NADZÓR BIOFIZYCZNY I BIOCHEMICZNY W PORODZIE

NADZÓR BIOFIZYCZNY I NADZÓR BIOFIZYCZNY I BIOCHEMICZNY W PORODZIEBIOCHEMICZNY W PORODZIE

Klinika Perinatologii I Katedry Ginekologii i Klinika Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa UM w ŁodziPołożnictwa UM w Łodzi

Podstawowym zadaniem Podstawowym zadaniem medycyny perinatalnej jest medycyny perinatalnej jest zapewnienie optymalnych zapewnienie optymalnych

warunków umożliwiających warunków umożliwiających urodzenie żywego, zdrowego i urodzenie żywego, zdrowego i prawidłowo rozwijającego się prawidłowo rozwijającego się

dziecka.dziecka.

Współczesne metody przed i Współczesne metody przed i śródporodowej oceny czynności serca śródporodowej oceny czynności serca

płodupłodu OsłuchiwanieOsłuchiwanie Monitorowanie elektroniczneMonitorowanie elektroniczne - kardiotokografia- kardiotokografia ** ze wzrokową oceną zapisów ze wzrokową oceną zapisów ** z cyfrową analizą z cyfrową analizą

kardiotokogramówkardiotokogramów - elektrokardiografia- elektrokardiografia ** bezpośrednia bezpośrednia ** pośrednia pośrednia

Osłuchiwanie tonów serca płoduOsłuchiwanie tonów serca płodu

Akustyczny sygnał czynności serca Akustyczny sygnał czynności serca płodu można uzyskać za pomocą :płodu można uzyskać za pomocą :

-słuchawki Pinarda (używanej w -słuchawki Pinarda (używanej w położnictwie od 200 lat)położnictwie od 200 lat)

-przenośnych lub stacjonarnych -przenośnych lub stacjonarnych echosond wykorzystujących zjawisko echosond wykorzystujących zjawisko DoppleraDopplera

Osłuchiwanie tonów serca Osłuchiwanie tonów serca płodupłodu

Prawidłowa Prawidłowa czynności serca czynności serca płodu wynosi płodu wynosi 110-110-150 /min150 /min

Częstość Częstość osłuchiwania:osłuchiwania:

I okres porodu: co I okres porodu: co 15 min przez 30 s 15 min przez 30 s po skurczupo skurczu

II okres porodu: co II okres porodu: co 5 min5 min

Osłuchiwanie tonów serca płodu Osłuchiwanie tonów serca płodu cd.cd.

Badanie polega na ocenie liczby Badanie polega na ocenie liczby uderzeń serca płodu w ciągu minuty i uderzeń serca płodu w ciągu minuty i w określonym czasie obserwacjiw określonym czasie obserwacji

Tony serca płodu mają charakter Tony serca płodu mają charakter dwubitny w odróżnieniu od tonów dwubitny w odróżnieniu od tonów serca dorosłychserca dorosłych

Osłuchiwanie tonów serca płodu cdOsłuchiwanie tonów serca płodu cd

Czynność serca płodu należy Czynność serca płodu należy monitorować każdorazowo przed monitorować każdorazowo przed podaniem i po podaniu lekówpodaniem i po podaniu leków

Po odpłynięciu płynu owodniowegoPo odpłynięciu płynu owodniowego Przy zaburzeniach czynności Przy zaburzeniach czynności

skurczowej macicyskurczowej macicy Krwawieniu z jamy macicyKrwawieniu z jamy macicy W II okresie porodu w przerwach W II okresie porodu w przerwach

między skurczowych między skurczowych

PrawidPrawidłłowe zaopatrzenie powe zaopatrzenie płłodu w tlen zwiodu w tlen zwiąązane zane jest z wieloma jest z wieloma cczynnikami warunkujzynnikami warunkująącymi cymi

wławłaśściwciwąą wymian wymianęę gazow gazowąą w obr w obręębie bie łłoożżyysska, do ka, do ktktóórych zaliczyrych zaliczyćć mo możżnana między innymi: między innymi:

odpowiedodpowiednią wenią wentylacjntylacjęę p płłuc ciuc ciężężarnej arnej

nie zaburzony stan układu krnie zaburzony stan układu krążążenia,enia,

prawidprawidłłowowąą hematopoez hematopoezęę ci ciężężarnej i parnej i płłodu.odu.

Redystrybucja przepRedystrybucja przepłływu krwi jest niezbywu krwi jest niezbęędna dna dla zaopatrzenia w tlen najwadla zaopatrzenia w tlen najważżniejszych dla niejszych dla żżycia pycia płłodu narzodu narząądów wewndów wewnęętrznych gtrznych głółównie wnie serca, OUN, nadnerczy. serca, OUN, nadnerczy.

Znaczny postZnaczny postęępp metod intensywnego nadzoru metod intensywnego nadzoru ppłłodu, umoodu, umożżliwiliwiającyający wprowadzenie nowych wprowadzenie nowych technik biofizycznych technik biofizycznych oraz oraz zastosowanie nowych zastosowanie nowych metod matematycznej analizy otrzymanych metod matematycznej analizy otrzymanych sygnasygnałłów biologicznychów biologicznych przyczynił się do przyczynił się do zmniejszenia liczby noworodkzmniejszenia liczby noworodkóów, u ktw, u któórych rych stwierdzono biochemiczne wykstwierdzono biochemiczne wykłładniki adniki przebytego niedotlenienia. przebytego niedotlenienia.

OCENA STANU PŁODUOCENA STANU PŁODU

Obiektywna ocena Obiektywna ocena stanu płodu stanu płodu pozostaje nadal pozostaje nadal najistotniejszym najistotniejszym elementem elementem postępowania postępowania diagnostycznego diagnostycznego zarówno w okresie zarówno w okresie perinatalnym jak i perinatalnym jak i śródporodowym.śródporodowym.

Kardiotokografia (KTG) jest powszechnie Kardiotokografia (KTG) jest powszechnie stosowaną metodą monitorowania stanu płodu i stosowaną metodą monitorowania stanu płodu i

właściwie stała się „złotym” standardem właściwie stała się „złotym” standardem postępowania w wykrywaniu grożącego postępowania w wykrywaniu grożącego

niedotlenienia płodu, znacząco przyczyniając się niedotlenienia płodu, znacząco przyczyniając się do obniżenia odsetka zgonów płodówdo obniżenia odsetka zgonów płodów .

Monitorowanie kardiograficzne płodu wciąż Monitorowanie kardiograficzne płodu wciąż jest podstawową powinnością lekarzy i jest podstawową powinnością lekarzy i położnych, umożliwia w sposób ciągły i położnych, umożliwia w sposób ciągły i

precyzyjny nadzorować stan wewnątrzmaciczny precyzyjny nadzorować stan wewnątrzmaciczny płodu.płodu.

Reakcja płodu na niedotlenienieReakcja płodu na niedotlenienie

centralizacja krążeniacentralizacja krążenia płód może zmniejszyć płód może zmniejszyć

zużycie tlenu o 1/3, bez zużycie tlenu o 1/3, bez powstania objawów powstania objawów kwasicy metabolicznejkwasicy metabolicznej

obniżenie aktywności obniżenie aktywności OUN płoduOUN płodu

obniżenie aktywności obniżenie aktywności ruchowej płoduruchowej płodu

HISTORHISTORIA IA - EFM - EFM (1) (1) 1818-Francios1818-Francios Izaak Izaak Major Major ww Gene Genewiewie--wskazał wskazał

różnicęróżnicę pomiędzypomiędzy FH FH (Fetal Heart) (Fetal Heart) ii MP MP( Maternal ( Maternal Pulse)Pulse)

18218211- John C Ferguson –- John C Ferguson – opisał tony serca płodu opisał tony serca płodu ((FHRFHR) 26.XII.1821r, posiedzenie Królewskiej ) 26.XII.1821r, posiedzenie Królewskiej Akademii Nauk w ParyżuAkademii Nauk w Paryżu

1876-Pinard 1876-Pinard stworzyłstworzył według swego projektu według swego projektu pierwszypierwszy steto stetoskskopop do osłuchiwania tonów serca do osłuchiwania tonów serca płodupłodu..

1893-Winkel1893-Winkel wprowadził normy dla wprowadził normy dla FHRFHR ((120-16120-1600 bpm bpm))..

HISTHISTORIAORIA - EFM - EFM(2)(2) 1958-Hon 1958-Hon ww USA USA ii Hammacher Hammacher ww Europ Europiie e

wprowadzili jako pierwsiwprowadzili jako pierwsi EFM EFM ( Ele ( Electronic Fetal ctronic Fetal MonitoringMonitoring))

1962 – Hammacher, Niemcy opracował metodę 1962 – Hammacher, Niemcy opracował metodę rejestracji czynności serca płodu beat-to beat z rejestracji czynności serca płodu beat-to beat z wykorzystaniem technik ultradźwiękowych i wykorzystaniem technik ultradźwiękowych i zjawiska Dopplera tworząc podstawy nowoczesnej zjawiska Dopplera tworząc podstawy nowoczesnej kardiotokografiikardiotokografii

1963-Hon w Los Angeles, USA zapis czynności 1963-Hon w Los Angeles, USA zapis czynności czynności serca płodu za pomocą elektrody czynności serca płodu za pomocą elektrody bezpośredniej umieszczonej na główce płodubezpośredniej umieszczonej na główce płodu

HISTHISTORIAORIA - EFM - EFM(3)(3)

1966- Saling 1966- Saling ww Berlin Berlinieie wprowadziłwprowadził FBS. FBS. 1968-Hamacher 1968-Hamacher i i Hewitt-Packard Hewitt-Packard stworzylistworzyli

pierwszy kardiotokografpierwszy kardiotokograf 1985- Dublin RCT 1985- Dublin RCT zmienił terminologięzmienił terminologię w w

opisie iopisie i interpreta interpretacji Kcji KTGTG

Międzynarodowy Kongres Międzynarodowy Kongres

„ „Jakość Narodzin, Jakość Życia” Jakość Narodzin, Jakość Życia” /Warszawa 1993r / /Warszawa 1993r /

Zmiana modelu opieki położniczej wZmiana modelu opieki położniczej w

PolscePolsce

• Rekomendacja technik komputerowego Rekomendacja technik komputerowego wspomagania interpretacji zapisów KTG wspomagania interpretacji zapisów KTG ( problem obserwatora)( problem obserwatora)

• Analiza komputerowa obiektywizuje ocenę Analiza komputerowa obiektywizuje ocenę wartości podstawowych parametrów zapisu wartości podstawowych parametrów zapisu KTGKTG

• Użyteczność komputerowych systemów Użyteczność komputerowych systemów przetwarzania danych w interpretacji zapisów i przetwarzania danych w interpretacji zapisów i podejmowaniu decyzji klinicznychpodejmowaniu decyzji klinicznych

//Electronic fetal heart rate monitoring. AmJ Obstet Gynecol 1997,177;1385-1390/Electronic fetal heart rate monitoring. AmJ Obstet Gynecol 1997,177;1385-1390/

National Institiute of Child Health and National Institiute of Child Health and Human Development ( NICHD USA, 1997)Human Development ( NICHD USA, 1997)

Mechanizmy regulujące czynność serca płodu (1)Mechanizmy regulujące czynność serca płodu (1)CzynnikCzynnik Mechanizm Mechanizm

działaniadziałaniaEfektEfekt

Układ współczulnyUkład współczulny Stymulacja Stymulacja adrenergicznych adrenergicznych zakończeń zakończeń nerwowych w nerwowych w myocardiummyocardium

