SEORANG PEREMPUAN 64th DENGAN LEMAH

dan PUSING

KELOMPOK I

030.07.282 Yusmiati Tomalima030.08.237 T. Rini Puspasari030.09.029 Arini Damayanti030.09.031 Aryanto Krisnandanu030.09.049 Brilli Bagus Dipo030.09.068 Dhika Claresta030.09.079 Erwin James Sagala030.09.147 Margo Sebastian Chandra030.09.159 Muhamad Aries Fitrian030.09.165 Nadya Anggun Mowlina030.10.004 Adhi Rizky Putra

LAPORAN KASUS

Ny. Anis, 64 tahun datang ke poliklinik umum RS Jakarta Raya dengan keluhan lemah dan sering merasakan berputar/bergoyang saat berdiri lama maupun berjalan selama 2 minggu terakhir ini. Kadang juga mual tanpa muntah sehingga selera makan berkurang. Aktifitas harian menurun 2 minggu terakhir ini. Sebelumnya, Ny.Anis masih mampu melakukan melipat/merapikan pakaan dari jemuran, berbenah meja, nonton serial TV kesukaannya, menyiram tanaman di kebunnya yang kecil, dan mandi serta berbenah diri sendiri. Tidak ada batuk, sesak mau pun demam. Buang air kecil dan air besar masih berlangsung seperti biasa.

LAPORAN KASUS

Ny.Anis mempunyai tekanan darah tinggi sejak 16 tahun yang lalu dan terkendali dengan minum obat amlodipin 1 x 10 mg dan kadang hydrochlorothiazide 1 - 2 x 25 mg jika kakinya bengkak. Selain itu juga mempunyai diabetes mellitus sejak 20 tahun yang lalu dengan kontrol yang tidak teratur. Ny.Anis menggunakan obat glibenclamide dan metformin saat gula darah tinggi atau saat Ny.Anis makan porsi lebih atau porsi besar, karena sering berkeringat dingin, lemas tak bertenaga, debar-debar jika minum obat tersebut secara rutin.

LAPORAN KASUS

Keadaan umum kompos mentis, tampak sakit sedang, lemah dan agak pucat. Tekanan darah 150/95 mmHg, nadi 90 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu tubuh 36,8c, BB 60 kg dan TB 154 cm. Konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik, refleks pupil normal, leher dalam batas normal, paru normal, suara jantung normal, batas jantung kiri melebar ke lateral bawah. Hati dan limpa normal, tak ada nyeri tekan epigastrium dan tak ada balotemen ginjal. Kedua tungkai bengkak minimal.

PEMBAHASAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. Anis

Usia : 64 tahun Jenis kelamin :

Perempuan Alamat : - Pekerjaan : -

KELUHAN UTAMA

Lemah dan pusing

PEMBAHASAN KASUSMASALAH DASAR MASALAH HIPOTESIS

PENYEBAB

Hipotensi postural Pasien merasa lemah, sering

berputar saat berdiri lama

maupun berjalan.

- Konsumsi obat anti

hipertensi (amlodipin)

Edema ekstrimitas minimal

Adanya pembengkakan pada

kedua tungkai

- Hipoalbuminemia

Anemia mikrositik hipokrom

Penurunan Hb dan MCH MCV

MCHC

- Defisiensi besi

Aktivitas menurun Anamneis - DM yang tidak

terkontrol

Overweight BMI = 25,3 (Obese I) - Intake >>

Mual namun tidak

muntah

Anamnesis - Konsumsi obat anti

hipertensi (amlodipin)

DM tidak terkontrol GDS 282 - Meminum obat DM tidak

teratur

Hipoalbumineria Albumin 2,8 g/dl - Kerusakan filtrasi

glomerulus

Proteinuria Protein +2 - Kerusakan pada ginjal

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang Sering berputar saat berdiri lama maupun berjalan Mual namun tidak muntah Nafsu makan menurun Kedua tungkai bengkak minimal (Oedem) Penurunan aktivitas

Riwayat Penyakit Dahulu Diabetes Mellitus Hipertensi

ANAMNESIS

Riwayat Pengobatanhipertensi sejak 16 tahun yang lalu, dalam riwayat pengobatan hipertensi diketahui bahwa Ny. Anis meminum Amlodipin, dan untuk mengobati bengkak (oedem) diberikan hidroclorotiazid.DM tak terkontrol sejak 20 tahun yang lalu. Ny. Anis meminum glibenlamid dan metformin namun tidak teratur.

ANAMNESIS

Riwayat Kebiasaan Bagaimana dengan pola makan

nya? Bagaimana dengan gaya hidup?

Apakah merokok/ minum alkohol/olahraga?

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Suhu 36,8 C 36,5 - 37,2 C Normal

Denyut nadi 90 x/mnt 60-100 X/mnt Normal

Irama denyut - teratur(reguler) -

Tekanan darah 150/95 mmHg 120/80 mmHg(optimal)

Hipertensi derajat I

Pernafasan 20x/mnt 14-18 x/mnt Takipnea

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Hasil

Mata konjuctiva pucat, sclera tidak ikterik, reflek pupil normal

Leher Dalam batas normal

Paru normal

Jantung batas jantung kiri melebar ke lateral bawah, suara jantung normal

Abdomen hepar dan limpa normal, tak ada nyeri tekan, dan tak ada ballotemen ginjal

