Upload
nguyenbao
View
266
Download
9
Embed Size (px)
Citation preview
DARINKA OŠTIR MEVŽELJ
NEINVAZIVNO ODKRIVANJE HIPERBILIRUBINEMIJE NOVOROJENČKOV
Noninvasive determination of hyperbilirubinemia in newborns
MAGISTRSKA NALOGA
Magistrski študijski program laboratorijska biomedicina
Ljubljana, 2012
I
Izjava
Izjavljam, da sem magistrsko delo samostojno izdelala pod vodstvom mentorice zasl. prof. dr. Jane
Lukač Bajalo, univ. dipl. kem., spec. med. biokem. in somentorice asis. dr. Danijele Furlan, univ.
dipl. kem., spec. med. biokem.
Zahvale
Zahvaljujem se staršem novorojenčkov, da so bili pripravljeni sodelovati in so zavestno pristopili k
sodelovanju svojih otrok v raziskavi.
Za strokovno vodenje, pomoč in nasvete se zahvaljujem mentorici zasl. prof. dr. Jane Lukač
Bajalo, univ. dipl. kem., spec. med. biokem.
Iskrena hvala somentorici asis. dr. Danijele Furlan, univ. dipl. kem., spec. med. biokem. za skrbno in
nesebično strokovno vodenje ter pripravljenost pomagati v vsakem trenutku.
Zahvaljujem se tudi kolegicam Dušici, Katji in Marjeti za potrpežljivost, razumevanje, nemoteno ter
strokovno delovanje laboratorija v času moje odsotnosti.
Posebej se zahvaljujem moji ožji in širši družini za razumevanje in podporo v času študija.
Darinka Oštir Mevželj
Ljubljana, 2012
II
VSEBINA POVZETEK……………………….……………………………………………………...…...……...IV
ABSTRACT……………………………………………………………...……………………………V
KAZALO SLIK…………………………………………………………………...………………….VI
KAZALO PREGLEDNIC………………………..…………………………………………….........VII
SEZNAM OKRAJŠAV………………………………………………….……………...……………IX
1 UVOD ................................................................................................................................................. 1
1.1 BILIRUBIN – LASTNOSTI IN PRESNOVA ............................................................................. 1
1.1.1 Molekulske oblike bilirubina ................................................................................................ 5
1.2 HIPERBILIRUBINEMIJA ........................................................................................................... 7
1.2.1 Razvrstitev hiperbilirubinemij ............................................................................................... 7
1.3 HIPERBILIRUBINEMIJA NOVOROJENČKOV ...................................................................... 9
1.3.1 Genetski vzroki za razvoj hiperbilirubinemije novorojenčkov ........................................... 10
1.4 DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE HIPERBILIRUBINEMIJ .............................................. 12
1.4.1 Diagnostika hiperbilirubinemij ........................................................................................... 12
1.4.2 Zdravljenje hiperbilirubinemij ............................................................................................ 14
2 NAMEN DELA IN DELOVNE DOMNEVE .................................................................................. 16
2.1 NAMEN DELA .......................................................................................................................... 16
2.2 DELOVNE DOMNEVE ............................................................................................................ 16
3 MATERIALI, METODE IN OPREMA ........................................................................................... 17
3.1 PREISKOVANCI IN NJIHOVI VZORCI ................................................................................. 17
3.2 METODE DELA ........................................................................................................................ 17
3.2.1 Izračun diagnostične občutljivosti rezultata neonatalnega bilirubina v popkovnični krvi .. 18
3.2.2 Statistična analiza ................................................................................................................ 18
3.3 LABORATORIJSKE METODE ................................................................................................ 18
3.3.1 Določanje koncentracij plazemskega bilirubina.................................................................. 18
3.3.2 Določanje koncentracij transkutanega bilirubina ................................................................ 19
3.4 OPREMA IN REAGENTI ......................................................................................................... 19
4 REZULTATI ..................................................................................................................................... 20
4.1 KLINIČNE ZNAČILNOSTI ...................................................................................................... 20
III
4.2 RAZVOJ PATOLOŠKE HIPERBILIRUBINEMIJE IN POVEZAVA S
KONCENTRACIJAMI BILIRUBINA ................................................................................................. 22
4.2.1 Vpliv fototerapije na koncentracije bilirubina..................................................................... 23
4.2.2 Določitev mejne vrednosti BIL v popkovnični krvi in izračun diagnostične občutljivosti. 25
4.2.3 Prolongirana hiperbilirubinemija pri novorojenčkih po odpustu iz porodnišnice ............... 27
5 RAZPRAVA ..................................................................................................................................... 29
6 SKLEPI ............................................................................................................................................. 39
7 LITERATURA .................................................................................................................................. 41
8 PRILOGE .......................................................................................................................................... 46
8.1 CELOTNA SKUPINA DONOŠENIH ZAPOREDNO ROJENIH NOVOROJENČKOV ........ 46
8.2 SKUPINA NOVOROJENČKOV S FIZIOLOŠKO HIPERBILIRUBINEMIJO ...................... 53
8.3 SKUPINA NOVOROJENČKOV S PATOLOŠKO HIPERBILIRUBINEMIJO ...................... 59
8.4 SKUPINA NOVOROJENČKOV S PROLONGIRANO HIPERBILIRUBINEMIJO .............. 61
IV
POVZETEK
Nekonjugirana neonatalna hiperbilirubinemija se pojavi v prvih dneh otrokovega življenja in zaradi
visokih koncentracij bilirubina, ki je nevrotoksičen, lahko povzroči usodne možganske poškodbe.
Odločitev za zdravljenje hiperbilirubinemij največkrat temelji na koncentraciji bilirubina v plazmi, za
kar je potreben invaziven odvzem krvi. Z našo raziskavo smo nameravali dokazati, da z določanjem
koncentracije bilirubina v neinvazivno odvzeti popkovnični krvi lahko napovemo razvoj patološke
hiperbilirubinemije in s transkutanim merjenjem bilirubina nadomestimo plazemsko določitev
bilirubina. V raziskavo je bilo vključenih 284 zdravih zaporedno rojenih donošenih novorojenčkov,
katerim je bil odvzet vzorec popkovnične krvi takoj po porodu in vzorec kapilarne krvi 3. dan,
istočasno je bil transkutano izmerjen tudi bilirubin. Patološko hiperbilirubinemijo je razvilo 2,8 krat
več dečkov kot deklic, kar pomeni, da imajo dečki večje tveganje za razvoj patološke
hiperbilirubinemije. Vse primerjane koncentracije bilirubina med fiziološko in patološko skupino
hiperbilirubinemije so bile statistično značilno različne (p < 0,001). V vseh raziskovanih skupinah
smo dokazali statistično značilno korelacijo med koncentracijo plazemskega bilirubina in transkutano
meritvijo bilirubina, oboje določeno 3. dan starosti. S tem smo dokazali, da transkutana meritev
bilirubina lahko nadomesti določitev plazemskega bilirubina in invaziven odvzem krvi ni potreben.
Napoved tveganja za razvoj patološke hiperbilirubinemije novorojenčka pomeni tudi pravočasno
zdravljenje. Ker je za presejalno metodo pomembna čim višja diagnostična občutljivost, smo izbrali
mejno vrednost bilirubina v popkovnični krvi 28 μmol/L. S tem izpolnimo zahteve za visoko
diagnostično občutljivost presejalnega testa, ker lahko z 98,8% diagnostično občutljivostjo napovemo
tveganje za razvoj patološke hiperbilirubinemije, hkrati pa lahko s 100% diagnostično občutljivostjo
trdimo, da fototerapija ne bo potrebna. Proučevali smo tudi razvoj prolongirane hiperbilirubinemije
po odpustu novorojenčkov iz porodnišnice in ugotovili, da je izbrana mejna vrednost bilirubina 28
μmol/L v popkovnični krvi tudi napovednik za razvoj prolongirane hiperbilirubinemije. Rezultati
naše študije potrjujejo postavljene domneve, da je koncentracija bilirubina v neinvazivno odvzeti
popkovnični krvi novorojenčkov dober napovednik za razvoj patološke in prolongirane
hiperbilirubinemije in bi se lahko uporabila kot presejalni test. Tudi dobra korelacija med
koncentracijo bilirubina v kontrolnem vzorcu in transkutano meritvijo bilirubina kaže, da se
invaziven odvzem krvi lahko nadomesti z neinvazivno transkutano meritvijo bilirubina, ko se
hiperbilirubinemija že pojavi.
V
ABSTRACT
An un-conjugated neonatal hyperbilirubinemia appears during first days of child’s life. High
concentrations of bilirubin, which is neurotoxic, can cause serious brain damages. A decision how to
treat hyperbilirubinemia is usually based on the concentration of bilirubin in the plasma which we
gain with an invasive blood sampling. In our research we wanted to prove that by measuring the
concentration of bilirubin in the non-invasively taken sample of cord blood, we can predict the
development of hyperbilirubinemia. Besides that, by transcutaneous measuring of bilirubin we can
replace determination of bilirubin in the plasma. We included 284 healthy, consecutively born, full-
term newborns from whom a sample of cord blood was taken immediately after the birth, and a
sample of capillary blood three days after. At the same time we measured concentrations of bilirubin
transcutaneously. 2,8 times more boys than girls developed the pathological hyperbilirubinemia. The
risk for developing the pathological hyperbilirubinemia is higher for boys. All compared
concentrations of bilirubin between groups were statistically significant (p < 0,001). For all
researched groups we proved statistically significant correlation between concentrations of
transcutaneously measuring of bilirubin and bilirubin in plasma, both taken on the third day. The
results show that transcutaneous measuring of bilirubin can replace the determination of bilirubin in
plasma, and invasive taking of blood samples is not needed. Predicting the risk for development of
pathological hyperbilirubinemia means also newborns can be treated on time. A high diagnostic
sensibility is important for screening method. Therefore we chose 28 µmol/L as cut-off value of cord
blood bilirubin. With this value we meet the requirements for screening test and we can predict the
risk for pathological hyperbilirubinemia with 98,8% diagnostic sensibility. At the same time we can
claim with 100% diagnostic sensibility that phototherapy will not be needed for newborns. We
studied as well the development of prolonged hyperbilirubinemia after the release of babies from
maternity hospital and found that the selected cut-off of cord blood bilirubin 28 µmol/L serves also as
a predictor for the development of prolonged hyperbilirubinemia. Results confirm our assumption
that the concentration of bilirubin in the non-invasively taken cord blood of newborns is a good
predictor for the development of pathological and prolonged hyperbilirubinemia. It could be used as a
screening test too. A correlation between concentration of bilirubin in the control sample and
transcutaneous measuring of bilirubin shows that invasive way of taking blood sample can be
replaced by non-invasive transcutaneous measuring of bilirubin when hyperbilirubinemia has already
appeared.
VI
KAZALO SLIK Slika 1: Strukturna formula bilirubina………………………….………….…………………….....….1
Slika 2: Prikaz nastanka bilirubina……………………………....………….………..……….……….2
Slika 3: Tridimenzionalna struktura bilirubina IX α…………………………………..…….….……..3
Slika 4: Prikaz vezave bilirubina na albumin, njegova disociacija pred vstopom v hepatocit,
konjugacija z glukuronsko kislino, nastanek bilirubin diglukuronida in bilirubin monoglukuronida in
izločanje v žolč……...………………..…………………………….………………………….………4
Slika 5: Prikaz presnove bilirubina do izločanja…………………………..…………..……………....5
Slika 6: Molekulske oblike bilirubina – izomeri……………………………………….....…………...6
VII
KAZALO PREGLEDNIC Preglednica I: Klinične ugotovitve preiskovane skupine……………………………………………20
Preglednica II: Izračuni statističnih značilnosti za porodno težo, koncentracijo BIL PK, BIL v
kontrolnem vzorcu 3. dan in Tc BIL 3.dan glede na
spol…………………………………………………………………………..……….…………….…21
Preglednica III: Statistične značilnosti telesnih tež, koncentracij BIL PK, BIL 3. dan in Tc BIL 3.
dan, v primerjanih skupinah (patološke in fiziološke hiperbilirubinemije) ……….…….……..….…22
Preglednica IV: Prikaz koncentracij BIL PK, BIL v vzorcu 3. dan in Tc BIL 3. dan v skupini
patološke hiperbilirubinemije združene z novorojenčki iz skupine s fiziološko hiperbilirubinemijo, ki
so prejeli fototerapijo pred 3. dnem in v novonastali skupini novorojenčkov s fiziološko
hiperbilirubinemijo……...………………………………………………………………...………….24
Preglednica V: Prikaz korelacij med BIL PK, BIL 3. dan in Tc BIL 3. dan v skupinah vseh
novorojenčkov ter v novonastalih skupinah s fiziološko in patološko hiperbilirubinemijo………….25
Preglednica VI: Izračun diagnostične občutljivosti z upoštevanjem mejne vrednost BIL PK 32
μmol/L za napoved patološke hiperbilirubinemije (osnovna skupina novorojenčkov s patološko
hiperbilirubinemijo)……………………………………….……………………………………..…...25
Preglednica VII: Izračun diagnostične občutljivosti z upoštevanjem mejne vrednost BIL PK 28
μmol/L……………………………………………………….………….…………….………………26
Preglednica VIII: Izračun diagnostične občutljivosti z upoštevanjem mejne vrednost BIL PK 32
μmol/L, za napoved patološke hiperbilirubinemije (skupina novorojenčkov s patološko
hiperbilirubinemijo, kateri smo dodali novorojenčke s fiziološko hiperbilirubinemijo, ki so prejeli
fototerapijo pred 3. dnem…………………..…………………………..…………………………….26
Preglednica IX: Izračun diagnostične občutljivosti z upoštevanjem mejne vrednost BIL PK 28
μmol/L, za napoved patološke hiperbilirubinemije (skupina novorojenčkov s patološko
hiperbilirubinemijo, kateri smo dodali novorojenčke s fiziološko hiperbilirubinemijo, ki so prejeli
fototerapijo pred 3. dnem)……………………………………………….……………………….…..27
Preglednica X: Prikaz primerjave koncentracij BIL v popkovnični krvi in transkutanega bilirubina
(dečki / deklice) v skupinah celotne prolongirane hiperbilirubinemije, fiziološke in patološke
prolongirane hiperbilirubinemije……………………………………………………………..…………….….…….28
VIII
Preglednica XI: Nova razporeditev (obsevani novorojenčki razvrščeni v skupino s patološko
hiperbilirubinemijo) prikaza primerjave koncentracij BIL v popkovnični krvi in transkutanega
bilirubina (dečki / deklice) v skupinah celotne prolongirane hiperbilirubinemije, fiziološke in
patološke prolongirane hiperbilirubinemije…………………………………………………………..28
IX
SEZNAM OKRAJŠAV AACC American Association for Clinical Chemistriy
ATP adenozintrifosfat
Bc konjugirani bilirubin
BDG bilirubin–diglukuronid
BIL bilirubin
BIL PK bilirubin v popkovnični krvi
BMG bilirubin monoglukuronid
Bu nekonjugirani bilirubin
BVD biliverdin
CE kapilarna elektroforeza
CN Crigler–Najjarov sindrom
GS Gilbertov sindrom
HPLC tekočinska kromatografija visoke ločljivosti
K2EDTA di kalijeva sol EDTA
NADPH nikotinamid–adenin–dinukleotid–fosfat
UGT1A1 uridindifosfat–glukuroniltransferaza 1A1
RES retikuloendotelijski sistem
Tc BIL transkutano merjeni bilirubin
δ-BIL delta-bilirubin
1
1 UVOD
1.1 BILIRUBIN – LASTNOSTI IN PRESNOVA
Bilirubin (BIL) (slika 1) je lipofilni pigment, ki nastane pri katabolizmu hema in je endogeni
antioksidant v telesu sesalcev, vendar pa je v visokih koncentracijah nevrotoksičen, saj lahko
povzroča bilirubinske encefalopatije in kernikterus, ki je v 10 % vzrok smrtnosti in tudi 70%
obolevnosti novorojenčkov (1).
Slika 1: Strukturna formula bilirubina
V telesu novorojenčkov nastane bilirubina na kg telesne teže 2,5 krat več kot pri odraslem.
Glavnina (80%), ga nastane iz odmirajočih eritrocitov, ostali vir (20%) pa so mioglobin,
citokrom, katalaze, peroksidaze (2, 3). Hem, sproščen iz eritrocitov, se veže na glikoprotein
hemopeksin in se prenese v retikuloendotelijski sistem (RES), predvsem vranice, jetrnih
hepatocitov, makrofagov kostnega mozga in ledvic (2, 4). S cepitvijo metilenskega mosta med
prvim in drugim pirolovim obročem se odpre porfirinski prstan, sprosti se železo, odstrani se
ogljik v obliki CO (slika 2).
2
Slika 2: Prikaz nastanka bilirubina
To reakcijo katalizira hem oksigenaza, ki se veže na specifično mesto (cepi obroč hema na α
mestu), ob prisotnosti O2 in NADPH2 (3, 5, 6). Ker se cepitev lahko zgodi tudi na kateremkoli
od štirih ogljikovih mostov, lahko nastanejo 4 različni strukturni izomeri biliverdina (BVD),
IXα, IXβ, IXγ in IXδ. Vsi se izločijo, le IXα tvori po redukciji lipofilni rubin (6). Tako se BVD
postopoma reducira do bilirubina IXα, s pomočjo encima biliverdin reduktaze (3, 5, 6).
Iz RES se molekula BIL, ki zaradi notranjih vodikovih vezi ni topna, reverzibilno, z veliko
afiniteto veže na albumin in tako dospe po krvi do jeter. Imenujemo ga nekonjugirani BIL
(Bu) (3, 5, 6). Na albumin vezan BIL ne prehaja preko možganske pregrade, razen, če je ta
poškodovana. (1, 4, 6, 7). V plazmi pa se nahaja tudi zelo majhen delež prostega BIL (0,1%
celokupnega BIL), ki lahko povzroči toksične posledice na možganih (kernikterus) (2, 6).
Nativna oblika BIL ima konfiguracijo (4Z,15Z) in je označena tudi kot BIL IXα (slika 3).
