24
Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal. LXII SESION INTERHOSPITALARIA Hospital Universitario de Móstoles Irene Hernández Alconchel Hospital Ntra. Sra del Prado

Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una

Mujer de 84 años con vómitos y

deterioro de la función renal .

LXII SESION INTERHOSPITALARIA

Hospital Universitario de Móstoles

Irene Hernández AlconchelHospital Ntra. Sra del Prado

Page 2: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una

Caso clínico. 1.

ANTECEDENTES PERSONALES

- HTA, Obesidad.- TEP 2009- Portadora heterocigota de mutaciones(C677T y A1298C) y homocisteína elevadarecomendando realizar tratamiento con Ac. fólico- Colelitiasis- Traumatismo torácico con fracturas costales izquierdas

SITUACION BASALVive en su domicilio. IABVD. No deterioro cognitivo.

TRATAMIENTO

- Sintrom- Telmisartán 80 mg/24h - Pantoprazol - Acfol 5/ 24 horas.

Page 3: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una

Caso clínico. 2.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Acudió a Urgencias refiriendo presentar un cuadro de vómitos muy frecuentes de unos 3 días de evolución. No dolor abdominal. No fiebre. No se acompaña de diarrea. No ingesta de alimentos sospechosos ni otros casos similares en la familia

Page 4: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una

Caso clínico. 3.

EXPLORACION FISICA:

TA: 100/59 mmHg, 70 l.p.m, 36ºC. Consciente, orientada, buena coloración, sequedad severa de mucosas. A: Pulmonar: M.V. Conservado.A. Cardiaca: Tonos rítmicos normofrecuentes, sin soplos. Abdomen: Blando, globuloso, distendido, dolor leve a la palpación en epigastrio, ruidos escasos.No edemas maleolares ni datos de TVP.

Page 5: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una

Caso clínico. 4.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:� Hemograma: L: 15.300, N: 12.400, Hb: 13,8, Pl: 467.000. Activ. de

protrombina del 51% con INR de 1,79.

� BQ: Glucosa: 227, urea: 142, creatinina: 6,50, Na: 135.9, K: 3.87, cloro: 88, ALT: 25, AST: 40, Bilirrubina total de 1,2, resto parámetros normales.

� ECG: Ritmo sinusal, eje izquierdo, ligera alteración de la repolarización en la cara lateral.

� R.X. Tórax: No cardiomegalia, no condensaciones pulmonares.

� R.X. Abdomen: Dilatación de algunas asas de intestino delgado, sin niveles.

� Ecografía abdominal: Colelitiasis sin signos de inflamación. Quiste cortical en riñón izquierdo, sin datos sugerentes de hidronefrosis.

Page 6: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una
Page 7: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una

Caso clínico. 5.

Ingreso• Fluidoterapia• Antieméticos, espasmolíticos, omeprazol

2º• Cr 2.9 mg/dl• Persistencia vómitos contenido bilioso

• Cr 1.2 mg/dl• Vómitos, dolor abdominal• Nueva Rx Abdomen

Page 8: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una
Page 9: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una

� DIAGNOSTICO DIFERENCIAL : Obstrucción Intestino Delgado

Caso clínico. 6.

Page 10: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una

ADHERENCIASCausa más común obstrucción ID 70% casos. 80% pacientes tienen antecedentes de cirugía abdominal.

CAUSASEXTRINSECAS

VOLVULOS Más frecuente ciego y colon sigmoide.Raro afectación de ID (cirugía intrabdominal previa)

HERNIAS 3º Causa más frecuente. 10% casos. Hernias internas por defectos adquiridos (cirugía previa)

CAUSAS INTRINSECAS

NEOPLASIAS2º Causa. Representan 20%. Metastásis.Adenocarcinoma, Linfoma, GIST.Clínica sugestiva. Historia Neoplasia

ENTERITIS Antecedente de Radioterapia/ EII (E. Crohn)

HEMATOMAS Traumatismo abdominal cerrado.

BEZOARESMaterial ingerido no digerido. Pelos, medicación, fibra… etc. Historia de ingestión cuerpo extraño.

