Man född 54Inkommer pga feber sedan 3 dagar.Har även huvudvärkIngen i omgivningen sjukFrisk sedan tidigareIngen utlandsvistelse

Dag 1Parametrar: Temp 38,8, AF 20, ljuskänslig,

hostar, Puls runt 90 och BT normalt

Lab: Leukocyter 16, CRP 40, Hb, elstatus normalt.

Rtg pulm uaBlododlas, NP-odling, försök till sputum.LP – ua.

Dag 2Tilltagande hosta, temp 39,8.Lab; LPK 20, CRP 150Sputumodling.

Ny rtg pulm – nu infiltrat höger mellanlob. Öronkonsult pga huvudvärk och rodnad vä

trumhinna/hörselgång.

EtiologiPneumokocker 25-45 %Haemophilus influenzae 8-10 %Mycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeLegionella

Pneumokockpneumoni-KänneteckenHastigt insjuknandeFrossaPleuritsmärtaTakypneInte alltid hosta initialtLKP förhöjt (LPK >15), CRP förhöjtLobära infiltrat på rtg

MycoplasmapneumoniIntracellulär bakterie, ”atypisk”Epidemier, droppsmittaBarn och unga, småbarnsföräldrarInkubationstid 2-3 veckorTorrhosta, huvudvärk, feberOfta saknas auskulationsfyndCa 10 % av de smittade får pneumoniLPK ua, CRP måttligt förhöjt, hög SRKräver sällan sjukhusvårdRtg pulm – diffusa spridda infiltrat

H. influenzaeÄldre med KOLKOL-exacerbationPurulent sputaMåttlig feberFörhöjt CRP

LegionellaIntracellulär gramnegativ bakterie, ”atypisk”Vattenledningar, dammarSmitta via aerosol , från luftkonditionering,

duschar m.m. Smittar inte mellan människorInkubationstid 2-10 dagarDiarré, konfusion, rel. bradykardiALAT-stegringHyponatremiKan ge utbredda lunginfiltrat på rtg

InfluensaDropp-kontaktsmittaInkubationstid 1-3 dygnHög feberMuskelvärkTorrhostaRinnande snuva

AspirationspneumoniMedvetandesänkning eller neurologisk

sjukdom. I samband med intubering.Kemisk pneumonit-sällan primärt infekteratVanliga agens munhålebakterier såsom

alfastreptokocker och anaerober samt övre luftvägarna som pneumokocker och H.I

Röntgen kan visa fläckiga förtätningar basalt höger.

Handlägging på akutenAnamnes-När? Var? Hur? Vilka? Andra sjukdomar?

Riskgrupp?

Allvarlighetsgrad

-Vitalparametrar-CRB-65

Riskgrupp?Personer över 65 års ålderObesitas, BMI över 40GravidaKronisk hjärt-och/eller lungsjdInstabil DMKronisk lever-eller njursviktNedsatt immunförsvar

CRB-65

Provtagning

Hb, LPK, trombocyter, CRP, SR, Krea, Albumin, Na, K, ALAT,

Artärgas – om allvarlig pneumoni (bonus - laktat)/ rökare / syrgasbeh / sat under 92%

OdlingarBlododlingSputumodling (inducerat sputum)NP-odlingPneumokockantigen i urin

Övervägs: Mycoplasma PCR, legionellaantigen i urin, influensa PCR/snabbtest

InfluensaSnabbtest och PCR. Snabbtest hög

specificitet men sämre sensitivitet än PCR.Pos testresultat kan stödja beslut om

cohortvård och antiviral behandling

EnkelrumAerosolsmittaMykoplasmaInfluensa (RS-virus, adenovirus)

Vidare handläggningBehandling: Antibiotika mot pneumokocker i

första hand, om inte anamnes, rtg, klinik eller lab pekar åt annat håll.

4hCRB-65 är med och styr Sepsisbeh

Syrgas – sikta på saturation över 92%Rtg pulm

Behandling icke allvarlig samhällsförvärvad pneumoni-okänd etiologiBensyl-PC 1 g x 3 alt. Kåvepenin 1 g x3. Total

behandlingstid 7 d.Bensyl-PC i högre dos kan ofta användas

även till KOL-pat där H.influenzae kan misstänkas.

H. Influenzae -Amimox 500 mg x3 i 7 d.Vid misstanke om utlandssmitta; tänk på

pneumokocker med nedsatt känslighet.

