Nachsorgebericht Hautkrebs BK-Nr. 5103 .F 6122-5103 1018 Nachsorgebericht Hautkrebs BK-Nr. 5103 Ihr

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    F 6122-5103 1018 Nachsorgebericht Hautkrebs BK-Nr. 5103

    Ihr Zeichen: Ihre Nachricht vom:

    Unser Zeichen: Ihr Ansprechpartner:

    Telefon: Fax:

    E-Mail:

    Datum:

    Nachsorgebericht Hautkrebs BK-Nr. 5103

    1 Angaben zur versicherten Person 1.1 Name, Vorname: Geburtsdatum:

    1.2 Anschrift:

    2 Angaben zur beruflichen Beschäftigung Keine Veränderungen gegenüber dem Vorbericht

    2.1 Erwerbstätigkeit Nein, weiter mit 3.3 Ja, ggf. welche Tätigkeit?

    2.2 Seit wann ausgeübt: 2.3 Name und Anschrift des Arbeitgebers/der Arbeitgeberin:

    3 Angaben zu UV-Exposition, Risikofaktoren und Sonnenschutz 3.1 Ausübung einer Erwerbstätigkeit: Besteht eine Exposition gegenüber solarer UV-Strahlung?

    Nein, weiter mit 3.3 Ja, ggf. bei welchen Tätigkeiten?

    3.2 Wird am Arbeitsplatz Sonnenschutz angewendet? Nein Ja, ggf. in welcher Form (Kopfbedeckung, langärmelige Kleidung, Sonnencreme)?

    3.3 Wird in der Freizeit Sonnenschutz angewendet? Nein Ja, ggf. in welcher Form?

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    ... F 6122-5103 1018 Nachsorgebericht Hautkrebs BK-Nr. 5103

    Name, Vorname: Geburtsdatum:

    4 Empfehlungen zum Sonnenschutz 4.1 Sind die beruflich verwendeten Sonnenschutzmaßnahmen und –mittel ausreichend?

    Nein. Es wurden ärztlicherseits folgende Empfehlungen gegeben:

    Ja 4.2 Sind die in der Freizeit verwendeten Sonnenschutzmaßnahmen und –mittel ausreichend?

    Nein. Es wurden ärztlicherseits folgende Empfehlungen gegeben:

    Ja 4.3 Eine Sonnenschutzberatung, insbesondere zu den ausgesprochenen Empfehlungen ist im

    Rahmen der Nachsorgeuntersuchung erfolgt: Nein, weil:

    Ja, ggf. mit folgenden Schwerpunkten:

    5 Angaben zur Erkrankung – Verlauf seit letzter Berichterstattung

    5.1 Datum der letzten Berichterstattung:

    5.2 Bitte machen Sie detaillierte Angaben bzgl. der Nachsorge der Hautkrebserkrankung in der nachfolgenden Verlaufs- und Übersichtstabelle seit der letzten Berichterstattung. Bitte geben Sie die jeweils zum Untersuchungszeitpunkt neu aufgetretenen Hautveränderungen in der unten stehenden Übersicht an. Konnte bei Hautveränderungen unter Therapie keine Komplettremission erreicht werden, sind auch die fortbestehenden und erneut zu behandelnden Hautveränderungen anzugeben. Bitte dokumentieren Sie die Lokalisation der Aktinischen Keratosen (AK) bzw. der Plattenepithelkarzinome (PEK) zusätzlich auf dem beiliegenden Piktogramm (Beiblatt) bzw. übersenden Sie Fotos.

    Hinweis: Hautkrebserkrankungen an nicht beruflich exponierten Körperstellen dürfen nicht zu Lasten des UV-Trägers behandelt werden!

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    F 6122-5103 1018 Nachsorgebericht Hautkrebs BK-Nr. 5103

    Name, Vorname: Geburtsdatum:

    Tag der Untersuchung Lokalisation Diagnose

    Anzahl der Hauterscheinungen/ Ausmaß der Feldkanzerisierung

    Histologie Behandlung - Welche? - Von/BisNein/Ja Wann

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    ... F 6122-5103 1018 Nachsorgebericht Hautkrebs BK-Nr. 5103

    Name, Vorname: Geburtsdatum:

    6 Geplante Therapien Exzision Medikamentöse Therapie, ggf. welche Kryotherapie Kürettage PDT Laser Sonstige Therapien Keine Therapie

    6.1 Bestehen Hinweise auf Umsetzungs- und Compliancestörungen im bisherigen Therapieverlauf? Nein Ja, ggf. welche?

    7 Spezielle Krankheitsfolgen Liegen bei der versicherten Person spezielle Krankheitsfolgen vor? Wenn ja, welche (z. B. kosmetische oder funktionelle Entstellung durch Tumorentfernung, nicht vollständige Entfernung der Tumore aufgrund Lokalisation oder Ausdehnung, Metastasierung etc.)?

    8 Nächster Kontrolltermin Datum:

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    ... F 6122-5103 1018 Nachsorgebericht Hautkrebs BK-Nr. 5103

    Name, Vorname: Geburtsdatum:

    Bitte übersenden Sie uns Ihnen vorliegende Arztbriefe und histologische Befunde bzgl. der Hautkrebserkrankung.