INFESTACIONPARASITARIA

Ascaris Lumbricoide. Zonas endémicas, clima tropical. Más frecuente niños.

INTRALUMINA INTUSUSCEPCION Invaginación intestinal es rara en adultos.Asociada frecuentemente a neoplasias.

CALCULOS BILIARES

Antecedente de colelitiasis

Page 11: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una

TACMostró una vesícula de pequeño tamaño y evidenció la existencia de gas dentro de la vesícula y en la vía biliar intrahepática, por lo que se planteo la sospecha de fístula bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis.

Caso clínico. 7.

Page 12: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una
Page 13: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una
Page 14: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una
Page 15: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una

• se objetivó la existencia de una fístula colecistoduodenal, asas de intestino delgado dilatadas con signos de sufrimiento y un cambio de calibre en el yeyuno en relación con una gran litiasis biliar , realizando enterotomía yeyunal y extracción de la litiasis.

CIRUGIA

• OBSTRUCION INTESTINAL:

ILEO BILIAR

Caso clínico. 8.

Page 16: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una
Page 17: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una

ILEO BILIAR

Page 18: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una

Discusión. 1.

� La oclusión intestinal es una patología frecuente en el ámbito quirúrgico, sin embargo el íleo biliar es una causa poco frecuente.

� Incidencia aproximada de 0,3-0,5%.

� 30-35 casos por cada millón de ingresos hospitalarios. Esta frecuencia se ha mantenido estable en los últimos años.

� Edad media 65-75 años. Un caso comunicado en paciente 13 años.

� Mortalidad elevada 12-20%, motivada por enfermedades concomitantes, edad avanzada y por el retraso diagnóstico.

Page 19: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una

PATOGENIA:

Colecistitis crónica litíasica

Compresión mucosa con

necrosis pared

Erosión y fístula

Avance progresivo,

clínica oclusiva intermitente

Impactaciónsegmentos estrechos

Colecistoduodenales 60%Colecistocolónicas 10-25%Colecistogástricas 5%

En el 50% casos puede estar ausente Tamaño > 2,5 cm no

podrán pasar la válvula.

El cálculo puede enclavarseIleon(60%)Yeyuno(16%) Duodeno(14%) Colon (4%).

SINDROME BOUVERET

Discusión. 2.

Page 20: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una

CLINICA:

� Dolor abdominal tipo cólico.

� Vómitos y distensión.

� La sintomatología es intermitente.

� Los pacientes se presentarán con 3-8 días de sintomatología previa.

� Ictericia es infrecuente (< 15% casos)

� Sólo 20% pacientes presentan signos compatibles con colecistitis aguda.

Discusión. 3.

Page 21: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una

DIAGNOSTICO:

� El diagnóstico suele ser postoperatorio.� Rx simple abdomen: Aporta información inespecífica.

– Tríada de Rigler:

� TAC: Sensibilidad del 93% y una especificidad del 100%, neumobilia, oclusión intestinal, cálculos ectópicos, colecistitis crónica y fístula.

� La ecografía abdominal: utilidad limitada.

Discusión. 4.

• Neumobilia (30-60%) • Distensión intestinal• Cálculo biliar radiopaco ectópico

(<15% son visibles)

Page 22: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una
Page 23: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una

TRATAMIENTO: QUIRURGICO3 opciones:

� Enterolitotomía� Enterolitotomía + colecistecomía (en dos tiempos) � Lo anterior + cierre de la fístula.

� Recurrencia 4-5% en los 30 primeros días si no se repara la fístula.

� Revisar el resto del intestino en busca de otros cálculos (se encontrarán en el 15% de los casos).

� La mortalidad es del 17% cirugía completa y del 11,7% enterolitotomía.

� Las complicaciones postquirúrgicas aumentan del 27 al 61% en reparación de la fístula en un mismo tiempo.

� La elección del tratamiento debe ser individualizado.

Discusión. 5.

Page 24: Mujer de 84 años con vómitos y deterioro de la función renal · bilio-entérica secundaria a colelitiasis-colecistitis. Caso clínico. 7. • se objetivó la existencia de una

MUCHAS GRACIAS.