När och hur sätter vi ut läkemedel?

FASS 2014 Del A-L: sid 68 - 72

www.FASS.se http://www.fass.se/LIF/healthcarefacts?docId=43748&userType=0

Anders Rane Avd för klinisk farmakologi

Karolinska institutet och Karolinska universitetssjukhuset

Dagens Medicin: Rätta läkemedel till äldre – risker, vinster, åtgärder. 20 nov 2014

Utsättning av läkemedel

…svårare än insättning

Fallbeskrivning 1 Kvinna med inkontinensproblematik där insättning av

solifenacin (Vesicare®) övervägs

Övriga läkemedel

• levothyroxin

• allopurinol

• ziprasidon #

• klozapin # ^

• esomeprazol

• litium #¤

• propiomazin ^

• paroxetin ¤*

• loratadin

• loperamid

Fallbeskrivning 2 Pat har haft AMI, Waran behandlas, kardiomyopati

depression, spinal stenos med mycket värk.

Waran

Övrig behandling:

Lasix Retard #¤

Simvastatin*

Imdur

Metoprolol #

Digoxin

Oxascand #

Nitromex

Sertralin *¤

Ramipril

Mirtazapin*

Alvedon forte ^

Imovane #

Propavan #

Oxycontin #

Omeprazol *

(Fråga 12075) se även 11841 och 11897

80-plussare…. c:a ”55 000 personer över 80 år har idag fler än tio läkemedel”

http://www.socialstyrelsen.se

Data per 31 dec 2007 för personer med åldern 80+ Stockholm Riket

Alla

Antal läkemedel 5,6 5,7

Andel ≥ 5, % 56,5 57,6

Andel ≥ 10, % 13,5 14,2

Andel ≥ 15, % 1,7 1,8

Recept

Antal läkemedel 5,2 5,1

Andel ≥ 5, % 51,8 50,3

Andel ≥ 10, % 10,7 9,9

Andel ≥ 15, % 1,3 1,2

Apodos

Antal läkemedel 7,5 7,7

Andel ≥ 5, % 80,1 81,5

Andel ≥ 10, % 27,1 28,2

Andel ≥ 15, % 3,7 3,9

Utsättning av läkemedel

Vem sätter ut?

• läkaren

• patienten

non-compliance

”intellectual” non-compliance

”iatrogenic” non-compliance

Behandlingsformer

Akut Kurativ

Kronisk Profylaktisk

Orsaker till utsättning av läkemedel Vi förutsätter att läkemedlet satts in på korrekt indikation, att läkemedlet doseras

efter symtombilden, i förekommande fall med hjälp av koncentrationsbestämningar

• När en tidsbegränsad behandling är planenligt genomförd.

• Vid byte av läkemedel när effekten upphört eller blivit otillräcklig

(otillräcklig utprövning? tolerans?) eller vid oacceptabla biverkningar

• Vid förändrad medicinsk situation. Sjukdomsprogress, tillkommande

annan sjukdom och/eller behandling (t ex risk för läkemedels-

interaktioner), kontraindikation etc.

• Omprövning av långtidsbehandling vid kroniska sjukdomar

• Utsättning/nedtrappning av dos inför anestesi vid operativa ingrepp

• Utsättning eller byte av läkemedel med risk för fosterskada inför

planerad graviditet

Group I one year

Group II three years

SPS* Simple partial seizures

CPS Complex partial seizures

BECT* Benign partial epilepsia

centrotemporal spikes

GTCS Generalised tonic

clonic seizures

AE Absence epilepsia

*No sign difference between

treatment duration

One-year versus Three-year Treatment of Children

with Uncomplicated Epilepsy – A Prospective Study Gunnar Braathen, Karolinska Institutet, 1997

Statins – poor adherence

Statins: several surveys abroad have indicated a low adherence to treatment

with lipid-lowering drugs.

In Italy it was found that half of the patients remained on treatment after 1 year

and that the persistent patients did not take the medication regularly. Patients

treated for secondary prevention were most adherent, although only 41 % of

these had a good compliance (14,15).

A Canadian study reported that only 25-40 % (depending on the

Indication for statin treatment), of patients above 66 years of age, continued to

fill their statin prescriptions two years after treatment was initiated (16).

In a study from the US, including also younger patients, 72 % stated that

they were still taking the statin when interviewed one year after start of treatment

(17). According to another American study, 20 % of the patients discontinued

treatment within the first six months.

