Pendahuluan Di masa sekarang ini, Seorang dokter diwajibkan untuk melakukan anmnesa terhadap setiap pasien yang datang berobat guna untuk mendapatkan data pribadi yang lengkap dari pasien. Selain itu, data yang dikumpulkan dapat digunakan oleh para dokter untuk membuat diagnosis dan prognosis yang tepat dari penyakit yang diderita pasien. Dalam kasus diketahui terjadinya pembesaran parotitis unilateral pada seorang lakilaki umur 5 tahun. Parotitis epidemika adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus dan ditandai dengan pembesaran pada salah satu atau kedua kelenjar liur. Virus gondong terutama menyebabkan penyakit kanak-kanak ringan, tetapi pada orang dewasa, komplikasi yang meliputi meningitis dan orkitis umum terjadi. Penyebaran virus terjadi dengan kontak langsung, percikan ludah, bahan mentah mungkin dengan urin. Sekarang penyakit ini sering terjadi pada orang dewasa muda sehingga menimbulkan epidemi secara umum. Pada umumnya parotitis epidemika dianggap kurang menular jika dibandingkan dengan varicella, measles, dan sebagainya. Dalam makalah ini akan dibahas lebih lanjut mengenai etiologi,

epidemiologi, diagnosis banding, diagnosis kerja, patofisiologi, pengobatan, komplikasi, pencegahan serta prognosis dari parotitis epidemika.

Pembahasan Anamnesis dilakukan untuk mengetahui apakah pasien benar-benar menderita penyakit tersebut. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (autoanamnesis) atau terhadap keluarga atau pengantarnya (alloanamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai. Anamnesis yang baik akan berhasil bila kita membangun hubungan yang baik dengan pasien. Anamnesis yang baik terdiri dari identitas utama (nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orangtua atau suami atau istri atau penanggung jawab, alamat pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan agama), keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter), riwayat penyakit sekarang (riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat), riwayat penyakit dahulu (mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang), riwayat penyakit dalam keluarga (mencari kemungkinan herediter, familial atau penyakit infeksi), anamnesis susunan sistem (mengumpulkan daya positif dan negative yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien berdasarkan alat tubuh yang sakit) dan anamnesis pribadi (keadaan sosial, ekonomi, budaya, kebiasaan, obat-obatan, lingkungan. Pada anak-anak perlu juga dilakukan anamnesis gizi yang seksama). 1-2 Dalam melakukan anamnesis harus diusahakan mendapatkan data-data sebagai berikut: 1 1. Waktu dan lamanya keuhan berlangsung. 2. Sifat dan beratnya serangan (mendadak, perlahan-lahan, terus-menerus, hilang timbul, cenderung bertambah berat atau berkurang, dsbnya). 3. Lokalisasi dan penyebarannya (menetap, menjalar, berpindah-pindah) 4. Hubungan dengan waktu (pagi lebih sakit daripada siang atau sore, atau sebaliknya atau terus-menerus tidak mengenal waktu). 5. Hubungan dengan aktivitas (bertambah berat bila melakukan aktivitas atau bertambah ringan bila beristirahat). 6. Apakah keluhan baru pertama kali atau sudah berulang. 7. Faktor risiko dan pencetus serangan, termasuk faktor yang memperberat atau meringankan serangan.

8. Apakah ada saudara sedarah, atau teman dekat yang menderita keluhan yang sama. Jika data-data dari pasien sudah lengkap, maka usahakan untuk membuat diagnosis sementara dan diagnosis diferensial, selanjutnya dapat dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang untuk menunjang anamnesis tersebut. 1-2 Pada anak akan mengeluh sakit telinga dan diperberat jika mengunyah makanan. Pada anak yang lebih besar mengeluh pembengkakan dan nyeri rahang pada stadium awal penyakit, terutama saat makan makanan asam seperti jus lemon atau cuka. Selama masa pembesaran kelenjar, rasa nyeri dan nyeri tekan sangatlah hebat. 3