    Datenschutz Ich habe die Hinweise nach § 201 SGB VII gegeben.

    50,00 EUR EUR

    Rechnung Berichtsgebühr nach Nr. 135a UV-GOÄ Abrechnung vorheriger Konsultationen nach Nr. 1 UV-GOÄ

    Porto EUR

    Zusammen EUR

    Rechnungsnummer Institutionskennzeichen (IK)

    Falls kein IK – Bankverbindung (IBAN) –

    Datum, Unterschrift der Ärztin/des Arztes Anschrift/Stempel des Arztes/der Ärztin

    Sie erhalten eine Gebühr (Nr. 135a) und Auslagen nach der UV-GOÄ. Darin enthalten sind die Ganzkörperuntersuchung mit Auflichtmikroskopie sowie die weiterführende Untersuchung und Beratung nach Nr. 1 bzw. Nr. 6 UV-GOÄ.

    Verteiler Unfallversicherungsträger Behandelnde Ärztin/Behandelnder Arzt

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    F 6122-5103 1018 Nachsorgebericht Hautkrebs BK-Nr. 5103

    Name, Vorname: Geburtsdatum:

    Beiblatt Hautbefunde zur Übersicht (Tabelle auf Seite 3):

    Keine Veränderungen gegenüber: Off Nein weiter mit 33: Off Ja ggf welche Tätigkeit: Off Nein weiter mit 33_2: Off Ja ggf bei welchen Tätigkeiten: Off Nein: Off Ja ggf in welcher Form Kopfbedeckung langärmelige Kleidung Sonnencreme: Off Nein_2: Off Ja ggf in welcher Form: Off Nein Es wurden ärztlicherseits folgende Empfehlungen gegeben: Off Ja: Off Nein Es wurden ärztlicherseits folgende Empfehlungen gegeben_2: Off Ja_2: Off Nein weil: Off Ja ggf mit folgenden Schwerpunkten: Off LokalisationRow1: Handrücken links DiagnoseRow1: Plattenepitelkarzinom Anzahl der Hauterscheinungen Ausmaß der FeldkanzerisierungRow1: 1 Behandlung Welche VonBisRow1: Exzision Tag der UntersuchungRow2: Beispiel: 05.07.2015 LokalisationRow2: Stirn frontal DiagnoseRow2: Aktinische Keratosen Anzahl der Hauterscheinungen Ausmaß der FeldkanzerisierungRow2: ≥ 8 cm2 Behandlung Welche VonBisRow2: PDT 4.4 - 30.4.15 2 x wöchentlich Tag der UntersuchungRow3: DiagnoseRow3: Anzahl der Hauterscheinungen Ausmaß der FeldkanzerisierungRow3: Behandlung Welche VonBisRow3: Behandlung Welche VonBisRow4: Tag der UntersuchungRow5: LokalisationRow5: DiagnoseRow5: Anzahl der Hauterscheinungen Ausmaß der FeldkanzerisierungRow5: Behandlung Welche VonBisRow5: Tag der UntersuchungRow6: LokalisationRow6: DiagnoseRow6: Anzahl der Hauterscheinungen Ausmaß der FeldkanzerisierungRow6: Behandlung Welche VonBisRow6: Tag der UntersuchungRow7: LokalisationRow7: DiagnoseRow7: Anzahl der Hauterscheinungen Ausmaß der FeldkanzerisierungRow7: NeinJaRow7: WannRow7: Behandlung Welche VonBisRow7: Tag der UntersuchungRow8: LokalisationRow8: DiagnoseRow8: Anzahl der Hauterscheinungen Ausmaß der FeldkanzerisierungRow8: NeinJaRow8: WannRow8: Behandlung Welche VonBisRow8: Exzision: Off Medikamentöse Therapie ggf welche: Off Kryotherapie: Off Kürettage: Off PDT: Off Laser: Off Sonstige Therapien: Off Keine Therapie: Off Nein_3: Off Ja ggf welche: Off Liegen bei der versicherten Person spezielle Krankheitsfolgen vor Wenn ja welche z B kosmetische oder funktionelle Entstellung durch Tumorentfernung nicht vollständige Entfernung der Tumore aufgrund Lokalisation oder Ausdehnung Metastasierung etc: 8 Nächster Kontrolltermin Datum: Rechnungsnummer: Datum Unterschrift der Ärztindes Arztes: Text2: Text3: Text4: Text5: Text6: Text7: Text1: Text8: Text12: Text13: Text14: Text15: Text16: Text17: Name Vorname: Geburtsdatum: Text18: Text19: Text20: Text21: NeinJa: Ja undefined: Ja undefined_2: undefined_4: undefined_5: Wann1: 08.07.2014 wann2: 06.04.2015 wann3: wann4: wann5: wann6: Text22: Tag der UntersuchungRow1: Beispiel: 05.07.2014 Tag der UntersuchungRow4: LokalisationRow4: DiagnoseRow4: Anzahl der Hauterscheinungen Ausmaß der FeldkanzerisierungRow4: undefined_3: LokalisationRow3: Text23: Text24: Text25: Text10: Text9: Text11: