1. Investigatii biochimice la pacientii renali : functia excretorie + examenul urinii + electroliti? Imuno?

a) Functia excretorie renala – uree + creatinina serica (creatinina e mai fidela) – bilant de rutina si calcul

clearance

BUN – blood urea nitrogen = uree/2.2

Ureea (10-40 mg/dl)

Creste – IRA; BCR; hipercatabolism (sepsis, corticosteroizi in doze mari)

Scade – DISFUNCTIE HEPATICA SEVERA + malnutritie

Creatinina

Femeie – 0.6 – 1 mg/dl

Barbat – 0.8 – 1.3 mg/dl

Creste – IRA; BCR (DUPA O REDUCERE DE MINIM 50% a functiei renale) + rabdomioliza, acromegalie,

utilizarea de suplimente de creatina

Scade – malnutritie, pacienti cu masa musculara redusa, amputatii, sarcina

Raportul uree/creatinina = 30/1

Cresterea raportului uree creatinina IRA PRERENALA

Clearance de creatinina = creatinina urinara * volumul urinar / creatinina serica * timp de colectare (1440 minute daca s a colectat urina pe 24 h)

Clearence dupa formula Gold – (140-varsta)*greutatea/72* creatinina

Se inmulteste cu 0.85 la femei

Clearance dupa formula MDRD

Valori normale

Barbati 100-125 ml/min

Femei 75-115 ml/min

b) Examenul de urina = sumar + sediment

Sumar screening obligatoriu la internare + o data pe an la medicul de familie

Din prima urina de dimineata (mai concentrata)

La cei cu cateter – prin clamparea tubului La copii – aspiratie suprapubiana

Baldeleta reactiva !! cateva secunde cufundata in urina

Evalueaza: hematuria, leucocituria, nitrituria, densitatea, pH, glicozuria, cetonuria, proteinuria, bilirubina,

urobilinogenul

pH are valoare doar pt urina sterila (unele bacterii pot scadea pH urinar)

proteinuria (evaluare semicantitativa)

+ - 1-10 mg/dl ++ 15-30 mg/dl

+++ 150-350 mg/dl

++++ >500 mg/dl

Proteinuria prezenta necesita evaluarea cantitativa prin proteinuria / 24 h!!!

Bandeleta e foarte sensibila pt albumine E mai putin sensibila pt globuline, lanturi usoare

Urina foarte acida, penicilina in doze mari, sulfonamidele, substanta de contrast iodate – pot da reactii fals

pozitive

NU e suficient de sensibila pt detectarea microalbuminuriei!!

Hematuria - se bazeaza pe activitatea peroxidazica a Hb

Hematii intacte – colorare punctata

Hemoglobina libera – colorare uniforma

Urina alcalina, prezenta peroxidazei bacteriene – reactii fals pozitive

Mioglobinuria e detectata ca o falsa hematurie

Acidul ascorbic in urina – reactii fals negative

Leucocituria – capacitatea esterazelor secretate de granulocite de a cliva pirol – aminoacid esterii si producand

piroli liberi

Testul pozitiv presupune prezenta a minim 5-15 leucocite pe camp

Reactii fals negative - glicozurie, densitate urinara mare, excretie excesiva de oxalati, tratament cu cefalexin sau

tetraciclina Fals pozitiv – contaminare cu secretii vaginale

Nitrituria – test screening pt infectii urinare

Se bazeaza pe capacitatea bacteriilor gram negative de a transforma nitratii in nitriti URINA tre sa fi stat minim 4 h in vezica urinara ca sa poata avea loc reactia, altfel reactie fals negativa

Infectia cu enterococi si alti germeni care nu transforma nitratii in nitriti – reactie fals negativa

Acidul ascorbic in urina – fals negativ

Nefrita interstitiala, litiaza renala – fals pozitiv

Tbc - piurie sterila

Glucozuria – pe capacitatea reducatoare a glucozei; rezultat semicantitativ

Apare in DZ dezechilibrat si in GLUCOZURIA RENALA, tubulopatii

Glucozuria renala – incapacitatea tubului proximal de a reabsorbi glucoza, glicemia e NORMALA Poate asocia hipofosfatemie, hipouricemie, aminoacidurie, acidoza tubulara renala

Cetonuria – apare in acidoza diabetica + POSTUL EXTREM

Reactii fals pozivite – tratament cu captopril, levodopa,

Urobilinogenul – e produs in intestin prin metabolizarea bilirubinei

Scazut in icter obstructiv

In celelalte forme de icter e crescut

Bilirubina in urina – nu apare in mod normal

Acid ascorbic – rezultat fals negativ

EXAMENUL MICROSCOPIC – o adevarata biopsie renala

Examinarea se face dupa 30-60 min de la recoltare, dupa centrifugare 5 min la 3000 rotatii Examinam sedimentul

Examinam minim 10 HPF (high power fields)

Normal – 0-4 leucocite /HPF

0-2 hematii /HPF

Hematii, leucocite, celule epiteliale, podocite, celule grasoase, cristale, cilindri Elemente descrise

a) Hematii (pentru analiza formei hematiilor – microscopie in contrast de faza, a 2 a urina)

Hematuria glomerulara – hematii deformate

Hematuria non glomerulara – hematiile isi pastreaza forma biconcava

b) Leucocitele

Prezenta PMN – inflamatie

Sunt prezente in inefctii, nefropatii tubulo interstitiale si anumite glomerulopatii

Pot fi prezente in inflamatii PERIURETERALE (apendicita acuta, boli inflamatorii intestinale)

c) Celule epiteliale renale – cand sunt frecvente semnaleaza lezarea epiteliului

Nefrita tubulo interstitiala, necroza tubulara acuta

d) Celule grasoase – in sindrom nefrotic

Cand aglutineaza – formeaza corpi grasosi

Se pot fixa pe cilindri hialini – cilindri grasosi

e) Alte celule – scuamoase, epiteliale tranzitionale

f) Cilindri hematici – in GLOMERULOPATII SAU VASCULITE

Markeri de hematurie glomerulara

g) Cilindri leucocitari – NTI, PNA

h) Cilindri epiteliali – NTA, GNA

i) Cilindri hialini – prezenti si in mod normal, in urina concentrata sau la pacienti ce oiau diuretice

j) Cilindri granulari – NTA, NTI, glomerulopatii (prezenta lor e mereu patologica, dar nespecifica)

k) Cilindri cerosi – material huialin format in tubii renali dilatati sau atrofiati din BCR l) Cristaluria

Oxalat de calciu – forma de plic (etilenglicol)

Cistina – hexagonale

Acid uric – romboidale, aciculare (IRA secundara sdr de liza tumorala)

Fosfati amoniaco magnezieni rectangulara

m) Podocituria – afectare glomerulara

PROTEINURIA

In mod normal – 80 mg/zi proteine (nu pot fi detectate in mod uzual)

Proteinuria – excretie de mai mult de 0.3 g proteine / 24 h Apare si in febra, infectie urinara, efort excesiv (dar e sub 1 g/24 h) (preoteinurie tranzitorie)

Proteinuria persistenta: semnaleaza boala renala cronica, e factor de prognostic major al afectiunii renale, arata risc

cardiovascular crescut

Proteinurie modesta <1g

Moderata : 1-3 g severa > 3 g/24 h

In functie de mecanism – 5 tipuri de proteinurii (fizio, glomerul, tubulara, tisulara, supraincarcare)

a) Fiziologica – de efort sau ortostatica, in stari febrile

b) Glomerulara – afectarea barierei glomerulare ce depaseste capacitatea de reabsorbtie tubulara

Afectarea barierei electrice – proteinurie SELECTIVA (albuminurie, proteine cu G moleculara mica) Afectarea barierei structurale – proteinurie NESELECTIVA

c) Tubulara – deficit de reabsorbtie la nivel tubular al proteinelor excretate in mod fiziologic in urina PRIMARA

(alfa, beta globuline, albumina in cantitati mici)

Apare in afectiuni ale tubului PROXIMAL (Ex: sdr FANCONI)

Necesita imunelectroforeza urinara, electroforeza urinara

d) Proteinuria tisulara – in inflamatii sau neoplazii

e) Proteinuria de supraincarcare – e vorba de proteine ANORMALE ale caror forma, dimensiuni si sarcina permit trecerea barierei glomerulare

Ex: mioglobina, hemoglobina libera, lanturile usoare

Determinare semicantitativa -> cantitativa ->calitativa

Determinare semicantitativa – bandeleta reactiva

Determinare cantitativa – colectare urina / 24 h SAU raport proteinurie / creatininurie (din urina emisa spontan) Avantajul raportului - elimina erorile prin necolectarea intregii urini / 24 h

Se coreleaza bine cu proteinuria pe 24 h

Interpretare: <1 – proteinurie usoara

1-3 – moderata

>3 severa

Determinare CALITATIVA – electroforeza – vei vedea TIPUL de proteinurie (glomerulara, tubulara, mixta, monoclonala)

Microalbuminuria – caz special 30-300 mg/ 24 h

Semnaleaza prezenta unei disfunctii ENDOTELIALE semnificative la pacienti cu mare risc cardiovascular (DZ; HTA9

Indica lezarea relativ incipienta a organului tinta (rinichi)

Se determina prin metode biochimice f sensibile

Se pare ca si pacientii cu microalbuminurie 20-30 mg au risc cardiovascular crescut

HEMATURIA

Hematuria microscopica - >10 hematii / HPF DAR fara a determina modificari ale culorii urinii sesizabile cu ochiul liber La proba ADDIS >10.000 hematii / min (normal <5000 / min)

Hematuria macro . modificarea culorii urinii in rosu sau brun

Trebuie confirmata prin examinarea sedimentului pt ca hemoglobina, mioglobina, rifampicina pot colora urina in

rosu In general sunt >100 hematii / HPF si la Addis >300.000 /min

1 ml de sange modifica culoarea a 1 l urina

Intensitatea culorii sau nuanta urinii NU sunt in general proportionale cu severitatea hematuriei

Metode de evaluare : obiectivarea hematuriei + ivestigarea etiologiei Anamneza, examen macroscopic urina, bandeleta, microscopia sedimentului si determinarea CANTITATIVA a

PROTEINURIEI

Ulterior metode de evaluare ELECTIVA: eco, cistoscopia, UIV, RMN, CT, biopsia renala, citologia urinara, investigatii

imunologice

RECOLTARE CORECTA !!! Pt sumar de urina – prima urina de dimineata

Pt microscopie – a doua urina de dimineata (in urina de peste noapte elementele figurate pot fi fragmentate

Anterior recoltarii – evitare effort, mese copioase, atentie la rezultate fals pozitive cand femeia are ciclu

La purtatorii de sonda urinara, hematuria poate fi secundara sondajului urinar

Examinare macroscopica – luminozitate corecta, recipient transparent, fond de examinare ALB Hematuria macroscopica determina roz pal pana la brun

Ph acid determina o culoare mai inchisa !!

Rifampicina, imipenem, bilirubina conjugata, porfiria, alkaptonuria – modifica culoarea urinii

Dupa centrifugare, hematuria e confirmata daca culoarea rosie e EXCLUSIV la nivelul sedimentului urinar

Daca supernatatntul e colorat, ii facem examinare cu bandeleta – un rezultat pozitiv apare in hemoglobinurie si mioglobinurie;

Un rezultat negativ – porfirie

Examinarea microscopica: cate hematii / HPF, detalii morfologice (microscopia de faza din a 2 a urin)

Determinarea cantitativa a PROTEINURIEI

Clasificare hematuriei (glomerulare, extraglom * 2 + tulburari de hemostaza) (initiala, terminala,totala)

a) Glomerulare

b) Extraglomerulare de cauza nefrologica – boala polichistica, nefrite interstitiale acute , necroza papilara

c) Extraglomerulare de cauza urologica – tumori uroteliale, litiaza, cancer, tbc, traumatisme

d) Din cadrul tulburarilor de hemostaza - !!! e doar un factor precipitant la nivelul unei leziuni preexistente Hematuria initiala, terminala, totala

Hematuria insotita de durere – inflamatii + nefropatia cu IgA (dureri lombare necolicative)

Prezenta cheagurilor – frecvent tumora, oricum e vorba de o afectiune UROLOGICA

Contextul anamnestic

Caracterul persistent sau tranzioriu

Tre sa faci diagnostic diferential intre hematia glomerulara si extraglomerulara

Hematuria glomerulara nu e insotita de durere, nu are cheaguri, de obicei nu e macroscopica, are >30% hematii dismorfice ,

prezenta cilindrilor hematici, asociaza cilindri hematici

INVESTIGATII BIOCHIMICE LA PACIENTII RENALI

a) Ionograma serica (Na, K, Ca, P, Cl, RA) b) Ionograma urinara (Na, K, ureea si creatinina urinara)

Uricozuria si calciuria – interes la pacientii litiazici

hiperK – risc aritmogen; valori fals crescute in cazul STAZEI prelungite (recoltare cu garou, stocare prelungita a sangelui

recoltat – celulele se lizeaza si elibereaza K)

K>5 mmoli/l apare in : IRA, IRC, tratament cu IECA, sartani, spironolactona, AINS + hipoaldosteronism, insuficienta CSR,

+ ACIDOZA METABOLICA SEVERA

+ liza tumorala

HipoK (<3.5) :

- Pierderi renale (diuretice, corticosteroizi, hiperaldosteronism, cushing)

- Pierderi intestinale (diaree, varsaturi, fistule digestive)

- Tulburari de distributie (alcaloza metabolica, tratamentul cetoacidozei diabetice)

HiperNa (>145)

- Pierderi de apa mai mari decat pierderi de sodiu (diaree, febra, transpiratii, poliurie)

- Aport hidric insuficient

- Tratament diuretic (in special furosemid)

- Tulburari hormonale (diabet insipid, tratament cu corticosteroizi) Hipercalcemia : hiperparatiroidism, paraneoplazic, IMOBILIZARE PRELUNGITA; boala Paget, tratament cu diuretice

TIAZIDICE, vit D

De asemenea poate avea valori fals crescute in caz de staza

Hipocalcemia – hipovitaminoza D, hipoparatiroidism,

PANCREATITA ACUTA Hipoproteinemie (ciroza, sindrom nefrotic)

FOSFATII – de interes la pacienti cu osteodistrofie renala; retentia fosfatilor apare la un clearance creatinina <25

La pacientul uremic se accepta o limita superioara usor mai ridicata

Valori normale 0.85 – 1.45 mmoli/l hiperP – BCR avansata, stari catabolice, tratament excesiv cu vit D, sindrom de liza tumorala, administrarea de LAXATIVE

cu continut ridicat de P????????????????????ß

hipoP – deficit de vit D, malnutritie, varsaturi, diaree, diuretice excesiv

Na urinar (50-220 mmoli/24 h)

Utila pentru calcularea indici urinari si evaluarea COMPLIANTEI LA RESTRICTIA SODATA

Scade in – varsaturi, diaree, IRA functionala, sindrom nefrotic, sindrom hepatorenal

Insuficienta cardiaca congestiva

IRC Stres post operator

Creste in – aport alimentar crescut

IRA faza poliurica

Nefropatii tubulo interstitiale cu pierdere de sare Sdr fanconi

Hipoaldosteronism, SIADH

Alcaloza, cetoacidoza, intoxicatie cu apa

K urinar (30-100 mmoli/24 h) Scade in – varsaturi, diaree, abuz laxative, fistule, boala Addison

Creste in – faza poliurica IRA

Sdr fanconi

Hiperaldosteronism, Cushing, DZ

Acidoza si alcaloza metabolica Tratament cu diuretice, corticoizi, aminoglicozide

INVESTIGATII IMUNOLOGICE LA PACIENTUL RENAL

Ig + crioglobuline ANA, ANCA, Ac AMB

COMPLEMENT !!!!

Cistatina C, KIM1, IL18,NGAL

a) Ig serice

b) Complement c) AAN

d) Crioglobuline

e) Ac AMB

f) ANCA g) Cistatina C

h) KIM-1 – IRA ischemica

i) IL18 – pt NTA

j) NGAL

a) Pt diagnosticul disproteinemiilor si pentru caracterizarea proteinelor monoclonale

b) Complement (prin metoda hemolitica)

Dozam c1,c3,c4

C3 – cale clasica, c4 – cale alternativa (scad in activarea pe calea respectiva=

c) ANA totali + anti AND dc, anti Sm, anti SSaRo, anti histone (LES indus de medicametne) d) Crioglobuline

e) Ac anti mb bazala glomerulara – in GNRP asociata sau nu cu Goodpasture

f) pANCA (poliangeita microscopica), cANCA (sdr Goodpasture)

ultimele 4 sunt pt IRA

cistatina C – produsa de toate celulele nucleate, filtrata glomerular + REABSORBITA tubular

kim-1 – pt IRA ischemica

IL 18 pt necroza tubulara acuta

EXPLORARI IMAGISTICE IN NEFROLOGIE

Eco, eco vascular renal, radiografia renala simpla, CT; RMN; UIV; nefroscintigrafia, angiografia renala selectiva, venografia

renala selectiva, pielografia ante si rtrograda

PUNCTIA BIOPSIE RENALA Manevra invaziva efectuata de nefrolog in vederea precizarii tipului MORFOPATOLOGIC de afectiune renala (mai ales

GLOMERULARA)

In conditii STERILE, cu un dispozitiv (pistol) cu un ac de 18-16 gauge, sub ghidaj ECO

INDICATII (beneficiu, nefrotic adult, urinare asimpt, IRA non NTA sau care nu se amelioreaza, transplant)

- orice afectiune la care informatiile oferite ar putea aduce un beneficiu terapeutic

- sindrom nefrotic la ADULT

- anomalii urinare ASIMPTOMATICE (persistente ani de zile)

- IRA severa in care cauza nu e NTA

- IRA considerata initial NTA care nu se amelioreaza dupa 3 saptamani

- Disfunctia renala la pacientul transplantat (distinctia dintre rejet acut si nefrotoxicitatea imunosupresoarelor)

- In multe centre – protocol de biopsiere post transplant Indicatii rebiopsiere (alba, lupus, boala suprapusa)

- Punctia alba, cand informatiile potentiale sunt deosebit de valoroase

- Boala sistemica (in special LUPUS) cand suspicionam EVOLUTIVITATEA

- Cand se suspicioneaza o boala renala SUPRAPUSA bolii initiale CONTRAINDICATII ABSOLUTE (fara beneficiu, r unic, tumora, malformatii, diateza, refuz)

- Cand rezultatul nu ar aduce beneficiu terapeutic

- Rinichi unic (morfologic sau functional) – cu exceptia rinichiului transplantat

- Malformatii urinare importante (rinichi in potcoava, ectopic)

- Diateza hemoragica necorectata

- Refuzul pacientului

- Tumoar renala CONTRAINDICATII RELATIVE

- Hipertensiunea arteriala necontrolata medicamentos

- Infectia urinara

- Rinichi de dimensiuni REDUSE ce sugereaza o afectare renala IREVERSIBILA

Pregatire pacient: consimtamant, coagulare, grupe de sange

Inainte de punctie, cateva zile nu primeste antiagregante, anticoagulante (7 zile) Cu 1-2 h inainte administram diazepam si atropina

Urmarirea clinica post punctie : TA, puls – masurate frecvent

Hematurie macroscopica masiva

Eco de control a doua zi (prezenta unui hematom perirenal – tre sa il urmaresti evco si ziele urmatoare)

Complicatii : sangerarea – de obicei e autolimitata; foarte rar necesita transfuzii sau embolizare arteriala

Exceptional poate fi efectuata laparoscopic, prin chirurgie deschisa sau ghidaj CT

Proba trebuie examinata la MO; ME, imunofluorescenta +/- imunohistochimie

E necesara prezenta a minim 8-10 glomeruli (ideal 20)

42. tratamentul nefropatiei diabetice

Cuprinde preventia primara, secundara si tertiara + metode de substitutie a functiei renale + transplant renal sau transplant rinichi si pancreas sau transplant de celule beta insulare

Primara – tensiune si glicemie

Sec – tensiune, glicemie, Na, proteine, dislipidemie, greutate, fumat

Tertiar – tensiune, glicemie, proteine, DISLIPIDEMIE, SUBSTITUTIE FUNCTIE RENAL + COMPLICATIILE

CARDIOVASCULARE PREVENTIA PRIMARA – orice pacient cu DZ cu normoalbuminurie (glicemie,TA)

a) Optimizare control glicemic

b) Control TA

a) Optimizare control glicemic DCCT pt DZ tip 1 si UKPDS pt DZ tip 2 – studii ce au demonstrat ca un control glicemic scade riscul de aparitie a

microalbuminuriei

b) Control TA

In stadiul incipient al ND, hipertensiunea intraglomerulara e factorul principal de progresie (creste rata de excretie a

albuminei + scade RFG) proteinurie leziune inflamatie vindecare prin/ cu sclerozare

Scaderea TA scade declinul RFG cu 5 ml/min/ an (injumatateste scaderea RFG)

REA e un marker fidel al renoprotectiei terapiei hipertensive (exista o corespondenta intre REA si valorile TA chiar si la pacientii normotensivi)

Valori tinta: <130/85 (la tineri <120/75)

Ramipril are studii

Enalapril si Nisoldipina sunt amandoua eficiente

Enalapril e mai eficient ca Nifedipina

PREVENTIA SECUNDARA – preventia progresiei microalbuminuriei spre macroalbuminurie

a) Control glicemic (HbA1c < 7.5%)

b) Tratament HTA

c) Reducere aport Na d) Dislipidemie (statine cand LDL>100 mg/dl si TG >150 mg/dl)

e) Greutate (mai ales la diabetici)

f) Fumat (creste de 2-3 ori mortalitatea c-vasc)

g) Restrictia de proteine (0.8 g/kg/zi – scade REA si RFG INDEPENDENT de valoarea TA)

Tratamentul HTA

Tinta : <130/70

Sartanii sunt mai eficienti decat amlodipina + CALM (candesartan + lisinopril e mai eficient decat monoterapia)

Irbesartan e nefroprotector, mai eficient ca amlodipina in scaderea riscului de progresie si al mortalitatii

Valsartan e mai eficient ca amlodipina (efect INDEPENDENT de valoarea TA) Losartan scade rata de dublare a creatininemiei, DAR NU scade mortalitatea

CALM – combinatia candesartan + lisinopril e mai eficient decat monoterapia cu sartan sau IECA

Prima optiune – IECA (scade TA + antiproteinuric + scade rata declinului RFG)

Combinatia IECA + blocante Ca (felodipina, amlodipina) Blocante Ca la pacienti cu contraindicatii la IECA