Pemeriksaan Fisik; Pembengkakan yang abnormal harus dideskripsikan berdasarkan delapan hal pokok: 2 a. Ukuran dan suhu. b. Bentuk. Pembengkakan kelenjar cenderung memiliki permukaan yang halus c. Nyeri tekan. d. Konsistensi. Sebagian besar pembengkakan akibat proses peradangan akut memiliki konsistensi tidak keras, walaupun permukaan dapat tegang. Pembengkakan dengan konsistensi yang keras seperti batu harus dicurigai sebagai suatu keganasan sampai dapat dibuktikan lain. e. Mobilitas atau perlekatan f. Indentasi. Dilakukan jika dipastikan tidak terdapat kemungkinan lesi yang dapat pecah dibawah pembengkakan. g. Translusensi. Suatu pembengkakan yang bersifat transiluminasi memberi kesan adanya akumulasi cairan yang jernih. Pada inspeksi, diperhatikan bagian tubuh dari pasien yang memperlihatkan perbedaan dengan orang sehat. Dari inspeksi pembesaran kelenjar parotis unilateral, kita dapat mengetahui ukuran pembesaran, warna, bentuk serta mobilitas atau perlekatannya. Dimana kelenjar parotis terletak di antara ramus mandibula descendens dan batas anterior otot sternomastoideus. Selain itu, kita perhatikan juga kondisi anak tersebut, apakah masih tetap aktif, atau dalam keadaan sakit berat. 2 Palpasi yang dilakukan pada kelenjar parotis mudah di raba jika membesar. Pembengkakan parotis akan mengisi lipatan di belakang mandibula. Dari palpasi kita

dapat lebih spesifik mengetahui ukuran, bentuk, selain itu dapat mengetahui nyeri tekan, suhu, konsistensi, indentasi serta translusensi. Perkusi, pada pembengkakan kelenjar parotis tidak dilakukan. Auskultasi, tidak dilakukan pada pembengkakan kelenjar parotis.

Pemeriksaan Penunjang; Pada kasus klasik pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan. Pada keadaan tanpa parotitis menyebabkan kesulitan mendiagnosis, sehingga diperlukan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratium yang dapat dikerjakan: 3-5 Pemeriksaan laboratorium rutin Hasil tidak spesifik, gambarannya seperti infeksi virus lain, biasanya leukopenia ringan dengan limfositosis relatif. Amilase serum Kadar amilase serum naik, kenaikan cenderung dengan pembengkakan parotis dan kemudian kembali normal dalam kurang lebih 2 minggu. Pemeriksaan serologis Peningkatan antibodi dapat dideteksi dengan menggunakan serum berpasangan; peningkatan titer antibodi empat kali lipat atau lebih, adalah bukti adanya infeksi gondong. ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay), sangat berguna karena pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi antibodi IgM spesifik gondong maupun antibodI IgG spesifik gondong. IgM gondong muncul secara serentak pada awal penyakit dan jarang menetap lebih dari 60 hari. Karena itu, adanya IgM spesifik gondong di dalam serum yang diambil pada awal penyakit sangat menunjukkan infeksi yang baru terjadi. IgG muncul pada akhir minggu pertama, mencapai puncaknya 3 minggu kemudian dan bertahan seumur hidup. Hemaglutination inhibition (HI) test, Uji ini memerlukan dua spesimen serum, satu serum dengan onset cepat dan serum yang satunya di ambil pada hari ketiga. Jika perbedaan titer spesimen 4 kali selama infeksi akut, maka kemungkinannya parotitis. Neutralization (NT) test, dengan cara mencampur serum penderita dengan medium untuk biakan fibroblas embrio anak ayam dan kemudian diuji apakah terjadi hemadsorpsi. Pengenceran serum yang mencegah terjadinya hemadsorpsi dinyatakan oleh titer antibodi parotitis epidemika. Uji netralisasi asam serum adalah metode yang paling dapat dipercaya untuk menentukan imunitas terhadap parotitis epidemika.

