann – Whitneyevim testom in Anovo, za statistično značilno smo

upoštevali vrednost p < 0,05. Izračunali smo tudi diagnostično občutljivost, ki je pokazatelj za

skupino tistih bolnikov s specifično boleznijo, ki jih preiskava pravilno predvidi (28).

3.3 LABORATORIJSKE METODE

Vse preiskave so bile narejene v Diagnostičnem laboratoriju Splošne bolnišnice v Novem

mestu. Medicinsko biokemični laboratorij dela skladno s prepisi, ki so določeni s Pravilnikom

o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji za izvajanje preiskav na področju

laboratorijske medicine, po katerem si je pridobil dovoljenje za delo številka: MZ 600-

113/2009-6.

3.3.1 Določanje koncentracij plazemskega bilirubina

Koncentracijo neonatalnega bilirubina v popkovnični krvi (BIL PK) smo določali s

kolorimetrično metodo (Jendrassik – Grof), na anlizatorju Vitros Ektachem (Kodak).

Analizator uporablja specifično metodo za določanje neonatalnega bilirubina in sicer

tehnologijo večplastne reagenčne ploščice, ki je sestavljena iz treh slojev:

Page 29: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

19

1. prvi sloj vsebuje kafein in Na benzoat za ločevanje nekonjugiranega bilirubina (Bu) od

albumina

2. drugi sloj zadrži proteine

3. na tretjem sloju poteka reakcija Bu in Bc z reagenti. Nastane specifično obarvan

produkt.

Koncentracija Bu in Bc je sorazmerna odbiti svetlobi, ki smo jo merili pri 400nm

(absorbcijski maksimum za Bu) in 460 nm (absorbcijski maksimum za Bc). Neonatalni

bilirubin je vsota nekonjugiranega in konjugiranega bilirubina in je značilen za novorojenčke

do starosti 14 dni (16, 24, 29).

3.3.2 Določanje koncentracij transkutanega bilirubina

Kot indirektna presejalna metoda določanja bilirubina je bila uporabljena metoda merjenja

kožne reflektance. Uporabili smo transkutani bilirubinmeter Bilicheck. Ta izkorišča povezavo

med rumeno obarvanostjo kože in koncentracijo serumskega BIL, na osnovi odbite in

razpršene svetlobe pri 460 nm, kjer je absorbcijski vrh BIL ter 550 nm zaradi korelacijskega

vpliva hemoglobina. Pravilnost meritev je zmanjšana zaradi morebitnih kožnih krvavitev,

hematomov, neenakomerni porazdelitvi BIL v koži in etnične razlike v osnovni barvi kože.

Meritve so bile opravljene vsem novorojenčkom na čelu in prsnici.

3.4 OPREMA IN REAGENTI

1 Odvzem krvi: vakuteinerske in mikroteinerske epruvete z dodatkom antikoagulanta

K2EDTA.

2 Meritev koncentracije neonatalnega bilirubina: biokemični anlizator Vitros Ektachem

(Kodak).

3 Transkutano merjenje bilirubina: transkutani bilirubinmeter Bilicheck.

4 Statistična obdelava podatkov: osebni računalnik s programom Excel in statističnim

programom IBM SPSS Statistics 20.

Page 30: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

20

4 REZULTATI

4.1 KLINIČNE ZNAČILNOSTI

Novorojenčke, ki so bili vključeni v raziskavo smo glede na porodno starost razdelili v dve

skupini (donošeni in nedonošeni) in statistično obdelali njihove klinične podatke (gestacija,

teža ob porodu in teža 3. dan, spol, koncentracija BIL, BIL PK, koncentracija BIL 3. dan in

koncentracija transkutano merjenega bilirubina (Tc BIL) 3.dan (Preglednica I).

Preglednica I: Klinične ugotovitve preiskovane skupine

Klinične ugotovitve Vsi novorojenčki Donošeni

novorojenčki Nedonošeni novorojenčki

Število (N,%) 293 284 (96,9%) 9 (3,1%)

Gestacija ±SD (tedni) 39 ± 1,3 40 ± 1,0 35 ±0 ,7

Dečki (N, %) 154 (53%) 150 (51,2%) 4 (1,4%)

Deklice (N, %) 139 (47%) 134 (45,7%) 5 (1,7%)

Teža ob porodu ± SD (g) 3487 ±468 3514 ± 429 2513 ± 405

Teža 3.dan ± SD (g) 3300 ± 440 3328 ± 404 2351 ± 360

BIL popkovnična kri ± SD (μmol/L) 34 ± 7,8 34 ± 7,7 35 ± 7,7 BIL kontrolni vzorec 3. dan ± SD (μmol/L) 167 ± 60,2 167 ± 60,2 170 ± 35,6 Tc BIL ± SD (μmol/L) 3. dan 175 ± 73,7 175 ± 74,4 186 ± 9,6

Med donošene smo uvrstili vse novorojenčke, ki so ob porodu dopolnili najmanj 37 tednov,

novorojenčki s porodno starostjo od 33 do 36 tednov pa so sestavljali skupino nedonošenih.

Donošenih je bilo 284 (96,9%) novorojenčkov, nedonošenih pa 9 (3,1%).

S Kolmogorov–Smirnovim testom smo ugotovili normalnost porazdelitve podatkov porodnih

tež in teže 3. dan življenja. Po pričakovanju je bila porodna teža nedonošenih novorojenčkov

(2513 ± 405 g) statistično značilno nižja od donošenih (3514 ± 429 g) (p < 0,001).

Koncentracija BIL PK se med donošenimi in nedonošenimi novorojenčki skoraj ni razlikovala

in sicer je bila pri donošenih 34 ± 7,7 μmol/L, pri nedonošenih pa 35 ± 7,7 μmol/L. Nekoliko

večja razlika se je pokazala pri koncentraciji BIL izmerjenega v kontrolnem vzorcu 3. dan

(donošeni 167 ± 60,2 μmol/L, nedonošeni 170 ± 35,6 μmol/L. Tudi koncentracije Tc BIL so

bile (3.dan) pri nedonošenih nekoliko višje (186 ± 9,6 μmol/L), kot pri donošenih

novorojenčkih (175 ± 74,4 μmol/L).

Page 31: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

21

Zaradi objektivnejše primerjave naših rezultatov z rezultati drugih študij, smo iz nadaljnje

statistične obravnave izključili nedonošene novorojenčke, tako je statistična obravnava

potekala med 284 zdravimi zaporedno rojenimi donošenimi novorojenčki.

Pri koncentracijah BIL PK, BIL 3. dan in Tc BIL (3. dan) smo ugotovili nenormalnost

porazdelitve (Kolmogorov–Smirnov test), zato smo za izračune uporabili neparametrične

statistične metode. Normalno porazdeljene so bile samo koncentracije BIL PK pri deklicah.

V preglednici II so prikazani izračuni statističnih značilnosti med spoloma za porodno težo,

težo 3. dan, koncentracijo BIL PK, BIL v kontrolnem vzorcu 3. dan in Tc BIL (3.dan).

Uporabili smo Mann Whitney test, ki se izvaja pri statističnem izračunu dveh neodvisnih

vzorcev in ne normalno porazdeljenih podatkih.

Preglednica II: Izračuni statističnih značilnosti za porodno težo, koncentracijo BIL PK, BIL v kontrolnem

vzorcu 3. dan in Tc BIL 3. dan glede na spol

Klinične ugotovitve N= 284 Dečki N = 150 Deklice N= 134 p

Teža ob porodu ± SD (g) 3557 ± 449 3465 ±399 0,054

Teža 3. dan ± SD (g) 3368 ± 423 3281 ± 375 0,064

BIL popkovnična kri ± SD (μmol/L) 35 ± 7,9 34 ± 7,4 0,447

BIL kontrolni vzorec 3. dan ± SD (μmol/L) 181± 56,4 152± 60,1 < 0,001

Tc BIL 3. dan ± SD (μmol/L) 184± 54,4 165± 90,8 0,002

Ugotovili smo, da je bila porodna teža med spoloma mejno statistično značilna in sicer so bili

dečki težji (3557 ± 449 g) od deklic (3465 ±399 g) (p=0,054). Prav tako ni bila dokazana

statistično značilna razlika med spoloma v teži 3. dan (p=0,064) in tudi koncentracija BIL PK

se med spoloma ni statistično značilno razlikovala (p=0,447) (Preglednica II).

Statistično značilno pa so se med spoloma razlikovale koncentracije BIL 3. dan (p < 0,001) in

tudi Tc BIL (3. dan) (p=0,002). Koncentracije BIL v vzorcih 3. dan so bile višje pri dečkih

(181± 56,4 μmol/L) kot pri deklicah (152± 60,1 μmol/L). Prav tako smo statistično dokazali

višje vrednosti Tc BIL 3. dan pri dečkih (181± 54,4 μmol/L), kot pri deklicah (165± 90,8

μmol/L) (p = 0,002).

Page 32: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

22

4.2 RAZVOJ PATOLOŠKE HIPERBILIRUBINEMIJE IN POVEZAVA S KONCENTRACIJAMI BILIRUBINA

Glede na klinične značilnosti prisotne hiperbilirubinemije smo zdrave donošene novorojenčke

razdelili v skupino s fiziološko in patološko hiperbilirubinemijo (Preglednica III). Kot mejno

koncentracijo med fiziološkim in patološkim območjem smo upoštevali koncentracijo BIL

220 μmol/L v kontrolnem vzorcu, ki je bil odvzet 3. dan življenja novorojenčka. Vsi že prej

našteti parametri (telesna teža ob porodu, BIL PK, BIL 3. dan in Tc BIL 3. dan) so se

statistično značilno razlikovali med skupinama s fiziološko in patološko hiperbilirubinemijo,

le teža 3. dan življenja novorojenčkov se statistično ni razlikovala.

Preglednica III: Statistične značilnosti telesnih tež, koncentracij BIL PK, BIL 3. dan in Tc BIL 3. dan, v

primerjanih skupinah (patološke in fiziološke hiperbilirubinemije)

Klinična značilnost skupine

Fiziološka HBN* Patološka HBN** p (fiziološka / patološka HBN)

Število (N) 234 (113 dečkov, 121 deklic) 82,4%

50 (37dečkov, 13 deklic) 17,6%

Teža ob porodu

± SD g) 3479 ± 411 3679 ± 478 0,021

Teža 3. dan

± SD (g) 3300 ± 392 3456 ± 439 0,080

BIL popkovnična kri

± SD (μmol/L) 33 ± 7 38 ± 8 < 0,001

BIL kontrolni vzorec 3. dan

± SD (μmol/L) 152 ± 54 239 ± 23 < 0,001

Tc BIL 3. dan ±SD (μmol/L)

163 ± 75 233 ± 35 < 0,001

BIL 3.dan < 220 μmol/L *

BIL 3. dan ≥ 220 μmol/L **

Od skupaj 284 novorojenčkov jih je 234 razvilo fiziološko hiperbilirubinemijo. Povprečna

koncentracija BIL PK pri teh novorojenčkih je bila 33 ± 7 μmol/L, v vzorcu odvzetem 3. dan

152 ± 54 μmol/L in Tc BIL 3. dan 163 ± 75. V prvih treh dneh življenja je 50 novorojenčkov

razvilo patološko hiperbilirubinemijo. Od teh je v bilo 2,8 krat več dečkov (37 (74%)), kot

deklic (13 (26%)). Koncentracija BIL PK pri tej skupini je bila 38 ± 8 μmol/L, v vzorcu,

odvzetem 3. dan, 239 ± 23 μmol/L in Tc BIL 3. dan 233 ± 35 μmol/L. Vse primerjane

Page 33: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

23

koncentracije BIL med skupinama (fiziološka / patološka hiperbilirubinemija) so bile

statistično značilno različne (p < 0,001).

