MRSA Screening am Universitätskliniukum Greifswald – Ergebnisse, Erfahrungen

Axel Kramer, N.O.Hübner und Ivo Steinmetz

Institute für Hygiene und Umweltmedizin und Friedrich LoefflerInstitut für Medizinische Mikrobiologie Universität Greifswald

Krankenhaushygiene als Voraussetzung für die Patientensicherheit

Das Wissen um die Notwendigkeit der Prävention nosokomialer Infektionen ist die aktuelle Herausforderung!

1.Epidemiologischer Bericht der EU über Infektionskrankheiten (7. 6. 2007)

Die Zunahme krankenhauserworbener Infektionen wird als wichtigste Gefahr noch vor der Bedrohung durch pandemische Influenza und HIV eingeordnet

In den 25 Staaten der Europäischen Union jedes Jahr ca. 3 Millionen nosokomiale Infektionen mit zwischen 50.000 bzw. nach Schätzungen der DGKH bis zu 100.000 Todesfällen

Zusätzlich zur Gefährdung für die öffentliche Gesundheit erhebliche finanzielle Belastungen für das Gesundheitswesen

Definition Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus

Multiresistenter Staphylococcus aureus Oxacillin-resistenter Staphylococcus aureus BORSA = borderline Oxacillin-resistenter

Staphylococcus aureus (ß-Lactamase-Bildung)

community acquired MRSABildung von Panton-Valentin-Leukozidin (PVL), Übertragung durch Phagen nur resistent gegen Oxacillin und Fusidinsäure oder wenige zusätzliche Resistenzeigenschaften

Infektionen durch cMRSA/PathogeneseLeukozidin dockt an Granulozyten an: „Guglhupf-Phänomen“

ZellschädigungPlatzen der ZelleFreisetzung lysosomaler

durch Zerstörung von Granulozyten keine Entstehung von klassischem Eiter, sondern „glasiges“ Material im Abszess, Folgen z.B.

(nekrotisierende) Fasziitis Folliculitis (Gesicht) tiefe Weichteilabszesse sek. Wundinfektion (Decubitus) Ecthyma superinfizierte Neurodermitis

Chronologie der Resistenzentwicklung

1944: Penicillinresistenz β-Lactamase Monoresistenz 1959: β-Lactamase-stabile Penicilline

1961: Methicillinresistenz mecA-Gen Multiresistenz

1994: cMRSA erstmals in USA/Kanada bei Prärie-Indianern mit

tiefgehendenHautinfektionen beschrieben2002: Vancomycinresistenz

MHK Vancomycin ≥ 32 mg/L

MRSA-RateLänder mit geringer Rate

wahrscheinliche Gründe Niederlande < 1 % protektive Isolierung + Screening + AntiseptikDänemark ~ 0,2 %Deutschland ~ 20 % hoher Krankenhaushygienstandard + Isolierung +

Antiseptik Länder mit hoher Rate

HypotheseUSA > 40 % - over-the-counter Verfügbarkeit von AntibiotikaUK > 50 % - keine alkohol. HändedesinfektionJapan > 60 % - Defizite in der Instrumentenaufbereitung

- Dominanz der Surveillance anstelle Multibarrierenstrategie

MRSA-Situation: European Antimicrobial

Resistance Surveillance Study Nur in Deutschland und Großbritannien

überdurchschnittlicher Anstieg von MRSA um jährlich ~ 6 %, Anteil 1990 ~ 1,7 %, aktuell ~ 25 %

Japan, China, USA, England, Frankreich, Spanien, Italien > 50 - 70 %

Niederlande, Dänemark <1 %

MRSA-Prävalenz/Deutschland

abgeleitet aus MRSA-Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) MRSA-Anteil in der Bevölkerung 0,2 - 0,5 %, d. h. jeder 200. bis 500. Patient ist MRSA-positiv mit steigender Tendenz

