Laporan jaga5 juni 2015 Wan hesti

Identitas pasien Nama: an. ZUmur: 3thnAlamat: parit tengkorak Agama : Islam

Anamnesis Keluhan utama : sakit perut Riwayat penyakit sekarang : Sakit perut dirasakan sejak 3hari SMRS, sakit seperti rasa mulas yang hilang timbul, demam (-),mual (-),muntah (-), sakit malam hari sampai tidak bia tidur. Pasien mengaku tidak BAB sejak 3hari yll, platus (-), Nafsu makan menurun.pasien jarang makan sayur dan buah.

Keluhan tambahan : ada timbul biduran sejak 1minggu SMRS.

Riwayat penyakit dahulu : tidak pernah ada keluahan yang sama sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga : dikerluarga tidak ada mengeluh sakit yang sama.

Pemeriksaan fisik Status GeneralisKesadaran : Kompos mentisTanda Vital : Frekuensi Nadi: 88 x/menitFrekuensi Napas: 20 x/menitSuhu : 36,4oCBerat badan : 24 Kg

Mata : CA (-/-), SI (-/-)Thorak :Paru :Inspeksi: simetris, tidak ada gerak dada yang tertinggalPalpasi : fremitus taktil kanan dan kiri sama Perkusi : sonor di kedua lapang paruAuskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis teraba di SIC 5 linea midklavikula sinistraPerkusi : batas jantung dalam batas normalAuskultasi : S1 S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Inspeksi : simetris, skar (+) a/r lumbalis sinistraAuskultasi : bising usus meningkat (+)Palpasi : NT epigastrium (-)Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomenEkstremitas : Atas : edema (-/-), akral hangat (+/+), CRT

Pemeriksaan penunjang HB : 15,1 HT : 40PLT : 440.000Leu : 14.600Erit : 5,24

Diagnosi banding Kolik abdomen ec susp fetalith MassIleus obtruktif

Saran pemeriksaan Thorax abdomen USG

Tatalaksana IVFD RL 20 tpm Ranitidin 2x 40 mg Ketorolac inj 3x1/2 Laxadin syr 3x1 cth

Prognosis Ad vitam: bonamAd functionam: bonamAd sanactionam : bonam

Identitas pasien Nama : Tn. HJenis kelamin : Laki-laki Umur : 21thAlamat: Mess jarayuPekerjaan : TNIAU

Aloanamnesis Keluhan utama : pasien datang post KLL.

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang post KLL dalam keadaan mabuk. Kecelakaan terjadi di flamboyan sekitar jam 2.30 lalu dibawa ke RS YARSI dan dirujuk ke RSAU sekitar jam 05.00 pagi. Pingsan (-),muntah (-), pusing (+).

Pemeriksaan fisik

KU : compos mentis, tampak kesakitan GCS : tidak bisa dinilai TD : 90/60Nadi : 100x/mntNafas :22x/mnt

Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKesadaran : Kompos mentisTanda Vital : Tekanan Darah: 90/60 mmHgFrekuensi Nadi: 100 x/menitFrekuensi Napas: 22 x/menitSuhu : 36,4oC

Kepala : hematom (-), vulnus laceratum pelipis sinistra (+)Mata : hematom palbepra sinistra (+),racoon eyes sinistra (+) anisokor 3mm / 4-5mm, RC lambat.Hidung : darah (-), jajas(-), hematom (-), deviasi (-).Mulut : vulnus laceratum di palatum durum, bibir vulnus laceratus (+), fraktur mandibula sinistra.Thorax : jejas (-), vesikuler (+),RH (-).Wh (-), s1,s2 reg.Abdomen : supel (+), jejas (-), BU (+)

Ekstremitas : femur sinistra, deformitas (+), cruris vulnus laceratum sinistra (+), pedis vulnus amputatum digiti III dam IV.

Fraktur femur 1/3 distal

v. amputatum

v. laceratum

v.laceratum

v.laceratum

Pemeriksaan penunjang HB : 15,2Leu : 36.000HT : 40Trombosit : 309.000Eri : 4,43

Saran pemeriksaan CT SCAN

Diagnosis bandingCKS + fraktur nasal + fraktur tertutup 1/3 distal femur sinistra + susp fraktur basis cranii + vulnus amputatum proximal phalang digiti III dan IV pedis sinistra+ fraktur tertutup proximal phalang digiti V pedis sinistra.

Tatalaksana Obs vital sign /30menit Rencana Operasi ORIFPuasa 6 jam sebelum operasi NACL 20 tpmRanitidin 2x1Cetorolak 2x1Cefriaxone 2x1Citicoline 2x1Ondansentron 2x1Parecetamol infus 1000cc

Prognosis Ad vitam: dubia ad bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanactionam : dubia ad bonam

Hasil observasi

Hasil observasi

Laporan pagiPre op 8 Juni 2015Novianus Erik Gibson

SMF ANESTESI RS TNI AU LANUD SUPADIO PONTIANAK