4.2.1 Vpliv fototerapije na koncentracije bilirubina

Nekateri novorojenčki iz skupine s fiziološko hiperbilirubinemijo (N= 35, 15%), ki so v času

hospitalizacije razvili klinične znake zlatenice, so prejeli fototerapijo pred odvzemom

kontrolnega vzorca krvi 3. dan. Povprečna vrednost koncentracije BIL PK pri njih je bila 40 ±

9 μmol/L. Pričakovano so se koncentracije BIL v vzorcu 3. dan znižale zaradi izločitve topnih

fotoizomerov, zato niso dosegle koncentracije 220 μmol/L in zato jih nismo razvrstili v

skupino s patološko hiperbilirubinemijo. Tudi v skupini novorojenčkov, ki so razvili

patološko hiperbilirubinemijo, je bilo 17 (34%) novorojenčkov obsevanih že pred 3. dnem.

Povprečna vrednost koncentracije BIL PK pri njih je bila 42 ± 10 μmol/L. Z Mann–

Whitneyevim testom smo pri primerjavi koncentracij BIL v vzorcu, odvzetem 3. dan in Tc

BIL 3. dan med obema skupinama (fiziološko in patološko hiperbilirubinemijo) dokazali

statistično značilno razliko (p < 0,001).

Koncentracija BIL PK se statistično ni razlikovala (p=0,332) med obsevanimi novorojenčki s

fiziološko hiperbilirubinemijo (BIL PK 40 ± 9 μmol/L) in patološko hiperbilirubinemijo (BIL

PK 42± 10 μmol/L). To pomeni, da bi novorojenčke, ki so bili uvrščeni v skupino s fiziološko

hiperbilirubinemijo in so prejeli fototerapijo, dejansko morali uvrstiti v skupino s patološko

hiperbilirubinemijo. Na podlagi tega izračuna smo naredili novo razporeditev in obsevane

novorojenčke iz fiziološke skupine premestili v patološko skupino (Preglednica IV).

Page 34: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

24

Preglednica IV: Prikaz koncentracij BIL PK, BIL v vzorcu 3. dan in Tc BIL 3. dan v skupini patološke

hiperbilirubinemije združene z novorojenčki iz skupine s fiziološko hiperbilirubinemijo, ki so prejeli

fototerapijo pred 3. dnem in v novonastali skupini novorojenčkov s fiziološko hiperbilirubinemijo

Klinična značilnost skupine BIL popkovnična

kri BIL kontrolni vzorec 3. dan

Tc BIL 3. dan

± SD (μmol/L) ± SD (μmol/L) ± SD (μmol/L)

Patološka HBN (+ fiziološka -

obsevani pred 3. dnem) N=85 39 ± 8 218 ± 34 217 ± 41

Patološka (osnovna)

HBN N=50 38 ± 8 239 ± 23,1 233 ± 35

Fiziološka HBN

(brez obsevanih) N=199 32 ± 6,5 145 ± 55,6 157 ± 78,2

Fiziološka (osnovna)

HBNN=234 33 ± 7,4 152 ± 54,3 163 ± 74,7

Obsevani iz skupine s

fiziološko HBN N=35 40 ± 8,9 188 ± 21,9 194 ± 37,7

Obsevani iz skupine s patološko HBN N=17

42 ± 10

240 ± 29,5

238 ± 47,5

S statističnimi izračuni korelacij med koncentracijami BIL PK, BIL v kontrolnem vzorcu 3.

dan in Tc BIL 3. dan, smo dokazali statistično značilno korelacijo med koncentracijami Tc

BIL 3. dan in BIL 3. dan in to v vseh skupinah (vsi novorojenčki, fiziološka skupina brez

obsevanih pred 3. dnem in patološka skupina z vključenimi obsevanimi pred 3 dnem iz

fiziološke skupine) in sicer je p < 0,001. Dokazana je bila statistično značilna korelacija v

primerjavi koncentracij med BIL PK in BIL 3. dan ter BIL PK in Tc BIL 3. dan, tako v

skupini vseh novorojenčkov, kot tudi v skupini novorojenčkov s fiziološko

hiperbilirubinemijo (p < 0,001). Medtem ko za skupino novorojenčkov s patološko

hiperbilirubinemijo nismo dokazali statistično značilne korelacije med BIL PK in BIL 3. dan

(p = 0,306), kot tudi ne med BIL PK in Tc BIL 3 dan (p = 0,165), kar je verjetno posledica

obsevanja pred odvzemom kontrolnega vzorca 3. dan starosti in določitvijo Tc BIL pri tistih

novorojenčkih, ki so bili dodani v skupino s patološko hiperbilirubinemijo (35), saj so se

vodotopni izomeri že izločili. Je pa bila v tej skupini dokazana korelacija med Tc BIL 3. dan

in BIL 3. dan (Preglednica V).

Page 35: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

25

Preglednica V: Prikaz korelacij med BIL PK, BIL 3. dan in Tc BIL 3. dan v skupinah vseh

novorojenčkov ter v novonastalih skupinah s fiziološko in patološko hiperbilirubinemijo

Klinična značilnost skupine

BIL popkovnična kri / BIL kontrolni

vzorec 3. dan

BIL popkovnična kri / Tc BIL 3. dan

Tc BIL 3. dan / BIL kontrolni vzorec 3. dan

Vsi novorojenčki N=284 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001

Patološki HBN (+ obsevani pred 3. dnem) N= 85

p = 0,306 p = 0,165 p < 0,001

Fiziološki (brez obsevanih pred 3. dnem) N= 199

p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001

4.2.2 Določitev mejne vrednosti BIL v popkovnični krvi in izračun diagnostične občutljivosti

Z določitvijo mejne vrednosti za BIL PK bi lahko napovedali tveganje za razvoj patološke

hiperbilirubinemije novorojenčka in tudi potrebo po uvedbi fototerapije. Za mejno vrednst (32

μmol/L) smo izbrali povprečno koncentracijo BIL PK skupine novorojenčkov s fiziološko

hiperbilirubinemijo, iz katere smo izločili vse novorojenčke, ki so pred 3. dnem prejeli

fototerapijo (N=199). V osnovni skupini novorojenčkov s patološko hiperbilirubinemijo

(N=50) je bilo 14 novorojenčkov, ki so imeli koncentracijo BIL PK < 32 μmol/L, pri 36 pa je

bila koncentracija BIL ≥ 32 μmol/L. V omenjeni skupini je bilo 17 novorojenčkov obsevanih

in od teh je bila koncentracija BIL PK pri štirih nižja od 32 μmol/L, pri 13 pa je bila ≥ 32

μmol/L. Na podlagi teh podatkov smo izračunali diagnostično občutljivost ob upoštevanju

mejne vrednosti 32 μmol/L in rezultati so pokazali, da lahko z 72% diagnostično

občutljivostjo napovemo, da bodo novorojenčki pri koncentraciji BIL PK ≥ 32 μmol/L razvili

patološko hiperbilirubinemijo, hkrati pa lahko z 76% občutljivostjo napovemo, da

novorojenčki z BIL PK < 32 μmol/L ne bodo potrebovali fototerapije (Preglednica VI).

Preglednica VI: Izračun diagnostične občutljivosti z upoštevanjem mejne vrednost BIL PK 32 μmol/L za

napoved patološke hiperbilirubinemije (osnovna skupina novorojenčkov s patološko hiperbilirubinemijo)

Koncentracija BIL PK

Število novorojenčkov s patološko HBN

N=50

Število obsevanih novorojenčkov

s patološko HBN N=17

< 32 μmol/L 14 4

≥ 32 μmol/L 36 13

Diagnostična občutljivost (%) 72 76

Page 36: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

26

V preglednici VII je podan izračun diagnostične občutljivosti, če bi izbrali mejno vrednost

BIL PK 28 μmol/L, saj je bila ta mejna vrednost že izbrana v predhodnih raziskavah (6, 21).

Ugotovili smo, da lahko z 98% diagnostično občutljivostjo napovemo, da bodo novorojenčki

pri koncentraciji BIL PK ≥ 28 μmol/L razvili patološko hiperbilirubinemijo, hkrati pa lahko z

100% občutljivostjo napovemo, da novorojenčki z BIL PK < 28 μmol/L ne bodo potrebovali

fototerapije.

Preglednica VII: Izračun diagnostične občutljivosti z upoštevanjem mejne vrednost BIL PK 28 μmol/L

Koncentracija BIL PK

Število novorojenčkov s patološko HBN

N=50

Število obsevanih novorojenčkov

s patološko HBN N=17

< 28 μmol/L 1 0

≥ 28 μmol/L 49 17

Diagnostična občutljivost

(%)

98 100

Novorojenčke iz skupine s fiziološko hiperbilirubinemijo, ki so prejeli fototerapijo pred 3.

dnem starosti (35), smo premestili v skupino novorojenčkov s patološko hiperbilirubinemijo

(N=85). Od teh jih je 52 (61,2 %) potrebovalo fototerapijo za znižanje BIL, kar polovica (43)

novorojenčkov je imelo koncentracijo BIL ≥ 32 μmol/L, samo 9 pa koncentracijo BIL < 32

μmol/L (28 - 31 μmol/L) (Preglednica VIII). To dokazuje, da je meja BIL PK 28 μmol/L bolj

relevantna, saj bi zajeli vse novorojenčke, ki bi potrebovali fototerapijo.

Preglednica VIII: Izračun diagnostične občutljivosti z upoštevanjem mejne vrednost BIL PK (32 μmol/L)

za napoved patološke hiperbilirubinemije (skupina novorojenčkov s patološko hiperbilirubinemijo, kateri

smo dodali novorojenčke s fiziološko hiperbilirubinemijo, ki so prejeli fototerapijo pred 3. dnem)

Koncentracija BIL PK

Število novorojenčkov s patološko HBN

N=85

Število obsevanih novorojenčkov s patološko HBN

N=52

< 32 μmol/L 18 9

≥ 32 μmol/L 67 43

Diagnostična občutljivost (%) 78,8 82,7

Page 37: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

27

Na podlagi že omenjenih raziskav na slovenski populaciji novorojenčkov (6, 21), smo tudi tu

izvedli primerjalni izračun diagnostične občutljivosti, če bi izbrali mejno vrednost BIL PK 28

μmol/L (Preglednica IX).

Preglednica IX: Izračun diagnostične občutljivosti z upoštevanjem mejne vrednost BIL PK (28 μmol/L)

za napoved patološke hiperbilirubinemije (skupina novorojenčkov s patološko hiperbilirubinemijo, kateri

smo dodali novorojenčke s fiziološko hiperbilirubinemijo, ki so prejeli fototerapijo pred 3. dnem)

Koncentracija BIL PK

Število novorojenčkov

s patološko HBN

N=85

Število obsevanih

novorojenčkov

s patološko HBN

N=52

< 28 μmol/L 1 0

≥ 28 μmol/L 84 52

Diagnostična občutljivost (%) 98,8 100

Vsi izračuni diagnostične občutljivosti rezultatov presejalnega parametra (bilirubina v

popkovnični krvi), za napoved razvoja patološke hiperbilirubinemije novorojenčkov torej

kažejo, da je mejna vrednost koncentracije BIL PK 28 μmol/L primernejša, saj s tem

zajamemo vse novorojenčke, ki so zboleli za patološko hiperbilirubinemijo in so potrebovali

fototerapijo.

4.2.3 Prolongirana hiperbilirubinemija pri novorojenčkih po odpustu iz porodnišnice

V naši raziskavi smo proučevali tudi razvoj prolongirane hiperbilirubinemije po odpustu

novorojenčkov iz porodnišnice upoštevajoč klinično oceno pediatrov ob njihovem prvem

obisku v dispanzerju. Vrnjenih je bilo 163 (55%) izpolnjenih obrazcev. Podatki klinične

obravnave novorojenčkov po 1 mesecu starosti so pokazali, da je 36 (22%) od 163

novorojenčkov razvilo prolongirano hiperbilirubinemijo (≥ 7 dni; do 45 dni), od tega jih je

bilo 21 (58%) iz skupine s fiziološko hiperbilirubinemijo (pri delitvi med fiziološko in

patološko skupino je bila upoštevana koncentracija BIL 3. dan ≥220 μmol/L) s povprečno

koncentracijo BIL PK 37 ± 7 μmol/L. Ker je bilo 9 novorojenčkov od 21 obsevanih že pred 3.

dnem starosti, bi jih morali uvrstili v skupino s patološko hiperbilirubinemijo, saj je bila

koncentracija BIL 3. dan znižana zaradi izločenih fotoizomerov in kot merilo za razvrstitev

neobjektivna. Ob upoštevanju tega dejstva smo naredili novo razporeditev in izkazalo se je, da

Page 38: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

28

je za prolongirano hiperbilirubinemijo iz fiziološke skupine zbolelo 12 (33%) novorojenčkov

(BIL PK 35 ± 6 μmol/L; Tc BIL 188± 31 μmol/L), iz skupine s patološko

hiperbilirubinnemijo pa je imelo prolongirano 24 (67%) novorojenčkov (BIL PK 40 ± 8

μmol/L; Tc BIL 226± 39 μmol/L) (Preglednici X, XI).