Complement Fixation (CF) test, Tes fiksasi komplement dapat digunakan untuk menentukan jumlah respon antibodi terhadap komponen antigen S dan V bagi diagnosa infeksi parotitis epidemika akut. Antibodi terhadap antigen V mencapai titer puncak dalam 1 bulan dan menetap selama 6 bulan berikutnya dan kemudian menurun secara lambat 2 tahun sampai suatu jumlah yang rendah dan tetap ada. Antibodi terhadap antigen S timbul cepat, sering mencapai maksimum dalam satu minggu setelah timbul gejala, hilang dalam 6 sampai 12 minggu. Pemeriksaan yang paling sering dilakukan adalah ELISA dan HI. Namun pemeriksaan HI memiliki reaksi silang dengan virus parainfluenza lainnya. 6 Pemeriksaan Virologi Isolasi virus jarang sekali digunakan untuk diagnosis. Isolasi virus dilakukan dengan biakan virus yang terdapat dalam saliva, urin, cairan serebrospinal atau darah. Biakan dinyatakan positif jika terdapat hemardsorpsi dalam biakan yang diberi cairan fosfatNaCl dan tidak ada pada biakan yang diberi serum hiperimun.5

Diagnosis, dari hasil pengumpulan data anamnesa dan pemeriksaan fisik, dapat diketahui diagnosis diferensial serta diagnosis sementara. Setelah dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu melalui hasil laboratorium, kita dapat menyingkirkan diagnosis diferensial dan menetapkan diagnosis kerja (working diagnosis).

Diagnosis banding Parotitis supuratifa, yaitu infeksi bakteri pada kelenjar parotis dan paling sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus, namun beberapa peniliti pernah melaporkan infeksi ini disebabkan oleh bakteri anaerob seperti Fusobacterium, Bacteroides dan Peptostreptococcus. Nanah dapat dilihat keluar dari duktus Stensoni jika dilakukan penekanan pada kelenjar dan ditemukan peningkatan polimormofonuklear leukosit pada pemeriksaan darah rutin. 3 Parotitis berulang, berupa peradangan pada kelenjar parotis yang sering tidak diketahui penyebabnya tapi mungkin bersifat alergi yang sering berulang. Ditandai oleh pembengkakan frekuen dari kelenjar parotis. Pembengkakan kelenjar sublingual dan submaksila tidak terjadi pada keadaan ini. 3 Obstruksi duktus Stensoni sering disebabkan oleh kalkulus, penyumbatan kelenjar ini menyebabkan pembengkakan parotis yang intermitten dapat dideteksi dengan palpasi atau injeksi media radioopak ke dalam duktus Stensoni. 3-4

Infeksi oleh virus lain, terutama virus parainfluenza, influenza dan coxsackie pernah dilaporkan sebagai penyebab pembengkakan kelenjar limfe sering sulit dibedakan dengan parotitis epidemika pada periode akut. 3-4 Reaksi obat, dapat menimbulkan pembengkakan parotis yang sensitif dan kelenjar liur lainnya. Parotitis iodium, biasanya terjadi setelah prosedur seperti urografi intravena. Obat antihipertensi seperti guanetidin dapat menyebabkan pembengkakan parotis dan sensitivitas yang abnormal. 4 Sindroma Sjorgen, merupakan inflamasi kronik parotis dan kelenjar liur lainnya yang seringkali disertai dengan atrofi kelenjar lakrimalis dan paling sering terjadi pada wanita pascamenopause. 4

Working Diagnosis Pemeriksaan serologik kemudian digunakan untuk memastikan diagnosis sementara menjadi diagnosis kerja yaitu pada anak laki-laki berumur 5 tahun terkena penyakit Mumps atau gondongan.

