nefropatia gravidica

7/30/2019 nefropatia gravidica

1/29

1

NEFROPATIA GRAVIDIC


2/29

2

PATOLOGIA RENAL N SARCIN

Nefropatia gravidic primar este un sindrom hipertensivaprut de novo la o primipar n al treilea trimestru desarcin asociind proteinuriei edeme.

Sinonime: Sindromul vasculo-renal gravidic; Toxicoza (toxemia) gravidic ; Preeclampsia (marker lezional endotelioza); Disgravidia pur ; Gestoza genuin tardiv

Nefropatia gravidic secundar relev suferina renal preexistent sarcinii agravat sau scoas din laten dectre sarcin nc din primul trimestru.

Sinonime: Preeclampsia supraadugat ; HTA agravat desarcina;Gestoza secundar


3/29

3

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR

aparedup spt 20-a degestaie i retrocedeaz post-partumnerepetndu-se la sarcinile ulterioaresd. hipertensiv este definit de valori ale TA > 14/8 cm Hgproteinuria - element definitoriu - poatedepi 5g/24hedemeleconsecin a proteinuriei, dari a mecanismelorcomplexe endocrino-umoraleelementul fiziopatologic constant = vasospasmulgeneralizatelementul histopatologic constant = endoteliozauneori anomalii de coagulare


4/29

4

Incidena: cca7% din gravide Condiii favorizante :

paritatea - de 6-10 ori maifrecvent la primipare;factorul genetic (agregarefamilial) ;vrsta gravidei (vrstele mici, 15-19 ani, sunt mai expuse);fact.legai de sarcin ;inciden > n hidramnios, molahidatiform i sarcinile

gemelare;malnutriia cronic crete incidena .

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR


5/29

5

Teoria vasospasmului generalizat:prezena n cantitate mare asubstanelor hipertensive

SRAA (renina sedubleaz la 8 spt, ajungnd la 20 spt de 10ori normalul);ARPcrete de 4 ori n spt 8;aldosteronuldepete n spt 38 de 10 ori valoareanormal ;catecolaminele, vasopresinai prolactina sunt crescute

hiperreactivitatea vascular la amine i peptide endogene

presoare:progesteronul(scderea produciei priveaz organismul deaciunea sa vasodilatatoarei natriuretic) ;prostaglandinele; cantitile excesive de PG E i Fantagonizeaz fiziologic efectele AT 2; deficitulsecreie de PG

expune organismul lainfluenele vasopresoare;

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Teorii patogenice:


6/29

6

Teoria anomaliilor coagulrii: n NGP apar grade diferite deCIVD de tip cronic , lent, deintensitate sczut, cauzat de dezechilibrul mecanismelorcoagulrii i fibrinolizei;placentai decidua sunt suntnite surse bogate ntromboplastin ;eliberarea acestora n ischemia putnd induce CIVD;

Teoria imunologic:

apareodat cu produsul deconcepie i disparedup natere ;leziunile histologice reproduc pe cele din anumite forme de GN;trombozele diseminate seaseamn cu reacia Schwartzmangeneralizat ;prezena de depozite de Igi complement n glomeruli;sursa Ag implicate pare a fi placentaischemic

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Teorii patogenice:


7/29

7

Macroscopic :volum normal cu peteii subcapsularei cortex palid-glbui ;

MO : mrirea pn la dublare a volumului glomerulelor;endotelioza capilarelor glomerulare = tumefiereamarcat acelulelor endoteliale cu ngustarea lumenelori aspect deglomeruli golii de snge ;

edeminterstiial marcat cu hipercelularitateamezangial ;tumefiereaextrem glomerular poate induce hernierea glomerului n segmentuliniial al TCP =onting ;

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Anatomia patologic


8/29

8

ME :endotelioza;

ngroarea MB (depozite amorfe la acest nivel de fibrinoid); activitatea secretorie intens n aparatul juxta -glomerular(abundena granulelor paracristaline);

IF : depozite osmiofile situate subendotelial;depozite de IgG, IgM i uneori de C

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Anatomia patologic (2)


9/29

9

Elemente definitorii : apariia la primipare;instalarea nultimul trimestrual sarcinii;

retrocedareapostpartum;lipsarepetrii la sarcinaulterioar .

Simptome subiective : cefalee (intensificat nocturn), iritabilitate,irascibilitate,tulburri vizuale (fosfene, scotoame, diplopie,scderea acuitii vizuale) sau auditive (tinnitus, acufene etc.)