Wzrost podstawowej Wzrost podstawowej czynności serca czynności serca płodu, siły skurczowej płodu, siły skurczowej i pojemności i pojemności wyrzutowejwyrzutowej

m. sercowegom. sercowego

Układ Układ przywspółczulnyprzywspółczulny

Stymulacja Stymulacja cholinergicznych cholinergicznych połączeń nerwowo-połączeń nerwowo-mięśniowych poprzez mięśniowych poprzez nerw błędny węzłów nerw błędny węzłów mięśnia sercowego: mięśnia sercowego: zatokowo-zatokowo-przedsionkowego i przedsionkowego i przedsionkowo-przedsionkowo-komorowego komorowego

Obniżenie Obniżenie podstawowej podstawowej czynności serca płodu czynności serca płodu zachowanie zachowanie zmienności serca zmienności serca płodu z uderzenia na płodu z uderzenia na uderzenieuderzenie

Mechanizmy regulujące czynność serca płodu (2)Mechanizmy regulujące czynność serca płodu (2)

CzynnikCzynnik Mechanizm Mechanizm działaniadziałania

EfektEfekt

OUNOUN Reakcja kory Reakcja kory mózgowej na mózgowej na aktywność ruchową aktywność ruchową płodu.płodu.

Reakcja kory Reakcja kory mózgowej na sen mózgowej na sen płodu.płodu.

Podwzgórzowa Podwzgórzowa regulacja i regulacja i koordynacja funkcji koordynacja funkcji układów: układów: współczulnego i współczulnego i przywspółczulnegoprzywspółczulnego

Wzrost wartości Wzrost wartości zmienności czynności zmienności czynności serca płoduserca płodu

Obniżenie wartości Obniżenie wartości zmienności czynności zmienności czynności serca płoduserca płodu

Przyspieszenie / Przyspieszenie / zwolnienie zwolnienie podstawowej podstawowej czynności serca płoduczynności serca płodu



EfektEfekt

OUNOUN Rdzeń przedłużony Rdzeń przedłużony pośredniczy pomiędzy pośredniczy pomiędzy ośrodkami ośrodkami kontrolującymi kontrolującymi czynność serca płodu czynność serca płodu i wpływającymi na i wpływającymi na średnicę naczyń średnicę naczyń krwionośnych.krwionośnych.

Zachowanie Zachowanie równowagi pomiędzy równowagi pomiędzy wpływem czynników wpływem czynników przyspieszających i przyspieszających i zwalniających zwalniających podstawową czynność podstawową czynność serca płoduserca płodu



EfektEfekt

BaroreceptoryBaroreceptory Wzrost wartości Wzrost wartości ciśnienia tętniczego ciśnienia tętniczego krwi, będący wynikiem krwi, będący wynikiem pobudzenia pobudzenia mechanoreceptorów mechanoreceptorów zlokalizowanych w zlokalizowanych w obrębie ściany łuku obrębie ściany łuku aorty i tętnicy szyjnej aorty i tętnicy szyjnej wiąże się z wiąże się z przesyłaniem przesyłaniem impulsów do impulsów do śródmózgowia śródmózgowia poprzez nerw błędny i poprzez nerw błędny i krtaniowo- gardłowy.krtaniowo- gardłowy.

Zwolnienie Zwolnienie podstawowej podstawowej czynności serca czynności serca płodu, zmniejszenie płodu, zmniejszenie siły wyrzutowej siły wyrzutowej mięśnia sercowego, mięśnia sercowego, spadek wartości spadek wartości ciśnienia tętniczego ciśnienia tętniczego krwi.krwi.



EfektEfekt

ChemoreceptoryChemoreceptory Chemoreceptory Chemoreceptory obwodowe obwodowe zlokalizowane w zlokalizowane w obrębie tętnicy obrębie tętnicy szyjnej, reagują na szyjnej, reagują na stopień wysycenia stopień wysycenia krwi Okrwi O²² i CO i CO²²

Chemoreceptory Chemoreceptory zlokalizowane zlokalizowane centralnie w rdzeniu centralnie w rdzeniu przedłużonym reagują przedłużonym reagują na stopień wysycenia na stopień wysycenia krwi i płynu mózgowo- krwi i płynu mózgowo- rdzeniowego Ordzeniowego O²² i CO i CO²²

Bradykardia płodowa Bradykardia płodowa połączona w połączona w niektórych niektórych przypadkach ze przypadkach ze wzrostem wartości wzrostem wartości zmienności FHRzmienności FHR

Tachykardia płodowa, Tachykardia płodowa, wzrost ciśnienia wzrost ciśnienia tętniczego, obniżenie tętniczego, obniżenie wartości zmienności wartości zmienności czynności serca płoduczynności serca płodu



EfektEfekt

Układ hormonalnyUkład hormonalny Rdzeń nadnerczy Rdzeń nadnerczy uwalnia adrenalinę i uwalnia adrenalinę i noradrenalinę w noradrenalinę w reakcji na objawy reakcji na objawy ostrego niedotlenienia ostrego niedotlenienia płodupłodu

Kora nadnerczy w Kora nadnerczy w reakcji na spadek reakcji na spadek ciśnienia tętniczego ciśnienia tętniczego krwi u płodu wydziela krwi u płodu wydziela aldosteron, powodując aldosteron, powodując wzrost resorpcji wzrost resorpcji zwrotnej sodu i wody, zwrotnej sodu i wody, zwiększając objętość zwiększając objętość krwi krążącejkrwi krążącej

Bradykardia płodowa Bradykardia płodowa połączona w połączona w niektórych niektórych przypadkach ze przypadkach ze wzrostem wartości wzrostem wartości zmienności FHRzmienności FHR

Tachykardia płodowa, Tachykardia płodowa, wzrost ciśnienia wzrost ciśnienia tętniczego, obniżenie tętniczego, obniżenie wartości zmienności wartości zmienności czynności serca płoduczynności serca płodu



EfektEfekt

Układ Układ hormonalnyhormonalny

Tylny płat przysadki Tylny płat przysadki mózgowej w reakcji na mózgowej w reakcji na niedotlenienie płodu niedotlenienie płodu wydziela wazopresynę, wydziela wazopresynę, która obkurczając która obkurczając naczynia krwionośne naczynia krwionośne powoduje wzrost powoduje wzrost ciśnienia tętniczego ciśnienia tętniczego krwi.krwi.

