MALNUTRITIA SI TERAPIA MALNUTRITIA SI TERAPIA COMPLEXA NUTRITIONALA IN COMPLEXA NUTRITIONALA IN

FIBROZA CHISTICA DE PANCREASFIBROZA CHISTICA DE PANCREAS

Asist. univ.dr.Asist. univ.dr.DANA ANTONDANA ANTON

••Nutritia adecvata = element important in Nutritia adecvata = element important in tratamentul FC.tratamentul FC.

••Problemele nutritionale = multiple; includ:Problemele nutritionale = multiple; includ:-malabsorbtia;-malabsorbtia;-necesarul energetic crescut fata de copiii -necesarul energetic crescut fata de copiii sanatosi;sanatosi;-aportul redus in perioadele de exacerbare a -aportul redus in perioadele de exacerbare a simptomatologiei.simptomatologiei.

••Strategia pt. prevenirea malnutritiei Strategia pt. prevenirea malnutritiei cuprinde:cuprinde:-diagnosticul precoce al FC;-diagnosticul precoce al FC;-recunoasterea complicatiilor specifice FC -recunoasterea complicatiilor specifice FC si a afectiunilor nelegate de FC, urmate de si a afectiunilor nelegate de FC, urmate de un tratament adecvat in centre un tratament adecvat in centre specializate.specializate.

••Bolnavii cu FC: Bolnavii cu FC: -dieta hipercalorica, hiperproteica;-dieta hipercalorica, hiperproteica;-continut crescut de lipide;-continut crescut de lipide;-glucide in cantitate normala;-glucide in cantitate normala;-suplimente de vitamine liposolubile.-suplimente de vitamine liposolubile.

••Copiii cu FC au nevoi calorice mai mari decat Copiii cu FC au nevoi calorice mai mari decat copiii sanatosi de aceeasi varsta si acelasi sex.copiii sanatosi de aceeasi varsta si acelasi sex.

••Regimul hipercaloric poate fi atins prin:Regimul hipercaloric poate fi atins prin:-aport spontan;-aport spontan;-suplimente nutritionale (pe cale orala, sonda -suplimente nutritionale (pe cale orala, sonda nazo-gastrica, gastrostoma);nazo-gastrica, gastrostoma);-nutritie parenterala (periferica, centrala).-nutritie parenterala (periferica, centrala).

••Se accepta ca optim un necesar energetic mai mare cu Se accepta ca optim un necesar energetic mai mare cu 120 – 150% 120 – 150% 200% din aportul zilnic recomandat. 200% din aportul zilnic recomandat.

••Necesarul caloric:Necesarul caloric:-prescolar: 1700 – 1950 calorii/zi;-prescolar: 1700 – 1950 calorii/zi;-scolar: 2300 – 3000 calorii/zi;-scolar: 2300 – 3000 calorii/zi;-adolescent: 2900 – 4500 calorii/zi.-adolescent: 2900 – 4500 calorii/zi.

•Pentru cresterea aportului caloric •Pentru cresterea aportului caloric suplimente suplimente dietetice:dietetice:-ENSURE, MAGNACAL, ENRICH, ISOCAL, -ENSURE, MAGNACAL, ENRICH, ISOCAL, OSMOLITE, SCANDISHAKE OSMOLITE, SCANDISHAKE (furnizeaza 240 – 480 calorii/225 g).(furnizeaza 240 – 480 calorii/225 g).

•• PROTEINELEPROTEINELE sunt necesare pt. crestere si pt. sunt necesare pt. crestere si pt. buna functionare a sistemului imun.buna functionare a sistemului imun.

••In FC s-a observat o scadere a sintezei proteice In FC s-a observat o scadere a sintezei proteice in starile infectioase acute si o crestere a in starile infectioase acute si o crestere a catabolismului proteic la bolnavii cu infectii catabolismului proteic la bolnavii cu infectii pulmonare cronice, dar cu simptomatologia pulmonare cronice, dar cu simptomatologia stabilizata stabilizata necesitatile proteice sunt mai necesitatile proteice sunt mai mari decat la copiii sanatosi, ajungand pana la mari decat la copiii sanatosi, ajungand pana la 200%.200%.

••ESPGHAN: pt. sugari – alimentatie exclusiv ESPGHAN: pt. sugari – alimentatie exclusiv naturala in primele 4 – 6 luni de viata.naturala in primele 4 – 6 luni de viata.

-daca alimentatia naturala nu este posibila sau -daca alimentatia naturala nu este posibila sau este insuficienta este insuficienta formule pe baza de proteine formule pe baza de proteine din lapte de vaca.din lapte de vaca.