Utsättning av läkemedel

Risker

• Rebound-effekt (t ex -blockad, -receptoragonist)

• Fysiologisk abstinens

• Betingad abstinens

• Takyfylaxi

• Återinsjuknande – relaps

Utsättningssymtom

är oberoende av beroendeframkallande effekter

Utsättning kan ske…

…Tvärt

a) Antibiotika, lätta analgetika, antiflogistika, vissa

hypertonimedel m fl

b)

…Stegvis

b) -adrenoceptorblockare, antidepressiva, neuroleptika,

hypnotika

När kommer utsättningssymtomen?

Faktorer som påverkar

• Läkemedlets kinetik (t ex halveringstiden)

• Läkemedlets koncentrations–effektkurva (lutningen)

• Läkemedlets verkningsmekanismer

– Reversibel effekt

– Irreversibel effekt, dvs återhämtningen är beroende av

nysyntes av receptor, enzym eller andra målmolekyler

Effektens försvinnande och läkemedlets försvinnande Exempel 1 Reversibel effekt

(percent suppression of PGF2α release in thrombine-stimulated platelets after 500 mg

naproxene) Tomson et al Clin Pharmacol Ther 1981;29:168-73

Effekten

Naproxen x

Ekstrand et al Scand J Rheumatol 10:69-75,1981

Effekten

Salicylate

Effektens försvinnande och läkemedlets försvinnande Exempel 2 Irreversibel effekt

Läkemedelsbyte

A sätts ut B sätts in

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Läkemedelsbyte

A sätts ut B sätts in

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Utsättning av läkemedel med effekt

på hjärt- kärlsystemet

• β- adrenoceptorblockerare, -adrenoceptorblockad

Vasoregulation

α β2

Normal

status

A Rane©

Vasoregulation

α β2 α β2

Normal

status -adrenoceptorblockad

A Rane©

Vasoregulation

α β2 α β2 α β2

Normal

status -adrenoceptorblockad Utsättning av

-adrenoceptorblockad

A Rane©

Vasoregulation

α β2 α β2 α β2

Normal

status -adrenoceptorblockad

Utsättning av

-adrenoceptorblockad

Insättn av oselektiv

β-adrenoceptorblockerare

A Rane©

Utsättning av läkemedel med effekt

på hjärt- kärlsystenmet

• β- adrenoceptorblockerare

• warfarin (accentuerad trombosrisk / D-dimer )

• statiner (vid avbrott ökad trc-aktivering / NO tillgång )

• isosorbiddinitrat (rebound av tyst myokardischemi)

• ASA – eventuellt ökad protrombotisk effekt efter tvär

utsättning (?)

Utsättning av läkemedel mot

hyperaciditet - utsättningsdyspepsi

• Långvarig PPI-behandling Högt pH lång tid > gastrinökning

Utsättning: Gastrinökning ger ökad histaminfrisättning vilket ökar

saltsyrasekretionen >>> dyspepsi

• Abrupt stopp av PPI leder till rebound-sekretion av HCl

Utsättning av läkemedel mot

hyperaciditet - utsättningsdyspepsi

H2-receptor PPI*

antagonister#

Besvärsdebut dag 2 1-2 veckor

Varaktighet 1-3 dagar veckor

*Gradvis utsättning! Symtom kommer sent (inga gastrinantagonister finns).

Minska dos var 3-4 dag/förläng dosintervallet under några veckors tid #

Viktigt informera patienten

Se FASS 2014 Del A-L: sid 68 – 72 www.FASS.se http://www.fass.se/LIF/healthcarefacts?docId=43748&userType=0

Utsättningssymtom efter behandling

med TCA eller SSRI-läkemedel

Symtom/grupp/ Symtom

Allmänna Huvudvärk, letargi, tremor, svettningar, anorexi

Gastrointestinala Illamående, kräkningar, diarré etc

Neurologiska Yrsel, ostadighetskänsla#, ataxi#, parestesier#

Psykiska Irritabilitet, oro, agitation, dysfori, insomnia,

mardrömmar

# typiska för SSRI

Se FASS 2014 Del A-L: sid 68 – 72 www.FASS.se http://www.fass.se/LIF/healthcarefacts?docId=43748&userType=0

Utsättningssymtom efter behandling med

TCA eller SSRI-läkemedel

• T½ visavi symtomdebut (fluoxetinT½ > paroxetinT½ )

• Klomipramin>paroxetin>fluoxetin (förekomst av

utsättningssymtom; engelska studier)

• Behandlingsduration > 5 veckor (> 2 mån)

• Behandling av symtomen;

fördröjd utsättning, ev partiell återinsättning, helst minst 4 veckor

• Cave förväxling med låg compliance

• TCA kan ge kolinerga utsättningssymtom: antimuskarinpreparat, t ex atropin/benstropin

