Najczęstsze powikłania uro-ginekologiczne po radykalnym ... · •stale rośnie zachorowalność i umieralność na raka ... jest stałym elementem amputacji brzuszno-kroczowej

Michał Tenderenda

Klinika Onkologiczna

Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie

Warszawa, ul. Wawelska 15

Najczęstsze powikłania uro-ginekologiczne po radykalnym leczeniu skojarzonym

raka odbytnicy

26-27. 05.2017 GDYNIA, III Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego

• ok. 5700 nowych zachorowań rocznie w Polsce (ostatnie dane za 2011r.) w tym 3400 mężczyzn i 2200 kobiet

• VII miejsce wśród zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn i VIII – u kobiet

• VIII miejsce wśród zgonów z powodu nowotworów złośliwych u mężczyzn i X – u kobiet


• znaczny wzrost zachorowań po 50 r.ż. (a max. zachorowań w 8 dekadzie życia)

• stale rośnie zachorowalność i umieralność na raka odbytnicy

(zwłaszcza wśród państw tzw. rozwiniętych)

• w Polsce 5-letnie przeżycie po leczeniu raka odbytnicy = ok. 28%

(w wiodących krajach Europy jest ponad 50%)


• najczęściej tzw. rak sporadyczny- 95% (tylko 5% o podłożu dziedzicznym na podłożu Zespołu Lyncha HNPCC, w tym tzw. Zespół Lyncha typ II , który może się łączyć z nowotworem macicy, jajnika i układu moczowego)

• dieta jako najważniejszy egzogenny czynnik ryzyka (m.in. węglowodory aromatyczne i nitrozaminy w żywności wysoko przetworzonej, wędzonej, wysokotłuszczowej, czerwone mięso, mało warzyw i owoców)

• tytoń i alkohol

• stany przedrakowe: polipy gruczołowe, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz większe ryzyko raka odbytnicy u kobiet po radioterapii z powodu raka szyjki macicy!


Rak odbytnicy – etiologia i czynniki ryzyka

• długość ok. 15 cm (tzw. część dolna do 6 cm od zwieraczy oraz część środkowa i część górna)

• mezorektum – tkanka tłuszczowa otaczająca odbytnicę, zawiera naczynia krwionośne oraz węzły chłonne (ważny element przy operacjach radykalnych)

• pokrywa je tzw. powięź własna odbytnicy, która za pośrednictwem powięzi odbytniczo-krzyżowej Waldeyera przechodzi w powięź przedkrzyżową


Aspekty anatomii prawidłowej - odbytnica

• dolny odcinek odbytnicy blisko sąsiaduje z : dźwigaczami i zwieraczem odbytu, więzadłem guziczno-odbytniczym, tylną ścianą pochwy i szyjki macicy u kobiet, prostatą i pęcherzykami nasiennymi u mężczyzn ( ma to kluczowe znaczenie przy naciekaniu tych struktur w zaawansowanych rakach odbytnicy oraz dla wznowy miejscowej po resekcjach oraz dla ew. powikłań)

• górny odcinek odbytnicy i dystalny odcinek esicy przebiega w pobliżu moczowodów i pęcherza moczowego


Aspekty anatomii prawidłowej – odbytnica c.d.

• istotny problem w chirurgii raka odbytnicy – ryzyko śródoperacyjnego uszkodzenia nerwów i splotów autonomicznych (w tym: nerwy współczulne- od zwoju przedaortalnego , nerwy przywspółczulne miedniczne wywodzące się od nerwów krzyżowych S2- S4 oraz sploty nerwowe podbrzuszne

i splot miedniczny)

• uszkodzenie ww.nerwów powoduje trudności z opróżnieniem pęcherza moczowego, nietrzymanie moczu, zaburzenia funkcji seksualnych u obu płci- suchość pochwy, brak orgazmu u kobiet, brak erekcji i ejakulacji u mężczyzn


Aspekty anatomii prawidłowej – odbytnica c.d.


Anatomia miednicy mniejszej


Anatomia miednicy mniejszej – c.d.