Semne obiective : HTA > 145/90mmHg;sd. edematos;cardiomegalie, tahicardie cu ritm de galop;hepatomegaliedureroas (de staz) ;paloare prinhemodiluie ;

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Simptomatologia


10/29

10

Ex. de urin:oliguriediscret pn la oligoanurie;proteinurieneselectiv ntre 1i 10 g/24h;sedimentul urinar: rare hematii, cilindrii, rel. frecvente Li epitelii

Explorarea funcional renal: uricemia > 4,5mg/dL = test predictiv !produi de retenie azotat n general normali;scdere relativ FSR, FPR, FGi FF

Tulburrile de coagulare (hipercoagulabilitatemoderat =CIVDcronic) cresc factorii I, II, V, VII, VIII, IXi X;crete adezivitatea plachetar ;inhibiia fibrinolizei;creterea PDF

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Investigaiile de laborator


11/29

11

Formacomunsau tipic = preeclampsia( eclampsie) sd. hipertensiv;sd. edematos;proteinuria;anomaliilecoagulrii ;simptome neurologice (cefalee, anxietate, insomnii etc.);cardio-vasculare(palpitaii, dispnee, jen precordial) ;digestive(greuri, vrsturi etc.)

Formepaucisimptomatice = dou din cele trei simptomeprincipale (HTA + edeme sau edeme + proteinurie etc.)

Forme monosimptomatice = edematoas, hipertensiv i proteinuric

Dup intensitatea manifestrilor sunt forme minore , majore i subclinice.

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Forme clinice


12/29

12

n formele de manifestare medie (preeclampsie) NGP a devenit oafeciune controlabil terapeutic.Mortalitateamatern a sczut n ultimii 10 ani de la 5-12% la sub1%.Mortalitateafetal se menine la 25%.n 30% din cazuri noi-nscuii de mame cu NGP sunt prematuri.Mortalitatea perinatal are oinciden de 6-10% n preeclampsiei 50% n eclampsie.

Postpartum, saudup vidareachirurgical a cavitii uterine crizeleeclamptice dispar,contiena revine, se reiadiurez, edemele seresorbi proteinuria dispare

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Evoluia


13/29

13

Complicaii neurologice Eclampsia = accident sever cu risc vital major pentrumam i ft ce complic stare de preeclampsie;= cretere paroxistic a TA encefalopatiahipertensiv sever dominat de convulsiii, n final, stare decom .

Incidena = 5-10% din primiparele cu NGPMortalitatea fetal n eclampsie este 40-50% !

Complicaii obstetricale

AvortulMoartea ftului in utero Hematom retroplacentarHipotrofia sau prematuritatea fetal

Complicaii renale IRA din ultimul trimestru al sarcinii

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Complicaii


14/29

14

Simptomatologia eclampsiei HTA > 17/11cmHgedem visceral pn la anasarc

oligurieinsuficien cardiac - EPAedem retinianafectareafunciei renalehemoglobinemiecrescut i hemoglobinuriahiperbilirubinemie

Semne clinice premonitorii = cefalea intens, epigastralgii cu iradiere "n bar, vrsturi

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Eclampsia


15/29

15

convulsii,iniial localizate de tip Jacksonian, ulterior generalizatede tip epileptiformpierdereacontienei privireafix, pupile dilatateapnee 15-60seci contractur puternic generalizat apoi respiraia devine profund, zgomotoas, stertoroas i aparconvulsiile generalizatedurata medie 1-2min,urmat de stare comatoas de intensitate

variabil dup accesul eclamptic potrmne hemiplegii sau hemiparezetranzitorii sau definitive

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Criza eclamptic


16/29

16

Biologic se nregistreaz : acidoz hiperuricemiehiponatrimieuneori CIVDafectareafunciei renale - IRA

Parametrii de risc obstetrical n eclampsie :creterile brute i importante ale TA

proteinturiamasiv (crete acest risc de 10 ori)HTA cualur malign + proteinuriemasiv ( riscul x 20)creterea brusc a uricemieiscderea brusc a hormonului lactogen placentartrombocitopeniascderea brusc a estrioluriei