Vsi novorojenčki iz skupine s patološko hiperbilirubinemijo so imeli koncentracijo BIL PK >

kot 28 μmol/L in le dva od vseh novorojenčkov s prolongirano hiperbilirubinemijo (N = 36)

sta imela koncentracijo BIL PK < kot 28 μmol/L, vendar pa je pri njiju bolezen trajala 15

oziroma 20 dni.

Preglednica X: Prikaz primerjave koncentracij BIL v popkovnični krvi in transkutanega bilirubina (dečki /

deklice) v skupinah celotne prolongirane hiperbilirubinemije, fiziološke in patološke prolongirane

hiperbilirubinemije

Prolongirana HBN BIL PK (μmol/L) Tc BIL (μmol/L) M / Ž

Vsi 38 ± 8 213 ± 40 22 / 14

(N = 36)

Fiziološka skupina* (N = 21) 58%

37 ± 7 191 ± 25 12 / 9

Patološka skupina* 39 ± 10 222 ± 37 10 / 5

(N = 15) 42%

* BIL < 220(μmol/L) ** BIL>220(μmol/L)

Preglednica XI: Nova razporeditev (obsevani novorojenčki razvrščeni v skupino s patološko

hiperbilirubinemijo) prikaza primerjave koncentracij BIL v popkovnični krvi in transkutanega bilirubina

(dečki / deklice) v skupinah celotne prolongirane hiperbilirubinemije, fiziološke in patološke prolongirane

hiperbilirubinemije

Prolongirana HBN BIL PK (μmol/L) Tc BIL (μmol/L) M / Ž

Vsi 38 ± 8 213 ± 40 22 / 14

(N = 36)

Fiziološka skupina (N = 12) 33%

35 ± 6 188 ± 31 8 / 4

Patološka skupina 40 ± 8 226 ± 39 14 / 10

(N = 24) 67%

Page 39: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

29

5 RAZPRAVA

Po rojstvu je pomemben dejavnik pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe novorojenčka tudi

odkrivanje hiperbilirubinemij, oziroma preprečevanje zapletov povezanih s tem pojavom. Pri

60% donošenih in 80% nedonošenih novorojenčkih se pojavi zlatenica, ki je tudi pogost vzrok

za podaljšano hospitalizacijo novorojenčka in matere, ali pa je vzrok za njuno vrnitev v

bolnišnico (30).

BIL je endogeni antioksidant, ki v prvih dneh življenja otroka ščiti pred radikali zaradi

pomanjkanja nekaterih gradnikov (katalaza, superoksid–dismutaza, glutation–peroksidaza)

obrambnega sistema, ki v prvih dneh življenja še niso razviti. V visokih koncentracijah je

škodljiv, ker zaradi lipofilnosti, ki omogoča prehod hematoencefalne bariere in posledično

nevrotoksičnosti, lahko povzroča možganske poškodbe (6, 21). Večino novorojenčkov s

patološko hiperbilirubinemijo zdravimo s fototerapijo.

Hiperbilirubinemija je stanje zvišane koncentracije BIL v krvi. Kadar ta koncentracija pri

novorojenčkih preseže 220 µmol/L, govorimo o patološki hiperbilirubinemiji, nižje vrednosti

pa so fiziološke in se normalno pojavijo 3. – 5. dan po rojstvu. Vzroki za pojav

hiperbilirubinemije so lahko vrojeni (npr. motnje presnove – Gilbertov sindrom), ali pa so

posledica bolezenskih stanj (npr. hepatitis, tumor, žolčni kamni…). Zvišane vrednosti BIL so

lahko posledica povečanega nastajanja ali pomanjkljivega odstranjevanje BIL (2, 5, 6).

Možganske poškodbe zaradi visokih koncentracij nekonjugiranega BIL je mogoče preprečiti,

če je hiperbilirubinemija zgodaj odkrita in opredeljena in s tem tudi primerno zdravljena. Že

konec 19. stoletja je bilo ugotovljeno, da je nekonjugirani BIL lahko nevrotoksin in vzrok za

kernikterus, vendar pravi mehanizem delovanja BIL na ravni nevronov ostaja neznan. Kljub

številnim raziskavam je neonatalna hiperbilirubinemija še vedno etiološko dokaj nepojasnjeno

stanje, ki lahko pri bolnih novorojenčkih, predvsem pri nedonošenčkih povzroči trajno hudo

okvaro osrednjega živčnega sistema in s tem nepopravljivo motnjo v razvoju. Zato se iščejo

prijaznejši – neinvazivni pristopi za odkrivanje hude hiperbilirubinemije s poudarkom na

presejalnih testih, ki bi jo dovolj zgodaj prepoznali. Odločanje za zdravljenje

hiperbilirubinemije največkrat temelji na koncentraciji celokupnega BIL v serumu, vendar je

danes pomoč pri določanju tudi Tc BIL z bilirubinmetrom (31, 32).

Page 40: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

30

Ker je koncentracija nekonjugiranega BIL v krvi eden od dejavnikov tveganja za bilirubinsko

encefalopatijo, številni viri navajajo različne koncentracije BIL, ki so lahko povezane s

pojavom kernikterusa (31, 32, 33, 34). V letih 2003 so omenjali koncentracijo celokupnega

BIL 510 μmol/L, pri kateri naj ne bi bilo opaziti resnih nevroloških poškodb (33). Smernice

za ravnanje z ikteričnimi novorojenčki so se razvijale postopoma. V 50 letih dvajsetega

stoletja, ko je postala jasna povezava med visoko koncentracijo BIL v serumu in pojavom

nevroloških motenj, je bil kriterij za odločanje o zdravljenju novorojenčkov z izmenjevalno

transfuzijo krvi že pri 340 μmol/L koncentraciji BIL v serumu. Posledično je bila bilirubinska

encefalopatija v 80-90 ih letih prejšnjega stoletja tako redka, da jo mladi zdravniki niso več

poznali. Ali je bil ta kriterij prestrog in ali so bili pri zdravljenju neonatalne

hiperbilirubinemije preveč agresivni? Kasneje so študije pokazale, da so bili pri sicer

ikteričnih donošenih zdravih novorojenčkih prehitri z uvedbo zdravljenja. Sledil je predlog, da

so k zdravljenju pristopili z bolj prijaznim in nežnim kliničnim pristopom. V letu 2002 so bila

izdana slovenska priporočila o diagnostičnih kriterijih za zdravljenje neonatalne

hiperbilirubinemije, ki pri zdravih donošenih novorojenčkih določajo mejno koncentracijo

celokupnega BIL 300 – 350 μmol/L, za kar je potreben invaziven poseg odvzema krvi. Ta

koncentracija je osnova za uvedbo fototerapije, seveda pa je kriterij relativen, saj temelji na

odločitvi pediatra o zdravljenju hiperbilirubinemije v povezavi z drugimi kliničnimi podatki

(telesna teža, sepsa, hipotermija, acidoza…). Posebna pozornost pa naj bi se posvetila

novorojenčkom s koncentracijo BIL > 427 μmol/L, katere bi bilo potrebno slediti dolgotrajno

in jim nuditi ustrezno pomoč pri morebitnem pojavu bilirubinske encefalopatije. Ta

priporočila že predlagajo neinvazivno Tc BIL. Priporočena koncentracija Tc BIL, pri kateri se

uvede fototerapija za preprečevanje neonatalne hiperbilirubinemije, je bila določena za

donošene novorojenčke 350 – 450 μmol/L (31, 32).

Druga neinvazivna metoda za zgodnjo napoved hude (in prolongirane) hiperbilirubinemije je

določanje neonatalnega BIL PK (6, 21). Predvidevamo, da bi s kombinacijo obeh presejalnih

metod (Tc BIL in neonatalnega BIL PK), bilo odkrivanje in napovedovanje razvoja resne

neonatalne hiperbilirubinemije učinkovita in uporabna pomoč pediatrom pri klinični

obravnavi novorojenčka takoj po rojstvu in sledenju razvoja hiperbilirubinemije do odpusta iz

porodnišnice. S koncentracijo BIL PK večji od mejne vrednosti pa bi lahko sledili razvoju

prolongirane hiperbilirubinemije.

Page 41: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

31

Z našo raziskavo na 284 zaporedno rojenih novorojenčkih smo z določanjem koncentracije

neonatalnega BIL PK in Tc BIL želeli potrditi uporabnost obeh presejalnih metod za napoved

razvoja patološke neonatalne hiperbilirubinemije pri zdravih donošenih novorojenčkih.

Poudarek je na neinvazivnem odvzemu popkovnične krvi in prav tako neinvazivnem

transkutanem merjenju BIL, saj se z obema postopkoma izognemo travmi pri odvzemu krvi

novorojenčka, brez tveganja za poškodbe (kože, žilja, kosti). Odvzem krvi lahko kljub

usposobljenosti medicinskega osebja povzroči infekcijo. Čeprav majhna količina krvi (2 krat

0,5 mL), ki jo potrebujemo za analizo serumskega BIL, ki je odvzeta hkrati z drugimi,

rutinskimi preiskavami (presejalni testi na fenilketonurijo in hipotireozo), lahko predvsem pri

nedonošenih novorojenčkih povzroči celo anemijo.

Ugotovili smo, da v skupini 284 zdravih donošenih novorojenčkov, med spoloma v

koncentraciji BIL v popkovnični krvi ni bilo statistično značilne razlike (p=0,447). Statistično

značilno pa so se med spoloma razlikovale koncentracije BIL v kontrolnem vzorcu 3. dan (p <

0,001), kot tudi koncentracije Tc BIL 3. dan (p=0,002). V osnovni (prvotni) razvrstitvi smo z

upoštevanjem koncentracije BIL 220 μmol/L 3. dan po rojstvu, kot mejo med fiziološkim in

patološkim območjem novorojenčke razdelili v dve skupini. 234 (82,4%) novorojenčkov je

sestavljalo skupino s fiziološko hiperbilirubinemijo, 50 (17,6%) novorojenčkov je zbolelo za

patološko hiperbilirubinemijo. Koncentracija BIL PK se je med skupinama statistično

značilno razlikovala (fiziološka BIL PK 33 ± 7 μmol/L; patološka 38 ± 8 μmol/L; p < 0,001),

kar se ujema s podatki v predhodnih raziskavah (6, 21). Prav tako smo dokazali statistično

značilno razliko med skupinama v koncentraciji Tc BIL 3. dan (p < 0,001) in koncentracijo

BIL 3. dan (p < 0,001). Pri novorojenčkih, ki so razvili patološko hiperbilirubinemijo, je

povprečna koncentracija BIL PK znašala 38 ± 8 μmol/L. Od teh novorojenčkov jih je 17

potrebovalo fototerapijo že v času hospitalizacije, povprečna koncentracija BIL PK pri teh

novorojenčkih pa je bila 42 ± 10 μmol/L. V skupini s patološko hiperbilirubinemijo je bilo 2,8

krat več dečkov kot deklic, kar je blizu ugotovitvam prej omenjenih študij (6, 21).

Vemo, da pri zdravljenju s fototerapijo, ki traja več kot 8 ur, znižamo koncentracijo bilirubina

v krvi. V postopku fototerapije se z uporabo vidne svetlobe, ki vsebuje emisijo v področju

absorbcije BIL 450 nm, BIL izomerizira, nastanejo fotoizomeri, ki so bolj polarni od

nekonjugiranega BIL in se brez konjugacije izločijo preko žolča in urina (7, 8, 26, 27). V naši

raziskavi je to pomemben podatek, saj bi novorojenčki, ki so bili po prejemu fototerapije pred

kontrolnim odvzemom krvi uvrščeni v skupino s fiziološko hiperbilirubinemijo, zagotovo

Page 42: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

32

imeli brez fototerapije višje vrednosti BIL 3. dan starosti in bi jih morali uvrstili v skupino s

patološko hiperbilirubinemijo. Koncentracija BIL v vzorcu, odvzetem 3. dan starosti ni dovolj

objektiven podatek za napoved razvoja patološke hiperbilirubinemije, če ne vemo, kaj se

dejansko dogaja z novorojenčkom v času hospitalizacije. Kar 35 (14,9%) novorojenčkov, ki

so bili na podlagi koncentracije BIL v vzorcu, odvzetem 3. dan (< 220 μmol/L), razporejeni v

fiziološko skupino, bi zaradi znižanih serumskih koncentracij BIL kot posledica fototerapije,

dejansko sodilo v skupino s patološko hiperbilirubinemijo. To našo domnevo nam potrjuje

koncentracija BIL PK pri teh 35 novorojenčkih, ki je znašala 40 μmol/L. Na podlagi tega

dejstva smo naredili novo razporeditev novorojenčkov, in sicer je bilo sedaj v skupino s

fiziološko hiperbilirubinemijo razvrščenih 199 novorojenčkov s koncentracijo BIL PK 32 ± 7

μmol/L in 85 (30%) novorojenčkov je sestavljalo skupino s patološko hiperbilirubinemijo in s

povprečno koncentracijo BIL PK 39 ± 8 μmol/L. Patološko hiperbilirubinemijo je razvilo 1,9

krat več dečkov kot deklic, če upoštevamo novo razporeditev. Od 85 novorojenčkov iz

skupine s patološko hiperbilirubinemijo jih je 52 (61,2 %) potrebovalo fototerapijo za

znižanje BIL, od tega je kar 43 novorojenčkov je imelo koncentracijo BIL ≥ 32 μmol/L, 9 pa

< 32 μmol/L vendar ne nižje od 28 μmol/L.

Namen naše raziskave je bil ugotoviti mejno koncentracijo BIL PK kot zgodnji napovedni

dejavnik za razvoj patološke hiperbilirubinemije pri novorojenčku. Z izbiro mejne vrednosti

lahko spremenimo število lažno negativnih ali lažno pozitivnih rezultatov in s tem tudi

diagnostično občutljivost, kar je namen presejevanja, da postavimo neko napoved. Z nižanjem

mejne vrednosti (μmol/L BIL), narašča diagnostična občutljivost, število lažno negativnih

rezultatov pa pada. Rezultati so pokazali, da je bila srednja vrednost BIL PK v skupini

novorojenčkov s patološko hiperbilirubinemijo statistično značilno višja, kot v skupini s

fiziološko hiperbilirubinemijo (p < 0,001). Za izračun diagnostične občutljivosti smo kot

mejno vrednost v naši raziskavi izbrali koncentracijo BIL PK 32 μmol/L, ki je bila izračunana

kot povprečna koncentracija BIL PK v skupini novorojenčkov s fiziološko

hiperbilirubinemijo (izključeni novorojenčki, ki so bili obsevani pred 3. dnevom starosti).

Če upoštevamo osnovno razporeditev novorojenčkov na skupino patoloških (N=50) in

fizioloških (N= 234), lahko z 72% diagnostično občutljivostjo napovemo tveganje za razvoj

patološke hiperbilirubinemije in s 76% gotovostjo napovemo, da bo novorojenček potreboval

fototerapijo, če pa v skupino novorojenčkov s patološko hiperbilirubinemijo vključimo še

novorojenčke iz fiziološke skupine, ki so bili obsevani pred 3. dnem starosti (bolj korektna

Page 43: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

33

razporeditev), se diagnostična občutljivost za napoved razvoja patološke hiperbilirubinemije

poveča na 78,8%, hkrati pa lahko z 82,6% občutljivostjo napovemo, da novorojenčki z BIL

PK < 32 μmol/L ne bodo potrebovali fototerapije (29). Rezultati slovenske študije (6, 21) so

pokazali, da merjenje BIL v neinvazivno odvzeti popkovnični krvi lahko uporabimo kot

presejalno preiskavo za napoved razvoja patološke hiperbilirubinemije in kot napovednik

potrebnega zdravljenja. Predlagana pa je bila mejna vrednost 28 μmol/L BIL PK, ki je

pokazala 85,3% diagnostično občutljivost za napoved pojava patološke hiperbilirubinemije

novorojenčkov in 100% občutljivost pri ocenjevanju potrebe po fototerapiji (6). Katera mejna

napovedna koncentracija BIL PK je primerna za napoved patološke hiperbilirubinemije? Tudi

na tem področju si avtorji nasprotujejo. Dokaj visoko koncentracijo popkovničnega BIL je v

svoji študiji postavil Knudsen, ki je opisal, da imajo otroci z zlatenico višje koncentracije BIL

PK kot nezlatenični in sicer pri tistih, ki so imeli koncentracijo BIL PK > 40 μmol/L, je 85%

novorojenčkov razvilo zlatenico, od teh je kar 57% potrebovalo fototerapijo. Pri koncentraciji

popkovničnega BIL < 20 μmol/L pa je le 2,9% novorojenčkov razvilo zlatenico (35). Leta

2007 so kitajski strokovnjaki objavili raziskavo v kateri so postavili mejno koncentracijo BIL

PK 35 μmol/L. Diagnostična občutljivost za napoved razvoja patološke hiperbilirubinemije je

bila le 68,3% (36). Za presejalni test je to zelo nizka vrednost, saj naj bi imeli rezultati

presejalnih testov diagnostično občutljivost 100% (ali vsaj čim bliže), kar pomeni, da bi bili

zajeti vsi dejansko pozitivni in ne bi bilo lažno negativnih rezultatov. Zelo blizu zaključku

raziskave omenjenih kitajskih strokovnjakov, je tudi Rosenfeld že leta 1986 (37) postavil

mejno koncentracijo BIL PK >34 μmol/L. S svojimi analizami je zaključil, da novorojenčki s

koncentracijo < 34 μmol/L le v 4% zbolijo za hudo zlatenico, medtem ko tisti novorojenčki,

katerih koncentracija popkovničnega BIL > 34 μmol/L, v 25% potrebujejo fototerapijo. Tudi

v Braziliji so proučevali povezavo BIL PK in pojav patološke hiperbilirubinemije. Njihova

raziskava je pokazala signifikantno povezavo (p < 0,001) med BIL PK in pojavom hude

hiperbilirubinemije pri novorojenčkih, ki so bili donošeni in pri katerih ni bilo opaziti drugih

zapletov. Mejna vrednost BIL PK pri novorojenčkih, ki so razvili zlatenico je bila 32 μmol/L,

pri tistih, ki je niso, pa je bila povprečna vrednost 25 μmol/L (34). Za primerjavo smo v naši

študiji izračunali kakšna bi bila diagnostična občutljivost, če bi izbrali mejno vrednost BIL

PK 28 μmol/L, ki je bila že izbrana v predhodnih raziskavah na slovenski populaciji, čeprav je

obstajal dvom, da je ta koncentracija pravilna, ker so analize določanja koncentracij BIL

potekale z zamikom 4 dni od odvzema vzorcev, zaradi oddaljenosti zbiranja vzorcev od mesta

analiz (6, 21). Rezultati naše študije so pokazali, da bi pri mejni vrednosti 28 μmol/L lahko z

98,8% diagnostično občutljivostjo napovedali, ogroženost za razvoj patološke

Page 44: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

34

hiperbilirubinemije, hkrati pa bi lahko z 100% občutljivostjo napovedali, da novorojenčki z

BIL PK < 28 μmol/L ne bodo potrebovali fototerapije. Ta ugotovitev nakazuje, da je mejna

koncentracija BIL PK 28 μmol/L pravilnejša. Tako smo z izsledki naše raziskave razblinili

dvom, da določanje BIL PK z zamikom 4 dni (oddaljenost zbiranja vzorcev in transporta,

populacijsko-krajevnih razlike), daje nižjo koncentracijo BIL v povprečju za 4 μmol/L. Hkrati

smo potrdili koncentracijo BIL PK 28 μmol/L, kot mejno vrednost za razvoj patološke

hiperbilirubinemije.

Tudi obdelava kliničnih podatkov, pridobljenih ob prvem pregledu novorojenčka v

dispanzerju po enem mesecu starosti, je potrdila naše rezultate o določitvi mejne vrednosti 28

μmol/L. Za prolongirano hiperbilirubinemijo (≥ 7 dni; do 45 dni) je zbolelo 22% (36)

novorojenčkov (vrnjenih 163 obrazcev). Povprečna koncentracija BIL PK je bila pri njih 38 ±

8 μmol/L, znatno višja od mejne vrednosti. Med spoloma se koncentracije BIL PK niso

bistveno razlikovale in sicer je 22 dečkov imelo povprečno koncentracijo BIL PK 38 μmol/L,

14 deklic pa 37 μmol/L. Od celotne skupine novorojenčkov s prolongirano

hiperbilirubinemijo jih je bilo 21 (58%) iz skupine s fiziološko hiperbilirubinemijo in

koncentracijo BIL PK 37 μmol/L. Podrobnejši pregled podatkov je pokazal, da je bilo 9

novorojenčkov od 21 že obsevanih pred 3. dnem starosti, zato bi nedvomno morali pripadati

skupini s patološko hiperbilirubinemijo že pri osnovni razporeditvi. Ob upoštevanju tega

dejstva je za prolongirano hiperbilirubinemijo zbolelo 24 novorojenčkov iz patološke skupine

(BIL PK 40 μmol/L) in 12 novorojenčkov iz fiziološke skupine (BIL PK 35 μmol/L). Razen

dveh so imeli vsi novorojenčki s prolongirano hiperbilirubinemijo BIL PK > 28 μmol/L. To

kaže, da je lahko koncentracija BIL PK nedvomno dober napovednik za pojav

prolongirane hiperbilirubinemije tudi pri tistih novorojenčkih, ki so bili razvrščeni v

skupino s fiziološko skupino in so imeli BIL PK višji od mejne vrednosti.

Odločanje za zdravljenje neonatalne hiperbilirubinemije največkrat še vedno temelji na

koncentracijah celokupnega BIL. Poleg tega so pediatrom v pomoč pri odločanju še nekateri

kriteriji, kot so določitev prostega BIL, ki je zelo nevaren, kadar je presežena vezalna

kapaciteta albumina za BIL, saj prosti BIL zaradi svoje topnosti lahko prehaja skozi krvno –

možgansko pregrado in poškoduje možganske celice (1, 2, 4, 6, 7). Prosti BIL je sicer boljši

pokazatelj tveganja za razvoj kernikterusa, kot določanje celokupnega BIL, vendar je težava

poleg invazivnega odvzema krvi tudi v tem, da še vedno v kliničnih laboratorijih ni rutinsko

vpeljana metoda, ki bi omogočala določanje prostega BIL. V redkih laboratorijih sicer

Page 45: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

35

določajo prosti BIL z zahtevnejšimi metodami (HPLC in CE), vendar bolj v raziskovalne

namene. Določanje z manj zahtevnimi encimskimi in spektrofotometričnimi metodami pa je

nezanesljivo, ker so te metode premalo občutljive, nespecifične in slabo ponovljive (38).

Zgodnji odpusti novorojenčkov iz bolnišnice lahko vodijo do tveganja za ponovni sprejem,

predvsem pri novorojenčkih s patološko hiperbilirubinemijo. Podaljšanje dolžine bivanja

novorojenčka in matere v bolnišnice ni sprejemljiva rešitev zaradi zdravstvenih, socialnih in

ekonomskih omejitev. Zato so toliko bolj zaželeni presejalni testi za zgodnje napovedovanje

tveganj za razvoj patološke hiperbilirubinemije. Posledice hude oblike nekonjugirane

hiperbilirubinemije novorojenčkov so lahko usodne, zato je pomembno, da jo zgodaj

odkrijemo in ustrezno zdravimo. Odločanje za zdravljenje hiperbilirubinemij največkrat

temelji na koncentraciji celokupnega BIL v serumu, zato potrebujemo odvzem krvi za

določeno količino seruma, kar je pri novorojenčkih, predvsem pri nedonošenčkih

problematično.