Prävalenz im Krankenhaus2004 = 0,57%2006 = 0,85 %

MRSA-Fälle (Infektion und Kolonisation)2004 = 94.0002006 = 144.000

Es infizieren sich jährlich mindestens 18.000 Menschen mit MRSA

Anzahl nosokomialer MRSA-Fälle pro 1000 Pat.tage2003 = 0,232006 = 0,27

MRSA Risikofaktoren im Krankenhaus

Hospitalisierungsdauer Beatmung Parenterale Ernährung Tracheostoma Ulcus, Dekubitus Chirurgische Intervention + Physiotherapie Intensivpflege Insertionen Antibiotikatherapie

Anteil von MRSA (%) an S. aureus–Erstisolaten bei stationären Patienten im

Universitätsklinikum Greifswald 1999 – 2006

2 7 7 6 10

23

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1999 2002 2003 2004 2005 2006

Woher kommt das Problem? Selektionsvorteil der MRSA bei Anwendung von

Antibiotika Fehler oder Inkonsequenz im Multibarrierenregime

der Hygiene nicht indizierte Anwendung von Antibiotika Ausbreitung in der Bevölkerung, speziell in

Risikopopulationen, wegen fehlender nationaler Strategie (Sanierung, Meldepflicht, inkonsequente ambulante Nachbetreuung usw.)

Zunahme intensivmedizinischer Maßnahmen und Implantationen

mangelnde Information der Nachfolgeeinrichtungen bei Verlegungen über MRSA-kolonisierte oder -infizierte Patienten

Diskutierte Fragen Stimmt die Feststellung

„Einmal MRSA, immer MRSA“? Ist die deutsche Strategie richtig, mit MRSA

kolonisierte Patienten nach Entlassungsfähigkeit ohne nachfolgende Sanierung zu entlassen?

Ist es ethisch akzeptabel, die MRSA-Sanierung nicht von den Kassen zu übernehmen?

Kostenkalkulation durch DAK Desinfektion 9,51 € Abschlussdesinfektion 57,54 € Patiententransport 78,00 € Personalschulung, Information 85,05 € Vorbereitung des Isolierzimmers 109,78 € Eradikatonstherapie 188,33 € Mikrobiologie 321,40 € Kontaktisolierung 840,09 €Summe Isolation 1689,70 € Einzelzimmerzuschlag 7613,08 €Gesamtsumme 9302,78 €

Kosten für infizierte Patienten

Kosten der Infektionssanierung Mortalität höher Verweildauer ca. 7 Tage länger

Wernitz (2005) 9.300 €in den Rechnungen der DAK 19.000€abgeleitet aus DRG 7.500 €

Hochrechnung für Deutschland 16,8 Mio. stationäre Krankenhausfälle, Prävalenz MRSA 0,85%

0,85 * 16.832.883 stat. Fälle = 143.637 MRSA-Fälle

100.603 ambulant erworben (community acquired)74.705 kolonisiert x 1.650 € = 123.108.662 €25.898 infiziert x 10.000 € = 258.898.000€

43.034 nosokomial24.203 kolonisiert x 1.650 € = 18.831.000€ 18.831 infiziert x 10.000 € = 39.884.271 €

610.277.836 € p.a.

Nicht bewertete Kosten Ausfall von Pflegepersonal Ausfall Arbeitszeit der Patienten

(bei nosokomialer Infektion) Surveillancekosten Screeningkosten Versicherungen

(Rente, Berufsunfähigkeit, Haftpflicht) erhöhte Mortalität Aufwände im ambulanten Bereich

Handlungsschwerpunkte

Einhaltung der Basishygiene Screening von Risikopatienten zielgerichtete, leitliniengerechte