-formulele cu hidrolizate proteice pot fi -formulele cu hidrolizate proteice pot fi administrate sugarilor cu rezectie intestinala pt. administrate sugarilor cu rezectie intestinala pt. ileus meconial sau celor cu diferite intolerante ileus meconial sau celor cu diferite intolerante (proteinele laptelui de vaca, lactoza).(proteinele laptelui de vaca, lactoza).

••Una dintre metodele folosite pe scara larga pt. Una dintre metodele folosite pe scara larga pt. ameliorarea statusului nutritional al copiilor cu ameliorarea statusului nutritional al copiilor cu FC =FC = suplimentarea proteica orala.suplimentarea proteica orala.

••Totusi, aceste produse sunt f. scumpe si sunt Totusi, aceste produse sunt f. scumpe si sunt asociate cu numeroase reactii adverse: asociate cu numeroase reactii adverse: varsaturi, diaree, afectarea comportamentului varsaturi, diaree, afectarea comportamentului alimentar normal alimentar normal trebuie folosite cu trebuie folosite cu precautie.precautie.

••LIPIDE: LIPIDE: -initial s-a recomandat un aport scazut.-initial s-a recomandat un aport scazut.-ulterior, s-a demonstrat ca nu exista nici o -ulterior, s-a demonstrat ca nu exista nici o motivatie pt. un aport scazut de grasimi.motivatie pt. un aport scazut de grasimi.-mai mult, se recomanda consumul unor -mai mult, se recomanda consumul unor cantitati relativ mari de lipide : cu 35 – 40% mai cantitati relativ mari de lipide : cu 35 – 40% mai mare fata de normal.mare fata de normal.

••Sugari cu FC: Sugari cu FC: formule cu trigliceride cu lant formule cu trigliceride cu lant mediu predigeratemediu predigerate (Pregestimil, Pepti Junior), (Pregestimil, Pepti Junior), benefice in special pentrubenefice in special pentru-cei cu rezectie intestinala pt. ileus meconial;-cei cu rezectie intestinala pt. ileus meconial;-cei cu colestaza sau steatoree necontrolata.-cei cu colestaza sau steatoree necontrolata.•Pacientii cu FC: sa consume •Pacientii cu FC: sa consume acizi de tipul acizi de tipul omega-3omega-3 in aceleasi cantitati ca si populatia in aceleasi cantitati ca si populatia generala.generala.••Noile preparate enzimatice tind sa normalizeze Noile preparate enzimatice tind sa normalizeze absorbtia grasimilor.absorbtia grasimilor.

••GLUCIDE:GLUCIDE: recomandarile dietetice sunt recomandarile dietetice sunt similare cu cele pt. copiii fara FC.similare cu cele pt. copiii fara FC.

••La malnutritii cu FC: formulele de lapte La malnutritii cu FC: formulele de lapte trebuie suplimentate gradat pana la un continut trebuie suplimentate gradat pana la un continut total detotal de5 g lipide / 100 ml si 10 – 12 g carbohidrati / 100 5 g lipide / 100 ml si 10 – 12 g carbohidrati / 100 ml astfel incat densitatea energetica sa fie ml astfel incat densitatea energetica sa fie aprox. 1kcal /ml.aprox. 1kcal /ml.

••Adesea, dieta bolnavilor cu FC contine cantitati Adesea, dieta bolnavilor cu FC contine cantitati scazute de scazute de FIBREFIBRE, dar pt. cei cu dureri , dar pt. cei cu dureri abdominale recurente este necesar un abdominale recurente este necesar un aport aport zilnic de 30 gzilnic de 30 g care poate reduce simptomatologia care poate reduce simptomatologia abdominala si poate conduce la ameliorarea abdominala si poate conduce la ameliorarea apetitului si a aportului energetic.apetitului si a aportului energetic.

••Deoarece absorbtia nu este optima chiar si in Deoarece absorbtia nu este optima chiar si in cazul tratamentului substitutiv corect, se cazul tratamentului substitutiv corect, se recomanda suplimentare cu recomanda suplimentare cu VITAMINE VITAMINE LIPOSOLUBILELIPOSOLUBILE::-vit. A 4000 – 10000 UI/zi;-vit. A 4000 – 10000 UI/zi;-vit. D 400 – 800 UI/zi;-vit. D 400 – 800 UI/zi;-vit. E 400 – 800 UI/zi;-vit. E 400 – 800 UI/zi;-vit. K 1 mg/zi -vit. K 1 mg/zi 10 mg/sapt. 10 mg/sapt.