Namen naše raziskave je bil poleg določitve mejne koncentracije BIL PK, tudi ugotoviti

povezavo med pojavom hiperbilirubinemije in Tc BIL, kar bi lahko uporabili pri napovedi

razvoja patološke neonatalne hiperbilirubinemije. Tc BIL je eden od kriterijev pri diagnostiki

hiperbilirubinemij, ki pomagajo pediatrom pri odločitvi za uvedbo fototerapije. Predvsem pa

bi pri morebitni uporabnosti koncentracij Tc BIL prihranili nepotreben odvzem krvi, saj je

medicinski postopek neinvaziven, kar je pri diagnosticiranju za potrebe novorojenčkov

velikega pomena. Za Tc BIL se uporablja diagnostični instrument - transkutani bilirubinmeter,

ki uporablja metodo svetlobne spektralne reflektance za merjenje optične gostote kožnega

BIL. Metoda s presvetlitvijo in zaznavanjem svetlobnega odboja meri BIL v kožnih kapilarah

in podkožnem tkivu (32). Inštrument lahko daje nelinearne rezultate, ker je veliko dejavnikov

(barva kože, hematomi, nagubanost kože), ki vplivajo na rezultat (8, 26). V naši raziskavi je

bil Tc BIL določen vsem novorojenčkom 3. dan starosti pred odpustom iz porodnišnice.

Koncentracija BIL PK se med spoloma ni razlikovala (p= 0,447). Ugotovili pa smo statistično

značilno razliko med spoloma v koncentraciji BIL odvzetem v vzorcu 3. dan življenja

novorojenčka (p <0,001), kot tudi v koncentraciji Tc BIL, določenega prav tako 3. dan po

rojstvu (p= 0,002). V obeh primerih so imeli dečki višjo koncentracijo BIL kot deklice. Tako

lahko že s Tc BIL potrdimo, da imajo dečki večje tveganje za razvoj patološke

hiperbilirubiinemije kot deklice. V raziskavi smo dokazali statistično značilno razliko pri

koncentraciji Tc BIL 3 dan (p < 0,001) in koncentraciji BIL 3. dan (p < 0,001), med

skupino novorojenčkov, ki so razvili patološko hiperbilirubinemijo in skupino

Page 46: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

36

novorojenčkov, ki so bili uvrščeni v skupino s fiziološko hiperbilirubinemijo. Pomembno

je tudi to, da je bila dokazana statistično značilna korelacija med koncentracijo Tc BIL

in koncentracijo BIL v kontrolnem vzorcu odvzetem 3. dan otrokovega življenja in to v

vseh skupinah (vsi novorojenčki, fiziološka skupina brez obsevanih pred 3. dnem in patološka

skupina z vključenimi obsevanimi pred 3 dnem iz fiziološke skupine). ). To potrjuje, da Tc

BIL 3. dan (metoda merjenja kožne reflektance) lahko nadomesti določitev

koncentracije BIL 3. dan (kolorimetrična Jendrassik–Grof metoda). Zaradi te korelacije

lahko trdimo, da je invaziven odvzem krvi pri novorojenčkih nepotreben.

Še vedno pa obstajajo različna mnenja o uporabnosti transkutanega merjenja BIL. Junija 2010

je Stanley v Clinical LaborarorY News objavil, da je upoštevanje meritev koncentracij Tc BIL

priporočljivo do koncentracij 255 μmol/L, saj kažejo dobro korelacijo z meritvami

celokupnega BIL (Jendrassik – Grofovo metodo). Pri koncentracijah celokupnega BIL, ki so

višje od omenjenega območja, pa priporočajo določanje koncentracije celokupnega BIL z

laboratorijskimi metodami (39). Ker je mejna koncentracija BIL za uvrstitev v fiziološko ali

patološko hiperbilirubinemijo 220 μmol/L in se z neinvazivno meritvijo izognemo travmi ob

odvzemu krvi novorojenčku, je to zanimiv podatek, saj zajame potencialno ogrožene

novorojenčke, pri katerih bi se lahko izognili odvzemu krvi. Podobno mnenje so podali tudi

Maisels in sodelavci iz AACC (American Association for Clinikal Chemistry) (40), ki so v

svoji študiji proučevali 120 zlateničnih novorojenčkov. Rezultat njihove korelacije med

celokupnim in Tc BIL je bil zadovoljiv (r= 0,78), prav tako kot Stanly (39), so postavili

mejno koncentracijo BIL 255 μmol/L. Rezultati nad to koncentracijo pa so pokazali tudi lažno

nižje vrednosti. Za rešitev so priporočili največ 3 neodvisne meritve s čimer bi se znižala

raven lažno negativnih rezultatov, povečalo pa bi se lahko število lažno pozitivnih (40). Grška

študija pediatrov je zajemala 4387 meritev za izdelavo normograma Tc BIL pri 793

novorojenčkih v prvih 5 dneh življenja. Meritve so bile opredeljene po urah. Rast koncentracij

Tc BIL se je razlikovala pri novorojenčkih, ki so razvili patološko hiperbilirubinemijo od

koncentracij pri tistih novorojenčkih, pri katerih se le ta ni razvila. Koncentracija je bila precej

podobna v prvih 48 urah, rezultati pa so korelirali s koncentracijo celokupnega BIL (41). Že v

letu 2005 so Petersen in sodelavci v AACC (42, 43) objavili rezultate o koristnosti uporabe

meritev Tc BIL. Rezultat njihove raziskave je pokazal, da se je z uporabo meritev Tc BIL

zmanjšalo število ponovnih sprejemov otrok s hiperbilirubinemijo v bolnišnico. Sprva so se

stroški sicer povečali na račun povečanega števila meritev Tc BIL in števila fototerapij,

vendar z vpeljavo Tc BIL v rutino, so se stroški znižali. V svojih razmišljanjih je Petersen

Page 47: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

37

celo mnenja, da so Tc BIL podcenjene, saj s stališča kliničnih opažanj novorojenčki s hudo

hiperbilirubinemijo ne razvijejo kernikterus (42, 43, 44). Njegovemu mnenju se pridružuje

tudi Rubaltelli, ki meni, da nekonjugirani BIL, ki se preseli iz plazme v tkivo zagotavlja

boljše merilo za koncentracijo BIL, ki je na voljo za transport v možgane (42). Indijski

strokovnjaki pa so v svoji raziskavi prišli do zaključka, da imajo Tc BIL visoko negativno

napovedno vrednostjo, ki je uporabna pri tistih novorojenčkih z nizkim tveganjem za razvoj

neonatalne hiperbilirubinemije (45). Tudi to je uspeh, saj se znižajo stroški bivanja v

bolnišnici, zgodnejši odpust iz porodnišnice tudi pozitivno vpliva na novorojenčka in družino.

Obstajajo tudi raziskave o koristnosti Tc BIL pri nedonošenčkih (< 35 tednov gestacijske

starosti). V teh primerih so Tc BIL lahko varna alternativa celokupnemu BIL pri prezgodaj

rojenih otrocih, da fototerapijo prejmejo pravi čas (46). Mnenja o uporabnosti Tc BIL se še

vedno razlikujejo, kljub privlačnosti zaradi neinvazino pridobljenih rezultatov. Do razlik med

rezultati Tc BIL v primerjavi s serumskim celokupnim BIL je prihajalo predvsem zaradi

različnega mesta merjenja (čelo ali prsnica) vendar je to težava, ki bi bila s standardizacijo

postopka rešljiva, kar je bilo v naši raziskavi upoštevano. V American Journal of Clinical

Pathology iz leta 2009 priporočajo meritve na prsnici (47), istega leta je Petersen (48) objavil

v AACC članek, kjer meni, da je Tc BIL realna možnost za ugotovitev ali obstaja tveganje za

klinično pomembno hiperbilirubinemijo, ob predpostavki, da je potrebno nameniti dovolj

veliko pozornost načinu Tc BIL in usposobljenosti osebja, ki uporablja bilirubinmetre. V

primeru večjega tveganja za razvoj hiperbilirubinemije pa se še vedno priporoča vzporedno

meritev celokupnega BIL (48). Mogoče je ocena o njegovi uporabnosti in nelinearnosti le

nekoliko pregroba, zato smo rezultate naše raziskave primerjali z rezultati v do sedaj že

objavljenih študijah.

V okviru magistrske naloge smo potrdili delovne domneve, da je koncentracija bilirubina v

popkovnični krvi novorojenčkov, z mejno vrednostjo nad 28 μmol/L dober napovednik

za razvoj patološke in prolongirane hiperbilirubinemije. Dokazali smo tudi statistično

značilno korelacijo med koncentracijo transkutano merjenega bilirubina in

koncentracijo bilirubina v kontrolnem vzorcu odvzetem 3. dan otrokovega življenja, v

vseh primerjanih skupinah. V času fototerapije pa določitev transkutano merjenega bilirubina

za sledenje patološke hiperbilirubinemije ni primeren zaradi izločitve fotoizomerov.

Zaključimo lahko, da bi bilo morda smiselno posodobiti priporočila za obravnavo

novorojenčkov s hiperbilirubinemijo z uvedbo določanja bilirubina v popkovnični krvi kot

Page 48: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

38

presejanega testa, ki bi zgodaj napovedal tveganja za razvoj patološke hiperbilirubinemije in

standardizirati mesto transkutano merjenega bilirubina (čelo, prsnica) z namenom čim

manjšega odstopanja v rezultatih. Uvedba obeh presejalnih metod bi bila za novorojenčka

velikega pomena, saj sta odvzem popkovnične krvi in transkutano merjeni bilirubin

izvedena na neinvaziven in novorojenčku prijazen način.

Page 49: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

39

6 SKLEPI

V raziskavo je bilo vključenih 284 novorojenčkov, katerim je bil odvzet vzorec popkovnične

krvi takoj po porodu in kontrolni vzorec kapilarne krvi 3. dan otrokovega življenja. Preučevali

smo ali je koncentracija bilirubina v popkovnični krvi lahko dober napovednik za razvoj

patološke hiperbilirubinemije in ali obstaja korelacija med koncentracijo bilirubina v krvi

odvzeti 3. dan starosti in transkutano meritvijo bilirubinom prav tako 3. dan, kar bi lahko

skupaj z vrednostjo bilirubina v popkovnični krvi omogočilo zgodnjo napoved tveganja za

razvoj patološke hiperbilirubinemije. Na osnovi rezultatov smo prišli do naslednjih sklepov:

1. Ugotovili smo, da je bila srednja vrednost bilirubina v popkovnični krvi v skupini

novorojenčkov s patološko hiperbilirubinemijo statistično značilno višja (38 μmol/L ±

7), kot v skupini s fiziološko hiperbilirubinemijo (33 μmol/L ± 8), (p < 0,001).

2. Koncentracija bilirubina v popkovnični krvi novorojenčkov je dober napovednik za

razvoj patološke hiperbilirubinemije ob upoštevanju mejne koncentracije 28 μmol/L.

S tem zadostimo zahtevam visoke diagnostične občutljivosti za presejalni test

(diagnostična občutljivost testa 98,8% in z 100% občutljivostjo napovemo, da

novorojenčki s koncentracijo bilirubina v popkovnični krvi < 28 μmol/L ne bodo

potrebovali fototerapije).

3. Potrdili smo, da imajo dečki večje tveganje za razvoj patološke hiperbilirubinemije

(zbolelo je 2,8 x več dečkov kot deklic). Pri dečkih smo dokazali statistično značilno

višji koncentraciji bilirubina, v kontrolnem vzorcu odvzetem 3. dan po rojstvu (p <

0,001) in transkutani meritvi bilirubina 3. dan (p=0,002), kot pri deklicah.

4. Dokazali smo statistično značilno korelacijo med koncentracijo bilirubina v

kontrolnem vzorcu odvzetem 3. dan otrokovega življenja in koncentracijo

transkutano merjenega bilirubina 3. dan, v obeh skupinah novorojenčkov

(fiziološka in patološka hiperbilirubinemija). To potrjuje, da je invaziven odvzem

krvi pri novorojenčkih nepotreben in ga lahko nadomesti transkutano merjenje

bilirubina.

