NASKAH PERJANJIAN BELANJA HIBAH DAERAH (NPHD)

NOMOR: , yang bertanda tangan di bawah ini : Nama N I P Pangkat Jabatan

: :

:

: KEPALA DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH Unit Kerja

: Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..... yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA . II. Nama No. KTP

Jabatan Alamat

: :

: Ketua KPUD

:

Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1) PIHAK

PERTAMA

memberikan

belanja

kepada

PIHAK (2) PIHAK KEDUA

menyatakan

telah menerima

belanja (3) Belanja

Hibah

sebagaimana

dimaksud (4) Penggunaan

belanja

sebagaimana

-2-

Pasal 2 PENCAIRAN BELANJA HIBAH

pada Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) ...... tahun ......

PIHAK kepada PIHAK PERTAMA, dengan dilampiri :

KEDUA

mengajukan

dilengkapi rencana penggunaan Belanja Hibah sesuai yang tecantum dalam DPA; 2. N P H D; Daerah/Direksi

sebutan

ketua lembaga/organisasi Penerima Belanja Hibah;

pimpinan 5. Kuitansi cukup,

terdiri ditandatangani dan dibubuhi

dari 2 (dua) kuitansi melalui

pemindah

bukuan

Rekening

Umum

Daerah PERTAMA,

segera

menerima melaksanakan

pencairan kegiatan

belanja dengan

dari berpedoman

Pasal 3 PENGGUNAAN

berupa dimaksud pada pasal 2 ayat (1) sesuai Rencana Hibah/Proposal.

Penggunaan (3) Belanja untuk :

sebagaimana

dimaksud

dalam

Golongan III Golongan II

Non PNS d. Pamtup

Belanja Barang dan Jasa

A. Belanja Makanan dan minuman Tamu dan

Rapat Biasa B. Diskusi 2013

Pasal 4 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Hibah.

Jawab

Permohonan

-4- (2) Apabila digunakan untuk pengadaan

barang pengadaan undangan.

barang

sesuai

dengan

peraturan

sesuaikan spesifik pada masing-masing SKPD.

dengan

karakteristik

Pasal 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

persyaratan berkas pengajuan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA.

hibah memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

apabila

PIHAK

KEDUA (3) Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah dilakukan secara administratif.

yang disesuaikan ketentuan spesifik pada masing-masing SKPD.

Pasal 6 LAIN-LAIN

dengan

karakteristik

ini, dan kedua masing-masing sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.

dibuat

rangkap

belum lebih lanjut dalam Addendum.

tercantum

dalam

NPHD

PIHAK PERTAMA ..............................................

PIHAK KEDUA ...................................

Pada hari ini .... tanggal ..., bulan ..., tahun .

I.

Yang bertindak untuk dan atas nama KOMISI PEMILIHAN UMUM DAERAH(KPUD)

............... yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah PIHAK sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa Uang dengan ketentuan sebagai berikut :

hibah

KEDUA, berupa uang sebesar Rp........,- (..................... ).

hibah

dari

PIHAK PERTAMA berupa uang sebesar Rp..........,- ( .................. ).

pada

ayat

(1)

dipergunakan untuk .................. sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari

naskah perjanjian belanja hibah daerah ini.

hibah

ayat

(2)

bertujuan untuk ..................

No. Uraian Jumlah (Rp) I Belanja Pegawai

A. Tunjangan Operasional KPU dan Sekretariat KPU

1. KPU

a. Ketua

b. Anggota

2. Sekretariat KPU a. Sekretaris

b. Kasubag

c. Pelaksana KPU ............ :

- -

-

hibah

hibah

nama

/

atau

uang

hibah

belanja

menggunakan

KEDUA

(1) PIHAK

(4) PIHAK KEDUA setelah

4 (empat),

rangkap

Kepala Masyarakat

instansi Kelompok

Hibah,

Belanja

pencairan

permohonan

1. Surat

hibah,

belanja

pencairan

(2) Untuk

dibebankan

berupa

belanja

(1) Pencairan

Anggaran

permohonan

rincian

3. Salinan / fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama pimpinan

atau

lain/Ketua

/

/

pengurus

4. Salinan / fotocopy rekening bank yang masih aktif atas nama instansi dan/atau rekening Kas Umum Daerah lainnya;

bermaterai

cap instansi serta dicantumkan nama lengkap pimpinan instansi atau Kepala Daerah;

6. Surat pernyataan tanggung jawab.

(3)

dari

Kas

ke Rekening ........ atas nama PIHAK KEDUA

dengan Nomor Rekening ...... ......... KPU...........