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Criza eclamptic


17/29

17

ClinicParaclinic

Proteinuria pn la 2g/24h sau > 3,5g/24h n cazuri severe Sedimentul urinar -diagnosticdiferenial Ex. bacteriologic -infecii supraadugate Explorareafuncional renal : ur, cr, ac. ur; Clcr, ClPAH Hemograma -anemiei leucocitoz Electroforeza:hipoproteinemie; hipoalbuminemie; hipo--glob.;hiper- 1- i 2-glob. ( ceruloplasminei - risc de eclampsie)

Enzimele serice (LDH, TGO, TGP, FA) cresc n eclampsieTestele de coagulareindic CIVD Evaluareafetoplacentar prindozri hormonale:

scderea estrogenilor plasmaticii urinari ncepnd din spt 30= risc major !dozarea hormonului lactogen placentar cu valori sub 4mg/dLdin spt 30 =suferin fetal sever !

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Diagnosticul


18/29

18

Profilactic : Spitalizareai investigarea pacientelor suspecte de preeclampsieEvitarea diureticilor (prescrise printradiie la orice gravid cu

edeme)Controlul periodic al TAi GEx. deurin periodic

Curativ : Obiective:

protejarea mamei contra riscurilor HTAmeninerea gestaiei ct mai aproape de termenasigurarea uneidezvoltri fetale normale

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Tratamentul


19/29

19

Tratament igieno-dietetic Tratamentul medicamentos:

1 tratamentul anti-HTA se va aplica la tensiuni peste 17/11cmHg Dopegyt , Aldomet 250-1000mg/24h;

Hidrazinoftalazinele 25-100mg/24h;Beta-blocantele (Propranolol 40-120mg/24h, Atenolol 100-200mg/24h,Metoprolol 50-100mg/24h,Oxprenolol , Labetolol etc.)Clonidina 0,1-0,3mg;Antagonitii de Ca (nu nainte de spt 20!)Prozosin (Minipress);Diazoxidul 300mg i.v. n marileurgene

2 medicaia diuretic - numai n situaii speciale (IC, EPA,eclampsie)

3 medicaia antiadezivo- agregant i anticoagulant (controversat) : Aspririna , Dipiridamol , Prostaciclina , Heparina etc

4 medicaia sedativ(barbiturice, benzodiazepine)

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Tratamentul medical


20/29

20

Declanarea travaliuluimpiedic apariia eclampsiei darincumb o mare responsabilitate n decizie.

Sub vrsta de 34 spt setemporizeaz declanarea travaliuluii semonitorizeaz strict pacienta. Seaplic antihipertensive, diuretice,Dextran, Manitol etc.

Tratamentulconvulsiilor Sulfatul de magneziu 4g i.v. n bolus + 5g i.m. profund,doz repetat n funcie de evoluie la 4-5 ore interval

Monitorizarea = verificarea ROT, a diurezeii a respiraiei !Fenobarbitalul 0,10g i.m. la 2-4hAmital sodic 0,25g i.v. lentDiazepam 20mg i.v. lentMialgin 100mg i.m.

Tratamentulobstetrical = evacuarea uterului

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Tratamentul eclampsiei


21/29

21

NEFROPATIA GRAVIDIC SECUNDAR

1 Glomerulonefritele acute sau cronice GNAD = apariia tetradeiedem - HTA - proteinurie - hematurie la

o femeiensarcinat ce a avut cu 2-3 spt nainte oamigdalit acut

GNC (GNM, IgA GN, GNMP, MCD, GNF) 63% din gravide duc sarcina la termen20% au avorturi spontane sau impun avorturi terapeutice17% prezint nateri premature

25% pierdftul (incluznd mortalitatea perinatal) greutatea medie lanatere = 3050g n IR mortalitateafetal crete semnificativ n HTA mortalitateafetal crete de la 21% la 34%

SNcrete risculmortalitii fetale


22/29

22

2 Sindromul nefrotic Apare n MCD, GNExM, GNMP, colagenoze, glomerulosclerozadiabetic, tromboza venelor renale, amiloidoza, sifilis etc.

Constituie ogrup de risc crescut ce impune o monitorizare cutotulspecial .

Riscuri: avortul,naterea prematur, hipotrofiafetal, deteriorareafunciei renale materne.

Tehnici de supraveghere fetal : Ecografia, Tocografia,determinrile hormonalei cercetarea lichidului amniotic(relaia lecitin cu sfingomielin n lichidul amniotic)

3 PNC i NIC



23/29

23

4 HTA HTA cronic (indiferent decauz) . Ex.: HTA reno-vascular,

coarctaia aortei, boala Cushing , hiperaldosteronismul primar,

feocromacitomul etc. Mortalitateamatern atinge 50% n feocromocitom.