PREVENTIA TERTIARA – pentru pacienti cu ND clinic manifesta, pentru a preveni sau a intarzia stadiul UREMIC

a) Glicemia

b) TA c) Dislipidemia

d) Scaderea aportului proteic (rol minor in acest stadiu)

e) PREVENIREA SI TRATAREA COMPLICATIILOR CARDIOVASCULAR (IECA * BETA BLOC, anemia,

dislipidemia)

f) Terapia de substitutie a functiei renale

HTA

Prima intentie – IECA

60% necesita asocierea unui blocant calciu + diuretic ansa pt controlul TA

Se mai pot adauga – beta blocant selectiv Vasodilatator direct (hidralazina)

COMPLICATII CARDIOVASCULARE

Morbi si moratlitatea cardiovasculara sunt de 3-4 ori mai mari la DZ

Mortalitatea post infarct e mai mare la DZ

Pacientii cu DZ au mai frecvent stop cardiac in timpul dializei si moarte subita interdialitic

Controlul anemiei – cu EPO

Dislipidemia

Tratamentul cu IECA * BETA BLOC DISLIPIDEMIA

Statine – amelioreaza disfunctia endoteliala, scad riscul cardiovascular DAR beneficiul la pacienti cu BRCT e in curs de

evaluare (majoritatea au hiperTG, nu hipercolesterolemie)

Fibratii – mai putin agreati la pacienti cu BRCT (risc de RABDOMIOLIZA)

NU SE RECOMANDA asocierea statine + fibrati TERAPIA DE SUBTITUTIE A FUNCTIEI RENALE . HEMODIALIZA VS DP

HEMODIALIZA

Abordul vascular realizat cu 3-6 luni inainte (la clearance 20-25 ml/min)

Inainte tre sa studiezi starea vaselor (eco doppler)

ATS pune in pericol fluxul la nivelul FAV dar si predispune la fenomentul de FURT VASCULAR cuischemie si gangrene digitale

Riscuri in cadrul sedintei de HD (hipotens -> ischemie periferica, hipoglicemie, MALNUTRITIE)

- Hipotensiunea (favorizata de neuropatia autonoma si de o ultrafiltrare agresiva) – predispune la ischemie miocardica, aritmii, agravare retinopatie, ischemie mezenterica

- Hipoglicemia – o previi utilizand un dializat cu glocoza 1-2 g/l

- Ischemia arteriala periferica (INCIDENTA AMPUTATIILOR LA DIALIZATI - 20%)

- Malnutritia (gastropareza, diareea motorie)

Supravietuirea in HD s-a ameliorat DP; motive de alegere ca forma initiala de supleere

- Vasele antebratului sunt frecvent ssclerozate la diabetici -> NU poti crea FAV

- Cateterele venoase NU sunt satisfacatoare pe termen lung (au flux redus si risc de infectie)

- DP ofera posibilitatea unei UF lente si sustinute, fara fluctuatii rapide ale volemiei si electrolitemiei A fost sugerata adaugarea insulinei in lichidul de dializa, dar exista probleme tehnice, de stabilire a dozelor – nu exista dovezi

clare ale utilitatii, nu se foloseste de obicei

Se folosesc solutii de DP cu polimeri de glucoza izoosmolare

TRANSPLANTUL RENAL – tratament de ELECTIE al IRCT

La DZ tip 1 – combinatie cu transplant pancreatic

Supravietuirea la 10 ani e aproape dubla fata de dializa (75% vs 38%)

Majoritatea pacientilor sunt dz tip 1

Pre-transplant – coronaro, eco dopler artere pelvine CORONAROGRAFIE * ECOGRAFIE DOPPLER A ARTERELOR PELVINE

TRANSPLANT RINICHI * PANCREAS – de electie la pacienti DZ tip 1, care corespund CRITERIILOR

- <55 ani

- RFG <40 (SUA), <20 (EUROPA)

- Absenta fumatului actual

- Absenta obezitatii morbide

- Absenta bolilor c vasculare TRATAMENTUL CELORLALTE COMPLCIATII ALE DZ

- Fund de ochi

- Neuropatie vegetativa – CISTOPATIE DIABETICA

- Tratamentul inf urinare

- Tratament cu ASPIRINA (75 mg/zi)

- Tratamentul piciorului diabetic SPERANTE TERAPEUTICE

- Inhibitorii reninei – ALISKIREN

- Inhibitori TGFbeta1 – PIRFENIDONA

- Inhibitorii protein kinazei C – RUBOXISTAURINA

- Antagonisit endotelina – AVOSENTAN

Aliskiren, pirfenidona, ruboxistaurina, avosentan Aliskiren, pirfenidona, ruboxistaurina, avosentan

Aliskiren, pirfenidona, ruboxisttaurina, avosentan

CLASIFICAREA NEFROPATIEI DIABETICE

MOGENSEN PT DZ TIP1

Stadiul I – modificari functionale precoce (100% din cazurile nou diagnosticate)

Reversibile dupa control metabolic

Nu au albuminurie

REA poate creste tranzitor in effort, infectii, regim hiperproteic RFG e crescuta cu 20-50% (se normalizeaza dupa tratament; daca se mentine crescuta – rol predictiv asupra

dezvoltarii ND)

Eco – rinichi mariti de volum

TA normala sau crescuta

Stadiul II – modificari structurale precoce, stadiul silentios (50% din pacienti, apare in 1-5 ani)

Reversibil spontan sau sub terapie

Poate fi diagnosticat doar prin PBR – ingrosarea MB + ingrosarea capilarelor glomerulare + expansiune

mezangiala

REA e in limite normale, poate creste temporar RFG e normala sau crescuta

Stadiul III – nefropatia diabetica incipienta (dupa 3-15 ani)

Microalbuminurie persistenta (determinare prin ELISA; RIA; imunodifuzia radiala mancini)

In lipsa terapiei, REA creste cu 20% pe an RFG normala sau crescuta

80% din pacienti progreseaza spre stadiul IV in urmatorii 10 ani

Cu cat microalbuminuria apare mai tarziu, cu atat progresia e mai lenta

TA e normala sau crescuta moderat; creste cu 5 mm Hg/an

Anatopat : se accentueaza ingrosarea MB + expansiunea mezangiala Apar primele obstructii glomerulare

Stadiul IV – nefropatia diabetica patenta (clinic manifesta)

RFG poate fi normala sau scazuta, exista 3 substadii (130-100, 100-70, <70)

RFG 130-100 – precoce

RFG 100-70 – intermediar

RFG <70 avansat Macroalbuminurie , proteinurie NESELECTIVA

Nu atinge de obicei valori nefrotice (daca atinge, e prognostic nefavorabil)

TA contant crescuta, crste cu 5-7 mmHg/an

Pot aparea semne ale sdr nefrotic (edeme)

Retinopatia e prezenta a 95% din cazuri In 5-7 ani ajunge in stadiul V

STADIUL V – boala renala cronica terminala (RFG <10)

Apare dupa 15-35 ani evolutie dz tip 1

Progresia pana in stadiul IV are o mare variabilitate DAR din IV in V dureaza 5-7 ani Durata evolutiei stadiului V e de ordinul LUNILOR

Leziuni glomerulare avansate, obstructie glomerulara aproape totala

RFG <10

Din cauza distructiei nefronilor proteinuria poate sa SCADA

HTA e constant prezenta

Riscul de ND e egal in ambele forme de diabet

PATOGENEZA ND – factori hemodinamici si metabolici + transductie, transcriptie, GENETICI

Hemodinamibi: HTA; SRAA; NO; STRES MECANIC METABOLICI – HIPERGLICEMIA; ROS; ALTI FACTORI

Factori hemodinamici (HTA; SRAA; NO; STRES MECANIC)

a) HTA (daca e prezenta inainte de ND e predictor pt dezvoltarea ND)

Profil non deeper (nu scade cu 10% noaptea)

Scaderea compliantei peretilor arteriali -> creste TAS, TAD normala

Creste persiunea intra glomerulara (participa si SRAA; NO, stresul mecanic)

b) Activarea exagerata a SRAA (celulele mezangiale , in prezenta hiperglicemiei, …)

AT 2 stimuleaza producerea de matrix, creste proteinuria, creste presiunea intra glomerulara

c) NO initial e crescut (antagonizeaza SRAA), in stadiile avansate e scazut; el inhiba proliferarea mezangiala, scade permeabilitatea endoteiala pt albumina, scade stresul oxidativ

d) Stresul mecanic -> activeaza celulele endoteliale, mezangiale si podocitare

FACTORI METABOLICI (hiperglicemia, ROS, alti factori) a) Hiperglicemia

Glicozilarea neenzimatica a proteinelor -> early glycation end products -> advanced glycation end products

AGE se acumuleaza in glomerulii si tubii renali -> proteinurie, proliferarea celulelor mezangiale si ingrosarea membranei bazale

Exista receptori pt AGE care vor activa calea protein kinazei C, MAPK; NF KB

Activarea acestori cai conduce la expresia TGF BETA 1, PDGF; IGF; + creste productia de colagen, laminina, fibronectina

Activarea caii poliol – acumulare de sorbitol intracelular (sub actiunea aldozo reductazei)

Scaderea mioinozitolului itnracelular + cresterea osmolaritatii intracelulare

b) Acumularea intracelulara de ROS (produsi de interactiunea AGE cu receptorii)

Legatura dintre glicozilare, formarea de ROS si activarea protein kinazei C e BIDIRECTIONALA

c) Alti factori:

TGF beta 1 – reducerea degradarii matricei + acumularea ei in timp (rinichiul diabeticului are un raspuns exagerat

la TGF BETA 1)

GH * IGF1 – la diabetici, IGF e crescut (celulele mezangiale produc IGF prin trun mecanism paracrin, independent

de GH) -> producere + acumulare matrice extracelulara

CTGF – stimuleaza producerea de matrice+ fibroza

VEGF – expresia receptorilor pt VEGF e crescuta in stadiile initiale ale nefropatiei

Creste permeabilitatea MB glomerulare pt proteine

Stimuleaza productia de colagen

FACTORI DE TRANSDUCTIE : PKC + DAG FACTORI DE TRANSCRIPTIE: NFKB; AP-1

FACTORI FAMILIALI * GENETICI

DIAGNOSTICUL NEFROPATIEI DIABETICE

a) Explorarea functiei renale (RFG; uree, creatinina=

b) Proteinuria

De origine GLOMERULARA (beta 2 microglobulina tubulara e ABSENTA)

Cauze – cresterea permeabilitatii MB glomerulare +

reducerea incarcarii anionice a peretelui tubular

cresterea presiunii de filtrare

marimea moleculelor proteice

c) RACU

Normal la barbat <2.5 mg/mmol

Normal la femeie <3.5 mg/mmol

d) Sumar de urina – hematurie + cilindrurie MINIME

FRECVENT LEUCOCITURIE

e) Uroculturi repetate

f) Hemoleucograma (anemia renala, leucocitoza in infectii)

g) Electroforeza proteinlor

h) Crestere VSH i) Glicemia

j) Lipidele sge

k) FUND DE OCHI

l) Aprecierea sistem nervos autonom (hipotensiune orto, tahicardie rezistenta la manevre vagale, cistopatie DZ – ECO

DE VU) m) Ecg + test effort, coronarografie, ecocardiografie

n) Explorare circulatie cerebrala + periferica

o) Ecografie renala

p) Modificari anatomopatologice

Macroscopice – nefromegalia apare precoce (hipertrofie tubulara, hiperplazie, expansiune interstitiala) Stenoza arterelor renale – suprafata renala ramane neteda mai mult timp (la un nediabetic ar fi granular)

Contur boselat – in PNC

Microscopice

- Ingrosarea MBG – PRECOCE !!!

- Crestere volum mezangial (poate fi normal si dupa 25 ani de boala,e afectat intotdeauna odata cu aparitia nefropatiei manifeste)

- Leziuni glomerulare

- Hialinoza arteriala

- Modificari interstitial + tubulare – ingrosarea membranei bazale tubulare, atrofie tubulara, fibroza interstitiala, arterioscleroza – strans corelate cu leziuni glomerulare

CLASIFICAREA ANATOPATOLOGICA A ND 1 – ingrosare MBG

2 – expansiunea MEZANGIULUI (leziunile nu se incadreaza in 3 sau 4)

3 – scleroza nodulara (leziuni KIMMELSTIEL WILSON) , glomerulorscleroza <50%

4 – glomeruloscleroza avansata >50%

HIPONATREMIA - MECANISME; FIZIOPAT

< 135 meq/l

Simptomele apar cand < 130

De obicei cauza e o excretie renala insuficienta de apa in prezenta aportului continuu de apa De obicei determina hipoosmolaritate; exceptii

a) Hiperproteinemii importante (mielom, maladia Waldenstrom) + hiperlipidemii majore

Concentratia de sodiu in APA PLASMATICA e normala

Concentratia de sodiu din volumul total de plasma e scazuta

b) Hiponatremia IZOOSMOTICA – cand ajunge in plasma un fluid izotonic FARA Na

Rezectiei transuretralae de prostata cand se folosesc solutii izoosmotice cu glicina sau sorbitol

c) Hiperglicemie instalata brusc si netratata sau dupa administrarea de manitol (hiperosmolaritate)

Hiponatremie + hipoosmolaritate -> HIPERHIDRATARE INTRACELULARA

Avem un exces de apa fata de solviti in lichidul extracelular

Avem si un exces de apa totala (extra si intracelulara) fata de cantitatea totala de solviti din organism

3 mecanisme a) Secretie persistenta de ADH

b) Ingestia continua importanta de apa

c) Tulburare de dilutie a urinii (rinichiul NU poate excreta urina diluata)

Daca se dezvolta rapid – apar simptome datorita edemului cerebral (letargie, coma, convulsii) – NECESITA TRATAMENT

DE URGENTA Daca se dezvolta lent – poate fi asimptomatic – il tratezi gradat depinde daca e simptomatic sau asimptomatic

hipoNa + hipoosmolaritate – hiperhidratare intracelulara, evidenta mai ales la nivelul creierului, care este inchis intr un spatiu

FIX

exista insa fenomene adaptative ale creierului care pot intra in actiune daca se dezvolta LENT hipoNa a) Precoce – lichidul extracelular cerebral se va duce in LCR si de aici in circulatia sistemica

b) Ulterior iese din neuron K + alti solviti

c) Ulterior vor iesi FOSFOCREATINA; MIOINOZITOL; AMINOACIZI

Poate fi acuta (<48 h) sau cronica CLINIC – semne DIGESTIVE * NERVOASE

a) Digestive – greata, varsaturi

Repulsie fata de apa – daca ai volum extracelular normal sau crescut

Sete intensa daca asociaza deshidratare extracelulara

b) Neuropshici – confuzii, fasciculatii musculare, crampe, delir, agitatie, coma, convulsii

HipoNa poate evolua cu a) Na total scazut (hipoNa + hipovolemie)

b) Na total crescut (hipervolemie + hipoNa)

c) Na total normal (euvolemie)

A. Na total scazut – hipoNa + hipovolemie (ai pierdut mai mult Na decat apa)

Pierderi extrarenale sau renale

Extrarenale : gastro intestinale, cutanate sau hemoragii Cel mai frecvent – varsaturi cu ingestie concomitenta de apa

Rinichiul functioneaza corect deci vei avea oligurie si excretie urinara de Na scazuta

RENALE – diuretice, diureza osmotica, nefrita care pierde sare, insuficienta mineralocorticoida

Cea mai frecventa cauza – diuretice, mai ales TIAZIDICE

Diureticele tiazidice blocheaza capacitatea rinichiului de a dilua urina

Tiazidicele sunt contraindicate la toti pacientii cu hipoNa, inclusiv cu stari EDEMATOASE

B. hipoaNa euvolemica (sodiu total normal) – CEA MAI FRECVENTA FORMA

cauza e excretia renala insuficienta de apa in prezenta unui aport continuu de apa

de ce nu poate rinichiul sa excrete apa pura, libera (urina diluata)

a) SIADH

b) POLIDIPSIE PRIMARA (bei mult, la nevrotici) c) Droguri

d) Stari emotionale, durere (e frecventa post operator)

e) Diuretice

f) Insuficienta glucocorticoida

g) Insuficienta respiratorie

h) Respiratie in presiune pozitiva

SIADH – secretie crescuta de ADH in ciuda scadere osmolaritatii plasmatice

a) Secretie hipotalamica crescuta

b) Secretie tumorala de substanta ADH like c) Actiune ADH like a unor medicamente, droguri

Apare in

a) Afectiuni SNC (abcese, AVC, hemoragii, traumatisme, tumori)

b) Boli pulmonare (TBC, pneumonie bacteriana, I respiratorie acuta)

c) Neoplazii d) Greata

e) POSTOPERATOR

f) DROGURI

CRITERII DE DIAGNOSTIC SIADH

a) hipoNa hipoosmolara b) osmolaritate urinara de peste 100 Mosm/kg

c) absenta depletiei volumului extracelular (diagnostic diferential cu salt wasting syndrome)

d) tiroida normala, functie adrenala normala

e) functie cardiaca, hepatica, renala normala

f) echi acido bazic NORMAL g) scaderea uricemiei si a mureei sangvine (scade reabsorbtia lor tubulara)

h) debit de filtrare glomerulara normal sau usor crescut

cerebral salt wasting – leziune intracraniana -> natriurie si hipovolemie care poate duce la IRA functionala

tratamentul e UMPLERE VOLEMICA cu NaCl in SIADH tratamentul e restrictie volemica

ATENTIE la SIADH prin resetarea osmostatului – pacienti cu Na persistent scazut, dar stabil (125-135), capabili de a dilua

urina sau de a concentra

Apare in malnutritie, TBC; ALCOOLISM; tratamentul e corectia cauzei

HipoNa care apare in effort (maraton)

Polidipsia primara : daca bei 10-15 l pe zi, se depaseste capacitatea de dilutie a rinichilor

I renala severa: scade numarul de nefroni functionali si nefronii restanti au o diureza osmotica (incapacitatea de a face o urina

diluata)

Scaderea marcata a aportului de solviti combinat cu aport crescut de apa : varstnici care urmeaza dieta paine + ceai si la marii bautori de bere

Hiponatremia hipervolemica (Na total crescut dar ai acumulat mai multa apa decat Na)

3 cauze mari : insuficienta cardiaca, ciroza hepatica, sindromul nefrotic

In toate 3 scade volumul intravascular eficace!!! Determina eliberarea de VASOPRESINA – ADH

Se va retine apa + Na la nivel renal (excretuia de Na va fi scazuta)

Alta cauza – IRC avansata sau IRA – ca rinichiul sa excrete excesul de apa e necesara o rata de filtrare glomerulara adecvata

Diagnosticul hipoNa – anamneza, ex fizic, laborator SI la anumiti pacienti raspunsul la expansiunea volemica cu solutie izotonica

Istoric – daca a avut varsaturirecente sau daca are insuficienta cardiaca, hepatica, renala, daca ia tiazidice

Trebuie sa intrebi varstnicii daca dieta avea proteine si NaCl

Ex fizic: verifici daca ai depletie de volum sau supraincarcare de volum

E dificil de a diferentia un volum extracelular normal de o depletie moderata Uneori NU poti face acest lucru clinic – test terapeutic – vezi cum raspunde pacientul la administrarea de fluide

Daca ai depletie de volum – se normalizeaza repede hipoNa

In SIADH concentratia de Na NU se schiimba

Laborator: osmolaritatea serica (275-290) + osmolaritatea urinara + Na urinar

De obicei pacientul are hipoosmolaritate serica Osmolaritate serica normala sau crescuta in HIPERGLICEMII SEVERE +IRA

Osm urinara o faci la pacientii care au hipoNa si hipo osmolaritate serica

O valoare < 100 inseamna ca rinichiul functioneaza corect (potomanie, resetarea osmostatului)

O valoare >100 (>300) – tulburare de dilutie a urinii (afectare renala)

Na urinar crescut – SIADH, cerebral salt wasting

TRATAMENTUL HIPONATREMIEI

Cantitatea de apa in exces = 60%*G (Na/140-1)

Restrictie de fluide vs administrare de fluide

Restrictie de fluide – SIADH; IRC avansata, potomanie, stari EDEMATOASE

NaCl – la pacientii cu depletie de volum si/sau insuficienta adrenala

NU la edematosi pt ca duce la exacerbarea edemelor

(RESTRICTIE de apa si sare + diuretice de ansa (furosemid) + epuratia extrarenala)

Dai NaCl concentrat doar la pacientii SIMPTOMATICI cu hipoNa SEVERA

Hiponatremia acuta simptomatica

- necesita monitorizarea in unitatea de urgenta

- administram Na HIPERTON 3%

- in hipoNa acuta – solutie 3% 1-2 ml/kg/h -> cresti Na cu 1-2 mmoli/l/h in primele 2 – 3 h

- apoi corectie mai lenta : crestem cu 0.5 mmoli/l/h

- NU crestem cu mai mult de 10-15 mmoli/l/24 Cantitatea de Na eliberata pe unit de volum = (Na infuzat – Na seric)*V infuzat

---------------------------------------------------

Apa totala + volumul infuzat

Se presupune ca Na se distribuie in toata apa din organism

Dar nu se ia in considerare ca in timpul tratamentului se pierde apa si sodiu prin urina Pacientii care au CONVULSII; OPBNUBILARE; COMA – corectie mai rapida (4-6mmoli/l/h)

CU MONITORIZAREA ATENTA A ELECTROLITILOR SERICI

Tratamentul e diferit pt pacientii hipo, eu si hipervolemici

a) Hipervolemici –RESTRICTIE de apa si sare + diuretice de ansa (furosemid) + epuratia extrarenala

b) Hipovolemici – dai solutii saline izotonice pt a inlocui volumul intravascular si a indeparta cauza eliberarii de

vasopresina

Daca hipoNa era secundara diureticelor – opresti diureticele + ii dai voie sa manance sarat

Depletia de K e frecventa si trebuie corectata

NU trebuie reluat tratamentul cu tiazidice

c) Euvolemici – cel mai greu de tratat

Atentie la tratament – risc de mielinoliza, mai ales la pacientii cu hipoNa cronica, la care creierul s-a adaptat starii

hipoosmolare

E interzis sa cresti cu >2 mmoli/l/h sau >20 mmoli/l/24 h

Mielinoliza apare la 25% din pacienti dupa corectarea hiiponatremiei, cu simptome IREVERSIBILE sau doar

partial reversibile

SIADH – restrictie de apa (300-400 ml/zi) pana la identificarea cauzei + tratament specific

HIPOnA CRONICA ARE TRATAMENT DIFERIT DACA E simptomatica sau asimptomatica

HipoNa cronica simptomatica – atentie la corectie, tre sa eviti demielinizarea osmotica

Initial cresti na cu 10 mmoli/l Apoi corectezi cu 1-1.5 mmoli/l/h

NU cresti cu >15 mmoli/l/zi

Dupa ce ai ajuns la valoarea dorita – RESTRICTIE DE APA

HipoNa cronica asimptomatica

Cauti cauza Vezi medicamentele care pot da aceasta afectiune

Pacienti cu SIADH de cauza neunoscuta – restrictie fluide, medicamente care sa antagonizeze ADH pe tubul

colector (DEMECLOCICLINA), antagonisti receptor vasopresina, excretia crescuta de solviti

HIPONATREMIA LA VARSTNICI

E frecventa la femei Mecanisme

- capacitate scazuta de excretie a apei

- terapie cu diuretice

- secretie crescuta de ADH

POTASUIL

Principalul cation intracelular (130-140) – 98% din K total

In ser – 3.5-5 – 2% din K total Esential pt

- functie celulara normala

- ritm cardiac

- transmitere NEUROMUSCULARA

singurul organ care controleaza homeostazia K e RINICHIUL

Kemia depinde de

- cantitatea totala de K in organism

- repartitia K intra si extracelular pompa Na/K

necesar zilnic 50-100 meq/zi din fructe, legume, carne

eliminare: 80% renal, 15% intestinal, 5% tranpiratie pierderi mult mai mari in DIAREE

pierderile cresc in BCR (organismul se apara de hiperK)

HOMEOSTAZIA K – extrarenala + renala

EXTRARENALA (acido bazic, insulina, glucagon, catecolamine, hiperosmolaritate) A) echi acidobazic

acidoza – K iese dn celule

in acidoza cresc in sange H si Cl

H poate intra in celule, Cl nu

Acizii anorganici scot K din celula

Acizii organici cetoacizii NU produc miscari semnificative si stimuleaza secretia de insulina

Alcaloza metabolica determina hipoK mai importanta decat cea respiratorie

Tulburarile acido bazice respiratorii determina modificari moderate ale K

!!! acidoza metabolica CRONICA determina hipoK prin cresterea excretiei renale de K !!