PIHAK

pada Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal dan Peraturan perundang-

undangan.

uang

sebagaimana

Belanja

(2) PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah yang diterima kepada pihak lain.

hibah

Pasal

1

dipergunakan

Belanja hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan

B. Pengelola Keuangan 1. Bendahara

2. Staff Pengelola Keuangan 18.000.000,- 7.200.000,-

10.800.000,- II tentang Pelaksanaan Pilkada thn

C. Biaya Perjalanan Dinas

1. Perjalanan Dinas lokal/Tansport lokal (... orang x ... kali x .... bulan)

2. Perjalanan Dinas antar Kota antar dalam provinsi

3. Perjalanan Dinas antar kota antar provinsi D. Peningkatan Sumber Daya Manusia dalam

rangka evaluasi penyelenggaraan kepemiluan 1. .......

E. Pengadaan Pakaian

1. Pakaian Dinas Resmi a. Komisioner

b. Sekretaris c. Subag

d. Staff Pelaksana 2. Pakaian Dinas Batik

a. Komisioner b. Sekretaris

c. Subag

d. Staff Pelaksana

3. Pakaian Tradisional (Pakaian Adat Sunda) KPU,PPK,PPS

KPU

a. Komisioner b. Sekretaris

c. Subag

d. Staff Pelaksana PPK

a. Komisioner (.. x ... Kecamatan) b. Sekretaris (.. x ... Kecamatan)

PPS

a. Komisioner (.. x ... Kelurahan) b. Sekretaris (,, x ... Kelurahan)

F. Belanja Eksploitasi, Pemeliharaan dan Biaya Perawatan Kendaraan Dinas/Operasional

1. Kendaraan Roda .. (.......) 2. Kendaraan Roda .. (.......)

G. Sewa mesin foto copy H. Sewa Gedung Biaya Pemeliharaan Gedung Logistik KPU ....

J. Biaya Pemeliharaan Gedung Kantor KPU .....

K. Pembayaran Listrik

L. Pembinaan dan Laporan Pertanggungjawaban kegiatan JUMLAH

-3-

I.

Belanja

yang

lain

dan

hibah

yang

(2) Hal-hal

(NPHD)

Daerah

Hibah

Perjanjian

(1) Naskah (empat),

lainnya

Kewajiban

(4) Hak

belanja

(2) Menunda pencairan

seluruh

apabila

belanja

(1) Mencairkan

lainnya

(8) Kewajiban

Belanja lembar pertama

dan

jasa,

maka

proses

dan

jasa

perundang-

(3) Mengajukan permohonan nomor register atas hibah langsung bentuk uang kepada Direktur Jenderal Pengelolaan Utang c.q. Direktur Evaluasi Akuntansi

dan Setelmen.

(4) Mengajukan Permohonan Persetujuan Pembukaan Rekening Hibah kepada BUN/Kuasa BUN dalam rangka Pengelolaan Hibah langsung dalam bentuk uang.

(5) Melakukan penyesuaian pagu belanja yang bersumber dari Hibah langsung dalam bentuk uang dalam DIPA K/L.

(6) Mengajukan SP2HL atas seluruh pendapatan Hibah langsung yang bersumber dari dalam negeri dalam bentuk uang sebesar yang telah diterima dan belanja

yang bersumber dari Hibah langsung yang bersumber dari dalam negeri sebesar yang telah dibelanjakan pada tahun anggaran berjalan kepada KPPN mitra kerjanya.

(7) Membuat dan menyampaikan Laporan Penggunaan Belanja Hibah kepada Walikota paling lambat tanggal 10 Januari tahun anggaran berikutnya atau 1

(satu) bulan setelah kegiatan selesai melalui Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah ......... disertai dokumen Surat Pernyataan Tanggung Jawab

Penggunaan Belanja Hibah yang ditandatangani pimpinan lembaga/organisasi.

dan

ketentuan

dan

kelengkapan

tidak/belum

dan

4 bermaterai cukup

ini

dapat

diatur