Niedotlenienie kłębków Niedotlenienie kłębków stymuluje układ renina-stymuluje układ renina-angiotensyna z angiotensyna z następowym wzrostem następowym wzrostem ciśnienia tętniczego ciśnienia tętniczego krwi.krwi.

Poprzez wpływ na Poprzez wpływ na dystrybucję krwi dystrybucję krwi krążącej wpływa na krążącej wpływa na utrzymanie utrzymanie podstawowej podstawowej czynności serca płodu czynności serca płodu i zmiennościi zmienności

Utrzymanie Utrzymanie podstawowej podstawowej czynności serca płodu czynności serca płodu i zmiennościi zmienności

Duża złożoność krzywych kardiotokograficznych stwarza problemy

interpretacyjne. Interpretacja wzrokowa, nie oparta na mierzalnych parametrach, zależy w znacznym stopniu od czynników subiektywnych

jak doświadczenie, zmęczenie, nastawienie emocjonalne obserwatora.

Liczni autorzy wykazują wysoką rozbieżność ocen zapisów pomiędzy różnymi lekarzami oraz wielokrotnej analizie zapisu przez tego samego lekarza. Nie bez znaczenia jest ciągłość zapisu i

możliwość archiwizacji.

Najistotniejsze zadania komputerowego systemu analizy KTG:

odbieranie danych z kardiotokografu wstępne przetwarzanie danych, analiza

artefaktów i strat sygnału prezentację krzywych kardio i toko na ekranie

w czasie rzeczywistym automatyczna analiza sygnału( FHR, UC) i

aktywności ruchowej płodu i zależności między nimi

wyznaczanie parametrów ilościowej analizy sygnałów

sygnalizowanie sytuacji alarmowych archiwizowanie zapisów i innych danych

położniczych

Bogata jest możliwość wpisywania notatek i informacji klinicznych ( dane pacjentek, przebiegu porodu, podawane leki)

Systemy komputerowe umożliwiają liczbową ocenę szeregu parametrów zapisu kardiotokograficznego w tym szeregu parametrów nieuchwytnych w ocenie wzrokowej

Możliwości indywidualnego dopasowania kryteriów interpretacji, programów alarmowania

EFM DeceleraEFM Deceleracjecje

DeceleraDeceleracjecje- -

Spadek wartościSpadek wartości

FHR FHR poniżej linii poniżej linii podstawowejpodstawowej

o ponado ponad 15 bpm 15 bpm

ii trwającytrwający 15 15 sek. sek.

Deceleracje wczesne

Deceleracje póżne

Deceleracje zmienne

Deceleracja przedłużone

Ograniczenia kardiotokografii z wzrokową Ograniczenia kardiotokografii z wzrokową analizą zapisuanalizą zapisu

problem obserwatora – zgodność miedzy problem obserwatora – zgodność miedzy obserwatoramiobserwatorami

powtarzalność oceny przez tego samego obserwatorapowtarzalność oceny przez tego samego obserwatora przediagnozowanie (over diagnosis)przediagnozowanie (over diagnosis) niedodiagnozowanie ( underdiagnosis)niedodiagnozowanie ( underdiagnosis) spójność wewnętrzna ( intraobserver consisrency)spójność wewnętrzna ( intraobserver consisrency) Grant JM The fetal heart ratetracingis normal, isnt`it? Lancet 1991;337;215-218.Grant JM The fetal heart ratetracingis normal, isnt`it? Lancet 1991;337;215-218.

Przykład monitorowania Przykład monitorowania kardiotokograficznego w systemie OXFORDkardiotokograficznego w systemie OXFORD

Przykład możliwości wprowadzania dodatkowych Przykład możliwości wprowadzania dodatkowych danych monitorowanej pacjentki (OXFORD)danych monitorowanej pacjentki (OXFORD)

Obraz patologicznego zapisu KTG w systemie Obraz patologicznego zapisu KTG w systemie

OXFORDOXFORD

Cyfrowa analiza zapisu patologicznegoCyfrowa analiza zapisu patologicznego

Komputerowy System Nadzoru PrzedporodowegoKomputerowy System Nadzoru Przedporodowego wielostanowiskowy (KOMPOR)wielostanowiskowy (KOMPOR)

jednostanowiskowy (MONAKO) jednostanowiskowy (MONAKO) Instytut Techniki i Aparatury MedycznejInstytut Techniki i Aparatury Medycznej

( ITAM) w Zabrzu. ( ITAM) w Zabrzu.

Praca może odbywać się w jednym z trzech trybów: Praca może odbywać się w jednym z trzech trybów: MONITOROWANIE MONITOROWANIE ARCHIWUM ARCHIWUM ADMINISTRATOR ADMINISTRATOR

Parametry oceny Parametry oceny

cyfrowej analizy kardiotokogramówcyfrowej analizy kardiotokogramów

AccAcc [[AccelerationsAccelerations] ] (n) - liczba wykrytych (n) - liczba wykrytych akceleracji, których czas trwania wynosi > 15 s i akceleracji, których czas trwania wynosi > 15 s i amplituda > 15 bpm.amplituda > 15 bpm.