B) insulina – stimuleaza intrarea K in celule stimuland Na K ATP aza (independent de AMPc)

deficitul de insulina duce la hiperK compensata prin eliminari urinare

hiperK apare de fapt cand apare IRC sau hipoaldosteronism hiporeninemic

C) catecolaminele – stimularea beta 2 scade Kemia (activare sporita Na K ATP aza)

perfuzia iv de catecolamine: initial creste imediat + tranzitor K (stimulare alfa)

ulterior scadere prelungita (1-3 h) – stimulare beta 2

D) glucagon – efect difazic – initial hiperK (K iese din hepatocit)

ulterior hipoK (secretie reactionala insulina)

E) cresterea importanta a osmolaritatii (ex: hiperglicemia severa)

pot determina iesirea K din celula prin 2 mecanisme – solvent drag + faptul ca iesirea apei va determina o crestere a concentratiei de K intracelulara

CALEA RENALA – SECRETIE DE k LA NIVELUL TUBULUI DISTAL

a) cantitatea de na din tubul distal

b) fluxul urinar c) activitatea aldosteronului

d) prezenta anionilor slab reabsorbabili (in acidoza metabolica, cresterea HCO3 care nu paote fi reabsorbit, aduce cu

sine Na, care va fi reabsorbit la schimb cu K)

Incapacitatea rinichiului de a excreta K (cand RFG <20% poate aparea hiperK)

HIPOK

Cel mai frecvent apare in deficit K total

DIAGNOSTIC CLINIC * PARACLINIC

Atingerea miocardica – apare precoce (scade T, cresteU,P, creste PR)

Semne clinice mai tardive

- scade TA (scade rezistenta vasculara + raspunsul la agenti vasoconstrictori)

- aritmii atriale + ventr (mai ales la pacienti tratati sub digoxin)

- in cazul IMA, creste morbi si mortalit

- scade motilitatea musculaturii netede (ILEUS; CONSTIPATIE; RETENTIE URINARA)

- slabiciune muschi scheletici + disparitie ROT, rar paralizie diafragmatica

RABDOMIOLIZA SI NTA NECROZA TUBULARA ACUTA

hipoK severa poate genera rabdiomioliza si mioglobinurie -> NTA

semne biologice

- scaderea capacitatii de concentrare a urinii (deci urina DILUATA dar cu proteine)

- proteinurie

- alcaloza metabolica

- scaderea RFG

- stimularea producerii de NH4 -> coma la pacientii cirotici

- excretia crescuta de amoniac -> creste pH urinar modificari hormonale -inhiba aldosteronul DAR creste activitatea reninei plasmatice

-inhiba eliberarea de insulina

O hipoKcronica poate duce la nefropstie interstitiala cronica cu IR !!!

Caracteristic – asociere cu ALCALOZA METABOLICA Absenta atrofiei renale

La examen histologic – vacuole in celule tubulare renale

Etiologie

a) pierderi renale (hipercorticism, nefropatii organice sau functionale, medicamente) b) extrarenale

c) carenta de aport

d) transfer celular excesiv

A. pierderi renale (hipercorticism primar si secundar (cu HTA, fara HTA), nefropati functionale , organice + medicamente)

a) hipercorticism

hipermineralocorticism (ARP scazuta) cu HTA – sindrom CONN

hiperaldosteronism sec (ARP crescuta)

cu HTA : HTA maligna, stenoza de artera renala, tumori secretante de renina, tratament cu

anticonceptionale

fara HTA: stari edematoase

sindrom BARTTER (hipoKemie, Kurie, Cl urinar crescut, TA normaa,

hiperreninemie, hiperaldosteronism, alcaloza metabolica !! normo sau hipo calciurie)

sindrom GITTELMAN – pierdere renala de Mg -> pierdere sec de K (hipercalciurici)

hipercortizolism (Cushing) pseudo hiperaldosteronism – absorbtie de reglisa

b) nefropatii organice

acidoza tubulara distala

acidoza tubulara proximala (bicarbonatii sunt secretati in urina sub forma unor saruri cu K;

administrarea de alcaline agraveaza hipoK)

pielonefrita cronica cu implantarea digestiva a ureterelor

faza poliurica de reluare a diurezei in NTA si dupa indepartarea obstacolului urinar

c) nefropatii functionale !!! hipoMg

diureza osmotica spontana (DZ) sau medicamentoasa (solutii hiperosmolare) hipoMg (alcoolici, diuretice, tratament cu GENTAMICINA; CISPLATINA, malabsorbtie)

alcaloza metabolica

d) medicamente

diuretice tiazidice + de ansa

carbenicilina

cisplatina

gentamicina

amfotericina B

B. pierderi digestive de K (K urinar scazut)

- diaree acuta (infectii, Zollinger Ellison, tumori viloase colice)

- varsaturi

- aspiratii digestive prost compensate

- fistule digestive

- abuz de laxative

- URETEROSIGMOIDOSTOMIE (hipoK + acidoza metabolica hiper cloremica)

C. CARENTA DE APORT

- Alimentatie artificiala rau condusa

- Anorexie mentala (asociaza pierdere prin varsaturi)

- Post complet

- Batranii care consuma ceai + paine

- Aport alimentar inadecvat in conditiile unui necesar crescut (tratamentul anemiei megaloblastice

- Transfuzii cu reticulocite congelate

- Exces de Kayexalate

D. Transfer excesiv de K intracelular (K urie variabila)

- Alcaloza metabolica sau respiratorie

- Perfuzii cu glucoza + insulina

- Paralizie periodica familiala (intrare acuta a K in celula -> paralizie flasca)

- Agonisti beta 2 in exces

- Blocantii de canal de Ca (au si efecte hipoK cat si hiperK prin afectarea secretiei de aldosteron, deci un tratament in doze uzuale nu modifica homeostazia)

- Teofilina

- Saruri acide solubile de bariu

- Toluen

- pseudohipoK (proba cu >100.000 leucocite, administrare de insulina pre recoltare) TRATAMENT ETIOLOGIC * APORT DE K + diuretice economisitoare

K 3.5 – 4 -> REGIM BOGAT IN K

K 3-3.5 -> suplimente de K la pacientii VULNERABILI (diruetice, digitalice, cardiopatie ischemica)

K<3 – aport de K necesar

Se prefera administrarea orala – 20-40 mEq de 2-4 ori/zi (1g – 13 mEq) !!! daca dupa 96 h nu se corecteaza – probabil are un deficit de Mg

K iv: 100 mEq in 1 l, administrare 100 ml/h

!!! never >1.5 g/h -> MOARTE SUBITA

Se prefera serul fiziologic in oloc de glucoza (glucoza creste insulina si va baga K in celula)

NU injectam direct in vena pt ca putem dezvolta o hiperK severa amenintatoare de viata DIURETICE ECONOMISITOARE DE K

Spirono : 25-50 mg la 4 h

Triamteren: 50 *2, apoi 100* 2/zi

Amilorid: 1-2 tb de 5 mg /zi

ALTE TRATAMENTE: beta blocante

!! estimare deficitului de K: depinde de masa musculara

O scadere cu 1meq/l la tineri – deficit de 400 mEq

Varstnici – deficit de 150

HIPERK

= K >5

>7 – risc vital

>9 – deces DIAGNOSTIC

- TULBURARI MIOCARDICE (ecg, ulterior clinice)

- Tulburari neuromusculare periferice

- Tulburari hormonale + renale

Ecg: anomalii T, tulburari de conducere A-V si intraV

! hipoNa, acidoza, hipoCa cresc efectele cardiace ale hiperK

Clinic: tulburari de ritm sau colaps brutal

Neuro-musculare: oboseala musculara

Parestezii peribucale + la extremitati

Tulburari senzitive profunde

Paralizie flasca periferica

!! m respiratori si cei inervati de n. cranieni sunt de obicei ocoliti

Tubulrari hormonale si renale Creste secretia aldosteron

Stimuleaza secretia de insulina (mecanism protector)

Inhiba amoniogeneza renala + amoniuria

pseudokiperK: hemoliza, recoltare cu staza, leucocitoza, trombocitoza MECANISME

A) Scadere excretie renala

B) Transfer excesiv din celula in plasma

C) Aport excesiv

D) Distributie anormala

A. Scaderea excretiei renale (IRA, IRC, medicamente, hipoaldosteronism hipo sau hiperreninem)

IRA acuta oligurica

IRC in stadiul terminal (de obicei exista si o cauza supraadaugata)

Hipoaldosteronism hiperreninemic

Hipoaldosteronism hiporeninemic (BCR din DZ, nefropatia interstitiala cronica, nefropatie obstructiva,

LES, amiloid)

Medicamente : spirono, amilorid, triamteren, CICLOSPORINA; TRIMETORPIM; IECA;AINS;

HEPARINA

HEPARINA * TRIMETOPRIM

B. Transfer excesiv

Acidoza metabolica sau respiratorie

Distructii celulare masive

C. Distributie anormala

Deficit de insulina

Beta blocanti neselectivi

Paralizia periodica hiperK familiala

Doze excesive de DIGOXIN (inhiba Na K ATP aza)

TRATAMENT

Orice suspiciune – ecg Simptomele clinice sunt tardive si atipic (bradicardie, colaps, oprire cardiaca)

Pacient cu insuf renala – dializa de urgenta

Pana la dializa

a) Protectie cardiaca: 10-20 ml gluconat de Ca10%, se paote repeta la 3-5 min pana la max 3-5 g

b) Insulina 10 unitati + 50 ml glucoza 50%

c) Beta agonisti in doze mari: albuterol 10-20 mg in 10 min, isoproterenol 0.2-0.4 microgr/kg/min

d) Bicarbonat: mai ales daca pacientul are acidoza severa (RA<10)

Izotonic (1.4%) – 500 ml in 1-2 h

Hipertona (4.2%) – 1-2 f de 20 ml iv, repetat de 1-2 ori la 10 minute interval

e) Diuretice

f) Rasini schimbatoare de ioni

g) Hemodializa sau DP

ACIDO BAZIC

pH 7.38-7.43

moarte celulara la ph<6.8 sau >7.8 productia de acizi + baze endogene

- Oxidarea nutrientilor -> CO2, formeaza acid carbonic, care ulterior disociaza, CO2 e eliminat prin plaman, poate forma H+ si HCO3

- Acizi nonvolatili: acid sulfuric, fosforic, lactic, piruvic, acetoacetic, beta hidroxi butiric, uric

O dieta normala: producere 1 mmol/kg/zi de acizi

In general productia de acizi o depaseste pe cea de baze pH = 6.1 + log (HCO3) / 0.03*P-CO2

tampoane intracelulare

- Hematii – Hg

- Alte celule – proteinat, sulfat

- In acidoza osul de dizolva -> elibereaza fosfat si carbonat

BICARBONATUL e filtrat liber prin glomerul

Aproape toata cantitatea filtrata e reabsorbita

Proximal: ionii de H sunt secretati in lumen (schimb Na/H si H-ATP aza) Ionii de H din lumen se combina cu bicarbonat -> H2CO3, care disociaza

CO2 ajunge in celule, unde sub actiunea anhidrazei carbonice reformeaza HCO3

HCO3 iese din celule prin Na/HCO3 simporter sau Cl/HCO3 antiporter

Distal – reabsorbtia de bicarbonat e stimulata de ALDOSTERON, crestereaP-CO2, hipoK

EXCRETIA DE SARCINI ACIDE – NH4 si aciditatea titrabila

NH4 : din metabolismul glutaminei

Excretat in lumenul tubular proximal

In ramul ascendent Henle e REABSORBIT (ia locul K in cotransportorul Na K 2Cl

Dupa ce e reabsorbit se transforma in H + NH3 H e excretat in tub si se combina cu HCO3 (regenerare bicarbonat)

NH3 se acumuleaza in interstitiu, generand gradient cortico medulat

La nivelul tubului colector, NH3 intra in tub, se combina cu H -> formeaza NH4

NH4 e principala forma de excretie acida

! hiperK -> competitie intre K si NH4 -> relatia dintre hiperK si acidoza Aciditatea titrabila: protonii tamponati de saruri de acizi slabi urinari (NU bicarbonati)

Principalul: fosfatul monoacid -> fosfat disodic

EVALUAREA CLINICA A TULBURARILOR ACIDOBAZICE pH, pCO2 + HCO3 in sange ARTERIAL

GA = Na –HCO3– Cl = 12 +/- 4 =8 – 16

!!! corectie in caz de hipoalbuminemie : reducerea cu 4 mmoli/l a GA pt fiecare scadere a albuminei cu 1 g/dl

Cresterea GA -> retentie de anioni nedozati

ACIDOZELE METABOLICE

= o tulburare acido bazica caracterizata prin pH< 7.4 + scaderea bicarbonatului ca modificare PRIMARA

CAUZE

- Pierderea de bicarbonati (renal, intestinal)

- Consumul de bicarbonat prin acumulare rapida de acizi (cetoacidoza, lactacidemie, intoxicatii)

- Consum de bicarbonat prin incapacitatea rinichiului de a excreta acizi - IRA, IRC = incapacitatea rinichiului de a excreta acizi (acidoza tubulara distala tip IV, hipoaldosteronism)

SIMPTOME – NESPECIFICE

- Stimulare centru respirator -> hiperventilatie (dispnee in grad variabil)

- Copii : greata, varsaturi, inapetenta Semnele clinice sunt uneori absente, mai ales in acidoza moderata, cronica

pH< 7.1 -> RISC VITAL

manifestari clinice: neurologice, cardiovasculare, respiratorii

A. RESPIRATORII

Polipnee Hipocapnie

Hiperoxie

Absenta unei cauze cardio pulmonare

B. NEUROLOGICE

Obnubilare Convulsii

C. CARDIOVASCULARE

Vasodilatatie sistemica globala

Vasoconstrictie pulmonara

Scaderea contractilitatii miocardice

Pierderea eficacitatii catecolaminelor la pH<7.1

RASUNET HIDROELECTROLITIC

pH scazut

bicarbonat scazut (pierdere sau consum)

pCO2 scazut – hiperventilatie K – VARIABIL (crescut in IRC, post, medicamente)

CL – VARIABIL

a) Crescut – acidoze tubulare, pierderi digestive de bicarbonati, intoxicatii cu substante clorurate (deci in acidoze

cu GA NORMALA)

b) Scazut – exces de acizi endo sau exogeni (DECI IN ACIDOZE CU GA CRESCUTA)

ANAMNEZA ne da informatii asupra cauzei

- Diaree -> pierderi intestinale de HCO3

- Istoric de DZ, alcoolism, infometare -> cetoacidoza

- Poliurie, sete, dureri epigastrice, varsaturi – cetoacidoza

- Ingestia de alcool sau de toxice – salicilati, etilenglicol, metanol

- Tulburari de vedere – metanol

- Calculi renali – ACIDOZA TUBULARA RENALA

- Tinitus – supradozaj de salicilati

- Nicturie, poliurie, prurit, anorexie – INSUFICIENTA RENALA (rinichi incapabil sa excrete acizi)

SE CLASIFICA IN ACIDOZE CU GA NORMALA SAU CRESCUTA

A: GA NORMALA – acidoze HIPERCLOREMICE (deci CL crescut)

Pot fi de cauza renala sau extrarenala, pentru a le deosebi, calculezi GA URINARA (Na+K-Cl)

- Pierderii gastro intestinale de HCO3 (diaree, fistula entero cutanata, drenaj intestinal al urinii – ureterosigmoidostomie)

In aceasta situatie GA ramane normala pt ca pierderea de bicarbonati e inlocuita prin Cl pt mentinerea

electroneutralitatii

- Pierderi renale de HCO3 (acidoza tubulara proximala tip II)

- Insuficienta secretiei de H la nivel renal: acidoza tubulara distala tip I, acidoza tubulara tip IV, insuficienta renala

- Infuzie de acizi – clorura de amoniu

- Expansiune de volum rapida cu solutie izotonica de NaCl Pot fi de cauza renala sau extrarenala, pentru a le deosebi, calculezi GA URINARA

GA urinara : Na+K-Cl

O valoare > 0 corespunde unei excretii de NH4 scazute -> CAUZA RENALA (acidozele tubulare tip 1,2,4) O valoare <0 corespunde unei excretii de NH4 crescute -> CAUZA EXTRARENALA (restul)

ACIDOZA TUBULARA PROXIMALA TIP II

- Deficit la nivelul tubului PROXIMAL, unde NU se vor absorbi: bicarbonat, glucoza, fosfat, acid uric

- Deci vei avea bicarbonat crescut in urina

- Excretia urinara de H e normala

- Cele 2 se compenseaza intre ele -> pH urinar NORMAL

- Bicarbonatii sunt excretati sub forma de saruri de K -> ai hipoK care se AGRAVEAZA la administrarea de alcaline

- Desi ai glucozurie, ai glicemia normala

- Ai hipofosfatemie, hipouricemie Urina nu poate fi acidifiata (pH minim 5.5)

CAUZE: mielom, nefropatii interstitiale, toxice TEST DE PROVOCARE : perfuzia cu NaHO3 -> pH urinar va creste rapid peste 7.5

Cu o fractie de excretie a bicarconatului crescuta

Tratamentul e dificil, administrarea de alcali duce la cresterea pierderilor urinare, inclusiv la scaderea K. Pt K se pot da

diuretice economisitoare de K

ACIDOZA TUBULARA DISTALA TIP I

- Defect al tubului distal

- Nu se pot excreta H

- Lipsa excretiei de H va afecta si regenerarea bicarbonatului

- pH urinar >5.5

- HIPERCALCIURIE (ai si anomalie de absorbtie a Ca)

- Hipo K in sange, care RASPUNDE la tratamentul cu alcaline

- Poate fi genetica

- Poate aparea in nefrocalcinoza, nefropatii tubulo interstitiale, toxice, medicamente Tratament – administrare de alcaline in cantitate egala cu productia zilnica (1-2 mmoli/kg) Inainte de alcalinizare corectam K

ACIDOZA TUBULARA DISTALA TIP IV (hipoaldosteronism sau insensibilitate la aldosteron)

- HIPERK -> Amoniogeneza inhibata

- Cauza hiperK : hipoaldosteronismul SAU insensibilitatea tubului renal la aldosteron

- pH urinar acid

- hiperK Majoritatea pacientilor NU necesita tratament

Corectarea hiperK e obiectivul principal -> permite amoniogeneza -> tamponare aciditate distala

Pt cei cu deficit de aldosteron – se administreaza fluoro cortizon SAU diuretic tiazidic SAU diuretic de ansa

ACIDOZA METABOLICA CU GA CRESCUTA

Productie endgena sau suprasarcina exogena

- insuficienta renala severa (acidoza uremica)

- cetoacidoza (diabetica sau alcoolica)

- acidoza lactica

- intoxicatii Tratamentul lor: corectia cauzei + administrarea de alcalinizante

Acidozele acute sutn urgente vitale cand pH<7.1 sau cand bicarbonat <8 mmoli/l

Pot antrena scaderea debitelor cardiace si tisulare Rezistenta la catecolamine

Inhibitia metabolismului tisular

Coma

CETOACIDOZA DIABETICA – insulina, hidratare + K

Cetoacizii circulanti vor fi convertiti spre HCO3 de catre ficat – la majoritatea pacientilor NU se recomanda administrarea de bicarbonat

In ciuda depletiei de K, Kemia poate fi normala sau chiar crescuta (deficit de insulina + hipertonicitate)

K poate scadea in cursul tratamentului cu insulina !!! monitorizare

ACIDOZA LACTICA – tratamentul afectiunii de fond (SOC; SEPSIS)

Administrarea de bicarbonat NU controleaza cauza acidozei

Administrarea de bicarbonat e necesara doar and pH<7.1 (pierderea efectului catecolaminelor endogene)

Alcalinizarea suprima inhibitia 6 fosfofructokinazei, stimuleaza GLICOLIZA si productia de LACTAT si CORPI

CETONICI

ACIDOZA ALCOOLICA – tratament – solutii glucozate + saline (corectia cetozei si a depletiei de volum)

Suplimentarea cu KCl e IMPORTANTA

Ii dai KCl inainte sa ii dau glucoza (dupa administrarea de glucoza K va scadea)

Asociezi TIAMINA, alte vitamine b pt a evita encefalopatia alcoolica

INTOXICATIA CU ETILENGLICOL – etanol + dializa + bicarbonat (anionii generati de etilenglicol nu se transforma in

HCO3)

METANOL – IDEM etilenglicol

Aportul de bicarbonat e necesar cand acidoza metabolica se asociaza unei hiperK amenintatoare de viata (60%*G (16-

bicarbonat actual))

Rabdomioliza

Pierderi de bicarbonat (diaree=

Acidoza mixta (pacient epuizat care nu reuseste sa compenseze prin ventilatie) Obiectivele tratamentului cu bicarbonat: sa aduci pH la 7.2 si bicarbonatul seric la 14-16 in 4-6 h

Poti administra

- po: 3-6 g/zi (gelule, apa bicarbonatata)

- iv: solutie 1.4%, 4.2%, 8.4% calculul cantitatii de bicarbonat: G*60%*(16-bicarbonat actual)

tratamentul cu bicarbonat are risc de

- hiperhidratare extracelulara (mai ales la pacienti cu insuficienta cardiaca sau I renala oligo anurica)