••Pt. o mai buna absorbtie: Pt. o mai buna absorbtie: vit. liposolubile sa fie administrate odata cu vit. liposolubile sa fie administrate odata cu pranzurile care contin lipide si la care se pranzurile care contin lipide si la care se administreaza enzime pancreatice.administreaza enzime pancreatice.

••Suplimentarea cu Suplimentarea cu SARE SARE nu este, de obicei, nu este, de obicei, necesara, cu exceptia:necesara, cu exceptia:-anotimpului cald;-anotimpului cald;-pierderilor crescute de apa in cursul febrei, -pierderilor crescute de apa in cursul febrei, tahipneei, transpiratiei;tahipneei, transpiratiei;-conditiilor de efort fizic intens.-conditiilor de efort fizic intens.

••In cursul tratamentului indelungat cu aminoglicozide In cursul tratamentului indelungat cu aminoglicozide sau in malabsorbtia severa: suplimentare cu sau in malabsorbtia severa: suplimentare cu MAGNEZIU.MAGNEZIU.

•Pacientii cu FC au dificultati in absorbtia •Pacientii cu FC au dificultati in absorbtia CALCIULUICALCIULUI risc crescut pt. a dezvolta osteoporoza. risc crescut pt. a dezvolta osteoporoza.

•Suplimentarea cu •Suplimentarea cu FIERFIER trebuie sa se faca dupa trebuie sa se faca dupa determinarea feritinei serice si nu trebuie sa se determinarea feritinei serice si nu trebuie sa se administreze simultan cu enzimele pancreatice.administreze simultan cu enzimele pancreatice.

••ZINCULZINCUL – important pt. crestere si in lupta contra – important pt. crestere si in lupta contra infectiilor, trebuie suplimentat la pacientii cu retard infectiilor, trebuie suplimentat la pacientii cu retard staturo-ponderal sau cu steatoree severa.staturo-ponderal sau cu steatoree severa.

ENERGIEENERGIE -120 – 130% din aportul zilnic -120 – 130% din aportul zilnic recomandatrecomandat

LIPIDELIPIDE

-30 – 40% din aportul energetic-30 – 40% din aportul energetic

-acizi grasi esentiali-acizi grasi esentiali

GLUCIDEGLUCIDE ~~50% din aportul energetic50% din aportul energetic

PROTEINEPROTEINE ~15% ~15% din aportul energeticdin aportul energetic

VITAMINA AVITAMINA A -5000 – 10000 UI/zi-5000 – 10000 UI/zi

VITAMINA EVITAMINA E

-sub 1 an: 50 UI/zi-sub 1 an: 50 UI/zi

-intre 1 – 4 ani: 100 UI/zi-intre 1 – 4 ani: 100 UI/zi

-intre 4 – 10ani: 100 200 UI/zi-intre 4 – 10ani: 100 200 UI/zi

-peste 10 ani: 200 – 400 UI/zi-peste 10 ani: 200 – 400 UI/zi

VITAMINA DVITAMINA D -800 UI/zi-800 UI/zi

VITAMINA KVITAMINA K -sub 1 an: 2,5 mg, 1-2 ori/saptamana-sub 1 an: 2,5 mg, 1-2 ori/saptamana

-peste 1 an: 5 mg, 1-2 ori/saptamana-peste 1 an: 5 mg, 1-2 ori/saptamana

NaClNaCl -2 – 4 g/zi-2 – 4 g/zi

ZINCZINC -15 mg/zi-15 mg/zi

SELENIUSELENIU -10 -10 g/kgc/zi (max. 100 g/kgc/zi (max. 100 g)g)

••Dieta bolnavului cu FC va fi adaptata gradului Dieta bolnavului cu FC va fi adaptata gradului de maldigestie sau malabsorbtie existent.de maldigestie sau malabsorbtie existent.

•Suplimentele dietetice vor fi administrate dupa •Suplimentele dietetice vor fi administrate dupa pranzuri sau inainte de culcare pentru a asigura pranzuri sau inainte de culcare pentru a asigura apetitul pt. hrana obisnuita.apetitul pt. hrana obisnuita.