Behandling icke allvarlig samhällsförvärvad pneumoniVid stark misstanke om Mycoplasma eller

Chlamydia pneumoniae ges primärt Doxyferm.

Doxyferm 200 mg dag 1 därefter 100 mg dagligen. Total behandlingstid 10 dagar, alt. 1x2 i 3 dagar och därefter 1x1 i 4 dagar.

Vid verifierad legionellapneumoni ges kinolon, tex Avelox. Behandlingstid 10-14 d.

Behandling allvarlig samhällsförvärvad pneumoni, okänd etiologiOm svårt sjuk patient som föranleder IVA-

vård bör man överväga att ge både betalaktamantibiotika och kinolon.

Tazocin samt Avelox, sepsisbeh!

Om misstanke om aspiration –tänk på anaerober och gramnegativa – Dalacin el Tazocin

Antiviral terapi influensaPersoner med kliniskt misstänkt influensa

som tillhör en riskgrupp och till övriga med allvarlig sjukdom

Behov av sjukhusvård hos vuxna kriterium för allvarlig sjukdom

Antiviral behandlingBehandling bör sättas in snarast och senast

48 timmar från sjukdomsdebut

Hos immunsupprimerade eller svårt sjuka patient bör behandling övervägas även efter 48 timmar

Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg x2 i 5 dagar

AndningsträningVid ryggliggande pressas bukinnehållet mot

diafragma vilket gör att bröstkorgen jobbar mot tyngdkraften.

Funktionella residualkapaciteten minskar vilket i

sin tur leder till att de små luftvägarna faller samman.

Sekretstagnation

Atelektaser

AndningsträningMobilisering och lägesändring viktigtMotståndsandning, Mini-Pep, ”blåsa i flaska”10-15 andetag Öppnar små luftvägarÖkar lungans elastiska återfjädringstryckBättre ventilationsfördelning

Hostmedicin?Rekommenderas i regel inteHosta är ett bra sätt att avlägsna sekretHonungCocillana-etyfin kan övervägas vid mycket

besvärande långvarig torrhosta (obs, narkotikaklassat)

UtvärderaFörbättring bör ske inom 2-3 dygnOm ingen förbättring – omvärdera diagnosen

BehandlingssviktFelaktig diagnos, exempelvis lungembolism, lungödem,

lungblödning, systemisk vaskulit, malignitet. Lungkomplikationer, såsom pleuravätska, empyem,

lungabscess och ARDS. Extrapulmonella komplikationerPneumoniagens som inte täcks av given

antibiotikabehandling, t ex atypisk bakterie, M. tuberculosis, virus, dubbelinfektion.

Långsamt behandlingssvar. Läkemedelsreaktion.Dålig peroral antibiotikaabsorption. Resistens

TuberkulosApikala infiltrat Utlandsfödda, äldreLångdragen hosta > 3 v med sputaHemoptysSubfebrilitetNattsvettningAvmagringInfektionskonsult!

Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin4-7 % i SverigeAzitromycin och cefalosporiner har visat sig

vara särskilt benägna att driva fram resistens hos pneumokocker

Högdos Amoxicillin effektivt mot pneumokocker med nedsatt känslighet för PC

Bensyl-PC 3 g x3

UppföljningRökstopp!

Röntgenologiska förbättringen inträder efter den kliniska förbättringen.

Klinisk kontroll efter 6-8 veckor

Röntgenkontroll efter 6-8 veckor ffa hos rökare över 40 år eller vid kvarvarande symtom

Vaccination pneumokockerRekommenderas till alla med

pneumokocksepsisIngår i barnvaccinationsprogrammet sedan

2009SplenektomeradeSkallfraktur eller likvorläckageLungsjuka Kroniska hjärt-eller njursjukdomarPersoner som haft pneumokockpneumoni, ffa

personer över 65 år.

Vaccination InfluensaÄldre multisjukaLungsjukaGravidaKroniska sjukdomarNeuromuskulära sjdFlerfunktionshinderErbjuds gratis till alla äldre än 65 år samt till

riskgrupper

Åter till falletSamtliga odlingar visar pneumokocker, S

Ab bytes till kåvepenin

Pat förbättras kliniskt

SMI-anmälan (invasiv pneumokock)

Register för pneumoni, CRB-65

Remitteras för pneumokockvaccination

Take home messageVanligast är vanligast (och farligast), täck

pneumokockerna.

CRB-65

Odla!

Andningsträning

Omvärdera diagnosen

Vaccinera riskpatienter