DecDec [ [DecelerationsDecelerations] ] (n) - liczba wykrytych (n) - liczba wykrytych deceleracji, których czas trwania wynosi > 10 s i deceleracji, których czas trwania wynosi > 10 s i amplituda > 15 bpmamplituda > 15 bpm

FHRFHR [ [Fetal Heart RateFetal Heart Rate] ( bpm) ] ( bpm) –częstość uderzeń –częstość uderzeń serca płoduserca płodu

STVSTV [ [Short Term VariabilityShort Term Variability] ] (ms) – średnia (ms) – średnia wartość bezwzględnych różnic z dwóch sąsiednich wartość bezwzględnych różnic z dwóch sąsiednich próbek sygnału FHR próbek sygnału FHR

LTVLTV [ [Long Term VariabilityLong Term Variability] ] (ms) średnia wartość (ms) średnia wartość zmienności wyliczanych z okresów minutowych zmienności wyliczanych z okresów minutowych jako różnica wartości maksymalnej i minimalnej jako różnica wartości maksymalnej i minimalnej próbek sygnału FHRpróbek sygnału FHR

HEHE [ [High EpisodesHigh Episodes] (min) – okresy wysokiej ] (min) – okresy wysokiej zmienności FHR wykrywane gdy wartość LTV w 5 zmienności FHR wykrywane gdy wartość LTV w 5 z 6 kolejnych minut wynosi >32ms z 6 kolejnych minut wynosi >32ms

LELE [ [Low EpisodesLow Episodes] (min) – okresy niskiej ] (min) – okresy niskiej zmienności FHR wykrywane gdy wartość LTV w 5 zmienności FHR wykrywane gdy wartość LTV w 5 z 6 kolejnych minut wynosi <30 msz 6 kolejnych minut wynosi <30 ms



czas wykonywanego badaniaczas wykonywanego badania ( min) ( min) utrata sygnału utrata sygnału (%) (%) wartość podstawowa FHRwartość podstawowa FHR ( ud/min) ( ud/min) częstość ruchów płodu częstość ruchów płodu ( liczba/h) ( liczba/h) częstość skurczów macicyczęstość skurczów macicy ( liczba/ h) ( liczba/ h) częstość akceleracjiczęstość akceleracji ( liczba/ h) ( liczba/ h) częstość deceleracji częstość deceleracji ( liczba/h) ( liczba/h)



odsetek oscylacji milczącej (%)

odsetek oscylacji zawężonej (%)

odsetek oscylacji falującej (%)

odsetek oscylacji skaczącej (%)



czas trwania okresów wysokiej zmienności czas trwania okresów wysokiej zmienności ( min)( min)

czas trwania okresów niskiej zmienności czas trwania okresów niskiej zmienności ( min)( min)

wartość zmienności długoterminowej wartość zmienności długoterminowej ( LTV) podczas okresów wysokiej zmienności( LTV) podczas okresów wysokiej zmienności ( ms) ( ms)

wartość zmienności długoterminowej wartość zmienności długoterminowej ( LTV) podczas okresów niskiej zmienności( LTV) podczas okresów niskiej zmienności ( ms) ( ms)

wskaźnik zmienności długoterminowej (LTV) wskaźnik zmienności długoterminowej (LTV) ( ms)( ms)



wskaźnik zmienności krótkoterminowej wskaźnik zmienności krótkoterminowej ( STV)( STV) ( ms) ( ms)

wskaźnik skalujący zmienność FHR wskaźnik skalujący zmienność FHR STV/ LTV STV/ LTV

wskaźnik zmienności długoterminowej wskaźnik zmienności długoterminowej (II) Yeha(II) Yeha

wskaźnik zmienności krótkoterminowej wskaźnik zmienności krótkoterminowej ( DI) Yeha( DI) Yeha

wskaźnik zmienności długoterminowej wskaźnik zmienności długoterminowej ( LTI) de Haana( LTI) de Haana

wskaźnik zmienności krótkoterminowej wskaźnik zmienności krótkoterminowej ( STI) de Haana( STI) de Haana ( ms)( ms)

Epizody wysokiej i niskiej zmienności Epizody wysokiej i niskiej zmienności czynności serca płoduczynności serca płodu

Epizody wysokiej zmienności mogą być określane Epizody wysokiej zmienności mogą być określane jedynie w nieprzerwanie trwającym zapisie. Zdrowy jedynie w nieprzerwanie trwającym zapisie. Zdrowy płód wykazuje częste epizody wysokiej zmienności płód wykazuje częste epizody wysokiej zmienności ( aktywny sen płodu z towarzyszącymi ruchami) ( aktywny sen płodu z towarzyszącymi ruchami)

Epizody niskiej zmienności- korespondują z Epizody niskiej zmienności- korespondują z nieaktywnym snem i u zdrowego płodu mogą trwać nieaktywnym snem i u zdrowego płodu mogą trwać jedynie do 50 min.jedynie do 50 min.

Niedotlenienie płodu (hypoxemia) - objawia się Niedotlenienie płodu (hypoxemia) - objawia się długotrwałym > 50 min występowaniem okresów długotrwałym > 50 min występowaniem okresów niskiej zmienności czynności serca płodu.niskiej zmienności czynności serca płodu.

Epizody wysokiej i niskiej zmienności Epizody wysokiej i niskiej zmienności czynności serca płoduczynności serca płodu

Epizody wysokiej zmienności czynności serca płodu Epizody wysokiej zmienności czynności serca płodu pojawiają się po raz pierwszy w rejestrowanym pojawiają się po raz pierwszy w rejestrowanym sygnale kardiotokograficznym w 24 hbd ciążysygnale kardiotokograficznym w 24 hbd ciąży

Wraz z rozwojem ciąży, od ok. 28 hbd ciąży kiedy Wraz z rozwojem ciąży, od ok. 28 hbd ciąży kiedy płód zaczyna stabilizować cykle snu i czuwania płód zaczyna stabilizować cykle snu i czuwania znamiennie wzrasta czas trwania okresów wysokiej znamiennie wzrasta czas trwania okresów wysokiej zmienności rejestrowanych w czasie aktywnego snu a zmienności rejestrowanych w czasie aktywnego snu a obniża się czas występowania okresów niskiej obniża się czas występowania okresów niskiej zmienności obserwowanych w czasie snu spokojnegozmienności obserwowanych w czasie snu spokojnego

Okres nieaktywnego snu płodu nie może trwać dłużej Okres nieaktywnego snu płodu nie może trwać dłużej niż 50 min.niż 50 min.