Etiologi Virus yang menyebabkan parotitis epidemika adalah virus RNA untai tunggal negative sense, berukuran 100 sampai 600 nm, dengan panjang 15.000 nukleotida termasuk dalam genus Rubulavirus, subfamili Paramyxovirinae dan famili Paramyxoviridae. Parotitis epidinamika virus bersifat sitopatik, mempunyai hubungan antigenic dengan grup myxovirus termasuk virus Parainfluenza dan virus Newcastle. 3 Virus ini aktif dalam lingkungan yang kering tapi virus ini hanya dapat bertahan selama 4 hari pada suhu ruangan. Paramyxovirus dapat hancur pada suhu 6 bulan 250 mg/hari, 500 mg/hari maksimum 2 g/hari, Parasetamol : 7,5 10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis 2. Penderita rawat inap. 3, 5

Penderita dengan demam tinggi, keadaan umum lemah, nyeri kepala hebat, gejala saraf perlu rawat inap diruang isolasi a. Diit lunak, cair dan TKTP b. Analgetik-antipiretik c. Penanganan komplikasi tergantung jenis komplikasinya. 3. Tatalaksana untuk komplikasi yang terjadi a. Encephalitis, simptomatik untuk encephalitisnya. Lumbal pungsi berguna untuk mengurangi sakit kepala. 7 b. Orkhitis, istrahat yang cukup, pemberian analgetik, sistemik kortikosteroid (hidrokortison, 10mg /kg/24 jam, peroral, selama 2-4 hari dan globulin gama.4-5 c. Pankreatitis dan oovoritis, dengan simtomatik saja.

Prognosis Secara umum prognosis parotitis epidemika baik, dapat sembuh spontan dan komplit serta jarang berlanjut menjadi kronis. Kecuali pada keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya ketulian, sterilitas karena atrofi testis dan sekuele karena meningoensefalitis.3,5,7 Komplikasi parotitis epidemika, antara lain:3, 5 Meningoensepalitis, dapat terjadi sebelum dan sesudah atau tanpa pembengkakan kelenjar parotis. Penderita mula-mula menunjukan gejala nyeri kepala ringan, yang kemudian disusul oleh muntah-muntah, gelisah, suhu tubuh yang tinggi

(hiperpireksia), gangguan kesadaran dan kejang. Komplikasi ini merupakan komplikasi yang sering pada anak-anak. Insiden yang sebenarnya sukar diperkirakan karena infeksi subklinis sistem syaraf sentral. Manifestasi klinis terjadi pada lebih dari 10%. Laki-laki kemungkinan 3-5 kali lebih banyak terserang daripada perempuan. Patogenesis parotitis epidemika disebabkan oleh: a. Infeksi primer pada neuron : parotitis sering muncul bersamaan atau menyertai encephalitis b. Ensefalitis pasca infeksi parotitis epidemika : Ensefalitis timbul 10 hari setelah parotitis. meningoensefalitis karena

Meningoencepalitis parotitis secara klinis tidak dapat dibedakan dengan meningitis sebab lain, ada kekakuan leher sedang, tetapi pemeriksaan lain biasanya normal. Pemeriksaan pungsi lumbal menunjukan tekanan yang meninggi, pemeriksaan Nonne dan Pandy positif, jumlah sel terutama limfosit meningkat, kadar protein meninggi, glukosa dan Cairan cerebrospinal biasanya berisi sel kurang dari 500 sel/mm walaupun kadang-kadang jumlah sel dapat melebihi 2.000. Selnya hampir selalu limfosit, berbeda dengan meningitis aseptik enterovirus dimana leukosit

