FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

Nomor :. . . . . . . . . . . . . .............................., 20. . . Lampiran :

Kepada Yth. Bupati Bandung Barat Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bandung Barat

Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yakni

Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk: 1. Permohonan Izin Baru

2. Memperpanjang Izin Usaha 3. Mengubah data 4. Penutupan Izin

Di Kabupaten/Kota . . . . . . . . . . . . Provinsi . . . . . . . . . .. untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut: Nama Paket Pekerjaan yang

Klasifikasi/Sub pernah dilaksanakan (Bila Tahun Nilai Paket

No Klasifikasi Usaha Yang belum punya - tulis belum

Pelaksanaan Pekerjaan

diinginkan punya, manfaatkan nilai paket

tertinggi) – 10 tahun lalu

Lihat Klasifikasi/Sub

Klasifikasi Usaha pada

Tabel

Sesuaikan Klasifikasi/Sub

Klasifikasi pekerjaan pada

SBU dengan Klasifikasi/Sub

Klasifikasi usaha

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut :

1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha

2. Rekaman Akta Pendirian dan perubahan terakhir 3. Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung

Jawab Teknik Badan Usaha 4. Rekaman Penanggung Jawab Teknis Badan Usaha 5. Surat Pernyataan Pengikatan Diri SPPJT dan Penanggung Jawab BUJK 6. dst. . . . .

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon

PT/CV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Penanggung Jawab Badan Usaha

(*) coret yang tidak sesuai Nama Jelas

FORM PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PERENCANA/PENGAWAS KONSTRUKSI

Nomor :. . . . . . . . . . . . . .............................., 20. . . Lampiran :

Kepada Yth. Bupati Bandung Barat Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bandung Barat

Di Bandung Barat

Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yakni

Usaha Jasa Perencana/Pengawas (*) Konstruksi untuk: 1. Permohonan Izin Baru 2. Memperpanjang Izin Usaha 3. Mengubah data 4. Penutupan Izin

Di Kabupaten/Kota . . . . . . . . . . . . Provinsi . . . . . . . . . .. untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut: Nama Paket Pekerjaan yang

Klasifikasi/Sub pernah dilaksanakan (Bila Tahun Nilai Paket

No Klasifikasi Usaha Yang belum punya - tulis belum

Pelaksanaan Pekerjaan

diinginkan punya, manfaatkan nilai paket

tertinggi) – 10 tahun lalu

Lihat Klasifikasi/Sub

Klasifikasi Usaha pada

Tabel

Sesuaikan Klasifikasi/Sub

Klasifikasi pekerjaan pada

SBU dengan Klasifikasi/Sub

Klasifikasi usaha

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut :

1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha 2. Rekaman Akta Pendirian dan perubahan terakhir

3. Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha

4. Rekaman Penanggung Jawab Teknis Badan Usaha

5. Surat Pernyataan Pengikatan Diri SPPJT dan Penanggung Jawab BUJK 6. dst. . . . .

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

PT/CV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Penanggung Jawab Badan Usaha

(*) coret yang tidak sesuai Nama Jelas

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

Kode Pos : ..............................................................................

Telp : ..............................................................................

Fax : ..............................................................................

Kabupaten : ...................................................................................................

Jabatan : ....................................................................................................

Badan Usaha : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

Kode Pos : ..............................................................................

Telp : ..............................................................................

Fax : ..............................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keterangan-keterangan yang kami

sampaikan kepada Sekretariat Izin Usaha Jasa Konstruksi Kabupaten Bandung Barat

adalah benar adanya.

Apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar,maka

kami bersedia menerima sanksi, sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………………….., ………………..................

(NAMA BADAN USAHA)

Materai 6000

(………………………………………)

Jabatan

DATA BADAN USAHA

I. BADAN USAHA

1. Nama :

2. Bentuk :

3. Bidang, Sub Bidang dan Kualifikasi Usaha 1):

a. Bidang : .......................................................................................

b. Sub Bidang &

Kualifikasi Usaha : Sub Bidang ...........................Kualifikasi .......................

Sub Bidang ...........................Kualifikasi .......................

Sub Bidang ...........................Kualifikasi .......................

Sub Bidang ...........................Kualifikasi .......................

4. Alamat :

- Jalan :...................................................................................................

- RT/RW :...................................................................................................

- Kelurahan/Desa :...................................................................................................

- Kecamatan :...................................................................................................

- Kode Pos :...................................................................................................

- Telepon/Fax :...................................................................................................

5. Akta Badan Usaha 2)

a. Pendirian

- Notaris :...................................................................................................

- Nomor :...................................................................................................

- Tgl/Bln/Thn :...................................................................................................

b. Perubahan

- Notaris :...................................................................................................

- Nomor :...................................................................................................

- Tgl/Bln/Thn :...................................................................................................

c. Pendaftaran di

- Pengadilan

Negeri :...................................................................................................

- Nomor :...................................................................................................