Anatomia miednicy mniejszej - śródoperacyjnie

• chirurgia

• radioterapia

• chemioterapia


Rak odbytnicy – leczenie skojarzone

Czynniki wpływające na wybór metody leczenia chirurgicznego:

• stopień zaawansowania choroby (wg klasyfikacji TNM, Dukes)

• lokalizacja guza (dolna, środkowa, górna odbytnica)

• stopień złośliwości histologicznej (G1 – G3)

• stopień wydolności zwieraczy

• stan ogólny pacjenta, choroby współistniejące

• świadoma zgoda chorego ( w tym na ew. stomię)

• doświadczenie chirurga (specjalistyczne oddziały i kliniki chirurgii onkologicznej w strukturze regionalnych centrów onkologii)

Do dyspozycji jest wiele metod (od wycięcia miejscowego do wielonarządowych rozległych resekcji)

26-27. 05.2017 GDYNIA, III Międzynarodowy Kongres Polskiego

Towarzystwa Uroginekologicznego

Rak odbytnicy – chirurgia

zabiegi doszczętne (z założeniem radykalnym):

najczęściej obecnie:

• przednie odjęcie odbytnicy z zaoszczędzeniem zwieraczy (tzw. resekcja przednia = resectio anterior recti)

oraz

• brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy ze stomią

oraz brzuszno-krzyżowe odjęcie odbytnicy ze stomią

• międzyzwieraczowe odjęcie odbytnicy (tzw.pull-through)

• wycięcie sposobem Hartmanna

• wycięcie miejscowe ew. TEM (transanal endoscopic microsurgery)

• operacje laparoskopowe



Rak odbytnicy – chirurgia c.d.

Zabiegi niedoszczętne o założeniu paliatywnym:

• paliatywna resekcja w krwawieniu lub zagrażającej niedrożności u pacjenta z rakiem odbytnicy w IV stopniu zaawansowania

• chirurgia przerzutów (najczęściej metastazektomia dotycząca wątroby)

Zabiegi tzw. objawowe:

• przetoka odbarczająca na jelicie grubym lub cienkim

• elektrokoagulacja lub krioterapia krwawiącego guza

• laserowe udrażnianie światła jelita (waporyzacja)

• założenie stentu przy niedrożności odbytniczej

• punkcje wodobrzusza, odbarczanie wodonercza



klasyczne wycięcie odbytnicy

obecnie nie jest to zalecane, ale w wielu szpitalach stosowane, zwłaszcza nie-onkologicznych

tkanki wokół odbytnicy na tępo rozdzielane dłonią włożoną pomiędzy mezorektum a kość krzyżową, bez kontroli wzroku - możliwe rozerwanie ciągłości mezorektum - brak aseptyki onkologicznej - nieradykalny tzw. boczny margines wycięcia i duże ryzyko wznowy oraz uszkodzenie nerwów podbrzusznych wraz z konsekwencjami + możliwość krwotoku ze splotów przedkrzyżowych




całkowite wycięcie krezki odbytnicy (TME= total mesorectal excision)

obecnie wyłącznie zalecane ( opisał Heald w 1981 r.)

jest stałym elementem amputacji brzuszno-kroczowej oraz brzuszno-krzyżowej odbytnicy, jak i tzw. resekcji przedniej odbytnicy ( z pozostawieniem zwieraczy)



• TME w całości wykonywana pod kontrolą wzroku, „na ostro” w odpowiedniej warstwie beznaczyniowej pomiędzy blaszką trzewną i ścienną powięzi miednicznej

• możliwość dokładnej identyfikacji struktur anatomicznych ( w tym istotnych nerwów podbrzusznych i splotów przedkrzyżowych)

• istota zabiegu – całkowite usunięcie nieuszkodzonego mezorektum wraz z odbytnicą , otaczającą tkanką tłuszczową wraz z naczyniami i węzłami chłonnymi (wówczas ryzyko nawrotu miejscowego spada z 40-50% nawet do 10%).

• zalecane marginesy doszczętności- tzw. margines dystalny od nacieku min. 1 cm, a margines boczny min. 1 mm




Resekcja przednia odbytnicy


Resekcja przednia odbytnicy c.d.














Chirurgia odbytnicy – anatomia moczowodu


Chirurgia odbytnicy – anatomia moczowodu c.d.