- cresterea pCO2 tisulara (acidoza intracelulara paradoxala) pt ca CO2 difuzeaza mai rapid decat H intracelular Pentru corectia acidozei se mai poate administra THAM – nu produce CO2

Alcalinizarea suprima inhibitia 6 fosfofructokinazei, stimuleaza GLICOLIZA si productia de LACTAT si CORPI CETONICI

Deci poate avea efecte negative in acidoza lactica sau intoxicatii

EPURAREA EXTRARENALA e indispensabila daca ai contraindicatii la bicarbonat (supraincarcare sodata) sau in starile de

SOC; ACIDOZA LACTICA; INTOXICATII

In acidoza din IRC se recomanda mentinerea bicarbonatului seric >25 mmoli/l prin administrare ZILNICA de 1-6 g bicarbonat de sodiu

ACIDOZA RESPIRATORIE

= scaderea pH datorita cresterii pCO2

Cauza – hipoventilatia alveolara acuta sau cronica In forma acuta intervin sistemele TAMPON (rinichiul NU are timp sa compenseze)

In forma cronica intervine si compensarea METABOLICA RENALA

Hipercapnia ACUTA: obstructie cai aeriene

Depresie respiratorie

Miastenie Sdr guillan barre

Maladie restrictive pulmonare (pneumopatie, pneumotorax)

Simtpome: HTA; transpiratii, cefalee, confuzie, somnolenta

Hipercapnia cronica

BPOC Apneea de somn

Obezitate

Simptome mai sterse

O corectie brutala a acidozei cronice va duce la ALCALOZA METABOLICA (bicarbonatul era crescut

compensator) TRATAMENT – etiologic

Oxigenoterapie, respiratia artificiala

In forma cronica: oprire fumat, bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie, diuretice

ALCALOZA METABOLICA Tulburare acido bazica definita prin cresterea pH arterial >7.42 datorita cresterii primare a concentratiei de bicarbonat >27

mmoli/l

Compensator: creste pCO2

MECANISME

- cresterea bicarbonatului prin pierdere de acizi

- cresterea bicarbonatului prin aport crescut de bicarbonat

- cresterea bicarbonatului prin diminuarea spatiului de distributie al bicarbonatului

- cresterea bicarbonatului prin scaderea excretiei renale (scaderea filtrarii glomerulare)

- cresterea bicarbonatului prin cresterea reabsorbtiei tubulare (hipovolemie, hipoK, depletie Cl

CLINIC

- SNC : cefalee, confuzie, coma, crize epileptice

- Cardiovascular – aritmii

POTENTAREA TOXICITATII DIGITALELOR

- Respiratorii (hipoventilatie alveolara)

- Neuromusculare – parestezii, tentaie (Chwosteck, Trousseau)

- Renale – poliurie, polidipsie, tulburari de concentrare a urinii (urina e concentrata desi nu are bicarbonat)

- Metabolice: scaderea Ca, hipoK (ai hiperKurie), hipoMg, hipoP

Biologic

- pH crescut, bicarbonat >26, pCO2>44

- hipoK indusa de alcaloza

- deshidratare extracelulara (hemoconcentratie, insuficienta renala functionala)

- hipoCl CAUZE

- aport excesiv de alcaline

- defect de eliminare renala

APORT EXCESIV DE ALCALINE

- sindrom lapte alcaline (tratamentul ulcerului=

- aport excesiv de bicarbonat

- administrarea combinata de antiacide neabsorbabile + rasini schimbatoare de ioni

- transfuzii de cantitati mari de sange, anticoagulante cu citrat, plasma proaspata citratata DEFECT DE ELIMINARE RENALA

- alcaloza post hipercapnica (rinichiul nu poate elimina rapid bicarbonatul acumular compensator in cadrul unei acidoze respiratorii cronice tratate rapid)

- scade reabsorbtia de Cl

- la acesti pacienti trebuie sa corectori pierderile de Cl, altfel alcaloza va persista

ALCALOZELE METABOLICE se clasifica in sensibile la Cl si insensibile la CL

ALCALOZE METABOLICE SENSIBILE LA CLOR

- asociaza deshidrratare extracelulara

- clorurie sczuta

- contractia volumului circulant eficace -> activare SRAA

- TA e normala sau scazuta cu hipotensiune ortostatica

- hipoK e frecventa cauze pierderi acide digestive (varsaturi, aspiratie, tumori viloase colonice)

pierderi acide urinare (diuretice tiazidice si de ansa=

ALCALOZE METABOLICE INSENSIBILE LA CLOR

- absenta deshidratarii extracelulare

- clorurie variabila

- HTA Cauze hiperaldosteronism primar

Cushing

Depletie K Tubulopatii congenitale

hipoMg

hiperCa

TRATAMENTUL ALCALOZEI SENSIBILE LA CLOR

- Na Cl iv – corecteaza alcaloza si depletia de volum

- (nu e obligatorie administrarea in lipsa semnelor de depletie de volum – atunci ii dai doar KCl po + diuretice economisitoare de K)

- Corectia carentei de Mg, K

- Oprirea diureticelor, a aspiratiei nazo gastrice

- Daca drenajul gastric trebuie continuat – dam antisecretorii gastrice

- TRATAMENTUL ALCALOZEI INSENSIBILE LA CLOR

a) Hiperaldosteronism primar

Restrictie NaCl Suplimentare cu K

Administrarea de spironolactona

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL EXCESULUI DE MINERALOCORTICOIZI PT ADENOM

SPIRONOLACTONA PT HIPERPLAZIE BILATERALA

b) Gittelman Aport K, Mg

c) Bartter

AINS pot minimaliza pierderile renale de Cl

!!! pacienti cu alcaloza metabolica, insuficienta cardiaca, supraincarcare volemica – ACETAZOLAMIDA (inhibitor de anhidraza carbonica, creste excretia urinara de bicarbonati, dar si de K -> dai si K!!!)poo8

500-750 mg / 24 h, 2-3 zile + K!!!

!!! hemodializa la acesti pacienti nu e foarte utila, pentru ca concentratia de alcali in baia de dializa e 35-40 mmoli/l

Se poate utiliza un dializat cu o concentratie scazuta de bicarbonat

Se pot utiliza alte forme de supleere renala: continuous veno-venous hemofiltration Slow low efficiency dyalisis

Poti da solutii ACIDIFIANTE - clorhidrat de arginina

In situatiile amenintatoare de viata – HCl 0.1 N diluat

TRATAMENTUL NEFROPATIEI LUPICE 1. Tratament nefroprotector nespecific (al proteinuriei, al HTA, alte masuri – proteine, Na, apa)

2. Tratament imunosupresor

TRATAMENTUL PROTEINURIEI

Se recomanda blocanti ai SRAA (IECA, sartani, spironolactona) la TOTI pacientii cu nefropatie lupica TRATAMENTUL HTA

Factor de risc renal si cardiovascular

Tinta: 130/80

La pacienti cu proteinurie >1g / zi: 125 / 75

Se incepe cu IECA (ARA 2 in prezenta contraindicatiilor IECA)

Se poate adauga tiazidic SAU diuretic de ansa

(diureticul de ansa se prefera in cazul sindromului nefrotic sau la pacientii cu creatninemie >2 mg/dl)

Se mai poate adauga ARA 2 (atata timp cat nu exista hiperK)

Se mai poate adauga blocant Ca non dihidropiridinic sau beta blocant ALTE MASURI

Reducerea aportului proteic la 0.8-1 g / kg / zi la pacientii cu insuficienta renala

Evitare aport hidric excesiv

Oprirea fumatului

TRATAMENT IMUNOSUPRESOR : inductie + mentinere remisiune NL mezangiala (clasa I si II) NU are nevoie de tratament imunosupresor

Clasele III si IV

Regimul standard – corticoterapie + ciclofosfamida

Toxicitatea ciclofosfamidei e redusa daca se administreaza in BOLUSURI si nu terapie continua

Eficienta e 80% Riscuri: toxicitate gonadala, infectii, neoplazii

TRATAMENTUL DE INDUCTIE

Standard:

Bolusuri iv lunare de CYC 1 g / m^2 timp de 6 luni (deci 6 bolusuri) +

Primele 3 zile: metilprednisolon bolus iv 1g /zi, ulterior prednisolon po 1 mg/kg/zi cu reducere treptata

(unii autori prefera sa administreze bolusuri de CYC si bolusuri de metilprednisolon)

Alt protocol – 6 bolusuri de 0.5 g CYC la interval de 2 saptamani (deci timp de 3 luni) Efecte adverse mai putine, dar studiul a fost pe pacienti cu o afectare renala moderata, care aveau oricum un

prognostic bun

MMF e mult mai putin toxic decat CYC (nu are toxicitate gonadica, riscul infectios e mai mic)

s-a dovedit mai eficient decat CYC la pacienti cu alterare moderata a functiei renale nu a fost testat pt pacienti cu IR severa

nu se stie exact durata optima a tratamentului

are rezultate bune la afro americani si la hispanici fara boala severa la prezentare

se prefera la cei care isi doresc un copil

RITUXIMAB – anti CD20; inhiba proliferarea ly B

E foarte eficace, controleaza manifestarile LES

E indicat doar la pacientii care au rezistenta sau contraindicatii la terapia imunosupresoare conventionala

Ig polivalente administrate iv – efecte imunomodulatoare Probabil accelereaza catabolismul ig G

Efecte benefice prompte, dar de scurta durata

Rar – efecte toxice tubulare, pana la NTA

Rezervate cazurilor refractare la terapia standard, la fel ca si RITUXIMAB

Plasmafereza poate fi indicata la pacientii cu nefropatie proliferativa care progreseaza rapid si necesita dializa

TRATAMENTUL DE MENTINERE AL REMISIUNII (2-5 ani)

Standard: continuarea CYC- bolusuri de 1g / m^2 la fiecare 3 luni, timp de 2 ani (deci 8 bolusuri)

+

Doze mici de prednison

Studii mai recente au demonstrat ca AZA si MMF sujnt mai eficiente decat CYC in

- Preventia recaderilor

- A deceselor

- A IRC terminale

Plus au mult mai putine efecte adverse infectioase, digestive, gonadale

Si ciclosporina A s a dovedit la fel de eficienta ca AZA in mentinerea remisiunii (e terapie de linia3)

Deci si AZA; MMF; CYCLOSPORINA A pot fi luate in considerare ca tratament de intretinere

Alegerea medicamentului

- Aza e mai ieftina la MMF

- Preferam AZA la pacientii care au obtinut inducerea cu CYC

- Pacientii care nu tolereaza AZA vor trece pe MMF

- Preferam MMF …………………………………………………………..MMF

- AZA sau CICLOSPORINA A sunt preferate la femeile care doresc o sarcina Durata administrarii terapiei de intretinere e minim 2 ani. Se poate prelungi pana la 5 ani

TRATAMENTUL NEFROPATIEI LUPICE MEMBRANOASE (clasa V)

E considerata o forma mai usoara decat cele proliferative

Are risc important de complicatii TROMBOTICE SI ATEROSCLEROTICE

Formele usoare: prednison in doze mari, cu sau fara AZA

Formele medii si severe

- Prednison in doze mari

- Prednison + CYC (bolusuri la 1-3 luni)

- Prednison cu AZA

- Prednison cu CYCLOSPORINA A Daca asociaza leziuni proliferative – MMF

DIALIZA In BCR terminala activitatea imunologica a bolii se reduce

Manifestarile clinice se amelioreaza

La pacientii cu SAPL exista riscul trombozei FAV

TRANSPLANTUL RENAL Se face la o distanta de min 1-2 ani de la terapii imunosupresoare

Rata de recidiva e variabila (3-30%)

Leziunile histologice sunt USOARE de obicei si NU AFECTEAZA FUNCTIA GREFONULUI

Dar prezenta APL creste riscul complicatiilor trombotice – pierderea grefonului

IMUNOSUPRESOARELE IN SARCINA

Daca e posibil, se evita

Se prefera doze mici de corticoizi (5-15 mg prednison)

In formele moderate sauu severe: corticoiz, AZA; CICLOSPORINA A; 6 MP pot fi tolerate de fat

CYC e rezervata cazurilor cand nu exista alte terapii disponibile

Se evita METOTREXAT; CLORAMBUCIL; MMF

LES MASURI GENERALE SI TRATAMENTUL FORMELOR CU AFECTARE VISCERALA

LES forma usoara: cefalee, serozita, artrita, rash, feba

LES forma severa : anemie hemolitica, purpura trombocitopenica, revarsate pleurale sau pericardice masive, vasculita acuta a

extremitatillor sauj a tractului digestiv

MASURI GENERALE (nu faci plaja, nu fumezi, nu infectii virale, nu sarcina, nu vaccinuri vii, nu transfuzii, nu

medicamente, nu contraceptive)

Plaja, fumat, transfuzii, infectii virale, medicamente, contraceptive, vaccinuri vii

DE EVITAT

- Expunerea la soare la UV – NU FACI PLAJA

- Contactul cu persoane cu infectii VIRALE (infectiile sunt cauza a 85% din acutizari)

- Medicamente susceptibile de a agrava boala

- Contraceptivele orale cu estrogeni

- Vaccinurile vii – interzise !! vaccinurile recombinante sunt recomandate la pacientii cu risc crescut de infectii

- Transfuziile de sange + derivate din sange

- Sarcina (in timpul puseelor de activitate=

- Fumatul (risc crecsut de boala activa)

AFECTARE ARTICULARA

Artralgii simple: AINS; analgezice obisnuite

Formele usoare – HIDROXICLOROQUINA 200-400-200 (in formele rezistene cortizon doar 10 mg/zi) Doza test: 200 mg / zi

Ulterior, doza de atac: 400 mg/zi

Ulterior doza de intretinere: 200 mg/zi, 5 zile din 7 sau 20 zile pe luna

NU se afirma ineficienta tratamentului mai devreme de 6 luni !!

Are si un efect antitrombotic si hipolipemiant Singura problema – retinopatia -> impune control oftalmologic de 2 ori pe an

In formele rezistente – corticoterapie doze mici - prednison 10 mg/zi

AFECTARE CUTANATA

Raspunde la corticoizi topici (fluocinolon, flumetazon) + hidroxicloroquina

ANEMIA HEMOLITICA

Corticosteroizi

Rezultate variabile pentru celelalte imunosupresoare Ultima resursa terapeutica – splenectomia

AFECTAREA PLEURO PULMONARA

Pleurezia

Asimptomatica – fara tratament Moderata – AINS

Severa – corticoterapie + hidroxicloroquina

Rareori, pleurodeza

Pneumonia interstitiala cronica – corticoizi – imunosupresoare (nu sunt studii controlate) Pneumonia acuta

Raspunde bine la corticoizi

Daca nu – imunosupresoare

Hipertensiunea arteriala pulmonara – vasodilatatoare; are un prognostic prost

TEP – ANTICOAGULARE PE TERMEN NELIMITAT Se poate asocia corticoizi + imunosupresoare

LEZIUNILE MUCOASEI ORALE – hidroxicloroquina

Igiena bucala, bai de gura cu clorhexidina, gargara cu apa oxigenata, geluri cu corticosteroizi

Tratamentul prompt al infectiilor bucale Linia 2: ciclosporina, metotrexat, dapsona

LEZIUNI ESOFAGIENE SI GASTRICE – hidroxicloroquina + IPP; PROKINETICE

VASCULITA MEZENTERICA – repaos digestiv TOTAL Bolusuri de metilprednisolon + ciclofosfamida

Chirurgie de urgenta pt infarct, perforatie intestinala

AFECTARE CARDIACA

Pericardita USOARA – AINS; corticosteroizi in doze medii

Formele severe – cortico in doze mari, iv

Procedeele invazive – rar necesare

Endocardita – asimptomatica deci nu necesita tratament specigic Necesita profilaxia endocarditei infectioase

Daca duce la disfunctii valvulare semnificative – chirurgie

AFECTAREA NEUROLOGICA

a) Tratamentul factorilor agravanti – HTA, infectii, tulburari metabolice b) Antidepresive, antipsihotice, anticonvulsivante

c) Steroizi + imunosupresoare + plasmafereza

d) SAPL cu manifestari neurologice focale – ANTICOAGULARE PERMANENTA

NEFROPATIA LUPICA; ANATOMO PAT * CLASIFICARE Leziuni glomeruli

+ vase (vasculita necrozanta a vaselor mici, microangiopatia trombotica, afectarea vaselor mari)

+ tubulo interstitiale (fibroza, depuneri de IgG pe MB tubulara)

Markeri de activitate :

proliferare celulara endo + extracapilara Necroza fibrinoida

Trombi

Infiltrat inflamator glomerular sau interstitial

Markeri de cronicitate: scleroza glomerulara, semilune fibroase, fibroza interstitiala Scleroza glomerulara

Semilune fibroase

Fibroza interstitiala

LES diagnostic clinic si biologic

CLINIC

- Semne generale

- Articulare (artralgii, poliatrita acuta, poliartrita cronica, osteonecroza aseptica)

- Cutanate + mucoase (eruptii de fotosensibilitate, eritem in fluture, leziuni discoide, alopecie, lupus pernio, livedo

articularis, vasculita cutanata, urticarie hemoragica, noduli, leziuni mucoase)

- Manifestari musculare

- Manifestari pleuro pulmonare (pleurezia, pneumonia acuta lupica, fibroza difuza, hipert pulm

- Manifestari cardiace (pericardita, miocardita, endocardita, afectarea coronariana)

- Manifestari vasculare (fenomen RAYNAUD, gangrena extremitati, tromboze venoase profunde)

- Manifestari abdominale (tulburari digestive nespecifice, hepatomegalia, vasculita mezenterica)

- Manifestari hematologice (anemia, leucopenia, trombocitopenia, adenopatii moderate, splenomegalia moderata) – nu uita ca are si hepatomeg si splenomeg

- Manifestari renale (in primii 5 ani) – anomalii asimptomatice, sdr nefrotic, IRA; IRC

- Manifestari neuro psihice (SNC * SNP) Afectarea renala survine PRECOCE, in primii 5 ani

40% din cazuri e simptomatica

FORME

- Anomalii urinare asimptomatice

- 40% - sindrom nefrotic

- IRA oligurica – foarte rar (vasculita severa cu tromboze capilare sau semilune epiteliale)

- BRC PARACLINIC (Ac anti Sr sunt utili pt AND dc negativi!!!)

- Citopenii sangvine

- Sindrom inflamator (inconstant, chiar in puseele de activitate. Cresterea PCR inseamna infectie

- ANA mare sensibilitate diagnostica dar nespecifici

- Specifici: anti ADNdc + anti Sm

- Titrul ANA nu e util pt monitorizarea bolii; mai bine monitorizezi anti AND dc, c3,c4 si c1q

- C1q e foarte specific pt nefropatie

- C3,c4

- APL

- Alte anomalii imunologice: factor reumatoid, crioglobuline, cic

- Ac anti proteine Sr – utili pt diagnosticul cazurilor cu ac AND dc negativi

CRITERIILE ARA (4 din 11)

- Eritem malar

- Leziuni discoide

- fotosensibilitate

- Afectarea mucoaselor (dapsona)

- Pleurezie sau pericardita

- Afectare NEUROLOGICA

- Afectare articulara – neeroziva, minim 2 articulatii

- Afectare musculara

- Afectare hematologica (anemie, leucopenie, limfopenie,trombocitopenie=

- Afectare imunologica

- ANA LES INDUS DE MEDICAMENTE Hidralazina, procainamida, HIN, AMIODARONA; DILTIAZEMUL, sulfasalazina

Produc Ac anti histone

SINDROMUL AC ANTIFOSFOLIPIDICI (APL) forma secundara – 50% lupus, 25% poliartrita reumatoida

Boala autoimuna Caracteristic – complicatii trombotice si sau obstreticale

Cauza cea mai frecv de TROMBOFILIE DOBANDITA

Apare la tineri 20-40 ani

Poate fi primar sau secundar

Formele secundare: 50% LES, 25% poliartrita reumatoida APL, de regula FARA complicatii trombotice pot aparea in

- Boli autoimune: sclerodermie, Sjogren, miastenie, tiroidita

- Infectii : HIV; CHA; VHB; VHC; EBV; sifilis, TBC, salmoneloza

- Medicamente: procainamida, hidralazina, estrogeni

- Hemopatii maligne sau tumori solide

- Alte: BRC; CIROZA; FIZIOPAT

APL interactioneaza cu proteine plasmatice, mai ales beta 2 glicoproteina 1 (cu domeniul 1 din cele 5 ale ei – asociaza

TROMBOZE)

Poate interactiona si cu proteina C, S, protrombina, anexina V Proteinele plasmatice se vor fixa de fosfolipide din plasma

Cardiolipina

Fosfatidilserina

Uneori APL determina prelungirea timpului de coagulare prin inhibarea formarii protrombinazei (Xa, Va, protrombina) ->

ANTICOAGULANT LUPIC

Explicatia trombozelor din APL

- APL reactioneaza cu Ag membranare ale monocitelor, plachetelor, endoteliului -> activarea lor

- Blocarea caii anticoagulante a proteinei C

- Inhibarea fibrinolizei

- Cresterea generarii trombinei Complicatiile obstreticale (avorturi, nasteri PREMATURE) pot fi consecinta trombozelor placentare dar si unor mecanisme

non trombotice – inhibarea proliferarii trofoblastice

CLINIC – sterilitate, manifestari CUTANATE, neurologice non trombotice, ATS accel, MSOF (SAPL fulminant) a) Tromboze venoase

b) Tromboze aarteriale – mai frecvent cerebrale

c) Complicatii obstreticale – avorturi repetate cu FAT MORFOLOGIC NORMAL

d) Manifestari hematologice – anemie hemolitica, trombocitopenie autoimuna - splenect

e) Manifestari cardiace – ingrosari valvulare, endocardita LIBMANN SACHS f) Manifestari NEUROLOGICE NON TROMBOTICE

Coree, tulburari cognitive, surditate

Ischemie multifocala ce mimeaza scleroza multipla

g) Manifestari cutanate – livedo reticularis, ulcere si necroze

h) STERILITATE i) ATEROSCLEROZA ACCELERATA chiar si in absenta lipidemiei, la varste tinere

j) SAPL FULMINANT – MSOF, deces 50% - IMUNOSUPRESOARE!!!