polimorfonuklear sering mendominasi pada awal penyakit. Ketulian, terjadinya neuritis pada saraf pendengaran. Dapat terjadi unilateral, jarang bilateral walaupun insidensinya rendah (1:15.000), parotitis adalah penyebab utama tuli saraf unilateral, kehilangan pendengaran mungkin sementara atau permanen. Orkitis, komplikasi dari parotitis dapat berupa orkitis yang dapat terjadi pada masa setelah puber dengan gejala demam tinggi mendadak, menggigil mual, nyeri perut bagian bawah, gejala sistemik, dan sakit pada testis. Testis paling sering terinfeksi dengan atau tanpa epidedimitis. Bila testis terkena infeksi maka terdapat perdarahan kecil. Orkitis biasanya menyertai parotitis dalam 8 hari setelah parotitis. Keadaan ini dapat berlangsung dalam 3 14 hari.7 Testis yang terkena menjadi nyeri dan bengkak dan kulit sekitarnya bengkak dan merah. Rata-rata lamanya 4 hari. Insidens terjadinya orkitis pada laki-laki yang belum pubertas 14%, dan pada laki-laki yang sudah pubertas lebih tinggi 30%-38%. Insidens tertinggi terjadinya orkitis pada parotitis epidemika adalah pada usia 15-29 tahun.8 Oovoritis, timbulnya nyeri dibagian pelvis ditemukan pada sekitar 5% perempuan yang telah menstruasi dan 7% pada perempuan pasca pubertas. Oovoritis umumnya tidak menyebabkan sterilitas. Pankreatitis, nyeri perut sering ringan sampai sedang muncul tiba-tiba pada parotitis. Biasanya gejala nyeri epigastrik disertai dengan pusing, mual, muntah, demam tinggi, menggigil, lesu, merupakan tanda adanya pankreatitis akibat mumps. Hiperglikemia transiens dan cepat membaik. Peningkatan kejadian diabetes pernah dilaporkan setelah terjadi wabah parotitis epidemika. Gejala akan membaik dalam 3-7 hari dan sembuh sempurna. Nefritis, kadang-kadang abnormalitas fungsi ginjal yang ringan terjadi dan viruria terdeteksi 75%. Frekuensi keterlibatan ginjal pada anak-anak belum diketahui.

Nefritis yang mematikan, terjadi 10-14 hari sesudah parotitis. (Nelson) Nefritis ringan

dapat terjadi namun jarang. Dapat sembuh sempurna tanpa meninggalkan kelainan pada ginjal. Tiroiditis, timbul setelah satu minggu onset parotitis. Sangat jarang terjadi pada anakanak, yang ditandai pembengkakan kelenjar tiroid dan peningkatan antibodi antitiroid. Miokarditis, Manifestasi jantung yang serius sangat jarang terjadi, tetapi infeksi ringan miokardium mungkin lebih sering dari pada yang diketahui. (Nelson) Miokarditis ringan dapat terjadi dan muncul 5 10 hari pada parotitis. Gejala yang timbul adalah bradikardia, kelelahan, yang sering didapatkan pada orang dewasa. Gambaran elektrokardiografi dari miokarditis ditemukan pada 3-5% kasus. Miokarditis dapat sembuh tanpa sekuele. Artritis, jarang ditemukan pada anak-anak. Lutut, pergelangan kaki dan tangan serta bahu adalah sendi yang paling sering dikeluhkan nyeri kadang disertai pembengkakan kemerahan sendi walau jarang. Gejala akan menghilang dan sembuh sempurna dalam beberapa hari sampai 3 bulan. (Nelson)

Preventif Pencegahan terhadap parotitis epidemika dapat dilakukan secara imunisasi pasif dan imunisasi aktif. Cara ini merupakan pendekatan terbaik untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas akibat gondong. Pasif, Antibodi yang didapatkan dari ibu melalui plasenta dapat melindungi bayi dari parotitis epidemika. Maka dari itu, jarang ditemukan gondong pada bayi kurang dari 6 bulan.3,6