Kardiotokograficzne cechy dobrostanu płodu Kardiotokograficzne cechy dobrostanu płodu (wg G. Dawesa i C. Redmana(wg G. Dawesa i C. Redmana))

W zapisie są obecne epizody wysokiej W zapisie są obecne epizody wysokiej zmienności zmienności

Podstawowa czynność serca płodu w zakresie Podstawowa czynność serca płodu w zakresie 110-150ud/min.110-150ud/min.

Brak deceleracjiBrak deceleracji Brak cech rytmu sinusoidalnegoBrak cech rytmu sinusoidalnego Wartość STV > 4 msWartość STV > 4 ms Wartość LTV < 30msWartość LTV < 30ms

Kardiotokograficzne cechy niedotlenienia Kardiotokograficzne cechy niedotlenienia płodu (wg G. Dawesa i C. Redmanapłodu (wg G. Dawesa i C. Redmana))

W trwającym ponad 60 minut zapisie nie W trwającym ponad 60 minut zapisie nie stwierdza się epizodów wysokiej stwierdza się epizodów wysokiej zmiennościzmienności

Podstawowa czynność serca płodu > 165 Podstawowa czynność serca płodu > 165 bpm lub < 100 bpmbpm lub < 100 bpm

Obecność głębokich deceleracji lub Obecność głębokich deceleracji lub powtarzających się częstych, płytkich powtarzających się częstych, płytkich deceleracjideceleracji

Wartość STV <3Wartość STV <3 Wartość LTV < 20 msWartość LTV < 20 ms

TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE (NST)(NST)

1. Test 1. Test niestresowy niestresowy ( ( NSTNST) tzw test ) tzw test akceleracyjno –ruchowy akceleracyjno –ruchowy

- trwa ok. 30 min. u ciężarnych leżących w trwa ok. 30 min. u ciężarnych leżących w pozycji lewobocznej a/ pozycji lewobocznej a/ test test reaktywnyreaktywny::

są co najmniej 2 akceleracje o amplitudzie są co najmniej 2 akceleracje o amplitudzie ≥15 uderzeń na minutę w związku ≥15 uderzeń na minutę w związku czasowym z ruchami płodu.czasowym z ruchami płodu.

- Bręborowicz Poł. I Gin.2005

TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE (NST) cd.(NST) cd.

NST NST reaktywnyreaktywny pozwala prognozować pozwala prognozować dobrostan płodu w perspektywie dobrostan płodu w perspektywie siedmiodniowej z wyjątkiem niektórych siedmiodniowej z wyjątkiem niektórych powikłań w przebiegu ciążypowikłań w przebiegu ciąży

NST NST niereaktywny:niereaktywny: brak akceleracji zmniejszona zmienność brak akceleracji zmniejszona zmienność

długoterminowa w trwający 60 min. długoterminowa w trwający 60 min. Zapisie. Jest on wskazaniem do wykonania Zapisie. Jest on wskazaniem do wykonania testu skurczowego (CST). testu skurczowego (CST).

Bręborowicz Poł. I Gin.2005

TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE (NST) cd.(NST) cd.

NST wątpliwy :NST wątpliwy :

mniej niż dwie akceleracje w zapisie mniej niż dwie akceleracje w zapisie lub akceleracje o nieprawidłowym lub akceleracje o nieprawidłowym czasie trwania i amplitudzie.czasie trwania i amplitudzie.

Stanowi on wskazanie do jego Stanowi on wskazanie do jego powtórzenia w ciągu 24 godzin.powtórzenia w ciągu 24 godzin.

TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE (Wibroakustyczny)(Wibroakustyczny)

Test wibroakustyczny -Test wibroakustyczny -stymulacja płodu stymulacja płodu za pomocą sondy emitującej drgania o za pomocą sondy emitującej drgania o częstotliwości około 100Hz i natężeniu częstotliwości około 100Hz i natężeniu około 90 dB, przyłożona do powłok jamy około 90 dB, przyłożona do powłok jamy brzusznej ciężarnej w okolicy główki płodu.brzusznej ciężarnej w okolicy główki płodu.

Brak akceleracji po bodźcu akustycznym Brak akceleracji po bodźcu akustycznym może świadczyć o niedotlenieniu OUN lub może świadczyć o niedotlenieniu OUN lub o wadzie narządu słuchuo wadzie narządu słuchu

TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE (CST)(CST)

Test skurczowy (CST): Test skurczowy (CST): test test rezerwy oddechowej łożyska, rezerwy oddechowej łożyska, polegający na wystąpieniu ciążowych polegający na wystąpieniu ciążowych skurczów macicy indukowanych skurczów macicy indukowanych endogenną oksytocyną ( wydzielaną endogenną oksytocyną ( wydzielaną odruchowo w wyniku ucisku na odruchowo w wyniku ucisku na brodawki sutkowe ciężarnej) lub brodawki sutkowe ciężarnej) lub egzogenną, podawaną w dożylnym egzogenną, podawaną w dożylnym wlewie kroplowym (test wlewie kroplowym (test oksytocynowy -OCT)oksytocynowy -OCT)

TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE (CST) cd.(CST) cd.