3
Slika 3: Tridimenzionalna struktura bilirubina IX α
Ta struktura vsebuje notranje vodikove vezi med polarnimi amino in karboksilnimi
skupinami, kar ima za posledico kislost karboksilnih skupin. Tridimenzionalna struktura
(4Z,15Z) BIL, je vzrok za nizko vodotopnost in večjo težnjo do hidrofobnih medijev pri
fiziološkem pH. Ker so polarne skupine zaradi zvite strukture zaščitene, to tudi pojasnjuje
lastnosti BIL, ki ni tipičen organski anion in zahteva za izločanje konjugacijo do bolj polarnih
glukuronidov (8). BIL obdrži zvito strukturo tudi, ko se veže na albumin.
Na albuminu je več vezalnih mest za vezavo BIL. Pomembni pa sta predvsem dve. Pri
normalni koncentraciji albumina se lahko veže do 600 µmol/L BIL. Vezavo BIL lahko
zmanjša acidoza. Prav tako se na albumin lahko kompetitivno vežejo nekatere druge snovi in
tako zmanjšajo vezavo BIL ali pa se vežejo snovi nekompetitivno, s tem spremenijo
konformacijsko strukturo BIL, rezultat pa je zmanjšana ali povečana sposobnost vezave BIL
(6). Pred vstopom v jetrne celice se BIL sprosti iz albumina, membrano hepatocita prehaja s
pomočjo anionskih membranskih prenašalcev.
V hepatocitu se BIL reverzibilno veže na beljakovino ligandin (slika 4), ta ga pripelje do
endoplazemskega retikuluma. Tako se prepreči izločanje BIL nazaj v krvni obtok in
nespecifična difuzija BIL v predele hepatocita, v katerih bi lahko povzročil toksično delovanje
(2, 6). V endoplazemskem retikulumu poteče konjugacija ene ali obeh karboksilnih skupin z
4
glukuronsko kislino do bilirubinmonoglukuronida (BMG) in bilirubin–diglukuronida (BDG).
To reakcijo katalizira encim uridindifosfat–glukuroniltransferaze 1A1 (UGT1A1) (slika 4).
Glukuronidacija povzroči razcep notranjih vodikovih vezi in s tem netopni BIL preide v topni
BIL, ki ga imenujemo konjugirani BIL (Bc) (2, 5, 6). Bc je le rahlo vezan na albumin, ni
toksičen za tkiva, pri zvišanih koncentracijah v krvi se lahko izloči z urinom, kar imenujemo
bilirubinurija (2). Kljub temu, da Bc ni nevrotoksičen, se lahko kovalentno veže na albumin (δ
BIL, ki ga je manj kot 2% celokupnega), tako tekmuje z Bu za vezalna mesta na albuminu.
Zato je pri novorojenčkih z visoko koncentracijo Bc, ki je posledica hepatocelularnih bolezni
ali drugih vzrokov, ta boljši pokazatelj tveganja za kernikterus, kot Bu (6). Po konjugaciji se
BIL izloči z žolčem v prebavni trakt, kar je energetsko odvisen proces, saj poteka proti
koncentracijskemu gradientu, s prenašalnimi proteini (2, 6).
Slika 4: Prikaz vezave bilirubina na albumin, njegova disociacija pred vstopom v hepatocit,
konjugacija z glukuronsko kislino, nastanek bilirubin diglukuronida in bilirubin
monoglukuronida in izločanje v žolč.
Pri odraslih se 95% vsega BIL izloči preko žolča v obliki BMG in BDG, ostalo pa so
glukozidi in ksilozidi (6). Z žolčem BIL prispe v tanko črevo, kjer se pod vplivom bakterijske
glukurunidaze osvobodi glukuronske kisline in tako nastane urobilinogen (slika 5). Večji del
(80%) se ga oksidira v tri oranžnorjave pigmente sterkobilin, mezoglobin in urobilin, ki dajo
blatu barvo in s katerim se tudi izločijo.
5
Do 20 % dnevno nastalega urobilinogena pa se resorbira ter vstopi v entrohepatični krvni
obtok in nato v jetra ter se ponovno izloči z žolčem, nekaj malega pa se preko ledvic v obliki
urobilinogena izloči z urinom (2, 5, 6).
Slika 5: Prikaz presnove bilirubina do izločanja
Zelo visoke koncentracije BIL v krvni plazmi lahko presežejo vezalno sposobnost albumina,
zato se BIL v prosti obliki kopiči v krvnem obtoku (2, 6). Ta prosti Bu pa je nevrotoksičen saj
prehaja hematoencefalno pregrado in se nalaga v bazalnih ganglijih, hipokampusu, malih
možganih in drugih delih možganov. S tem BIL ihibira sintezo RNA in proteinov,
metabolizem ogljikovih hidratov v možganih, moti ATP – azno aktivnost mitohondrijev in
inhibira encime, ki sodelujejo pri transportu elektrolitov. Tako nastanejo selektivne poškodbe
živčnega sistema, kar se kaže v kernikterusu ali razvoju bilirubinske encefalopatije. Potek je
lahko akuten ali kroničen (6).
1.1.1 Molekulske oblike bilirubina
Molekula BIL je sestavljena iz 4 pirolovih obročev. Zaradi prisotnih dveh dvojnih vezi se
nahaja BIL lahko v štirih geometrijskih izomerih. To so 4Z,15Z–bilirubin, 4Z,15E–bilirubin,
4E,15Z–bilirubin in 4E,15E–bilirubin. V telesu je največ 4Z,15Z–bilirubina (BIL IXα). Na
6
svetlobi pa se spremeni v vodotopno obliko 4Z,15E–bilirubin, ali Z–lumirubin (slika 6) (6).
Slika 6: Molekulske oblike bilirubina – izomeri
Vpliv svetlobe na spremembo molekulske oblike BIL se izkorišča pri zdravljenju
novorojenčkov s fototerapijo, za zniževanje koncentracije BIL. Iz nekonjugiranega BIL
7
(4Z,15Z) se v večji količini tvorijo fotoizomeri (4E,15Z; 4Z,15E in 4E,15E), ki se izločijo iz
telesa brez konjugacije (8, 9).
V organizmu so pri fizioloških pogojih vse oblike BIL v dinamičnem ravnotežju, ob zvišanju
koncentracije ene od oblik se vzpostavi novo ravnotežje. Te oblike BIL so:
α-bilirubin: nekonjugirani BIL, ki je nekovalentno vezan na albumin,
β-bilirubin in γ-bilirubin: konjugirani obliki BIL (BMG in BDG),
δ-bilirubin: konjugirani BIL, ki je kovalentno vezan na albumin,
prosti bilirubin: patološko stanje, če ga je več kot 0,1 % od celokupnega BIL,
fotoizomeri: 4Z,15Z–bilirubin, 4Z,15E–bilirubin, 4E,15Z–bilirubin, 4E,15E–bilirubin
in Z–lumirubin (8, 9).
1.2 HIPERBILIRUBINEMIJA
Hiperbilirubinemija je vedno stanje zvišane koncentracije BIL v krvi. To pomeni, kadar
koncentracija BIL v krvi pri odraslih preseže 17 µmol/L, pri novorojenčkih pa 220 µmol/L
govorimo o hiperbilirubinemiji. Zvišane vrednosti so lahko posledica motenj na katerikoli
stopnji presnove BIL, kot je povečano nastajanje ali pomanjkljivo odstranjevanje BIL. Vzroki
so lahko vrojeni, ali pa so posledica bolezenskih stanj (2, 5, 6). V takih primerih se BIL
odlaga pod kožo, kar imenujemo zlatenica in v očesno sklero, to pa imenujemo ikterus (7).
Klinično se odraža pri odraslih pri koncentraciji BIL višji od 43 µmol/L, pri novorojenčkih pa
je ta mejna koncentracija BIL 120 µmol/L (4), nekateri avtorji navajajo, da je ta meja že pri
68 µmol/L (10).
1.2.1 Razvrstitev hiperbilirubinemij
Diferencialna diagnostika hiperbilirubinemije je zelo pomembna, saj se s tem pripomore k
potrjevanju, spremljanju in zdravljenju bolezni. Glede na mesto okvare, ki privede do
hiperbilirubinemije, jih razdelimo na prehepatične, hepatične in posthepatične, glede na
molekulsko obliko BIL ki se kopiči, pa na konjugirano in nekonjugirano hiperbilirubinemijo.
1. Prehepatične hiperbilirubinemije nastanejo zaradi povečanega nastanka BIL, zaradi
hemolize. Vzroki, ki do tega privedejo so:
povečan razpad eritrocitov v krvnem obtoku – hemoliza zaradi hemolitičnih
reakcij antigen protitelo, hemolitičnih anemij, izpostavljenosti kemikalijam..,
8
povečana razgradnja nezrelih in deformiranih eritrocitov – neučinkovita
eritropoeza,
povečan razpad ostalih hem proteinov,
hematom.
Ker je pri prehepatičnih hiperbilirubinemijah presežena konjugacijska sposobnost jeter, se
pojavijo zvišane vrednosti Bu. Zaradi hemolize je zvečana stopnja vstopa koncentracije BIL v
jetra, zato opazimo tudi zvišane koncentracije Bc. To pa povzroči povečan nastanek
urobilinogenov. Ker je Bu vezan na albumin, v urin ne prehaja in ni vodotopen. Bc pa se
lahko filtrira skozi ledvične glomerule, posledica tega sta temen urin in temno blato (4, 10, 11,
12).
2. Hepatične hiperbilirubinemije nastanejo zaradi okvare v hepatocitu in so lahko
nekonjugiranega tipa:
okvara membrane hepatocita,
neučinkovitost anionskih membranskih prenašalcev ali
motnje v delovanju encima UGT1A1 – Gilbertov sindrom (GS) in Crigler –
Najjarov sindrom (CN).
Zaradi okvarjene funkcije jeter se v črevesje izločijo manjše količine BIL kot je normalno,
posledica tega je manjši nastanek urobilinogenov in s tem tudi manjša količina urobilinogena
v blatu in urinu. To se izraža s svetlim blatom in urinom.
in konjugiranega tipa: BIL se konjugira, moteno pa je izločanje Bc iz hepatocita,
zaradi:
intrahepatične obstrukcije,
bolezni jeter, ki okvarijo transportni sistem (hepatitis) in
vrojene presnovne motnje ( Dublin-Johnsonov in Rotorjev sindrom).
V primeru konjugirane hiperbilirubinemije pa se pojavi povečana koncentracija Bc v urinu.
Barva urina je temna, blato pa je svetlo (4, 10, 11, 12, 13).
3. Posthepatične hiperbilirubinemije, katerih vzrok je obstrukcija pretoka žolča v
črevesje (žolčni kamni, tumor..) Ker je moteno izločanje Bc, se pojavijo zvišane
koncentracije le tega v krvi, to vodi v hiprbilirubinemijo konjugiranega tipa. V urinu so
prisotne velike količine Bc, zato je temne barve in se peni. Urobilinogenov pa je zaradi
obstrukcije zelo malo, zato so urobilinogeni v urinu prisotni v majhnih količinah. Tudi
blato vsebuje majhne količine urobilinogenov in zato je barva blata svetla (10, 12, 14).
9
1.3 HIPERBILIRUBINEMIJA NOVOROJENČKOV
Hiperbilirubinemijo novorojenčkov klinično imenujemo neonatalna zlatenica. Otrokovi
encimi, ki so potrebni za presnovo, so pred rojstvom prisotni še v majhnih količinah, zato je
otrok odvisen od delovanja materinih jeter.
V prvih dneh življenja novorojenčkov je delovanje antioksidantnega sistema še pomanjkljivo,
zato prevzame to vlogo v zaščiti proti prostim radikalom BIL (12, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21).
Koncentracije BIL pa so v prvih dneh življenja novorojenčkov povečane. Fiziološka zlatenica
(koncentracija BIL do 220 μmol/L) kot pojav zvišane koncentracije BIL je prisotna pri večini
novorojenčkov (60 – 70 % ), zelo pogosto se pojavi pri donošenih novorojenčkih, še
pogosteje pa pri nedonošenčkih (2, 22), nekateri avtorji ocenjujejo, da je ta odstotek celo 80%
(22).
Vzroki za fiziološko hiperbilirubinemijo:
povečana ponudba BIL v hepatocitih (krajša življenjska doba eritrocitov, zvišani
neeritrocitni hemproteini, enterohepatični obtok..),
zmanjšan transport BIL iz plazme v hepatocite (pomanjkanje vezavnih proteinov v
hepatocitih),
zmanjšana konjugacija BIL v hepatocitih (pomanjkanje ali/in inhibicija UDP-GT z
materinimi steroidi),
zmanjšano izločanje Bc,
vpliv jetrnega obtoka in
vpliv spola (fantki imajo višje vrednosti BIL) (21, 22, 23).
Fiziološka hiperbilirubinemija novorojenčkov, ki je posledica pogosto močno zvišanih
vrednosti Bu v krvi, ni prisotna takoj ob rojstvu, temveč se razvije v prvih dneh življenja in ne
traja več kot dva tedna. Vrednosti BIL v krvi pri fiziološki hiperbilirubinemiji ne presežejo
220 μmol/L, 90% BIL je nekonjugiranega (6, 7, 8, 9, 12, 15, 20).
Pri novorojenčkih se koncentracije BIL dnevno spreminjajo in šele pri enem mesecu starosti
dosežejo vrednosti odraslih (5) zaradi dveh glavnih vzrokov:
povečanega obsega hemolize ob rojstvu (večje število in krajša življenjska doba
neonatalnih eritrocitov, nepopolna hematopoeza, povečano nastajanje BIL iz ostalih
hem proteinov, številne modrice, ki nastanejo ob porodu ali samega poroda, ki je v
bistvu stres za novorojenčka) in
novorojenčkovih še nezrelih jeter (pomanjkanje ligandina, premajhna aktivnost
encimskega sistema za konjugacijo BIL) (12, 15, 17).
10
O patološki hiperbilirubinemiji oziroma patološki zlatenici govorimo takrat, kadar traja
neonatalna nekonjugirana hiperbilirubinemija dlje kot dva tedna (prolongirana), ali pa
vrednosti BIL presežejo 220 µmol/L. Neonatalna konjugirana hiperbilirubinemija je vedno
patološka, o njej govorimo, kadar vrednosti Bc presežejo 20% celokupne vrednosti bilirubina
(24). Za razvoj patološke nekonjugirane hiperbilirubinemije pri novorojenčkih vzroki
najpogosteje niso znani. Predpostavljajo, da je patogeneza neonatalne hiperbilirubinemije zelo
kompleksna, saj je kombinacija več dejavnikov kot so: prezgodnje rojstvo, nizka porodna
teža. Dodatno jetra obremeni tudi povečana reabsorbcija Bu iz črevesja novorojenčka.
Zvečana količina Bu se pojavi zaradi pomanjkanja intestinalnih bakterij, ki pomagajo pri
pretvorbi BIL v urobilinogene (7, 13, 14).
Prav tako ni zanemarljiv etnični vpliv, saj je pojavnost neonatalne hiperbilirubinemije pri
azijskih novorojenčkih dvakrat večja kot pri kavkaških in štirikrat večja kot pri afriških
novorojenčkih. Afriški novorojenčki imajo nižje in azijski višje serumske koncentracije BIL
kot kavkaški novorojenčki. Domnevajo, da k razvoju neonatalne hiperbilirubinemije
prispevajo številne mutacije v mnogih različnih genih, ki se razlikujejo od populacije do
populacije (6).
1.3.1 Genetski vzroki za razvoj hiperbilirubinemije novorojenčkov
Odkrivanje genskih vzrokov je v zadnjem času v veliko pomoč pri diagnostiki neonatalnih
hiperbilirubinemij. Genetska stanja pri katerih nastanejo povečane količine BIL so:
Neskladnost krvnih skupin matere in novorojenčka: Rh in AB0 neskladnost privedeta
do hemolize (6).
Pomanjkanje encima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, ki ima pomembno vlogo pri
stabilizaciji membrane eritrocita. Je del zaščitnega antioksidantnega mehanizma
eritrocita, ki pretvori vodikov peroksid v vodo. Pomanjkanje glukoza-6-fosfat
dehidrogenaze, izpostavi celico oksidativnemu stresu in lahko privede do hemolize. V
genu za glukoza-6-fosfat dehidrogenazo, ki leži na kromosomu X, so odkrili mnogo
mutacij, ki se razlikujejo med posameznimi etničnimi skupinami (6).
Pomanjkanje encima piruvat-kinaze vodi v pomanjkanje adenozin-trifosfata za
presnovo eritrocita in se lahko pokaže kot anemija, retikulocitoza in huda oblika
hiperbilirubinemije. Pomanjkanje tega encima je dokaj redko stanje, povezujejo pa ga
s štirimi mutacijami (6).
11
Hereditarna sferocitoza: napake v proteinih v membrani eritrocita zaradi posledično
slabše osmotske stabilnosti eritrocita privedejo do poškodbe pri prehodu čez vranico in
nastanka anemije ter hiperbilirubinemije. Hereditarno sferocitozo povzročajo mutacije
na vsaj petih genih (6).
Hem-oksigenaza: izražanje gena za izoencim hem-oksigenazo 1, ki omogoča
pretvorbo hema v BVD, je pogojeno s številom GT ponovitev v regiji gena, na katero
se vežejo transkripcijski faktorji (6).
Privzem bilirubina v hepatocite: predvidevajo obstoj prenašalnih proteinov, ki bi lahko
bili omejitveni dejavnik privzema BIL v hepatocit (6).
Pomanjkanje ligandina v hepatocitih novorojenčkov bi lahko bil dejavnik povečanega
izplavljanja BIL nazaj v krvni obtok. Čeprav so odkrili nekaj polimorfizmov, ki
vplivajo na izražanje gena za ligandin, še ni znanih dokazov o povezavi med
pomanjkanjem ligandina in patogenezo neonatalne hiperbilirubinemije (6).
Crigler – Najjar tip I se deduje avtosomno recesivno, vedno je smrtna. Aktivnost
encim glukuronilna transferaza je popolnoma odsotna, smrt je posledica kernikterusa.
Vrednosti Bu so > od 440 µmol/L (2, 6).
Crigler – Najjar tip II je zmerna nekonjugirana hiperbilirubinemija. Deduje se
avtosomno dominantno. Encim glukuronilne transferaze je aktiven do 10% (2).
Gilbertov sindrom se deduje avtosomno recesivno. Pojavi se zmerna ali nihajoča
nekonjugirana hiperbilirubinemija. Vzrok je vrojena motnja pri kateri je encim
UGT1A1 aktiven od 20 do 50%. Za novorojenčke je nevarna, zato jo je potrebno
zdraviti (2, 4, 10, 13, 21, 23, 25).