- Tgl/Bln/Thn :...................................................................................................

6. Surat Ijin Tempat :...................................................................................................:

Usaha (SITU) atau

Surat Keterangan

Domisili Perusahaan3)

7. NPWP 4) :...................................................................................................

8. Daftar Pengalaman : Sesuai Formulir 1

Perusahaan

II. PERSONALIA

1. Penanggung Jawab

Badan Usaha 5)

a. Nama : ...................................................................................................

b. Jabatan : ...................................................................................................

c. Alamat

- Jalan : ...................................................................................................

- RT/RW : ...................................................................................................

- Kel./Desa : ..................................................................................................

- Kecamatan :...................................................................................................

- Kode Pos : ..................................................................................................

- Telepon/Fax : ...................................................................................................

2. Daftar pengurus : Sesuai Formulir 2

Perusahaan

a. Daftar Tenaga : Sesuai Formulir 3

teknis dan Non

Teknis

b. Surat Pernyataan : Sesuai Formulir 4

Tenaga Teknis

Tugas Penuh

Perusahaan

c. Daftar Pengalaman: Sesuai Formulir 5

Kerja Teknis Tugas

Penuh Perusahaan

III. PERLENGKAPAN

1. Daftar Perlengkapan/ : Sesuai Formulir 6

Peralatan

……………………….., ………………..............

(NAMA BADAN USAHA)

Materai 6000

(………………………………………) Jabatan

Keterangan :

1. Lampiran rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU)

2. Lampiran rekaman Akta

3. Lampiran rekaman SITU/Keterangan Domisili

4. Lampiran rekaman Kartu NPWP

5. Lampiran rekaman KTP

6. Lampiran rekaman TDP

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK

TUGAS PENUH PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………....

Alamat/ Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………...

NKTT : ……………………………………………………………………………

Adalah benar-benar bukan sebagai pegawai negeri dan kami bekerja pada perusahaan :

Dengan pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami sanggup dituntut di muka

pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

(………………………………………)

Nama : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

DAFTAR RIWAYAT HIDUP / DAFTAR PENGALAMAN KERJA

Nama : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………………

Status : …………………………………………………………………

NKTT : …………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………

Tahun Lulus : …………………………………………………………………

Kursus-Kursus yang

Diikuti

: …………………………………………………………………

.........................................................................................

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Pengalaman Kerja *) : …………………………………………………………………

1. …………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………

3. dst …………………………………………………………………

*) Tahun s.d. tahun proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama perusahaan tempat

bekerja, jabatan di tempat bekerja

LEMBAR UNTUK PAS PHOTO

1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan

Perusahaan

: …………………………..…………………………………

3. Alamat Perusahaan

(lengkap sesuai SBU)

: …………………………..…………………………………

4. NPWP : …………………………..…………………………………

5. Kekayaan Bersih : …………………………..…………………………………

6. Kode Rekanan/SBU : ………………………..……………………………………

………………………………………………

(…………………………………………….)

Catatan :

- Pas photo berwarna ukuran 4 x 6

- Bebas rapih

- Terbaru

Lem

4 x 6

Lem

4 x 6

Lem

4 x 6

DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN

NO PROYEK URAIAN

PEKERJAAN

INSTANSI/PROYEK PEMBERI

PEKERJAAN

KONTRAK BERITA ACARA PENYERAHAN

NAMA LOKASI NOMOR TGL/BLN/THN NILAI NOMOR TGL/BLN/THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Catatan :

1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini

2. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pemimpin Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan

…………………………………………………………

(……………………………………………………….)

DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN

NO JABATAN NAMA ALAMAT WARGA NEGARA

KELAHIRAN PENDIDIKAN

TEMPAT TANGGAL

LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8

Catatan :

1. Lampiran rekaman KTP

2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini

3. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pemimpin Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan

…………………………………………………………

(……………………………………………………….)

DAFTAR TENAGA TEKNIK DAN NON TEKNIK

NO NAMA PENDIDIKAN TERAKHIR NOMOR IJAZAH KEAHLIAN ALAMAT

1 2 3 4 5 6

Catatan :

1. Rekaman Ijazah (dilegalisir)

2. Lampiran rekaman KTP

3. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini

4. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pemimpin Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhiTA cap perusahaan

…………………………………………………………

(……………………………………………………….)

DATA PERLENGKAPAN PERALATAN

NO

JENIS MACAM ALAT

JUMLAH

KAPASITAS ATAU

OUTPUT PADA SAAT

INI

MERK, TYPE DAN NOMOR

MESIN/ PERALATAN

TAHUN BUATAN

KEADAAN (BAIK/RUSAK)

LOKASI SEKARANG

HARGA SEKARANG

(DALAM RIBUAN RUPIAH)

PEMILIKAN (MILIK SENDIRI)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan : Alat-alat tersebut dan bukti-bukti surat pemilikan

harus dapat ditunjukan pada waktu diperlukan

…………………………………………………………

(……………………………………………………….)