Antibiose konsequente Eradikation von MRSA-

Fällen Ausweitung der Richtlinien in den

ambulanten Bereich

MRSA-Pandemie Umdenken in der Krankenhaushygiene

Vorbild Niederlande und Dänemarks zeigt, dass eine national einheitliche Präventionsstrategie die Selektion und Ausbreitung von MRSA < 1 % zu reduzieren vermag:

search and destroy

stringente Antibiotikastrategie

etwa 1/3 aller hospitalisierter Patienten erhalten Antibiotika, davon großer Teil entbehrlich

Multibarrierensystem der Infektionsprophylaxe (Greifswalder Strategie)

Hauptreservoir für MRSAkolonisierter oder infizierter MRSA- Patient

Greifswalder Lösungsansatz Schutzisolierung rasche Identifizierung mittels PCR Sanierung Multibarrierenstrategie in allen Bereichen

Präventionsphilosophie

Wer nicht nachgewiesen negativ ist,

gilt als positiv

anstatt: Wer nicht positiv ist, ist negativ

Risikobereiche/Komplett-screening

Chirurgische und internistische Intensivtherapiestationen

Weaning Station Stroke Unit Hautklinik Transplantation

Übrige Bereiche: Screening bei Patienten mit einem Risikofaktor

chronische Pflegebedürftigkeit liegender Katheter (z. B. Harnblase, PEG-Sonde) Dialysepflichtigkeit Hautulcus/Gangrän/chronische Wunden/tiefe Weichteilinfektion Beatmung bzw. Kanülenträger im Ausland dialysierte, chirurgisch behandelte oder > 24 h hospitali-

sierte bzw. mit Drainage oder Katheter versorgte Patienten (außer Dänemark, Niederlande, Slovenien)

Verlegung aus Krankenhäusern/Einrichtungen mit wahrscheinlichem endemischen MRSA-Vorkommen

stationäre Aufenthalte des Patienten innerhalb der letzten 3 Monate in anderen Krankenhäusern (sofern kein Negativtest)

Patienten aus Ländern mit hoher MRSA-Prävalenz Wiederaufnahme mit bekannter MRSA-Anamnese (Cave-Feld) Beschäftigte in Schweinemastanlagen

RKI empfiehlt Screening erst bei Vorliegen von zwei Risikofaktoren

+ territoriale Vernetzung (einweisende Ärzte, Verlegung oder Entlassung)

Screening von Kontaktpatienten mit potentiellem MRSA-Kontakt

Sofern Patient Kontakt zu MRSA-Träger hatte (> 4 h), wird dieser routinemäßig gescreent, um Übertragung auszuschließen

Mitarbeiterscreening Mitarbeiter, die MRSA-Träger pflegerisch oder

ärztlich betreut haben, werden nach Entlassung des Patienten auf MRSA-Trägertum überprüft. Bei MRSA-Nachweis bis zur Sanierung Einsatzbeschränkungen +

jährliches Routinescreening aller Mitarbeiter Personal vor Neueinstellung + Studenten/Schüler vor klinischem Praktikum

Probenahme Patient Abstrich beider Nasenvorhöfe (ein Tupfer!) und im

Perinealbereich (2. Tupfer); mit NaCl angefeuchteter Tupfer in Transportmedium! (trockene Tupfer und Tupfer ohne Medium werden nicht bearbeitet)

zusätzliche Abstriche bei Tracheostoma, Wunden, Blasenkatheter und anderen Devices (ZVK, Drainagen)

bis zum Befundeingang virtuelle bzw. räumliche Isolierung (mehrere Neuaufnahmen auch gemeinsam). Bei negativem Befund Übernahme auf Station, bei positivem Befund Isolierung + Sanierung.

Alle Mitarbeiter, die an Betreuung des Patienten beteiligt sind, müssen über das Vorhandensein des MRSA sowie über die erforderlichen Maßnahmen durch den Stationsarzt und die Stationsschwester informiert werden. Zusätzliche Beratung erfolgt auf Wunsch durch IHU

Hygienemaßnahmen setzen sofort nach Erhalt des positiven Befunds ein. Die Verantwortung hierfür trägt der ärztliche Leiter, vertreten durch den Stationsarzt bzw. Oberarzt.