Chirurgia odbytnicy – obraz śródoperacyjny


Chirurgia odbytnicy – oddzielanie od pęcherza moczowego


Chirurgia odbytnicy – identyfikacja moczowodu lewego


Chirurgia odbytnicy – wycięcie mesorectum


Chirurgia odbytnicy – lokalizacja moczowodu lewego


Chirurgia odbytnicy – lokalizacja moczowodu prawego


Chirurgia odbytnicy – odcięcie staplerem liniowym


Chirurgia odbytnicy – usuwanie preparatu z jamy brzusznej


Chirurgia odbytnicy – zespolenie staplerowe


Chirurgia odbytnicy – zespolenie staplerowe


Chirurgia odbytnicy – zespolenie staplerowe c.d.






Chirurgia odbytnicy – TME

1. Odbytnica z guzem i mezorektum 2. Beznaczyniowa tkanka pomiędzy

blaszką trzewną a ścienną powięzi miednicznej.

3. Moczowód lewy 4. T. biodrowa wspólna 5. Nn. podbrzuszne 6. Promontorium


Chirurgia odbytnicy – TME c.d.

1. Ściana pochwy 2. Odbytnica 3. Preparowanie na ostro między

pochwą a odbytnicą



1. Odbytnica z mezorektum i guzem 2. Beznaczyniowa tkanka pomiędzy

blaszką trzewną a ścienną 3. Promontorium 4. Tt. biodrowe wspólne



1. Promontorium 2. Przedkrzyżowe sploty żylne 3. Kikut odbytnicy


Chirurgia odbytnicy – preparat pooperacyjny


Potencjalne miejsca uszkodzenia moczowodu


Zalecane sposoby postępowania przy

uszkodzeniach moczowodu lub pęcherza moczowego


Rak odbytnicy – powikłania pooperacyjne c.d. – „uro-ginekologiczne”

- krwotok pooperacyjny (głównie ze splotów żylnych przedkrzyżowych)

- infekcje z przedłużonym gojeniem rany

- zaburzenia trzymania gazów i stolca (zespół przedniej resekcji)

- uszkodzenie zwieraczy

- zwężenie kanału odbytu (np. zwłóknienie pierścienia po zespoleniu staplerowym

- nawrót choroby (niedoszczętne wycięcie pierwotne)

- ropnie w jamie brzusznej i miednicy mniejszej, zapalenie otrzewnej, nieszczelność zespolenia, przetoki jelitowe, zrosty pooperacyjne

• zaburzenia funkcji seksualnych, przypadkowe uszkodzenie narządu rodnego i tkanek przymacicza

• dysfunkcja pęcherza moczowego, uszkodzenie ściany pęcherza moczowego, ew.cewki moczowej, również : nietrzymanie moczu, zaleganie moczu, częste zakażenia pęcherza

• uszkodzenie moczowodów w tym przecięcie lub podwiązanie jedno- lub obustronne, ew. przetoki moczowe

• Powikłania ogólne: niewydolność krążenia i oddychania, ostra niewydolność nerek, zatrzymanie moczu, zakrzepica żylna, zatorowość płucna, zgon


Powikłania chirurgiczne po operacjach w raku odbytnicy (wczesne i późne)

Zaburzenia funkcji seksualnych i dysfunkcja pęcherza moczowego

• Przyczyna - uszkodzenie nerwów miednicznych i splotu podbrzusznego

• może wystąpić aż u 60% pacjentów ( przejściowo lub na stałe)

• zmniejszyło się o połowę ryzyko tych powikłań po wprowadzeniu techniki TME (total mesorectal excision) ze względu na dokładną identyfikację anatomiczną pod kontrolą wzroku w tej metodzie

• również coraz szersze wprowadzanie techniki laparoskopowej przyczynia się do spadku odsetka tych powikłań ze względu na zaoszczędzenie części włókien nerwowych autonomicznych



Powikłania po operacjach w raku odbytnicy – c.d. („uro-ginekologiczne”)

uszkodzenie moczowodów - częstość ok. 0,5% - 1%

• główna przyczyna - brak wystarczającej ekspozycji moczowodów (przy niskiej przedniej resekcji odbytnicy jak i przy amputacji brzuszno-krzyżowej odbytnicy)

• najczęściej uszkodzony dystalny odcinek moczowodu

• rozpoznanie śródoperacyjne umożliwia natychmiastowe zaopatrzenie uszkodzenia

• późne objawy to: oliguria, anuria, pogarszający się stan ogólny pacjenta, gorączka, wypływ moczu przez dren, obraz płynu w jamie brzusznej w badaniach obrazowych

ew. zapobieganie uszkodzeniu – cewnikowanie moczowodów przed operacją przy dużych guzach, coraz częściej propagowana cystoskopia śródoperacyjna


Powikłania po operacjach w raku odbytnicy – c.d. („uro-ginekologiczne”)

• krótka: 5x5Gy przez 5 dni i zaraz potem operacja (dotyczy guzów resekcyjnych T3, N0-1,M0 tzn. podejrzenie naciekania mezorektum w MRI i /lub N+

• długa: połączona z chemioterapią 50Gy + 5 fu w okresie 6-8 tyg.

(25 frakcji po 2 Gy) potem przerwa 6-8 tyg. i następnie operacja (dotyczy guzów pierwotnie nieresekcyjnych T4)

rezygnuje się z operacji tylko u chorych zbyt obciążonych internistycznie lub przy braku zgody


Rak odbytnicy - radioterapia przedoperacyjna

• większy odsetek powikłań popromiennych, gorszy efekt terapeutyczny

• przy niedoszczętnym usunięciu, jako metoda paliatywna i jeśli nie było prawidłowo wykonanej TME


Rak odbytnicy - radioterapia pooperacyjna

mniejsze, jeśli RTH jest przedoperacyjna!

• ryzyko popromiennego uszkodzenia jelita cienkiego przemieszczonego do miednicy mniejszej

• ok. 2-3% odczyny popromienne tzw. wczesne i późne ze strony pęcherza moczowego i/lub moczowodów (owrzodzenia błony śluzowej, zwłóknienia, ew. krwawienia)

• upośledzone gojenie rany

• upośledzone funkcjonowanie końcowego odcinka jelita grubego pozostałego po resekcji

• objawy tzw. zespołu resekcji przedniej ( tj. częste oddawanie stolca, naglące parcia, nietrzymanie stolca i gazów)

• zaburzenia funkcji seksualnych

• wtórne nawroty po radioterapii (narząd rodny, układ moczowy, białaczka)


Rak odbytnicy – powikłania po radioterapii

• wczesne zmiany popromienne w moczowodach i pęcherzu: w pierwszych 3 tyg. naświetlań – obrzęk i przekrwienie moczowodów oraz ściany pęcherza z uszkodzeniem nabłonka, przejściowa niedrożność, zastój i zakażenie moczu w górnych drogach moczowych – w większości odwracalne, ustępuje zwykle po 3-4 miesiącach

• u niektórych chorych może przejść w późny odczyn popromienny: zarostowe zapalenie naczyń z ich zwyrodnieniem, zanikiem nabłonka i mięśniówki oraz ze zwłóknieniem, również zmniejszenie objętości pęcherza, zapalenie + częstomocz oraz zwłóknienie, przetoki pęcherzowo – pochwowe, pęcherzowo - jelitowe, marskość pęcherza, krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego

dlatego wskazane okresowe: urografia, USG, scyntygrafia nerek, poziom mocznika i kreatyniny

• leczenie operacyjne ( trudne w tkankach popromiennych) – przeszczepienie moczowodu , ureteroileocystoplastyka, ew. nadpęcherzowe odprowadzenie moczu, leczenie przetok moczowych z zastosowaniem unaczynionych przeszczepów sieci lub płatów mięśniowych


Rak odbytnicy – powikłania po radioterapii c.d.

• czynniki zwiększające ryzyko powikłań po radioterapii:

starszy wiek

otyłość

wyższy stopień zaawansowania nowotworu

stany zapalne narządów miednicy

zastój moczu w drogach moczowych

cukrzyca, miażdżyca, nadciśnienie

wcześniejsze leczenie chirurgiczne


Rak odbytnicy – powikłania po radioterapii c.d.