METODE ARTIFICIALE DE NUTRITIEMETODE ARTIFICIALE DE NUTRITIE

a)NUTRITIA PARENTERALAa)NUTRITIA PARENTERALA

-suplimentarea alimentatiei prin aport parenteral -suplimentarea alimentatiei prin aport parenteral imbunatatirea starii nutritionale a bolnavilor cu FC.imbunatatirea starii nutritionale a bolnavilor cu FC.-NP nu este recomandata pe termen lung;-NP nu este recomandata pe termen lung;-este utila pe termen scurt:-este utila pe termen scurt: **dupa interventii chirurgicale gastro-intestinale majore;dupa interventii chirurgicale gastro-intestinale majore; **la pacienti in asteptarea unui transplant hepatic / pulmonar.la pacienti in asteptarea unui transplant hepatic / pulmonar.

b)ALIMENTATIA ENTERALAb)ALIMENTATIA ENTERALA

-in timpul puseelor acute infectioase: nutritie -in timpul puseelor acute infectioase: nutritie enterala cu debit constant;enterala cu debit constant;= posibilitatea cea mai la indemana ca = posibilitatea cea mai la indemana ca metodologie interventionala de alimentatie.metodologie interventionala de alimentatie.

bb11)alimentatia prin sonda nazo-gastrica:)alimentatia prin sonda nazo-gastrica:

-in special la sugari;-in special la sugari;-pt. scurt timp;-pt. scurt timp;-aparitia leziunilor la nivelul narinelor impiedica -aparitia leziunilor la nivelul narinelor impiedica continuarea alimentatiei in acest mod.continuarea alimentatiei in acest mod.

bb22)gastrostoma)gastrostoma

=o metoda curenta de alimentatie in multe =o metoda curenta de alimentatie in multe centre din Occident;centre din Occident;

-gastrostomia permite evitarea inconvenientelor -gastrostomia permite evitarea inconvenientelor sondei nazo-gastrice (iritatie nazala, sondei nazo-gastrice (iritatie nazala, intensificarea tusei) mai ales in timpul intensificarea tusei) mai ales in timpul episoadelor de infectii respiratorii inalte.episoadelor de infectii respiratorii inalte.

-pt. a preveni distensia stomacului: rata de -pt. a preveni distensia stomacului: rata de alimentatie = 50 – 75 ml/ora.alimentatie = 50 – 75 ml/ora.

RECOMANDARI NUTRITIONALE PE ETAPE:RECOMANDARI NUTRITIONALE PE ETAPE:-grupul de Consens Nord-American: atitudine terapeutica in -grupul de Consens Nord-American: atitudine terapeutica in functie de G ideala.functie de G ideala.

Greutatea Greutatea MasuriMasuri

G = 90% din G idealaG = 90% din G ideala

-intensificarea educatiei nutritionale-intensificarea educatiei nutritionale

-bilanturi calorice repetate-bilanturi calorice repetate

--densitatii calorice a alimentelordensitatii calorice a alimentelor

-ajutor psihologic-ajutor psihologic

G = 85-90% din G = 85-90% din

G idealaG ideala

-masuri uzuale +-masuri uzuale +

-prescriere suplimente nutritionale orale-prescriere suplimente nutritionale orale

G = 75-80% din G = 75-80% din

G idealaG ideala

-intensificarea terapiei prin utilizarea nutritiei -intensificarea terapiei prin utilizarea nutritiei enterale nocturne cu debit constant (sonda enterale nocturne cu debit constant (sonda

n-g, gastrostomie)n-g, gastrostomie)

G sub 75% din G idealaG sub 75% din G ideala -nutritie enterala cu debit constant -nutritie enterala cu debit constant

-nutritie parenterala exclusiva-nutritie parenterala exclusiva

CONCLUZIICONCLUZII

1.Statusul nutritional ramane unul dintre elementele 1.Statusul nutritional ramane unul dintre elementele decisive pt. prognosticul FC.decisive pt. prognosticul FC.

2.Managementul nutritional adecvat reprezinta o 2.Managementul nutritional adecvat reprezinta o parte importanta a tratamentului pt. ca bolnavul cu parte importanta a tratamentului pt. ca bolnavul cu FC sa obtina o crestere si o dezvoltare normale si sa FC sa obtina o crestere si o dezvoltare normale si sa mentina cea mai buna stare de sanatate posibila.mentina cea mai buna stare de sanatate posibila.

3.Urmarirea clinica si biologica, in centre pediatrice 3.Urmarirea clinica si biologica, in centre pediatrice specializate, mai buna cunoastere a nevoilor energetice, specializate, mai buna cunoastere a nevoilor energetice, sfatul dietetic si interventiile nutritionale ajuta la sfatul dietetic si interventiile nutritionale ajuta la optimizarea cresterii acestor pacienti, de la copilarie la optimizarea cresterii acestor pacienti, de la copilarie la adolescenta.adolescenta.

4.Imbunatatirea statusului nutritional poate ameliora 4.Imbunatatirea statusului nutritional poate ameliora toleranta la efort si forta musculara, posibil prin toleranta la efort si forta musculara, posibil prin ameliorarea fortei muschilor respiratori si poate avea ameliorarea fortei muschilor respiratori si poate avea implicatii importante asupra rezistentei la infectii.implicatii importante asupra rezistentei la infectii.