Test skurczowy (CST) Test skurczowy (CST) negatywnynegatywny: : brak brak deceleracji w czynności serca płodu w deceleracji w czynności serca płodu w czasie skurczów macicy, prawidłowa czasie skurczów macicy, prawidłowa zmienność czynności serca płodu i obecne zmienność czynności serca płodu i obecne akceleracje po ruchach płodu. akceleracje po ruchach płodu.

Potwierdza dobrostan płodu, brak objawów Potwierdza dobrostan płodu, brak objawów niedotlenienia wewnątrzmacicznego i niedotlenienia wewnątrzmacicznego i prawidłową funkcję OUN.prawidłową funkcję OUN.


Test skurczowy (CST) Test skurczowy (CST) pozytywnypozytywny: : po po większości skurczów macicy (>50%) większości skurczów macicy (>50%) obserwuje się obecność późnych obserwuje się obecność późnych deceleracji.deceleracji.

Co najmniej 5 następujących po sobie Co najmniej 5 następujących po sobie późnych, głębokich deceleracji z prawie późnych, głębokich deceleracji z prawie 100% czułością koreluje z objawami 100% czułością koreluje z objawami wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu i upośledzeniem funkcji OUN.i upośledzeniem funkcji OUN.

Stanowi wykładnik bezpośredniego Stanowi wykładnik bezpośredniego zagrożenia życia płodu i jest wskazaniem zagrożenia życia płodu i jest wskazaniem do natychmiastowego rozwiązania ciąży.do natychmiastowego rozwiązania ciąży.


Test Test wątpliwy wątpliwy : po mniej niż 50% : po mniej niż 50% skurczów macicywystępują późne skurczów macicywystępują późne deceleracje.deceleracje.

Stanowi on wskazanie do Stanowi on wskazanie do intensywnego monitorowania i intensywnego monitorowania i wykonania innych badań wykonania innych badań diagnostycznych aby wykluczyć lub diagnostycznych aby wykluczyć lub potwierdzić istniejące zagrożenie dla potwierdzić istniejące zagrożenie dla płodu.płodu.


Test Test nieudany nieudany : : nie nadaje się do oceny nie nadaje się do oceny z powodu nieuzyskania skurczów macicy z powodu nieuzyskania skurczów macicy lub nieczytelnego zapisu wstęgi FHR.lub nieczytelnego zapisu wstęgi FHR.

Hiperstymulacja Hiperstymulacja :skurcze macicy :skurcze macicy występują częściej niż co 2 minuty i (lub) występują częściej niż co 2 minuty i (lub) trwają poniżej 90 sek.Należy przerwać trwają poniżej 90 sek.Należy przerwać podawanie oksytocyny i zastosować środki podawanie oksytocyny i zastosować środki tokolityczne, monitorować czynność serca tokolityczne, monitorować czynność serca płodu i czynność skurczową macicy.płodu i czynność skurczową macicy.

TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNETESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE

Test ten maW 92-96% przypadków brak Test ten maW 92-96% przypadków brak zmian patologicznych w analizowanym zmian patologicznych w analizowanym zapisie nie budzi zastrzeżeń też po zapisie nie budzi zastrzeżeń też po porodzie stan u noworodka.porodzie stan u noworodka.

Pozytywna wartość prognostyczna i Pozytywna wartość prognostyczna i czułość nie są zadawalające gdyż tylko 12-czułość nie są zadawalające gdyż tylko 12-31% zapisów w których odnotowano 31% zapisów w których odnotowano wcześniej wykładniki zagrożenia znalazło wcześniej wykładniki zagrożenia znalazło potwierdzenie w złym stanie potwierdzenie w złym stanie urodzeniowym noworodka. urodzeniowym noworodka.

Obraz prawidłowego zapisu KTG w Systemie Obraz prawidłowego zapisu KTG w Systemie MonakoMonako

Obraz patologicznego zapisu KTG w systemie MonakoObraz patologicznego zapisu KTG w systemie Monako

Patologiczny zapis KTG - deceleracja. (Monako)Patologiczny zapis KTG - deceleracja. (Monako)

Zapis nieprawidłowy– deceleracja (Monako)Zapis nieprawidłowy– deceleracja (Monako)

Cyfrowa analiza kardiotokogramu systemie MonakoCyfrowa analiza kardiotokogramu systemie Monako

Szczegółowa analiza powyższej deceleracji w Szczegółowa analiza powyższej deceleracji w systemie Monakosystemie Monako

Patologiczny zapis KTG– deceleracje, tachykardia Patologiczny zapis KTG– deceleracje, tachykardia wyrównawcza.wyrównawcza.

Patologiczny zapis KTG– deceleracje Patologiczny zapis KTG– deceleracje późne.późne.

Ocena aktywności ruchowej płoduOcena aktywności ruchowej płodu

Ocena ruchów płodu charakteryzuje się Ocena ruchów płodu charakteryzuje się wysoką wartością prognostyczną i powinna wysoką wartością prognostyczną i powinna być zalecana wszystkim ciężarnym bez być zalecana wszystkim ciężarnym bez względu na przebieg ciąży.względu na przebieg ciąży.

Większość ciężarnych odczuwa więcej niż Większość ciężarnych odczuwa więcej niż 10 ruchów płodu w ciągu 12 godzin.10 ruchów płodu w ciągu 12 godzin.

Wieloródki pierwsze ruchy płodu Wieloródki pierwsze ruchy płodu odczuwają ok..18 tyg. Trwania ciązy zaś odczuwają ok..18 tyg. Trwania ciązy zaś pierwiastki ok. 18 tyg.pierwiastki ok. 18 tyg.

ELEKTROKARDIOGRAFIA PŁODOWAELEKTROKARDIOGRAFIA PŁODOWA

Metoda bezpośrednia: elektroda Metoda bezpośrednia: elektroda umocowana w obrębie skóry części umocowana w obrębie skóry części przodującej płodu rejestruje czynność przodującej płodu rejestruje czynność serca płoduserca płodu

Metoda pośrednia: elektrody Metoda pośrednia: elektrody zewnętrzne umiejscowione w obrębie zewnętrzne umiejscowione w obrębie skóry powłok jamy brzusznej matkiskóry powłok jamy brzusznej matki

ELEKTROKARDIOGRAFIA PŁODOWA ELEKTROKARDIOGRAFIA PŁODOWA cd.cd.

Sygnał płodowego EKG uzyskany Sygnał płodowego EKG uzyskany bezposrednio z powierzchni ciała bezposrednio z powierzchni ciała płodu charakteryzuje się dobrą płodu charakteryzuje się dobrą jakością, jest pozbawiony zakłóceń.jakością, jest pozbawiony zakłóceń.

Badanie można prowadzić jedynie Badanie można prowadzić jedynie śródporodowo, po odpłynięciu płynu śródporodowo, po odpłynięciu płynu owodniowego i przy rozwarciu kanału owodniowego i przy rozwarciu kanału szyjki 2 cm.≥ szyjki 2 cm.≥

ELEKTROKARDIOGRAFIA PŁODOWA ELEKTROKARDIOGRAFIA PŁODOWA (bezpośrednia) (bezpośrednia)

Uzyskuje się czytelny obraz zespołu Uzyskuje się czytelny obraz zespołu QRS QRS i i załamków załamków PP i i T. T. Zapisy analizowane są za Zapisy analizowane są za pomocą systemów komputerowych np. STAN S pomocą systemów komputerowych np. STAN S 21.21.

Istotne prognostycznie parametry i współczynniki Istotne prognostycznie parametry i współczynniki takie jak stosunek takie jak stosunek T/QRST/QRS zachowanie się linii zachowanie się linii podstawowej współczynnika podstawowej współczynnika T/QRS T/QRS czy morfologii czy morfologii odcinków ST, których dwufazowy odcinków ST, których dwufazowy (dodatnio-ujemny) kształt jest (dodatnio-ujemny) kształt jest charakterystycznym objawem niedotlenienia charakterystycznym objawem niedotlenienia komórek mięśnia sercowego.komórek mięśnia sercowego.

ELEKTROKARDIOGRAFIA PŁODOWA ELEKTROKARDIOGRAFIA PŁODOWA (pośrednia)(pośrednia)

Jest metodą nieinwazyjną i może być Jest metodą nieinwazyjną i może być wykonywaną od 12 tyg. ciąży.wykonywaną od 12 tyg. ciąży.

Jakość uzyskiwanych sygnałów jest Jakość uzyskiwanych sygnałów jest gorsza w porównaniu z metodą gorsza w porównaniu z metodą bezpośrednią.bezpośrednią.

Aktualnie jest w fazie prób Aktualnie jest w fazie prób klinicznych.klinicznych.

Zakresy wartości parametrów równowagi kwasowo – zasadowej z krwi żyły pępowinowej

Parametr RKZ

Zakresy wartości

prawidłowych zagrożenia patologi-cznych

pH 7.45-7.35 7.34-7.30 < 7.30

PCO2 [ mmHg]

31.7-43.7 43.8-51.0 >51.0

HCO3 [mmol/l]

32.1-23.3 23.2-20.0 <20.0

BE [mmol/l]

(+6.1) - (- 1.9)

(-2.0) - (-5.3)

>(- 5.3)

PO2 [ mmHg]

38.5-23.7 23.6-19.2 < 19.2

SO2 [%]

73.2-40.6 40.5-29.2 < 29.2

Zakresy wartości parametrów równowagi kwasowo- zasadowej

z krwi tętnic pępowinowychPara-metry RKZ

Zakresy wartości

prawidłowych

zagrożenia

patologicznych

pH 7.43-7.29

7.28-7.25

< 7.25

PCO2 [mmH]

37.2-52.8

52.9-61.7

>61.7

HCO3 [mmol/]

32.5-25.0

24.9-21.0

<21.0

BE [mmol/]

(+6.1)-(- 1.9)

(-2.0)-(-5.0)

> (-5.0)

PO2 [mmH]

23.9-15.8

15.7-11.8

< 11.8

SO2 [%]

39.5-18.4

18.3-10.9

< 10.9

Wartości parametrów równowagi kwasowo – zasadowej we krwi


Parametr RKZ Zakresy wartości

żyła tętnica

pH 7.19 - 7.49 7.13 - 7.43

PCO2 mmHg]

35 ± 8 45 ± 15

BE [mmol/l] 5 ± 4 7 ± 4

PO2 [mmHg]

30 ± 15 15 ± 10


Dolna granica prawidłowego pH we Dolna granica prawidłowego pH we krwi z tętnicy pępowinowej waha się krwi z tętnicy pępowinowej waha się według poszczególnych autorów od według poszczególnych autorów od 7.02-7.187.02-7.18

Istotny wzrost ryzyka umieralności i Istotny wzrost ryzyka umieralności i zachorowalności następuje dopiero zachorowalności następuje dopiero przy wartości pH poniżej 7.00przy wartości pH poniżej 7.00



U pierwiastek zaznaczona jest U pierwiastek zaznaczona jest tendencja do niższych wartości pH tendencja do niższych wartości pH niż u wieloródek co wiąże się z niż u wieloródek co wiąże się z różnicą w czasie trwania porodu.różnicą w czasie trwania porodu.

Po elektywnych cięciach cesarskich Po elektywnych cięciach cesarskich stwierdza się natomiast wyższe stwierdza się natomiast wyższe wartości pH, POwartości pH, PO22 mniejszy deficyt mniejszy deficyt zasad i PCOzasad i PCO22


Dziękuję za uwagęDziękuję za uwagę

Documents

NADZÓR BIOFIZYCZNY I BIOCHEMICZNY W PORODZIE