Läkemedel som ska

sättas ut

Halveringstid Nytt läkemedel kan sättas in efter

Citalopram 28–42 tim (medel 36) ca 3 dagar

Fluoxetin* 4-6 dagar 1-2 veckor (insättning

av selegilin bör inte ske inom 5 veckor efter

utsättning av fluoxetin)

Fluvoxamin** 17-22 tim 2 dagar

Moklobemid MAO-I

reversibel effekt

1-3 tim en dag till några dagar

Paroxetin* ca 24 tim 3 dagar eller längre***

Selegilin MAO-I (mot

Parkinsons sjukdom)

irreversibel effekt

- 2 veckor

Sertralin 20–40 tim (medel 26) 3-4 dagar

Venlafaxin (aktiv metabolit

O-desmetylvenlafaxin)

ca 5 tim respektive ca

11 tim

1 vecka (gäller MAO-I)

*Potent hämmare av CYP2D6 och nedbrytningen av läkemedel som metaboliseras av CYP2D6. Gäller särskilt paroxetin.

** Potent hämmare av CYP1A2. Kan hämma nedbrytningen av läkemedel som metaboliseras av CYP1A2.

*** Längre tid rekommenderas om det nya antidepressiva läkemedlet metaboliseras av CYP2D

FASS 2014 Del

A-L: Rane A,

sid 68 - 72

www.FASS.se

Byte av antidepressiv medicin

Utsättningssymtom efter behandling med neuroleptika

Uppträder efter 2–4 dagar och

upphör efter 1–2 veckor

Uppträder efter 1–2 veckor och

upphör efter 2–4 månader

Illamående Dyskinetiska rörelser (kan kvarstå i åratal)

Kräkningar (kan kvarstå 3-4 veckor) Extrapyramidala biverkningar

Yrsel Choreoatetos

Huvudvärk

Takykardi

Sömnstörningar

Darrningar Se FASS 2014 Del A-L: sid 68 – 72 www.FASS.se http://www.fass.se/LIF/healthcarefacts?docId=43748&userType=0

Behandling av utsättningssymtom av

neuroleptika

• Långsam utsättning, ca 2-3 månader

• Viktigt, speciellt för neuroleptika med

antikolinerga egenskaper, t ex perfenazin,

flufenazin

Preoperativ utsättning av läkemedel

inom hjärta-kärlområdet

• β-adrenoceptorblockerare och kalciumantagonister

behöver inte sättas ut

• ACE-hämmare resp ARB

sätts ut på operationsdagen

Rekommendationer för preoperativ utsättning av läkemedel som påverkar

hemostas och koagulation

Läkemedel t1/2 (h) Tid för utsättning före operation

Lågmolekylärt heparin >10 h

Lågdos ASA 0,33-0,5 72 h

Högdos ASA 0,25-0,5 7 dagar

NSAID

diklofenak

ibuprofen

indometacin

naproxen

piroxicam

celecoxib

clodipogrel

dypyridamol

1-2

2

4 ½

10-17

10-70

-

8

0,3-0,5

24 h

24 h

24 h

5 dagar

14 dagar

utsättes ej

5 dagar

10 dagar

(Operationsdagen om stor risk)

Se FASS 2014 Del

A-L: sid 68 – 72

www.FASS.se http://www.fass.se/LIF/heal

thcarefacts?docId=43748&

userType=0

Läkemedelsbehandling

• Tänk på risken för utsättningssymtom

• Tänk på risken för återfall i sjukdomen

• Naturlig åtgärd att bedöma/överväga

utsättning/sätta ut,

särskilt hos äldre med multibehandling

med läkemedel

• Läkemedelsgenomgångar?? Hur??

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

>5 läkemedel >10 läkemedel >15 läkemedel

An

de

l i åld

ers

gru

pp

en

80+

(%

)

Antal förskrivna läkemedel (blått=alla, varav gult=Apodos)

Sveriges läkemedelsregister 071231 - antal läkemedel till patienter 80 år och äldre i Stockholms län Sveriges läkemedelsregister antal läkemedel till patienter 80+ i Stockholms län

Randomiserade kontrollerade studier (RCTs) - en systematisk översikt

Är läkemedelsgenomgångar ett bra arbetssätt?