Standardarbeitsanweisung Die Gesamtstrategie ist als Standardarbeitsanweisung

„Screening von Patienten und Personal auf Methicillinresistente Staphylococcus aureus-Stämme (MRSA), Präventions- und Sanierungsmaßnahmen“ im Intranet des Klinikums mit- Regelung von Screening + Isolierung- Sanierungsregime- Einsatzbeschränkungen für MRSA-positives Personal - Informationsblatt für MRSA-Patienten und Besucher

Kenntnisnahme durch Unterschrift jedes Mitarbeiters + Mitarbeiterschulungen + Trainingsmaßnahmen

MRSA SAA (35 S.)SCREENINGPROTEKTIVE BARRIEREPFLEGE

bei im MRSA-Screening befindlichen Patientenwährend der Isolierungspflege

UMGANG MIT KONTAKTPATIENTENISOLIERUNGSREGELN FÜR STATIONEN

Spezielle Regelungen Für Intensivbereiche, Wochenstation; Notaufnahmen und Ambulanzen, stationäres Hospiz, Funktionsbereiche, Op-einheiten,Eingriffsräume, Einheiten für bildgebende Verfahren, teilstationäre Dialyseabteilung

Regelungen für MRSA - positive Angehörige von PatientenVERLEGUNG UND TRANSPORT MRSA POS. PATIENTEN VERSTORBENE MRSA-POSITIVE PATIENEN SANIERUNG AUFHEBUNG DER ISOLIERUNG UND ENTLASSUNGPRÄVENTIONSMAßNAHEN BEIM PERSONAL

Antiseptische Sanierung Ganzkörperwaschung einschließlich

Haarwäsche 1x/d 7 d (Octenisan) Vestibulum nasi 3x/d 7 d (Octenidin-

Nasensalbe 0,05%, in 2. Instanz Mupirocin) Mund-Rachen-Raum nach jedem

Zähneputzen für 7 d (Octenidol)

Erste ErgebnisseAussagekraft der Real-Time PCR

Bei bisher 3375 durchgeführten PCR Sensitivität 94,2 % Spezifität 95,6 % negativer prädiktiver Wert 99,6 % (Anteil der richtig negativen Ergebnisse an der Gesamtheit der als negativ erkannten Ergebnisse)

positiver prädiktiver Wert 53,4 %(Anteil der richtig positiven Ergebnisse an der Gesamtheit der als positiv erkannten Ergebnisse)

Erste Ergebnisse nach Einführung des Screenings

%

0102030405060708090

100

Chirurg

ieIT

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Innere

A

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ITS

Innere

C

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Urolog

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Neurol

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Jan.-Juni Juli-Dez.

Erste Ergebnisse 2007/2008: 7 % der gescreenten Patienten PCR

positiv, kulturell ~ 3,5 % (d.h. ~ 7.5-fache des Erwartungswerts!) offenbar richtige Identifizierung der Risikogruppen

Steigerung der Compliance und Verbesserung der Logistik durch Implementierung rationaler, kommunizierbarer, risikoadaptierter Isolation deutlich weniger schleichendes „Unterlaufen“ der

Standards weniger gesperrte Betten

aber auch deutliche Steigerung der MRSA-Last (+156%!) ohne Screening hohe MRSA-Dunkelziffer

ScreeningeffektMRSA - Entwicklung Risikobereiche Jan. 2006-2008

0

5

10

15

20

25

2006 2007 2008 Januar/Jahr

n Fä

lle

mitgebrachtnosokomialSumme

Mitarbeiterscreening Mai 2007 – Mai 2008

21(4,6 %)

5560Neuroreha-Zentrum

86 (insges. 6,3 %)

38(ab August 2007 nur noch 3)

1980Klinikum

Positiv bei Screening nach

Exposition

Positiv bei jährlichem Screening

Gesamt (n)