HTA cronic cu preeclampsie supraadugat (n ultimultrimestrumbrac forma preeclampsiei severe)

HTA tardiv sau tranzitorie (apare la multipare, caredup sarcini succesivedezvolt n ultima parte a sarcinii HTAmoderat ce remite la 10 zile postpartum)



24/29

24

5 Nefropatia gravidic n colagenoze Boala lupic

Sarcinaevolueaz cu o aparent ameliorare a nefropatiei, darexist frecvena nalt a pierderilor fetale(previzibil prindozarea Ac anti-cardiolipin Apariia sarcinii n LED impune o monitorizarestrict !Se recomand meninere dozelor adaptate de cortizoni imuran, n ciuda riscurilor fetale.Imediat post-partumcur scurt de corticoizi ndoz mare.Este posibil transmiteretransplacentar a factorului seric LE.

PAN i SD - prognostic rezervat



25/29

25

6 NGS din DZ ( NPdiabetic) agravareafunciei renale n 32% din cazuri;creterea TA n 38%;apariia frecvent a preeclampsieisupraadugate ;continuarea cursului evolutiv al nefropatiei post-partum la 13%deteriorarea progresiv a funciei renale chiardup avortulterapeutic.

7 PKR i sarcina tolerana normal a sarcinii (PKR nefiindmanifest clinicdect peste 30 de ani)

apar colici,infecii urinare, HTA, IR (boala dejamanifest) transmisiagenetic a boliicontraindic sarcina

8 Litiaza renal Apare cufrecven crescut n sarcin ; de obicei sunt calculifosfai, secundari infeciei ; n cazul de complicaie cu riscul pierderiirinichiuluiintervenia chirurgical este permis chiar n cursul sarcinii



26/29

26

AFECIUNILE RENALE SURVENINDN CURSUL GRAVIDITII

IRA n primul trimestru al sarcinii (avortul septic) IRA din ultimul trimestru al sarcinii (eclampsia, embolia

amniotic, hematomul retroplacentar, moarteaftului n uter,abruptio placetae , ocul hemoragic prin hemoragiauterin masiv etc.)

IRA specificsarcinii1 Degenerescena acut grav a ficatului (pseudoatrofiagalben

obstetrical)

Apare fie trziu, spresfritul sarcinii, fie post-partum.Se manifest ca insuficiena hepato-renal cu icter intens.Etiopatogenianecunoscut .

Clinic : febr nalt ; greuri, vrsturi incoercibile; oligurie;icter.

Mortalitate : 70-75%


27/29

27

2 IRA idiopaticpost-partum

Ecuaia diagnostic = triada: HTAsever - uremie - anemiehemolitic microangiopatic n perioada puerperal tardiv la ofemeie care a avut osarcin i o natere aparent normale

Etiopatogenia incert, implic responsabilitateadeclanrii substanelor tromboplastinice de origineuterin printr-unsindrom similar fenomenuluiSanarelli-Schwartzman .

Evoluia dominat de alura malign a HTA cu ICG, EPA,hemoragii retiniene, fenomene de encefalopatiehipertensiv etc.

Mortalitate 10-15%.



28/29

28

3 Necroza cortical bilateral

Apare n forme severe de IRA asociind septicemiei CIVD.

Mecanisme posibile:

necroza de coagulare la multipare cu leziuni de sclerozaarteriolar difuz deja constituite;vasospasmul prelungit cu activarea CIVD;clinic semnul major - lipsarelurii diurezei !

Diagnosticul de certitudine = histopatologic (rinichi turgizi cuglomeruli integraldistrui i capilare obstruate de trombifibrinoizi)

Evoluie spre uremieireversibil .



29/29

29

Infecii urinare n sarcin (20% din gravide cu ITU nascprematur)

Rinichiul unic i sarcina (sarcina este posibil pe un rinichi unicnormal cucondiia monitorizrii stricte)

Sarcina la femeia cu transplant renal (este posibil - cca2000 cazuri n prezent)

22% au ntrerupt terapeutic sarcina 16% - avort spontan 25% -nateri prematuri 45% -operaie cezarian 30% - prevalena eclampsiei 9% - rejetul transplantului 15% - deteriorare progresiv a funciei renale

Ciclosporina are toxicitatefetal !


Documents

nefropatia gravidica