Selain itu, Gamma globulin parotitis hiperimun tidak efektif dalam

mencegah parotitis atau mengurangi komplikasi. Aktif, Dilakukan dengan memberikan vaksinasi dengan virus parotitis hidup yang dilemahkan (Mumpsvax-merck, sharp and dohme). Vaksin ini tidak menyebabkan panas atau reaksi lain dan tidak mengekskresi virus dan tidak menular terhadap kelompok yang rentan. Jarang ditemukan parotis yang dapat berkembang selama 7-10 hari sesudah vaksinasi. Menyebabkan imunitas yang lama dan dapat diberikan bersama vaksin campak dan rubella. 5 Pemberian vaksinasi dengan virus mumps, sangat efektif dalam menimbulkan peningkatan bermakna dalam antibodi mumps pada sekitar 96% individu yang seronegatif dan memiliki kemanjuran proteksi 75 sampai 95%. Faktor-faktor yang mempengaruhi serokonversi/seronegatif dari vaksinasi adalah umur saat vaksinasi. Jika diberikan vaksinasi pada usia 6 bulan terjadi serokonversi 70%, pada usia 9-12

bulan terjadi serokonversi 90%. Serokonversi pada dewasa biasanya lebih rendah dibandingkan anak-anak. Proteksi yang baik sekurang-kurangnya selama 17 tahun dan tidak mengganggu vaksin terhadap rubella, dan poliomielitis atau vaksinasi variola yang diberikan serentak. 3,4 Kontraindikasi pada bayi dibawah usia 1 tahun karena efek antibodi maternal; Individu dengan riwayat hipersensitivitas terhadap komponen vaksin; demam akut; selama kehamilan; leukemia; limfoma; atau keganasan yang menyeluruh; pada individu yang mendapat glukokortikoid, alkilasi dan anti metabolit; sedang mendapat radiasi. Belum diketahui apakah vaksin akan mencegah infeksi bila diberikan setelah pemajanan, tetapi tidak ada kontraindikasi bagi penggunaan vaksin Mumps dalam situasi ini. 4 Pada tahun 1967, tahun ketika vaksin gondong diizinkan, terdapat sekitar 200.000 kasus gondong (dan 900 pasien dengan ensefalitis) di Amerika Srikat. Pada tahun 1999 hanya terdapat 387 kasus gondong.6 Di Indonesia vaksinasi parotitis epidemika diberikan pada anak berumur 12-18 bulan dalam bentuk vaksin kombinasi (MMR). Vaksin diberikan secara subkutan dalam atau intramuskuler dan harus digunakan dalam waktu 1 jam setelah tercampur dengan pelarutnya. Vaksin yang digunakan di Indonesia adalah galur Jeryl Lynn dan Urabe Am-9. 3

Penutup Kesimpulan Pembesaran kelenjar parotis unilateral pada laki-laki umur 5 tahun didapatkan beberapa diagnosis banding yaitu parotitis supuratifa, parotitis berulang, obstruksi duktus stensoni, sindroma sjorgen, pembengkakan yang disebabkan oleh infeksi virus lain dan reaksi obat. Dan setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang dapat ditetapkan working diagnosis yaitu anak tersebut menderita Mumps atau gondongan atau parotitis epidemika. Jadi pembesaran kelenjar parotis unilateral pada laki-laki berumur 5 tahun disertai demam didiagnosis menderita Mumps merupakan pernyataan hipotesis yang benar.

Daftar Pustaka 1. Supartondo, Setiyohadi B. Anamnesis. dalam: Buku ajar: Ilmu penyakit dalam. Jakarta. Interna Publishing; 2009. h. 25-7. 2. Welsby PD. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta: EGC; 2009. h. 26, 8-9, 23. 3. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI. Buku ajar infeksi & pediatrik tropis. Edisi 2. Jakarta: IDAI; 2008. h. 195-202. 4. Ray G. Gondongan. dalam: Harrison: Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Edisi 13. Jakarta: EGC; 2000. h. 935-8. 5. Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Buku kuliah: Ilmu kesehatan anak 2. Jakarta: FK UI; April 2007. h. 629-32. 6. Brooks G F, Butel J S, Morse S A. Jawetz, Melnick & Adelberg: Mikrobiologi kedokteran. Edisi-23. Jakarta: EGC; 2007; 571-2. 7. Hay W. Current diagnosis and treatment pediatrics. 20thed. Newyork: McGraw-Hill Medical; 2011. h. 817-18. 8. Mansjoer A. Kapita selekta kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius UI; 2009. H. 418-19.