Dubin – Johnson sindrom je hiperbilirubinemija, ki se deduje avtosomno recesivno,
vzrok je v okvari kanalikularnega prenašalca, znižan je vstop BIL v hepatocit in
oslabljeno izločanje z žolčem. Zvišane so vrednosti Bc (2).
Rotorjev sindrom prištevamo k t.i. benigni konjugirani hiperbilirubinemiji. Deduje se
avtosomno recesivno. Zmanjšan je vstop BIL v hepatocit. Zvišane so vrednosti Bc (2).
12
1.4 DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE HIPERBILIRUBINEMIJ
1.4.1 Diagnostika hiperbilirubinemij
Stopenjsko diagnostiko hiperbilirubinemij sestavljajo koraki, s katerimi se ugotovi:
ali je prisotna in kako visoka je koncentracija BIL
ali je prisotna konjugirana ali / in nekonjugirana
ali je prisotna nekonjugirana bilirubinemija in ima ta tudi povečano koncentracijo Bu
ali je vzrok znan ali neznan
če je vzrok znan, kakšni so izsledki predhodnih preiskav
če je vzrok neznan, s katerimi preiskavami bomo skušali ugotoviti vzrok
Za ugotavljanje prisotnosti hiperbilirubinemije uporabljamo presejalne in potrditvene teste.
Presejalni testi nam dajo kvalitativen odgovor na prisotnost hiperbilirubinemije. Biti morajo
diagnostično visoko občutljivi, zaželena je 100% občutljivost (26). Že kliničen pregled
zdravnika lahko potrdi hiperbilirubinemijo (vizualna ocena). K presejalnim testom sodita še
uporaba transkutanega ikterometra in bilirubinometra.
Ugotavljanje hiperbilirubinemij s presejalnimi testi:
Transkutani bilinometer ali ikterometer je neinvazivna uporaba instrumenta, ki vsebuje
celoten spekter vidne svetlobe (od 360 do 780 nm), ki oddaja svetlobo na kožo in meri
njen odboj pri 460 nm (absorbcijski maksimum nekonjugiranega BIL) in pri 550 nm
zaradi korekcije vpliva hemoglobina. Inštrument daje nelinearne rezultate in tudi
veliko je dejavnikov, ki vplivajo na rezultat (barva kože, hematomi, nagubanost kože).
Bilinometer oziroma bilimeter je presejalna metoda kjer določamo celokupni serumski
BIL z direktno spektrofotometrijo brez redčenja. Vzorec je kapilarna ali venozna kri,
katero centrifugiramo, ločimo celice od plazme in merimo absorbanco pri valovni
dolžini 575 nm, kjer absorbira hemoglobin in 455 nm, kjer ima BIL absorbcijski
maksimum. Kljub temu, da se vzorec pridobi na invaziven način je metoda primerna
za hiter vpogled v koncentracijo serumskega BIL in je tudi dovolj diagnostično
občutljiva (8, 26).
Ugotavljanje hiperbilirubinemij s potrditvenimi testi:
Potrditveni testi morajo biti čim bolj specifični. Določanje BIL je precej zapleteno zaradi
same narave BIL, saj obstaja v različnih oblikah, je netopen v vodi in občutljiv na svetlobo.
13
Vzorci morajo biti vzeti na tešče, brez hemolize (interferenca hemoglobina), hranjeni na
temnem in pri 4°C so obstojni 3 dni (8, 26).
Reakcija diazotiranja po Jendrassik-Grofu je najpogosteje uporabljena metoda v
kliničnih laboratorijih za določanje BIL v serumu. Obstajajo številne modifikacije te
metode, danes pa se uporablja diazo reakcija brez predhodne deproteinizacije. Za
sproščanje Bu od proteinov se uporabljajo tako imenovani akceleratorji (Na–benzoat,
Na –acetat, kofein, metanol, difilin). BIL reagira z diazo reagentom (Na–nitrit,
sulfanilna kislina) v alkalnem mediju, dodatki (npr. askorbinska kislina) pa prekinejo s
prebitkom diazonijeve soli. To je direktna diazo reakcija oziroma direktni
(konjugirani) BIL. Z direktno diazo reakcijo določamo topne oblike BIL, to so:
o prosti bilirubin
o Bc (mono in di-)
o fotoizomere bilirubina
Z dodanimi akceleratorji se sprosti Bu iz albumina, tako je tudi njemu omogočena
reakcija diazotiniranja. To pa imenujemo indirektna diazo reakcija oziroma indirektni,
(nekonjugirani) BIL. (8, 26).
Celokupni BIL zajema vse oblike bilirubina:
o nativni 4Z, 15Z–bilirubin, BIL IXα, vezan na albumin (αBIL)
o prosti 4Z, 15Z–bilirubin
o bilirubin monoglukoronid in diglukoronid (β in γBIL)
o δ bilirubin (δBIL)
o fotoizomere bilirubina (8, 26).
Encimska metoda: v prisotnosti encima bilirubin oksidaze se BIL oksidira v biliverdin.
Merimo padec absorbance pri 425 ali 465 nm, ki je sorazmeren koncentraciji
celokupnega BIL. Nastali BVD se oksidira v škrlatne produkte. Uporabnost te metode
je omejena saj so opazne intrference hemoglobina.
Reakcija na večslojni reagenčni ploščici, ki vsebuje reagente v trdni obliki in je
sestavljena iz treh slojev: s to metodo na prvem sloju ločimo Bu od albuminov, drugi
sloj zadrži proteine, na tretjemi pa določimo hkrati Bc in Bu. Po 5 min inkubacije se
izmeri gostota odbite svetlobe pri določeni valovni dolžini, ta pa se matematično
pretvori v koncentracijo BIL. (8).
14
Tekočinska kromatografija visoke ločljivosti (HPLC) je specifična metoda, ki
omogoča vpogled v molekulske oblike BIL. Je referenčna metoda, uporablja se tudi za
sledenje fotoizomerizacijo BIL med fototerapijo. Z njo ločimo α-Bu, β-in γ- mono in
di glukuronid, δ BIL vezan na albumin in fotoizomer bilirubina (8, 26).
Kapilarna elektroforeza(CE) je sodobna, specifična metoda, ki nam prav tako kot
HPLC omogoča določitev molekulskih oblik BIL. Ločevanje frakcij poteka v kapilari,
pod napetostjo. Uporabljamo jo predvsem za sledenje vezanega in prostega BIL in
nastanka fotoizomerov med fototerapijo (26).
1.4.2 Zdravljenje hiperbilirubinemij
Hiperbilirubinemija je kliničen problem v zgodnjem obdobju življenja zaradi toksičnosti Bu
za možgane, saj vrednosti BIL pri novorojenčkih včasih močno narastejo, jetra pa še niso
sposobna presežene količine BIL odstraniti iz plazme. Zaradi lipofilnosti prostega BIL ta
lahko prehaja krvno-možgansko pregrado in povzroči bilirubinsko encefalopatijo ter
kernikterus. Za preprečitev kernikterusa je potrebno znižati serumsko koncentracijo BIL (4,
8). V ta namen se uporabljajo naslednji postopki:
fototerapija: je neinvazivna in trenutno najbolj uporabljana metoda zdravljenja
hiperbilirubinemije. To je postopek pri katerem se z vidno svetlobo valovne dolžine
460 nm BIL pretvori v bolj topne produkte, ki se lahko brez konjugacije izločijo iz
telesa. Nastaneta geometrijski izomer 4Z,15E-bilirubin in strukturni izomer Z-
lumirubin, (oba bolj polarna in manj toksična od BIL).
izmenjalna transfuzija krvi se uporablja, kadar fototerapija ne zadostuje, ali pa je
zaradi visokih vrednosti BIL prevelika nevarnost za pojav kernikterusa,
infuzija fiziološke raztopine, glukoze in albumina,
transplantacija jeter,
genska terapija dednih hiperbilirubinemij postopoma nadomešča transplantacije jeter
in nekatere druge terapevtske poskuse (gensko zdravljenje sindroma Crigler – Najjar
tip 1, kjer je encim glukorolna transferaza popolnoma odsoten) (7, 26, 27). Uporablja
se več pristopov med njimi sta:
o vstavljanje terapevtskega gena (UGT1A1) v izolirane hepatocite prejemnika
izven telesa in nato transplantirajo gensko spremenjene hepatocite nazaj v
prejemnika.
15
o prenos UGT1A1 gena v jetra podgan Gunn brez vektorjev ali z virusnimi
vektorji
16
2 NAMEN DELA IN DELOVNE DOMNEVE
2.1 NAMEN DELA
Za ločevanje med fiziološko in patološko hiperbilirubinemijo pri novorojenčkih se uporablja
serumska koncentracija bilirubina 220 µmol/L. Kadar je ta koncentracija presežena, jo je
potrebno znižati, kar se doseže s fototerapijo, infuzijo fiziološke raztopine ali zamenjavo krvi
z izmenjevalno transfuzijo. Namen naše raziskave je določiti koncentracijo bilirubina v
popkovnični krvi (BIL PK) novorojenčkov kot napovedni dejavnik za razvoj patološke
hiperbilirubinemije. Namen dela je tudi ugotoviti povezavo med dvema metodama za
določanje koncentracije BIL; presejalno (s transkutanim bilirubinometrom) in potrditveno
(Jendrassik-Grof). Prav tako bi dobra povezava med obema metodama za določanje
koncentracije BIL - serumska določitev BIL 3. dan starosti in transkutana določitev BIL 3.
dan po porodu, lahko potrdila uporabnost neinvazivnega spremljanja razvoja patološke
neonatalne hiperbilirubinemije skupaj z določitvijo BIL v neinvazivno odvzeti popkovnični
krvi in tako prispevala k humanizaciji diagnostike pri novorojenčkih, saj so odvzemi krvi pri
novorojenčkih težavnejši kot pri odraslih in omejeni glede volumna.
2.2 DELOVNE DOMNEVE
V raziskavi bomo poskušali potrditi ali ovreči naslednje domneve
Koncentracija bilirubina v popkovnični krvi je dober napovedni dejavnik za razvoj
patološke hiperbilirubinemije.
Obstaja korelacija med koncentracijo bilirubina v invazivno odvzeti krvi in
neinvazivno transkutano meritvijo bilirubina, oboje določeno 3. dan starosti.
Za preverjanje teh domnev bomo
Ugotovili mejno vrednost neonatalnega bilirubina (Jendrassik – Grof metoda) v plazmi
popkovnične krvi, za zgodnjo napoved razvoja patološke hiperbilirubinemije.
Ugotavljali primerljivost koncentracije BIL, v vzorcu, odvzetem 3.dan po porodu
(Jendrassik – Grof metoda) in transkutano izmerjeno koncentracijo BIL, prav tako 3.
dan, (metodo merjenja kožne reflektance).
Dobljene rezultate vseh preiskovanih skupin novorojenčkov bomo statistično obdelali
in primerjali z rezultati v do sedaj objavljenih raziskavah.
17
3 MATERIALI, METODE IN OPREMA
3.1 PREISKOVANCI IN NJIHOVI VZORCI
Raziskavo je odobrila Komisija za medicinsko etiko Republike Slovenije, številka dopisa
31/02/11. Starši novorojenčkov so bili z raziskavo seznanjeni in so tudi zavestno pristopili k
sodelovanju svojih otrok v raziskavi.
V raziskavo je bilo vključenih 293 zaporedno rojenih novorojenčkov, od teh 154 (53%)
dečkov in 139 (47%) deklic. Izključili smo vse novorojenčke, katerim je bil ob kliničnem
pregledu potrjena infekcija ali sum na infekcijo. Vsem novorojenčkom je bil odvzet vzorec
popkovnične krvi (2 mL) takoj po porodu in kontrolni vzorec kapilarne krvi 3. dan (2 krat 0,5
mL), ki pa je bil odvzet hkrati z drugimi, rutinskimi preiskavami (presejalni testi na
fenilketonurijo in hipotireozo). Vzorci krvi so bili odvzeti v vakuteinerske in mikroteinerske
epruvete z dodatkom antikoagulanta K2EDTA. Vzorci so bili zaščiteni pred svetlobo in
hranjeni v hladilniku na 4°C do določitve koncentracije BIL. Ob odpustu novorojenčka iz
bolnišnice (3. dan) smo določili poleg koncentracije BIL tudi Tc BIL. Glede na klinične
značilnosti in na osnovi koncentracije BIL 3. dan življenja novorojenčka, po potrditveni
metodi (Jendrassik – Grof) prisotne zlatenice, smo novorojenčke razdelili v 3 skupine in sicer:
1. novorojenčki s fiziološko hiperbilirubinemijo
2. novorojenčki s patološko hiperbilirubinemijo
3. novorojenčki s prolongirano hiperbilirubinemijo
3.2 METODE DELA
Pri vseh novorojenčkih smo določili
Koncentracijo neonatalnega bilirubina v plazmi popkovnične krvi in v kapilarni krvi 3.
dan z Jendrassik – Grofovo metodo in reflektometrično določitvijo obarvanega
produkta.
Mejno vrednost koncentracije neonatalnega bilirubina v popkovnični krvi in izračunali
diagnostično občutljivost parametra.
Transkutano merjenje bilirubina 3. dan smo izvedli z uporabo merilnika, ki oddaja
svetlobo na kožo in meri njen odboj pri 460 nm (absorbcijski maksimum BIL) in pri
550 nm zaradi korekcije vpliva hemoglobina (bilirubinmeter Bilicheck).
Statistična obdelava rezultatov je potekala s pomočjo programov IBM SPSS Statistics.
20.
18
3.2.1 Izračun diagnostične občutljivosti rezultata neonatalnega bilirubina v popkovnični krvi
Diagnostična občutljivost parametra je verjetnost pozitivnega (patološkega) rezultata pri
osebah, pri katerih je bolezen dejansko prisotna (Enačba 1). Za presejalno metodo naj bi bila
(čim bliže) 100%, kar pomeni, da lažno negativnih rezultatov ne bi bilo in zajamemo vse
bolne.
Enačba 1: Izračun diagnostične občutljivosti:
Diagnostična občutljivost (%) = število resnično pozitivnih
X 100 število resnično pozitivnih + lažno negativnih
3.2.2 Statistična analiza
Rezultate raziskave smo statistično obdelali in ovrednotili s pomočjo statističnega programa
IBM SPSS Statistics 20. Izračunali smo srednje vrednosti in standardni odklon koncentracij
bilirubina v popkovnični krvi, bilirubina v kontrolnih vzorcih 3. dan (kolorimetrična
Jendrassik – Grof metoda) in Tc BIL (metoda merjenja kožne reflektance). Ugotavljali smo
normalnost porazdelitve spremenljivk s Kolmogorov – Smirrnovim testom. Rezultate smo
statistično ovrednotili z Mann – Whitneyevim testom in Anovo, za statistično značilno smo
upoštevali vrednost p < 0,05. Izračunali smo tudi diagnostično občutljivost, ki je pokazatelj za
skupino tistih bolnikov s specifično boleznijo, ki jih preiskava pravilno predvidi (28).
3.3 LABORATORIJSKE METODE
Vse preiskave so bile narejene v Diagnostičnem laboratoriju Splošne bolnišnice v Novem
mestu. Medicinsko biokemični laboratorij dela skladno s prepisi, ki so določeni s Pravilnikom
o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji za izvajanje preiskav na področju
laboratorijske medicine, po katerem si je pridobil dovoljenje za delo številka: MZ 600-
113/2009-6.
3.3.1 Določanje koncentracij plazemskega bilirubina
Koncentracijo neonatalnega bilirubina v popkovnični krvi (BIL PK) smo določali s
kolorimetrično metodo (Jendrassik – Grof), na anlizatorju Vitros Ektachem (Kodak).
Analizator uporablja specifično metodo za določanje neonatalnega bilirubina in sicer
tehnologijo večplastne reagenčne ploščice, ki je sestavljena iz treh slojev:
19
1. prvi sloj vsebuje kafein in Na benzoat za ločevanje nekonjugiranega bilirubina (Bu) od
albumina
2. drugi sloj zadrži proteine
3. na tretjem sloju poteka reakcija Bu in Bc z reagenti. Nastane specifično obarvan
produkt.
Koncentracija Bu in Bc je sorazmerna odbiti svetlobi, ki smo jo merili pri 400nm
(absorbcijski maksimum za Bu) in 460 nm (absorbcijski maksimum za Bc). Neonatalni
bilirubin je vsota nekonjugiranega in konjugiranega bilirubina in je značilen za novorojenčke
do starosti 14 dni (16, 24, 29).
3.3.2 Določanje koncentracij transkutanega bilirubina
Kot indirektna presejalna metoda določanja bilirubina je bila uporabljena metoda merjenja
kožne reflektance. Uporabili smo transkutani bilirubinmeter Bilicheck. Ta izkorišča povezavo
med rumeno obarvanostjo kože in koncentracijo serumskega BIL, na osnovi odbite in
razpršene svetlobe pri 460 nm, kjer je absorbcijski vrh BIL ter 550 nm zaradi korelacijskega
vpliva hemoglobina. Pravilnost meritev je zmanjšana zaradi morebitnih kožnih krvavitev,
hematomov, neenakomerni porazdelitvi BIL v koži in etnične razlike v osnovni barvi kože.
Meritve so bile opravljene vsem novorojenčkom na čelu in prsnici.
3.4 OPREMA IN REAGENTI
1 Odvzem krvi: vakuteinerske in mikroteinerske epruvete z dodatkom antikoagulanta
K2EDTA.
2 Meritev koncentracije neonatalnega bilirubina: biokemični anlizator Vitros Ektachem
(Kodak).
3 Transkutano merjenje bilirubina: transkutani bilirubinmeter Bilicheck.
4 Statistična obdelava podatkov: osebni računalnik s programom Excel in statističnim
programom IBM SPSS Statistics 20.
20
4 REZULTATI
4.1 KLINIČNE ZNAČILNOSTI
Novorojenčke, ki so bili vključeni v raziskavo smo glede na porodno starost razdelili v dve
skupini (donošeni in nedonošeni) in statistično obdelali njihove klinične podatke (gestacija,
teža ob porodu in teža 3. dan, spol, koncentracija BIL, BIL PK, koncentracija BIL 3. dan in
koncentracija transkutano merjenega bilirubina (Tc BIL) 3.dan (Preglednica I).
Preglednica I: Klinične ugotovitve preiskovane skupine
Klinične ugotovitve Vsi novorojenčki Donošeni
novorojenčki Nedonošeni novorojenčki
Število (N,%) 293 284 (96,9%) 9 (3,1%)
Gestacija ±SD (tedni) 39 ± 1,3 40 ± 1,0 35 ±0 ,7
Dečki (N, %) 154 (53%) 150 (51,2%) 4 (1,4%)
Deklice (N, %) 139 (47%) 134 (45,7%) 5 (1,7%)
Teža ob porodu ± SD (g) 3487 ±468 3514 ± 429 2513 ± 405
Teža 3.dan ± SD (g) 3300 ± 440 3328 ± 404 2351 ± 360
BIL popkovnična kri ± SD (μmol/L) 34 ± 7,8 34 ± 7,7 35 ± 7,7 BIL kontrolni vzorec 3. dan ± SD (μmol/L) 167 ± 60,2 167 ± 60,2 170 ± 35,6 Tc BIL ± SD (μmol/L) 3. dan 175 ± 73,7 175 ± 74,4 186 ± 9,6
Med donošene smo uvrstili vse novorojenčke, ki so ob porodu dopolnili najmanj 37 tednov,
novorojenčki s porodno starostjo od 33 do 36 tednov pa so sestavljali skupino nedonošenih.
Donošenih je bilo 284 (96,9%) novorojenčkov, nedonošenih pa 9 (3,1%).
S Kolmogorov–Smirnovim testom smo ugotovili normalnost porazdelitve podatkov porodnih
tež in teže 3. dan življenja. Po pričakovanju je bila porodna teža nedonošenih novorojenčkov
(2513 ± 405 g) statistično značilno nižja od donošenih (3514 ± 429 g) (p < 0,001).
Koncentracija BIL PK se med donošenimi in nedonošenimi novorojenčki skoraj ni razlikovala
in sicer je bila pri donošenih 34 ± 7,7 μmol/L, pri nedonošenih pa 35 ± 7,7 μmol/L. Nekoliko
večja razlika se je pokazala pri koncentraciji BIL izmerjenega v kontrolnem vzorcu 3. dan
(donošeni 167 ± 60,2 μmol/L, nedonošeni 170 ± 35,6 μmol/L. Tudi koncentracije Tc BIL so
bile (3.dan) pri nedonošenih nekoliko višje (186 ± 9,6 μmol/L), kot pri donošenih
novorojenčkih (175 ± 74,4 μmol/L).
21
Zaradi objektivnejše primerjave naših rezultatov z rezultati drugih študij, smo iz nadaljnje
statistične obravnave izključili nedonošene novorojenčke, tako je statistična obravnava
potekala med 284 zdravimi zaporedno rojenimi donošenimi novorojenčki.
Pri koncentracijah BIL PK, BIL 3. dan in Tc BIL (3. dan) smo ugotovili nenormalnost
porazdelitve (Kolmogorov–Smirnov test), zato smo za izračune uporabili neparametrične
statistične metode. Normalno porazdeljene so bile samo koncentracije BIL PK pri deklicah.
V preglednici II so prikazani izračuni statističnih značilnosti med spoloma za porodno težo,
težo 3. dan, koncentracijo BIL PK, BIL v kontrolnem vzorcu 3. dan in Tc BIL (3.dan).
Uporabili smo Mann Whitney test, ki se izvaja pri statističnem izračunu dveh neodvisnih
vzorcev in ne normalno porazdeljenih podatkih.
Preglednica II: Izračuni statističnih značilnosti za porodno težo, koncentracijo BIL PK, BIL v kontrolnem
vzorcu 3. dan in Tc BIL 3. dan glede na spol
Klinične ugotovitve N= 284 Dečki N = 150 Deklice N= 134 p
Teža ob porodu ± SD (g) 3557 ± 449 3465 ±399 0,054
Teža 3. dan ± SD (g) 3368 ± 423 3281 ± 375 0,064
BIL popkovnična kri ± SD (μmol/L) 35 ± 7,9 34 ± 7,4 0,447
BIL kontrolni vzorec 3. dan ± SD (μmol/L) 181± 56,4 152± 60,1 < 0,001
Tc BIL 3. dan ± SD (μmol/L) 184± 54,4 165± 90,8 0,002
Ugotovili smo, da je bila porodna teža med spoloma mejno statistično značilna in sicer so bili
dečki težji (3557 ± 449 g) od deklic (3465 ±399 g) (p=0,054). Prav tako ni bila dokazana
statistično značilna razlika med spoloma v teži 3. dan (p=0,064) in tudi koncentracija BIL PK
se med spoloma ni statistično značilno razlikovala (p=0,447) (Preglednica II).
Statistično značilno pa so se med spoloma razlikovale koncentracije BIL 3. dan (p < 0,001) in
tudi Tc BIL (3. dan) (p=0,002). Koncentracije BIL v vzorcih 3. dan so bile višje pri dečkih
(181± 56,4 μmol/L) kot pri deklicah (152± 60,1 μmol/L). Prav tako smo statistično dokazali
višje vrednosti Tc BIL 3. dan pri dečkih (181± 54,4 μmol/L), kot pri deklicah (165± 90,8
μmol/L) (p = 0,002).
22
4.2 RAZVOJ PATOLOŠKE HIPERBILIRUBINEMIJE IN POVEZAVA S KONCENTRACIJAMI BILIRUBINA
Glede na klinične značilnosti prisotne hiperbilirubinemije smo zdrave donošene novorojenčke
razdelili v skupino s fiziološko in patološko hiperbilirubinemijo (Preglednica III). Kot mejno
koncentracijo med fiziološkim in patološkim območjem smo upoštevali koncentracijo BIL
220 μmol/L v kontrolnem vzorcu, ki je bil odvzet 3. dan življenja novorojenčka. Vsi že prej
našteti parametri (telesna teža ob porodu, BIL PK, BIL 3. dan in Tc BIL 3. dan) so se
statistično značilno razlikovali med skupinama s fiziološko in patološko hiperbilirubinemijo,
le teža 3. dan življenja novorojenčkov se statistično ni razlikovala.
Preglednica III: Statistične značilnosti telesnih tež, koncentracij BIL PK, BIL 3. dan in Tc BIL 3. dan, v
primerjanih skupinah (patološke in fiziološke hiperbilirubinemije)
Klinična značilnost skupine
Fiziološka HBN* Patološka HBN** p (fiziološka / patološka HBN)
Število (N) 234 (113 dečkov, 121 deklic) 82,4%
50 (37dečkov, 13 deklic) 17,6%
Teža ob porodu
± SD g) 3479 ± 411 3679 ± 478 0,021
Teža 3. dan
± SD (g) 3300 ± 392 3456 ± 439 0,080
BIL popkovnična kri
± SD (μmol/L) 33 ± 7 38 ± 8 < 0,001
BIL kontrolni vzorec 3. dan
± SD (μmol/L) 152 ± 54 239 ± 23 < 0,001
Tc BIL 3. dan ±SD (μmol/L)
163 ± 75 233 ± 35 < 0,001
BIL 3.dan < 220 μmol/L *
BIL 3. dan ≥ 220 μmol/L **
Od skupaj 284 novorojenčkov jih je 234 razvilo fiziološko hiperbilirubinemijo. Povprečna
koncentracija BIL PK pri teh novorojenčkih je bila 33 ± 7 μmol/L, v vzorcu odvzetem 3. dan
152 ± 54 μmol/L in Tc BIL 3. dan 163 ± 75. V prvih treh dneh življenja je 50 novorojenčkov
razvilo patološko hiperbilirubinemijo. Od teh je v bilo 2,8 krat več dečkov (37 (74%)), kot
deklic (13 (26%)). Koncentracija BIL PK pri tej skupini je bila 38 ± 8 μmol/L, v vzorcu,
odvzetem 3. dan, 239 ± 23 μmol/L in Tc BIL 3. dan 233 ± 35 μmol/L. Vse primerjane
23
koncentracije BIL med skupinama (fiziološka / patološka hiperbilirubinemija) so bile
statistično značilno različne (p < 0,001).
4.2.1 Vpliv fototerapije na koncentracije bilirubina
Nekateri novorojenčki iz skupine s fiziološko hiperbilirubinemijo (N= 35, 15%), ki so v času
hospitalizacije razvili klinične znake zlatenice, so prejeli fototerapijo pred odvzemom
kontrolnega vzorca krvi 3. dan. Povprečna vrednost koncentracije BIL PK pri njih je bila 40 ±
9 μmol/L. Pričakovano so se koncentracije BIL v vzorcu 3. dan znižale zaradi izločitve topnih
fotoizomerov, zato niso dosegle koncentracije 220 μmol/L in zato jih nismo razvrstili v
skupino s patološko hiperbilirubinemijo. Tudi v skupini novorojenčkov, ki so razvili
patološko hiperbilirubinemijo, je bilo 17 (34%) novorojenčkov obsevanih že pred 3. dnem.
Povprečna vrednost koncentracije BIL PK pri njih je bila 42 ± 10 μmol/L. Z Mann–
Whitneyevim testom smo pri primerjavi koncentracij BIL v vzorcu, odvzetem 3. dan in Tc
BIL 3. dan med obema skupinama (fiziološko in patološko hiperbilirubinemijo) dokazali
statistično značilno razliko (p < 0,001).
Koncentracija BIL PK se statistično ni razlikovala (p=0,332) med obsevanimi novorojenčki s
fiziološko hiperbilirubinemijo (BIL PK 40 ± 9 μmol/L) in patološko hiperbilirubinemijo (BIL
PK 42± 10 μmol/L). To pomeni, da bi novorojenčke, ki so bili uvrščeni v skupino s fiziološko
hiperbilirubinemijo in so prejeli fototerapijo, dejansko morali uvrstiti v skupino s patološko
hiperbilirubinemijo. Na podlagi tega izračuna smo naredili novo razporeditev in obsevane
novorojenčke iz fiziološke skupine premestili v patološko skupino (Preglednica IV).
24
Preglednica IV: Prikaz koncentracij BIL PK, BIL v vzorcu 3. dan in Tc BIL 3. dan v skupini patološke
hiperbilirubinemije združene z novorojenčki iz skupine s fiziološko hiperbilirubinemijo, ki so prejeli
fototerapijo pred 3. dnem in v novonastali skupini novorojenčkov s fiziološko hiperbilirubinemijo
Klinična značilnost skupine BIL popkovnična
kri BIL kontrolni vzorec 3. dan
Tc BIL 3. dan
± SD (μmol/L) ± SD (μmol/L) ± SD (μmol/L)
Patološka HBN (+ fiziološka -
obsevani pred 3. dnem) N=85 39 ± 8 218 ± 34 217 ± 41
Patološka (osnovna)
HBN N=50 38 ± 8 239 ± 23,1 233 ± 35
Fiziološka HBN
(brez obsevanih) N=199 32 ± 6,5 145 ± 55,6 157 ± 78,2
Fiziološka (osnovna)
HBNN=234 33 ± 7,4 152 ± 54,3 163 ± 74,7
Obsevani iz skupine s
fiziološko HBN N=35 40 ± 8,9 188 ± 21,9 194 ± 37,7
Obsevani iz skupine s patološko HBN N=17
42 ± 10
240 ± 29,5
238 ± 47,5
S statističnimi izračuni korelacij med koncentracijami BIL PK, BIL v kontrolnem vzorcu 3.
dan in Tc BIL 3. dan, smo dokazali statistično značilno korelacijo med koncentracijami Tc
BIL 3. dan in BIL 3. dan in to v vseh skupinah (vsi novorojenčki, fiziološka skupina brez
obsevanih pred 3. dnem in patološka skupina z vključenimi obsevanimi pred 3 dnem iz
fiziološke skupine) in sicer je p < 0,001. Dokazana je bila statistično značilna korelacija v
primerjavi koncentracij med BIL PK in BIL 3. dan ter BIL PK in Tc BIL 3. dan, tako v
skupini vseh novorojenčkov, kot tudi v skupini novorojenčkov s fiziološko
hiperbilirubinemijo (p < 0,001). Medtem ko za skupino novorojenčkov s patološko
hiperbilirubinemijo nismo dokazali statistično značilne korelacije med BIL PK in BIL 3. dan
(p = 0,306), kot tudi ne med BIL PK in Tc BIL 3 dan (p = 0,165), kar je verjetno posledica
obsevanja pred odvzemom kontrolnega vzorca 3. dan starosti in določitvijo Tc BIL pri tistih
novorojenčkih, ki so bili dodani v skupino s patološko hiperbilirubinemijo (35), saj so se
vodotopni izomeri že izločili. Je pa bila v tej skupini dokazana korelacija med Tc BIL 3. dan
in BIL 3. dan (Preglednica V).
25
Preglednica V: Prikaz korelacij med BIL PK, BIL 3. dan in Tc BIL 3. dan v skupinah vseh
novorojenčkov ter v novonastalih skupinah s fiziološko in patološko hiperbilirubinemijo
Klinična značilnost skupine
BIL popkovnična kri / BIL kontrolni
vzorec 3. dan
BIL popkovnična kri / Tc BIL 3. dan
Tc BIL 3. dan / BIL kontrolni vzorec 3. dan
Vsi novorojenčki N=284 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001
Patološki HBN (+ obsevani pred 3. dnem) N= 85
p = 0,306 p = 0,165 p < 0,001
Fiziološki (brez obsevanih pred 3. dnem) N= 199
p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001
4.2.2 Določitev mejne vrednosti BIL v popkovnični krvi in izračun diagnostične občutljivosti
Z določitvijo mejne vrednosti za BIL PK bi lahko napovedali tveganje za razvoj patološke
hiperbilirubinemije novorojenčka in tudi potrebo po uvedbi fototerapije. Za mejno vrednst (32
μmol/L) smo izbrali povprečno koncentracijo BIL PK skupine novorojenčkov s fiziološko
hiperbilirubinemijo, iz katere smo izločili vse novorojenčke, ki so pred 3. dnem prejeli
fototerapijo (N=199). V osnovni skupini novorojenčkov s patološko hiperbilirubinemijo
(N=50) je bilo 14 novorojenčkov, ki so imeli koncentracijo BIL PK < 32 μmol/L, pri 36 pa je
bila koncentracija BIL ≥ 32 μmol/L. V omenjeni skupini je bilo 17 novorojenčkov obsevanih
in od teh je bila koncentracija BIL PK pri štirih nižja od 32 μmol/L, pri 13 pa je bila ≥ 32
μmol/L. Na podlagi teh podatkov smo izračunali diagnostično občutljivost ob upoštevanju
mejne vrednosti 32 μmol/L in rezultati so pokazali, da lahko z 72% diagnostično
občutljivostjo napovemo, da bodo novorojenčki pri koncentraciji BIL PK ≥ 32 μmol/L razvili
patološko hiperbilirubinemijo, hkrati pa lahko z 76% občutljivostjo napovemo, da
novorojenčki z BIL PK < 32 μmol/L ne bodo potrebovali fototerapije (Preglednica VI).
Preglednica VI: Izračun diagnostične občutljivosti z upoštevanjem mejne vrednost BIL PK 32 μmol/L za
napoved patološke hiperbilirubinemije (osnovna skupina novorojenčkov s patološko hiperbilirubinemijo)
Koncentracija BIL PK
Število novorojenčkov s patološko HBN
N=50
Število obsevanih novorojenčkov
s patološko HBN N=17
< 32 μmol/L 14 4
≥ 32 μmol/L 36 13
Diagnostična občutljivost (%) 72 76
26
V preglednici VII je podan izračun diagnostične občutljivosti, če bi izbrali mejno vrednost
BIL PK 28 μmol/L, saj je bila ta mejna vrednost že izbrana v predhodnih raziskavah (6, 21).
Ugotovili smo, da lahko z 98% diagnostično občutljivostjo napovemo, da bodo novorojenčki
pri koncentraciji BIL PK ≥ 28 μmol/L razvili patološko hiperbilirubinemijo, hkrati pa lahko z
100% občutljivostjo napovemo, da novorojenčki z BIL PK < 28 μmol/L ne bodo potrebovali
fototerapije.
Preglednica VII: Izračun diagnostične občutljivosti z upoštevanjem mejne vrednost BIL PK 28 μmol/L
Koncentracija BIL PK
Število novorojenčkov s patološko HBN
N=50
Število obsevanih novorojenčkov
s patološko HBN N=17
< 28 μmol/L 1 0
≥ 28 μmol/L 49 17
Diagnostična občutljivost
(%)
98 100
Novorojenčke iz skupine s fiziološko hiperbilirubinemijo, ki so prejeli fototerapijo pred 3.
dnem starosti (35), smo premestili v skupino novorojenčkov s patološko hiperbilirubinemijo
(N=85). Od teh jih je 52 (61,2 %) potrebovalo fototerapijo za znižanje BIL, kar polovica (43)
novorojenčkov je imelo koncentracijo BIL ≥ 32 μmol/L, samo 9 pa koncentracijo BIL < 32
μmol/L (28 - 31 μmol/L) (Preglednica VIII). To dokazuje, da je meja BIL PK 28 μmol/L bolj
relevantna, saj bi zajeli vse novorojenčke, ki bi potrebovali fototerapijo.
Preglednica VIII: Izračun diagnostične občutljivosti z upoštevanjem mejne vrednost BIL PK (32 μmol/L)
za napoved patološke hiperbilirubinemije (skupina novorojenčkov s patološko hiperbilirubinemijo, kateri
smo dodali novorojenčke s fiziološko hiperbilirubinemijo, ki so prejeli fototerapijo pred 3. dnem)
Koncentracija BIL PK
Število novorojenčkov s patološko HBN
N=85
Število obsevanih novorojenčkov s patološko HBN
N=52
< 32 μmol/L 18 9
≥ 32 μmol/L 67 43
Diagnostična občutljivost (%) 78,8 82,7
27
Na podlagi že omenjenih raziskav na slovenski populaciji novorojenčkov (6, 21), smo tudi tu
izvedli primerjalni izračun diagnostične občutljivosti, če bi izbrali mejno vrednost BIL PK 28
μmol/L (Preglednica IX).