5. Ugotavljamo, da so dečki bolj ogroženi tudi za razvoj prolongirane

hiperbilirubinemije. Potrdili smo izbrano mejno vrednost koncentracije bilirubina v

popkovnični krvi (28 μmol/L), kot napovedni dejavnik tudi za razvoj prolongirane

hiperbilirubinemije, saj je bila koncentracija bilirubina v popkovnični krvi pri vseh

(34) novorojenčkih (razen pri dveh) nad 28 μmol/L. Kot dodatni napovednik, da se bo

Page 50: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

40

hiperbilirubinemija pojavila, lahko uporabimo tudi določitev koncentracije bilirubina,

ki je izvedena na neinvaziven način s transkutano meritvijo.

Page 51: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

41

7 LITERATURA

1. Shapiro SM: Bilirubin Toxicity in the Developing Nervus System. Pediatr Neurol

2003; 29: 410 – 421.

2. Markovič M: Hiperbilirubinemije. V: Kocjančič A, Mrevlje F, Štajer D, Interna

medicina, 3. izdaja. Založba Littera Picta d.o.o. Ljubljana 2005; 14: 418 – 420.

3. Furlan D: Bilirubin – presnovna pot in metode za določanje. Seminar za tehnike

laboratorijske medicine. Zbornik predavanj. SZKK Ljubljana 2005.

4. Abel G, Palmer – Toy D: Hem Synthesis and Catabolism. In: McClatchey KD.

Clinical laboratory medicine, Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins,

Philadelphia 2002; 401 – 417.

5. Štraus B: Funkcija jeter. Metabolizam i lučenje bilirubina. Medicinska biokemija II.

Dopunjena izdaja. Medicinska naklada. Zagreb 1992; 870 - 880

6. Furlan D: Nekonjugirana bilirubinemija novorojenčkov in spremembe v genu za

UDP–glukuronil transferazo 1A1. Doktorska disertacija. Ljubljana 2011.

7. Meisenberg G, Simmons WH: Principles of Medical Biochemistriy, Second Edition.

Mosby Elsevier. Philadelphia 2006; PA: 503 – 510.

8. Furlan D: Proučevanje izomerizacije bilirubina med fototerapijo otrok z neonatalno

nekonjugirano hiperbilirubinemijo. Magistrsko delo 2003; 2-27.

9. Lukač Bajalo J: Molekularne oblike bilirubina v serumu. V: Kržišnik C. Urgentna

pediatrija in intenzivno zdravljenje (Izbrana poglavja iz pediatrije, 4) Ljubljana,

Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo 1993; 166-175.

10. Lothar T: Bilirubin. In: Lothar T, eds. Clinical Laboratorij Diagnostics: use and

assessment of Clinical Laboratorij Results. First Edition, TH – Books

Verlagsgesellschaft mbH. Frankfurt / Main Germany 1998; 192 – 201

11. Nuttall KL, Klee GG: Analytes of hemoglobin metabolism – porphyrins, iron and

bilirubin. V: Burtis CA, Ashwood ER: Tietz fundamentals of Clinical Chemistry,

Fifth Edition. CA Burtis, ER Ashwood. Philadelphia 2001; 601-605.

12. Mayne PD: Clinical chemistry in diagnosis and treatment. Sixth Edition. ELST with

Arnold. London 1994; 281-292.

13. Ingram LR: Liver function. V: Anderson SC, Cockayne S: Clinical chemistry:

concepts and applications. Anderson SC, Cockayne S. New York 1993; 294-302.

Page 52: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

42

14. Chowdhury JR, Wolkoff AW, Chowdhury NR, Arias IM: Hereditary jaundice and

disorders of bilirubin metabolism. V: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D: The

metabolic and molecular bases of inherited disease, Volume II. Seventh Edition 1995;

2161-2192.

15. Sampietro M, Lolascon A: Molecular pathologij of Crigler–Najjar Type I and II and

Gilbert, s syndromes. Haematologica. Department of Developmental Biomedicine,

University of Bari. Italy 1999; 84: 150 – 157.

16. Nuttall KL, Klee GG: Analytes of hemoglobin metabolism – porphyrins, iron and

bilirubin. V: Burtis CA, Ashwood ER: Tietz fundamentals of Clinical Chemistry.

Fifth Edition. CA Burtis, ER Ashwood. Philadelphia 2001; 601-605.

17. Laforgia N, Faienza MF, Rinaldi A, D'Amato G, Rinaldi G, Iolascon A: Neonatal

hyperbilirubinemia and Gilbert's syndrome. J Perinat Med. Department of

Biomedicine of Evolutive Age, University of Bari. Italy 2002; 30: 166-169.

18. Stocker R, Glazer AN, Ames BN: Antioxidant activity of albumin bound bilirubin.

Proc Natl Acad Sci 1987; 88: 5918-5922.

19. Maruo Y, Nishizawa K, Sato H, Doido Y, Shimada M: Association of Neonatal

Hyperbilirubinemia With Bilirubin UDP-Glucuronosyltransferase Polymorphism.

Pediatrics 1999; 103: 1224-1227.

20. McDonagh: The biliverdin-bilirubin antioxidant cycle of cellular protection: Missing

a weel? Free Radic Biol Med 2010; 49(5): 814-820.

21. Furlan D, Ilijaš-Trofenik A, Weber V, Felc Z, Bratanič B, Lukač Bajalo J: Cord blood

Bilirubin as a predictor of Neonatal Hyperbilirubinemia. Zdrav Vestn 2010; 79: 482-

487.

22. Felc Z: Koristnost transkutanog mjerenja bilirubina u novorodječadi s ikterusom za

vrijeme bilifototerapije i bez nje. (Doktorski rad). Medicinski fakultet. Zagreb 1998.

23. Furlan D, Ilijaš-Trofenik A, Ostanek B, Felc Z, Bratanič B, Lukač Bajalo J: Patološka

zlatenica donošenih novorojenčkov in Gilbertov sindrom. Zdrav Vest 2011; 80: 188-

193.

24. Sedmak M: Neonatalna konjugirana hiperbilirubinemija. V: Bratanič B, Felc Z, Ilijaš

Trofenik A. Na stičiščih neonatologije, Zlatenica v neonatalnem in otroškem obdobju,

SB Celje 2002; 118-128.

25. Ostanek B, Furlan D, Mavec T, Lukač Bajalo J: UGT1A1(TA)n promoter

polymorphism – A new case of a (TA)8 allele in Caucasians. Blood Cells, Molecules,

Page 53: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

43

and Diseases. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Oddelek za klinično

kemijo 2007; 38 (2): 78-82.

26. Lukač Bajalo J: Stopenjska biokemijska diagnostika hiperbilirubinemij. V: Bratanič

B, Felc Z, Ilijaš Trofenik A. Na stičiščih neonatologije, Zlatenica v neonatalnem in

otroškem obdobju, SB Celje 2002; 21-30.

27. Bratanič B: Zakaj, kdaj in kako zdraviti neonatalno nekonjugirano

hiperbilirubinemijo. V: Kržišnik C. Neonatalna hiperbilirubinemija (Izbrana poglavja

iz pediatrije, 4) Ljubljana, Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo 1993; 208-225.

28. Lothar T: Bilirubin. In: Lothar T, eds. Clinical Laboratorij Diagnostics: use and

assessment of Clinical Laboratorij Results. First Edition, TH – Books

Verlagsgesellschaft mbH. Frankfurt / Main Germany 1998; 1453-63.

29. Vitros Test Methodologiy Manual 2003. Instructions for use BuBc, version 2.0,

Johnson&Johnson Company, Orto – Clinical Diagnostics, Rochester Ny, USA.

30. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Hospital stay

for healthy term newborns. Pediatrics 2010; 405 – 409.

31. Bratanič B: Neonatalna hiperbilirubinemija danes. V: Bratanič B, Felc Z, Ilijaš

Trofenik A: Na stičiščih neonatologije, Zlatenica v neonatalnem in otroškem obdobju,

SB Celje 2002; 7-18.

32. Bratanič B: Novosti in klinična obravnava neonatalne nekonjugirane

hiperbilirubinemije. Medicinski razgledi 2004; 43: 373 – 384.

33. Newman TB, Liljestrand P, Escobar GJ: Infants wit Bilirubin levels of 30 mg/dL or

More in Large Managed Care Organisation. Pediatrics 2003; 111(6): 1303-1311.

34. Nasser Bernardo AJ, de Mattos Serge CA: Bilirubin dosage in cord blod: could it

predicts neonatal hyperbilirubinemia? Sao Paolo Med J 2004; 122 (3): 99-103.

35. Knudsen A: Prediction of the development of neonatal jaundice by increased

umbilical cord blood bilirubin. Acta Pediatr Scan 1989; 78: 217-221.

36. Sun G, Wang YL, Liang JF, Du LZ. Predictive value of umbilical cord blood

bilirubin level for subsequent neonatal jaundice. Zhonghua Er Ke Za Zhi 2007; 45

(11): 848-845.

37. Rosenfeld J: Umbilical cord bilirubin levels as a predictor of subsequent

hyperbilirubinemia. J Fam Pract 1986; 23: 556-558.

Page 54: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

44

38. Zupančič M, Prezelj M: Prosti bilirubin in metode določanja. V: Bratanič B, Felc Z,

Ilijaš Trofenik A. Na stičiščih neonatologije, Zlatenica v neonatalnem in otroškem

obdobju, SB Celje 2002; 31-33.

39. http://www.aacc.org/publications/cln/2010/june/Pages/Series/Article.aspx; 3.2.2012

Stanley F: Bilirubin. Clinical chemistry, Clinical Laboratory News 2010

40. Maisels M, Engele WD, Wainer S, Jackson GL, McManus s and artinian F,:

Transcutaneous bilirubin levels in an outpatient and office population. Journal of

Peritanology 2011; 31: 621-624.

41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20955850; 3.2.2012

Fouzas S, Karatza AA, Skyloganni E, Mantagou L, Varvarigou A: Transcutaneous

bilirubin levels in late preterm neonates. J Pediatr, Department of Pediatrics,

University Hospital of Patras. Greece 2010.

42. http://www.clinichem.org/content/51/3/481/full; 30.1.2012

Stevenson KD, Ronald J, Vremen HJ and Vremen W: Reduction in Hospital

Readmission Rates for Hyperbilirubinemia Is Associated with Use of Transcutaneous

Bilirubin Measurmants. Department of Pediatrics, Stanford University School of

medicine 2005; vol. 51 no. 3: 481 – 482.

43. http://www.clinichem.org/content/51/3/540. Abstract; 30.1.2012

Petersen RJ, Okorodudu AO, Mohammad AA, Amarasiri F, Shattuck KE: Association

of Transcutaneous Bilirubin Testing in Hospital with Decreased Readmission Rate for

Hyperbilirubinemia. Department of Pathology, University of Texas Medical Branch,

Galveston 2005; vol. 51 no. 3: 540 – 544.

44. Rubaltelli FF, Gourlej GR, Loskamp N, Modi N, Roth-Kleiner M, Sendre A, et al.

Transcutaneous bilirubin measurement: a multicentre evaluation of a new device.

Pediatrics 2001. University of Florence Medical School, Florence, Italy 2001;

107:1264-71.

45. Satish M, Chawla C, Agarwal R, Deorari A K: Transcutaneous bilirubin levels in

healthy term and late preterm Indian neonatales. Indian Journal of Pediatris 2010; 1:

45 – 50.

46. http://acb.rsjounals.com/content/47/1/72. abstract; 3.2.2012

Ahmed M, Mostafa S, Fisher G, Reynolds MT: Comparison between transcutaneous

bilirumetry and total serum bilirubin measurments preterm infants < 35 weeks

gestation. The Association for Clinical Biochemistry. Staffordshire, UK 2010; 1: 72 –

77.

Page 55: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

45

47. Holland L, Bilck K: Impementing and Validating transcutaneous bilirubinometry for

neonates. American Journal of Clinical Pathology. University of Colorado 2009; 132:

555 – 561.

48. http:www.clinichem.org/content/55/7/1280.abstract; 30.1.2012

Beshbishi S, Shattuck KE, Mohammad AA, Petersen RJ: Hiperbilirubinemia and

Transcutaneous Bilirumetry. Department of Pathology, University of Texas Medical

Branch, Galveston. The American Association for Clinical Chemistry 2009; 7: 1280 –

1287.

