Multimorbid állapotú

idős betegek

rehabilitációjaFővárosi Önkormányzat Visegrádi

Rehabilitációs Szakkórház és Gyógyfürdő

Dr. Telkes Zoltán Dr. Czapáry Katalin

A multimorbiditas

Több krónikus és/vagy akut, egymás

kórlefolyását és kimenetelét közvetlenül vagy a

terápiás beavatkozásokon keresztül közvetetten

befolyásoló kórfolyamat együttes fennállását

jelenti.

Az időskori rehabilitáció

igényszintjei

Speciálisrehabilitációs igény

Valamely kritikusan

felerősődő kórfolyamati

következmény vagy acut

patológiás történés

esetén: cardialis,

mozgásszervi,

pulmonális, psychiátriai,

gastroenterológiai

Általánosrehabilitációs igény

Előrehaladott

társbetegségek és azok

szövődményei miatt

leggyakrabban az

egyaránt megromlott

cardiopulmonalis,

mozgásszervi és mentális

állapot javítására

Az időskori rehabilitáció alapelvei I.

Időseknél alapvető kihívás a többirányú, több szervrendszert is érintő beavatkozás szükségessége, ezért optimális a multiprofesszionális megközelítés, (szakorvosi vizsgálatok, konzultációk is), ugyanakkor gyakran kell fókuszálni egy-egy kritikus szervi károsodásra, vagy/és az együttműködést jelentősen rontó mozgáskorlátozottságra, esetleg károsodott mentális állapotra (depressio, dementia).

Az időskori rehabilitáció alapelvei II.

A beteg életviteléhez, körülményeihez és

szükségleteihez is alakítandó a rehabilitációs cél.

Az időskori rehabilitáció általában időigényes

folyamat és rehabilitációs ciklusok sorozata.

Az időskori általános rehabilitációnak a

működészavar(oka)t az alábbi szinteken kell

megcéloznia:

1. a károsodott szervet, szervrendszert

2. a test más szerv- és működésrendszereit

3. a beteg psychés állapotát

4. a közvetlen anyagi-dologi környezetet (pl. célszerű

ruházat, megfelelő segédeszközök)

Az időskori általános rehabilitációnak a

működészavar(oka)t az alábbi szinteken kell

megcéloznia:

5. az otthoni környezeti feltételrendszert (pl. lakás

átalakítása, akadálymentesítése, segédeszközök,

fogyasztási szokások, üzletek távolsága, szociális, anyagi

feltételek, stb.)

6. a szociális hálónak, gondozási kapacitásoknak a

betegre vonatkozó lehetőségeit

Szükség-alkalmasság-hatékonyság

mérése és minősítése az időskori

rehabilitációban

Hullámzóan, idülten romló testi állapot esetén el kell dönteni:

1. Milyen testi v. szellemi funkciók károsodtak olyan mértékben, hogy már gátolják az idős embert önellátásában, vagy hogy részt vegyen a család vagy szélesebb közösség életében

2. A károsodott funkciókból melyek azok, amelyek rehabilitációs módszerekkel javíthatók és milyen fontossági sorrendben

3. Alkalmas-e a beteg hatékony rehabilitációs program végrehajtására

4. Milyen feladatok és lehetőségek adódnak a rehabilitáció eredményeinek fenntartására

Eszközök

Gondos anamnesztikus, (heteroanamnesztikus),

fizikális, eszközös, psychoszociális állapotfelmérés

Funkcionális tesztek, standardizált kérdőívek a

mindennapi önellátó képesség, mozgáskészség,

egyensúlyozó képesség, mentális status komplex

megítélésére

Önellátás

FIM és GDS

MINI MENTAL STATE

Az időskori rehabilitációs folyamat

részei

1. Értékelés: a problémák megfogalmazása, elemzése

2. Rehabilitációs terv: a probléma hierarchia felállítása után a kitűzött reális célok alapján

3. Kezelés: beavatkozások a rokkantság és fogyatékosság mérséklésére, az önellátó képesség és életminőség javítására

4. Értékelés: a beavatkozások eredményességének ellenőrzése

5. Tanácsadás: az idős beteg és környezete számára a megfelelő stratégia kidolgozása

6. Gondozás: az elért eredmények megőrzése és az állapotromlás elkerülése érdekében

Az általános geriátriai rehabilitációs

program sajátos problémái

1. Comorbiditas-multimorbiditas: atípusosan megjelenő klinikum az interakciók következtében

2. Megromlott immunrendszer: gyakoribb fertőzések, kültakaró sérülékenysége

3. Gyakran összetett gyógyszeres kezelés: nem kívánatos mellékhatások, a várt hatások romlása

Az általános geriátriai rehabilitációs

program sajátos problémái

4. A keringési rendszer károsodása, a tüdőkapacitás

beszűkülése, mozgásszervi károsodások, mentális

zavarok: a beteg kooperációját ( képesség, készség)