Preglednica IX: Izračun diagnostične občutljivosti z upoštevanjem mejne vrednost BIL PK (28 μmol/L)
za napoved patološke hiperbilirubinemije (skupina novorojenčkov s patološko hiperbilirubinemijo, kateri
smo dodali novorojenčke s fiziološko hiperbilirubinemijo, ki so prejeli fototerapijo pred 3. dnem)
Koncentracija BIL PK
Število novorojenčkov
s patološko HBN
N=85
Število obsevanih
novorojenčkov
s patološko HBN
N=52
< 28 μmol/L 1 0
≥ 28 μmol/L 84 52
Diagnostična občutljivost (%) 98,8 100
Vsi izračuni diagnostične občutljivosti rezultatov presejalnega parametra (bilirubina v
popkovnični krvi), za napoved razvoja patološke hiperbilirubinemije novorojenčkov torej
kažejo, da je mejna vrednost koncentracije BIL PK 28 μmol/L primernejša, saj s tem
zajamemo vse novorojenčke, ki so zboleli za patološko hiperbilirubinemijo in so potrebovali
fototerapijo.
4.2.3 Prolongirana hiperbilirubinemija pri novorojenčkih po odpustu iz porodnišnice
V naši raziskavi smo proučevali tudi razvoj prolongirane hiperbilirubinemije po odpustu
novorojenčkov iz porodnišnice upoštevajoč klinično oceno pediatrov ob njihovem prvem
obisku v dispanzerju. Vrnjenih je bilo 163 (55%) izpolnjenih obrazcev. Podatki klinične
obravnave novorojenčkov po 1 mesecu starosti so pokazali, da je 36 (22%) od 163
novorojenčkov razvilo prolongirano hiperbilirubinemijo (≥ 7 dni; do 45 dni), od tega jih je
bilo 21 (58%) iz skupine s fiziološko hiperbilirubinemijo (pri delitvi med fiziološko in
patološko skupino je bila upoštevana koncentracija BIL 3. dan ≥220 μmol/L) s povprečno
koncentracijo BIL PK 37 ± 7 μmol/L. Ker je bilo 9 novorojenčkov od 21 obsevanih že pred 3.
dnem starosti, bi jih morali uvrstili v skupino s patološko hiperbilirubinemijo, saj je bila
koncentracija BIL 3. dan znižana zaradi izločenih fotoizomerov in kot merilo za razvrstitev
neobjektivna. Ob upoštevanju tega dejstva smo naredili novo razporeditev in izkazalo se je, da
28
je za prolongirano hiperbilirubinemijo iz fiziološke skupine zbolelo 12 (33%) novorojenčkov
(BIL PK 35 ± 6 μmol/L; Tc BIL 188± 31 μmol/L), iz skupine s patološko
hiperbilirubinnemijo pa je imelo prolongirano 24 (67%) novorojenčkov (BIL PK 40 ± 8
μmol/L; Tc BIL 226± 39 μmol/L) (Preglednici X, XI).
Vsi novorojenčki iz skupine s patološko hiperbilirubinemijo so imeli koncentracijo BIL PK >
kot 28 μmol/L in le dva od vseh novorojenčkov s prolongirano hiperbilirubinemijo (N = 36)
sta imela koncentracijo BIL PK < kot 28 μmol/L, vendar pa je pri njiju bolezen trajala 15
oziroma 20 dni.
Preglednica X: Prikaz primerjave koncentracij BIL v popkovnični krvi in transkutanega bilirubina (dečki /
deklice) v skupinah celotne prolongirane hiperbilirubinemije, fiziološke in patološke prolongirane
hiperbilirubinemije
Prolongirana HBN BIL PK (μmol/L) Tc BIL (μmol/L) M / Ž
Vsi 38 ± 8 213 ± 40 22 / 14
(N = 36)
Fiziološka skupina* (N = 21) 58%
37 ± 7 191 ± 25 12 / 9
Patološka skupina* 39 ± 10 222 ± 37 10 / 5
(N = 15) 42%
* BIL < 220(μmol/L) ** BIL>220(μmol/L)
Preglednica XI: Nova razporeditev (obsevani novorojenčki razvrščeni v skupino s patološko
hiperbilirubinemijo) prikaza primerjave koncentracij BIL v popkovnični krvi in transkutanega bilirubina
(dečki / deklice) v skupinah celotne prolongirane hiperbilirubinemije, fiziološke in patološke prolongirane
hiperbilirubinemije
Prolongirana HBN BIL PK (μmol/L) Tc BIL (μmol/L) M / Ž
Vsi 38 ± 8 213 ± 40 22 / 14
(N = 36)
Fiziološka skupina (N = 12) 33%
35 ± 6 188 ± 31 8 / 4
Patološka skupina 40 ± 8 226 ± 39 14 / 10
(N = 24) 67%
29
5 RAZPRAVA
Po rojstvu je pomemben dejavnik pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe novorojenčka tudi
odkrivanje hiperbilirubinemij, oziroma preprečevanje zapletov povezanih s tem pojavom. Pri
60% donošenih in 80% nedonošenih novorojenčkih se pojavi zlatenica, ki je tudi pogost vzrok
za podaljšano hospitalizacijo novorojenčka in matere, ali pa je vzrok za njuno vrnitev v
bolnišnico (30).
BIL je endogeni antioksidant, ki v prvih dneh življenja otroka ščiti pred radikali zaradi
pomanjkanja nekaterih gradnikov (katalaza, superoksid–dismutaza, glutation–peroksidaza)
obrambnega sistema, ki v prvih dneh življenja še niso razviti. V visokih koncentracijah je
škodljiv, ker zaradi lipofilnosti, ki omogoča prehod hematoencefalne bariere in posledično
nevrotoksičnosti, lahko povzroča možganske poškodbe (6, 21). Večino novorojenčkov s
patološko hiperbilirubinemijo zdravimo s fototerapijo.
Hiperbilirubinemija je stanje zvišane koncentracije BIL v krvi. Kadar ta koncentracija pri
novorojenčkih preseže 220 µmol/L, govorimo o patološki hiperbilirubinemiji, nižje vrednosti
pa so fiziološke in se normalno pojavijo 3. – 5. dan po rojstvu. Vzroki za pojav
hiperbilirubinemije so lahko vrojeni (npr. motnje presnove – Gilbertov sindrom), ali pa so
posledica bolezenskih stanj (npr. hepatitis, tumor, žolčni kamni…). Zvišane vrednosti BIL so
lahko posledica povečanega nastajanja ali pomanjkljivega odstranjevanje BIL (2, 5, 6).
Možganske poškodbe zaradi visokih koncentracij nekonjugiranega BIL je mogoče preprečiti,
če je hiperbilirubinemija zgodaj odkrita in opredeljena in s tem tudi primerno zdravljena. Že
konec 19. stoletja je bilo ugotovljeno, da je nekonjugirani BIL lahko nevrotoksin in vzrok za
kernikterus, vendar pravi mehanizem delovanja BIL na ravni nevronov ostaja neznan. Kljub
številnim raziskavam je neonatalna hiperbilirubinemija še vedno etiološko dokaj nepojasnjeno
stanje, ki lahko pri bolnih novorojenčkih, predvsem pri nedonošenčkih povzroči trajno hudo
okvaro osrednjega živčnega sistema in s tem nepopravljivo motnjo v razvoju. Zato se iščejo
prijaznejši – neinvazivni pristopi za odkrivanje hude hiperbilirubinemije s poudarkom na
presejalnih testih, ki bi jo dovolj zgodaj prepoznali. Odločanje za zdravljenje
hiperbilirubinemije največkrat temelji na koncentraciji celokupnega BIL v serumu, vendar je
danes pomoč pri določanju tudi Tc BIL z bilirubinmetrom (31, 32).
30
Ker je koncentracija nekonjugiranega BIL v krvi eden od dejavnikov tveganja za bilirubinsko
encefalopatijo, številni viri navajajo različne koncentracije BIL, ki so lahko povezane s
pojavom kernikterusa (31, 32, 33, 34). V letih 2003 so omenjali koncentracijo celokupnega
BIL 510 μmol/L, pri kateri naj ne bi bilo opaziti resnih nevroloških poškodb (33). Smernice
za ravnanje z ikteričnimi novorojenčki so se razvijale postopoma. V 50 letih dvajsetega
stoletja, ko je postala jasna povezava med visoko koncentracijo BIL v serumu in pojavom
nevroloških motenj, je bil kriterij za odločanje o zdravljenju novorojenčkov z izmenjevalno
transfuzijo krvi že pri 340 μmol/L koncentraciji BIL v serumu. Posledično je bila bilirubinska
encefalopatija v 80-90 ih letih prejšnjega stoletja tako redka, da jo mladi zdravniki niso več
poznali. Ali je bil ta kriterij prestrog in ali so bili pri zdravljenju neonatalne
hiperbilirubinemije preveč agresivni? Kasneje so študije pokazale, da so bili pri sicer
ikteričnih donošenih zdravih novorojenčkih prehitri z uvedbo zdravljenja. Sledil je predlog, da
so k zdravljenju pristopili z bolj prijaznim in nežnim kliničnim pristopom. V letu 2002 so bila
izdana slovenska priporočila o diagnostičnih kriterijih za zdravljenje neonatalne
hiperbilirubinemije, ki pri zdravih donošenih novorojenčkih določajo mejno koncentracijo
celokupnega BIL 300 – 350 μmol/L, za kar je potreben invaziven poseg odvzema krvi. Ta
koncentracija je osnova za uvedbo fototerapije, seveda pa je kriterij relativen, saj temelji na
odločitvi pediatra o zdravljenju hiperbilirubinemije v povezavi z drugimi kliničnimi podatki
(telesna teža, sepsa, hipotermija, acidoza…). Posebna pozornost pa naj bi se posvetila
novorojenčkom s koncentracijo BIL > 427 μmol/L, katere bi bilo potrebno slediti dolgotrajno
in jim nuditi ustrezno pomoč pri morebitnem pojavu bilirubinske encefalopatije. Ta
priporočila že predlagajo neinvazivno Tc BIL. Priporočena koncentracija Tc BIL, pri kateri se
uvede fototerapija za preprečevanje neonatalne hiperbilirubinemije, je bila določena za
donošene novorojenčke 350 – 450 μmol/L (31, 32).
Druga neinvazivna metoda za zgodnjo napoved hude (in prolongirane) hiperbilirubinemije je
določanje neonatalnega BIL PK (6, 21). Predvidevamo, da bi s kombinacijo obeh presejalnih
metod (Tc BIL in neonatalnega BIL PK), bilo odkrivanje in napovedovanje razvoja resne
neonatalne hiperbilirubinemije učinkovita in uporabna pomoč pediatrom pri klinični
obravnavi novorojenčka takoj po rojstvu in sledenju razvoja hiperbilirubinemije do odpusta iz
porodnišnice. S koncentracijo BIL PK večji od mejne vrednosti pa bi lahko sledili razvoju
prolongirane hiperbilirubinemije.
31
Z našo raziskavo na 284 zaporedno rojenih novorojenčkih smo z določanjem koncentracije
neonatalnega BIL PK in Tc BIL želeli potrditi uporabnost obeh presejalnih metod za napoved
razvoja patološke neonatalne hiperbilirubinemije pri zdravih donošenih novorojenčkih.
Poudarek je na neinvazivnem odvzemu popkovnične krvi in prav tako neinvazivnem
transkutanem merjenju BIL, saj se z obema postopkoma izognemo travmi pri odvzemu krvi
novorojenčka, brez tveganja za poškodbe (kože, žilja, kosti). Odvzem krvi lahko kljub
usposobljenosti medicinskega osebja povzroči infekcijo. Čeprav majhna količina krvi (2 krat
0,5 mL), ki jo potrebujemo za analizo serumskega BIL, ki je odvzeta hkrati z drugimi,
rutinskimi preiskavami (presejalni testi na fenilketonurijo in hipotireozo), lahko predvsem pri
nedonošenih novorojenčkih povzroči celo anemijo.
Ugotovili smo, da v skupini 284 zdravih donošenih novorojenčkov, med spoloma v
koncentraciji BIL v popkovnični krvi ni bilo statistično značilne razlike (p=0,447). Statistično
značilno pa so se med spoloma razlikovale koncentracije BIL v kontrolnem vzorcu 3. dan (p <
0,001), kot tudi koncentracije Tc BIL 3. dan (p=0,002). V osnovni (prvotni) razvrstitvi smo z
upoštevanjem koncentracije BIL 220 μmol/L 3. dan po rojstvu, kot mejo med fiziološkim in
patološkim območjem novorojenčke razdelili v dve skupini. 234 (82,4%) novorojenčkov je
sestavljalo skupino s fiziološko hiperbilirubinemijo, 50 (17,6%) novorojenčkov je zbolelo za
patološko hiperbilirubinemijo. Koncentracija BIL PK se je med skupinama statistično
značilno razlikovala (fiziološka BIL PK 33 ± 7 μmol/L; patološka 38 ± 8 μmol/L; p < 0,001),
kar se ujema s podatki v predhodnih raziskavah (6, 21). Prav tako smo dokazali statistično
značilno razliko med skupinama v koncentraciji Tc BIL 3. dan (p < 0,001) in koncentracijo
BIL 3. dan (p < 0,001). Pri novorojenčkih, ki so razvili patološko hiperbilirubinemijo, je
povprečna koncentracija BIL PK znašala 38 ± 8 μmol/L. Od teh novorojenčkov jih je 17
potrebovalo fototerapijo že v času hospitalizacije, povprečna koncentracija BIL PK pri teh
novorojenčkih pa je bila 42 ± 10 μmol/L. V skupini s patološko hiperbilirubinemijo je bilo 2,8
krat več dečkov kot deklic, kar je blizu ugotovitvam prej omenjenih študij (6, 21).
Vemo, da pri zdravljenju s fototerapijo, ki traja več kot 8 ur, znižamo koncentracijo bilirubina
v krvi. V postopku fototerapije se z uporabo vidne svetlobe, ki vsebuje emisijo v področju
absorbcije BIL 450 nm, BIL izomerizira, nastanejo fotoizomeri, ki so bolj polarni od
nekonjugiranega BIL in se brez konjugacije izločijo preko žolča in urina (7, 8, 26, 27). V naši
raziskavi je to pomemben podatek, saj bi novorojenčki, ki so bili po prejemu fototerapije pred
kontrolnim odvzemom krvi uvrščeni v skupino s fiziološko hiperbilirubinemijo, zagotovo
32
imeli brez fototerapije višje vrednosti BIL 3. dan starosti in bi jih morali uvrstili v skupino s
patološko hiperbilirubinemijo. Koncentracija BIL v vzorcu, odvzetem 3. dan starosti ni dovolj
objektiven podatek za napoved razvoja patološke hiperbilirubinemije, če ne vemo, kaj se
dejansko dogaja z novorojenčkom v času hospitalizacije. Kar 35 (14,9%) novorojenčkov, ki
so bili na podlagi koncentracije BIL v vzorcu, odvzetem 3. dan (< 220 μmol/L), razporejeni v
fiziološko skupino, bi zaradi znižanih serumskih koncentracij BIL kot posledica fototerapije,
dejansko sodilo v skupino s patološko hiperbilirubinemijo. To našo domnevo nam potrjuje
koncentracija BIL PK pri teh 35 novorojenčkih, ki je znašala 40 μmol/L. Na podlagi tega
dejstva smo naredili novo razporeditev novorojenčkov, in sicer je bilo sedaj v skupino s
fiziološko hiperbilirubinemijo razvrščenih 199 novorojenčkov s koncentracijo BIL PK 32 ± 7
μmol/L in 85 (30%) novorojenčkov je sestavljalo skupino s patološko hiperbilirubinemijo in s
povprečno koncentracijo BIL PK 39 ± 8 μmol/L. Patološko hiperbilirubinemijo je razvilo 1,9
krat več dečkov kot deklic, če upoštevamo novo razporeditev. Od 85 novorojenčkov iz
skupine s patološko hiperbilirubinemijo jih je 52 (61,2 %) potrebovalo fototerapijo za
znižanje BIL, od tega je kar 43 novorojenčkov je imelo koncentracijo BIL ≥ 32 μmol/L, 9 pa
< 32 μmol/L vendar ne nižje od 28 μmol/L.
Namen naše raziskave je bil ugotoviti mejno koncentracijo BIL PK kot zgodnji napovedni
dejavnik za razvoj patološke hiperbilirubinemije pri novorojenčku. Z izbiro mejne vrednosti
lahko spremenimo število lažno negativnih ali lažno pozitivnih rezultatov in s tem tudi
diagnostično občutljivost, kar je namen presejevanja, da postavimo neko napoved. Z nižanjem
mejne vrednosti (μmol/L BIL), narašča diagnostična občutljivost, število lažno negativnih
rezultatov pa pada. Rezultati so pokazali, da je bila srednja vrednost BIL PK v skupini
novorojenčkov s patološko hiperbilirubinemijo statistično značilno višja, kot v skupini s
fiziološko hiperbilirubinemijo (p < 0,001). Za izračun diagnostične občutljivosti smo kot
mejno vrednost v naši raziskavi izbrali koncentracijo BIL PK 32 μmol/L, ki je bila izračunana
kot povprečna koncentracija BIL PK v skupini novorojenčkov s fiziološko
hiperbilirubinemijo (izključeni novorojenčki, ki so bili obsevani pred 3. dnevom starosti).