Page 56: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

46

8 PRILOGE

8.1 CELOTNA SKUPINA DONOŠENIH ZAPOREDNO ROJENIH NOVOROJENČKOV

Zap. št. Spol

Bilirubin v popkovnični krvi

μmol/ L Bilirubin 3.dan

μmol/L Tc BIL μmol/L

1 M 27 140 241,4

2 M 36 217 147,9

3 Ž 40 161 195,5

4 Ž 28 178 183,6

5 M 42 199 226,1

6 Ž 40 210 224,4

7 M 32 181 193,8

8 M 28 229 214,2

9 Ž 31 126 110,5

10 Ž 33 174 161,5

11 Ž 38 207 214,2

12 Ž 24 60 62,9

13 M 29 56 83,3

14 M 30 169 180,2

15 M 17 18 5,1

16 M 20 59 69,7

17 M 69 214 248,2

18 M 26 97 96,9

19 Ž 30 44 39,1

20 M 26 161 175,1

21 M 40 166 166,6

22 M 28 185 204,0

23 M 41 248 229,5

24 M 35 211 168,3

25 Ž 32 125 139,4

26 M 21 43 64,6

27 M 28 206 170,0

28 M 25 118 141,1

29 M 39 166 158,1

30 Ž 43 140 176,8

31 Ž 44 109 115,6

32 M 41 197 195,5

33 Ž 42 193 195,5

34 M 35 198 178,5

35 M 28 79 86,7

36 Ž 26 39 68,0

37 Ž 58 242 304,3

38 M 48 220 234,6

Page 57: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

47

39 M 25 91 98,6

40 M 44 179 166,6

41 M 38 198 212,5

42 M 31 213 219,3

43 Ž 21 33 32,3

44 M 29 199 163,2

45 Ž 43 201 197,2

46 M 35 223 188,7

47 Ž 36 196 200,6

48 Ž 25 33 39,1

49 M 32 143 166,6

50 Ž 39 173 175,1

51 M 39 215 214,2

52 M 28 201 175,1

53 M 32 187 215,9

54 Ž 27 141 139,4

55 Ž 38 186 187

56 M 45 212 231,2

57 Ž 41 208 198,9

58 Ž 37 157 130,9

59 Ž 30 230 229,5

60 M 31 82 117,3

61 Ž 42 208 212,5

62 Ž 39 156 130,9

63 M 43 235 234,6

64 Ž 38 157 154,7

65 M 39 206 200,6

66 Ž 33 156 164,9

67 M 33 134 171,7

68 Ž 26 128 139,4

69 Ž 23 35 28,9

70 M 39 101 151,3

71 M 32 180 200,6

72 M 36 218 253,3

73 M 28 217 132,6

74 Ž 34 207 232,9

75 Ž 33 93 91,8

76 M 40 213 212,5

77 Ž 39 181 215,9

78 M 34 211 188,7

79 Ž 40 210 185,3

80 Ž 33 193 202,3

81 M 46 225 214,2

82 M 32 236 229,5

83 M 36 218 193,8

Page 58: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

48

84 M 28 159 144,5

85 M 43 226 239,7

86 M 51 268 275,4

87 Ž 38 153 154,7

88 Ž 35 188 171,7

89 Ž 33 133 161,5

90 M 34 164 207,4

91 Ž 38 162 173,4

92 Ž 32 82 78,2

93 Ž 26 140 136

94 Ž 32 209 180,2

95 Ž 39 131 156,4

96 Ž 28 134 137,7

97 M 29 117 130,9

98 Ž 24 70 98,6

99 M 31 186 188,7

100 M 31 137 115,6

101 Ž 26 61 115,6

102 M 30 122 127,5

103 Ž 42 175 195,5

104 M 48 158 212,5

105 Ž 39 189 190,4

106 Ž 40 222 215,9

107 M 28 243 261,8

108 Ž 19 35 45,9

109 Ž 26 83 81,6

110 M 33 184 173,4

111 Ž 40 209 214,2

112 Ž 37 193 62,9

113 M 59 174 226,1

114 Ž 38 196 198,9

115 M 33 212 215,9

116 M 34 210 187

117 M 31 186 175,1

118 M 33 240 229,5

119 M 31 103 93,5

120 M 34 81 91,8

121 M 33 134 139,4

122 Ž 36 108 81,6

123 M 40 181 176,8

124 Ž 33 220 205,7

125 M 27 52 45,9

126 M 32 73 62,9

127 Ž 40 122 113,9

128 M 38 266 229,5

Page 59: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

49

129 M 43 227 151,3

130 M 34 242 256,7

131 M 39 159 171,7

132 Ž 47 154 144,5

133 Ž 20 42 59,5

134 Ž 34 217 215,9

135 M 26 153 175,1

136 M 36 211 188,7

137 Ž 29 172 239,7

138 Ž 30 235 209,1

139 M 30 226 219,3

140 Ž 25 46 44,2

141 M 34 114 127,5

142 M 29 161 147,9

143 Ž 23 64 176,8

144 Ž 43 279 278,8

145 M 30 226 188,7

146 M 24 47 56,1

147 Ž 42 165 176,8

148 M 38 130 178,5

149 M 28 195 178,5

150 M 27 90 98,6

151 Ž 32 177 161,5

152 Ž 35 76 127,5

153 M 40 271 209,1

154 M 37 187 176,8

155 Ž 40 220 238,0

156 Ž 34 239 277,1

157 M 26 167 156,4

158 M 30 131 181,9

159 Ž 27 161 185,3

160 Ž 35 222 246,5

161 M 36 226 300,9

162 Ž 38 203 227,8

163 Ž 38 198 212,5

164 M 25 140 159,8

165 M 45 252 200,6

166 Ž 29 170 137,7

167 M 39 237 221

168 Ž 32 215 227,8

169 Ž 28 86 117,3

170 Ž 27 97 108,8

171 Ž 32 60 64,6

172 Ž 24 145 153

173 M 36 247 258,4

Page 60: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

50

174 Ž 47 222 260,1

175 Ž 17 21 10,2

176 M 31 162 200,6

177 M 40 184 181,9

178 Ž 37 163 204

179 M 47 144 158,1

180 Ž 30 100 95,2

181 Ž 44 145 134,3

182 M 27 109 132,6

183 M 39 211 168,3

184 M 32 189 200,6

185 M 43 226 210,8

186 Ž 44 215 244,8

187 M 40 166 219,3

188 M 30 238 207,4

189 Ž 37 135 144,5

190 Ž 25 148 168,3

191 Ž 35 198 219,3

192 Ž 30 82 73,1

193 M 28 60 69,7

194 M 45 193 217,6

195 Ž 29 100 85,0

196 M 26 211 255,0

197 Ž 31 212 217,6

198 M 30 134 122,4

199 M 34 228 212,5

200 M 54 214 221,0

201 Ž 28 200 222,7

202 M 31 338 273,7

203 M 43 258 253,7

204 Ž 40 167 229,5

205 M 40 214 241,4

206 Ž 30 104 129,2

207 Ž 32 205 202,3

208 M 34 187 219,3

209 M 27 316 272,0

210 Ž 37 236 209,1

211 M 33 232 290,7

212 Ž 29 130 115,6

213 Ž 31 181 200,6

214 M 67 248 321,3

215 M 28 234 243,1

216 M 29 208 255,0

217 Ž 33 218 246,5

218 M 44 250 188,7

Page 61: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

51

219 Ž 40 184 175,1

220 Ž 31 183 163,2

221 Ž 27 48 73,1

222 M 32 124 107,1

223 Ž 34 190 204,0

224 Ž 36 197 244,8

225 M 40 204 221,0

226 Ž 28 140 142,8

227 Ž 37 169 214,2

228 M 39 220 221

229 Ž 29 158 183,6

230 M 33 189 193,8

231 Ž 48 195 190,4

232 M 36 131 130,9

233 M 21 157 159,8

234 M 30 220 181,9

235 Ž 20 33 23,8

236 M 40 192 210,8

237 M 30 213 212,5

238 M 34 223 176,8

239 Ž 39 205 183,6

240 M 34 203 263,5

241 Ž 25 116 125,8

242 Ž 28 111 127,5

243 M 47 180 205,7

244 M 35 153 197,2

245 M 20 20 37,4

246 Ž 15 33 35,7

247 Ž 37 167 180,2

248 Ž 28 53 56,1

249 Ž 31 133 164,9

250 M 33 197 200,6

251 M 32 235 209,1

252 Ž 32 153 132,6

253 M 38 164 187

254 M 43 198 209,1

255 M 32 194 190,4

256 Ž 16 27 25,5

257 Ž 30 225 188,7

258 M 29 131 168,3

259 M 45 194 222,7

260 M 40 220 244,8

261 M 28 119 134,3

262 Ž 33 199 163,2

263 Ž 33 160 171,7

Page 62: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

52

264 Ž 40 162 202,3

265 Ž 25 64 912,8

266 Ž 31 239 255,0

267 Ž 32 215 198,9

268 M 37 124 130,9

269 Ž 24 55 42,5

270 M 30 203 193,8

271 M 27 198 202,3

272 Ž 50 163 159,0

273 M 28 180 183,6

274 Ž 46 197 195,5

275 M 35 209 181,9

276 Ž 29 194 163,2

277 Ž 48 189 197,2

278 Ž 41 225 232,9

279 Ž 31 152 144,5

280 M 33 160 164,9

281 M 41 235 229,5

282 Ž 40 150 144,5

283 M 34 147 183,6

284 M 37 171 166,6

Page 63: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

53

8.2 SKUPINA NOVOROJENČKOV S FIZIOLOŠKO HIPERBILIRUBINEMIJO

Zap. št. Spol

Bilirubin v popkovnični krvi μmol/ L

Bilirubin 3.dan μmol/L Tc BIL μmol/L

Fototerapija pred 3. dnem DA / NE

1 M 27 140 241,4 NE

2 M 36 217 147,9 NE

3 Ž 40 161 195,5 NE

4 Ž 28 178 183,6 NE

5 M 42 199 226,1 NE

6 Ž 40 210 224,4 DA

7 M 32 181 193,8 DA

8 Ž 31 126 110,5 NE

9 Ž 33 174 161,5 NE

10 Ž 38 207 214,2 NE

11 Ž 24 60 62,9 NE

12 M 29 56 83,3 NE

13 M 30 169 180,2 NE

14 M 17 18 5,1 NE

15 M 20 59 69,7 NE

16 M 69 214 248,2 DA

17 M 26 97 96,9 NE

18 Ž 30 44 39,1 NE

19 M 26 161 175,1 NE

20 M 40 166 166,6 NE

21 M 28 185 204,0 NE

22 M 35 211 168,3 NE

23 Ž 32 125 139,4 NE

24 M 21 43 64,6 NE

25 M 28 206 170,0 NE

26 M 25 118 141,1 NE

27 M 39 166 158,1 NE

28 Ž 43 140 176,8 NE

29 Ž 44 109 115,6 NE

30 M 41 197 195,5 DA

31 Ž 42 193 195,5 DA

32 M 35 198 178,5 NE

33 M 28 79 86,7 NE

34 Ž 26 39 68,0 NE

35 M 25 91 98,6 NE

36 M 44 179 166,6 DA

37 M 38 198 212,5 DA

38 M 31 213 219,3 DA

39 Ž 21 33 32,3 NE

40 M 29 199 163,2 DA

41 Ž 43 201 197,2 NE

Page 64: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

54

42 Ž 36 196 200,6 NE

43 Ž 25 33 39,1 NE

44 M 32 143 166,6 NE

45 Ž 39 173 175,1 NE

46 M 39 215 214,2 NE

47 M 28 201 175,1 DA

48 M 32 187 215,9 NE

49 Ž 27 141 139,4 NE

50 Ž 38 186 187 NE

51 M 45 212 231,2 NE