Manifestarile trombotice

a) Membre b) SNC

c) plaman

d) Cord

e) Aorta

f) Cava sup + inferioara g) A. mezenterica

h) Rinichi

i) Ficat

j) Suprarenale

k) Placenta DEPISTAREA APL

a) Serologie luetica disociata (vdrl +)

b) Ac anticardiolipinici (Ig G , M)

Evidentiati prin ELISA, in prezenta beta 2 glicoproteinei 1

2 determinari la interval de min 6 luni c) Ac anti protrombinaza (anticoagulant lupic) – risc de tromboza mai mare

1 – alungire TC dependent de fosfolipide

2 – lipsa corectarii dupa adaugare de plasma

3- se corecteaza dupa adaugare de fosfolipide in exces 4 - excluderea unui alt factor inhibitor (anti VIII)

CRITERII DE DIAGNOSTIC: clinic + laborator

CLINIC – tromboze vasculare + complicatii obstreticale

Obstretical – 1 sau mai multe avorturi cu fat morfologic normal la > 10 saptamani de sarcina La < 34 saptamani de sarcina din cauza unei eclampsii / preeclampsii

- Minim 3 avorturi spontane consecutive la < 10 saptamani de sarcina LABORATOR – Ac anti cardiolipinici, anti protrombinaza

Pt diagnostic: minim 1 criteriu clinic + 1 laborator

TRATAMENT – MEDICATIE ANTICOAGULANTA

Antivitamine k (warfarina) Heparina

Aspirina

Imunosupresoare in SAPL FULMINANT

Splenectomie in caz de trombocitopenie

TRANSPLANTUL

Evalare pre transplant

- Cardio vasc (coronaro obligator la DZ, daca face IMA reevaluezi dupa 6 luni)

- Tract digestiv – endoscopie pt evaluarea integritatii mucoasei, colecistectomia daca are calculi (previi sepsis in imunosupresie), atentie la diverticuli care pot maligniza

- Genito urinara – corectie anomalii urologice

- Screening viral – hep B, C, HIV (ai risc mai mare de ciroza la hep, contraindicatie daca TA sunt mai mari de 2*normalul)

LISTA DE ASTEPTARE

Locala, regionala, nationala, internationala

Prioritate: copii, primitori multi organ, stare critica

Examen fizic complet Evaluare sociala si psihiatrica

Etiologie BCR + functie renala reziduala

Laborator

Ecg obligator

CONTRAINDICATII

- Infectie activa

- Cancer

- Patologie vasculara extinsa

- Anomalii coagulare persistente

- Risc operator major

- Refuzul primitorului EVALUAREA DONATORULUI

!! donatorii vii permit transplantul inaintea dializei – rezultate mai bune

- Istoric medical + CALATORII + comportamental

- Examen medical + psihiatric

- Compatibilitatea AB0 – Rh nu e exprimat pe suprafata rinichiului

- Seologie virala, babes papanicolau, mamografie, prostata

- Test toleranta la glucoza

- Cross match

- Determinare grad de matching HLA Donatori cadaverici : heart beating si non heart beating

Criterii de excludere donatori

- HIV

- Neoplazii active maligne (exc: tumori cerebrale primitive fara mts, carcinom bazocelular, cancer col uterin in situ)

- Infectii sistemice netratate

- RISCUL INFECTIILOR PRIONICE – mai ales la pacienti cu istoric de boala CREUTZFELT JACOB sau ce au primit extract de ptuitara umana

MEDICATIA IMUNOSUPRESOARE

1. Corticoterapia sistemica

2. Imunosupresoare citostatice

3. Anticorpi monoclonali

1. Corticoterapia sistemica . piatra de temelie a imunosupresiei

Au receptori citosolici, apoi complexul migreaza catre nucleu

Moduleaza expresia anumitor gene

Inhiba functiile tuturor celulelor implicate in raspunsul imun + inflamator

Macrofage, neutrofile, eozinofile

Fibroblaste

Ly b, ly t

- Inhiba diferentierea macrofagelor + functiile lor (expresia MHC II, secretia citokine)

- Inhiba adeziunea + diapedeza neutrofilelor

- Inhiba acumularea eozinofilelor + mastocitelor in focarele de alergie

- Inhiba functiile fibroblastelor (proliferarea, sinteza de colagen)

- Blocheaza activarea Ly T prin inhibitia fosforilarii tirozinei, calciu calmodulin kinaza, transcriptia IL 2

- Inhiba proliferarea Ly B + producerea de Ac (prin faptul ca Ly Th nu produc IL 1-6, IFN gama)

Cu durata scurta de actiune

- Cortizon

- Hidrocortizon Cu durata medie de actiune

- Prednison

- Prednisolon

- Metilprednisolon i.v. de obicei bolus Cu durata lunga de actiune

- Dexametazona

- Betametazona Pot fi adminsitrati local sau sistemic (po sau iv)

Administrarea orala se face de

preferinta in priza unica cotidiana, dimineata (6-8) – dau tulburari de somn

Dozele mari se pot da in mai multe prize pt a limita efectele adverse gasatro-interstinale

Administrarea alternativa (1 priza/2 zile) previne riscul supresiei axului hipotalamo hipofiza suprarenalian si

celelalte efecte adverse (valabil pt corticosteroizi cu durata MEDIE de actiune)

PT prevenirea recidivelor – se reocmanda reducerea progresiva a dozelor, dupa obtinerea remisiunii

Reducerea depinde de severitatea bolii, de doza primita De obicei se scade cu 2.5-5 mg/saptamana

Pacientii care primesc doze mari o perioada scurta de timp – se poate opri brusc

Riscul e mai mare pt pacientii tratati o perioada lunga de timp cu doze mai mici

Hipoalbuminemia, hipotiroidia creste efectul terapeutic al corticosteroizilor

In insuficienta hepatica scade conversia prednisonului in prednisolon – scade efectul terapeutic

BOLUSUL IV – controlul rapid al inflamatiei si reducerea dozei cumulate

ATENTIE LA MONITORIZARE TA; FRECVENTA; FEBRA

Posologie 0.5-1 g bolus, in perfuzie 30 min – 3 h , diluat in glucoza sau SF

Monitorizarea TA; frecventei, febrei (risc de HTA; ARITMII – perfuzie prea rapida, hipoK) EFECTE ADVERSE

- Osteoporoza (preventie prin limitare fumat sau alcool, folosirea dozei minime eficace, tratatmentul HTA cu TIAZIDE care retin calciul , etc…)

- Sindrom cushingoid

- Hiperglicemia

- Retentia hidro salina (regim hipoNa)

- hipoK – suplimente de K doar la pacientii cu risc

- hipercatabolism proteic

- hiperlipidemia (dieta saraca in grasimi)

- tulburari cutanate – hirsutism, caderea parului, acnee, eritroza, vergeturi, intarzierea cicatrizarii

- glaucom

- cataracta posterioara subcapsulara

- tulburari de somn (au efect euforizant, excitant – administrare cel tarziu la ora 16, preferabil dimineata 6-8)

- HTA; insuficienta cardiaca

- Tulburari digestive (greturi, varsaturi, epigastralgii)

- Inhibarea axului corticotrop

- Osteonecroza aseptica

- DIVERTICULITA

Deci pacientii trebuie sa

- Renunte la fumat si alcool, sa primeasca tiazide pt a preveni osteoporoza

- Suplimente de K

- Regim hipoNa, hipolipidic

- Sa nu ia doza dupa ora 16

Poate induce intarzierea cresterii – trebuie folosita doza minima eficaace, eventual adaugarea unui alt imunosupresor pt a

folosi o doza cat mai mica Dupa oprirea corticoterapiei, retardul de crestere e recuperat ulterior

Contraceptia – de evitat steriletul (favorizeaza infectiile

Sarcina – nu are efecte teratogene, prednisonul trece foarte putin bariera feto placentara

Derivatii flurati pot trece bariera – insuficienta CR neonatala

Alaptarea – recomandata la 4 h de la priza de corticoid, preferabil evitata Varstnicii – risc mai mare de cataracta, osteoporoza, diverticulita

IMUNOSUPRESOARE CITOSTATICE

- Ciclofosfamida

- Azatioprina

- MMF ( micofenolat de mofetil )

- Ciclosporina

- Z´tacrolimus

Ciclofosfamida – ANTINEOPLAZIC; MIELOTOXIC; IMUNOSUPRESOR

Utilizat in oncologie, hematologie, boli autoimune AGENT ALKILANT – inhiba transcriptia si replicarea AND -> MOARTE CELULARA

Activa mai ales pe celule aflate in faza S (sinteza AND)

Principalul metabolit activ – iperita fosforamidica

Metabolit UROTOXIC – ACROLEINA

Trece bariere h-e, feto placentara, se elimina prin lapte INDICATII: poliartrita reumatoida, nefropatia lupica, forme grave de PAN SI MPA, vasculite necrozante (wegener cu

afectare renala sau pulmonara)

Contraindicatii

- Insuficienta medulara severa

- Cistita hemoragica preexistenta

- Alergie

- Sarcina, alaptare (contraceptie in timpul tratamentului + 3 luni de la oprire)

Precautii

- La barbati – inainte de tratamen, recoltare + conservare lich seminal

- La femei – experimental, recoltare de ovocite

- ADMINISTRAREA DE LH-RH poate preveni sterilitatea

- Se recomanda contraceptie in timpul tratamentului + 3 luni de la oprire

- Insuficienta renala / hepatica – reducerea dozelor

- Inainte de inceperea tratamentului – tratarea eventualelor infectii

ADMINISTRARE

Po – 2-3 mg/kg/zi

Iv 0.5-1 g / m^2 (doza lunara e mai mica decat cea orala, deci toxicitatea e mai redusa)

EFECTE ADVERSE

- Tulburari digestive (MAI ALES LA ADMINISTRAREA IV!!!!) – greturi, varsaturi antiemetice

- Toxicitatea asupra mucoaselor – clatirea gurii cu bicarbonat, solutii antiseptice

- ALOPECIA – reversibila (se poate purta o casca refrigerata in timpul perfuziei)

- AMENOREEA – risc de sterilitate mai mare la femeile peste 25 ani

- AZOOSPERMIA

- TOXICITATEA MEDULARA Leucopenia – nu are tratament specific. Apare la 7-14 z de la o administrare unica; e reversibila dpa 2-3

saptamani

Se recomanda supraveghere hemato SAPTAMANAL in prima luna

La 14 zile in lunile 2-3 (la 2 saptamani)

Apoi LUNAR

Deci suparveghere saptamanal – 2 sapt - lunar

In caz de leucopenie (<4000) se reduc dozele sau se omite un bolus iv, iar bolusul urmator se

reduce cu 25-50%

Febra la un pacient neutropenic impune SPITALIZARE

Limfopenia – constant, dupa cateva saptamani

Supraveghere minim 1 data pe luna

<500 – PROFILAXIA PNEUMOCISTOZEI (trimetoprim – sulfametoxazol)

Trombocitopenia si anemia – mai rar

- TOXICITATEA VEZICALA (2-50%) – hematurie, uneori masiva cu risc VITAL Poate asocia tulburari mictionale Cistita se paote croniciza si induce FIBROZA vezicala sau MALIGNIZARE

PREVENTIE

a) Tratament po – priza unica matinala cu cantitate MARE de lichide, la distanta de micul dejun. Cel

putin 2 l de fluide pe zi (PREFERAT APA MINERALA ALCALINA)

Se va goli vezica seara la culcare

b) Iv – se administreaza dimineata devreme cu o hidratare ABUNDENTA 2-3 l/ 8 h

Unii recomanda lavaj vezical

Pacientul trebuie sa consume cantitati mari de lichide si sa urineze o data in cursul noptii

MESNA – blocheaza productia de ACROLEINA : 300 mg iv lent, la debutul perfuziei, apoi in timpul

acesteia, la 4 h si la 8 h

- CARCINOM VEZICAL TRANZITIONAL – 16% din pacienti, chiar dupa 15 ani de la prima expunere De aceea se face o supraveghere prelungita prin bandeleta urinara si cistoscopie in caz de hematurie La doze mari unii recomanda cistoscopie anuala

- INFECTIILE – oricand in timpul tratamentului a) In contextul neutropeniei – RISC VITAL

b) Infectii comunitare banale – pot avea o evolutie grava

c) Infectii oportuniste – pneumocistis, nocardia, candida, aspergillus, criptococcus,

EFECTE ADVERSE RARE – SIADH, cardiotoxicitate, cancere secundare, mielodisplazie

- SIADH

- CARDIOTOXICITATE

- MIELODISPLAZIE

- CANCERE SECUNDARE – cai urinare, sarcoame, limfom

AZATIOPRINA – TIOPURINA (analog de hipoxantina) – LyT citotoxice (mai putin Ac)

Actioneaza ca un ANTIMETABOLIT

Inhiba sinteza AND; ARN; PROTEINE

E imunosupresor prin actiunea sa preferentiala asupra LyT , mai ales citotox

Influenteaza mai putin productia de Ac Traverseaza bariera hemato encefalica

Metabolit activ – 6mercapto purina

Eliminare urinara, sub forma de acid TIOURIC, inactiv dar cu toxicitate HEMATOLOGICA

INDICATII

- Hepatite autoimune

- Poliartrita reumatoida severa

- LES

- Dermatomiozite si polimiozite

- Sindrom GOODPASTURE

- Trombocitopenii si anemii hemolitice autoimune

- CHURG STRAUSS

- Boala CHRON

- Crioglobulinemii simptomatice, indiferent de etiologie CONTRAINDICATII: sarcina, alergia

PRECAUTII (SOARE; ALLOPURINOL)

- Evitarea expunerii la soare

- Scaderea dozelor in insuficienta hepatica sau renala

- Scaderea dozelor in cursul terapiei cu ALLOPURINOL

- Supraveghere hematologica si hepatica Administrare – aproape exclusiv po 1-2.5 mg/ zi in 3 prize

EFECTE ADVERSE

- Toxicitate digestiva – greturi + varsaturi (rar – ulceratii bucale, dureri abdominale, diaree)

- Toxicitate hematologica – NEUTROPENIE – reversibila dupa reducerea dozelor

Rar anemii, trombocitopenii Toxicitatea hematologica apre in 50% din cazuri si e singurul efect care limiteaza doza – supraveghere

hematologica LUNARA

- ALERGIA – rar dar posibil LETAL : febra, hTA, oligurie

- HEPATITA; PANCREATITA – exceptionale – trebuie supravegheate lunar transminazele

- ONCOGENEZA – limfoproliferative, cancere cutanate, cancer col uterin, LA

MICOFENOLAT DE MOFETIL – ester al acidului micofenolic

Acidul micofenolic – metabolitul activ Inhiba inozin mono fosfat dehidrogenaza (IMPD) – enzima implicata in sinteza bazelor purinice

Blocheaza sinteza AND; ARN, mai ales la nivelul Ly T si B (celelalte celule au cai alternative pt sinteza purinelor)

Deci inhiba SELECTIV proliferarea Ly B si T si producerea de anticorpi

INDICATII CERTE – TRANSPLANT renal, cardiac si hepatic (impreuna cu corticoizi + ciclosporina)

DOZE 1g *2 / zi EFECTE ADVERSE (ca alex care merge des la baie, nu doarme bine, il dor muschii si articulatiile si are predispozitie spre

DZ)

- TULBURARI DIGESTIVE – diaree, constipatie, dureri epigastrice, varsaturi

- TULBURARI URINARE – mictiuni imperioase, polakiurie, disurie, hematurie

- Insomnie, cefalee

- Dureri dorsale, toracice, musculare, articulare

- Infectii

- Tulburari metabolice : HIPERCOLESTEROLEMIE; HIPERGLICEMIE

- Toxicitate hematologica – mult mai rara decat la AZA

ESTE LIPSIT DE TOXICITATE HEPATICA SI RENALA

ARE RISC CARCINOGEN MULT MAI MIC

CONTRAINDICATII – alergie, sarcina

CICLOSPORINA – INHIBA CALCINEURINA

Calcineurina e o enzima care activeaza NFAT (nuclear factor of activated T cells)

NFAT activeaza transcriptia genelor a numeroase citokine, mai ales IL2

Deci ciclosporina inhiba proliferarea Th

INDICATII

- Prevenire rejet organ

- Sindroame nefrotice corticodependente si corticorezistente

- Poliatrita reumatoida

- Psoriazis extins, sever

- Dermatita atopica

CONTRAINDICATII

- ALERGIE

- Sarcina – nu se stie efectul pe fat

- Tumori maligne evolutive sau in antecedente EFECTE ADVERSE

- IRA sau IRC - POATE SIMULA O CRIZA DE REJET LA PACIENTUL CU TRANSPLANT RENAL

- HTA

- Colestaza tranzitorie

- Cresterea uricemiei – criza de guta

- DISLIPIDEMIE

- Tremuraturi ale extremitatilor

- Hipertricoza

- Hipertrofie gingivala (favorizata de igiena precara si asocierea dihidropiridinelor)

- Tulburari digestive – anorexie, greturi, varsaturi

TACROLIMUS – antibiotic (macrolide lactone)

Acelasi mecanism ca ciclosporina (inhibitor de calcineurina, inhiba NFAT, inhiba IL2, inhiba Th) E de 10-100 ori mai POTENT

INDICATII

- Grefa de organ tesut

- Glomerulonefrite refractare la corticoizi

- Psoriazis extins, sever

- Poliartrita reumatoida severa

- Uveita refractara

- Dermatita atopica EFECTE ADVERSE

- IRA; IRC – POATE SIMULA O CRIZA DE REJET LA PACIENTUL CU TRANSPLANT RENAL

- HTA

- HiperK

- Hipertrofie miocardica

- DZ

- Dislipidemie

- Tremuraturi extremitati

- Neurotoxicitate

- Tulburari digestive

ANTICORPI MONOCLONALI

Rituximab Infliximab

Eculizumab

Belimumab

Epratuzumab

Abatacept

RITUXIMAB

Ac anti CD20

CD 20 e antigen de suprafata al celulelor pre B si B mature

Deci induce o depletie SELECTIVA; TRANZITORIE a subpopulatiei B CD 20+ 3 mecanisme

- Citotoxicitatea dependenta de complement

- Citotoxicitatea dependenta de Ac

- Stimularea apoptozei Imunosupresie eficienta prin reducerea sau abolirea productiei de Ac

INDICATII

- Limfoame cu celule B (non Hodgkin)

- Poliartrita reumatoida

- Transplant DOZA : 1g iv la 2 saptamani

EFECTE ADVERSE

- FEBRA – cel mai frecvet

- Hipotensiune

- BRONHOSPASM

- Frisoane, cefalee, greata Rar, dar sever – trombocitopenie, aritmii, angor, infarct miocardic, soc cardiogen, detresa respiratorie acuta

INFLIXIMAB - anti TNF alfa

ECULIZUMAB – anti c5

VASCULITE PAUCIIMUNE ASOCIATE CU ANCA

ANCA Ac anti neutrofili citoplasmatici vasculite necrozante ale vaselor mici

c-ANCA (anti PR3) – granulomatoza WEGENER

p-ANCA (anti MPO) – PAM in anumite conditii, PR3 si MPO sunt expuse pe suprafata PMN, determina aparitia de Ac, activarea neutrofilelor la nivelul

peretelui arterial

PAM – mai frecventa la sexul masculin, in jur de 50 ani

MANIFESTARI FRECVENTE

- DEBUT insidios – artralgii, hemoptizii (preceda cu cateva luni manifestarile sistemice)

- Semne generale – febra, alterarea starii generale

- ALTERAREA RENALA – cvasi constanta – GNRP (majoritatea au IR de la debut, se agraveaza raipd fara tratament)

- AFECTARE URETERALA – stenoze uni sau bilaterale

- Afectare PULMONARA – hemoragii alveolare difuze DISPNEE; ANEMIE; HEMOPTIZIE

- Alte manifestari: altralgii, mialgii, purpura

Afectare digestiva

o Orl

o OCULARA

o CARDIACA o NERVOASA

PAN poliarterita nodoasa artere medi (modif vizibile pe angio stenoze + anevrisme)

- Afectare cutanata livedo reticularis + noduli

- Afectare renala (pe seama HTRV)

- Afect initiala artere nervi perif + musc neuropatie + atrofie musc (poate fi import scadere ponderala (topire muschi))

Trat.:

- La asociete cu VHB trat principal = trat VHB

- Fara asociere VHB trat corticoterap bolus FACTORI DE RISC PT PROGRESIA BCR

Modificabili + nemodificabili (genetici, varsta, sexul, G mica la nastere

Modificabili – cei mai imp: HTA, proteinuria, DZ

Modificabili:

- Proteinuria (activeaza complementul in TCP)

- HTA – cauza + efect – leziuni directe + stres parietal + cresterea presiunii in mezangiu Rol central – AT2

- ALDOSTERON – remodelare vasc + fibroza interstitiala

- HIPERHOMOCISTEINEMIA

- DZ

- Dislipidemia

- G (risc de proteinurie)

- Fumatul

- FOSFATII (f – fumat, f fosfati)

- Hiperuricemia – proliferare cmn din a. aferenta

- Acidoza metabolica (o tratezi cand RA <22) – preferi bicarbonat Na (citratul stimuleaza abs Al

- Drogurile

- Nivel socio economic redus – nu vin la medic, nu isi iau medicamentele, fac infectii

- Consum cronic de alangezice sau AINS

- Orice cauza de acutizare a BCR

- Anemia

- Hipoxia tubulara cronica FIZIOPATOLOGIA PROGRESIEI BCR

Cuantificarea progresiei: 3 valori RFG in 3 luni SAU 2 valori in 2 saptamani (IRA)

PROGRESIA – scaderea RFG cu 5ml/min/an sau cu 10 ml/min in 5 ani

Mecanisme adaptative mentin o stare acceptabila de sanatate pana la RFG de 10-15

Functia excretorie homeostatica continua pana la 5 ml/min Se explica prin teorita NEFRONULUI INTACT cu hiperfiltrare adaptativa

Modificarea hemodinamica – cresterea presiunii intraglomerulare in nefronii restanti -> hipertrofie glomerulara + lezare

epiteliu

Intinderea parietala pulsatila induce glomeruloscleroza si fibrinogeneza + RUPTURI localizate

Rupturile localizate determina expunerea MBG + aderenta capilare de bowmann Precum si extravazarea constituentilor plasmatici -> inflamatie

Proteinele mari extravazate – depozite HIALINE – scad lumenul capilar

Intinderea parietala pulsatila e conform legii LAPLACE (raza + presiune)

SRAA – vasoconstrictie predominant pe eferenta – creste p intraglomerulara

- Efecte non hemodinamice – pierderea permeabilitatii selective o Proliferare mezangiala o Stimuleaza secretia TGF beta

o Activeaza macrofagele si stimuleaza productia de citokine

o Stimuleaza fibrogeneza (si prin cresterea aldosteronului)

FIBROZA TUBULO INTERSTITIALA (proteinele au rol proinflamator la nivel tubular)

Afecteaza perfuzia peritubulara -> hipoxie -> inflamatie Mentinerea homeostaziei

- Scaderea reabsorbtiei apei, mai ales in stadiul 5. Poti sa faci hiperhidratare daca bei sau deshidratare daca nu bei

- Scaderea reabsorbtiei de SODIU (excretia e normal 0.5-1% ajunge la 25%) – de asta restrictia sodata NU trebuie sa fie severa decat daca are edeme sau HTA

- Scade reabsorbtia fosfatilor anorganici

- Cresterea secretiei de K – de asta cand ai hiperK in BCR cauti factor extrinsec

- Cresterea secretiei nete de acid per nefron Deci scade reabsorbtia apa, sodiu fosfati

Creste excretia de K, si acid

Toti se pierd

Ipoteza trade off (compromis) + nefron restant

Ipoteza compromisului – corectia unei anomalii din BCR se produce instalandu se sindromul uremic

Exemplu de compromis – hiperPTH

ETIOLOGIA BCR

Chronic Kidney Disease Causes

Although chronic kidney disease sometimes results from primary diseases of the kidneys themselves, the major causes are diabetes and high blood pressure.