Tungkai kedua bawah kedua tungkai edema minimal

PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

Hb 8.1 g/dL 12-16 g/dl Menurun

MCV

MCH

MCHC

72 fL21 pg30%

80-90 fL27-31 pg

 32-36 %

Menurun

Menurun

Menurun

Leukosit 6725/mm3 4000-10000/

mm3

Normal

Trombosit 312.000/mm3 200.000-

400.000/mm3

Normal

Na 138 mmol/L 135-145 mmol/L Normal

K 4,8 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L Normal

Ca 7,6 mg/dL 9,0-11 mg/dl Menurun

Phosphat

Inorganic

6,2 mg/dL 2,5-4,5 mg/dL Meningkat

Ureum 86 mmol/L 10-50 Meningkat

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

Kreatinin 4.1 mg/dL 0,6-1,3 mg/dL Meningkat

Albumin 2.8 g/dL 3,8-5,1 g/dL Menurun

GDS 282 mg/dL <140 mg/dL Meningkat

SGPT 25 U/L 0-35 U/L Normal

SGOT 23 U/L 4-36 U/L Normal

Intak Paratyroid

Hormone

154 pg/dL 200-600 pg/dL Menurun

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Urinalisis Hasil Nilai normal Interpretasi

Warna Kuning jernih Kuning jernih Normal

Berat jenis 1202 1003-1030 Normal

pH 6.0 4,5-7 Normal

Protein ++ - Meningkat

Glukosa ++ - Meningkat

Darah samar + - Positif

Nitrit - - Normal

Sedimen

eritrosit

0 <1/LPB Normal

Sedimen

leukosit

0 <5/LPB Normal

Silinder granuler 1/LPB - Meningkat

PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto thorax

- Cardio Thorax Ratio < 50% hal ini menandakan tidak terjadi cardiomegali.-Batas jantung kiri melebar ke lateral bawah dengan adanya apex yang tertanam menandakan hipertrofi ventrikel kiri

EKG-Pada sandapan II, III, AVF dapat disimpulkan bahwa irama pada pasien ini adalah irama sinus. -Ada ST depresi yang menandakan adanya hipertrofi ventrikel.

USG : tidak ada kelainan

DIAGNOSIS

Diagnosis Banding : 1. Nefropati hipertensi2. Sindroma nefrotik

DIAGNOSIS

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG, USG, foto toraks, laboratorium yang telah dilakukan, kelompok kami menyimpulkan diagnosis pada pasien ini adalah Nefropati diabetik.

PATOFISIOLOGI

DIABETES MELITUS

Resistensi Insulin

Glukosa sulit masuk ke sel otot sehingga tidak

ada energy yang dihasilkan

Produksi Insulin menurun

Lemah

Menyebabkan keadaan hiperglikemia, memacu

kerusakan endotel pembuluh darah

Macroangiopathy Microangiopathy

Retinopathy

Nefropathy

Neuropathy Perifer

Akibat dari :

HIPERTENSI

Menyebabkan Resistensi Perifer meningkat karena menurunnya elastisitas

pembuluh darah

Menyebabkan kerja jantung meningkat

Tekanan darah meningkat

Pusing Remodeling jantung

Keringat dingin

Hipertensi Kurangnya energy yang dihasilkan untuk

tubuh

Kalor yang dihasilkanm tubuh

sedikit

Vaso konstriksi pembuluh darah perifer

Hifoksia perifer

Evaporasi

PENATALAKSANAAN

Pasien dirawat inap dikarenakan pasien menderita anemia, mual, hipertensi dan diabetes melitus yang tidak terkontrol

Atasi anemia bisa bersamaan dengan pola makan, pasien dapat diberikan preparat besi secara parentral

PENATALAKSANAANMedikamentosa Non-medikamentosa

Untuk perbaikan fungsi ginjal : Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I) atau Angiotensin Receptor Blocker (ARB).

Olahraga rutin yang dianjurkan adalah berjalan 3-5 km/hari dengan kecepatan 10-12 menit/km, 4-5 kali seminggu

Untuk pengendalian kadar gula darah : Obat Anti Diabetes (OAD) ; Pioglitazon

• Dosis awal: 15-30 mg melalui mulut (per oral), 1 kali sehari.• Boleh tingkatkan dosis dengan kenaikan berdasarkan reaksi pasien.• Dosis maksimum: 45 mg/hari.

diet rendah garam dan protein, pembatasan asupan makanan berlemak

Edukasi agar mengkonsumsi obat diabetik oral secara teratur, kontrol gula darah dan tekanan darah secara rutin

KOMPLIKASI

Neuropati Diabetik Ketoasidosis Diabetik Retinopati Diabetik

PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia Ad Malam

Ad Functionam: Dubia Ad Malam

Ad Sanationam: Ad Malam

KESIMPULAN

Nefropati Diabetika adalah komplikasi Diabetes Mellitus pada ginjal yang dapat berakhir sebagai gagal ginjal.

Kami menegakkan diagnosis ini berdasarkan: Dari hasil anamnesis pasien ini adanya riwayat hipertensi dan

diabetes melitus yang tidak terkontrol Adanya tanda dan gejala klinis seperti fatigue, anemia, nafsu

makan berkurang, aktivitas menurun Pada pemeriksaan fisik terdapat edema ekstrimitas minimal Hasil laboratorium ditemukan proteinuria dan glukosuria

Terapi untuk pasien ini dengan pengendalian gula darah dengan olahraga secara rutin, diet dan obat anti diabetes serta

pengendalian tekanan darah dengan diet rendah garam dan obat anti hipertensi. Untuk perbaikan fungsi ginjal dapat diedukasikan di diet rendah protein dan mengkonsumsi ACE inhibor atau ARB.

TERIMAKASIH