Nie ma pewnych dowodów na to, że poprawia rokowanie w raku odbytnicy. Stosowana jest:

• jako uzupełnienie przedoperacyjnej radioterapii w guzach T3 N0-1 M0

• jako chemioterapia paliatywna w rozsianym raku odbytnicy u chorych w dobrym stanie ogólnym

główne schematy :

LF { 5 fu + leukoworyna }

FOLFOX { j.w. + oksaliplatyna}

FOLFIRI { j.w. + irynotekan}

kapecytabina

terapia celowana w IV stopniu ( przeciwciała ) : cetuksymab (bloker EGFR), bewacyzumab (bloker VEGFR)


Rak odbytnicy a chemioterapia

• nefrotoksyczność po cytostatykach

toksyczne uszkodzenie cewek i mikroangiopatia zakrzepowa

z towarzyszącą ostrą lub przewlekłą niewydolnością nerek

• tubulopatia z zaburzeniami zagęszczania moczu i zaburzeniami

elektrolitycznymi

• tzw. ostry zespół rozpadu guza (acute tumor lysis syndrome – ATLS)

jako wczesne powikłanie po chemioterapii w następstwie szybkiego rozpadu dużej liczby komórek nowotorowych– wytrącanie kryształków kwasu moczowego (metabolitu puryn) w kanalikach nerkowych + nadmiar jonów wapnia, potasu i fosforu doprowadza do niewydolności nerek


Rak odbytnicy – powikłania po chemioterapii ze strony układu moczowego

• hipomagnezemia – zaburzenie wchłaniania zwrotnego magnezu charakterystyczna dla cis(karbo)platyny - u 50% pacjentów (w części przypadków objawy:drżenie mięśniowe, kołatanie serca, tężyczka, parestezje)

• krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego - charakterystyczne dla cyklofosfamidu (również dla karboplatyny) ; profilaktyka: drenaż przepływowy pęcherza, lek „mesna”, prostaglandyny dopęcherzowo, koagulacja

• ostre uszkodzenie nerek – m.in. metotreksat


Rak odbytnicy – powikłania po chemioterapii ze strony układu moczowego c.d.

• dokładna ocena funkcji układu moczowego (m.in. eGFR, badanie moczu , mocznik, kreatynina ) oznaczyć przed leczeniem

• intensywne nawadnianie + wymuszona diureza + alkalizacja moczu + allopurinol (inhibitor oksydazy ksantynowej 24h przed chemią )+ pilnowanie odpowiedniej dopuszczalnej dawki + wyrównanie zaburzeń elektrolitowych


Rak odbytnicy – profilaktyka powikłań po CHTH w zakresie układu moczowego

• Pomimo ogromnego postępu w chirurgii onkologicznej, a także w terapii skojarzonej (CHTH i RTH) powikłań zarówno wczesnych jak i późnych nie da się całkowicie wyeliminować

• Wiedząc o tym możemy starać się ich unikać lub je minimalizować,

a jeśli się zdarzą – zauważyć je jak najszybciej i prawidłowo zaopatrzyć

( także dzięki dobrej współpracy z innymi specjalistami)

• Należy pamiętać o dokładnym poinformowaniu pacjenta o możliwych powikłaniach i uzyskaniu jego świadomej zgody na leczenie


Uwagi końcowe

• Skojarzone leczenie nowotworów ( zwłaszcza w fazie zaawansowanej oraz wymagające np. resekcji rozszerzonych z udziałem: chirurga onkologa + urologa + ginekologa ) powinno się odbywać w referencyjnych centrach onkologicznych w zespołach wielospecjalistycznych oraz z pełnym zapleczem diagnostycznym

• Terapia powinna się opierać ściśle o obowiązujące aktualne standardy postępowania – co prowadzi do najlepszych możliwych wyników leczenia oraz minimalizuje ryzyko powikłań

• Warto też mieć możliwie dobre ubezpieczenie OC (zwłaszcza w dzisiejszych czasach przy różnych formach zatrudnienia i rosnącym odsetku roszczeń).

• Trzeba też mieć trochę szczęścia …



Uwagi końcowe c.d.


Documents

Najczęstsze powikłania uro-ginekologiczne po radykalnym ... · •stale rośnie zachorowalność i umieralność na raka ... jest stałym elementem amputacji brzuszno-kroczowej