BORANG PENYERTAAN

MAJLIS PELANCARAN DASAR 1MURID 1SUKAN (1M 1S): LARIAN SERENTAK 1M 1S 1MALAYSIA

02 JULAI 2011 ( SABTU )

Negeri

:

Daerah

:

Nama Sekolah/IPGM/Matrikulasi:

Kod Sekolah/IPGM/Matrikulasi:

Tahun/Tingkatan/Kumpulan:

No Telefon:

No Faks:

E-mel:

Kategori Peserta : Murid / Pelajar

BILNAMA MURIDNO. KAD PENGENALAN/NO. SIJIL KELAHIRANNOMBOR PESERTA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Nota :

1. Hanya murid /pelajar sahaja yang perlu didaftarkan dalam borang ini.

2. Borang ini boleh diperbanyakkan mengikut keperluan.

3. Semua murid/pelajar digalakkan menyertai larian ini.

PERAKUANJUMLAH PENYERTAAN SEBENAR MURID/PELAJAR

Saya mengesahkan bahawa __________ (bilangan keseluruhan) murid/pelajar telah menyertai Larian Serentak 1M 1S 1Malaysia pada 02 Julai 2011. Larian ini diadakan di (sila tandakan X):sekolah / IPGM / Matrikulasisekitar sekolah/ IPGM / Matrikulasitaman rekreasilain-lain. Sila nyatakan tempatnya ________________

Tandatangan Pengarah/Pengetua/Guru Besar/Guru Kanan

______________________________

(NAMA & JAWATAN )

Tarikh :

** Setiap sekolah / IPGM / Matrikulasi hanya perlu menghantar satu perakuan penyertaan yang menyatakan bilangan keseluruhan.

Sukan Untuk Semua Murid

COP RASMI SEKOLAH

LARGEST PARTICIPATION OF SCHOOL STUDENTS IN A RUN