Type 1 and type 2 diabetes mellitus cause a condition called diabetic nephropathy, which is the leading cause of

kidney disease in the United States.

High blood pressure (hypertension), if not controlled, can damage the kidneys over time.

Clogging and hardening of the arteries (atherosclerosis) leading to the kidneys causes a condition called ischemic nephropathy, which is another cause of progressive kidney damage.

Glomerulonephritis is the inflammation and damage of the filtration system of the kidneys, which can cause kidney failure. Postinfectious conditions and lupus are among the many causes of glomerulonephritis.

Polycystic kidney disease is a hereditary cause of chronic kidney disease wherein both kidneys have multiple cysts.

Use of analgesics such as acetaminophen (Tylenol) and ibuprofen (Motrin, Advil) regularly over long durations of time can cause analgesic nephropathy, another cause of kidney disease. Certain other medications can also damage

the kidneys.

Obstruction of the flow of urine by stones, an enlarged prostate, strictures (narrowings), or cancers may also cause kidney disease.

Other causes of chronic kidney disease include HIV infection, sickle cell disease, heroin abuse, amyloidosis, kidney stones, chronic kidney infections, and certain cancers.

Fetal developmental problem - if the kidneys do not develop properly in the unborn baby while it is developing in the womb.

Historically, kidney disease has been classified according to the part of the renal anatomy that is involved.[citation needed]

Vascular, includes large vessel disease such as bilateral renal artery stenosis and small vessel disease such as

ischemic nephropathy, hemolytic-uremic syndrome and vasculitis

Glomerular, comprising a diverse group and subclassified into o Primary Glomerular disease such as focal segmental glomerulosclerosis and IgA nephritis o Secondary Glomerular disease such as diabetic nephropathy and lupus nephritis

Tubulointerstitial including polycystic kidney disease, drug and toxin-induced chronic tubulointerstitial nephritis and reflux nephropathy

Obstructive such as with bilateral kidney stones and diseases of the prostate

FIZIOPATOLOGIA BOLII CRONICE DE RINICHI – FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI UREMIC 1. Toxine uremice (uree, homocisteina, metilguanidina, aminoguanidina)

2. hiperK

3. acidoza metabolica (initial hipercloremica, ulterior cu GA crescuta) – scadere amoniogeneza

4. tulburari de coagulare (eritrocitele imbunatatesc fcta trombocitelor prin eliberare de ADP - adenozin difosfat SI

inhibitia prostaciclinei) 5. anemia (hemoragii repetate, deficit de fier, deficit de EPO – scade reabsorbtia de sodiu care nu va mai consuma O2

deci celulele renale nu vor fi hipoxice si nu vor avea stimul de secretie EPO, inflamatia cronica)

6. malnutritia

7. tulburari endocrine (hipotiroidie, echi glucidic, sexual)

8. tulburari metabolism osos (anomalii BIOCHIMICE * OSOASE * CALCIFICARI) 9. tulburari cardio vasculare

10. HVS si insuficienta cardiaca

11. Ateroscleroza si arterioscleroza

12. Aritmii cardiace si moartea subita

Malnutritia – inflamatie cronica, hipercatabolism, pierderi de nutrienti prin dializa, ACIDOZA METABOLICA; HIPERPTH, rezistenta la insulina si alti h anabolizanti, pierderi repetate prin recoltari, hemoragii oculte

Tulburari endocrine – din stadiul 3 nu mai dai ADO pt ca ai risc de hipoglicemie

Anemia - : scade productia EPO + durata de viata e scurtata cu o ~treime

Hemoragii repetate, deficit de vitamine, mediul uremic

Pierd 3-5 g de fier pe an prin hemodializa Eritropoietina – HipoxiaInductableFactor (catabolismul lor e inhibat de hipoxie)

Nivelul seric al transferinei e la jumatate + scade eliberarea din sistemul reticulo endoplasmic

Inflamatia cronica (IL 6 crescut) scade raspunsul la EPO

Metabolism osos – TULBURARI MINERALE OSOASE ASOCIATE BCR (TMO – BCR)

Anomalii BIOCHIMICE * OSOASE * CALCIFICARI

Eroziuni subperiostale la falanga mijlocie

Radiografie abdominala de profil in loc de CT

Cardio vascular – arterial stiffness (arterioscleroza) – creste TAS fara TAD deci creste presiune PULS Contribuie mai mult la morbiditate decat HTA

LEZIUNI VALVULARE DOBANDITE – asociate cu aritmii

Ateroscleroza + arterioscleroza

Si la coronare, diabeticii sunt asimptomatici

PCR e predictor al mortalitatii in dializa si perdictor al ATS Particular – depozit excesiv de calciu in placa aterom

Arterioloscleroza – inlocuirea mediei cu TESUT CONJUNCTIV + hialinoza subintimala

Fosforul poate induce modificarea cmn din perete si le transforma in celule asemanatoare osteoblastelor

1!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1

ARITMII SI MOARTEA SUBITA

1 din 3 au aritmii

Frecventa e mai crescuta la cei digitalizati (hipoK post dialitica=

Aritmii favorizate de hTA din dializa

Potential Indications for Kidney Transplantation

With the tremendous improvements in transplant management most patients with kidney failure can be considered for transplantation. Diseases that may be indications for renal transplantation are listed below:

Glomerulonephritis

1. Idiopathic and postinfectious crescentic

2. Membranous

3. Mesangiocapillary (Type I) 4. Mesangiocapillary (Type II) (dense-deposit disease)

5. IgA nephropathy

6. Antiglomerular basement membrane

7. Focal glomerulosclerosis

8. Henoch-Schonlein

Chronic pyelonephritis (reflux nephropathy)

Hereditary

1. Polycystic kidneys

2. Nephronophthisis (medullary cystic disease)

3. Nephritis (including Alport's syndrome) 4. Tuberous sclerosis

Metabolic

1. Diabetes mellitus 2. Hyperoxaluria

3. Cystinosis

4. Fabry's disease 5. Amyloid

6. Gout

7. Porphyria

Obstructive nephropathy

Toxic

1. Analgesic nephropathy 2. Opiate abuse

Multisystem Diseases

1. Systemic lupus erythematosus 2. Vasculitis

3. Progressive systemic sclerosis

Haemolytic uraemic syndrome

Tumors

1. Wilms' tumor

2. Renal cell carcinoma

3. Incidental carcinoma

4. Myeloma

Congenital

1. Hypoplasia 2. Horseshoe kidney

Irreversible Acute Renal Failure

1. Cortical necrosis 2. Acute tubular necrosis

Trauma

We consider patients between the ages of two and 70 who require dialysis, or expect to require dialysis within the next 12

months. We usually can satisfactorily resolve other medical problems to increase the safety of a transplant. Patients may be

evaluated prior to dialysis to discuss options for renal replacement therapy. This is particularly valuable since living donor kidney transplantation can be considered and timed appropriately to serve as renal replacement therapy preventing the need

for costly dialysis access surgery.

Patients cannot be listed on the UNOS waiting list for a deceased donor kidney until their creatinine clearance (Clcr) calculated by the Cockcroft-Gault formula is less than 20ml/min. The Cockcroft-Gault formula for calculation of the Clcr is

now considered to be superior to actual measured creatinine clearance, as determined by 24-hour urine collection, due to

inherent inaccuracies and collection difficulties. The formula is as follows:

Clcr (ml/min) = (140-age)(wt. kg) creatinine (mg/dl) x72

For women, the result is multiped by 0.85

Future UNOS listing criteria may change this minimum

All causes for kidney failure can be considered for transplantation. However, the cause of kidney failure may have an effect on the outcome of kidney transplantation. Some causes of kidney failure such as certain types of glomerulonephritis may

occasionally recur in the new transplant. In most cases, transplantation is worthwhile since recurrence is usually very slow to

develop. These risks are discussed with patients on a case-by-case basis. Patients with primary oxalosis require combined

kidney-liver transplantation since without metabolic correction of oxalosis with liver transplantation, recurrent kidney disease

would be very rapid.

Causes of ESRD may recur in a transplanted kidney. Recurrence is usually quite slow. Recurrent disease is rarely seen before

the second decade.

Diseases which may recur in renal transplants are listed below:

IgA nephropathy

focal segmental glomerulosclerosis

membranous glomerulonephritis

membranoproliferative glomerulonephritis

amyloidosis

cystinosis

Contraindications for Kidney Transplantation

There are certain absolute contraindications to renal transplantation:

1. Disseminated or untreated cancer

2. Severe psychiatric disease

3. Unresolvable psychosocial problems 4. Persistent substance abuse

5. Severe mental retardation

6. Un-reconstructable coronary artery disease or refractory congestive heart failure

Relative contraindications:

1. Treated malignancy. The cancer-free interval required will vary depending on the stage and type of cancer.

Consultation with a board-certified oncologist is required in most cases.

2. Substance abuse history. Patients must present evidence of involvement in at least 12 months of drug-free rehabilitation. This includes written documentation of participation in rehabilitation including negative random

toxicologic screens.

3. Chronic liver disease. Candidates with chronic hepatitis B or C or persistently abnormal liver function testing must

have hepatology consultation prior to transplantation.

4. Cardiac disease. All patients over the age of 55 or those with a history of diabetes, hypertension, or tobacco abuse

must have dobutamine stress echocardiography, or exercise or pharmacologic stress cardiac scintigraphy. Any

patient with a history of a positive stress test or history of congestive heart failure must have cardiology evaluation prior to transplantation.

5. Structural genitourinary abnormality or recurrent urinary tract infection. Urologic consultation is required prior to

transplantation.

6. Past psychosocial abnormality. Master of Social Work (MSW) or psychiatry evaluation, as appropriate.

7. Aortoiliac disease. Patients with abnormal femoral pulses or disabling claudication, rest pain or gangrene will require evaluation by a board certified vascular surgeon prior to consideration. Patients with significant aortoiliac

occlusive disease may require angioplasty or aortoiliac grafting prior to transplantation.

Potential Indications for Kidney Transplantation

Glomerulonephritis

1. Idiopathic and postinfectious crescentic 2. Membranous

3. Mesangiocapillary (Type I)

4. Mesangiocapillary (Type II) (dense-deposit disease) 5. IgA nephropathy

6. Antiglomerular basement membrane

7. Focal glomerulosclerosis

8. Henoch-Schonlein

Chronic pyelonephritis (reflux nephropathy)

Hereditary

1. Polycystic kidneys

Metabolic

1. Diabetes mellitus 2. Gout

Obstructive nephropathy

Toxic

1. Analgesic nephropathy

Multisystem Diseases

1. Systemic lupus erythematosus 2. Vasculitis

Haemolytic uraemic syndrome

Tumors

1. Wilms' tumor 2. Renal cell carcinoma

3. Incidental carcinoma

4. Myeloma

Congenital

1. Hypoplasia

Irreversible Acute Renal Failure

1. Cortical necrosis

2. Acute tubular necrosis

Trauma

We consider patients between the ages of two and 70 who require dialysis, or expect to require dialysis within the next 12 months. We usually can satisfactorily resolve other medical problems to increase the safety of a transplant. Patients may be

evaluated prior to dialysis to discuss options for renal replacement therapy. This is particularly valuable since living donor

kidney transplantation can be considered and timed appropriately to serve as renal replacement therapy preventing the need

for costly dialysis access surgery.

Patients cannot be listed on the UNOS waiting list for a deceased donor kidney until their creatinine clearance (Clcr) calculated by the Cockcroft-Gault formula is less than 20ml/min. The Cockcroft-Gault formula for calculation of the Clcr is

now considered to be superior to actual measured creatinine clearance, as determined by 24-hour urine collection, due to

inherent inaccuracies and collection difficulties. The formula is as follows:

Clcr (ml/min) = (140-age)(wt. kg) creatinine (mg/dl) x72

For women, the result is multiped by 0.85

Future UNOS listing criteria may change this minimum

/

Diseases which may recur in renal transplants are listed below:

IgA nephropathy

focal segmental glomerulosclerosis

membranous glomerulonephritis

membranoproliferative glomerulonephritis

amyloidosis

cystinosis

Contraindications for Kidney Transplantation

There are certain absolute contraindications to renal transplantation:

1. Disseminated or untreated cancer 2. Severe psychiatric disease

3. Unresolvable psychosocial problems

4. Persistent substance abuse

5. Severe mental retardation

6. Un-reconstructable coronary artery disease or refractory congestive heart failure

Relative contraindications:

1. Treated malignancy. 2. Substance abuse history.

3. Chronic liver disease.

4. Cardiac disease. Structural genitourinary abnormality or recurrent urinary tract infection. Urologic consultation is

required prior to transplantation. 5. Past psychosocial abnormality.

6. Aortoiliac disease..

CLINICA BOLII RENALE CRONICE

Stadiile 1-3 – boala de baza

DIN STADIUL 4 – anorexie matinala + POLIURIA NOCTURNA + ASTENIA PROGRESIVA

Dimineata nu mananci In timpul zilei esti astenic

Noaptea te pisi mult

Stadiul 5 – sdr uremic

In stadiile initiale, pacientul e frecvent ASIMPTOMATIC sau are semnele bolii de baza

Diagnosticul e posibil doar in cazul unei SUSPICIUNI CLINICE prin SCREENING-ul active pt depistarea BCR !!

Deci suspiciune clinica -> SCREENING

Faci SCREENING la pacientii care

- Au acum sau au avut FACTORI DE RISC sau boli associate frecvent cu BCR Cei mai importanti sunt cei cu DZA; HTA, IC cronica sau ATS generalizata

In cadrul afectarii renale incipiente ei NU au simptome acute, suggestive pt BCR (deci nu au hematuria, HTA SEVERA,

edeme – cum au majoritatea pacientilor cu afectari glomerulare)

Screening – ul microalbuminuriei / proteinuriei

Poti identifica pacienti cu BCR stadiul 1 sau 2 - !!! la ei boala NU poate fi detectata doar prin calculul RFG Screeningul microhematuriei persistente – bandeleta

Probele trebuie recoltate la cateva zile, prezenta PERSISTENTA a anomaliilor timp de 3 luni

La pacientii cu mare risc renal faci screening DE 2 ORI PE AN – BIANUAL

(diabetic, cardiac, marii hipertensivi)

La ceilalti subiecti – annual si cu ocazia oricarei internari SCREENINGUL RFG estimate prin formule de calcul – BCR in stadiul 3 sau 4

Scaderea RFG poate aparea in ABSENTA micro sau macroalbuminuriei

Diagnosticul de BCR impune OBLIGATORIU trimiterea la nefrolog

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Simplul consult de catre un nefrolog imbunatateste prognosticul renal si vital al pac cu BCR!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Exista factori de susceptibilitate, factori de INITIERE si factori de PROGRESIE

Susceptibilitate

- Varsta

- Antecedente familiale de BCR

- G mica la nastere

- Reducerea masei renale

- Antecedente personale de IRA

- Neoplazii

- Expunerea la chimice + factori de mediu

- Nivel educational sau economic redus

- Anumite genotipuri

INITIERE

- DZ

- HTA

- Boli autoimmune

- Infectii sistemice

- Infectii tract urinar

- Litiaza urinara

- Obstructia tractului urinar

- Toxicitate medicamentoasa

PROGRESIE (accentuarea leziunilor renale si declinul accelerat al functiei excretorii dupa initierea leziunilor)

- Proteinuria

- HTA

- Control glycemic inadecvat

- Fumat

- Obeitate

- Dislipidemie

- Sex masculine

- Nivel socioeconomic redus

INCETINIRE A PROGRESIEI

Nivel 1 (TA prin IECA ARA “ aliskiren aport proteic)

- controlul TA

- IECA

- ARA2

- ALISKIREN

- Control aport proteic

- Evitare dihidropiridinice

Nivel 2 (dubla blocada, inhib aldoster, anti ca, beta bloc, restrictie sodiu si apa fumat allopurinol)

- Dubla blocada

- Inhibitori aldosteron

- Anti Ca non dihidropirid

- Beta bloc

- Restrictie Na

- Control aport hidric

- Intrerupere fumat

- Tratament cu alopurinol Controlul factorilor de progresie (proteinuria, HTA; DZ, aldosteron, dislipidemia, G, acidoza, hiperuricemia, hipoxia,

anemia, consum droguri, socio economic, fumat fosfati

HIPERHOMOCISTEINEMIA; ANALGEZICE; ORICE ACUTIZARE

De obicei progreseaza lent 3 ml/ an Daca reduci cu 1 ml pe an intarzii dializa cu 15 ani

Masuri de incetinire : non farmaco si farmaco

Non farmaco

- Restrictia proteica de 0.2 g/kg/zi scade progresia cu 1.25 ml/an

- Aport Na sub 2-3 g pe zi

- Nu mai mult de 3.5 litri pe zi (altfel creste progresia cu 1.5 ml/an)

- Fumatul Farmacologice

- IECA (reduc proteinuria cu 35-45%, scad progresia cu 30%)

- ARA2 – mai bune pt DZ

- Combinatia nu si a dovedit superioritatea

- Anti aldosteronice

- ALISKIREN

- VITAMINA D – scade proteinuria, rezistena la insulina, scade TA; inflamatia si fibroza interstitiala INDEPENDENT DE SRAA

- CONTROLUL GLICEMIEI LA DIABETICI

- TERAPIA HIPOLIPEMIANTA CU STATINE EXPERIMENTAL – HIPERLIPEMIA AGRAVEAZA PROGRESIA NEFROPATIILOR

LIPOPROTEINELE se leaga de mezangiu -> proliferare mezangiala si glomeruloscleroza

Obiectiv : LDL < 100

Alte efecte: inhiba productia de colagen, scade proliferarea celulara, scade factorii de crestere ai tesutului conjunctiv,

scade inflamatia, amelioreaza disfunctia endoteliala,

Plus bicarbonat, sildenafil, pentoxifilina

ALLOPURINOL – scade stresul oxidativ

Pe langa astea

- Tratamentul anemiei (fier, EPO, transfuzii) !!! STABILIZATORII HIF

- Tratamentul TMO – BCR

- Trat hiperfosfatemiei (tinta intre 3.5-5.5) – dieta, hemodializa + medicamente

- Mentinerea in limite normale a calcemiei

- Tratament hiperPTH secundar

- Tulburari de coagulare

- Manifestari cutanate (ketotifen, fototerapie, gabapentin)

- Manifestari neurologice (corectia anemiei , analogi de vit D daca PTH e neurotoxina, hemodializa, antidepresive, antiepileptice)

Hiperfosfatemie

Dieta, hemodializa + medicamente

Carbonat de Ca

Sevelamer Carbonat de lantanum

Hiperparatiroidism

Vit D

Cinacalcet (calcimimetic)

paratiroidectomie

HEMODIALIZA – PRINCIPII GENERALE

O terapie de substitutie a functiei renale

Parametri clinici – indicatie

- Pericardita sau pleurezia (URGENTA)

- Encefalopatie sau neuropatie progresiva

- Hemoragie secundara uremiei

- Hiperhidratere refractara la diuretice

- HTA neresponsiva

- Tulburari metabolice persistenta refractare la terapie

- Greata varsaturile ce impiedica alimentatia

- MALNUTRITIA Indicatii relative -scaderea atentiei si a puterii congnitive

-prurit

-depresie

-sdr picioarelor nelinistite

De obicei cand clearance e 15 Exceptie la pacienti asimptomatici, fara hiperhidratare

Exista o asociere intre CRESTEREA mortalitatii cand dializa se incepe la un clearance mai MARE

Hemodializa: epurarea sangelui dependenta de DIFUZIE SI CONVECTIE la suprafata unei mb semipermeabile

Mb e ca o folie perforata Apa + moleculele mici pot trece; cele mari nu

2 mecanisme de transport: difuzie si convectie (ultrafiltrare)

1. Difuzia – miscarea solvitilor dintr un compartiment in altul in baza GRADIENT DE CONCENTRATIE, rezultatul

miscarii browniene E MECANISMUL PRINCIPAL

Moleculele mici, se misca cu v mai mare, ating membrana mai des si deci transportul lor prin mb va fi mai mare

Moleculele mari – transport mai dificil

2. ULTRAFILTRAREA Moleculele de apa sunt f mici deci pot traversa membranele semipermeabile

Ultrafiltrarea apare cand apa e IMPINSA prin membrana sub act iunea unei forte (hidrostatice sau osmotice)

Solvitii care pot trece membrana vor trece pasiv, alaturi de apa

NU depinde de concentratie

Epurarea e direct legata de ultrafiltrare APARATUL – aduce sangele si dializatul la un loc

2 circuite: sanguin extracorporeal + circuitul dializatului

Circuitul sangvin

- Cale de abord (FAV, cateterul venos central, proteza arterio – venoasa)

- Tubulatura – cu capcane de aer, si pe linia arteriala si pe linia venoasa + dispozitive pt monitorizarea presiunii sanguine + dispozitive de unde poti recolta sange sau administra medicamente

- POMPA DE SANGE

- Dializorul – circula in directii opuse, daca ar fi STATIC in timp concentratia toxinelor ar deveni egala si nu ar mai avea loc schimburi

- Circuitul DIALIZATULUI

Dializatul

Avantajele DP

- Prezervare FRR

- Necesar mai scazut de EPO

- Control mai bun volemie si TA

- Risc mai scazut de infectii HIV; HVB; HVC

- Calitate a vietii mai buna

- Costuri mai reduse ~25% fata de HD

Dezavantaje

- Risc de infectii specifice

- Degradarea structurala in timp a peritoneului cu reducerea capacitatii de ultrafiltrare

- Complicatii metabolice

Hiperglicemia

Dislipidemia

Malnutritia

INDICATII

- Preferinta pacientului

- Distanta mare de centru

- Probleme de transport catre centru

- Acces vascular dificil sau imposibil (tromboze venoase extinse, ischemie severa a extremitatilor,, FAV multiple in antecedente)

- Sugari si copii mici (au dificultate de mentinere a accesului vascular)