En studie av Wallerstedt et al. (Br J Clin Pharmacol 2014;78:488)

Systematisk översikt av 7 RCT*s och 5 non-RCTs

Patienter: Patienter på vårdhem med läkemedel

Intervention: Särskilt organiserade läkemedelsgenomgångar

Comparison: Standardvård eller annan form av läkemedelsgenomgång

Outcome: Död, sjukhusinläggning

-----------------------------------------

*randomiserad kontrollerad studie

Läkemedelsgenomgångar minskar inte mortalitet

RR (95% CI): 1.03 (0.85-1.23)

Wallerstedt et al. Br J Clin Pharmacol 2014;78:488

Läkemedelsgenomgångar minskar inte mortalitet När studier av låg kvalitet exkluderades:

Risk ratio för mortalitet var 1.22

RR (95% CI): 1.22 (0.93-1.60)

Wallerstedt et al. Br J Clin Pharmacol 2014;78:488

Läkemedelsgenomgångar minskar inte

sjukhusinläggningar

När studier av låg kvalitet exkluderades:

Risk ratio för sjukhusinläggning var 1.07

RR (95% CI): 1.07 (0.61-1.87)

Wallerstedt et al. Br J Clin Pharmacol 2014;78:488

FAKTA

Läkemedelsgenomgångar är i sig inget nytt. Det är framför allt

kraven på dokumentation som har tydliggjorts i läkemedelsarbetet

(SOSFS 2012:9).

En enkel läkemedelsgenomgång innebär

• kartläggning av patientens faktiska medicinering

• rimlighetsbedömning i förhållande till patientens situation

• dokumentation och information inklusive överlämnande av aktuell

läkemedelslista till patient och nästa vårdgivare.

En fördjupad läkemedelsgenomgång innebär att läkaren

omprövar behandlingen på ett mer genomgripande sätt och gör en

risk–nyttabedömning av läkemedlen var för sig och sammantaget.

Exempel 1: Läkemedelsgenomgångar

Ny part säljer in ”lösning” på LRP

Exempeloffert:

100 läkemedelsgenomgångar: 86100 kr

…förutsatt att undersköterska och omsorgspersonal tar

fram och lägger in följande i ”konsultsystemet”: •Aktuell läkemedelslista

•Symtomskattning inkl BT

•Diagnoser

•Labprover

Endast läkare har

förskrivningsrätt

Prislapp motsvarar en

specialistläkare på

heltid en månad

Exempel 2: ApoDos

Regelbunden

och stabil

medicinering

För den som

inte klarar sin

läkemedels-

hantering

185 000

användare

Nästan var

femte person

≥75 i VGR

Exempel 2: ApoDos

Fler och olämpliga läkemedel

0

2

4

6

8

10

An

tal l

äke

me

de

l

ApoDosRecept

3 år före ApoDos 3 år med ApoDos

-Två extra läkemedel efter övergång till ApoDos

- Upp till fem gånger vanligare med olämplig

läkemedelsbehandling enl kvalitetsindikatorer (justerat för ålder, kön, antal diagnoser, boende)

Wallerstedt et al., PLoS One 2013; 8 (6): e67088

n=30 922 (alla i VG som påbörjade ApoDos 2006-2010)

ApoDos (n=1413) Recept (n=567)

Exempel 2: ApoDos

Läkemedlen omvärderas mer sällan

Sjöberg et al., EJCP 2012; 68 (7): 1095-101

Nästan dubbelt så vanligt att ett

läkemedel är oförändrat efter 6 mån

Sakkunskap: hälsoekonomi + medicin

Kostnaden per QALY var hög

Wallerstedt et al. BMJ Open 2012; 2: e000329

För hög kostnad i förhållande till nyttan

Vid en betalningsvilja på 500 kSEK/QALY: <20%

sannolikhet att interventionen är kostnadseffektiv

Wallerstedt et al. BMJ Open 2012; 2: e000329

Regeringsuppdrag: Utvärdering av dostjänsten. Rapport från

Läkemedelsverket 2013-02-28. www.lakemedelsverket.se

Sammanfattning av resultaten från utredningen

Erfarenheten är att följsamheten till givna ordinationer förbättras med dospåsar.

Resultatet vad gäller patientsäkerheten är mer komplext.

Patienterna anser att dostjänsten är en trygghet och ett bra hjälpmedel det finns

vissa brister angående information och hantering.

Professionerna anser att dostjänsten bidrar till minskad dubbelmedicinering och

förväxling, dostjänsten underlättar intag av läkemedel vid rätt tidpunkt det

finns brister framför allt gällande ordinationssystemet Pascal.

Registerstudien indikerar att det finns risk för kvalitetssänkning i läkemedels-

behandlingen i form av att

•det totala antalet läkemedel per patient ökar vid övergång till dostjänsten

•att färre ändringar görs i läkemedelsordinationerna.

•det finns en ökad patientsäkerhetsrisk mätt i relation till Socialstyrelsens

kvalitetsindikatorer.

Socialstyrelsen Socialstyrelsens Lex Maria-ärenden tar i huvudsak upp att

det nya ordinationssystemet kan vara en patientsäkerhetsrisk

Tack