Če upoštevamo osnovno razporeditev novorojenčkov na skupino patoloških (N=50) in
fizioloških (N= 234), lahko z 72% diagnostično občutljivostjo napovemo tveganje za razvoj
patološke hiperbilirubinemije in s 76% gotovostjo napovemo, da bo novorojenček potreboval
fototerapijo, če pa v skupino novorojenčkov s patološko hiperbilirubinemijo vključimo še
novorojenčke iz fiziološke skupine, ki so bili obsevani pred 3. dnem starosti (bolj korektna
33
razporeditev), se diagnostična občutljivost za napoved razvoja patološke hiperbilirubinemije
poveča na 78,8%, hkrati pa lahko z 82,6% občutljivostjo napovemo, da novorojenčki z BIL
PK < 32 μmol/L ne bodo potrebovali fototerapije (29). Rezultati slovenske študije (6, 21) so
pokazali, da merjenje BIL v neinvazivno odvzeti popkovnični krvi lahko uporabimo kot
presejalno preiskavo za napoved razvoja patološke hiperbilirubinemije in kot napovednik
potrebnega zdravljenja. Predlagana pa je bila mejna vrednost 28 μmol/L BIL PK, ki je
pokazala 85,3% diagnostično občutljivost za napoved pojava patološke hiperbilirubinemije
novorojenčkov in 100% občutljivost pri ocenjevanju potrebe po fototerapiji (6). Katera mejna
napovedna koncentracija BIL PK je primerna za napoved patološke hiperbilirubinemije? Tudi
na tem področju si avtorji nasprotujejo. Dokaj visoko koncentracijo popkovničnega BIL je v
svoji študiji postavil Knudsen, ki je opisal, da imajo otroci z zlatenico višje koncentracije BIL
PK kot nezlatenični in sicer pri tistih, ki so imeli koncentracijo BIL PK > 40 μmol/L, je 85%
novorojenčkov razvilo zlatenico, od teh je kar 57% potrebovalo fototerapijo. Pri koncentraciji
popkovničnega BIL < 20 μmol/L pa je le 2,9% novorojenčkov razvilo zlatenico (35). Leta
2007 so kitajski strokovnjaki objavili raziskavo v kateri so postavili mejno koncentracijo BIL
PK 35 μmol/L. Diagnostična občutljivost za napoved razvoja patološke hiperbilirubinemije je
bila le 68,3% (36). Za presejalni test je to zelo nizka vrednost, saj naj bi imeli rezultati
presejalnih testov diagnostično občutljivost 100% (ali vsaj čim bliže), kar pomeni, da bi bili
zajeti vsi dejansko pozitivni in ne bi bilo lažno negativnih rezultatov. Zelo blizu zaključku
raziskave omenjenih kitajskih strokovnjakov, je tudi Rosenfeld že leta 1986 (37) postavil
mejno koncentracijo BIL PK >34 μmol/L. S svojimi analizami je zaključil, da novorojenčki s
koncentracijo < 34 μmol/L le v 4% zbolijo za hudo zlatenico, medtem ko tisti novorojenčki,
katerih koncentracija popkovničnega BIL > 34 μmol/L, v 25% potrebujejo fototerapijo. Tudi
v Braziliji so proučevali povezavo BIL PK in pojav patološke hiperbilirubinemije. Njihova
raziskava je pokazala signifikantno povezavo (p < 0,001) med BIL PK in pojavom hude
hiperbilirubinemije pri novorojenčkih, ki so bili donošeni in pri katerih ni bilo opaziti drugih
zapletov. Mejna vrednost BIL PK pri novorojenčkih, ki so razvili zlatenico je bila 32 μmol/L,
pri tistih, ki je niso, pa je bila povprečna vrednost 25 μmol/L (34). Za primerjavo smo v naši
študiji izračunali kakšna bi bila diagnostična občutljivost, če bi izbrali mejno vrednost BIL
PK 28 μmol/L, ki je bila že izbrana v predhodnih raziskavah na slovenski populaciji, čeprav je
obstajal dvom, da je ta koncentracija pravilna, ker so analize določanja koncentracij BIL
potekale z zamikom 4 dni od odvzema vzorcev, zaradi oddaljenosti zbiranja vzorcev od mesta
analiz (6, 21). Rezultati naše študije so pokazali, da bi pri mejni vrednosti 28 μmol/L lahko z
98,8% diagnostično občutljivostjo napovedali, ogroženost za razvoj patološke
34
hiperbilirubinemije, hkrati pa bi lahko z 100% občutljivostjo napovedali, da novorojenčki z
BIL PK < 28 μmol/L ne bodo potrebovali fototerapije. Ta ugotovitev nakazuje, da je mejna
koncentracija BIL PK 28 μmol/L pravilnejša. Tako smo z izsledki naše raziskave razblinili
dvom, da določanje BIL PK z zamikom 4 dni (oddaljenost zbiranja vzorcev in transporta,
populacijsko-krajevnih razlike), daje nižjo koncentracijo BIL v povprečju za 4 μmol/L. Hkrati
smo potrdili koncentracijo BIL PK 28 μmol/L, kot mejno vrednost za razvoj patološke
hiperbilirubinemije.
Tudi obdelava kliničnih podatkov, pridobljenih ob prvem pregledu novorojenčka v
dispanzerju po enem mesecu starosti, je potrdila naše rezultate o določitvi mejne vrednosti 28
μmol/L. Za prolongirano hiperbilirubinemijo (≥ 7 dni; do 45 dni) je zbolelo 22% (36)
novorojenčkov (vrnjenih 163 obrazcev). Povprečna koncentracija BIL PK je bila pri njih 38 ±
8 μmol/L, znatno višja od mejne vrednosti. Med spoloma se koncentracije BIL PK niso
bistveno razlikovale in sicer je 22 dečkov imelo povprečno koncentracijo BIL PK 38 μmol/L,
14 deklic pa 37 μmol/L. Od celotne skupine novorojenčkov s prolongirano
hiperbilirubinemijo jih je bilo 21 (58%) iz skupine s fiziološko hiperbilirubinemijo in
koncentracijo BIL PK 37 μmol/L. Podrobnejši pregled podatkov je pokazal, da je bilo 9
novorojenčkov od 21 že obsevanih pred 3. dnem starosti, zato bi nedvomno morali pripadati
skupini s patološko hiperbilirubinemijo že pri osnovni razporeditvi. Ob upoštevanju tega
dejstva je za prolongirano hiperbilirubinemijo zbolelo 24 novorojenčkov iz patološke skupine
(BIL PK 40 μmol/L) in 12 novorojenčkov iz fiziološke skupine (BIL PK 35 μmol/L). Razen
dveh so imeli vsi novorojenčki s prolongirano hiperbilirubinemijo BIL PK > 28 μmol/L. To
kaže, da je lahko koncentracija BIL PK nedvomno dober napovednik za pojav
prolongirane hiperbilirubinemije tudi pri tistih novorojenčkih, ki so bili razvrščeni v
skupino s fiziološko skupino in so imeli BIL PK višji od mejne vrednosti.
Odločanje za zdravljenje neonatalne hiperbilirubinemije največkrat še vedno temelji na
koncentracijah celokupnega BIL. Poleg tega so pediatrom v pomoč pri odločanju še nekateri
kriteriji, kot so določitev prostega BIL, ki je zelo nevaren, kadar je presežena vezalna
kapaciteta albumina za BIL, saj prosti BIL zaradi svoje topnosti lahko prehaja skozi krvno –
možgansko pregrado in poškoduje možganske celice (1, 2, 4, 6, 7). Prosti BIL je sicer boljši
pokazatelj tveganja za razvoj kernikterusa, kot določanje celokupnega BIL, vendar je težava
poleg invazivnega odvzema krvi tudi v tem, da še vedno v kliničnih laboratorijih ni rutinsko
vpeljana metoda, ki bi omogočala določanje prostega BIL. V redkih laboratorijih sicer
35
določajo prosti BIL z zahtevnejšimi metodami (HPLC in CE), vendar bolj v raziskovalne
namene. Določanje z manj zahtevnimi encimskimi in spektrofotometričnimi metodami pa je
nezanesljivo, ker so te metode premalo občutljive, nespecifične in slabo ponovljive (38).
Zgodnji odpusti novorojenčkov iz bolnišnice lahko vodijo do tveganja za ponovni sprejem,
predvsem pri novorojenčkih s patološko hiperbilirubinemijo. Podaljšanje dolžine bivanja
novorojenčka in matere v bolnišnice ni sprejemljiva rešitev zaradi zdravstvenih, socialnih in
ekonomskih omejitev. Zato so toliko bolj zaželeni presejalni testi za zgodnje napovedovanje
tveganj za razvoj patološke hiperbilirubinemije. Posledice hude oblike nekonjugirane
hiperbilirubinemije novorojenčkov so lahko usodne, zato je pomembno, da jo zgodaj
odkrijemo in ustrezno zdravimo. Odločanje za zdravljenje hiperbilirubinemij največkrat
temelji na koncentraciji celokupnega BIL v serumu, zato potrebujemo odvzem krvi za
določeno količino seruma, kar je pri novorojenčkih, predvsem pri nedonošenčkih
problematično.
Namen naše raziskave je bil poleg določitve mejne koncentracije BIL PK, tudi ugotoviti
povezavo med pojavom hiperbilirubinemije in Tc BIL, kar bi lahko uporabili pri napovedi
razvoja patološke neonatalne hiperbilirubinemije. Tc BIL je eden od kriterijev pri diagnostiki
hiperbilirubinemij, ki pomagajo pediatrom pri odločitvi za uvedbo fototerapije. Predvsem pa
bi pri morebitni uporabnosti koncentracij Tc BIL prihranili nepotreben odvzem krvi, saj je
medicinski postopek neinvaziven, kar je pri diagnosticiranju za potrebe novorojenčkov
velikega pomena. Za Tc BIL se uporablja diagnostični instrument - transkutani bilirubinmeter,
ki uporablja metodo svetlobne spektralne reflektance za merjenje optične gostote kožnega
BIL. Metoda s presvetlitvijo in zaznavanjem svetlobnega odboja meri BIL v kožnih kapilarah
in podkožnem tkivu (32). Inštrument lahko daje nelinearne rezultate, ker je veliko dejavnikov
(barva kože, hematomi, nagubanost kože), ki vplivajo na rezultat (8, 26). V naši raziskavi je
bil Tc BIL določen vsem novorojenčkom 3. dan starosti pred odpustom iz porodnišnice.
Koncentracija BIL PK se med spoloma ni razlikovala (p= 0,447). Ugotovili pa smo statistično
značilno razliko med spoloma v koncentraciji BIL odvzetem v vzorcu 3. dan življenja
novorojenčka (p <0,001), kot tudi v koncentraciji Tc BIL, določenega prav tako 3. dan po
rojstvu (p= 0,002). V obeh primerih so imeli dečki višjo koncentracijo BIL kot deklice. Tako
lahko že s Tc BIL potrdimo, da imajo dečki večje tveganje za razvoj patološke
hiperbilirubiinemije kot deklice. V raziskavi smo dokazali statistično značilno razliko pri
koncentraciji Tc BIL 3 dan (p < 0,001) in koncentraciji BIL 3. dan (p < 0,001), med
skupino novorojenčkov, ki so razvili patološko hiperbilirubinemijo in skupino
36
novorojenčkov, ki so bili uvrščeni v skupino s fiziološko hiperbilirubinemijo. Pomembno
je tudi to, da je bila dokazana statistično značilna korelacija med koncentracijo Tc BIL
in koncentracijo BIL v kontrolnem vzorcu odvzetem 3. dan otrokovega življenja in to v
vseh skupinah (vsi novorojenčki, fiziološka skupina brez obsevanih pred 3. dnem in patološka
skupina z vključenimi obsevanimi pred 3 dnem iz fiziološke skupine). ). To potrjuje, da Tc
BIL 3. dan (metoda merjenja kožne reflektance) lahko nadomesti določitev
koncentracije BIL 3. dan (kolorimetrična Jendrassik–Grof metoda). Zaradi te korelacije
lahko trdimo, da je invaziven odvzem krvi pri novorojenčkih nepotreben.
Še vedno pa obstajajo različna mnenja o uporabnosti transkutanega merjenja BIL. Junija 2010
je Stanley v Clinical LaborarorY News objavil, da je upoštevanje meritev koncentracij Tc BIL
priporočljivo do koncentracij 255 μmol/L, saj kažejo dobro korelacijo z meritvami
celokupnega BIL (Jendrassik – Grofovo metodo). Pri koncentracijah celokupnega BIL, ki so
višje od omenjenega območja, pa priporočajo določanje koncentracije celokupnega BIL z
laboratorijskimi metodami (39). Ker je mejna koncentracija BIL za uvrstitev v fiziološko ali
patološko hiperbilirubinemijo 220 μmol/L in se z neinvazivno meritvijo izognemo travmi ob
odvzemu krvi novorojenčku, je to zanimiv podatek, saj zajame potencialno ogrožene
novorojenčke, pri katerih bi se lahko izognili odvzemu krvi. Podobno mnenje so podali tudi
Maisels in sodelavci iz AACC (American Association for Clinikal Chemistry) (40), ki so v
svoji študiji proučevali 120 zlateničnih novorojenčkov. Rezultat njihove korelacije med
celokupnim in Tc BIL je bil zadovoljiv (r= 0,78), prav tako kot Stanly (39), so postavili
mejno koncentracijo BIL 255 μmol/L. Rezultati nad to koncentracijo pa so pokazali tudi lažno
nižje vrednosti. Za rešitev so priporočili največ 3 neodvisne meritve s čimer bi se znižala
raven lažno negativnih rezultatov, povečalo pa bi se lahko število lažno pozitivnih (40). Grška
študija pediatrov je zajemala 4387 meritev za izdelavo normograma Tc BIL pri 793
novorojenčkih v prvih 5 dneh življenja. Meritve so bile opredeljene po urah. Rast koncentracij
Tc BIL se je razlikovala pri novorojenčkih, ki so razvili patološko hiperbilirubinemijo od
koncentracij pri tistih novorojenčkih, pri katerih se le ta ni razvila. Koncentracija je bila precej
podobna v prvih 48 urah, rezultati pa so korelirali s koncentracijo celokupnega BIL (41). Že v
letu 2005 so Petersen in sodelavci v AACC (42, 43) objavili rezultate o koristnosti uporabe
meritev Tc BIL. Rezultat njihove raziskave je pokazal, da se je z uporabo meritev Tc BIL
zmanjšalo število ponovnih sprejemov otrok s hiperbilirubinemijo v bolnišnico. Sprva so se
stroški sicer povečali na račun povečanega števila meritev Tc BIL in števila fototerapij,
vendar z vpeljavo Tc BIL v rutino, so se stroški znižali. V svojih razmišljanjih je Petersen
37
celo mnenja, da so Tc BIL podcenjene, saj s stališča kliničnih opažanj novorojenčki s hudo
hiperbilirubinemijo ne razvijejo kernikterus (42, 43, 44). Njegovemu mnenju se pridružuje
tudi Rubaltelli, ki meni, da nekonjugirani BIL, ki se preseli iz plazme v tkivo zagotavlja
boljše merilo za koncentracijo BIL, ki je na voljo za transport v možgane (42). Indijski
strokovnjaki pa so v svoji raziskavi prišli do zaključka, da imajo Tc BIL visoko negativno
napovedno vrednostjo, ki je uporabna pri tistih novorojenčkih z nizkim tveganjem za razvoj
neonatalne hiperbilirubinemije (45). Tudi to je uspeh, saj se znižajo stroški bivanja v
bolnišnici, zgodnejši odpust iz porodnišnice tudi pozitivno vpliva na novorojenčka in družino.
Obstajajo tudi raziskave o koristnosti Tc BIL pri nedonošenčkih (< 35 tednov gestacijske
starosti). V teh primerih so Tc BIL lahko varna alternativa celokupnemu BIL pri prezgodaj
rojenih otrocih, da fototerapijo prejmejo pravi čas (46). Mnenja o uporabnosti Tc BIL se še
vedno razlikujejo, kljub privlačnosti zaradi neinvazino pridobljenih rezultatov. Do razlik med
rezultati Tc BIL v primerjavi s serumskim celokupnim BIL je prihajalo predvsem zaradi
različnega mesta merjenja (čelo ali prsnica) vendar je to težava, ki bi bila s standardizacijo
postopka rešljiva, kar je bilo v naši raziskavi upoštevano. V American Journal of Clinical
Pathology iz leta 2009 priporočajo meritve na prsnici (47), istega leta je Petersen (48) objavil
v AACC članek, kjer meni, da je Tc BIL realna možnost za ugotovitev ali obstaja tveganje za
klinično pomembno hiperbilirubinemijo, ob predpostavki, da je potrebno nameniti dovolj
veliko pozornost načinu Tc BIL in usposobljenosti osebja, ki uporablja bilirubinmetre. V
primeru večjega tveganja za razvoj hiperbilirubinemije pa se še vedno priporoča vzporedno
meritev celokupnega BIL (48). Mogoče je ocena o njegovi uporabnosti in nelinearnosti le
nekoliko pregroba, zato smo rezultate naše raziskave primerjali z rezultati v do sedaj že
objavljenih študijah.
V okviru magistrske naloge smo potrdili delovne domneve, da je koncentracija bilirubina v
popkovnični krvi novorojenčkov, z mejno vrednostjo nad 28 μmol/L dober napovednik
za razvoj patološke in prolongirane hiperbilirubinemije. Dokazali smo tudi statistično
značilno korelacijo med koncentracijo transkutano merjenega bilirubina in
koncentracijo bilirubina v kontrolnem vzorcu odvzetem 3. dan otrokovega življenja, v
vseh primerjanih skupinah. V času fototerapije pa določitev transkutano merjenega bilirubina
za sledenje patološke hiperbilirubinemije ni primeren zaradi izločitve fotoizomerov.
Zaključimo lahko, da bi bilo morda smiselno posodobiti priporočila za obravnavo
novorojenčkov s hiperbilirubinemijo z uvedbo določanja bilirubina v popkovnični krvi kot
38
presejanega testa, ki bi zgodaj napovedal tveganja za razvoj patološke hiperbilirubinemije in
standardizirati mesto transkutano merjenega bilirubina (čelo, prsnica) z namenom čim
manjšega odstopanja v rezultatih. Uvedba obeh presejalnih metod bi bila za novorojenčka
velikega pomena, saj sta odvzem popkovnične krvi in transkutano merjeni bilirubin
izvedena na neinvaziven in novorojenčku prijazen način.
39
6 SKLEPI
V raziskavo je bilo vključenih 284 novorojenčkov, katerim je bil odvzet vzorec popkovnične
krvi takoj po porodu in kontrolni vzorec kapilarne krvi 3. dan otrokovega življenja. Preučevali
smo ali je koncentracija bilirubina v popkovnični krvi lahko dober napovednik za razvoj
patološke hiperbilirubinemije in ali obstaja korelacija med koncentracijo bilirubina v krvi
odvzeti 3. dan starosti in transkutano meritvijo bilirubinom prav tako 3. dan, kar bi lahko
skupaj z vrednostjo bilirubina v popkovnični krvi omogočilo zgodnjo napoved tveganja za
razvoj patološke hiperbilirubinemije. Na osnovi rezultatov smo prišli do naslednjih sklepov:
1. Ugotovili smo, da je bila srednja vrednost bilirubina v popkovnični krvi v skupini
novorojenčkov s patološko hiperbilirubinemijo statistično značilno višja (38 μmol/L ±
7), kot v skupini s fiziološko hiperbilirubinemijo (33 μmol/L ± 8), (p < 0,001).
2. Koncentracija bilirubina v popkovnični krvi novorojenčkov je dober napovednik za
razvoj patološke hiperbilirubinemije ob upoštevanju mejne koncentracije 28 μmol/L.