Contraindicatiile sunt absolute si relative

ABSOLUTE

- Refuzul

- Imposibilitatea realizarii accesului peritoneal

- Disfunctia mb peritoneale (peritonite multiple in antecedente)

- Tulburari neuro psihice severe

- Defecte majore inoperabile ale peretelui abdominal RELATIVE (temporare)

- Hernii parietale / hiatale – se pot agrava

- HEMOROIZII .- se pot agrava

- Obezitatea morbida

E greu sa pui cateterul

Vindecare post op deficitara

Ai nevoie de volume mai mari

Agravare probleme RESPIRATORII * METABOLICE * ARTICULARE *

DIGESTIVE

- Malnutritie severa – nu se vindeca plaga + risc de agravare malnutritie pt ca perzi proteine prin dializa perit

- Acuitate vizuala redusa sau afectiuni locomotorii care nu isi pot administra singuri dializatul

- Boli respiratorii cronice

- Discopatie lombara

- Rinichi POLICHISTICI GIGANTI

- Infectii ale peretelui abdominal sau ale pielii

- STOMII DIGESTIVE SAU URINARE

- Antecedente de DIVERTICULITA recurenta

S de schimb efectiva a mb peritoneale depinde de nr de capilare FUNCTIONALE

Endoteliul capilar e bariera principala in calea transportului, are trei tipuri de pori a) Mari – f. putini – explica pierderi de proteine

b) Mici – apa + solviti mici (uree, creatinina, electroliti, glucoza)

c) Ultra porii – doar apa, fara solviti

PLASMAFEREZA

Tehica extracorporeala de separare a sangelui in plasma si elemente figurate

Urmata de ULTRAFILTRAREA prin mb semipermeabila a PLASMEI

Scopul – epurarea unor molecule cu G moleculara MARE (nu sunt elim prin dializa obisnuita)

Plasma separata poate fi indepartate si inlocuita cu o solutie (plasma proaspata congelata sau solutie de ALBUMINA umana)

Sau poate fi PURIFICATA prin utilizarea unui al doilea filtru si reintrodusa in organism dupa ce e repusa in contact

cu elementele figurate

INDICATII Boli in care se produc cantitati MARI de proteine cu proprietati imunogenice (AUTOANTICORPI)

Principalele boli

- Goodpasture

- Miastenia gravis

- Trombocitopenii severe autoimune

- Forme severe de LES

De asemenea in boli in care se produc cantitati MARI DE PROTEINE cu proprietati patogenice

- Paraproteine

- Crioglobuline

- Complexe imune circulante

- Lipoproteine in cantitati mari De obicei se asociaza cu medicatia specifica – imunosupresoare, citotoxica

Permite DEPASIREA UNUI PUNCT CRITIC dincolo de care actioneaza medicatia

In mod secundar, PL indeparteaza si TOXINELE libere sau fixate de proteine plasmatice (intoxicatii endo sau exogene,

uremie)

- Intoxicatii endogene

- Intoxicatii exogene

- UREMIE

E o tehnica costisitoare si pretentioasa logistic

Afectiunile ce pot fi tratate prin plasmafereza se impart in 4 categorii

I – plasmafereza standard acceptata ca terapie de PRIMA LINIE sau ca adjuvant de PRIMA INTENTIE II – acceptata cu rol suportiv

III – date insuficiente pt a stabili eficienta

IV – s a demonstrat LIPSA eficientei

Categoria P – a V-a categorie – plasmafereza prin dispozitive ce NU sunt disponibile in SUA sau nu au aprobarea FDA Metoda necesita un nr variabil de sedinte (in general 5-7 DAR se poate ajunge pana la 14)

INDICATII

Clasa I – GOODPASTURE * CRIOGLOBULINEMIA

POLINEUROPATII paraproteinemice cu paraproteine tip IgG sau IgA

Clasa II – GNRP asociata ANCA (granulomatoza WEGENER) + TRANSPLANT RENAL rejet mediat de Ac

POLINEUROPATII paraproteinemice cu paraproteine tip IgM

Clasa III – GSFS, GNRP, sindrom catastrofal al APL, LES – alta manifestare decat nefrita

+ sindrom hemolitic uremic, microangiopatia trombotica, microangiopatia asociata transplantului

Clasa IV – nefrita lupica

VASCULITE PAUCIIMUNE ASOCIATE CU ANCA

ANCA Ac anti neutrofili citoplasmatici -> vasculite necrozante ale vaselor mici

c-ANCA (anti PR3) – granulomatoza WEGENER

p-ANCA (anti MPO) – PAM

in anumite conditii, PR3 si MPO sunt expuse pe suprafata PMN, determina aparitia de Ac, activarea neutrofilelor la nivelul

peretelui arterial

PAM – mai frecventa la sexul masculin, in jur de 50 ani

MANIFESTARI FRECVENTE

- DEBUT insidios – artralgii, hemoptizii (preceda cu cateva luni manifestarile sistemice)

- Semne generale – febra, alterarea starii generale

- ALTERAREA RENALA – cvasi constanta – GNRP (majoritatea au IR de la debut, se agraveaza raipd fara

tratament)

- AFECTARE URETERALA – stenoze uni sau bilaterale

- Afectare PULMONARA – hemoragii alveolare difuze -> DISPNEE; ANEMIE; HEMOPTIZIE

- Alte manifestari: altralgii, mialgii, purpura

Afectare digestiva

o Orl

o OCULARA

o CARDIACA

o NERVOASA

FACTORI DE RISC PT PROGRESIA BCR

Modificabili + nemodificabili (genetici, varsta, sexul, G mica la nastere

Modificabili – cei mai imp: HTA, proteinuria, DZ

Modificabili:

- Proteinuria (activeaza complementul in TCP)

- HTA – cauza + efect – leziuni directe + stres parietal + cresterea presiunii in mezangiu

Rol central – AT2

- ALDOSTERON – remodelare vasc + fibroza interstitiala

- HIPERHOMOCISTEINEMIA

- DZ

- Dislipidemia

- G (risc de proteinurie)

- Fumatul

- FOSFATII (f – fumat, f fosfati)

- Hiperuricemia – proliferare cmn din a. aferenta

- Acidoza metabolica (o tratezi cand RA <22) – preferi bicarbonat Na (citratul stimuleaza abs Al

- Drogurile

- Nivel socio economic redus – nu vin la medic, nu si iau medicamentele, fac infectii

- Consum cronic de alangezice sau AINS

- Orice cauza de acutizare a BCR

- Anemia

- Hipoxia tubulara cronica

FIZIOPATOLOGIA PROGRESIEI BCR

Cuantificarea progresiei: 3 valori RFG in 3 luni SAU 2 valori in 2 saptamani (IRA9

PROGRESIA – scaderea RFG cu 5ml/min/an sau cu 10 ml/min in 5 ani

Mecanisme adaptative mentin o stare acceptabila de sanatate pana la RFG de 10-15

Functia excretorie homeostatica continua pana la 5 ml/min

Se explica prin teorita NEFRONULUI INTACT cu hiperfiltrare adaptativa

Modificarea hemodinamica – cresterea p intraglomerulare in nefronii erstanti -> hipertrofie glomerulara + lezareepiteliu

Intinderea parietala pulsatila induce glomeruloscleroza si fibrinogeneza + RUPTURI localizate

Rupturile localizate determina expunerea MBG + aderenta capilare de bowmann

Precum si extravazarea constituentilor plasmatici -> inflamatie

Proteinele mari extravazate – depozite HIALINE – scad lumenul capilar

Intinderea parietala pulsatila e conform legii LAPLACE (raza + presiune)

SRAA – vasoconstrictie predominant pe eferenta – creste p intraglomerulara

- Efecte non hemodinamice – pierderea permeabilitatii selective

o Proliferare mezangiala

o Stimuleaza secretia TGF beta

o Activeaza macrofagele si stimuleaza productia de citokine

o Stimuleaza fibrogeneza (si prin cresterea aldosteronului)

FIBROZA TUBULO INTERSTITIALA (proteinele au rol proinflamator la nivel tubular)

Afecteaza perfuzia peritubulara -> hipoxie -> inflamatie

Mentinerea homeostaziei

- Scaderea reabsorbtiei apei, mai ales in stadiul 5. Poti sa faci hiperhidratare daca bei sau deshidratare daca nu bei

- Scaderea reabsorbtiei de SODIU (excretia e normal 0.5-1% ajunge la 25%) – de asta restrictia sodata NU trebuie sa

fie severa decat daca are edeme sau HTA

- Scade reabsorbtia fosfatilor anorganici

- Cresterea secretiei de K – de asta cand ai hiperK in BCR cauti factor extrinsec

- Cresterea secretiei nete de acid per nefron

Deci scade reabsorbtia apa, sodiu fosfati

Creste excretia de K, si acid

Toti se pierd

Ipoteza trade off (compromis) + nefron restant

Ipoteza compromisului – corectia unei anomalii din BCR se produce instandu se sindromul uremic

Exemplu de compromis – hiperPTH

ETIOLOGIA BCR

Chronic Kidney Disease Causes

Although chronic kidney disease sometimes results from primary diseases of the kidneys themselves, the major causes are

diabetes and high blood pressure.

Type 1 and type 2 diabetes mellitus cause a condition called diabetic nephropathy, which is the leading cause of kidney disease in the United States.

High blood pressure (hypertension), if not controlled, can damage the kidneys over time.

Clogging and hardening of the arteries (atherosclerosis) leading to the kidneys causes a condition called ischemic nephropathy, which is another cause of progressive kidney damage.

Glomerulonephritis is the inflammation and damage of the filtration system of the kidneys, which can cause kidney failure. Postinfectious conditions and lupus are among the many causes of glomerulonephritis.

Polycystic kidney disease is a hereditary cause of chronic kidney disease wherein both kidneys have multiple cysts.

Use of analgesics such as acetaminophen (Tylenol) and ibuprofen (Motrin, Advil) regularly over long durations of time can cause analgesic nephropathy, another cause of kidney disease. Certain other medications can also damage

the kidneys.

Obstruction of the flow of urine by stones, an enlarged prostate, strictures (narrowings), or cancers may also cause kidney disease.

Other causes of chronic kidney disease include HIV infection, sickle cell disease, heroin abuse, amyloidosis, kidney stones, chronic kidney infections, and certain cancers.

Fetal developmental problem - if the kidneys do not develop properly in the unborn baby while it is developing in the womb.

Historically, kidney disease has been classified according to the part of the renal anatomy that is involved. [citation needed]

Vascular, includes large vessel disease such as bilateral renal artery stenosis and small vessel disease such as ischemic nephropathy, hemolytic-uremic syndrome and vasculitis

Glomerular, comprising a diverse group and subclassified into

o Primary Glomerular disease such as focal segmental glomerulosclerosis and IgA nephritis

o Secondary Glomerular disease such as diabetic nephropathy and lupus nephritis

Tubulointerstitial including polycystic kidney disease, drug and toxin-induced chronic tubulointerstitial nephritis and reflux nephropathy

Obstructive such as with bilateral kidney stones and diseases of the prostate

FIZIOPATOLOGIA BOLII CRONICE DE RINICHI – FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI UREMIC

13. Toxine uremice (uree, homocisteina, metilguanidina, aminoguanidina)

14. hiperK

15. acidoza metabolica (initial hipercloremica, ulterior cu GA crescuta) – scadere amoniogeneza

16. tulburari de coagulare (eritrocitele imbunatatesc fcta trombocitelor prin eliberare de ADP - adenozin difosfat SI

inhibitia prostaciclinei)

17. anemia (hemoragii repetate, deficit de fier, deficit de EPO – scade reabsorbtia de sodiu care nu va mai consuma O2

deci celulele renale nu vor fi hipoxice si nu vor avea stimul de secretie EPO, inflamatia cronica)

18. malnutritia

19. tulburari endcrine (hipotiroidie, echi glucidic, sexual)

20. tulburari metabolism osos (anomalii BIOCHIMICE * OSOASE * CALCIFICARI)

21. tulburari cardio vasculare

22. HVS si insuficienta cardiaca

23. Ateroscleroza si arterioscleroza

24. Aritmii cardiace si moartea subita

Malnutritia – inflamatie cronica, hipercatabolism, pierderi de nutrienti prin dializa, ACIDOZA METABOLICA; HIPERPTH,

rezistenta la insulina si alti h anabolizanti, pierderi repetate prin recoltari, hemoragii oculte

Tulburari endocrine – din stadiul 3 nu mai dai ADO pt ca ai risc de hipoglicemie

Anemia - : scade productia EPO + durata de viata e scurtata cu o treime

Hemoragii repetate, deficit de vitamine, mediul uremic

Pierd 3-5 g de fier pe an prin hemodializa

Eritropoietina – HIF (catabolismul lor e inhibat de hipoxie)

Nivelul seric al transferinei e la jumatate + scade eloberarea din sistemul reticulo endoplasmic

Inflamatia cronica (IL 6 crescut) scade raspunsul la EPO

Metabolism osos – TULBURARI MINERALE OSOASE ASOCIATE BCR (TMO – BCR)

Anomalii BIOCHIMICE * OSOASE * CALCIFICARI

Eroziuni subperiostale la falanga mijlocie

Radiografie abdominala de profil in loc de CT

Cardio vascular – arterial stiffness (arterioscleroza) – creste TAS fara TAD deci creste presiune PULS

Contribuie mai mult la morbiditate decat HTA

LEZIUNI VALVULARE DOBANDITE – asociate cu aritmii

Ateroscleroza + arterioscleroza

Si la coronare, diabeticii sunt asimptomatici

PCR e predictor al mortalitatii in dializa si perdictor al ATS

Particular – depozit excesiv de calciu in placa aterom

Arterioloscleroza – inlocuirea mediei cu TESUT CONJUNCTIV + hialinoza subintimala

Fosforul poate induce modificarea cmn din perete si le transforma in celule asemanatoare osteoblastelor

1!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1

ARITMII SI MOARTEA SUBITA

1 din 3 au aritmii

Frecventa e mai crescuta la cei digitalizati (hipoK post dialitica=

Aritmii favorizate de hTA din dializa

Potential Indications for Kidney Transplantation

With the tremendous improvements in transplant management most patients with kidney failure can be considered for

transplantation. Diseases that may be indications for renal transplantation are listed below:

Glomerulonephritis

9. Idiopathic and postinfectious crescentic 10. Membranous

11. Mesangiocapillary (Type I)

12. Mesangiocapillary (Type II) (dense-deposit disease)

13. IgA nephropathy

14. Antiglomerular basement membrane 15. Focal glomerulosclerosis

16. Henoch-Schonlein

Chronic pyelonephritis (reflux nephropathy)

Hereditary

5. Polycystic kidneys 6. Nephronophthisis (medullary cystic disease)

7. Nephritis (including Alport's syndrome)

8. Tuberous sclerosis

Metabolic

8. Diabetes mellitus

9. Hyperoxaluria

10. Cystinosis 11. Fabry's disease

12. Amyloid

13. Gout

14. Porphyria

Obstructive nephropathy

Toxic

3. Analgesic nephropathy

4. Opiate abuse

Multisystem Diseases

4. Systemic lupus erythematosus

5. Vasculitis

6. Progressive systemic sclerosis

Haemolytic uraemic syndrome

Tumors

5. Wilms' tumor

6. Renal cell carcinoma

7. Incidental carcinoma

8. Myeloma

Congenital

3. Hypoplasia

4. Horseshoe kidney

Irreversible Acute Renal Failure

3. Cortical necrosis 4. Acute tubular necrosis

Trauma

We consider patients between the ages of two and 70 who require dialysis, or expect to require dialysis within the next 12

months. We usually can satisfactorily resolve other medical problems to increase the safety of a transplant. Patients may be

evaluated prior to dialysis to discuss options for renal replacement therapy. This is particularly valuable since living donor

kidney transplantation can be considered and timed appropriately to serve as renal replacement therapy preventing the need for costly dialysis access surgery.

Patients cannot be listed on the UNOS waiting list for a deceased donor kidney until their creatinine clearance (Clcr)

calculated by the Cockcroft-Gault formula is less than 20ml/min. The Cockcroft-Gault formula for calculation of the Clcr is

now considered to be superior to actual measured creatinine clearance, as determined by 24-hour urine collection, due to inherent inaccuracies and collection difficulties. The formula is as follows:

Clcr (ml/min) = (140-age)(wt. kg)

creatinine (mg/dl) x72

For women, the result is multiped by 0.85

Future UNOS listing criteria may change this minimum

All causes for kidney failure can be considered for transplantation. However, the cause of kidney failure may have an effect

on the outcome of kidney transplantation. Some causes of kidney failure such as certain types of glomerulonephritis may

occasionally recur in the new transplant. In most cases, transplantation is worthwhile since recurrence is usually very slow to develop. These risks are discussed with patients on a case-by-case basis. Patients with primary oxalosis require combined

kidney-liver transplantation since without metabolic correction of oxalosis with liver transplantation, recurrent kidney disease

would be very rapid.

Causes of ESRD may recur in a transplanted kidney. Recurrence is usually quite slow. Recurrent disease is rarely seen before

the second decade.

Diseases which may recur in renal transplants are listed below:

IgA nephropathy

focal segmental glomerulosclerosis

membranous glomerulonephritis

membranoproliferative glomerulonephritis

amyloidosis

cystinosis

Contraindications for Kidney Transplantation

There are certain absolute contraindications to renal transplantation:

7. Disseminated or untreated cancer

8. Severe psychiatric disease

9. Unresolvable psychosocial problems

10. Persistent substance abuse

11. Severe mental retardation 12. Un-reconstructable coronary artery disease or refractory congestive heart failure

Relative contraindications:

8. Treated malignancy. The cancer-free interval required will vary depending on the stage and type of cancer.

Consultation with a board-certified oncologist is required in most cases.

9. Substance abuse history. Patients must present evidence of involvement in at least 12 months of drug-free

rehabilitation. This includes written documentation of participation in rehabilitation including negative random toxicologic screens.

10. Chronic liver disease. Candidates with chronic hepatitis B or C or persistently abnormal liver function testing must

have hepatology consultation prior to transplantation.

11. Cardiac disease. All patients over the age of 55 or those with a history of diabetes, hypertension, or tobacco abuse

must have dobutamine stress echocardiography, or exercise or pharmacologic stress cardiac scintigraphy. Any patient with a history of a positive stress test or history of congestive heart failure must have cardiology evaluation

prior to transplantation.

12. Structural genitourinary abnormality or recurrent urinary tract infection. Urologic consultation is required prior to

transplantation.

13. Past psychosocial abnormality. Master of Social Work (MSW) or psychiatry evaluation, as appropriate.

14. Aortoiliac disease. Patients with abnormal femoral pulses or disabling claudication, rest pain or gangrene will

require evaluation by a board certified vascular surgeon prior to consideration. Patients with significant aortoiliac

occlusive disease may require angioplasty or aortoiliac grafting prior to transplantation.

Potential Indications for Kidney Transplantation

Glomerulonephritis

9. Idiopathic and postinfectious crescentic 10. Membranous

11. Mesangiocapillary (Type I)

12. Mesangiocapillary (Type II) (dense-deposit disease)

13. IgA nephropathy

14. Antiglomerular basement membrane 15. Focal glomerulosclerosis

16. Henoch-Schonlein

Chronic pyelonephritis (reflux nephropathy)

Hereditary

2. Polycystic kidneys

Metabolic

3. Diabetes mellitus

4. Gout

Obstructive nephropathy

Toxic

2. Analgesic nephropathy

Multisystem Diseases

3. Systemic lupus erythematosus

4. Vasculitis

Haemolytic uraemic syndrome

Tumors

5. Wilms' tumor

6. Renal cell carcinoma

7. Incidental carcinoma

8. Myeloma

Congenital

2. Hypoplasia

Irreversible Acute Renal Failure

3. Cortical necrosis 4. Acute tubular necrosis

Trauma

We consider patients between the ages of two and 70 who require dialysis, or expect to require dialysis within the next 12

months. We usually can satisfactorily resolve other medical problems to increase the safety of a transplant. Patients may be

evaluated prior to dialysis to discuss options for renal replacement therapy. This is particularly valuable since living donor

kidney transplantation can be considered and timed appropriately to serve as renal replacement therapy preventing the need for costly dialysis access surgery.

Patients cannot be listed on the UNOS waiting list for a deceased donor kidney until their creatinine clearance (Clcr)

calculated by the Cockcroft-Gault formula is less than 20ml/min. The Cockcroft-Gault formula for calculation of the Clcr is

now considered to be superior to actual measured creatinine clearance, as determined by 24-hour urine collection, due to inherent inaccuracies and collection difficulties. The formula is as follows:

Clcr (ml/min) = (140-age)(wt. kg)

creatinine (mg/dl) x72

For women, the result is multiped by 0.85

Future UNOS listing criteria may change this minimum

/

Diseases which may recur in renal transplants are listed below:

IgA nephropathy

focal segmental glomerulosclerosis

membranous glomerulonephritis

membranoproliferative glomerulonephritis

amyloidosis

cystinosis

Contraindications for Kidney Transplantation

There are certain absolute contraindications to renal transplantation:

7. Disseminated or untreated cancer

8. Severe psychiatric disease

9. Unresolvable psychosocial problems 10. Persistent substance abuse

11. Severe mental retardation

12. Un-reconstructable coronary artery disease or refractory congestive heart failure

Relative contraindications:

7. Treated malignancy.

8. Substance abuse history.

9. Chronic liver disease.

10. Cardiac disease. Structural genitourinary abnormality or recurrent urinary tract infection. Urologic consultation is

required prior to transplantation.

11. Past psychosocial abnormality.

12. Aortoiliac disease..

CLINICA BOLII RENALE CRONICE

Stadiile 1-3 – boala de baza

DIN STADIUL 4 – anorexie matinala + POLIURIA NOCTURNA + ASTENIA PROGRESIVA

Dimineata nu mananci

In timpul zilei esti astenic

Noaptea te pisi mult

Stadiul 5 – sdr uremic

In stadiile initiale, pacientul e frecvent ASIMPTOMATIC sau are semnele bolii de baza

Diagnosticul e posibil doar in cazul unei SUSPICIUNI CLINICEprin SCREENING ul active pt depistarea BCR 11

Deci suspiciune clinica -> SCREENING

Faci SCREENING la pacientii care

- Au acum sau au avut FACTORI DE RISC sau boli associate frecvent cu BCR

Cei mai importanti sunt cei cu DZA; HTA, IC cronica sau ATS generalizata

In cadrul afectarii renale incipiente ei NU au simptome acute, suggestive pt BCR (deci nu au hematuria, HTA SEVERA,

edeme – cum au majoritatea pacientilor cu afectari glomerulare)

Screening – ul microalbuminuriei / proteinuriei

Poti identifica pacienti cu BCR stadiul 1 sau 2 - !!! la ei boala NU poate fi detectata doar prin calculul RFG

Screeningul microhematuriei persistente – bandeleta

Probele trebuie recoltate la cateva zile, prezenta PERSISTENTA a anomaliilor timp de 3 luni

La pacientii cu mare risc renal faci screening DE 2 ORI PE AN – BIANUAL

(diabetic, cardiac, marii hipertensivi)

La ceilalti subiecti – annual si cu ocazia oricarei internari

SCREENINGUL RFG estimate prin formule de calcul – BCR in stadiul 3 sau 4

Scaderea RFG poate aparea in ABSENTA micro sau macroalbuminuriei

Diagnosticul de BCR impune OBLIGATORIU trimiterea la nefrolog

Simplul consult de catre un nefrolog imbunatateste prognosticul renal si vital al pac cu BCR

Exista factori de susceptibilitate, factori de INITIERE si factori de PROGRESIE

Susceptibilitate

- Varsta

- Antecedente familiale de BCR

- G mica la nastere

- Reducerea masei renale

- Antecedente personale de IRA

- Neoplazii

- Expunerea la chimice + factori de mediu

- Nivel educational sau economic redus

- Anumite genotipuri

INITIERE

- DZ

- HTA

- Boli autoimmune

- Infectii sistemice

- Infectii tract urinar

- Litiaza urinara

- Obstructia tractului urinar

- Toxicitate medicamentoasa

PROGRESIE (accentuarea leziunilor renale si declinul accelerat al functiei excretorii dupa initierea leziunilor)

- Proteinuria

- HTA

- Control glycemic inadecvat

- Fumat

- Obeitate

- Dislipidemie

- Sex masculine

- Nivel socioeconomic redus

INCETINIRE A PROGRESIEI

Nivel 1 (TA prin IECA ARA “ aliskiren aport proteic)

- controlul TA

- IECA

- ARA2

- ALISKIREN

- Control aport proteic

- Evitare dihidropiridinice

Nivel 2 (dubla blocada, inhib aldoster, anti ca, beta bloc, restrictie sodiu si apa fumat allopurinol)

- Dubla blocada

- Inhibitori aldosteron

- Anti Ca non dihidropirid

- Beta bloc

- Restrictie Na

- Control aport hidric

- Intrerupere fumat

- Tratament cu alopurinol

Controlul factorilor de progresie (proteinuria, HTA; DZ, aldosteron, dislipidemia, G, acidoza, hiperuricemia, hipoxia,

anemia, consum droguri, socio economic, fumat fosfati

HIPERHOMOCISTEINEMIA; ANALGEZICE; ORICE ACUTIZARE

De obicei progreseaza lent 3 ml/ an

Daca reduci cu 1 ml pe an intarzii dializa cu 15 ani

Masuri de incetinire : non farmaco si farmaco

Non farmaco

- Restrictia proteica de 0.2 g/kg/zi scade progresia cu 1.25 ml/an

- Aport Na sub 2-3 g pe zi

- Nu mai mult de 3.5 litri pe zi (altfel creste progresia cu 1.5 ml/an)

- Fumatul

Farmacologice

- IECA (reduc proteinuria cu 35-45%, scad progresia cu 30%)

- ARA2 – mai bune pt DZ

- Combinatia nu si a dovedit superioritatea

- Anti aldosteronice

- ALISKIREN

- VITAMINA D – scade proteinuria, rezistena la insulina, scade TA; inflamatia si fibroza interstitiala

INDEPENDENT DE SRAA

- CONTROLUL GLICEMIEI LA DIABETICI

- TERAPIA HIPOLIPEMIANTA CU STATINE

EXPERIMENTAL – HIPERLIPEMIA AGRAVEAZA PROGRESIA NEFROPATIILOR

LIPOPROTEINELE se leaga de mezangiu -> proliferare mezangiala si glomeruloscleroza

Obiectiv : LDL < 100

Alte efecte: inhiba productia de colagen, scade proliferarea celulara, scade factorii de crestere ai tesutului conjunctiv,

scade inflamatia, amelioreaza disfunctia endoteliala,

Plus bicarbonat, sildenafil, pentoxifilina

ALLOPURINOL – scade stresul oxidativ

Pe langa astea

- Tratamentul anemiei (fier, EPO, transfuzii) !!! STABILIZATORII HIF

- Tratamentul TMO – BCR

- Trat hiperfosfatemiei (tinta intre 3.5-5.5) – dieta, hemodializa + medicamente

- Mentinerea in limite normale a calcemiei

- Tratament hiperPTH secundar

- Tulburari de coagulare

- Manifestari cutanate (ketotifen, fototerapie, gabapentin)

- Manifestari neurologice (corectia anemiei , analogi de vit D daca PTH e neurotoxina, hemodializa, antidepresive,

antiepileptice)

Hiperfosfatemie

Dieta, hemodializa + medicamente

Carbonat de Ca

Sevelamer

Carbonat de lantanum

Hiperparatiroidism

Vit D

Cinacalcet (calcimimetic)

paratiroidectomie

HEMODIALIZA – PRINCIPII GENERALE

O terapie de substitutie a functiei renale

Parametri clinici – indicatie

- Pericardita sau pleurezia (URGENTA)

- Encefalopatie sau neuropatie progresiva

- Hemoragie secundara uremiei

- Hiperhidratere refractara la diuretice

- HTA neresponsiva

- Tulburari metabolice persistenta refractare la terapie

- Greata varsaturile ce impiedica alimentatia

- MALNUTRITIA

Indicatii relative

-scaderea atentiei si a puterii congnitive

-prurit

-depresie

-sdr picioarelor nelinistite

De obicei cand clearance e 15

Exceptie la pacienti asimptomatici, fara hiperhidratare

Exista o asociere intre CRESTEREA mortalitatii cand dializa se incepe la un clearance mai MARE

Hemodializa: epurarea sangelui dependenta de DIFUZIE SI CONVECTIE la suprafata unei mb semipermeabile

Mb e ca o folie perforata

Apa + moleculele mici pot trece; cele mari nu

2 mecanisme de transport: difuzie si convectie (ultrafiltrare)

3. Difuzia – miscarea solvitilor dintr un compartiment in altul in baza GRADIENT DE CONCENTRATIE, rezultatul

miscarii browniene E MECANISMUL PRINCIPAL

Moleculele mici, se misca cu v mai mare, ating membrana mai des si deci transportul lor prin mb va fi mai mare

Moleculele mari – transport mai dificil

4. ULTRAFILTRAREA

Moleculele de apa sunt f mici deci pot traversa membranele semipermeabile

Ultrafiltrarea apare cand apa e IMPINSA prin membrana sub actiunea unei forte (hidrostatice sau osmotice)

Solvitii care pot trece membrana vor trece pasiv, alaturi de apa

NU depinde de concentratie

Epurarea e direct legata de ultrafiltrare

APARATUL – aduce sangele si dializatul la un loc

2 circuite: sanguin extracorporeal + circuitul dializatului

Circuitul sangvin

- Cale de abord (FAV, cateterul venos central, proteza arterio – venoasa)

- Tubulatura – cu capcane de aer, si pe linia arteriala si pe linia venoasa + dispozitive pt monitorizarea presiunii

sanguine + dispozitive de unde poti recolta sange sau administra medicamente

- POMPA DE SANGE

- Dializorul – circula in directii opuse, daca ar fi STATIC in timp concentratia toxinelor ar deveni egala si nu ar mai

avea loc schimburi

- Circuitul DIALIZATULUI

Dializatul

Vasculite

ECG

HTA

Infectii

Litiaza daca ai timp

Mielom daca ai timp

Avantajele DP

- Prezervare FRR

- Necesar mai scazut de EPO

- Control mai bun volemie si TA

- Risc mai scazut de infectii HIV; HVB; HVC

- Calitate a vietii mai buna

- Costuri mai reduse

Dezavantaje

- Risc de infectii specifice

- Degradarea structurala in timp a peritoneului cu reducerea capacitatii de ultrafiltrare

- Complicatii metabolice

Hiperglicemia

Dislipidemia

Malnutritia

INDICATII

- Preferinta pacientului

- Distanta mare de centru

- Probleme de transport catre centru

- Acces vascular dificil sau imposibil (tromboze venoase extinse, ischemie severa a extremitatilor,, FAV multiple in

antecedente)

- Sugari si copii mici (au dificultate de mentinere a accesului vascular)

Contraindicatiile sunt absolute si relative

ABSOLUTE

- Refuzul

- Imposibilitatea realizarii accesului peritoneal

- Disfunctia mb peritoneale (peritonite multiple in antecedente)

- Tulburari neuro psihice severe

- Defecte majore inoperabile ale peretelui abdominal

RELATIVE (temporare)

- Hernii parietale / hiatale – se pot agrava

- HEMOROIZII .- se pot agrava

- Obezitatea morbida

E greu sa pui cateterul

Vindecare post op deficitara

Ai nevoie de volume mai mari

Agravare probleme RESPIRATORII * METABOLICE * ARTICULARE *

DIGESTIVE

- Malnutritie severa – nu se vindeca plaga + risc de agravare malnutritie pt ca perzi proteine prin dializa perit

- Acuitate vizuala redusa sau afectiuni locomotorii care nu isi pot administra singuri dializatul

- Boli respiratorii cronice

- Discopatie lombara

- Rinichi POLICHISTICI GIGANTI

- Infectii ale peretelui abdominal sau ale pielii

- STOMII DIGESTIVE SAU URINARE

- Antecedente de DIVERTICULITA recurenta

S de schimb efectiva a mb peritoneale depinde de nr de capilare FUNCTIONALE

Endoteliul capilar e bariera principala in calea transportului, are trei tipuri de pori

d) Mari – f. putini – explica pierderi de proteine

e) Mici – apa + solviti mici (uree, creatinina, electroliti, glucoza)

f) Ultra porii – doar apa, fara solviti

DIALIZA PERITONEALA

O tehnica de epurare a sangelui ce utilizeaza o mb biologica, intracorporeala

E o dializa la domiciliu, mai ieftina si mai simpla decat HD

Poate fi folosita la orice categorie de varsta

In lume 11%

La noi 30%

Avantaje + dezavantaje

Indicatii + contraindicatii

Schimbarea modalitatii de dializa

- Insuficienta UF

- Peritonite recidivante sau recurente

- Complicatii mecanice intratabile

- Pierderea functiei renale reziduale

- Control insuficient al simptomelor uremice

- Hiper TG severa

- Peritonita sclerozanta

- Optiunea pacientului

Mecanisme : difuziune, convectie, ultrafiltrare

- Difuziune

Suprafata de schimb

Gradient de concentratie

Permeabilitatea membranei (porii)

- Convectia – trecerea SOLVITILOR in dializat, odata cu apa, datorita gradientului de presiune OSMOTICA

- Ultrafiltrarea – transportul APEI in urma fenomenului de OSMOZA. Depinde de

o Gradient de p osmotica

o Permeabilitatea mb peritoneale pt agentul osmotic

REABSORBTIA – RETROFILTRAREA – deplasarea apei si a solvitilor in sens INVERS prin circulatia LIMFATICA cu

debit variabil

Joaca un rol NEGATIV pt ca scade UF si epurarea

Exista dializa peritoneala continua si intermitenta (cateva zile pe saptamana sau noaptea)

Exista si o forma de dializa perit AUTOMATIZATA – pt high transporteri

ACCESUL PERITONEAL

Cateterul are un segment intraperitoneal si extraperitoneal (subcutanat + extern)

Extremitatea interna, daca e spiralata, reduce efectul de jet – dureri mai mici la infuzie

Partea subcutanata are mansoane de DACRON – POLIESTER – care induce o fibroza locala si are rol de fixare si bariera

antimicrobiana

TESTUL DE ECHILIBRARE PERITONEALA

Determinarea concentratiei unor solviti in sange si in solutia de DP dupa o perioada de staza de 4 ore cu o solutie de

glucoza 1.5 g/dl

1. High / high average / low average / low transporters

Prescrierea initiala a DP, inainte de primul PET se face in functie de SUPRAFATA CORPORALA A PACIENTULUI si de

FRR

Dupa primul PET se ajusteaza

Daca obiectivele nu sunt indeplinite

- Creste volumul per schimb – low transporteri

- Creste nr schimburilor – high transporteri

COMPLICATIILE

- Insuficienta ultrafiltrarii

- Peritonitele

- Durerea

- Scurgeri de lichid din cavit peritoneala

- Hernii, eventratii

- Reducerea fluxului dializatului

- Tulburari metabolism glucidic

- Crestere in G

- Tulburari metabolism lipidic

- Malnutritie proteica

- Insuficienta ultrafiltrarii + hiperhidratarea datorita complicatiilor MECANICE sau prescriere incorecta sau

insuficienta ultrafiltrarii

IUF – volum de UF neta < 400 ml dupa un schimb de 4 h cu o solutie de glucoza 4.5 g/dl

Tratament

- Restrictia aportului de sodiu si apa

- Controlul glicemiei la diabetici

- Diuretice de ANSA (furosemid)

- Ajustarea regimului de DP

PERITONITELE (cale transluminala, periluminala, transluminala intestinala)

LDP tulbure sau febra sau dureri abdominale

Mai mult de 50-100 leucocite / mmc CU > 50% neutrofile

O cultura pozitiva fara leucocitoza -> CONTAMINARE – NU TRATEZI

O cultura negativa NU infirma peritonita (ex: a luat ATB inainte)

Peritonita refractara – mentinere > 5 zile sub trat

Recidiva : acelasi germen, <28 z

Recurenta : alt germen < 28 z (nu e indicatie de ablatie, restul SUNT)

Repetarea: acelasi germen > 28 z

Prevenire – implantare corecta cateter DP + ELIMINARE PORTAJ S: AUREUS nazal

Dai ATB si heparina ip

Durata schimburilor minim 6 h !!

Vanco 2 g + genta 0.6 mg/kg / zi la diureza < 100 ml

Vanco 2 g + ceftazidima 20 mg/kg/zi diureza > 100 ml

Evitam solutia glucoza 4.25% pt ca ai risc mai mare de degradare peritoneu

DUREREA – infuzie prea rapida, temp inadecvata, pH prea acid

Durerea severa, progresiva, proportionala cu volumul introdus – cloazonare peritoneu

Reducerea fluxului dializatului – scurgeri, pozitionare incorecta, obstructie cu fibrina sau epiplon

PLASMAFEREZA

Tehica extracorporeala de separare a sangelui in plasma si elemente figurate

Urmata de ULTRAFILTRAREA prin mb semipermeabila a PLASMEI

Scopul – epurarea unor molecule cu G moleculara MARE (nu sunt elim prin dializa obisnuita)

Plasma separata poate fi indepartate si inlocuita cu o solutie (plasma proaspata congelata sau solutie de ALBUMINA umana)

Sau poate fi PURIFICATA prin utilizarea unui al doilea filtru si reintrodusa in organism dupa ce e repusa in contact

cu elementele figurate

INDICATII

Boli in care se produc cantitati MARI de proteine cu proprietati imunogenice (AUTOANTICORPI)

Principalele boli (GMTL)

- Goodpasture

- Miastenia gravis

- Trombocitopenii severe autoimune

- Forme severe de LES

De asemenea in boli in care se produc cantitati MARI DE PROTEINE cu proprietati patogenice

- Paraproteine

- Crioglobuline

- Complexe imune circulante

- Lipoproteine in cantitati mari

De obicei se asociaza cu medicatia specifica – imunosupresoare, citotoxica

Permite DEPASIREA UNUI PUNCT CRITIC dincolo de care actioneaza medicatia

In mod secundar, PL indeparteaza si TOXINELE libere sau fixate de proteine plasmatice (intoxicatii endo sau exogene,

uremie)

- Intoxicatii endogene

- Intoxicatii exogene

- UREMIE

E o tehnica costisitoare si pretentioasa logistic

Afectiunile ce pot fi tratate prin plasmafereza se impart in 4 categorii

I – plasmafereza standard acceptata ca terapie de PRIMA LINIE sau ca adjuvant de PRIMA INTENTIE

II – acceptata cu rol suportiv

III – date insuficiente pt a stabili eficienta

IV – s a demonstrat LIPSA eficientei

Categoria P – a V-a categorie – plasmafereza prin dispozitive ce NU sunt disponibile in SUA sau nu au aprobarea FDA

Metoda necesita un nr variabil de sedinte (in general 5-7 DAR se poate ajunge pana la 14)

INDICATII

Clasa I – GOODPASTURE * CRIOGLOBULINEMIA

POLINEUROPATII paraproteinemice cu paraproteine tip IgG sau IgA

Clasa II – GNRP asociata ANCA (granulomatoza WEGENER) + TRANSPLANT RENAL rejet mediat de Ac

POLINEUROPATII paraproteinemice cu paraproteine tip IgM

Clasa III – GSFS, GNRP, sindrom catastrofal al APL, LES – alta manifestare decat nefrita

+ sindrom hemolitic uremic, microangiopatia trombotica, microangiopatia asociata transplantului

Clasa IV – nefrita lupica

HIPERTENSIUNEA RENO VASCULARA CLINIC * IMAGISTIC

Cresterea CRONICA a presiunii arteriale sangvine datorita unui obstacol pe artera renala SAU PE UNA DIN RAMURILE

SALE PRINCIPALE Prezenta simultana a HTA si a stenozei nu e sinonima cu HTRV

<50% din pacientii cu stenoza au HTRV

Diagnosticul definitiv e stabilit retrospectiv – daca TA se amelioreaza sau se reduce nr de antihipertensive dupa corectia

stenozei

Aterosclerotica – 90% Displazie fibro musculara

Mai putin frecvent – disectia aortei, tromboza arteriala acuta, PAN

Clinic pt stenoza ATS

Prezenta altor factori de risc c vasc – fumat, dislipidemie, sex masculin, DZ

Alte localizari ale bolii ATS( coronariana, aorto iliaca, boala vasculara periferica) Modelul 2 rinichi o pensare

- Intial. Rinichiul afectat de stenoza raspunde SRAA si scade secretia de Na Dimpotriva, rinichiul controlateral sesizeaza anormalitatea si face natriureza presionala,

compensand

HTA raspunde la IECA

- Faza 2: rinichiul controlateral raspunde la renina crescuta si face retentie

- Faza 3 – SRAA normal sau anormal deprimat si modificari importante structurale ale peretilor arterelor si ale

rinichiului sanatos – NEFROANGIOSCLEROZA care poaate genera ea insasti HTA o Doar indepartarea pensei si nefrectomia rinichiului controlateral controleaza TA

1 rinichi o pensa si 2 rinichi 2 pense

- HTA e volo dependenta, apare retentie hidro salina

- Indepartarea penselor scade TA SELECTIA PACIENTILOR CU RISC CRESCUT

- HTA accelerata sau maligna

- Rezistenta la min 3 clase anti HTA

- Fara istoric familial

- Debut dupa 55 ani la barbati

- Retentie azotata la administrarea IECA sau ARA

- Asimetrie renala >1.5 cm in absenta CHISTURILOR

- Alcaloza hipoK

- Sufluri lombare in special DIASTOLICE

- EPA recurent (in special la pacienti cu fractia de ejectie a Vs pastrata)

- Istoric de fumator

- Boala aterosclerotica cu diferite localizari

- RETINOPATIE SEVERA

Screening + diagnostic

Principalul test – US Nu mai sunt recomandate ca screening masurarea reninei si nefroscintigrafia dupa administrarea de IECA

US a renale – neinvaziva, ieftina, specificitate si sensibilitate inalte

Cresterea v sistolice maxime > 180 cm/s

Raport viteze sistolice renala / aortica >3.5 sunt SUGESTIVE

VALOARE PREDICTIVA PT SUCCESUL ANGIOPLASTIEI Indice de rezistivitate >0.8 – 97% din pacienti TA nu se amelioreaza dupa angiopl

ASPECT CLASIC PARVUS ET TARDUS

Dificil de interpretat la obezi si la cei cu meteorism important

Testul de provocare cu captopril – scade angiotensina si deci scade inhibarea sistemului renina pe rinichiul stenotic -> ARP >5.7 e test pozitiv

Dar necesita intreruperea trat anti HTA CU 10 zile inainte(e prea mult)

Renograma dupa administrare de IECA

Vascularizatia renala depinde de SRAA

Administrarea de IECA va duce la o captare scazuta Acuratete f mare dar nu exista criterii standardizate

TESTE DIAGNOSTICE

- Angiografia conventionala

- Angio RM

- Angio CT

Angio conventionala

GOLD STANDARD

Riscuri : NEFROTOXICITATEA s de contrast + ATEROEMBOLISMUL

Injectarea substantei e preferabil de facut la nivel arterial – poti sa faci plastie Obligator profilaxia nefrotoxicitatii

RM cu gadoliniu – NU la cei cu clearance <30 pt ca apare FIBROZA SISTEMICA NEFROGENA

Necesitatea mentinerii APNEEi, atentie la corpi straini, cardiostimulatoare

Angio CT – rezolutie mai buna dar are radiatii ionizante

Tratamentul medicamentos

- Pacientii la care functia renala ramane stabila 6-12 luni si TA e controlata adecvat

- Varsta inaintata

- Speranta viata limitata

- Comorbiditati majore

- Risc crescut de ateroembolism

- Prezenta concomitenta a unei afectiuni parenchimatoase renale

- IECA

- BLOCANTI DE CANALE DE CALCIU – cresc perfuzia renala

- Beta blocante – efect neutru pe perfuzia renala

- Alfa blocante

- Antihipertensive centrale

- Diureticele – de evitat

DFM Boala de etiologie NECUNOSCUTA

NON inflamatorie

NON aterosclerotica

Afecteaza arterele MARI * MIJLOCII la femei tinere de rasa ALBA

Patogeneza incerta Factor genetic implicat

Factor hormonal – predomina la femei tinere, premenopauzal

Alti factori – FUMATUL

Teritorii vasculare de electie: renale, carotide, vertebrale, iliace, coronare

3 tipuri

- Intimala

- Mediala

- Periadventiciala Leziunile se pot complica cu DISECTIA MEDIEI sau cu ANEVRISME

25% sunt BILATERALE

CLINIC –

HTA;

ACCIDENT ISCHEMIC TRANZITOR; ISCHEMIE CEREBRALA

ANEVRISME INTRACRANIENE SACULARE

DISECTII ARTERIALE

SCREENING – US, RM, CT

Standard aur diagnostic – angiografia conventionala

DFM mediala , cea mai frecventa, progreseaza RAR spre ocluzie si nefropatie ischemica

Terapia de revascularizare are ca scop trat HTA si nu al functiei renale

Progresia DFM intimale si periadventiciale se poate insoti de deteriorarea functiei renale

INDICATII DE REVASCULARIZARE

- Debut recent, mai ales la tineri, unde probabilitatea existentei boliii ATS e min

- Terap medic NU control HTA

- Necomplianti sau care nu tolereaza

- Functia renala se deterioreaza progresiv Se prefera APTL