52 Ž 41 208 198,9 NE

53 Ž 37 157 130,9 NE

54 M 31 82 117,3 NE

55 Ž 42 208 212,5 NE

56 Ž 39 156 130,9 DA

57 Ž 38 157 154,7 NE

58 M 39 206 200,6 NE

59 Ž 33 156 164,9 NE

60 M 33 134 171,7 NE

61 Ž 26 128 139,4 NE

62 Ž 23 35 28,9 NE

63 M 39 101 151,3 NE

64 M 32 180 200,6 NE

65 M 36 218 253,3 NE

66 M 28 217 132,6 DA

67 Ž 34 207 232,9 NE

68 Ž 33 93 91,8 NE

69 M 40 213 212,5 NE

70 Ž 39 181 215,9 DA

71 M 34 211 188,7 NE

72 Ž 40 210 185,3 NE

73 Ž 33 193 202,3 NE

74 M 36 218 193,8 NE

75 M 28 159 144,5 NE

76 Ž 38 153 154,7 NE

77 Ž 35 188 171,7 NE

78 Ž 33 133 161,5 NE

79 M 34 164 207,4 NE

80 Ž 38 162 173,4 DA

81 Ž 32 82 78,2 NE

82 Ž 26 140 136 NE

83 Ž 32 209 180,2 DA

84 Ž 39 131 156,4 NE

85 Ž 28 134 137,7 NE

86 M 29 117 130,9 NE

Page 65: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

55

87 Ž 24 70 98,6 NE

88 M 31 186 188,7 NE

89 M 31 137 115,6 NE

90 Ž 26 61 115,6 NE

91 M 30 122 127,5 NE

92 Ž 42 175 195,5 DA

93 M 48 158 212,5 DA

94 Ž 39 189 190,4 DA

95 Ž 19 35 45,9 NE

96 Ž 26 83 81,6 NE

97 M 33 184 173,4 NE

98 Ž 40 209 214,2 NE

99 Ž 37 193 62,9 DA

100 M 59 174 226,1 DA

101 Ž 38 196 198,9 NE

102 M 33 212 215,9 DA

103 M 34 210 187 NE

104 M 31 186 175,1 NE

105 M 31 103 93,5 NE

106 M 34 81 91,8 NE

107 M 33 134 139,4 NE

108 Ž 36 108 81,6 NE

109 M 40 181 176,8 NE

110 Ž 33 220 205,7 NE

111 M 27 52 45,9 NE

112 M 32 73 62,9 NE

113 Ž 40 122 113,9 NE

114 M 39 159 171,7 NE

115 Ž 47 154 144,5 NE

116 Ž 20 42 59,5 NE

117 Ž 34 217 215,9 DA

118 M 26 153 175,1 NE

119 M 36 211 188,7 NE

120 Ž 29 172 239,7 NE

121 Ž 25 46 44,2 NE

122 M 34 114 127,5 NE

123 M 29 161 147,9 NE

124 Ž 23 64 176,8 NE

125 M 24 47 56,1 NE

126 Ž 42 165 176,8 NE

127 M 38 130 178,5 NE

128 M 28 195 178,5 NE

129 M 27 90 98,6 NE

130 Ž 32 177 161,5 DA

131 Ž 35 76 127,5 NE

Page 66: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

56

132 M 37 187 176,8 NE

133 M 26 167 156,4 NE

134 M 30 131 181,9 NE

135 Ž 27 161 185,3 NE

136 Ž 38 203 227,8 NE

137 Ž 38 198 212,5 NE

138 M 25 140 159,8 NE

139 Ž 29 170 137,7 NE

140 Ž 32 215 227,8 NE

141 Ž 28 86 117,3 NE

142 Ž 27 97 108,8 NE

143 Ž 32 60 64,6 NE

144 Ž 24 145 153 NE

145 Ž 17 21 10,2 NE

146 M 31 162 200,6 NE

147 M 40 184 181,9 NE

148 Ž 37 163 204 NE

149 M 47 144 158,1 NE

150 Ž 30 100 95,2 NE

151 Ž 44 145 134,3 NE

152 M 27 109 132,6 NE

153 M 39 211 168,3 NE

154 M 32 189 200,6 NE

155 Ž 44 215 244,8 NE

156 M 40 166 219,3 DA

157 Ž 37 135 144,5 NE

158 Ž 25 148 168,3 NE

159 Ž 35 198 219,3 NE

160 Ž 30 82 73,1 NE

161 M 28 60 69,7 NE

162 M 45 193 217,6 NE

163 Ž 29 100 85,0 NE

164 M 26 211 255,0 NE

165 Ž 31 212 217,6 NE

166 M 30 134 122,4 NE

167 M 54 214 221,0 DA

168 Ž 28 200 222,7 NE

169 Ž 40 167 229,5 DA

170 M 40 214 241,4 DA

171 Ž 30 104 129,2 NE

172 Ž 32 205 202,3 NE

173 M 34 187 219,3 NE

174 Ž 29 130 115,6 NE

175 Ž 31 181 200,6 NE

176 M 29 208 255,0 NE

Page 67: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

57

177 Ž 33 218 246,5 NE

178 Ž 40 184 175,1 NE

179 Ž 31 183 163,2 NE

180 Ž 27 48 73,1 NE

181 M 32 124 107,1 NE

182 Ž 34 190 204,0 NE

183 Ž 36 197 244,8 NE

184 M 40 204 221,0 NE

185 Ž 28 140 142,8 NE

186 Ž 37 169 214,2 NE

187 Ž 29 158 183,6 NE

188 M 33 189 193,8 NE

189 Ž 48 195 190,4 DA

190 M 36 131 130,9 NE

191 M 21 157 159,8 NE

192 Ž 20 33 23,8 NE

193 M 40 192 210,8 NE

194 M 30 213 212,5 NE

195 Ž 39 205 183,6 DA

196 M 34 203 263,5 DA

197 Ž 25 116 125,8 NE

198 Ž 28 111 127,5 NE

199 M 47 180 205,7 DA

200 M 35 153 197,2 DA

201 M 20 20 37,4 NE

202 Ž 15 33 35,7 NE

203 Ž 37 167 180,2 NE

204 Ž 28 53 56,1 NE

205 Ž 31 133 164,9 NE

206 M 33 197 200,6 NE

207 Ž 32 153 132,6 NE

208 M 38 164 187 NE

209 M 43 198 209,1 NE

210 M 32 194 190,4 NE

211 Ž 16 27 25,5 NE

212 M 29 131 168,3 DA

213 M 45 194 222,7 NE

214 M 28 119 134,3 NE

215 Ž 33 199 163,2 NE

216 Ž 33 160 171,7 NE

217 Ž 40 162 202,3 NE

218 Ž 25 64 912,8 NE

219 Ž 32 215 198,9 NE

220 M 37 124 130,9 NE

221 Ž 24 55 42,5 NE

Page 68: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

58

222 M 30 203 193,8 NE

223 M 27 198 202,3 NE

224 Ž 50 163 159,0 DA

225 M 28 180 183,6 NE

226 Ž 46 197 195,5 DA

227 M 35 209 181,9 NE

228 Ž 29 194 163,2 NE

229 Ž 48 189 197,2 NE

230 Ž 31 152 144,5 NE

231 M 33 160 164,9 NE

232 Ž 40 150 144,5 NE

233 M 34 147 183,6 NE

234 M 37 171 166,6 NE

Page 69: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

59

8.3 SKUPINA NOVOROJENČKOV S PATOLOŠKO HIPERBILIRUBINEMIJO

Zap. št. Spol

Bilirubin v popkovnični krvi μmol/

L Bilirubin 3. dan μmol/L Tc BIL μmol/L

Fototerapija pred 3. dnem DA / NE

1 M 28 229 214,2 NE

2 M 41 248 229,5 NE

3 Ž 58 242 304,3 DA

4 M 48 220 234,6 DA

5 M 35 223 188,7 NE

6 Ž 30 230 229,5 NE

7 M 43 235 234,6 NE

8 M 46 225 214,2 NE

9 M 32 236 229,5 NE

10 M 43 226 239,7 DA

11 M 51 268 275,4 NE

12 Ž 40 222 215,9 DA

13 M 28 243 261,8 NE

14 M 33 240 229,5 NE

15 M 38 266 229,5 NE

16 M 43 227 151,3 DA

17 M 34 242 256,7 NE

18 Ž 30 235 209,1 NE

19 M 30 226 219,3 NE

20 Ž 43 279 278,8 DA

21 M 30 226 188,7 NE

22 M 40 271 209,1 NE

23 Ž 40 220 238,0 NE

24 Ž 34 239 277,1 NE

25 Ž 35 222 246,5 NE

26 M 36 226 300,9 DA

27 M 45 252 200,6 NE

28 M 39 237 221 DA

29 M 36 247 258,4 NE

30 Ž 47 222 260,1 DA

31 M 43 226 210,8 NE

32 M 30 238 207,4 DA

33 M 34 228 212,5 NE

34 M 31 338 273,7 DA

35 M 43 258 253,7 NE

36 M 27 316 272,0 NE

37 Ž 37 236 209,1 NE

38 M 33 232 290,7 NE

39 M 67 248 321,3 DA

40 M 28 234 243,1 NE

41 M 44 250 188,7 DA

42 M 39 220 221 NE

43 M 30 220 181,9 DA

44 M 34 223 176,8 NE

45 M 32 235 209,1 NE

46 Ž 30 225 188,7 DA

47 M 40 220 244,8 DA

Page 70: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

60

48 Ž 31 239 255,0 NE

49 Ž 41 225 232,9 NE

50 M 41 235 229,5 DA

Page 71: NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE · PDF fileNekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi visokih koncentracij bilirubina,

61

8.4 SKUPINA NOVOROJENČKOV S PROLONGIRANO HIPERBILIRUBINEMIJO

Zap. št. Spol

Bilirubin v popkovnični krvi μmol/ L

Bilirubin 3.dan

μmol/L Tc BIL μmol/L

Fototerapija pred 3.

dnevom/po 3. dnevu

Vidna zlatenica

Trajanje zlatenice(

dni) Zlatenica v

družini

1 M 42 199 226,1 NE Ne 7 mati

2 M 41 248 229,5 NE da/ne 10 mati /sorojenec

3 M 28 206 170,0 NE NE 8 sorojenec

4 Ž 36 196 200,6 NE NE 30 NE

5 M 32 143 166,6 NE NE 7 ? NE

6 M 39 215 214,2 NE DA 7 NE

7 M 28 201 175,1 DA 6h DA >35 NE

8 Ž 39 181 215,9 DA 12h NE 7 mati oče

9 M 32 236 229,5 NE/DA DA 35 oče/sorojenec

10 M 43 226 239,7 DA NE 7 sorojenec 1 da;

1 ne

11 Ž 26 140 136 NE NE 15 ? / sorojenec

12 Ž 32 209 180,2 DA NE 14 NE

13 M 34 210 187 NE NE 21 NE

14 M 38 266 229,5 NE/DA NE 14 NE

15 Ž 30 235 209,1 NE/DA NE 14 NE

16 Ž 43 279 278,8 DA DA 45 oče /sorojenec

17 Ž 34 239 277,1 NE/DA NE 9 sorojenec

18 M 26 167 156,4 NE NE 20 sorojenec

19 Ž 35 222 246,5 NE DA 35 ? /sorojenec

20 M 45 252 200,6 DA DA 28 NE

21 M 36 247 258,4 DA NE 21 ?

22 M 40 184 181,9 NE DA 60 mati da, 1 ne

23 M 43 226 210,8 DA NE 7 NE

24 Ž 44 215 244,8 NE DA >30 mati ,oče

25 M 40 166 219,3 DA NE 7 sorojenec

26 M 33 232 290,7 NE NE 10 NE

27 Ž 31 181 200,6 NE DA 45 ? sorojenec

28 M 67 248 321,3 DA NE 14 ?

29 Ž 48 195 190,4 DA NE 12 sorojenec

30 M 30 220 181,9 DA DA 30 sorojenec

31 Ž 39 205 183,6 DA NE 7 NE

32 M 47 180 205,7 DA DA 34 NE

33 M 35 153 197,2 DA NE 7 NE

34 Ž 46 197 195,5 DA DA 30 NE

35 M 37 171 166,6 NE NE 10 NE

36 Ž 47 222 260,1 DA NE 14 sorojenec

? - starši ob popisu niso vedeli odgovoriti