Bereich

Kosten

AufnahmescreeningKultur 3,- € (negativer Befund)

8,- € (positiver Befund)PCR 20,- €/Probe (erspart 1-2 Isol.tage)

pro Erkrankung ITS ~ 10.000 € Zusatzkosten (USA: 36.000$)

Kosten

Die Materialkosten des Screenings entsprechen etwa 10 MRSA-Infektionen (Zusatzkosten für 1 MRSA-Infektion zwischen 4.500 und 9.300 € Zusatzkosten)

Kosteneffizienz? 19 Monate Test (Screening) vs. Kontrolle - Kontrolle: 36.000 Patienten/119 MRSA/ 48 nosokomial - Test: 37.000 Patienten/205 MRSA/38 nosokomial Pro nosokomialem MRSA Verlust von ca. 5700 €

Einsparung durch Screening: 110.000 € Screening kosteneffizient ab Prävalenz von 0,03%

im Patientengut und 2,9 verhinderten MRSA-Infektionen/a

pro Ausschlussdiagnosik Material- und Sachkosten ~ 40 €

Wernitz MH et al. Cost Analysis/effectiviness of a hospital-wide selective screening programme for MRSA carriers. Clin Microbiol Infect. 2005; 466-71

Kosteneffizienz?

universal MRSA admission screening strategy did not reduce nosocomial MRSA infection in a surgical department with endemic MRSA prevalence but relatively low rates of MRSA infection: Diagnostikintervall = 22.5 h (12.2-28.2 h) + Standardhygiene anstelle Schutzisolierung

2Harbarth et al. JAMA 2008; 299(10) 1149–57.

IsolierungsmaßnahmenVor Betreten1.Hygienische Händedesinfektion2.Haarschutz3.Mund-Nasen-Schutz4.Schutzkittel im Zimmer (Wechsel/ Schicht)5.Einweghandschuhe - in Isoliereinheit

entsorgenBeim Verlassen6.Schutzkleidung entsorgen7. hygienische Händedesinfektion

Bettenaufbereitung

täglicher Wechsel der Bettwäsche + Wischdesinfektion Encasing mit Umbettung des Patienten auf separate fahrbare Liege oder auf der Bettfläche selbst

Nach Entlassung Wechsel von Kissen + Decke (Aufbereitung in Wäscherei), Schlussdesinfektion

PersonalschulungBarrierepflege beginnt im Kopf!

Wenn auch virtuelle Isolation nicht möglich, zumindestMax. Basishygiene (kurzärmliger Kittel mit Händedesinfektion bis Ellenbogen, patientenbezogene Nutzung von Utensilien, patientennahe Flächendesinfektion)

Kontaktflächendesinfektion 1x Schicht bedeutet nicht komplette Wischdesinfektion des Zimmers, sondern der Kontaktflächen

Bettgriffe, Bedienknöpfe, Türdrücker, Arbeitsflächen Mund-Nasen-Schutz oder nicht? Im Zweifel immer! MRSA kann aerogen gestreut werden, insb. bei

Besiedelung Nasen-Rachen-Raum, Atemweginfektion, Tracheostoma, beim Betten; Schnupfen fördert die Abgabe aus der Nase!

Screeningstatus wird im Kurzarztbrief angegeben + Cave-Feld in Lorenzo!