S tem zadostimo zahtevam visoke diagnostične občutljivosti za presejalni test
(diagnostična občutljivost testa 98,8% in z 100% občutljivostjo napovemo, da
novorojenčki s koncentracijo bilirubina v popkovnični krvi < 28 μmol/L ne bodo
potrebovali fototerapije).
3. Potrdili smo, da imajo dečki večje tveganje za razvoj patološke hiperbilirubinemije
(zbolelo je 2,8 x več dečkov kot deklic). Pri dečkih smo dokazali statistično značilno
višji koncentraciji bilirubina, v kontrolnem vzorcu odvzetem 3. dan po rojstvu (p <
0,001) in transkutani meritvi bilirubina 3. dan (p=0,002), kot pri deklicah.
4. Dokazali smo statistično značilno korelacijo med koncentracijo bilirubina v
kontrolnem vzorcu odvzetem 3. dan otrokovega življenja in koncentracijo
transkutano merjenega bilirubina 3. dan, v obeh skupinah novorojenčkov
(fiziološka in patološka hiperbilirubinemija). To potrjuje, da je invaziven odvzem
krvi pri novorojenčkih nepotreben in ga lahko nadomesti transkutano merjenje
bilirubina.
5. Ugotavljamo, da so dečki bolj ogroženi tudi za razvoj prolongirane
hiperbilirubinemije. Potrdili smo izbrano mejno vrednost koncentracije bilirubina v
popkovnični krvi (28 μmol/L), kot napovedni dejavnik tudi za razvoj prolongirane
hiperbilirubinemije, saj je bila koncentracija bilirubina v popkovnični krvi pri vseh
(34) novorojenčkih (razen pri dveh) nad 28 μmol/L. Kot dodatni napovednik, da se bo
40
hiperbilirubinemija pojavila, lahko uporabimo tudi določitev koncentracije bilirubina,
ki je izvedena na neinvaziven način s transkutano meritvijo.
41
7 LITERATURA
1. Shapiro SM: Bilirubin Toxicity in the Developing Nervus System. Pediatr Neurol
2003; 29: 410 – 421.
2. Markovič M: Hiperbilirubinemije. V: Kocjančič A, Mrevlje F, Štajer D, Interna
medicina, 3. izdaja. Založba Littera Picta d.o.o. Ljubljana 2005; 14: 418 – 420.
3. Furlan D: Bilirubin – presnovna pot in metode za določanje. Seminar za tehnike
laboratorijske medicine. Zbornik predavanj. SZKK Ljubljana 2005.
4. Abel G, Palmer – Toy D: Hem Synthesis and Catabolism. In: McClatchey KD.
Clinical laboratory medicine, Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2002; 401 – 417.
5. Štraus B: Funkcija jeter. Metabolizam i lučenje bilirubina. Medicinska biokemija II.
Dopunjena izdaja. Medicinska naklada. Zagreb 1992; 870 - 880
6. Furlan D: Nekonjugirana bilirubinemija novorojenčkov in spremembe v genu za
UDP–glukuronil transferazo 1A1. Doktorska disertacija. Ljubljana 2011.
7. Meisenberg G, Simmons WH: Principles of Medical Biochemistriy, Second Edition.
Mosby Elsevier. Philadelphia 2006; PA: 503 – 510.
8. Furlan D: Proučevanje izomerizacije bilirubina med fototerapijo otrok z neonatalno
nekonjugirano hiperbilirubinemijo. Magistrsko delo 2003; 2-27.
9. Lukač Bajalo J: Molekularne oblike bilirubina v serumu. V: Kržišnik C. Urgentna
pediatrija in intenzivno zdravljenje (Izbrana poglavja iz pediatrije, 4) Ljubljana,
Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo 1993; 166-175.
10. Lothar T: Bilirubin. In: Lothar T, eds. Clinical Laboratorij Diagnostics: use and
assessment of Clinical Laboratorij Results. First Edition, TH – Books
Verlagsgesellschaft mbH. Frankfurt / Main Germany 1998; 192 – 201
11. Nuttall KL, Klee GG: Analytes of hemoglobin metabolism – porphyrins, iron and
bilirubin. V: Burtis CA, Ashwood ER: Tietz fundamentals of Clinical Chemistry,
Fifth Edition. CA Burtis, ER Ashwood. Philadelphia 2001; 601-605.
12. Mayne PD: Clinical chemistry in diagnosis and treatment. Sixth Edition. ELST with
Arnold. London 1994; 281-292.
13. Ingram LR: Liver function. V: Anderson SC, Cockayne S: Clinical chemistry:
concepts and applications. Anderson SC, Cockayne S. New York 1993; 294-302.
42
14. Chowdhury JR, Wolkoff AW, Chowdhury NR, Arias IM: Hereditary jaundice and
disorders of bilirubin metabolism. V: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D: The
metabolic and molecular bases of inherited disease, Volume II. Seventh Edition 1995;
2161-2192.
15. Sampietro M, Lolascon A: Molecular pathologij of Crigler–Najjar Type I and II and
Gilbert, s syndromes. Haematologica. Department of Developmental Biomedicine,
University of Bari. Italy 1999; 84: 150 – 157.
16. Nuttall KL, Klee GG: Analytes of hemoglobin metabolism – porphyrins, iron and
bilirubin. V: Burtis CA, Ashwood ER: Tietz fundamentals of Clinical Chemistry.
Fifth Edition. CA Burtis, ER Ashwood. Philadelphia 2001; 601-605.
17. Laforgia N, Faienza MF, Rinaldi A, D'Amato G, Rinaldi G, Iolascon A: Neonatal
hyperbilirubinemia and Gilbert's syndrome. J Perinat Med. Department of
Biomedicine of Evolutive Age, University of Bari. Italy 2002; 30: 166-169.
18. Stocker R, Glazer AN, Ames BN: Antioxidant activity of albumin bound bilirubin.
Proc Natl Acad Sci 1987; 88: 5918-5922.
19. Maruo Y, Nishizawa K, Sato H, Doido Y, Shimada M: Association of Neonatal
Hyperbilirubinemia With Bilirubin UDP-Glucuronosyltransferase Polymorphism.
Pediatrics 1999; 103: 1224-1227.
20. McDonagh: The biliverdin-bilirubin antioxidant cycle of cellular protection: Missing
a weel? Free Radic Biol Med 2010; 49(5): 814-820.
21. Furlan D, Ilijaš-Trofenik A, Weber V, Felc Z, Bratanič B, Lukač Bajalo J: Cord blood
Bilirubin as a predictor of Neonatal Hyperbilirubinemia. Zdrav Vestn 2010; 79: 482-
487.
22. Felc Z: Koristnost transkutanog mjerenja bilirubina u novorodječadi s ikterusom za
vrijeme bilifototerapije i bez nje. (Doktorski rad). Medicinski fakultet. Zagreb 1998.
23. Furlan D, Ilijaš-Trofenik A, Ostanek B, Felc Z, Bratanič B, Lukač Bajalo J: Patološka
zlatenica donošenih novorojenčkov in Gilbertov sindrom. Zdrav Vest 2011; 80: 188-
193.
24. Sedmak M: Neonatalna konjugirana hiperbilirubinemija. V: Bratanič B, Felc Z, Ilijaš
Trofenik A. Na stičiščih neonatologije, Zlatenica v neonatalnem in otroškem obdobju,
SB Celje 2002; 118-128.
25. Ostanek B, Furlan D, Mavec T, Lukač Bajalo J: UGT1A1(TA)n promoter
polymorphism – A new case of a (TA)8 allele in Caucasians. Blood Cells, Molecules,
43
and Diseases. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Oddelek za klinično
kemijo 2007; 38 (2): 78-82.
26. Lukač Bajalo J: Stopenjska biokemijska diagnostika hiperbilirubinemij. V: Bratanič
B, Felc Z, Ilijaš Trofenik A. Na stičiščih neonatologije, Zlatenica v neonatalnem in
otroškem obdobju, SB Celje 2002; 21-30.
27. Bratanič B: Zakaj, kdaj in kako zdraviti neonatalno nekonjugirano
hiperbilirubinemijo. V: Kržišnik C. Neonatalna hiperbilirubinemija (Izbrana poglavja
iz pediatrije, 4) Ljubljana, Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo 1993; 208-225.
28. Lothar T: Bilirubin. In: Lothar T, eds. Clinical Laboratorij Diagnostics: use and
assessment of Clinical Laboratorij Results. First Edition, TH – Books
Verlagsgesellschaft mbH. Frankfurt / Main Germany 1998; 1453-63.
29. Vitros Test Methodologiy Manual 2003. Instructions for use BuBc, version 2.0,
Johnson&Johnson Company, Orto – Clinical Diagnostics, Rochester Ny, USA.
30. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Hospital stay
for healthy term newborns. Pediatrics 2010; 405 – 409.
31. Bratanič B: Neonatalna hiperbilirubinemija danes. V: Bratanič B, Felc Z, Ilijaš
Trofenik A: Na stičiščih neonatologije, Zlatenica v neonatalnem in otroškem obdobju,
SB Celje 2002; 7-18.
32. Bratanič B: Novosti in klinična obravnava neonatalne nekonjugirane
hiperbilirubinemije. Medicinski razgledi 2004; 43: 373 – 384.
33. Newman TB, Liljestrand P, Escobar GJ: Infants wit Bilirubin levels of 30 mg/dL or
More in Large Managed Care Organisation. Pediatrics 2003; 111(6): 1303-1311.
34. Nasser Bernardo AJ, de Mattos Serge CA: Bilirubin dosage in cord blod: could it
predicts neonatal hyperbilirubinemia? Sao Paolo Med J 2004; 122 (3): 99-103.
35. Knudsen A: Prediction of the development of neonatal jaundice by increased
umbilical cord blood bilirubin. Acta Pediatr Scan 1989; 78: 217-221.
36. Sun G, Wang YL, Liang JF, Du LZ. Predictive value of umbilical cord blood
bilirubin level for subsequent neonatal jaundice. Zhonghua Er Ke Za Zhi 2007; 45
(11): 848-845.
37. Rosenfeld J: Umbilical cord bilirubin levels as a predictor of subsequent
hyperbilirubinemia. J Fam Pract 1986; 23: 556-558.
44
38. Zupančič M, Prezelj M: Prosti bilirubin in metode določanja. V: Bratanič B, Felc Z,
Ilijaš Trofenik A. Na stičiščih neonatologije, Zlatenica v neonatalnem in otroškem
obdobju, SB Celje 2002; 31-33.
39. http://www.aacc.org/publications/cln/2010/june/Pages/Series/Article.aspx; 3.2.2012
Stanley F: Bilirubin. Clinical chemistry, Clinical Laboratory News 2010
40. Maisels M, Engele WD, Wainer S, Jackson GL, McManus s and artinian F,:
Transcutaneous bilirubin levels in an outpatient and office population. Journal of
Peritanology 2011; 31: 621-624.
41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20955850; 3.2.2012
Fouzas S, Karatza AA, Skyloganni E, Mantagou L, Varvarigou A: Transcutaneous
bilirubin levels in late preterm neonates. J Pediatr, Department of Pediatrics,
University Hospital of Patras. Greece 2010.
42. http://www.clinichem.org/content/51/3/481/full; 30.1.2012
Stevenson KD, Ronald J, Vremen HJ and Vremen W: Reduction in Hospital
Readmission Rates for Hyperbilirubinemia Is Associated with Use of Transcutaneous
Bilirubin Measurmants. Department of Pediatrics, Stanford University School of
medicine 2005; vol. 51 no. 3: 481 – 482.
43. http://www.clinichem.org/content/51/3/540. Abstract; 30.1.2012
Petersen RJ, Okorodudu AO, Mohammad AA, Amarasiri F, Shattuck KE: Association
of Transcutaneous Bilirubin Testing in Hospital with Decreased Readmission Rate for
Hyperbilirubinemia. Department of Pathology, University of Texas Medical Branch,
Galveston 2005; vol. 51 no. 3: 540 – 544.
44. Rubaltelli FF, Gourlej GR, Loskamp N, Modi N, Roth-Kleiner M, Sendre A, et al.
Transcutaneous bilirubin measurement: a multicentre evaluation of a new device.
Pediatrics 2001. University of Florence Medical School, Florence, Italy 2001;
107:1264-71.
45. Satish M, Chawla C, Agarwal R, Deorari A K: Transcutaneous bilirubin levels in
healthy term and late preterm Indian neonatales. Indian Journal of Pediatris 2010; 1:
45 – 50.
46. http://acb.rsjounals.com/content/47/1/72. abstract; 3.2.2012
Ahmed M, Mostafa S, Fisher G, Reynolds MT: Comparison between transcutaneous
bilirumetry and total serum bilirubin measurments preterm infants < 35 weeks
gestation. The Association for Clinical Biochemistry. Staffordshire, UK 2010; 1: 72 –
77.
45
47. Holland L, Bilck K: Impementing and Validating transcutaneous bilirubinometry for
neonates. American Journal of Clinical Pathology. University of Colorado 2009; 132:
555 – 561.
48. http:www.clinichem.org/content/55/7/1280.abstract; 30.1.2012
Beshbishi S, Shattuck KE, Mohammad AA, Petersen RJ: Hiperbilirubinemia and
Transcutaneous Bilirumetry. Department of Pathology, University of Texas Medical
Branch, Galveston. The American Association for Clinical Chemistry 2009; 7: 1280 –
1287.