ronthatják

5. A látás, hallás-egyensúlyi szervrendszer károsodása

következtében fellépő instabilitás: nagyfokú kockázat

elesésre, melytől való félelem, szorongás gátolhatja az

idős beteg megfelelő fizikai aktivitását, mozgáskészségét

Következmények

Időigény megnő

Teljes restitúcióra nem számíthatunk

Nehéz feladat az intézeti rehabilitációs team-munkával

elért eredmények megtartása is, mert a kórfolyamatok

általában csak lassíthatók és az otthoni gondozás

(rehabilitáció) személyi, technikai, szociális feltételei

gyakran elégtelenek vagy teljesen hiányoznak

Pszichomotoros Dezadaptációs

Szindróma (PDS)

Tünetek:

Az egyensúly megtartásának nehézsége

Merev felsőtesttel állás és járás (ha van

járókerete azt maga előtt a levegőben tartja)

Ülő helyzetben a széken előrecsúszik, fél fekvő

helyzetet vesz fel.

Extrapiramidális mozgászavar

Pszichés zavarok

Pszichomotoros Dezadaptációs

Szindróma (PDS)

Kiváltó okok:

Legyengülés (alultápláltság vagy valamilyen

interkurrens betegség miatt)

Immobilizáció

Rehabilitációja:

Readaptációja hosszadalmas és elsősorban

paramedikális feladat.

ESETISMERTETÉS

V. B. született 1925

Szülések: 1947, 1951, 1953, 1954

1950 appendectomia

1970-es években hyperthyreosis, gyógyszert szedett, műtét történt, 1 évig betegállományban volt, 45 kg-ra fogyott (6 hónapig kezelés-műtét-6 hónapig ismét kezelés) 1 év után állapota rendeződött.

2001-ben fract. colli fem. l.d. – műtét

2001-től hypertonia (max 210/140 Hgmm)

2002-ben rosszullét, puffadás, angina pect. acut belosztályos felvétel, 3 hétig kezelés, insuff. cordis, cardiomyopahia hypertonica, insuff. valv. mitr.

2001-2004 kifejezett jobboldali csípőizületi fájdalom, járásnehezítettség, csak járókerettel tudott közlekedni. 2003 okt. cataracta o.d. műtét

2004. 06. 23. Esztergom, I. bel angina pect. miatt került felvételre – echo BK hypertrophia, diast. dysfunctio, I. fokú mitr. insuff., Dg.: Card. decomp. Insuff. valv. mitr. Cardiomyopathia hypertr. HTA.. Anaemia. Spondylosis. Emphysema.

2004. 08. 10 – 2004. 09. 06. SE Ortopaediai Klinika j.o. álizület, asept.combfejnecrosis miatt cementes totál csípőizületi protézis.

ESETISMERTETÉS

2004. 09. 06. – 09. 28. Műtét utáni rehab. kezelés.

2005. 04. 13. – 05. 16. Rehab. kezelés novum – osteoporosis, hypercholesterinaemia, tensio kiugrások miatt antihypertensiv th. módosítása.

2007. 06. 14. – 07. 12. Szédülés, kifejezett járásbizonytalanság, pentoxifyllininf. után szédülés csökkent, járása biztonságossá vált.

2008. 07. 01-07. 29. Erősen szédül, mellkasi oppressio pszichés stressz hatására, lábai dagadnak, nycturia 3-4X, járása bizonytalan-rollátorralközlekedik, aludni tud, hangulata változó, gyakran sír, gyomor panasz nincs, étvágya közepes, súlya utóbbi időben nem változott, széklete rendezett, vizelet rendben, folyadékot bőven fogyaszt, háta és dereka fáj, a fájdalmat nyugalomban is érzi, terhelés fokozza panaszait, nem sugárzik ki. Mko. kéz és lábzsibbadás, gyakori csípő és térdízületi fájdalom mko.

Rizikófaktorok: Obesitas, Dohányzás-negál, Alkohol-negál, Kávé-negál

Családi anamnézis: tu szerepel

Szociális helyzet: egyedül él, rendezett lakáskörülmények

ESETISMERTETÉS

Fizikális státusz: Obes nőbeteg, BMI:35, normál hőmérsékletű, kissé csökkent turgorú sápadtabb bőr. Kp. vértelt nyálkahártyák, nyelv nedves, nem bevont, fogazat pótolt, garatképletek békések. St. P. strumectomiam. Mko. Kifejezett lábszár-oedema, kóros nyirokcsomó nem tapintható, pajzsmirigy mirigyes tapintású, nem nagyobb, strumectomia hege, emlők mirigyes tap, conjunctiva reakciómentes, sclera fehér. Mellkas emphysemás, rekesz j.o. kitér, b.o. rekesz felett 3 h.u.-nyi tompulat kopogtatható, felette gyengült légzés, egyébként érdes sejtes alaplégzés. Tompa, ritmusos szívhangok, zörej nem hallható. RR.180/90 Hgmm, P. 111/min. Perifériás erek oedema miatt nem ítélhetők meg. Varicositas cruris lu. Hasa puha, betapintható, zöld diónyi herina umbilicalis, kóros resitentia nem észlelhető, nyomásérzékenységet nem jelez.

ESETISMERTETÉS

Hepar 1 h.u.-jal meghaladja a jobb bordaívet, nem érz., lien nem elérhető nem érzékeny. A vesetájak szabadok. Rollátor segítségével jár, járása sántító, antalgiás tartás. J.o. AV 1 cm-el rövidebb. Elsimult fiziológiás gerincgörbületek, balra convex lumbalis scoliosis, spasticus paravert. Izomzat, beszűkült mozgásokkal, crepitáló vállízületek, j. csípő és térd mozgásai beszűkültek. Mko. Térdízület varus állásban, pupillák kerekek, szimmetrikusak, fényre csak a bal oldali reagál. Mko. Kiváltható renyhe sajátreflexek. Tudata tiszta, gondolkodása adekvát, hangulata dysthymiás, memóriazavar nem tapasztalható. EKG: sinusritmus, 90/min frekvencia, balra deváló R vektor, PQ. 240”, QRS. 80”, S-R átmenet V5-ben, aVL-ben isoelketromos T hullámok, I. fokú AV blokk.

MINDENNAPI ÉLETET NEHEZÍTŐ FOGYATÉKOSSÁGOK: kifejezett járásnehezítettség,

AREHABILITÁCIÓT BEFOLYÁSOLÓ PSZICHÉS TÉNYEZŐK: dysthymia,

REHABILITÁCIÓS CÉL: önellátó képesség javítása, életminőség javítása

ESETISMERTETÉS

LAWTON-féle eszközös napi tevékenység kiértékelés 18 pont (max 27)

KATZ-féle napi tevékenység kiértékelés 16 pont (max. 18)

GERIÁTRIAI depressziós skála 6 (enyhe depresszió)

FIM: felvételkor 105, távozáskor 119 (max. 126)

Rehabilitációs program: kombinált fizioterápia, psychoterápia neuropsychológus vezetésével, egészségnevelés, diétás tanácsadás.

Neuropsychiátriai konzílium: recurrens depressio, IVB, incontinentia urinae

Gyógyszeres terápia: nitroglicerin, bisoprolol, ambodipine, losartam, guanfacine, furosemide, simvastatia, alendro at, calcium+cholacaliferol, paroxetine, piracetam, infusiosan pentoxifyllin.

Diagnózisok: Insuff. vertebrobasilaris. Art. scler. univ. Hypertonia. ISZB. Cardiomyopathia hypertonica. Emphysema pulm. St. P. fract. Colli fem. l.d. st.p. TEP coxae l.d. Polyarthrosis Spondylosis univ. Osteoporosis cum fract. Compr. vert. DIX et LI. Dysthimia. Incontinentia urinae Oberitas. Hernia umbilicalis. Varicositas cruris l.u.