Antiseptische Sanierung von MRSA-Keimträgern

Dekontamination aller kolonisierten Biotope Wechsel bzw. Desinfektion von Bettwäsche,

Bekleidung und Körperpflegeutensilien + Wischdesinfektion von Kontaktflächen nach jeder antiseptischen Ganzkörperbehandlung

⇓Ausschaltung Reinfektion

AntibiotikarichtlinieMethodik Verbrauchsanalyse in allen Einrichtungen für ausgewählte Erkrankungen durch Fachvertreter

Therapieempfehlung unter Berücksichtigung der lokalen Resistenzsituation + pharmakologischer Besonderheiten + ökonomischer Aspekte

Festlegung eines Standards + zwei Alternativen

Ergebnisse trotz Leistungserweiterung 2006 gegenüber 2005

Anteil der Antibiotikakosten an den Gesamtkosten für Apothekenbedarf um ~ 7 % reduziert, d.h. ~ 100. 000 € eingespart (2005 39 €/CM-Punkt und 2006 32 €/CM-Punkt)

MRSA – aus den Augen aus dem Sinn

Heim/Haus Klinikum Andere Klinik

Zentral zu lösende Probleme

Prästationäre Diagnostik (Kostenregelung) Kostenübernahme für Screening + Sanierung bei

Kolonisation durch Kassen Fortführung der Sanierung nach

Krankenhausentlassung (Kostenregelung) bessere Abbildung von MRSA-Schutzmaßnahmen in

den DRG´s (Labor)Meldepflicht für MRSA einheitliche Dokumentation jeder Antibiotika-

verordnung als Grundlage für ErstattungsfähigkeitKrankenkassen nur noch Vertragsabschluss mit

Krankenhäusern mit definiertem Qualitätsmanagement der Krankenhaushygiene

Multibarrierenstrategie als Handlungsrahmen

Die Sicherheitskultur der Einrichtung bestimmt die Wirksamkeit der Prävention

Nur durch klare Regelungen ist eine effektive Infektionsprävention realisierbar

Die Patientensicherheit ist auch durch den Patienten selbst zu bewerten und durch die Einrichtung zu analysieren

Die 6 Herausforderungen für die Krankenhaushygiene

Sicherheits-kultur

Identifizierung + Elimination von Infektionsquellen

Multibarrierensy-stem/Qualitätsma-nagement

Surveillance

Ausbruchmana-gement

Die 6 Herausforderungen für die Krankenhaushygiene

Überwachung der Primärprävention

Säulen des Qualitätsmanagements

Primärprävention Sekundärprävention Tertiärprävention= Verhütung (Primat) = Erkennung = Bekämpfung

Analyse + Sicherung + Weiterentwicklung

Struktur- Prozess- Ergebnis- ereignisbezogene qualität qualität qualität Strategie

• Definition der Anforderungen• Erarbeitung und Validierung der Analysenmethoden• Erarbeitung wissenschaftlich begründeter

Empfehlungen

QM-Handbuch

Gründe für die Renaissance der Primärprävention

Ausbreitung von MRE mit Nachweis an Händen + im patientennahen Umfeld

„nachträglicher“ epidemiologischer Nachweis von in Deutschland seit langem etablierten Maßnahmen (Händedesinfektion, Schleimhaut- und Wundantiseptik, Flächendesinfektion bei Ausbrüchen) und Verhaltensweisen

epidemiologischer Nachweis der Effektivität des Multibarrierensystems in Risikobereichen

Immer wieder zu stellende Basisfragen

Was kann übertragen werden und wie kann die Übertragung unterbunden werden?

Was ist unvermeidbar, es ist aber eine Risikominimierung möglich?

Fazit: Sicherheitskultur in allen Bereichen

Infektionsprävention beginnt im Kopf Infektionsprävention ist optimal nur lösbar im

kollegialen Zusammenwirken aller Leitungsebenen und Verantwortlichkeiten als Gemeinschaftswerk der Einrichtung

Eckpfeiler des totalen Qualitäts-managements (EFQM) auf Grundlage

begründeter Vorschriften

Es gibt kein Nullrisiko lückenlose Aseptik und Antiseptik ist nicht

realisierbar infektionsgefährdeter Patient - durch seine Mikroflora (endogen)- durch Akquirierung von Krankheitserregern

(exogen)- durch Infektionsanfälligkeit aber trotzdem sind etwa 1/3 der

Krankenhausinfektionen sind vermeidbar

Vielen Dank!