46
8 PRILOGE
8.1 CELOTNA SKUPINA DONOŠENIH ZAPOREDNO ROJENIH NOVOROJENČKOV
Zap. št. Spol
Bilirubin v popkovnični krvi
μmol/ L Bilirubin 3.dan
μmol/L Tc BIL μmol/L
1 M 27 140 241,4
2 M 36 217 147,9
3 Ž 40 161 195,5
4 Ž 28 178 183,6
5 M 42 199 226,1
6 Ž 40 210 224,4
7 M 32 181 193,8
8 M 28 229 214,2
9 Ž 31 126 110,5
10 Ž 33 174 161,5
11 Ž 38 207 214,2
12 Ž 24 60 62,9
13 M 29 56 83,3
14 M 30 169 180,2
15 M 17 18 5,1
16 M 20 59 69,7
17 M 69 214 248,2
18 M 26 97 96,9
19 Ž 30 44 39,1
20 M 26 161 175,1
21 M 40 166 166,6
22 M 28 185 204,0
23 M 41 248 229,5
24 M 35 211 168,3
25 Ž 32 125 139,4
26 M 21 43 64,6
27 M 28 206 170,0
28 M 25 118 141,1
29 M 39 166 158,1
30 Ž 43 140 176,8
31 Ž 44 109 115,6
32 M 41 197 195,5
33 Ž 42 193 195,5
34 M 35 198 178,5
35 M 28 79 86,7
36 Ž 26 39 68,0
37 Ž 58 242 304,3
38 M 48 220 234,6
47
39 M 25 91 98,6
40 M 44 179 166,6
41 M 38 198 212,5
42 M 31 213 219,3
43 Ž 21 33 32,3
44 M 29 199 163,2
45 Ž 43 201 197,2
46 M 35 223 188,7
47 Ž 36 196 200,6
48 Ž 25 33 39,1
49 M 32 143 166,6
50 Ž 39 173 175,1
51 M 39 215 214,2
52 M 28 201 175,1
53 M 32 187 215,9
54 Ž 27 141 139,4
55 Ž 38 186 187
56 M 45 212 231,2
57 Ž 41 208 198,9
58 Ž 37 157 130,9
59 Ž 30 230 229,5
60 M 31 82 117,3
61 Ž 42 208 212,5
62 Ž 39 156 130,9
63 M 43 235 234,6
64 Ž 38 157 154,7
65 M 39 206 200,6
66 Ž 33 156 164,9
67 M 33 134 171,7
68 Ž 26 128 139,4
69 Ž 23 35 28,9
70 M 39 101 151,3
71 M 32 180 200,6
72 M 36 218 253,3
73 M 28 217 132,6
74 Ž 34 207 232,9
75 Ž 33 93 91,8
76 M 40 213 212,5
77 Ž 39 181 215,9
78 M 34 211 188,7
79 Ž 40 210 185,3
80 Ž 33 193 202,3
81 M 46 225 214,2
82 M 32 236 229,5
83 M 36 218 193,8
48
84 M 28 159 144,5
85 M 43 226 239,7
86 M 51 268 275,4
87 Ž 38 153 154,7
88 Ž 35 188 171,7
89 Ž 33 133 161,5
90 M 34 164 207,4
91 Ž 38 162 173,4
92 Ž 32 82 78,2
93 Ž 26 140 136
94 Ž 32 209 180,2
95 Ž 39 131 156,4
96 Ž 28 134 137,7
97 M 29 117 130,9
98 Ž 24 70 98,6
99 M 31 186 188,7
100 M 31 137 115,6
101 Ž 26 61 115,6
102 M 30 122 127,5
103 Ž 42 175 195,5
104 M 48 158 212,5
105 Ž 39 189 190,4
106 Ž 40 222 215,9
107 M 28 243 261,8
108 Ž 19 35 45,9
109 Ž 26 83 81,6
110 M 33 184 173,4
111 Ž 40 209 214,2
112 Ž 37 193 62,9
113 M 59 174 226,1
114 Ž 38 196 198,9
115 M 33 212 215,9
116 M 34 210 187
117 M 31 186 175,1
118 M 33 240 229,5
119 M 31 103 93,5
120 M 34 81 91,8
121 M 33 134 139,4
122 Ž 36 108 81,6
123 M 40 181 176,8
124 Ž 33 220 205,7
125 M 27 52 45,9
126 M 32 73 62,9
127 Ž 40 122 113,9
128 M 38 266 229,5
49
129 M 43 227 151,3
130 M 34 242 256,7
131 M 39 159 171,7
132 Ž 47 154 144,5
133 Ž 20 42 59,5
134 Ž 34 217 215,9
135 M 26 153 175,1
136 M 36 211 188,7
137 Ž 29 172 239,7
138 Ž 30 235 209,1
139 M 30 226 219,3
140 Ž 25 46 44,2
141 M 34 114 127,5
142 M 29 161 147,9
143 Ž 23 64 176,8
144 Ž 43 279 278,8
145 M 30 226 188,7
146 M 24 47 56,1
147 Ž 42 165 176,8
148 M 38 130 178,5
149 M 28 195 178,5
150 M 27 90 98,6
151 Ž 32 177 161,5
152 Ž 35 76 127,5
153 M 40 271 209,1
154 M 37 187 176,8
155 Ž 40 220 238,0
156 Ž 34 239 277,1
157 M 26 167 156,4
158 M 30 131 181,9
159 Ž 27 161 185,3
160 Ž 35 222 246,5
161 M 36 226 300,9
162 Ž 38 203 227,8
163 Ž 38 198 212,5
164 M 25 140 159,8
165 M 45 252 200,6
166 Ž 29 170 137,7
167 M 39 237 221
168 Ž 32 215 227,8
169 Ž 28 86 117,3
170 Ž 27 97 108,8
171 Ž 32 60 64,6
172 Ž 24 145 153
173 M 36 247 258,4
50
174 Ž 47 222 260,1
175 Ž 17 21 10,2
176 M 31 162 200,6
177 M 40 184 181,9
178 Ž 37 163 204
179 M 47 144 158,1
180 Ž 30 100 95,2
181 Ž 44 145 134,3
182 M 27 109 132,6
183 M 39 211 168,3
184 M 32 189 200,6
185 M 43 226 210,8
186 Ž 44 215 244,8
187 M 40 166 219,3
188 M 30 238 207,4
189 Ž 37 135 144,5
190 Ž 25 148 168,3
191 Ž 35 198 219,3
192 Ž 30 82 73,1
193 M 28 60 69,7
194 M 45 193 217,6
195 Ž 29 100 85,0
196 M 26 211 255,0
197 Ž 31 212 217,6
198 M 30 134 122,4
199 M 34 228 212,5
200 M 54 214 221,0
201 Ž 28 200 222,7
202 M 31 338 273,7
203 M 43 258 253,7
204 Ž 40 167 229,5
205 M 40 214 241,4
206 Ž 30 104 129,2
207 Ž 32 205 202,3
208 M 34 187 219,3
209 M 27 316 272,0
210 Ž 37 236 209,1
211 M 33 232 290,7
212 Ž 29 130 115,6
213 Ž 31 181 200,6
214 M 67 248 321,3
215 M 28 234 243,1
216 M 29 208 255,0
217 Ž 33 218 246,5
218 M 44 250 188,7
51
219 Ž 40 184 175,1
220 Ž 31 183 163,2
221 Ž 27 48 73,1
222 M 32 124 107,1
223 Ž 34 190 204,0
224 Ž 36 197 244,8
225 M 40 204 221,0
226 Ž 28 140 142,8
227 Ž 37 169 214,2
228 M 39 220 221
229 Ž 29 158 183,6
230 M 33 189 193,8
231 Ž 48 195 190,4
232 M 36 131 130,9
233 M 21 157 159,8
234 M 30 220 181,9
235 Ž 20 33 23,8
236 M 40 192 210,8
237 M 30 213 212,5
238 M 34 223 176,8
239 Ž 39 205 183,6
240 M 34 203 263,5
241 Ž 25 116 125,8
242 Ž 28 111 127,5
243 M 47 180 205,7
244 M 35 153 197,2
245 M 20 20 37,4
246 Ž 15 33 35,7
247 Ž 37 167 180,2
248 Ž 28 53 56,1
249 Ž 31 133 164,9
250 M 33 197 200,6
251 M 32 235 209,1
252 Ž 32 153 132,6
253 M 38 164 187
254 M 43 198 209,1
255 M 32 194 190,4
256 Ž 16 27 25,5
257 Ž 30 225 188,7
258 M 29 131 168,3
259 M 45 194 222,7
260 M 40 220 244,8
261 M 28 119 134,3
262 Ž 33 199 163,2
263 Ž 33 160 171,7
52
264 Ž 40 162 202,3
265 Ž 25 64 912,8
266 Ž 31 239 255,0
267 Ž 32 215 198,9
268 M 37 124 130,9
269 Ž 24 55 42,5
270 M 30 203 193,8
271 M 27 198 202,3
272 Ž 50 163 159,0
273 M 28 180 183,6
274 Ž 46 197 195,5
275 M 35 209 181,9
276 Ž 29 194 163,2
277 Ž 48 189 197,2
278 Ž 41 225 232,9
279 Ž 31 152 144,5
280 M 33 160 164,9
281 M 41 235 229,5
282 Ž 40 150 144,5
283 M 34 147 183,6
284 M 37 171 166,6
53
8.2 SKUPINA NOVOROJENČKOV S FIZIOLOŠKO HIPERBILIRUBINEMIJO
Zap. št. Spol
Bilirubin v popkovnični krvi μmol/ L
Bilirubin 3.dan μmol/L Tc BIL μmol/L
Fototerapija pred 3. dnem DA / NE
1 M 27 140 241,4 NE
2 M 36 217 147,9 NE
3 Ž 40 161 195,5 NE
4 Ž 28 178 183,6 NE
5 M 42 199 226,1 NE
6 Ž 40 210 224,4 DA
7 M 32 181 193,8 DA
8 Ž 31 126 110,5 NE
9 Ž 33 174 161,5 NE
10 Ž 38 207 214,2 NE
11 Ž 24 60 62,9 NE
12 M 29 56 83,3 NE
13 M 30 169 180,2 NE
14 M 17 18 5,1 NE
15 M 20 59 69,7 NE
16 M 69 214 248,2 DA
17 M 26 97 96,9 NE
18 Ž 30 44 39,1 NE
19 M 26 161 175,1 NE
20 M 40 166 166,6 NE
21 M 28 185 204,0 NE
22 M 35 211 168,3 NE
23 Ž 32 125 139,4 NE
24 M 21 43 64,6 NE
25 M 28 206 170,0 NE
26 M 25 118 141,1 NE
27 M 39 166 158,1 NE
28 Ž 43 140 176,8 NE
29 Ž 44 109 115,6 NE
30 M 41 197 195,5 DA
31 Ž 42 193 195,5 DA
32 M 35 198 178,5 NE
33 M 28 79 86,7 NE
34 Ž 26 39 68,0 NE
35 M 25 91 98,6 NE
36 M 44 179 166,6 DA
37 M 38 198 212,5 DA
38 M 31 213 219,3 DA
39 Ž 21 33 32,3 NE
40 M 29 199 163,2 DA
41 Ž 43 201 197,2 NE
54
42 Ž 36 196 200,6 NE
43 Ž 25 33 39,1 NE
44 M 32 143 166,6 NE
45 Ž 39 173 175,1 NE
46 M 39 215 214,2 NE
47 M 28 201 175,1 DA
48 M 32 187 215,9 NE
49 Ž 27 141 139,4 NE
50 Ž 38 186 187 NE
51 M 45 212 231,2 NE
52 Ž 41 208 198,9 NE
53 Ž 37 157 130,9 NE
54 M 31 82 117,3 NE
55 Ž 42 208 212,5 NE
56 Ž 39 156 130,9 DA
57 Ž 38 157 154,7 NE
58 M 39 206 200,6 NE
59 Ž 33 156 164,9 NE
60 M 33 134 171,7 NE
61 Ž 26 128 139,4 NE
62 Ž 23 35 28,9 NE
63 M 39 101 151,3 NE
64 M 32 180 200,6 NE
65 M 36 218 253,3 NE
66 M 28 217 132,6 DA
67 Ž 34 207 232,9 NE
68 Ž 33 93 91,8 NE
69 M 40 213 212,5 NE
70 Ž 39 181 215,9 DA
71 M 34 211 188,7 NE
72 Ž 40 210 185,3 NE
73 Ž 33 193 202,3 NE
74 M 36 218 193,8 NE
75 M 28 159 144,5 NE
76 Ž 38 153 154,7 NE
77 Ž 35 188 171,7 NE
78 Ž 33 133 161,5 NE
79 M 34 164 207,4 NE
80 Ž 38 162 173,4 DA
81 Ž 32 82 78,2 NE
82 Ž 26 140 136 NE
83 Ž 32 209 180,2 DA
84 Ž 39 131 156,4 NE
85 Ž 28 134 137,7 NE
86 M 29 117 130,9 NE
55
87 Ž 24 70 98,6 NE
88 M 31 186 188,7 NE
89 M 31 137 115,6 NE
90 Ž 26 61 115,6 NE
91 M 30 122 127,5 NE
92 Ž 42 175 195,5 DA
93 M 48 158 212,5 DA
94 Ž 39 189 190,4 DA
95 Ž 19 35 45,9 NE
96 Ž 26 83 81,6 NE
97 M 33 184 173,4 NE
98 Ž 40 209 214,2 NE
99 Ž 37 193 62,9 DA
100 M 59 174 226,1 DA
101 Ž 38 196 198,9 NE
102 M 33 212 215,9 DA
103 M 34 210 187 NE
104 M 31 186 175,1 NE
105 M 31 103 93,5 NE
106 M 34 81 91,8 NE
107 M 33 134 139,4 NE
108 Ž 36 108 81,6 NE
109 M 40 181 176,8 NE
110 Ž 33 220 205,7 NE
111 M 27 52 45,9 NE
112 M 32 73 62,9 NE
113 Ž 40 122 113,9 NE
114 M 39 159 171,7 NE
115 Ž 47 154 144,5 NE
116 Ž 20 42 59,5 NE
117 Ž 34 217 215,9 DA
118 M 26 153 175,1 NE
119 M 36 211 188,7 NE
120 Ž 29 172 239,7 NE
121 Ž 25 46 44,2 NE
122 M 34 114 127,5 NE
123 M 29 161 147,9 NE
124 Ž 23 64 176,8 NE
125 M 24 47 56,1 NE
126 Ž 42 165 176,8 NE
127 M 38 130 178,5 NE
128 M 28 195 178,5 NE
129 M 27 90 98,6 NE
130 Ž 32 177 161,5 DA
131 Ž 35 76 127,5 NE
56
132 M 37 187 176,8 NE
133 M 26 167 156,4 NE
134 M 30 131 181,9 NE
135 Ž 27 161 185,3 NE
136 Ž 38 203 227,8 NE
137 Ž 38 198 212,5 NE
138 M 25 140 159,8 NE
139 Ž 29 170 137,7 NE
140 Ž 32 215 227,8 NE
141 Ž 28 86 117,3 NE
142 Ž 27 97 108,8 NE
143 Ž 32 60 64,6 NE
144 Ž 24 145 153 NE
145 Ž 17 21 10,2 NE
146 M 31 162 200,6 NE
147 M 40 184 181,9 NE
148 Ž 37 163 204 NE
149 M 47 144 158,1 NE
150 Ž 30 100 95,2 NE
151 Ž 44 145 134,3 NE
152 M 27 109 132,6 NE
153 M 39 211 168,3 NE
154 M 32 189 200,6 NE
155 Ž 44 215 244,8 NE
156 M 40 166 219,3 DA
157 Ž 37 135 144,5 NE
158 Ž 25 148 168,3 NE
159 Ž 35 198 219,3 NE
160 Ž 30 82 73,1 NE
161 M 28 60 69,7 NE
162 M 45 193 217,6 NE
163 Ž 29 100 85,0 NE
164 M 26 211 255,0 NE
165 Ž 31 212 217,6 NE
166 M 30 134 122,4 NE
167 M 54 214 221,0 DA
168 Ž 28 200 222,7 NE
169 Ž 40 167 229,5 DA
170 M 40 214 241,4 DA
171 Ž 30 104 129,2 NE
172 Ž 32 205 202,3 NE
173 M 34 187 219,3 NE
174 Ž 29 130 115,6 NE
175 Ž 31 181 200,6 NE
176 M 29 208 255,0 NE
57
177 Ž 33 218 246,5 NE
178 Ž 40 184 175,1 NE
179 Ž 31 183 163,2 NE
180 Ž 27 48 73,1 NE
181 M 32 124 107,1 NE
182 Ž 34 190 204,0 NE
183 Ž 36 197 244,8 NE
184 M 40 204 221,0 NE
185 Ž 28 140 142,8 NE
186 Ž 37 169 214,2 NE
187 Ž 29 158 183,6 NE
188 M 33 189 193,8 NE
189 Ž 48 195 190,4 DA
190 M 36 131 130,9 NE
191 M 21 157 159,8 NE
192 Ž 20 33 23,8 NE
193 M 40 192 210,8 NE
194 M 30 213 212,5 NE
195 Ž 39 205 183,6 DA
196 M 34 203 263,5 DA
197 Ž 25 116 125,8 NE
198 Ž 28 111 127,5 NE
199 M 47 180 205,7 DA
200 M 35 153 197,2 DA
201 M 20 20 37,4 NE
202 Ž 15 33 35,7 NE
203 Ž 37 167 180,2 NE
204 Ž 28 53 56,1 NE
205 Ž 31 133 164,9 NE
206 M 33 197 200,6 NE
207 Ž 32 153 132,6 NE
208 M 38 164 187 NE
209 M 43 198 209,1 NE
210 M 32 194 190,4 NE
211 Ž 16 27 25,5 NE
212 M 29 131 168,3 DA
213 M 45 194 222,7 NE
214 M 28 119 134,3 NE
215 Ž 33 199 163,2 NE
216 Ž 33 160 171,7 NE
217 Ž 40 162 202,3 NE
218 Ž 25 64 912,8 NE
219 Ž 32 215 198,9 NE
220 M 37 124 130,9 NE
221 Ž 24 55 42,5 NE
58
222 M 30 203 193,8 NE
223 M 27 198 202,3 NE
224 Ž 50 163 159,0 DA
225 M 28 180 183,6 NE
226 Ž 46 197 195,5 DA
227 M 35 209 181,9 NE
228 Ž 29 194 163,2 NE
229 Ž 48 189 197,2 NE
230 Ž 31 152 144,5 NE
231 M 33 160 164,9 NE
232 Ž 40 150 144,5 NE
233 M 34 147 183,6 NE
234 M 37 171 166,6 NE
59
8.3 SKUPINA NOVOROJENČKOV S PATOLOŠKO HIPERBILIRUBINEMIJO
Zap. št. Spol
Bilirubin v popkovnični krvi μmol/
L Bilirubin 3. dan μmol/L Tc BIL μmol/L
Fototerapija pred 3. dnem DA / NE
1 M 28 229 214,2 NE
2 M 41 248 229,5 NE
3 Ž 58 242 304,3 DA
4 M 48 220 234,6 DA
5 M 35 223 188,7 NE
6 Ž 30 230 229,5 NE
7 M 43 235 234,6 NE
8 M 46 225 214,2 NE
9 M 32 236 229,5 NE
10 M 43 226 239,7 DA
11 M 51 268 275,4 NE
12 Ž 40 222 215,9 DA
13 M 28 243 261,8 NE
14 M 33 240 229,5 NE
15 M 38 266 229,5 NE
16 M 43 227 151,3 DA
17 M 34 242 256,7 NE
18 Ž 30 235 209,1 NE
19 M 30 226 219,3 NE
20 Ž 43 279 278,8 DA
21 M 30 226 188,7 NE
22 M 40 271 209,1 NE
23 Ž 40 220 238,0 NE
24 Ž 34 239 277,1 NE
25 Ž 35 222 246,5 NE
26 M 36 226 300,9 DA
27 M 45 252 200,6 NE
28 M 39 237 221 DA
29 M 36 247 258,4 NE
30 Ž 47 222 260,1 DA
31 M 43 226 210,8 NE
32 M 30 238 207,4 DA
33 M 34 228 212,5 NE
34 M 31 338 273,7 DA
35 M 43 258 253,7 NE
36 M 27 316 272,0 NE
37 Ž 37 236 209,1 NE
38 M 33 232 290,7 NE
39 M 67 248 321,3 DA
40 M 28 234 243,1 NE
41 M 44 250 188,7 DA
42 M 39 220 221 NE
43 M 30 220 181,9 DA
44 M 34 223 176,8 NE
45 M 32 235 209,1 NE
46 Ž 30 225 188,7 DA
47 M 40 220 244,8 DA
60
48 Ž 31 239 255,0 NE
49 Ž 41 225 232,9 NE
50 M 41 235 229,5 DA
61
8.4 SKUPINA NOVOROJENČKOV S PROLONGIRANO HIPERBILIRUBINEMIJO
Zap. št. Spol
Bilirubin v popkovnični krvi μmol/ L
Bilirubin 3.dan
μmol/L Tc BIL μmol/L
Fototerapija pred 3.
dnevom/po 3. dnevu
Vidna zlatenica
Trajanje zlatenice(
dni) Zlatenica v
družini
1 M 42 199 226,1 NE Ne 7 mati
2 M 41 248 229,5 NE da/ne 10 mati /sorojenec
3 M 28 206 170,0 NE NE 8 sorojenec
4 Ž 36 196 200,6 NE NE 30 NE
5 M 32 143 166,6 NE NE 7 ? NE
6 M 39 215 214,2 NE DA 7 NE
7 M 28 201 175,1 DA 6h DA >35 NE
8 Ž 39 181 215,9 DA 12h NE 7 mati oče
9 M 32 236 229,5 NE/DA DA 35 oče/sorojenec
10 M 43 226 239,7 DA NE 7 sorojenec 1 da;
1 ne
11 Ž 26 140 136 NE NE 15 ? / sorojenec
12 Ž 32 209 180,2 DA NE 14 NE
13 M 34 210 187 NE NE 21 NE
14 M 38 266 229,5 NE/DA NE 14 NE
15 Ž 30 235 209,1 NE/DA NE 14 NE
16 Ž 43 279 278,8 DA DA 45 oče /sorojenec
17 Ž 34 239 277,1 NE/DA NE 9 sorojenec
18 M 26 167 156,4 NE NE 20 sorojenec
19 Ž 35 222 246,5 NE DA 35 ? /sorojenec
20 M 45 252 200,6 DA DA 28 NE
21 M 36 247 258,4 DA NE 21 ?
22 M 40 184 181,9 NE DA 60 mati da, 1 ne
23 M 43 226 210,8 DA NE 7 NE
24 Ž 44 215 244,8 NE DA >30 mati ,oče
25 M 40 166 219,3 DA NE 7 sorojenec
26 M 33 232 290,7 NE NE 10 NE
27 Ž 31 181 200,6 NE DA 45 ? sorojenec
28 M 67 248 321,3 DA NE 14 ?
29 Ž 48 195 190,4 DA NE 12 sorojenec
30 M 30 220 181,9 DA DA 30 sorojenec
31 Ž 39 205 183,6 DA NE 7 NE
32 M 47 180 205,7 DA DA 34 NE
33 M 35 153 197,2 DA NE 7 NE
34 Ž 46 197 195,5 DA DA 30 NE
35 M 37 171 166,6 NE NE 10 NE
36 Ž 47 222 260,1 DA NE 14 sorojenec
? - starši ob popisu niso vedeli odgovoriti